Tratamientos Eficaces Para El Autismo

8/10/2019 Tratamientos Eficaces Para El Autismo

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Tratamientos eficaces para el autismo 1

Tratamientos eficaces para el autismo

Ana Mara Gonzlez Menndez

Universidad de Oviedo

Gladys Williams

Applied Behavioral Consultant Services, Nueva York

Luis Antonio Prez-Gonzlez

Universidad de Oviedo

Captulo en el libro dirigido por Marino Prez lvarez, Jos Ramn Fernndez Hermida,Concepcin Fernndez Rodrguez e Isaac Amigo Vzquez, Gua de tratamientos psicolgicoseficaces.Editorial Pirmide.

ResumenEl autismo es un trastorno de desarrollo de diagnstico impreciso. Esta circunstancia conlleva

que exista una gran heterogeneidad entre la poblacin clasificada con autismo. Profesionales e

investigadores han propuesto numerosos tratamientos para el autismo, pero muchos de estos

tratamientos tienen un fundamento terico pobre y no se han realizado investigaciones que

muestren su eficacia. Con otros tratamientos s se han realizado investigaciones. stas muestran

que slo los paquetes de procedimientos fundados en la aplicacin sistemtica de los principios

del Anlisis Experimental y Aplicado de la Conducta han mostrado avances significativos en el

tratamiento de nios con autismo. Estos tratamientos son ms eficaces cuando la intervencin se

inicia en los primeros aos y se realiza de forma intensiva. Por otra parte, mltiples

investigaciones basadas en el Anlisis de la Conducta han mostrado ser eficaces para ensear

habilidades especficas. Por eso, consideramos que el tratamiento conductual es el nico bien

establecido para el autismo.


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1. Definicin y Origen del AutismoDefinicin de autismo

El autismo fue reconocido formalmente al principio de los aos 40, cuando el psiquiatrade origen austraco Leo Kanner (1943) identific un grupo de once nios que compartan unaserie de caractersticas. Kanner los describi como nios que mostraban una soledad autistaextrema, no adquiran lenguaje, lo adquiran tardamente, o manifestaban lenguaje nosignificativo o de naturaleza no comunicativa en caso de desarrollarse, manifestaban deseoobsesivo por mantener la invariabilidad del ambiente, y presentaban apariencia fsica normal.Por primera vez, estos y otros sntomas confluyeron en la etiqueta inicial autismo infantiltemprano (Kanner, 1943).

La definicin de autismo sigue siendo controvertida sesenta aos despus de su primeradelimitacin. En la versin IV-TR del manual de diagnstico DSM (American PsychiatricAssociation [APA], 2002; pp. 785-786), el Trastorno Autista representa una de las condicionesclnicas clasificadas dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, que debemanifestarse antes de los 3 aos de edad, y cuyos rasgos esenciales se definen por la confluenciade numerosos dficits en tres reas generales: alteracin cualitativa de la comunicacin,alteracin cualitativa de la interaccin social, y patrones de comportamiento, intereses yactividades restringidos, repetitivos y estereotipados. En un porcentaje importante de personas,algunos de estos dficits suelen ir acompaados de la ocurrencia de ciertos patronesconductuales excesivos y persistentes. Entre estos patrones destacan las conductasautoestimuladas y autolesivas, la hiperselectividad estimular, las estereotipias y las conductasagresivas. stas impactan dramticamente en la familia de la persona con autismo, interfierencon su habilidad para funcionar independientemente y dificultan a menudo el tratamiento (APA,2002). En la actualidad, se considera que ni el DSM-III ni el DSM-III-R son versionesadecuadas para el diagnstico del autismo (Factor, Freeman y Kardach, 1989). Con la versinIV-TR del DSM existe un mayor grado de consenso sobre la validacin del autismo comoentidad independiente (Bristol et al., 1996; Rutter, 1996), pero algunos especialistas indican quela fiabilidad diagnstica es menor cuanto ms pequeo es el nio y menor su nivel defuncionamiento (Volkmar y Lord, 1998). Esta inseguridad en el diagnstico se debe en parte aque no existe una causa precisa conocida del autismo e incluso a que pueda tener distintosorgenes, como se expone ms adelante.Prevalencia del autismo

