TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO · correcta selección de los pacientes y la toma de ... y debe realizarse de forma rápida mediante suturas o cierre temporal

CursodeCirugíadeControldeDaños.EPHPO

OrlandoFuentesPorcel.CirujanoGralyAparatoDigestivo

OrlandoFuentesPorcel

FEACirugíaGeneralyDigestiva

ServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva

HospitaldeTorrecárdenas.Almería.

TRATAMIENTOQUIRÚRGICODEFINITIVO


OrlandoFuentesPorcel.CirujanoGralyAparatoDigestivo. 2

I.INTRODUCCION.

El término “control de daños” (DAMAGECONTROL –DC) procede del ámbitomilitar y alude al la necesidad de controlar de la formamás simple, rápida y eficazposible los desperfectos que, si se procediera con ellos de otra forma, produciríaninexorablementeelhundimientodelanave.Lareparacióndefinitivadelosmismosserealizará cuando arribe a puerto. En los pacientes politraumatizados severos, amenudo con hemorragia intraperitoneal importante, la clásica secuencia delaparotomíaconexposicióncompletadelacavidadabdominal,hemostasia,resecciónyreconstruccióndelosórganosdañadosycierreprimariodeaquella,conduceaunastasas de mortalidad muy elevadas aún habiendo sido practicada con una técnicaquirúrgica irreprochable. Aunque ya en 1908 Pringle1 indicaba el control de lahemorragiahepáticamediantesuturassobrecompresas,alfinaldelaSegundaGuerraMundial el packing hepático era ampliamente desaconsejado y en los años setentapocos centros lo seguíanutilizando.No fue sino hasta1983cuandoStone2describióporprimeravez losprincipiosdel controldedañosen laesfera quirúrgica(“bail‐outsurgery”),consiguiendoasíreducirlamortalidaddelosenfermoscasiexanguinadosycon coagulopatía del 93% con el abordaje clásico al 35%. Una década despues,RotondoySchwab3volvieronaseñalar laeficaciadelprocedimientoparamejorarlastasasdesupervivenciadeestospacientesyacuñaroneltérmino“DAMAGECONTROLSURGERY”(DCS),definiendolostrespasosclásicosdelmismo(laparotomíaabreviada,resucitacióndelpacienteenUCIytratamientoquirúrgicodefinitivo).Deestaformaseconsigue vencer los desequilibrios fisiopatológicos profundos establecidos a nivelmolecular,celularyhemodinámico,queseconcretanenla“triadaletal”(hipotermia‐unaTª<32ºC seasocia casi al100%demortalidad‐, acidosis y coagulopatía)descritainicialmenteporBurch(1992)4,quecondicionauncírculoviciosoque,denoromperlo,conduceinexorablementealamuerte,muyamenudoatravésdeuncuartoelementoquesonlasarritmias.

Asípues,elDCSesunaestrategiadetratamientoampliamenteextendida,enlaque loprimordialeselcontrolbásicodelaslesiones,sinimportarinicialmentelareparación anatómica completa de lasmismas. No debe ser considerada como unrecurso desesperado en pacientes “in extremis”, sino como una forma deaproximaciónaestosenfermosquehademostradomejorarsusupervivenciaglobal(hastael60%‐Shapiro,2000‐5inclusomáseneltraumatismoabierto‐Sutton,2006‐6).Se trata, pues, de salvar la vida del paciente, aún asumiendode entrada que, en sí



misma,dichaestratergiaestágravadaconunaaltatasadecomplicaciones (hastael40%delpropioShapiro)5.

A pesar de la división por etapas del DCS, el éxito depende de la perfectaintegración de las mismas en un continuo temporal, dado que las incidencias queocurran en cualquiera de ellas acabaran influyendo en el resultado global tanto entérminos de sobrevida como de morbilidad. El DCS se inicia en el propio lugar delaccidente (hasta tal punto que se puede hablar de una “etapa 0”) y finaliza en una“quinta etapa” (Beuran, 2008)7 en la que al fin se procede al cierre definitivo de lapared abdominal, quizá precisandomediante complejas técnicas de reconstrucción.Del mismo modo, son básicas la correcta selección de los pacientes y la toma dedecisionesprecozyrápidaporpartedelcirujano.Enestecapítulo,haremosunabrevereferencia a las indicaciones del DCS y a sus dos primeras etapas, abundandoprecisamente en los aspectos de las mismas que influyen en la tercera. Acontinuación, nos centraremos en la fase de reparación defintiva, con especialreferenciaalcierretemporaldelacavidadabdominal(“temporalabdominalclosure”–TAC‐) y, por tanto, al manejo del “abdomen abierto” (OA), al síndromecompartimental abdominal (ACS), a la reconstrucción del tracto digestivo y a lascomplicacionesderivadasdetodoello.Porúltimo,glosaremossomeramenteelpapeldelDCSenlasheridasvascularesabdominales.

II.INDICACIONESDELDCS.

Comoacabamosdeseñalar,larápidaycorrectaseleccióndelosenfermosesbásicaparaeléxitodelDCS.Desdeunpuntodevistageneral,se incluiríanenfermoscon la“triada letal”y/o imposibilidaddehemostasiacompletasalvoconpackingy/oimposibilidad de cierre fascial (Hirshberg, 1995)8. En la práctica, y dado que lasalteraciones fisiopatológicas que conducen a la triada letal son las mismas, laestrategia delDCS para el traumatismo abdominal se haextendido hoy día a otrasindicaciones: sepsis abdominal, emergencias abdominales tanto vasculares(singularmentelaroturadelaneurismaaórtico)comodecirugíageneral,manejodelaspancreatitis, e incluso a otras localizaciones (torácicas, ortopédicas yneuroquirúrgicas).Aveces,elDCSesutilizadoencircunstanciasespecialescomoeselcaso de las embarazadas, donde el packing puede comprometer el flujouteroplacentario.

En las tablas I y II se citan sucesivamente las condiciones clínicas pre eintraoperatoriasquedebenalertaralcirujanosobrelanecesidaddelDCSasícomolosparámetrosfisiológicosobjetivosaconsiderarparatalfin(Mohr,2005)9.Aesteúltimorespecto, la serie retrospectiva de Asensio (2004)10muestra que aunque las cifrasglobalesdemortalidad(sobreel25%)sonigualesenaquellosenfermosenlosquese



aplicóelDCS sinunaestricta selecciónbasadaen los referidos criteriosobjetivos, laaplicaciónrigurosadelosmismosdisminuyólastasasdecomplicacionesinfecciosasydefístulasalavezqueaumentóladecierredefinitivoabdominaldurantelaestanciahospitalaria.

SITUACIONESPREOPERATORIAS SITUACIONESINTRAOPERATORIAS

Catástrofesmúltiples Necesidad de toracotomíaintraoperatoria

Politraumatizadoy/ofracturaabiertadepelvis con traumatismo abdominalmayor

Traumatismos abdominales y/otorácicosvascularesmayores

Traumatismo abdominal mayor conamputacióntraumáticademiembros

Lesioneshepáticascomplejasyseveras

Necesidad de toracotomía deemergencia

Isquemia/edemaintestinal

Hipotensión(<90mmHg)mantenida

Coagulopatíay/ohipotermia

Necesidaddeangioembolización

TABLAI.SituacionespreeintraoperatoriasquesugierenlanecesidaddeDCS.

Hipotermia≤34ºC

Acidosis≤7.2;Bicarbonatosérico≤15Meq/L

Transfusión ≥ 4000 mL de sangre; transfusión ≥ 5000 mL de sangre y productossanguíneos

Reposiciónintraoperatoriadevolumen≥12000mL

Evidenciaclínicadecoagulopatía(lacoagulopatíadebeserreconocidaclínicamente,sinnecesidaddeconfirmaciónanalítica)

TABLAII.SituacionesfisiopatológicasquepredicenlanecesidaddeDCS.



III.ETAPASDELDCS.

Aunqueclásicamentesontres lasetapasdelDCS,citamosacontinuaciónunadescripcióndelasmismasañadiendola“ETAPA0”:

* ETAPA “0”: incluye el rápido traslado del paciente al hospital, cohibir lahemorragia como primera prioridad, prevenir la hipotermia y llevarrápidamenteelpacientealquirófano.

*ETAPA1(LAPAROTOMIAABREVIADA).Incluye:

‐ Control de la hemorragia. Debe ser la prioridad inicial y puedeconseguirse mediante sutura, ligadura, clampaje, electrocauterio,taponamientoconbalón,packingoembolizaciónvascular(inclusohayautoresque la preconizan previa a DCS en aquellos casos de hemorragia pélvianaretroperitonealen laqueelvolumen intraperitonealdesangrees insuficienteparaexplicareldeteriorohemodinámicodelpaciente–Kushimoto,2009‐)11.

‐ Control de la contaminación peritoneal. Constituye el segundoobjetivoydeberealizarsedeformarápidamediantesuturasocierretemporalmanualomecánicodel focodecontaminación.Encuantoa lostraumatismospancreatoduodenales, es conocida su elevada mortalidad sobre todo por laslesiones vasculares que suelen asociarse. Raramente es estrictamentenecesaria, y debe intentar evitarse, la duodenopancreatectomía en estascondiciones, optando siempre que sea posible por el packing acompañadosistemáticamente de drenaje. En los traumatismos pancreáticoscorporocaudalessípuedeseraconsejableavecesrealizarunareseccióndistalobienunsimpledrenaje(Seamon,2009)12.Encualquiercaso,nodeberealizarseenestemomentocirugíareconstructivaalguna.

