340 Cir Esp. 2006;80(5):340-4

Cartas al director

Fístula nefrobronquialsecundaria a pielonefritis crónicaxantogranulomatosa como causade absceso pulmonar y hemoptisis persistente

Sr. Director:

La pielonefritis xantogranulomatosa (PNX) es una for-ma poco frecuente de pielonefritis crónica, que se carac-teriza por la destrucción del parénquima renal y su susti-tución por macrófagos cargados de lípidos1. Se harelacionado con diferentes procesos, como infección uri-naria (Proteus y Escherichia coli), litiasis renal y diabetesmellitus. Suele ser un proceso unilateral y cursar con fie-bre, dolor lumbar y síndrome constitucional. En las for-mas más evolucionadas puede llegar a fistulizar a abdo-men, piel o cavidad torácica, produciendo empiemapleural y en más raras ocasiones abscesos pulmo-nares2,3.

Presentamos el caso de una mujer de 64 años que consultó por he-moptisis, fiebre de 38 °C y dolor costolumbar derecho. En la radiografíasimple de tórax se apreció una condensación pulmonar basal derecha yen la de abdomen, varios cálculos al nivel de pelvis renal derecha. Tan-to en el cultivo de orina como de esputo creció E. coli, y en la broncos-copia se pudo apreciar un sangrado activo procedente del segmentobasal posterior del lóbulo inferior derecho. El estudio se completó conuna tomografía computarizada toracoabdominal (fig. 1), en la que seapreció una lesión cavitada en lóbulo inferior derecho con neumonitisasociada y pequeño derrame pleural homolateral, así como un riñónderecho atrófico con múltiples cálculos y una marcada desestructura-ción del polo renal superior derecho, con extensión al espacio perirre-nal. La paciente fue sometida a una nefrectomía derecha y desbrida-miento retroperitoneal; el diagnóstico histológico fue de PNX. En unsegundo tiempo se realizó una toracotomía derecha, con resección atí-pica del absceso pulmonar y cierre del defecto diafragmático que comu-nicaba con el espacio retroperitoneal4. La evolución postoperatoriatranscurrió sin incidentes, y se pudo dar el alta el cuarto día de posto-peratorio. En los sucesivos controles ambulatorios la paciente ha per-manecido asintomática, con evolución satisfactoria, 5 años después deser intervenida.

R. Embún Flora, J.J. Rivas de Andrésa, I. Royo Crespoa,E. Ramírez Gila, F.J. García Tiradoa, P. Martínez Vallinaa

y A. Borque Fernandob

aServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

bServicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet.Zaragoza. España.

Bibliografía1. Álvaro Paez B, Angel Simi M, A. Diego G, Juan Gómez R, Jesús

Blázquez I, et al. Pielonefritis xantogranulomatosa (PXG). Estudio re-trospectivo. Arch Esp Urol. 1990;43:843-9.

2. Lascort Fernández M, Gutiérrez Fernández MJ, González RodríguezMA, Antuña Braña MT. Empiema pleural masivo secundario a pione-frosis. An Med Interna. 2001;18:47-8.

3. Granados Loarca EA, Quezada Ochoa RE, Salazar Monterroso CB.Absceso renal con perforación a tórax. Actas Urol Esp. 2004;28:129-32.

4. Alifano M, Venissac N, Chevallier D, Mouroux J. Nephrobronquial fis-tula secundary to xantogranulomatous pyelonephritis. Ann ThoracSurg. 1999;68:1836-7.

Tratamiento laparoscópico del quiste esplénico primario

Sr. Director:

Los quistes esplénicos (QE) son lesiones infrecuentesy de comportamiento generalmente benigno, cuya fre-

145.432

Fig. 1. A: pielonefritis y litiasis renal derecha con importante de-sestructuración del parénquima renal y afección del espacio para-rrenal posterior, indicativo de pielonefritis xantogranulomatosa. B:lesión pulmonar cavitada de 3 cm de diámetro, con nivel hidroaé-reo y pared engrosada, a nivel del segmento 10 del lóbulo inferiorderecho.