Se estima que el autismo afecta de 10 a 15 personas por cada 10.000 (The GuidelineTechnical Report. Autism/Pervasive developmental disorders. [GTR], 1999). Las estimacionesde prevalencia aumentan hasta 57 personas por cada 10.000 cuando se incluyen tambin lossubtipos ligeros y el Sndrome de Asperger (Fiona, Baron-Cohen, Bolton y Brayne, 2002). Unestudio reciente realizado en el rea metropolitana de Atlanta (Estados Unidos) encontr tasasde prevalencia de Trastorno Autista de 34 personas por cada 10.000 (Yeargin-Allsopp, Rice,Karapurkar, Doernberg, Boyle y Murphy, 2003). Aunque existe la posibilidad de que elincremento aparente de los ltimos aos pueda deberse al refinamiento diagnstico, no existenrazones para excluir un incremento real en la prevalencia (APA, 2002). Cuatro de cada cincopersonas con autismo son varones, y esta razn se mantiene a lo largo del espectro (Rutter,1996). Por el contrario, las mujeres afectadas presentan un retraso mental de mayor grado(Pelios y Lund, 2001).Caractersticas de las personas con autismo

Las manifestaciones del autismo varan notablemente en funcin del nivel de desarrollo(Dunlap y Bunton-Pierce, 1999; Gillberg, 1999; L. K. Koegel, Valdez-Menchaca, R. L. Koegely Harrower, 2001) y de la edad cronolgica de la persona (APA, 2002; Volkmar, 2001). El 75%de los casos de autismo exhibe un retraso mental de grado variable, y el 50% de stos sonmudos o presentan un lenguaje muy deficitario. Sin embargo, a pesar de la frecuente asociacinentre autismo y deficiencia mental, algunos autores insisten en que ambas condiciones sondistintas en trminos de curso y tratamiento (e.g., Volkmar, Cook, Pomeroy, Realmuto yTanguay, 1999). El rango de expresin del sndrome tambin genera problemas para la eleccinde las medidas de resultado. De hecho, algunos instrumentos de evaluacin pueden serapropiados para personas con autismo y retraso mental y mucho menos apropiados para


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personas ms capaces (Volkmar y Lord, 1998). Existen problemas especiales relacionados conel fenmeno de la comorbilidad (Volkmar y Lord, 1998). Por esto, numerosos investigadores,que trabajan fundamentalmente de acuerdo al modelo biomdico, proponen asignar diagnsticosadicionales al de autismo, tales como dficit en atencin con hiperactividad, hipo/hiperreponsividad al ambiente, perseveracin y rigidez conductual y estereotipias. Su propsito esque el diagnstico aadido podra sugerir alguna indicacin para tomar decisiones sobre eltratamiento eficaz.

Las personas con autismo constituyen un grupo con mucha heterogeneidad. Algunaspersonas son mudas y presentan cocientes de inteligencia (CI) dentro del rango defuncionamiento intelectual retrasado (APA, 2002), mientras que otras muestran un nivelexcelente en lenguaje complejo y CI dentro del rango normal. Algunas personas manifiestanislotes de capacidad, con puntuaciones altas en tareas de memoria y visoespaciales, inclusoestadsticamente superiores a las de las personas normales de su misma edad (Goode, Rutter yHowlin, 1994). El trmino sobreselectividad estimular (e.g., Lovaas, Scheirbman, Koegel yRehm, 1971) describe tambin esta caracterstica: Algunas personas con autismo discriminanentre estmulos en funcin de un aspecto de ellos que es irrelevante para la mayora de personas.Por ejemplo, pueden discriminar entre un pato y una vaca simplemente porque atienden al colordel pico del pato y a la ausencia de ese color en la vaca. Este tipo de respuestas anormales a laestimulacin sensorial no son especficas ni tampoco universales del trastorno; aunque sufrecuencia de presentacin en el autismo parece relativamente alta (Dahlgren y Gillberg, 1989;Dawson y Watling, 2000; Watling, Deitz y White, 2001). Adems, estos problemas son mscomunes en la infancia y la niez que en la edad adulta (Baranek, Foster y Berkson, 1997a). Seobservan correlaciones altas y positivas entre estos comportamientos y nivel de estereotipias,conductas autoestimuladas y cierta perseverancia en rutinas especficas (Baranek, Foster yBerkson, 1997b), similares a las que Kanner inicialmente refiri como insistencia en lainvariabilidad del entorno (Kanner, 1943).

