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Tratamiento delcarcinoma epidermoide in situde cuello uterinoDr. José Feo. Cascante Estrada*
RESUMENSe revisa el tratamiento y evolución de 592
pacientes portadoras de carcinoma in situ del cuellouterino, tratadas en el Servicio de Ginecología delHospital México, Caja Costarricense de SeguroSocial, del 1= de setiembre 1969 al 31 de agostode 1979.
En el 75 % de la serie se practicó como métodoterapéutico la histerectomía abdominal de Wertheimmodificada por TeLinde, conociéndose que solamente una paciente ha presentado recidiva de carcinoma (0.23 %), alcanzando un índice de complicaciones 0.46%, representado por dos lesiones deuréter.
En 32 pacientes se practicó histerectomía totalabdominal simple yen 23 histerectomía abdominalcon resección de un mango vaginal, no documentándose recidiva en este pequeño grupo.
Ochenta pacientes han sido solamente conizadas,presentándose recidiva de la lesión a los 5 años y8 años, respectivamente, de efectuado el cono en2 pacientes, para un índice de fracasos en lapoblación conocida de 7.87 %.
La histerectom ía vaginal y la irradiación nojuegan un papel importante como abordaje terapéutico del carcinoma in situ en nuestro Servicio.
INTRODUCCIONPara todos aquéllos que, ya sea en forma
activa o pasiva, han participado en discusiones acerca del fascinante tema "carcinoma decuello uterino y su tratamiento", no les esdesconocido las acaloradas polémicas en favorde tal o cual terapia. Desde la sencilla cátedrade una escuela de medicina, hasta la elegante
*Trabajo elaborado como Residente de Ginecologíay Obstetricia de III año, Hospital México, c.C.S.S.1979-1980.
mesa redonda de participación mundial, sepromueven procedimientos terapéuticos parael carcinoma in situ que van desde actitudesultra-radicales, como la histerectomía amplia-
.da con disección de ureteros y resección deun mango de parametrio y vagina (Wertheimmodificado por TeLinde), pasando porhisterectomía abdominal o vaginal con mangovaginal, la histerectomía simple, a actitudesconservadoras como la conización del cuellouterino, e incluso ultraconservadoras, comola cauterización, criocirugía o rayo laser, másrecientemente.
La misma diversidad de conductas es claroreflejo de que cualquiera de ellas está lejosde ser 100% útil para toda la poblaciónfemenina portadora de carcinoma in situ delcuello uterino, pero a su vez, el ginecólogomoderno, lejos de frustración ante la ampliagama de actitudes debe asumir una posiciónelástica y ofrecer a su paciente la resoluciónmás congruente con sus condiciones particulares.
La experiencia adquirida en los 10 años delabores de nuestro joven Servicio de Ginecología, una vez más nos sirve de marco dediscusión a tan interesante tema.
MATERIAL Y METOOOSSe revisan los expedientes clínicos de las
pacientes portadoras de carcinoma in situ delcuello uterino tratadas en el Servicio deGinecología del Hospital México, C.C.S.S.,del 19 de setiembre 1969, al 31 de agosto
Act. Méd. Cost. - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 307-316 307
1979. Estos primeros 10 años aportan unmaterial de 592 pacientes, en las cuales seinvestigó la terapéutica empleada, su evolución en dos grandes períodos: período A,comprende a la población tratada del 1º desetiembre 1969 al 31 agosto de 1974, por lotanto, con sobrevidas de 5 a 10 años; elsegundo grupo B, corresponde al segundoquinquenio del período en estudio, cursandocon menos de 5 años de sobrevida al tratamiento primario. Además, se investigan complicaciones asociadas al procedimientoterapéutico.
RESULTADOS
A. Terapéutica empleada.El cuadro 1 nos muestra cómo la tera
peútica fundamental fue la histerectomÍaampliada con disección de ureteros y resección de un mango de parametrio y vagina,por la técnica de TeLinde (modificación a latécnica de Wertheim), y que de ahora enadelante denominaremos solamente TeLinde.Esta fue realizada en tres cuartas partes deltotal de la serie. En segundo lugar, poco másdel 10% de la serie fue tratada con conización del cuello uterino, presentando unafrecuencia prácticamente del doble en elperíodo B con respecto al A. En poco menosdel 10"10 se practicó histerectomía conresección de un mango de vagina sin disec-
Clon de ureteros en la mitad y en la otramitad histerectomía simple, técnicas a lasque se recurrió más frecuentemente en elperíodo A. Mínimo fue el empleo de lahisterectomÍa vaginal (2 pacientes) y de lairradiación (6 pacientes).