‐Lavadodelacavidad,packing(evitandoqueseaexcesivoycomprimala cava retrohepática) y cierre abdominal temporal (“temporal abdominalclosure”: TAC) mediante alguno de los procedimientos que se citan másadelante,quepermiteunrápido“cierre”delacavidad,facilitaelrápidoaccesoalamismaytratadeevitarelACS.

Enestafasepuedencometersedoserroresfundamentales:

‐ el primero de ellos es la incorrecta selección de los pacientes,habitualmenteenelsentidodetomarladecisióndeDCSdemasiadotarde,



‐porotraparte,aunque la velocidaden ladecisiónyejecuciónde lasmaniobras es de vital importancia, no debe serlo a costa de tratarinadecuadamente una hemorragia que es susceptible de control quirúrgico,puesentonceselpackingmuyprobablementeesté condenadoal fracasoyelresultadofinalparaelenfermoseafatal.

* ETAPA 2 (RESUCITACION DEL PACIENTE EN UCI): corrección de latemperatura(hastaquenoexistanormotermiaseráimposiblecorregirlosotrosdoselementos de la triada letal), acidosis e hipotermia, soporte ventilatorio,identificación de lesiones asociadas practicando para ello todos los estudiosnecesariosantesdeacometer la fasedecirugíadefinitivay, si espreciso, controldefocos hemorrágicos mediante radiología intervencionista (véase pág. 23). Duranteestaetapa,loquehavenidoenllamarse“damagecontrolresuscitation”,basadaenlarestriccióndelusodecristaloidesafavordelplamafrescocongelado,losconcentradosdehematíesylasplaquetas,hademostradoquemejoralasupervivencia(Duchesne,2010)13ylaposibilidaddecierrefascialprimario.

*ETAPA3(CIRUGIADEFINITIVA):aellaestádedicadofundamentalmenteestecapítulo.

IV.CIRUGIADEFINITIVAENELDCS.

Losobjetivos fundamentales de lamisma son la reparacióndefinitiva de laslesionesy,siesposible,elcierrefascialprimario,sinperderdevistaqueforzarlonosólo no aporta beneficio alguno sino que aumenta la morbimortalidad delprocedimiento(Miller,2005)14.

El momento de realizarla viene determinado por las propias lesiones quehicieron necesario el DCS y la respuesta del paciente en laUCI (Germanos, 2008)15.Idealmente, debe hacerse de forma planeada pasadas 24‐48 horas desde laintervención inicial,aunqueelespectrohorariopuedevariarentre12y96horas.Entodocaso,sólodeberealizarsecuandoelpacienteestéencondicionesdetolerarlaypara ello es básico que esté normotérmico (>36ºC) y que la coagulopatía se hayacorregido,asícomoeltransporteyliberacióndeoxígeno(lactatomenorde4mmol/lydéficit de bases >‐4mml/l son buenos indicadores). Ya hemos señalado antes lanecesidaddehaberpracticadopreviamentetodoslosestudiosdiagnósticosauxiliaresyhabervaloradoyrealizadoensucasolastécnicasdeangioembolizaciónprecisas.



IV.1.NORMASGENERALESDELATERCERAETAPA.

Como guía (Hoey y Schwab, 2002)16, y aunque algunas cuestiones como lasreferidasalareconstruccióndeltránsitointestinalyvascularyelmanejodelaparedmerecencomentariosmásdetalladosque seofrecendespues, sepuedenofrecer lassiguientesrecomendacionesgeneralesparadichareintervención:

‐ una vez el paciente en el quirófano, se procede a la apertura del TAC; lascompresassoncopiosamenteirrigadasysuavementeretiradasaunquelasqueestaban taponando zonas de hemorragia deben retirarse al final por si seprecisara nuevo taponamiento. En este momento hay que prestar especialatencióna laposibilidaddeunsíndromede isquemia‐reperfusiónquepuededesembocar en asistolia o, en el mejor de los casos, contribuir al edemaintestinalquedificulteoimpidaelcierrefascial.Acontinuación,seprocedealaexploración cuidadosa de la cavidad, sobre todo de las zonas en las que sehabían apreciado lesiones y se comprueba si existen otras lesiones quehubieran podido pasar inadvertidas. Si hay alguna zona sangrante sehemostasiaysecompruebaquenoesprecisounnuevopackinghemostático,

‐seprocede,sieselcaso,alasreconstruccionesvascularesysereconstruyeeltránsito intestinal intentandoproteger las suturas con epiplon. Se deben deevitar los estomas a toda costa pero, si resultan imprescindibles, debencolocarselomáslateralmenteposible,entrelaslíneasaxilaranteriorymedia,

‐acontinuaciónseprocedeal lavadoprofusode lacavidadconsueroy, trascomprobar inclusosiesprecisomedianteRXqueelcontajede lascompresasescorrecto,seprocede,siesposible,alcierrefascial.Debeevitarsetambiénlacolocación de sondas de nutrición a través de la pared intestinal,prefiriéndoseenestoscasoslassondasnasoyeyunales,

‐unade lasdecisionesmás importantesdeestasegunda intervenciónes sielcierrefascialprimarioesónoposible.Aunquesedescribenalgunasmaniobrasque puedan ayudar a tomarla (como la aproximaciónmediante pinzas de losbordesfacialesylamedidadelaspresionespicorespiratorias–porencimade30 cm H20 se considera contraindicación para dicho cierre fascial(Miller,2005)14‐, la decisión depende básicamente de un juicio quirúrgicomaduro.En todocaso, si se realizadichocierre primario,elplanocutáneo sedebedejarsemiabiertoycubiertoconcompresashúmedaspueslainfeccióndelaheridaeslanorma.



Sinoesposibleprocederalcierreprimariofascial,nosencontramospordefinición en una situación de “abdomen abierto “ (“open abdomen”: OA),debiendo proceder a un nuevo TACmediante alguno de los procedimientoshoydíaexistentes,elmásfrecuentedeloscualeseselsistemaVacuum.EsteserevisaadiarioenlaUCI,alavezquesefuerzaladiuresis.Deestaforma,sinohay complicaciones infecciosas,enun amplio porcentaje de los pacientes esposible el cierre fascial diferido en la siguiente semana. Si transcurridos losprimeros ocho o diez días sigue sin poder realizarse el cierre fascial puedeoptarse por distintas técnicas en las que insistiremos más adelante, comotambiénloharemosenelTACyenelmanejodelOAysuscomplicaciones.

ExistenbásicamentedoscircunstanciasenlasqueesprecisointerrumpirlafasederesucitaciónenlaUCIparallevaracabounarelaparotomíanoplaneada,quedeberealizarse preferiblemente en el quirófano, sobre todo si la indicación es porsangrado, y se ve gravada con un aumento importante de lamortalidad (hasta del70%):

‐ la evidencia de sangrado continuo no controlable por embolización(necesidad de más de dos concentrados de hematíes por hora) en elpacientenormotérmicoyunavezcorregidaslaacidosisylacoagulopatía(loqueesmuysugerentedeunapersistenciadelahemorragiaabdominalquenohasidocontrolada),

‐ eldesarrollodeunsíndromecompartimentalabdominal.

IV.2.CIERRETEMPORALDELAPAREDABDOMINAL(TEMPORALABDOMINALCLOSURE:TAC).

Comoseñalábamos,unavez concluida la relaparotomíacon la reconstruccióndel tránsito intestinal uostomíasegúnelcaso,elcirujanotieneundobleproblema:primero decidir, lo que no siempre es fácil, si es posible ó no cerrar la fascia sintensiónysinriesgodeprovocarunsíndromecompartimentalydespues,enelcasode optar por realizar un TAC, escoger la técnica. Las opciones son múltiples yvariopintas;algunasdelasactualmentemássignificativassedescribenensusaspectosbásicosenlatablaIII(pág7).

El procedimiento de TAC óptimo exige que sea realizado sin tensión, quepermitatantolafácilreexploracióndelacavidadabdominalcomounaltoíndicedecierre diferido fascial, queminimize la pérdida de calor y fluidos y que sea costo‐



efectivo. El objetivo básico es el cierre diferido fascial lo que reduce lamorbimortalidad de la técnicadelabdomenabierto,peroaveceseledemavisceral,queocasionaunadesporporciónevidente(“lossdomain”)entreelpaqueteintestinalyla cavidad abdominal y/o la retracción de los bordes fasciales hace necesario usarmallas,suturasdinámicasderetenciónobienoptarporunaherniaventralplaneadacon la intención de ser reparada después. En todo caso, la hernia es un resultadosubóptimo:sueleserdegrantamaño,puededarsíntomasgastrointestinales,dificultael soporte diafragmático para la ventilación y su reparación no está exenta ni deriesgos,algunosdeellosvitales,niderecidivas.

ElTACacarreaunamorbilidaddehastael40%,fundamentalmenteacostadefístulas intestinales y abscesos abdominales; si se consigue en algúnmomento elcierre fascial diferido, la morbimortalidad del procedimiento disminuye de formaimportante.