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A

B

cuencia está aumentando actualmente merced a la grandisponibilidad de técnicas de imagen y tratamiento con-servador en los traumatismos abdominales1. Habitual-mente son asintomáticos, aunque los casos de gran ta-maño pueden originar clínica por compresión deestructuras vecinas. Además, los QE pueden tener com-plicaciones como la rotura (la más frecuente), la infeccióny la hemorragia1.

Se clasifican en parasitarios (los más frecuentes, nor-malmente hidatídicos) y en no parasitarios (que se sub-clasifican, según haya revestimiento epitelial o no lohaya, en verdaderos y seudoquistes)1.

Los seudoquistes esplénicos aparecen como conse-cuencia de la licuefacción del parénquima esplénico trasnecrosis focal, como ocurre tras traumatismos esplénicosy en afecciones con tendencia a causar microinfartos es-plénicos como los estados de hiperesplenismo (mononu-cleosis infecciosa, tuberculosis, malaria), coagulopatías ohemoglobinopatías1,2.

Finalmente, nos referiremos a los QE menos frecuen-tes, los denominados verdaderos o primarios, poseedo-res de revestimiento epitelial que, en más del 90% de loscasos, es de tipo epidermoide. El 10% restante corres-ponde a quistes con epitelio dermoide e incluso neoplási-cos (como linfangiomas o hemangiomas)1.

El origen malformativo durante la embriogénesis es lateoría más aceptada para explicar el origen de los QEepidermoides: durante el desarrollo embrionario del bazose producirían inclusiones de epitelio escamoso y/o me-sotelial en el interior del parénquima esplénico, con unaposterior metaplasia epidermoide de las células epitelia-les ectópicas1. Por ello, los QE verdaderos aparecen fun-damentalmente en niños y adultos jóvenes.

Presentamos a continuación el caso de una mujer de 24 años, sinantecedentes de interés, con lesión quística en el polo superior espléni-co de 5 × 5 cm, objetivada en estudio por dispepsia y molestiasposprandiales. Dicha lesión causaba compresión extrínseca a la paredgástrica, y era de contornos lisos y contenido homogéneo, sin calcifica-ciones (fig. 1). Tras descartar el diagnóstico de hidatidosis serológica yradiológicamente, únicamente se objetivó analíticamente una discretaelevación del CA 19.9 (69 U/ml; normal hasta 37 U/ml).

Con el diagnóstico de QE primario, se decidió tratamiento quirúrgico,y se practicó drenaje del quiste y resección parcial de su pared por víalaparoscópica; se tomó muestras para citología y cultivo y se envió elfragmento de la pared quística para su estudio anatomopatológico. Elpostoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente fue dada de altaa las 48 h. La citología resultó negativa para células tumorales, el culti-vo fue negativo y el informe anatomopatológico informó finalmente dequiste epitelial epidérmico simple.

Dada la alta recidiva en los casos de punción y drenajepercutáneos en los quistes esplénicos1, la cirugía es laúnica opción terapéutica1,2,. La técnica y el abordaje qui-rúrgico preferente serán lo más conservador que sea po-sible, con la finalidad de prevenir las consecuencias in-munitarias de la pérdida total del parénquima esplénicoen esta afeción benigna: esplenectomía parcial, marsu-pialización y fenestración, dando preferencia al abordajelaparoscópico. La esplenectomía total quedará reservadaúnicamente para los quistes de gran tamaño o próximosal hilio esplénico1. La fenestración o “destechamiento” delquiste (técnica empleada en nuestro caso) consiste en laaspiración del contenido y resección de una porción desu pared1,3 (fig. 2). Serán subsidiarios de tratamiento qui-

rúrgico los QE simples sintomáticos y los mayores de 5 cm, por el riesgo de rotura1.