B. Evolución posterior a tratamiento primario.
1. General.El cuadro Il, que agrupa la totalidad de las
pacientes tratadas, independientemente de lamodalidad terapéutica, muestra casi unaquinta parte de la serie ausente de controlpost-tratamiento, convirtiendo lógicamenteen desconocida su evolución. Otra quintaparte de la serie se conoce su evolución enperíodo menor de 2 años, constituido por35 pacientes del período A que no siguieroncontrol y de 101 pacientes en el período B,la mayoría de las cuales son pacientes aúnactivas de la consulta externa de patologíacervical. Las restantes pacientes han superadolos 2 años de sobrevida y catalogadas comosanas al momento de su última consulta,formando este grupo un poco más de lamitad de las pacientes tratadas en el períodoA y que superan los 5 años de sobrevida,8% de dicho período que no continuaroncontrol después de los 2 años y la mitad delas pacientes en el período B, gran parte de
Cuadro ITRATAMIENTO CARCINOMA IN SITIJ DE CERVIX
Modalidad en porcentajes
Tratamiento Período A Período B Total A + B
TeLinde ................... 74.32 75.79 75.13
*H.T.A. con mango vaginal ....... 7.27 1.27 4.00
*H.T.A. simple ............... 6.13 5.09 5.56
Histerectomía vaginal ........... 0.76 0.0 0.34
Conización cuello uterino ........ 9.19 17.83 13.91
Irradiación ................. 2.29 0.0 1.04
Número de Casos: 261 314 575
Servicio de Ginecología - Hospital México, C.C.S.S.* H.T.A. = Histerectomía total abdominal.
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Cuadro nTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIX
Evolución en porcentajes
Evolución Período A Período B Total A + B
Número de Casos: 261 314 575
Desconocido ................ 23.37 14.64 18.60
De 1 a 2 años · ............. 13.40 32.16 23.65
De 2 a 5 años · ............. 8.42 53.18 32.86
De 5 a 10 años ............. 54.78 - 24.86
Servicio de Ginecología - Hospital México, C.C.S.S.
las cuales consulta activamente por control2 a 5 años posterior al tratamiento.
2. TeLinde.Evaluando la población tratada con ope
ración de TeLinde, cuya evolución es conocida, podemos asegurar que tres cuartas partesde la serie tratada en el período A, superalos 5 años sana y que del 25 % restante, lamitad se controló por 2 a 5 años posterior altratamiento estando sanas al momento de suúltima consulta, lo mismo que la otra mitad,la cual abandonó el control antes de los2 años postoperatorios. En el período B,65 % de las pacientes superan los 2 añosaunque se debe anotar que éstas, al igual queel grupo de menos de 2 años, en su mayoríason pacientes en control en la consultaexterna. (Cuadro I1I).
Solamente en una paciente se ha documentado recidiva de la lesión, representa0.23% de la serie, cuya evolución amerita unabreve presentación:
"Paciente de 55 años con citología positiva por displasia severa, la colposcopíamostró un mosaico, el cual biopsiado revelócorresponden histológicamente a una displasia severa. Llevada a conización del cuellouterino, el mismo se reportó como positivopor carcinoma in situ e insuficiente, 10semanas posterior al mismo se le practicaoperación de TeLinde, presentando el úterocarcinoma in situ residual. Continuandocontrol regular, 4 años posterior a TeLindepresenta citología de displasia severa, tomadabiopsia de cúpula revela carcinoma in situ,siendo tratada en esta ocasión con 3600 mg.
CuadrolIlTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIXEvolución en la operación de TeLinde, en porcentajes
Evolución Conocida Período A Período B Total A + B
Número de Casos: 146 210 356- -- --Menos de 2 años ............. 13.69 34.28 25.84
De 2 a 5 años · ............. 10.95 65.71 43.25
De 5 a 10 años ............. 75.34 - 30.89
Servicio de Ginecología - Hospital México, c.C.S.S.