TECNICATECNICA DESCRIPCIONDESCRIPCION MECANISMOYMECANISMOY

PARTICULARIDADESPARTICULARIDADES

VACUUMVACUUM

ASISTEDASISTED

CIERRE(VAC)CIERRE(VAC)

Una lámina de plásticoperforada cubre las vísceras,sobre ella se coloca unaesponja entre los bordesfasciales y sobre ella unsistemacerradodeaspiraciónconectado a un colector delíquidos, todo ello cubierto yselladomediante una láminaplásticaautoadhesivapegadaalapielabdominal.

Lapresiónnegativaejerceunatracciónconstantesobrelosbordesfascialesylasucción del líquido abdominal ayuda aresolver el edema. Mínima incidenciade fístulas intestinales; fácil colocacióny reexploración de la cavidad; fácileliminación de líquidos; preserva losbordes fasciales; buen índice de cierrefascial primario diferido. Por elcontrario, no permite ver la cavidadabdominalhastasuretirada;costosa.

VACUUMVACUUM

PACKPACK

Lámina plástica perforada,compresas,drenaje cerradoyláminaautoadhesiva.

Similaralanterior;costosa.

WITTMANNWITTMANN

PATCHPATCH

Dos láminas de Velcrosuturadascadaunadeellasacada borde fascial, que secierranenlalíneamedia.

Fácil acceso a la cavidad yreaproximación progresiva de losbordes fasciales. En algunas series(Tieu, 2008)17 índices de cierre fascialprimariosimilaralVAC;costosa.

SUTURASSUTURAS

DINAMICASDINAMICAS

DEDE

RETENCIRETENCIÓÓNN

Elpaquetevisceralescubiertopor una lámina plástica;suturas horizontales deelastómeros, preferiblementeen bloque, de la paredabdominal.

Lassuturasmantienenlatracciónsobrelos bordes fasciales, que pueden seraproximados de forma gradual. Puedecombinarse con un sistema Vacuum.Aparte de su efecto mecánico, puedeocasionar efectos bioquímicos ycelulares que faciliten el cierre fascialdiferido;costosa.

BOLSA DE BOLSA DE

BOGOTBOGOTÁÁ

Una bolsa de suero deirrigación urológica essuturada a los bordesfascialesocutáneos.

Barata; fácil acceso y permiteaproximar gradualmente los bordesfasciales,aunquecon sólo un terciodecierre fascial diferido; pérdida decompetencia de la cavidad; posibilidaddeevisceración;barata.

MALLASMALLAS Una malla absorbible ó no(Dexon, Vycril, Marlex) essuturada a los bordesfasciales o bien láminas desiliconaodesilastic.

Permitelareaproximaciónpaulatinadelos bordes. Las mallas no absorbiblespueden ó no ser retiradas cuando seprocede al cierre definitivo. Lasmallasabdorbibles son transparentes, fácilesde colocar y pueden ser colocadas aúnexistiendo ostomías y con evisceraciónintestinal. Sus riesgos fundamentalesson lasherniasen lasabsorbiblesy las



fístulas e infecciones en las depolipropilene(norecomendables);costemoderado.

PACKINGPACKING Eldefectoescubiertosóloporcompresas.

Simple pero no previene la retracciónfascial, aunque sí preservan suintegridad; no impide el desarrollo delACS;barato

CIERRECIERRE

CUTANEOCUTANEO

Cierre del plano cutáneomediante sutura continua óconpinzas.

Similar al anterior; posibilidad deevisceración;barato.

CREMALLERACREMALLERA Una malla es suturada a losbordes fascialesmediante undispositivodecremallera.

Similaralprocedimientoconmallas.

TABLAIII.TécnicasdeVAT(modificadadeVanHensbroek,2009)18.

En la actualidad, puede decirse que el método de TAC universalmentemásutilizadoeselsistemaVacuum‐pack,quefuedescritoinicialmenteporBrock(1995)19.EnlarevisióndeVanHensbroek(2009)18,conunamplionúmerodeseriespublicadasdesde 1998, los sistemas de Vacuum permiten un cierre fascial primario diferidorelativamenteelevado,queoscilaglobalmenteentreel50‐60%,aunqueenalgunasdelas series incluidas se alcanza el 88% (Miller, 2004)20. No obstante, esta afirmacióntieneunbajoniveldeevidencia(IV)dada laheterogeneidaddeestosenfermosydelasdistintassituacionesclínicasenqueseusaelOA.Dehecho,estudiosprospectivosrandomizados(aunqueconunbajonúmerodeenfermos)comoeldeBee(2008)21nomuestrandiferenciasaesterespectoentreelVacuumyelusodemallasdepoligactinae incluso comunican un mayor índice de fístulas con el sistema Vacuum,recomendandoelusodeéstesiprevisiblementeelcierrefascialsevaapoderrealizarenlosdíassucesivosylamalladepoliglactinasinoesasí,sobretodoenpresenciadeostomías.



Aunque para el Wittmann patch y las suturas cutáneas de retención elporcentajedecierrefascialprimariodiferidoasciendehastael85‐90%deloscasos,elvolumen de pacientes referido es demasiado bajo como para poder afirmartaxativamentesusventajasy,además,noesposiblesabersi lasupuestasuperioridaddeestastécnicasenesteaspectoes realodebidoaque sonutilizadasenpacientesconlesionesmenosseveras.

Apartedetodo loreseñado,elcierreabdominal temporal implicalapresenciadeun“abdomenabierto”.Esteesunconceptotanimportanteenlamodernacirugíadel trauma grave, y en sus otras indicaciones, y con tanta particularidades en sumanejo y en el de sus complicaciones (entre las que destaca el “síndromecompartimental abdominal” –ACS‐) que merece un comentario más amplio quemostramosacontinuación.AprovechamostambiénparaincluirlaevidenciacientíficaactualsobrelasindicacionesdelDCSyelmanejonutricionaldeestosenfermos,delTACy la reconstrucción abdominal por etapas, aprovechando para ello la reciente ymagnífica publicación de Díaz (2010)22 sobre el particular. Asimismo, de un modoartificioso para favorecer la claridad en la exposición, los dos últimos apartados serefierensucesivamentealrestablecimientodelacontinuidadintestinalyaltratamientodelaslesionesvascularesabdominalesenelámbitodelDCS.

IV.3. EL “ABDOMEN ABIERTO”. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL(ACS).

Pordefinición,elabdomenabierto (OA)esaquella situaciónen la quenoesposibleelcierredelplanofascialy,portanto,esprecisoprocederalcierretemporalde la cavidad abdominal (TAC) para tratar de evitar la aparición de hipertensiónintraabdominal que pueda desembocar en un síndrome compartimental abdominal(ACS), términoacuñadoporKron(1984)23,quees lacomplicaciónmás letaldelOAyque sedefineconceptualmente tal comosemuestraen la tabla IV. Existen factorescomo el shock, la ventilación mecánica prolongada y la resucitación agresiva confluidosquefavorecenlaaparicióndelACS.

ElOApuedeconsiderarsecomounasituacióniatrógenadelamodernacirugíadeltrauma.Unadelasprimerasreferenciasasuusoenlaliteraturamédicamoderna



correspondeaOgilvie24durantelaSegundaGuerraMundial;enlasúltimasdécadaslatécnicahasidopopularizadaconformesehaextendidoelusodelDCS.

Deacuerdocon(Malbrain,2006)25,elACSsedefinesegúnlossiguientescriterios:

HIPERTENSIONHIPERTENSION

INTRAABDOMINAL( IAH)INTRAABDOMINAL( IAH)

SINDROMESINDROME

COCOMPARTIMENTALMPARTIMENTAL

(ACS)(ACS)

PRESIONPRESION

INTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL

(IAP)(IAP)

Aumentosostenidoorepetidode la IAP ≥ 12 mm Hg. Sedefinen los siguientes gradosdeIAH:

GradoI:IAP12‐15mmHg.

GradoII:IAP16‐20mmHg.

IAPmantenida >20mmHg,con ó sin presión deperfusión abdominal <60mm Hg, que está asociadocon una nuevadisfunción/falloorgánico.

GradoIII:IAP21‐25mmHg.

GradoIV:IAP>25mmHg.

SIGNOSCLINICOSSIGNOSCLINICOS Puedenestarausentesopresentardistensiónabdominal.

Hipotensión,aumentodelapresiónpicoinspiratoria,disminucióndeladiuresis.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Altoíndicedesospecha

MedidadelaIAPatravésdelavejiga(lomásfrecuente)odelestómagoorecto.

MedidadelaIAPasociadaaunanuevadisfunción/falloorgánico.

PREVENCIONPREVENCION Limitarelvolumenderesucitaciónyelusoexcesivodecristaloides

Ademásdeloanterior,reconocimientorápidoytratamientodelaIAHyevitarelcierrefascialsiexisteIAHseveraosospechadeACS.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Mantenerlapresióndeperfusiónabdominal<50‐60mmHg.Consideraraumentodelasedaciónydescompresiónvesicaly

Descompresiónquirúrgicaabdominal.



gástrica;posiciónsupina;descompresiónabdominalpercutánea.

TABLAIV.Característicasdelsíndromecompartimentalabdominal.

SedefinenlossiguientestiposdeACS:

‐PRIMARIO:asociadoauntraumatismoopatologíadelaregiónabdominopélvicaquerequiereconfrecuenciaunrápidotratamientoquirúrgicoy/oradiologíaintervencionista.

‐SECUNDARIO:provocadoporsituacionesnooriginadasendicharegión.

