TRATAMIENTO HCV: SOC diferencias

EASL/AASLD/AAEEH Dr. Ezequiel Ridruejo.

Sección Hepatología, Departamento de MedicinaCentro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”.

Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral.Comisión Hepatitis Virales AAEEH.

AAEEH. Octubre 2014

AASLD / IDSA

HCV en 2014: Guías AASLD/EASLEASL

http://www.hcvguidelines.org http://files.easl.eu/easl-pdf

HCV en 2014: Guías AAEEH

http://aaeeh.org.ar/neweb/profesionales_concenso_hepaC.php

HCV en 2014: Guías

• ¿A quién tratar?

• ¿Con qué tratar?

HCV 2014: ¿A quién tratar?

• AASLD– Treatment is recommended for patients with chronic HCV

infection.• EASL– All treatment-naive and -experienced patients with

compensated disease due to HCV should be considered for therapy

• AAEEH– Todos los pacientes con hepatitis crónica por HCV (incluyendo

co-infectados HBV y/o HIV y pacientes trasplantados hepáticos) y que no presenten contraindicaciones, pueden ser considerados candidatos a recibir tratamiento.

AASLD 2014: ¿A quién tratar?

• Metavir F3/F4

• Receptores de THO

• Crioglobulinemia esencial mixta tipo 2/3 con manifestaciones de daño de organo (ej, vasculitis)

• Proteinuria, nefrótico síndrome, o gromerulonefritis membranoproliferativa

• Metavir F2• Coinfección HIV• Coinfección HBV• Otras enfermedades

hepáticas concomitantes (ej, NASH)

• Fatiga debilitante• Diabetes mellitus Tipo 2• Porfiria cutánea tarda

Altísima Prioridad(alto riesgo de complicaciones severas)

Alta Prioridad(riesgo de complicaciones)

Alto riesgo transmisión HCV HSH; DIV; Prisión, Hemodiálisis

EASL 2014: ¿A quién tratar?

• Metavir F3/F4

• Receptores de THO y cirrosis descompensada (IFN free)

• Metavir F2

TratamientoPrioritario

Tratamiento Justificado

• Metavir F0-1Tratamiento

Individualizado

AAEEH 2014: ¿A quién tratar?

• Metavir F3/F4

• Enfermedad extra-hepática indep de F

• Metavir F0-2

TratamientoPrioritario

TratamientoIndividualizado

• La decisión se definirá de acuerdo a cada paciente de manera individual, considerando la severidad de la enfermedad, co-morbilidades, probabilidad de respuesta virológica, el tipo de respuesta y tolerancia a tratamientos previos.

HCV 2014: ¿A quién tratar?

• AASLD– Marcadores no invasivos: elastografía +

biomarcadores.– Alternativa: APRI >2.0 o FIB-4 >3.25 (alta

especificidad fibrosis avanzada o cirrosis)– PBH: resultados discordantes

• EASL-AAEEH– Evaluación no invasiva. – PBH: resultados discordantes u otras etiologías.

Aspartate aminotransferase/platelet ratio index (APRI): AST/ULN X 100/plaquetas (109/L) . FIB-4: edad [años] x AST [U/L])/((PLT [109/L]) X(ALT [U/L])1/2)

HCV 2014: ¿A quién tratar?

• Genotipo• Naïve o previamente tratado• Intolerante o no elegible para IFN– Enfermedades AI– Enfermedad hepática descompensada– Hipersensibilidad a PEG IFN– Trastorno psi o cardíaco severo– Neu <1500, plaq <90.000, Hb < 10

HCV 2014: ¿A quién tratar?

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (5/11)• Telaprevir (5/11)• Sofosbuvir (12/13)• Simeprevir (11/13)• Daclatasvir (??)

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (7/11)• Telaprevir (7/11)• Sofosbuvir (1/14)• Simeprevir (5/14)• Daclatasvir (8/14)

FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEH

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (6/12)• Telaprevir (6/12)• Sofosbuvir (??)• Simeprevir (??)• Daclatasvir (??)