La diversidad entre personas con autismo es tal que incluso se ha propuesto unadistincin entre subgrupos discretos dentro del continuo autista (Beglinger y Smith, 2001), perolos subgrupos difieren entre s en funcin de la teora etiolgica particular o dficit central quedefienda cada terico (por ejemplo, problemas de lenguaje, deficiencias en el sistema inmune ofallos en Teora de la Mente). Hasta el momento, ninguna de las teoras propuestas paradiferenciar subgrupos de autistas ha demostrado su validez, por lo que an es prematuro realizar

estudios de subgrupos con base en aproximaciones que no son fiables ni estn bien establecidas(Bristol et al., 1996). DeMyer, Hingtgen y Jackson (1981) han revisado las dificultadesplanteadas por las diferencias individuales, el solapamiento conductual y la imprecisindiagnstica, que ya mencionamos.Causas del autismo

El origen del autismo es desconocido. Las investigaciones hasta la fecha indican queest determinado biolgicamente (GTR, 1999). Efectivamente, los factores genticos influyenen la etiologa del autismo (Gutknecht, 2001). Por ejemplo, la probabilidad de que un nio seadiagnosticado con autismo es mayor si ese nio tiene un hermano monocigtico con autismoque si no lo tiene (Greenberg, Hodge et al., 2001), y es ms alta si otros miembros de la familiatienen autismo (Rodier, 2000). Recientemente se han encontrado zonas del cromosoma 2(Buxbaum et al., 2001; International Molecular Genetic Study of Autism Consortium[IMGSAC],2001), del cromosoma 1 (Alarcn, Cantor, Liu, William y Geschwind, 2002;

IMGSAC, 2001) y del cromosoma 16 (IMGSAC, 2001), que pueden estar asociadas al autismo.En algunos casos, las personas con autismo tambin llevan asociadas ciertas condicionesmdicas o sndromes genticos (GTR, 1999). La utilizacin de pruebas electroencefalogrficas,electrofisiolgicas, estudios de tejidos sobre autopsia y pruebas neuroqumicas han demostradola existencia de determinadas anomalas en algunos casos de autismo (e.g., Bauman y Kemper,1994; Gillberg, 1989; Niemann, 1996), pero hasta la fecha no ha sido identificado un patrnetiolgico universal, claro o especfico del trastorno (APA, 2002; Bauer, 1995).

En la actualidad tampoco se conoce cul o cules son los dficit del autismo que jueganel papel primario causante del desorden. Esta dificultad est en relacin con la ausencia deevidencias sobre las causas del autismo (Pelios y Lund, 2001). Existen varias perspectivas


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respecto a cul es exactamente la disfuncin principal. En general, la cuestin central est endeterminar si el autismo es un problema neurolgico que afecta primariamente al desarrolloafectivo y social (Fein, Pennington, Markowitz, Braverman y Waterhouse, 1986), o si losproblemas afectivos y sociales constituyen el dficit primario. Entre los proponentes de laprimera hiptesis se encuentran Dawson y Lewy (1989). Estos autores sealaron que losproblemas perceptivos y afectivos son secundarios a algunas anomalas en la modulacin delarousal, una deficiencia principal que influira en la atencin y el procesamiento de lainformacin y de la expresin afectiva.