‐TERCIARIO:desarrolladodespuesdeltratamientodelprimarioosecundario.

Laevidenciacientíficaactual(Díaz,2010)22sobreelusodelDCSyelTACconOAasícomoparalarelaparotomíayreconstrucciónabdominalporetapas(STAR)ylosaspectosnutricionalestraselDCSseresumenacontinuación:

A.A. ‐‐ INDICACIONESPARAELUSODELABDOMENABIERTO.INDICACIONESPARAELUSODELABDOMENABIERTO.

1.‐SINDROMECOMPARTIMENTALABDOMINAL(ACS).

a.‐Todos lospacientes conACSdeberían ser sometidosa laparotomíadescompresivaurgenteeinclusoemergente(NIVELI).

b.‐Enelaumentoagudodelapresiónintraabdominal≥25mmHg,puesentoncesesmuyprobablelaaparicióndelACS(NIVELII).

c.‐ La IAP debe ser monitorizada tras DCS por traumatismo noabdominopélvico, sobre todo si hahabido resucitacióncon fluidosy/otransfusiónmasivas(NIVELII).

d.‐ Despues de DCS con OA, la IAP debe ser monitorizada pues laresucitaciónmasivaconfluidospuedeconduciraldesarrollodeunACS(NIVELII):

*ELOAdeberíaconsiderarsesisehantransfundidomásdediezconcentrados de hematíes y se han administradomás de 15 litros decristaloides(NIVELIII).

* Si la IAP es mayor de 20 mmHg deben monitorizarse lasposibles disfunciones orgánicas asociadas al ACS y, si se presentan,



valorarelaumentode lasedación/bloqueoneuromuscular/pacienteendecúbitosupino(NIVEL II),evacuar los fluidos intraabdominales (NIVELIII), corregir los balances hídricos positivos (NIVEL II) y proceder adescompresiónabdominal(NIVELII).

2.‐CIRUGIADECONTROLDEDAÑOS:

a.‐NoexistenrecomendacionesdeNIVELIparasuusoeneltraumaniencirugíageneralabdominalemergentenienemergenciasvasculares.

b.‐Enloscasosdetraumatismoabdominalcerradooabierto,intereseónoalhígadooprovoqueonolesionesvasculares,siesprecisoelusodepacking, la técnica del OA debe ser rápidamente considerada y ladecisiónderealizarunDCStomadaloantesposible(NIVELII).

c.‐ El uso DCS y el OA deben considerarse si: acidosis (pH < 7.2) y/ohipotermia (≤ 35ºC) y/o transfusión de diez ó más concentrados dehematíes(NIVELIII).

3.‐CIRUGIAGENERALEMERGENTE:ElDCyOAdebeserconsideradoencasos con infección intraabdominal severa/peritonitis (NIVEL II) yen lapancreatitisnecrotizante(NIVELIII).

4.‐CIRUGIAVASCULAR:ElDCyOAdebeserconsideradotrasroturadeaneurisma de aorta abdominal si existe edema visceral significativo(nivel II) o presión intraabdominal mayor de 21 mmHg en elpostoperatorio(NIVELIII).

B.B. ‐‐ CIERRE ABDOMINALTEMPORAL.CIERRE ABDOMINALTEMPORAL.

a.‐ No existen en la actualidad recomendaciones de NIVEL I sobrecuando debe ser utilizado en trauma o emergencias abdominalesvascularesóno.

b.‐ Cuando se usa, es exigible que permita un fácil acceso a lareexploración, prevenga el desarrollo del ACS, tenga un alto índice decierresdefinitivosyseacosto‐efectivo(NIVELII).

c.‐Elestándaractual(NIVELIII)decierretemporaleslatriplecapatipoVacuumpack(barreraprotectoradelasvísceras,compresasquirúrgicas,drenajesyapósitooclusivo),aunqueexistenotrasmodalidadescomolabolsadeBogotáoelWittmanPatchquetambiénposibilitanunreaccesofácilalacavidadabdominalypermitenuncierresintensión.



d.‐Lasmallaspermanentesdepolipropilenenodebenusarseconestefinporsualtoíndicedefístulasintestinales(NIVELIII).

C.C. ‐‐ RELAPAROTOMIA.SCAR (reconstrucci RELAPAROTOMIA.SCAR (reconstruccióón abdominal porn abdominal por

etapas). etapas).

a.‐TampocohayrecomendacionesdeNIVELIsobresupráctica.

b.‐ El cierre de la pared debería realizarse tan pronto como fueraposible:

* la laparotomía a demanda se asocia a un menor número derelaparotomías y laparotomías negativas, reduciendo así los costos(NIVELII),

*enelcasodelaspancreatitisylosprocesossépticosabdominales,lalaparotomíaademandatraselcierrefascialprimariodisminuyelamortalidad.

c.‐Enelpacientenormotérmico, larelaparotomíadeberíaconsiderarsesi se precisan transfundir más de dos concentrados de hematíes a lahora(NIVELII).

d.‐ La vigilancia continua de los parámetros clínicos valorados en losdistintos índices de gravedad del trauma (APACHE II, MOF Y MODS)puede ser usada para valorar la persistencia de sepsis y/o inflamación(NIVELIII).

e.‐LaSCARdebeserconsideradacuandolafuentedeinfecciónnoestábiencontrolada,nosehaconseguidoaúneldebridamientodetodoeltejido necrótico, existe excesivo edema vísceral, viabilidad intestinaldudosaopacienteaúncrítico(NIVELIII).

f.‐LaSCARdebeiniciarseunavezcorregidaslaacidosis,coagulopatíaehipotermia, preferiblemente en las primeras 36 horas tras la cirugíainicial(NIVELIII).



g.‐ Una vez iniciada la STAR, el cierre fascial retrasado se realizarácuando no existan circunstancias (edema, infección,..y/o disfunciónorgánicasevera)quelodesconsejen(NIVELIII).

h.‐LarecosntrucciónintestinalenelámbitodelSTARdebeconsiderarsecuandoelpacienteestáhemodinámicamenteestable,disminuyendoasíelíndicedeostomías(NIVELIII).

i.‐ Una vez cerrada la fascia, deben monitorizarse los siguientesparámetrosparadetectarprecozmentelanecesidaddevolverlaaabrir:disfunciónrenal(aumentodelBUNodelacreatinina>20%enelprimerdíatraselcierreocontinuoaumentodelacreatininaenelsegundodía),disturbio ventilatorio (aumento de la presión pico inspiratoria ydeterioro del intercambio gaseosos) y aumento de la presión venosacentral(NIVELIII).

D.D. ‐‐ ASPECTOSNUTRICIONALES.ASPECTOSNUTRICIONALES.

a.a. ‐‐ La p La péérdida estimada de proterdida estimada de prote íí nas a travnas a travéés de los fluids de los fluidosos

abdominalesesdedosgramosdenitrabdominalesesdedosgramosdenitr óógenoporl i tro.genoporl i tro.

b.b. ‐‐ La nutr ici La nutr ici óón por vn por v íí a enteral debe ser instituida tana enteral debe ser instituida tan

prontocomoseaposible, puesdisminuye significativamenteprontocomoseaposible, puesdisminuye significativamente

el nel núúmero de fmero de f íí stulas intestinales asi como los costosstulas intestinales asi como los costos

hospitalar ios.hospitalar ios.

HIHISTORIANATURALSTORIANATURALDELDEL““ABDOMENABIERTOABDOMENABIERTO”” ..

De acuerdo con Scott (2005)Scott (2005)2626, durante la primera semana tras la

instauración del OA, existendos factores que decidirán si es ó no posible un cierrefascial diferido: el grado de edema intestinal y la retracción de los bordes fasciales,que ya empieza a ser muy significativa tras el tercer día. Al inicio de la segundasemanacomienzaacrecer,comoencualquierotraheridadetejidosblandos,tejidodegranulaciónparapropiciarelcierreporsegundaintención,conloquehaciaelfinaldelamismadichotejidocubreelpaqueteintestinalformándoseimportantesadherenciasvasculares entre las asas y obliterando el espacio peritoneal, formándose así un“abdomencongelado”que impediráapartirdeentoncescualquier intentodecierre



fascialdirecto.Enestemomento,quizálaúnicaopciónseacubrirlaheridaconpielydarlugaraunaherniaventralplaneada,quedeberásertratadavariosmesesdespues.La particularidad importante del OA es la exposición del paquete intestinal a ladesecacióny las lesiones iatrógenas,conelelevadoriesgodeformacióndefístulas;por otra parte, desde el punto de vista metabólico, el OA es como una granquemaduracongranactividadcatabólica.

Ensuevoluciónespontánea,puededecirsequelaventanaparaelcierrefascialprimario, en ausencia de infección, se extiende desde lamitad de la primera a lamitaddelasegundasemanapostoperatoria.Paraintentarconseguirunamayortasade cierres fasciales primarios diferidos, cuatro nuevos conceptos han revolucionadorecientementeelmanejodel“OA”(Schecter,2006)27:

1.‐PRESERVACIONDELESPACIOPERITONEAL,queesposibleconseguirconeluso, entre otros, del sistema Vacuum y que permite ampliar la “ventana” para elcierrefascialhastaunmesómás.

2.‐CIERREABDOMINALPROGRESIVO,para tratarde impedir la retraccióndelosbordesmiofasciales.Puedeconseguirse condistintas técnicas:Vacuum,WitmannPatchosuturascutáneasderetención.