Gt 1 naïve

IFN elegible IFN no elegible

Sofosbuvir + P/R (12 sem)Alternativa: Simeprevir + P/R (24 sem)

AASLD & EASL

EASL

Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem)

Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem)

Sofosbuvir + Daclatasvir (12 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b

Gt 1 previamente tratado (PR)

IFN elegible IFN no elegibleAASLD & EASL

EASL

Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem)Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem)

Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem)

Alternativa: Sofosbuvir (12 sem) + PR (12/24 sem)Alternativa: Simeprevir (12 sem) + PR (48 sem)

Gt 1 previamente tratado (PR + IP)

IFN elegible IFN no elegibleAASLD & EASL

EASL

Sofosbuvir (12 sem) + PR (12-24 sem)

Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b

AASLD

Sofosbuvir + RBV (24 sem)

Gt 1 tratamientos no recomendados

Naïve o previamente tratados con PR :PEG/RBV ± telaprevir o boceprevir

Monoterapia con PEG, RBV, o un AADPreviamente tratados con PR + IP:

PEG + SimeprevirCirrosis descompensada:

PEG o Simeprevir

AASLD

Gt 1 tratamientos no recomendados

El panel reconoce la heterogeneidad de los ingresos per cápita y los sistemas de salud en Europa y en otras regiones (Latam y Argentina), y considera posible la

necesidad de continuar utilizando el “standard of care” actual con pegIFN y ribavirina, con o sin inhibidores

proteasa de primera generación telaprevir o boceprevir. Sin embargo, con la aparición de los AAD

estos regímenes no pueden ser considerados de primera elección en 2014.

EASL

Gt 1 naïve

IFN elegible IFN no elegible

Peg IFN/RBV + BOC (28-48 sem)Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem)

TGR

AAEEH

Peg IFN/RBV (24 sem)TGR

Casos seleccionados: IL28BCC, F0-1, RVR, carga viral basal <400-800.000

Gt 1 previamente tratado (PR)

IFN elegible IFN no elegible

Peg IFN/RBV + BOC (28-48 sem)Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem)

TGR según respuesta previa

AAEEH

Gt 1 previamente tratado (PR + IP)

IFN elegible IFN no elegible

Esperar futuros tratamientos

AAEEH

Gt 2 naïve o previamente tratado

IFN elegible IFN no elegibleAASLD & EASL

EASL

Sofosbuvir + RBV (12 sem)

Sofosbuvir + RBV (16-20 sem si F4)

Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem, si F4 y NR)

Gt 2 tratamientos no recomendados

Naïve o previamente tratados con PR :PEG/RBV por 24 sem

Monoterapia con PEG, RBV, o un AADTratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o

simeprevirCirrosis descompensada:

PEG

AASLD

Gt 2 naïve o previamente tratado

IFN elegible IFN no elegible

Peg IFN/RBV (24-48 sem)TGR

Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos

AAEEH

Gt 3 naïve o previamente tratado

IFN elegible IFN no elegibleAASLD & EASL

EASL

Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem)

Sofosbuvir + Daclatasvir (12-24 sem)

Sofosbuvir + RBV (24 sem)

Gt 3 tratamientos no recomendados

Naïve o previamente tratados con PR :PEG/RBV por 24-48 sem

Monoterapia con PEG, RBV, o un AADTratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o

simeprevirCirrosis descompensada:

PEG

AASLD

Gt 3 naïve o previamente tratado

IFN elegible IFN no elegible

Peg IFN/RBV (24-48 sem)TGR

Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos

AAEEH

HCV 2014-2015: ¿A quién tratar?

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (5/11)• Telaprevir (5/11)• Sofosbuvir (12/13)• Simeprevir (11/13)• Daclatasvir (??)• Sofosbuvir/

Ledipasvir (10/14)

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (7/11)• Telaprevir (7/11)• Sofosbuvir (1/14)• Simeprevir (5/14)• Daclatasvir (8/14)

FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEH

• PEG IFN• Ribavirina• Boceprevir (6/12)• Telaprevir (6/12)• Sofosbuvir (??)• Simeprevir (??)• Daclatasvir (??)

HCV 2014: AAEEH vs EASL/AASLD

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Grandes diferencias sobre esquemas terapéuticos disponibles

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Consensos cada 3-4 años (2013)Guías de Practica Clínica (2012)

AAEEH

HCV 2015: AAEEH vs EASL/AASLD

Guías actualizadas onlineActualizaciones periódicas (6 meses)

Anticipar con recomendaciones científicas futuras terapias por aprobarse

AASLD, EASL & AAEEH

MUCHAS GRACIAS

Dr. Ezequiel Ridruejo.Sección Hepatología, Departamento de Medicina

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”.Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral.

Comisión Hepatitis Virales AAEEH.AAEEH. Octubre 2014