El porcentaje de casos en que es desconocida su evolución es igual que para la población total.
de radium intravaginal. Cursa actualmente2 años posterior a irradiación y 6 a la cirugía,sin evidencias de carcinoma".
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3. En histerectomía.Ninguna de las pacientes que continúan
control ha presentado recidiva de la neoplasia,un poco más de la mitad en la serie delperíodo A supera los 5 años de control sanasy dos terceras partes del total tratadas conhisterectomía simple o complementada conresección de mango vaginal superan los 2años de tratamiento primario, 3 de las tratadas en período A no volvieron a control y11 son pacientes activas tratadas en elperíodo B. (Cuadro IV).
El porcentaje de pacientes con evolucióndesconocida se reduce a la mitad con respectoa la población total.
En dos pacientes se practicó histerectomíavaginal, una de las cuales lleva 9 años deevolución sana, en la otra es desconocido sucurso.
4. CoDÍZación del cuello uterino.El porcentaje de pacientes que desconti
nuaron el control una vez conizadas se incre-
mentó en lOo¡. con respecto a la serie total.Trabajando con el 70o¡. de los casos, cuya
evolución es conocida, el control postoperatorio adecuado ocupa un mejor porcentajeque para la serie con histerectomía, pero fueinferior al grupo de pacientes sometidas aTeLinde. Así (cuadro V), dos tercios de laspacientes tratadas en el período A superanlos 5 años sin evidencia de neoplasia, eigualmente sanas después de 2 años se encuentra la mitad de todas las pacientes conizadas.Es elevado el porcentaje de pacientes conmenos de 1 año en el período B, en algunasde las cuales no se ha determinado la terapéutica definitiva, sino se encuentran enperíodo de obseI1'ación para decisión depracticar o no cirugía complementaria.
Dado que en ninguna de las pacientesconizadas se ha documentado recidiva, serevisan 32 pacientes que posterior a conización mostraron lesión residual (carcinoma insitu o displasia severa) en la histología del
Cuadro IVTRATAMIENTO CARCINOMA IN SIro DE CERVIXEvolución en histerectomía no ampliada, en porcentajes
Evolución Conocida Período A Período B Total A + B
Número de Casos: 31 18 49- - -Menos de 2 años ............. 35.48 38.88 36.73
De 2 a S años. ........... , .. 9.67 61.11 28,57
De 5 a 10 años ............. 54.83 - 34,69
Servicio de Ginecología - Hospital México, c.C.S,S.
Cuadro VTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITIJ DE CERVIX
Evolución pacientes solamente conizadas, en porcentajes
Evolución Conocida Período A Período B Total A + B
Número de Casos: 16 40 S6- - --Menos de 2 años ..... , ....... 12.5 55 42.85
De2 a S años .............. 18.75 45 37.50
De 5 a 10 años ............. 68.75 - 19.64
Servicio de Ginecología - Hospital México, c.es.s.
310 Act Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4, 1980 - 299-380
útero como pieza quirúrgica (cuadro VI), conel fin de valorar si fue lesión residual o reciodiva. Tomando arbitrariamente un períodode 2 años, tenemos que pacientes con conode carcinoma in situ suficiente y carcinomain situ en útero, solamente en una se puedepensar en lesión recidivante (5 años posterioral cono) y de las pacientes con cono insufi·ciente, también solamente una mostró recidiva a los 8 años de efectuado el cono cervical, en las 29 restantes se puede considerarcomo lesión residual (evolución menor de 2años desde el cono), 2.9 % de los conos suficientes y 23.68% de los insuficientes.
con irradiación, 4 de ellas con edades mayores de 75 años y 2 de 43 y 48 años concardiopatías que contraindican la cirugía.En dos terceras partes se conoce una evolu·ción mayor de 5 años sin lesión. (CuadroVIII).
C. Complicaciones.Ya anotamos (cuadro VIII) 2 casos de
proctitis post-irradiación; sin embargo, fueleve y de manejo médico satisfactorio.