3.‐MANEJO DE LA PARED CON EL SISTEMA VACUUM: permite una tracciónmedial de la fascia a la vez que favorece el flujo sanguíneo parietal y disminuye laconcentracióndegérmenes,activandoasíelcrecimientodeltejidodegranulación.Alavez, si por desgracia se ha producido una fístula enterocutánea, es útil para sutratamiento.

4.‐ PROTECCION VISCERAL MEDIANTE UN SISTEMA BIOLOGICO: si existeepiplon,probablementeconstituyaelmejorsistemadeprotección.Ensudefecto,queeslanormaenestosenfermos,puedenusarsecolgajosoinjertoscutáneos,colgajosderotaciónoavancemio‐cutáneosolasmodernasmallasdematrizdérmicaacelular,queconstituyenelúnicomaterialqueseremodelaenlafascianativayesposibleusarlasenpresenciadeinfecciónosinoesposiblecubrirtodoeldefectocutáneoconpiel.

Usando juiciosamente todos estos conceptos relativamenteUsando juiciosamente todos estos conceptos relativamente

novedosos, el grupo de Miller (2002)novedosos, el grupo de Miller (2002)2828 comunica una tasa de cierres comunica una tasa de cierres

fascialesenel pr imermesdel 88%.fascialesenel pr imermesdel 88%.



COMPLICACIONESDELABDOMENABIERTO.COMPLICACIONESDELABDOMENABIERTO.

La amplia difusión del DCS y el mejor conocimiento del ACS ha llevado alincremento del uso del OA, una estrategia que salva vidas pero que conlleva elenormeproblemaparaelcirujanodesumanejoyeldesuscomplicaciones.Aunquelamortalidadglobaldelatécnicaparecedisminuirylasupervivenciaoscilaentreel60a80%,noocurrelomismoconlamorbilidad,quesigueentornoal25%(Miller,2005)14. Los factores para la aparición de dichas complicaciones no son del todoconocidosperoquizádependandelaexposiciónatmosféricadelcontenidointestinal,laisquemiaintestinalporACSy/oretrasoenlaresucitacióninicialodelamagnituddelarespuesta inflamatoriasistémica.Dichamorbilidaddisminuyecuandoseconsigueun cierre fascial aproximadamente en la primera semana tras la intervención decontrol de daños, justo cuandodisminuye el edema intestinal que es prácticamenteinevitableenestosenfermos.

Mostramos a continuación las complicaciones del “abdomen abierto” másrelevantesparaelcirujano(Smith,2010)29:

aa .. ‐‐ COMPLICACIONESDELAPAREDYDELACAVIDADCOMPLICACIONESDELAPAREDYDELACAVIDADABDOMINAL.ABDOMINAL.

Engeneral,sontantomásfrecuentescuantomásseretraseelcierrefascial.

1.‐ HERNIA VENTRAL CRONICA. Como se ha expuesto reiteradamente, elobjetivobásicoeselcierredelplanofascialcuantoantes.Sinoesposible,sepuedeoptarpor la “herniaventralplaneada”, cerrandosimplemente lapiel yrealizando el cierre fascial definitivo una vez recuperado el paciente. Otrasveces, a pesar de proceder al cierre primario fascial, se produce la herniaventral.Representa lacomplicaciónmásfrecuentedelabdomenabiertoysuincidenciaglobalesmuyvariable(13‐80%).Encualquiercaso,hayque insistirenquelareparacióndelasmismasesespecialmentedifícilyexpuestaariesgossobre todo cuando existen fístulas o estomas, por lo que es recomendabletratar de evitarlos en estos enfermos. Su aparición se ve favorecida por lasinfeccionestantodelaparedcomointraabdominales,queasuvezfavorecenlainfeccióndelasmallascuandosonusadas.Estashernias,ademásdecausarunimpacto evidente en la calidad de vida de estos enfermos hasta que sonreparadas,tienenun índicederecidivastrasdichareparacióndel5‐10%.EnlatablaV(pág14)secitansomeramentelosrecursosmásutilizadoshoydíaparalareparacióndeestashernias.

2.‐ COMPLICACIONES INFECCIOSAS. Las infecciones del sitio quirúrgico y losabscesosintraabdominalesalcanzanhastael83%ysufrecuenciadependedelaextensión del traumatismo, de la existencia de lesión intestinal y de lapresencia de fuga biliar y/o de fístula enterocutánea. A su vez, dichas



infecciones contribuyen a la dehiscencia del cierre fascial y su manejo esparticularmente difícil si hay colocada unamalla, que amenudo será precisoretirar.Poreso,serecomiendaelusodemallasbiológicasenestosescenarioscontaminados(Tolino,2009)30.

El tratamiento de estas infecciones intraabdominales debe serindividualizado y va desde el drenaje percutáneo si es posible (aún con uníndice de complicaciones del 10% de las que el 2.8% son mayores) a lareintervención.

3.‐ COLECCIONES ESTERILES EN EL ABDOMEN ABIERTO. Son relativamentefrecuentesentodoslosenfermosoperadosytambiénpuedenaparecerenestecontexto.Comonormageneral, lascoleccionesconaparienciadeabscesosenlas pruebas de imagen deben ser tratados como tales con antibióticos y, siprecisan, drenaje percutáneo o abierto de los mismos; en cambio, lasasintomáticasnoinfectadasquizánoprecisentratamiento.



TECTECNICANICA MATERIALMATERIAL VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTEINCONVENIENTE

SS

COSTOCOSTO

MallaMalla

PolipropilePolipropile

nene

Marlex,Prolene,Surgipro

Buenaincorporacióntisular

Riesgodefístula;respuestainflamatoria;debeserretiradasiseinfecta

Medio

MallaMalla

ePTFEePTFE

Dualmesh;Mycromeshyotras

Bajoriesgodefístula;inerte;menosreacciónfibroblástica;sepuedecolocarintraperitoneal

Mínimaincorporacióntisular;debeserretiradasiseinfecta

Caro

MALLASMALLAS

COMPOSITCOMPOSIT

EE

Composix;SoftHerniaMesh

IncorporacióntisularcomoePTFE

Similaralanterior Caro

MALLASMALLAS

BIOLOGICABIOLOGICA

SS

SubmucosaIntestinalPorcina;DermisAcelularHumana

Idealparaheridascontaminadasohastainfectadas

Debeserrefrigerada;4.5%recurrencias

Muycaro

CIRUGIACIRUGIA

PLASTICAPLASTICA

Expansorestisulares;colgajosrotacionalesolibres;técnicadeseparacióndecomponentes

Nocuerposextraños;muyútilesenheridascontaminadas

Requieredominiodetécnicasavecesespeciales

Caro

TABLA V. Opciones disponibles en la actualidad para la reparación de lasherniasventrales(modificadadeRutherford,2004)31.



b.b. ‐‐ COMPLICACIONESINTESTINALESYDELACCESONUTRICIONAL.COMPLICACIONESINTESTINALESYDELACCESONUTRICIONAL.

1.‐ FISTULA INTESTINAL Y ABDOMEN ABIERTO. Tras la hernia, la fístulaenterocutáneaeslasegundacomplicaciónmásfrecuenteasociadaalDCS/OA(4‐25%)yquizá lamástemible,porsugravedady ladificultadensumanejo.Suincidenciaoscilaentreel5yel25%segúnlasdistintasseries;ensuapariciónpuede que la severidad del traumatismo inicial sea un factor determinante(Mayberry, 2004)32 y en su prevención, que es la maniobra más eficaz, esbásico intentarelcierrefascialprecozyminimizar lamanipulación intestinalenlassucesivasrelaparotomías(Teixeira,2009)33.Uncasoespecialeseldelafístulaentero‐atmosférica,enlaquelaexposiciónpermanentedelintestino,lasalida de su contenido y el defecto de vascularización del tejido sobre elintestino expuesto hacen que se trate de fístulas con elevada actividadcatabólica, pérdida de proteínas y fenómenos de infección y sepsis, lo queprovocaquesucierreespontáneoseadifícilsinoimposibleyseveangravadascon una mortalidad elevada. En estos casos son claves tanto la adecuadanutrición de los pacientes comoel control del efluente fistuloso, para lo cualpueden resultar efectivos los dispositivos con aspiración continua sobre lamisma.

Portodoello,esprudenteevitar larealizacióndeaccesos intestinales(quirúrgicosopercutáneos)para lanutricióndeestosenfermoshastaquesehaya cerrado el abdomen, optando mientras tanto por el uso de sondanasogástricaonasoduodenalparalarápidainstauracióndelanutriciónenteral,dadoslosbeneficiosprobadosésta.

2.‐ILEOYOBSTRUCCIONINTESTINAL.Enestecontextopuedentenermúltiplesetiologíasentrelasquelaresucitaciónmasivaconlíquidos,conelsubsiguienteedema de la pared intestinal, y las adherencias quirúrgicas son las másfrecuentes. Dada la gran dificultad y riesgo quirúrgico de estos enfermos, eltratamientodebeserinicialmenteconservador.

c.c. ‐‐COMPLICACIONCOMPLICACIONESHEMORRAGICASDELDCS.ESHEMORRAGICASDELDCS.