Para llegar al correcto diagnóstico y la tipificación delquiste esplénico, deberemos apoyarnos en datos clíni-cos, analíticos y de imagen, pues en el diagnóstico dife-rencial, además de los distintos subtipos de QE, tambiénincluiremos abscesos y afecciones pancreáticas (neopla-sias, seudoquistes, etc.)1,2.

Serán de gran ayuda datos clínicos como antecenden-tes de traumatismos previos, fiebre, pérdida de peso; da-tos analítico-serológicos (hemograma, título de anticuer-pos antiequinocócicos, marcadores tumorales e inclusovalores de amilasa o cultivo de gérmenes si accedemos alcontenido del quiste mediante punción aspiración con agu-ja fina). Las pruebas de imagen también serán de granayuda. La ecografía abdominal simple e implementada conel modo Doppler nos aportará datos que nos ayudarán adiferenciar los distintos tipos de quistes: los quistes hidatí-dicos suelen ser múltiples y multivesiculares, y además sepuede encontrarlos en otras localizaciones como el hígadoo los pulmones; los quistes verdaderos suelen ser únicos,anecoicos y sin flujo sanguíneo en su interior, al contrariode los linfomas o hemangiomas, que sí presentan unaeco-Doppler positiva1,5. La tomografía computarizada y laresonancia magnética nos aportarán información sobre lalocalización del quiste y las relaciones anatómicas de éstecon las estructuras adyacentes, para plantear la mejor op-ción terapéutica, así como su abordaje1.

Recientemente se ha descrito que los quistes espléni-cos verdaderos producen un leve aumento de marcado-res tumorales: fundamentalmente del CA 19.9 y, en menorfrecuencia, el CEA y la interleucina 10, al contrario que

Cartas al director

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Fig. 1. Tomografía computarizada donde se objetiva un quiste es-plénico de 5 × 5 cm que comprime extrínsecamente a estómago,circunstancia que explica la clínica de la paciente.

Fig. 2. Fenestración o “destechamiento” quístico quirúrgico.

los tumores mucinosos pancreáticos, que producen unamayor elevación de los marcadores CA 19.9 y CA 72.41.

José Manuel Navarroa, Rafael Ferrera, Luis Juáreza,Israel Olivera, Ana Fernández-Fríasa, Ana Sáncheza,

David Costaa, Rosa Jiménezb, Narciso Vázquezc

y Rafael Calpenaa

aServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital GeneralUniversitario de Elche. Elche. Alicante. España.

bServicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

cServicio de Gastroenterología. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

Bibliografía1. Hansen MB, Moller AC. Splenic cysts. Surg Laparosc Endosc Percu-

tan Tech. 2004;14:316-22.2. Lourenco D, Yavorski CC, Greason KL, Egan MC. Secundary splenic

cyst: about a clinical case. Arq Port Cirurgia. 1998;7:244-6.3. Jamshidi M, Chang E, Smaroff G, Mehta J, Ghani A. Laparoscopic

fenestration and modified marsupialization of splenic cysts using har-monic scalpel. Surg Endosc. 2001;15:758.

4. Celdran A, Bazire P, Garcia-Urena MA, Marijuan JL, Mateo A. Sple-nic hidatidosis. Am J Trop Med Hyg. 1991;44:420-3.

5. Ishida HK, Ishida H, Kiso M, Hasegawa A. Splenic lymphoma: diffe-rentiation from splenic cyst with ultrasonography. Abdom Imaging.2001;26: 529-32.