En cuanto a las complicaciones de lahisterectomía, dos casos de lesión de ureterosrepresenta 0.46% de accidentes en la serie de
Cuadro VITRATAMIENTO CARCINOMA IN SIro CERVIXTiempo evolución entre el cono y la histerectomía
en casos con C.I.S. o D.S. en útero
Cono suficiente Cono insufic.
Tiempo Evolución Utero c.I.S. Utero D.S. Utero C.I.S.
2 a 3 meses ....... 7 6 4
3 a 6 meses ....... 4 2 5
10 meses ........ 1 - -
2 años-8 meses .... - 1 -
8 años .......... - - 1
Total: 13 9 10
Servicio de Ginecología - Hospital México, C.C.S.S.e. I.S. = Carcinoma in Situ. D.S. = Displasia severa.
De 533 pacientes conizadas, llevan controlmayor de 2 años 292, 32 de la serie solamenteconizadas y 260 de la serie en que se complementó ccn histerectomía. En ninguna delas solamente conizadas se ha documentadorecidiva de la lesión, en tanto 8.07% de lapoblación complementada con histerectomíase documentó lesión residual en el úteroextirpado dentro del primer año después delcono y en dos casos la recidiva fue a los 5 y8 años de conizada, obtenemos un porcentajeligeramente inferior al 10% de fracasoterapéutico del cono. (Cuadro VII).
S. En irradiación.Solamente 6 pacientes han sido tratadas
histerectomía ampliada de TeLinde; entanto una fístula vésico-vaginal en la histerectomía con resección de mango vaginalconstituye 4.34% de las intervencionesseguidas con esta técnica. La necesidad derecurrir a la ligadura de arterias hipogástricasen el transoperatorio fue más frecuente en lahisterectomía no ampliada (cuadros IX - X).
La resolución de los casos mostró que lascomplicaciones a temer no fueron de secuelasimportantes.
D. Pacientes no tratadas.Constituye 17 casos (2.87 %) de la serie en
quienes establecido el diagnóstico histológico,
Act. Méd. Costo - Vol. 23 - No. 4,1980- 307-316 311.
Cuadro vnTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIX
Incidencia de fracaso· en cono como terapéutica
Procedimiento Casos control Lesión residual Recidiva despuésquirúrgico mayor de 2 afios útero a menos 2 afios de cono %
2 afios de cono
Cono + histerectomía: 260 21 2 8.84
Solamente cono .... 32 - - -
Total: 292 21 2 7.87
Servicio de Ginecología - Hospital México, C.C.S.S.* Cuando histología posterior a cono mostró carcinoma in situ.
abandonaron la consulta, sin conocerse a lafecha su evolución.
COMENTARIOLa polémica que desata el tratamiento del
carcinoma in situ de cuello uterino siemprees interesante y cada centro preocupado en eltema trata de promover una conducta adecuada a la población afectada.
Podemos argumentar que en el manejo delcarcinoma in situ del cuello uterino se establecen básicamente cinco conductas:
a. Ultraconservadora: cauterización, crio·cirugía, o rayo laser.
b. Conservadora: conización terapéuticadel cuello uterino.
c. Intermedia: histerectomía simple.d. Radical: histerectomía con resección
de un mango amplio de vagina.e. Ultrarradical: histerectomía ampliada
con disección de ureteros y resecciónde un mango de parametrio y vagina.