Puedeserpostquirúrgica(anastomótica,mesentérica)orelacionadaconla patología preexistente (úlceras de stress, seudoaneurismas de las arterasviscerales,…) ó bien intraluminal o extraluminal. En cualquiera de estasmodalidades el tratamiento inicial es el habitual incidiendo en que, siempreque sea posible y dada la dificultad en el abordaje quirúrgico del abdomenabierto, son preferibles para su control la vía endoscópica o la radiologíaintervencionista.



d.d. ‐‐ TOPICOSESPECITOPICOSESPECIALESRELACIONADOSCONELDCS/OA.ALESRELACIONADOSCONELDCS/OA.

1.‐MORTALIDAD:estáíntimamenterelacionadaconlacausaqueobligaalDCSyactualmenteoscilaentreel17‐31%.Ademásdedichacausa,losfactoresquemáscontribuyenalamismasonlarespuestainflamatoriasistémica,elfracasomultiorgánico,lasepsis,lahipoproteinemia,lasfístulasenterocutáneasytodaslas posibles complicaciones postquirúrgicas. Dicha mortalidad se eleva enpacientesmalnutridos,pluripatológicos,obesosyancianos.

Al principio, la causa inmediata más importante de mortalidad es elfracaso multiorgánico. Después, la fuga y/o fístula intestinal contribuyendecisivamentealamisma.Noobstantedebequedarclaroque,aúnaceptandoestos riesgos de mortalidad, el DCS/OA correctamente indicado y realizadocontribuyeamejorarlasupervivenciaglobaldeestosenfermos.

2.‐REPERCUSIONENLAVIDASOCIALYLABORAL:aunqueenalgunasseriessepublicancifrasderetornoa laactividadhabitualdel55‐78%de losenfermos,estáclaroquelaprolongadaestanciahospitalaria,lasposiblescomplicacionesyel largo tiempode inactividadproducenundeterioro físicoyde la calidaddevidamuysignificativo.

3.‐CUERPOSEXTRAÑOSINTRAABDOMINALES:lareacciónalcuerpoextrañoesinicialmente exudativa, ocasionando infecciones abdominales con o sinrepercusión sistémica, erosiones o fístulas intestinales. Después, la reacciónfibrosapuedeocasionarefectomasa,dolorabdominaluobstrucciónintestinal.La cirugía emergente es un factor de riesgo para la existencia de cuerposextrañosretenidos.Paraevitarlo,yahemosseñaladolaimportanciadelcontajecorrectoydelusoliberaldelosRX.

A la vista de estos datos, algunos autores opinan que quizá el DCS es unaherramientaquepuedeestarsiendosobreutilizadayqueconunusomásselectivodela misma, con la indicación básica de riesgo vital claro para el paciente durante laintervención inicial, a la vez que con la llamada “damage control resuscitation”(hipotensión permisiva, restricción en el uso de cristaloides a cambio de uso másliberal de coloides, suero hipertónico, sangre y plasma), es posible mejorar elpronósticodelaglobalidaddeestosenfermos(Higa,2010)34.



IV.4.RECONTRUCCIONDELTRANSITODIGESTIVO.

Desde el trabajo randomizado de Stone y Fabian (1979)35 en el que sedemuestraquelareparaciónprimariadelaslesionescolónicasessegurasalvoenloscasos de shock, pérdida sanguínea masiva, lesiones asociadas o traumatismos tanseverosquerequierenresección,enlasúltimasdécadashaquedadobienestablecidoquelaslesionesintestinalestraumáticasdelavidacivil,incluidaslasdelcolonsalvoenlas situaciones que acabamos de mencionar y alguna otra como la comorbilidadsignificativa(PasqualeyFabian,1998)36,puedenydebenserreparadasprimariamenteenlalaparotomíadeurgenciasyqueenlamayoríade lasocasionesesposibleevitarlas ostomías.De estemodo, la larga serie deDemetriades (2001)37muestra que laslesiones penetrantes de colon tienen complicaciones semejantes si se reparan o seanastomosan demodo primario tras la resección segmentaria que si se realiza unaostomía, aunque en este estudio no se consideran de forma separada los pacientessometidos a DCS. En el mismo sentido abundan los resultados publicados en laCochrane(Nelson,2003)38.

CuandoelcirujanoseenfrentaenlatercerafasedelDCS,unodelasdecisionesdifíciles es si debe ó no proceder a la reparación primaria/anastomosis del tractointestinalo,porelcontrario,crearunestoma,sobretodosidecidequeelabdomendebe seguir abierto. Teóricamente tiene delante un enfermo ya recuperado y encondiciones de soportar una intervención importante, pero es probable que tengalesionesasociadas,sobretodoenlasdecolonizquierdo,yquenoseaposibleprocederal cierre fascial primario al final de la intervención, lo cual es sabido que aumentasignificativamente el riesgo de las líneas de sutura intestinales. Por otra parte, elmanejo del abdomen abierto es muy heterogéneo entre los distintos grupos ytampocoesfácilhomogeneizarnilaseveridaddelaslesionesexistentesenlaprimeraintervención ni el grado de estabilidad fisiológica de los pacientes justo antes de lareintervención para poder extraer conclusiones válidas. Aunque existe unarelativamente limitada experiencia que sugiere que la anastomosis diferida essegura,noexistendatosdefinitivos.Paradificultaraúnmásladecisión,estáclaroquela realización de estomas tampoco puede considerarse la panácea: amenudono esfácil técnicamente, complican elmanejo del abdomen abierto y su cierre y el cierredefinitivodelostomanoestáexentodemorbimortalidad.Aúnasí, lacontinuidaddelintestino delgado sí debe reestablecerse como norma salvo en circunstanciasexcepcionales(Schreinberg,2004)39.

Respectoalmanejodelintestinogrueso,larespuestanoesfácilnisiquieraalavistadelaliteraturaexistentehastalafecha:



- en laseriedeChavarría‐Aguilar (2004)40el índicedefístulasydeabscesostrasresecciónyanastomosisenelabdomenabiertoesdel10%,similaralasaparecidascuandosecerrólafasciaenlaprimeraintervención,

- enesesentidoredundatambiénel trabajodeJohnson(2001)41,sibienescierto que con un índice global de complicaciones abdominales sépticasmuysuperior(sobreel30%),

- Miller(2007)42encuentratambiénelmismonúmerodefístulasyabscesostras DCS se realizara anastomosis inmediata o diferida ó se hiciera unestoma,

- sinembargo,enel trabajodeBurlew (2011)43 sehaceespecialénfasisenproceder a la reparación primaria o resección con anastomosis sinestomas durante la tercera fase delDCS, salvo en aquellos pacientes enlosquesemantieneelabdomenabiertomásalládecincodíasy/oenlosquelaslesionescorrespondenalcolonizquierdo.Tieneuníndiceglobaldefístulastrasresecciónyanastomosisdel7%,sindiferenciasentrelassuturasmanuales ómecánicas, y de abscesos del 24%. Además, un tercio de lasfístulas fueron diagnosticadas estando aún en fase de OA en todos lospacientes. En este estudio multicéntrico, con más de 200 pacientes, seseñalaquehayunaumentosignificativodelasfístulascuandolaslesionescorrespondenalcolonizquierdoobienelcierrefascialserealizamásalládelquintodíapostoperatorio(enotrosestudiosestelímiteseestableceenochodías–Miller,2005‐)14,

- elgrupodeKashuk(2009)44tambiénabogapornorealizarestomasaunquesuíndicedefístulasenelsenodelDCSesdel16%(significativamentemayorquecuandosetratadereparacionesprimariassinDCS),trescuartaspartesdelasmismasidentificadascuandoaúnestabaelabdomenabierto,loquepermitetratarlasdemodoapropiadoyprecoz.Másaún,sugierenlabondaddelaileostomíaenasadeprotección,puesalahoradereconstruirlanoespreciso volver a realizar una laparotomía en el contexto de un abdomenhostilcomoeselresultantedelDCS.

- Steele (2007)45 muestra una serie con 175 lesiones colorrectales enescenariobélico,conuníndicedefístulasdel10%,superioral3‐7%quesecomunica en las series civiles y con la mortalidad significativamenteasociadaa larealizacióndeDCS.Ensuserie,hayuníndicedediversionesmayor en las lesiones del colon izquierdo respecto de las del derecho, ysignificativamente superioren lasdel recto, sobre todo las localizadaspordebajo de la reflexión peritoneal. Existe también en el ámbito civil lapercepción bastante generalizada de que las lesiones del colon izquierdotienenperopronósticoquelasdelderechoyporesolasprimerassonmáscomúnmentetratadascondiversión,

- en la serie deVertrees (2009)46, también de origenmilitar, aparecen diezcasosderesecciónyanastomosistrasDCS,conunasólafístula,

- Cho(2010)47,opinaqueesposibleunaanastomosisseguratrasresecciónyDCSenpacientesdeorigenbélicocorrectamenteseleccionados.



En el otro lado de la balanza, Weinberg (2009)48, sin llegar a afirmar conrotundidad la conveniencia de practicar estomas, sugiere que probablementeconstituyan la opción más segura y subraya la significativa diferencia de fístulasaparecidasenelcontextodelDCS(12.5%)respectoa lasde la laparotomíaurgenteconvencional (3%),queno soloparece inaceptableen la cirugía colónicaactual sinoqueademásseasociaensuserieaaltamortalidad.InsisteenelaltoriesgoquetienecualquierlíneadesuturaintestinalenelcontextodeDCS.