Comparación de resultadosquirúrgicos: un mínimo control,por favor

Sr. Director:

Nadie negará que esté de moda comparar resultadosquirúrgicos entre centros o servicios, incluso dentro deun mismo departamento, entre cirujanos especializadosy los no especializados. El artículo de Luján et al1 es unejemplo de lo segundo, y mucho me temo que sea tam-bién un clamoroso ejemplo de excesiva simplificación encuanto al método. Se simplifica en exceso cuando secompara tasas o proporciones brutas, sin control, entién-dase, sin ajuste o estandarización. El hecho de comparartasas brutas de 2 grupos (cirujanos expertos en una ma-teria y cirujanos generales) mediante una avalancha depruebas estadísticas clásicas, la t de Student, Kaplan-Meier con Logrank o Breslow, la χ2, etc., no añade ajustealguno en las comparaciones, con lo cual, casi seguro,los resultados estarán sesgados, aunque a la postre pu-dieran apuntar en la dirección verdadera. Creer lo contra-rio es un error de concepto bastante común en esta cla-se de artículos, y no sólo en literatura quirúrgica enespañol.

Esto ocurre porque en comparaciones no aleatorizadasde resultados siempre se entrometen factores de confu-sión e interacción, es decir, variables que por su propia

cuenta influyen en el resultado, a veces tanto o más quela variable principal que se compara, en este caso, el tipode cirujano. Por supuesto, una buena aleatorización re-solvería el problema, pero aplicarla en esta clase de es-tudios es imposible la mayoría de las veces, por razonesprácticas y por razones puramente éticas. Métodos deajuste hay muchos y no se trata de describirlos ahora,pero me gustaría explicar lo que se podría considerar unmínimo exigible. Se trata de lo que se conoce en epide-miología como ajuste indirecto2 de riesgos, que utiliza lapropia muestra o población de enfermos de cuyos datosdisponemos en un momento dado, a falta de unos están-dares generales o universales, que en la materia que tra-tamos no suelen estar confeccionados, o por lo menos, amí no me consta que existan.

Imaginemos que se quiera comparar el resultado delos 2 grupos de cirujanos, expertos y no expertos, encuanto a recidivas locales en el cáncer de recto. Básica-mente, procederíamos de la siguiente forma con nuestratabla de datos:

Paso 1. Calcular el riesgo simple y general de recidivalocal (G): número total de recidivas acontecidas divididopor el número total de enfermos analizados. Se trata deuna proporción en bruto de ambos grupos de cirujanosen conjunto.

Paso 2. Calcular el riesgo de recidiva de cada pacien-te, sin contar aún con qué clase de cirujano lo operó,pero ajustando por las variables de influencia que pue-dan intervenir: rasgos del tumor, tratamientos previos,rasgos de los pacientes relacionados con la dificultadquirúrgica, etc. Esto se debe conseguir mediante regre-sión logística en la que la variable de respuesta sea lapresencia o ausencia de recidiva local y todos los posi-bles factores de influencia entrasen como variables pre-dictoras. Debo insistir en que aquí todavía no debe entraren consideración la variable cirujano.

Paso 3. Como en el paso anterior, al programa estadís-tico que utilicemos le habremos pedido que guarde laprobabilidad de recidiva de cada paciente según el mo-delo logístico; entonces podremos sumar esas probabili-dades individuales para los pacientes tratados por los es-pecialistas por un lado, y las de los no especialistas, porotro. Esa suma es el número esperado (E) de recidivaspara cada grupo de cirujanos, de acuerdo con los facto-res independientes del cirujano que pudieran influir en elresultado de dichas recidivas locales.

Paso 4. Sumemos ahora las recidivas reales que ha te-nido cada grupo de cirujanos por separado. Es el númeroobservado (O) de recidivas locales.

Paso 5. Calculemos el cociente O/E de cada grupo,que debemos multiplicar por el riesgo general de recidi-vas (G). Así obtenemos finalmente la estimación ajustadadel riesgo de recidiva local para cada tipo de cirujano.

Estas 2 cifras de riesgo ajustadas son ya comparablesdirectamente, sin necesidad de pruebas de hipótesis,aunque también las haya para ello. Por otra parte, si losesperados son más que los observados, se tratará de unbuen resultado individual para un grupo de cirujanos, y siocurre al contrario, el resultado de un grupo, previo a

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