La aceptación universal de que el carcinoma in situ es el precursor de los estadiosinvasores del carcinoma de cuello uterino,aunado a los progresos en las técnicas deanestesia, antibióticos y transfusiones sanguíneas, llevó en la primera parte de la segundamitad del presente siglo a adoptar actitudesquirúrgicas, cada vez más agresivas hasta laultrarradicalidad. Sin embargo, algunas escuelas en la última década han variado susconceptos a actitudes ultraconservadoras,documentándose en la literatura mundialreportes de manejo del carcinoma in situ delcuello uterino con cauterización básicamentecomo parte del tratamiento de lesiones
acuñadas bajo el término de neoplasia intraepitelial del cuello uterino, citándose índicesde curación desde 85 a 95% (3,7,8,11,20),con frecuencia de complicaciones de 3 a7.6% (11,20), fundamentalmente estenosisy sangrado, y aunque los reportes varían enel grado de dolor al procedimiento, éste hasido factor limitante en su utilización ade·cuada, atribuyéndose el índice de fracasosa cauterización inadecuada por factorestécnicos y/o debido a que la lesión seextendía profundamente en el canal endocervical, considerándose los fracasos máscomo lesión residual que como recidiva. (7).Basados en que la criocirugía, comparada conla cauterización, ofrece las ventajas de serindolora, no sangrado por su efecto hemostático y dar mínima fibrosis al reducir laactividad fibroblástica, se muestra una francatendencia a su utilización, reportándose conella índices de curación de 90% (14,17,25).Más recientemente (3,22) se ha reportado lautilización del rayo laser dada su capacidadde "hervir" y vaporizar las células en unaprofundidad de 1 mm., con la ventaja de serindolora y un máximo control del foco a unpunto específico de la lesión, presentandosin embargo un 10% de persistencia de lesión.
Los reportes sobre técnicas ultraconservadoras, en general, adolecen de períodos deseguimiento muy cortos, siendo a la fechadifícil obtener conclusiones valederas, ya quesu popularidad es de la recién pasada década.Por otro lado, condición fundamental es undiagnóstico preciso (14), llevando implícitoque los límites de la lesión deben ser claramente visibles al colposcopio, la extensión
312 Act. Méd. Cost. - Vol. 23 - No. 4. 1980 - 299-380
Cuadro VIIITRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIX
Irradiación
Caso
S.B.F .
R.M.O.R.
G.B.P .
B.S.J .
C.G.N.
M.M.s.
Tratamiento
Radium 6300 mg./hora
Radium 7.800 mg./hora
Cobalto 6000 Rads.
Radium 6300 mg./hora
Radium 4320 mg./hora
Radium 5500 mg./hora
Evolución
9 años· Proctitis
6 años - Fallece Ca.?
7 años - Proctitis
5.5 años - Sana
1.5 años - Fallece Ca. pulmón
1 año - Desconoce posterior
Servicio de Ginecología - Hospital México, C.C.S.S.Ca. = Cáncer.
de la misma debe ser limitada, el 'legradoendocervical negativo y la citología igual omenor a la histología. Finalmente debe estarrazonablemente garantizado el seguimientode la paciente (3,21 ). Hoy por hoy, laelectrocauterización o electrocoagulación seencuentra en vías de abandono en favor de la
fundamental cuando al colposcopio el límitesuperior de la lesión se extiende en el canalendocervical, o bien la lesión ocupa granextensión, o la citología es mayor que lacolposcopía y la histología de la biopsiadirigida por colposcopía. Asimismo, no cabeduda que es conducta terapéutica en: la
Cuadro IXTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIX
Complicaciones histerectomía ampliada TeLinde
Complicación
Lesión uréter. . , . . . . . . . . .
Lesión de uréter. Estenosisuretero-pélvica. . . . . . . . . . .
Fístula vésico-vaginal .
Sangradotransoperatorio
Tratamiento
Ureterostomía
Reimplantaciónuretero-vesical
Plastía de fístula
Ligadura dehipogástricas
Evolución
3 meses sanaPosterior desconocido
2 años - sana
2 años - sana
Servicio de Ginecología· Hospital México, C.C.S.S.
criocirugía, en tanto que el rayo laser es decosto elevado y se utiliza únicamente confines de investigación.
La conización del cuello uterino en elmanejo del carcinoma in situ del cuellouterino ocupa dos corrientes fundamentales:como parte de la marcha diagnóstica, o confmes terapéuticos. Para algunos es actoprevio obligado al tratamiento del carcinomain situ. (lO), se puede argumentar que es
paciente joven con baja o nula paridad y/odeseos de tener más hijos, los límites de resección del cono libres de lesión, la extensiónde la lesión es pequeña y se debe tener unarelativa seguridad de un control regular yriguroso de la paciente (10,19). La eficaciaterapéutica del cono se establece entre90-98%, según sea el autor revisado (2,6,8,9,12,13,15,21,26,27,28); la muestra ocupalímites intermedios a lo citado (92.13%).