EnlaseriedeOtt(2011)49elíndicedefístulastrasanastomosiscolónicaenDCSesdel27%(conaumentoademásdelamorbimortalidad),muysuperioral6%cuandoseprocedealcierrefascialenlaprimeraintervención.Ensuopinión,losfactoresquepredisponen a la fuga anastomótica son las lesiones en el colon izquierdo y lanecesidad de transfusiones repetidas. Concluyen que la anastomosis primaria en elsenodelDCSnodebeser lanormaysí realizarsesóloenpacientescuidadosamenteseleccionadosyde“bajoriesgo”.

Como se aprecia en esta enumeración de resultados, la dificultad radicaprecisamente en poder caracterizara lospacientes en los que se puede realizar lasuturaprimariaconunriesgoaceptable,sinperderdevistaquelaestrategiadelDCSestádiseñadaconelobjetivofundamentaldesalvarlavidadelpaciente.Tomandoen cuenta todas estas consideraciones,quizá la respuesta actual a la pregunta queplanteábamosalprincipioseaquelaanastomosiscolónicaprimariadeberealizarseenlesionesdelcolonderechoen lasquesevaaprocederauncierre fascialprimarionomástardedelaprimerasemana,matizandoestaideaindividualmentesielpacientehasidopolitransfundido,hasufridounperíododeshockprolongadoy/oexistenlesionesasociadas.Porelcontrario,enlaslesionesdecolonizquierdoy/osielcierreabdominalesprevisiblequeno sepueda realizarenesteperíododetiempoy/oexisten lesionesasociadasesmássegurooptarporunacolostomía.



IV.5.LESIONESVASCULARESINTRAABDOMINALES.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONESGENERALES.GENERALES.

Las lesiones vasculares intraabdominales constituyen un desafío para elcirujano traumatológico: son relativamente raras, a menudo ocasionan hemorragiaque precisa de medidas drásticas de reanimación (cuando no es directamenteirreversible),suelenasociarseaotraslesionestantovascularescomoviscerales(loqueimplica la posible reparación deba realizarse en el seno de una contaminaciónimportante) y, además, son difíciles de exponer quirúrgicamente. Por otra parte,cuandoseconsiguesucontrol, lapropia lesiónolasmaniobrasquehansidoprecisasparaelmismopredisponenaestospacientesadesarrollarunsíndromedeisquemia‐reperfusión. Todas estas circunstancias hace que consideremos en este capítuloconjuntamentelasfasesIyIIIdelDCSparaelmanejodeestaslesiones.

Másdedosterciosdelasmismasseproducenenheridaspenetrantes,sobretodoporarmasdefuego,ytambiénsonmásfrecuentesenelámbitocivilqueenelmilitar, hechos que quizá se expliquen por el mayor número de pacientes que soncapaces de sobrevivir hasta su llegada al hospital en estas circunstancias que en lostraumatismoscerradosy/olosproducidosenconfrontacionesbélicas.Enelcasodelostraumatismoscerradosesmuchomásfrecuentelaafectacióndelosvasosdelapartesuperior del abdomen; en los traumatismos abiertos, dicha localización esimpredecible.

Para poder entender la actitud que debe tomar el cirujano con este tipo delesiones durante el DCS es importante conocer las consecuencias que supone laligadura de los distintos vasos abdominales y que se resumen someramente en latabla VI (pág. 19).De lamisma puede deducirse que durante el DCS se realiza conmucha frecuencia la ligadura definitiva del vaso dañado que, en muchas ocasionesacompañada de la extirpación del órgano sólido correspondiente, resulta eltratamientodefinitivo.Laexcepciónaestanormaestaríaconstituidabásicamenteporlaslesionesdelaaorta,losvasosmesentéricossuperioresyportaylasarteriasiliacas.Así,enlaampliaseriedeAsensio(2001)50sobre504lesionesvascularesabdominalesse procedió a su ligadura en prácticamente la mitad de las mismas, en el 20% seintentó una reparación sin éxito y en sólo un tercio de los casos se procedió a lareparacióndirectaoalusodeprótesis.

Por otra parte, si bien el uso de shunts vasculares durante el DCS es muyfrecuenteenelcasode losmiembros,enelcasodelacirculaciónvisceralesmuchomás raro (Ding, 2008)51. Estos shunts pueden ser comerciales (Javid, Sundt, Argyle,Pruitt‐Inahara), que fueron inicialmente diseñados para realizar bypass carotídeos, ó



pueden usarse para ello otros tubos como los de succión endotraqueal, sondasnasogástricas,tubosdederivaciónventrículoperitonealodetoracostomíaocatéteresvasculares. En todo caso, sea cual sea el material usado, la clave está en que eldiámetro del tubo no sea excesivo para evitar el daño de la íntima y que el tubosobrepase longitudinalmente ambos extremos del vaso dañado; a su vez la ligaduraalrededor de dichos extremos paramantener el tubo debe ser suave. A la hora derealizarlacirugíadefinitivaesimportantelavarconsueroheparinadoatravésdecadaunodelosextremosdelvaso.Lascomplicacionesmásfrecuentesdeestosshuntssonlaoclusión,lainfección,lahemorragiaylasalidadeltubo.



VASOVASO COMPLICACIONCOMPLICACION

TRASSULIGADURATRASSULIGADURA

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

TRONCOCELTRONCOCEL ÍÍACOACO Ninguna

ARTERIAESPLARTERIAESPLÉÉNICANICA Ninguna si vasos cortosindemnes

ARTERIA HEPATICA ARTERIA HEPATICA

COMUNCOMUN

Ninguna si portaindemne; posibleisquemiavesícula

Considerarcolecistectomía

ART. MESENTERICAART. MESENTERICA

SUPERIORSUPERIOR

Isquemiaintestinal Second‐look

VENA MESENTERICAVENA MESENTERICA

SUPERIORSUPERIOR (2)(2)

Isquemiaintestinal Second‐look

VENAPORTAVENAPORTA (2)(2) Isquemiaintestinal Second‐look

VCISUPRAVCISUPRARRRENALRENAL (2)(2) Posiblefallorenal

AORTAINFRARRENALAORTAINFRARRENAL IsquemiaMMII Fasciotomía o bypassextraanatómico

VCIINFRARRENALVCIINFRARRENAL (1)(1) EdemaMMII VendajeyelevacióndeMMII

VENA RENAL IZQDAVENA RENAL IZQDA

(proximal) (proximal) (1)(1)

Ninguna

VENA RENAL DERECHAVENA RENAL DERECHA (2)(2)

Isquemiarenal Nefrectomía

ART. IL IACA EXT Y ART. IL IACA EXT Y

COMUNCOMUN

IsquemiaMMII Fasciotomía o bypassextraanatómico

VENA ILIACA EXT Y VENA ILIACA EXT Y

COMUNCOMUN (1)(1)

EdemaMMII VendajeyelevacióndeMMII

VENA ILIACA INTERNAVENA ILIACA INTERNA Ninguna



(1)(1)

TABLA VI. Tomada de ”Guías Clinicas de la AEC: cirugía del pacientepolitraumatizado”52.(1)Ligadurabientolerada;(2)ligaduramaltolerada.

MANEJODELOSTRAUMATISMOSVASCULARESABDOMINALES.MANEJODELOSTRAUMATISMOSVASCULARESABDOMINALES.

Lasnormasbásicasparaelmanejointraoperatoriogeneraldeestaslesionessepuedenresumirenlossiguientespuntos(Asensio,2001)53:

‐ campoquirúrgicopreparadodesdeelcuellohastalosmuslosylaparotomíamediaxifopúbica,evitandoenlamedidadeloposiblelahipotermia,

‐ elprincipalobjetivoeselcontroldelahemorragiayaseamediantecontrolproximalydistaldelvaso(clamps,catéteresFoleyoFogarty)siesposibley,sino,pinzamientoaórticoyaseaaniveldelhiatosielpacientellegaestablehemodinámicamente pero se descompensa durante la laparotomía oincluso por toracotomía anterolateral izquierda en casos de llegadahipotensoyparadaenelquirófano,

‐ localizar la hemorragia en una de las tres zonas ya conocidas delretroperitoneoyabordarlacuandoestéindicado(hematomasdeetiologíacontusaopenetrantedelazonaIyaquellosportraumatismospenetrantesobiencomportamientoexpansivoen laszonas IIy III).En laTABLAVII seresumenlosdatosanatómicos(enrelaciónconlasestructurasvasculares)ydeabordajefundamentales.



ZONA LIMITESANATOMICOS

CONTENIDOVASCULAR

MANIOBRASDEEXPOSICION

I Desde el hiatoaórtico alpromontorio sacro.Sesubdivideen:

‐SUPRAMESOCOLICA

‐INFRAMESOCOLICA

Aorta abdominalsuprarrenal, troncocelíaco, dos primeraszonas de la AMS; VCIinfrahepáticasuprarrenal y parteproximaldelaVMS.

Aorta abdominalinfrarrenal, VCIinfrarrenal, dos zonasdistales de la AMS,partedistaldelaVMS.

‐Rotaciónmedialdelasvisceraslocalizadas en la izquierda(Mattox)

‐ Kocher y rotación colonascendentehacialaizquierda

‐ Desplazamiento hacia arribadel transverso, evisceración deldelgado hacia la derecha ysección del Treitz para el accesoa la aorta. Para el acceso a lacava infrarrenal, Kocher yrotación de páncreas y duodenohacialaizquierda.