Act. Méd. Costo - Vol. 23· No. 4, 1980· 307-316 313
Las variaciones anotadas obedecen a las técnicas quirúrgicas empleadas, así como alpersonal (experimentado o en adiestramiento), lo mismo que a los intervalos de seguimiento, que en su mayoría alcanzan los 5años, aunque para algunos debe ser de por lomenos 10 años o más (l3,26), concepto quese ajusta a nuestro hallazgo de recidivasposterior a conización a los 5 y 8 años decontrol. El índice de complicaciones esesencialmente bajo, ocupando de 5 a 10%.(5,23).
Paralelo a que para algunos la conizacióndel cueIlo uterino es suficiente terapéutica(2,15,28), otros se inclinan por la histerectomía (l6,21,23), siendo fundamental en la
defender esta técnica, la cual nos aportaexcelentes resultados (0.23 % de recidiva),considerando que dichas recidivas en promedio alcanzan 1.65 %(10 ,24) al reunirse variasseries de autores independientemente deltipo de histerectomía. El segundo aspectoque nos mueve a promover esta conducta esque, contrariamente a impresión de que alextender los límites anatómicos de la disección quirúrgica aumentaría la morbilidadtrans y postoperatoria, nuestros resultadostraducen una mayor seguridad para lapaciente, comparando 0.46% de accidentescon 0.79% (l ,18) reportado en histerectomíacon remoción de mango vaginal; así, creemosque la mayor disección se asocia a mejor
Cuadro XTRATAMIENTO CARCINOMA IN SITU DE CERVIX
Complicaciones de histerectomía (no ampliada)
Complicación
Fístula vésico-vaginal
Sangrado
Sangrado
Tratamiento
?
Ligadura hipogástricas
Ligadura hipogástricas
Evolución
Desconocida
1 año - sana.
Fallece a los 4 meses.Hepatitis virál.
Servicio de Ginecología - Hospital México, C:C.S.S.
mujer de 40 o más años con paridadconcluida (lO). Es punto de controversia lasmodificaciones que deben hacerse en latécnica, entre los defensores de la técnicasimple (28) reportan que la recidiva decarcinoma in situ post-histerectomía fue másfrecuente en pacientes con carcinoma in situresidual en útero, pero independientementedel tamaño del mango vaginal, reportándoseíndices de recidiva de 1.09 a 3.3% (6,9,13);en tanto los defensores de la radicalidadreportan recidivas de 0.08% (l2) a 0.53%(21) y en una serie combinada de casos radicales y ul trarradicales se reporta 1% derecidiva (23).
A pesar de que determinados autores(4,23) concluyen que dado el aporte de laconización cervical en el diagnóstico ytratamiento del carcinoma in situ, y losexcelentes resultados con conductas radicales, no se justifica actualmente el manejoul trarradical, nuestra conducta ha sido
identificación de estructuras nobles de lapelvis y más seguro accionar en las mismas.Por otro lado, la estancia hospitalaria esexactamente igual para las diferentes técnicasy el único factor que se altera es el aumentoen el tiempo operatorio en relación a promedios ya establecidos en nuestro medio(l); sin embargo, éste no representa ningúnriesgo o peligro para la paciente.
CONCLUSIONESl. La utilización de conductas terapéuticas
ultraconservadoras se encuentra en vías deinvestigación. Su aplicabilidad a la prácticadiaria requiere extraordinaria selección delpersonal humano, debiendo reunir requisitos básicos: lesión de pequeña extensión,exocervical, diagnóstico preciso sin lamenor duda, convencimiento pleno de quela paciente seguirá control regular.
2. El manejo del carcinoma in situ por mediode la conización cervical tiene plena justi-
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ficación en mujeres jóvenes, con paridadno concluida y en quienes es confiableun control meticuloso.
3. Consideramos que el tratamiento adecuado del carcinoma in situ es la histerectomía, siendo parte esencial de la mismala disección y extirpación de un mangovaginal apropiado. Cuando las condiciones anatómicas lo permiten con suficientegrado de seguridad, es fundamental complementar la técnica con disección deureteros y extirpación de un mango deparametrio (TeLinde), conducta que lejosde significar mayor riesgo, disminuye laprobabilidad de morbilidad en manosexperimentadas, y aumenta la certeza de·curación definitiva.
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