II ESPACIOSPARACOLICOS

Corresponde a losflancos derecho eizquierdo

Hiliosrenales

Preferible intentar controlpedículorenalpreviamente:

‐enladerecha,Kocheryrotacióndelascendentehacialaizquierda(Cattel‐Brasch),

‐enlaizquierda,movilizacióndelcolonizquierdohacialaderecha,evisceraciónhacialaderechadeldelgado y transverso ymesocolonhaciaarriba.

Otrasveces,aperturadelafasciade Gerota con desplazamientomedial del riñón (maniobra noexentaderiesgos).

III PELVIS Vasosiliacos Incisión lateral de la fascia deTolt y rotación hacia medial delcoloncorrespondiente.



TABLAVII.Zonasanatómicasdelretroperitoneo.

‐ clasificacióncorrectade las lesiones según laAAST‐OISyque seexponeacontinuación(TABLAVIII):

GRADOI Ramasinnominadasdelasarteriasyvenasmesentéricasuperioreinferior

Arterias/venasfrénicas,lumbar,gonadaluováricas.

Arteriolasovenasinnominadasquerequieranligadura.

GRADOII

Arteriahepáticacomún,derechaeizquierda.Arteria/venaesplénica.Arteriagástricaderechaeizquierda.Arteriagastroduodenal.Arteria/venamesentéricainferior.Ramasprincipalesdelaarteriamesentéricasuperioryvenamesentéricainferior.Otrosvasosabdominalesconnombrepropioquerequieranligadura/reparación.

GRADOIII

Venamesentéricasuperior.Arteria/venareanl.Arteria/venailíaca.Arteria/venahipogástrica.Venacavainfrarrenal.

GRADOIV

Arteriamesentéricasuperior.Troncocelíaco.Venacavasuprarrenaleinfrahepática.Aortainfrarrenal.

GRADOV

Venaporta.Venashepáticasextraparenquimatosas.Venacavaretrohepaticaosuprahepática.Aortasuprarrenal,subdiafragmática

NOTA:estaclasificaciónseaplicaalaslesionesvascularesextraparenquimatosas.

Silalesiónvascularestáamenosde2cmdelparénquima,sedebeacudiralOrgan Injury Scale específico para ese órgano. Aumentar un grado paralesiones múltiples de grado III o IV que afecten a más del 50% de lacircunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltipleslacerantesdegradoIVoVqueafectenamenosdel25%delacircunferenciadelvaso.

TABLA VIII. Clasificación de las lesiones vasculares abdominales según laAAST‐OIS(Moore,1992)54.



‐ tratamientosegúnlosprincipiosbásicosdelacirugíavascular:

o exposiciónadecuadaycontrolproximalydistaldelvaso,

o limpieza de la pared vascular dañada y prevención de laembolización por coágulos, con uso juicioso de los catéteres deFogarty,

o irrigaciónconsuerosalinoheparinizado,

o suturas vasculares con monofilamento evitando las estenosis yacodaduras ó uso de injertos autógenos o protésicos cuando seapreciso,

o considerar el gran riesgo de infección existente de las prótesis siexistecontaminaciónintestinaly/ourinaria,

o interponer tejido viable, sobre todo epiplon, para prevenircomplicaciones de la sutura vascular sobre todo si está enproximidadconunaentéricaourinaria,

o arteriografíaperioperatoriasiseestimaoportuna.

AlrespectodelmanejoespecíficodecadaunodelosvasosduranteelDCS,secitaacontinuación:

‐aortasuprarrenal:arteriorrafiasiesposibleyprotésisensudefecto,

‐troncocelíaco:ligadura,

‐arteriamesentéricainferior:ligadura,

‐ la reparación de las arterias renales es difícil, ya seamediante rrafiaprimariaocon injertoso inclusoconderivaciones aortorrenales, pues frecuentemente en la primeraintervención se ha procedido a ligadura que dificulta la reparaciónposterior,

‐ arterias ilíacas primitivas o externas: intentar su reparación,anastomosis,injertos,obypass,

‐arteriasilíacasinternas:puedenserligadas,



‐venacavainfrahepáticasupraeinfrarrenal,venorrafiasiemprequeseaposible.SiexistedestrucciónmasivadelaVCIinfrahepáticasuprarrenalpuedeligarseointentarunaprotésis,perolasupervivenciaesmuybaja,alcontrariodesiesinfrarrenalencuyocasolaligaduraesbientolerada,

‐sinoesposiblelarrafia,lasvenasrenalesseránligadasperopuedeserprecisa nefrectomía en el lado derecho; en el lado izquierdo se toleramejorsiemprequelaligaduraseacercadelaVCI.

Entodocaso,cuandoelcirujano realiza lareparacióndeuna lesiónvascularabdominal debe tener siempre presente la posibilidad de un “second look” paraasegurar la viabilidad intestinal así como pensar que se trata de lesiones con altoriesgodedesarrollarunsíndromecompartimental.

MANEJO ESPECIFICO DE LOS TRAUMATISMOS DE LOS VASOSMANEJO ESPECIFICO DE LOS TRAUMATISMOS DE LOS VASOS

MESENTERICOSSUPERIORES.MESENTERICOSSUPERIORES.

Sibienesraroqueelcirujanotengaqueenfrentarseaellos,porsurarezaypor su elevada mortalidad (incluso en el caso de que la hemorragia inicial se hayacontroladodadoelaltoriesgodeisquemiaintestinalposterior),yquizáportodoello,suponenunauténtico desafíoenel tratamiento quirúrgicodel traumatismovascularabdominal. De acuerdo con Fullen (1972)55 (TABLA IX), se describen cuatro zonasanatómicasenlaarteriamesentéricasuperior:



ZONAZONA SEGMENTOAFECTADOSEGMENTOAFECTADO GRADOGRADO GRADO DEGRADO DE

ISQUEMIAISQUEMIA

SEGMENTOSSEGMENTOS

INTESTINALESINTESTINALES

AFECTADOSAFECTADOS

II Tronco proximal a laprimera rama mayor(arteriapancreáticoduodenalinferior)

1 Máximo Yeyuno, ileon, colonderecho

IIII Entre lapancreáticoduodenalinferiorylacólicamedia

2 Moderado Gran parte deintestino delgado,colon derecho oambos

II III I Tronco distal a la cólicamedia

3 Mínimo Segmentos menoresde intestino delgadoocolonderecho

IVIV Ramas segmentariasyeyunales,ilealesocólicas

4 Ninguno No isquemiaintestinal

TABLAIX.ZonasanatómicasdelaAMS(Fullen,1972)55.

En general, debe intentarse la reparación de la misma (para lo cual en lostramosIyIIdelamismapuedeprecisarseparaelcorerctoabordajedelosmismoslasección del páncreas sobre el eje mesentérico) sobre todo en sus zonas másproximales (mediante reparación primaria o shunt temporal), pues las cifras demortalidad tras la ligadura son tantomayores cuantomás proximal se ha realizadoésta y tanto más si coexisten lesiones aórticas o de la porta o de otros órganosabdominales,peroaúncolocandoinjertoslascifrasdemortalidadsonmuyaltas.

En cuantoa laVMSyporta, sus lesiones son también rarasy conllevanaltamortalidad.Debe intentarse su reparación,puesentonces la supervivenciaaumenta.Noobstante,laligadurapuedeserunaopciónválidaenaquellosenfermosinestablesycon lesionesasociadas(Asensio,2007)56,aúnconsiderandoeledemay lacongestiónvenosa intestinal que aparecerán y la posibilidad de un síndrome de hipotensiónsistémica con hipertensión esplácnica. De nuevo, la existencia de otras lesionesasociadas,sobretodovasculares,ensombrecenotablementeelpronóstico.



MANEJO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES VASCULARESMANEJO ENDOVASCULAR DE LAS LESIONES VASCULARES

ABDOMINALES.ABDOMINALES.

Las técnicas endovasculares han supuesto un avancemuy significativo en eltratamientode los traumatismosvascularesabdominales, tantoenel contextode lalaparotomíainicialdelDCScomoeneltratamientodefinitivodelaslesiones.Además,el moderno cirujano vascular es capaz de usar muchas de ellas en el quirófano, einclusoconabordajeadistanciadelazonalesional,porloqueelconceptohastahacepocovigentedequesólopodíanbeneficiarselospacientesestables,puesdebíanserpracticadasobligatoriamenteenlasaladeradiología,estásiendosuperado.

En el caso concreto de los traumatismos abdominales, esta modalidadterapeútica es particularmente importante en los sangrados hepáticosintraparenquimatosos de origen arterial, en los hematomas pelvianos (en los queintraoperatoriamente puede procederse a la ligadura bilateral de las hipogástricas‐DuBose, 2010)57 o en aquellos casos de hemorragia intra y retroperitonealcombinadasenloscualesdebeplantearselaangiografíayensucasolaembolizaciónen cuanto el paciente esté en condiciones de ser trasladado a la sala de de RX(Kushimoto, 2009)11. Además, sus indicaciones se extienden tanto al control de lahemorragia aguda como de las complicaciones tardías tipo seudoaneurismas yfístulasarteriovenosasquepuedanaparecer(Arthurs,2007)58.



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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO · correcta selección de los pacientes y la toma de ... y debe realizarse de forma rápida mediante suturas o cierre temporal