La segunda hiptesis es la de Teora de la Mente, que fue propuesta por tericos queenfatizan la primaca y propiedad de la disfuncin social y afectiva por encima de otros dficit(e.g., Baron-Cohen, 1995; Fein, Pennington, Markowitz, Braverman, Waterhouse, 1986; Leslie,1987). Este trmino fue utilizado por vez primera por Premack y Woodruff (1978) para referirsea la habilidad de las personas para explicar, predecir e interpretar la conducta de otros entrminos de estados mentales (por ejemplo, intencin, creencia, o deseo). Baron-Cohen (1995) yLeslie (1987) mantienen que el autismo es un caso de dao selectivo en la habilidad de inferirestados mentales de otras personas debido a algunos defectos en ciertos mecanismos perceptivo-sociales de carcter innato, llamado mecanismo de teora de la mente. Segn esta teora, estemecanismo se encuentra daado en el autismo y, por ello, se produce el deterioro social y laausencia de imaginacin caractersticas del trastorno.

El experimento clsico de Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985), mostr que personas conautismo no tienen capacidad metarrepresentacional (o Teora de la mente). Sin embargo, estamisma y otras investigaciones revelan datos que refutan la teora. Por ejemplo, Baron-Cohen ycolegas tambin demostraron que algunos nios con sndrome de Down, y algunos niosnormales no pasaron las tareas mentalistas. Por lo tanto, la falta de Teora de la Mente no esexclusiva del autismo. Por otra parte, Baron-Cohen y colegas y Chin y Bernard-Opitz (2000)demostraron que un porcentaje de personas con diagnstico de autismo superan las tareas deTeora de la Mente y, por tanto, tienen capacidad metarrepresentacional. Adems, Ozonoff yMiller (1995) comprobaron que los nios con autismo que inicialmente no tienen capacidadmetarrepresentacional pueden aprender las habilidades necesarias para superar las tareasmentalistas.Conclusin sobre la definicin y el origen del autismo

En conclusin, ninguna de las teoras expuestas hasta el momento ha servido para que

las investigaciones lograsen aislar una conducta, una estructura, un mecanismo cognitivo, o undao estructural o anatmico que sea nico, universal o especfico de autismo. Estamos deacuerdo con Green (1999) y Pelios y Lund, (2001) en que, hasta la fecha, no existe un nicomodelo neuropsicolgico vlido para el autismo, ni existen datos cientficos que indiquen undficit primario causante del trastorno.

Estos y otros inconvenientes hacen que la definicin del autismo contine siendoambigua y que mantenga nicamente el sentido de rtulo clasificatorio. El rtulo no indica laetiologa probable de las alteraciones conductuales, ni tiene implicaciones claras para elpronstico o el tratamiento, y se aplica a una poblacin enormemente heterognea en cuanto aniveles de CI, desarrollo de lenguaje, conductas que manifiestan, etc. Su evaluacin tambin escompleja. Adems, algunos comportamientos tpicos de autismo, tales como la ecolalia, seobservan tambin en nios que presentan diagnsticos diferentes del autismo y en nios dedesarrollo normal (e.g., Prez-Gonzlez, G. Williams, y Keller, 2002; Rutter, 1978; G. Williams

y Prez Gonzlez, 2000).

2.Intervenciones sobre el AutismoA la opacidad diagnstica y de evaluacin se acompaan otras seales de desconcierto e

impotencia a la hora de decidir cul o cules intervenciones teraputicas deben utilizarse con laspersonas diagnosticadas con autismo (Waterhouse et al., 1996). De hecho, las intervencionesofertadas para el tratamiento del autismo son muchas y abigarradas, y la mayora son elresultado de teoras etiolgicas diseadas ex profesopara explicar el origen del trastorno (Rapin,1997). Buena parte de ellas se implementan al margen del rigor experimental y la rplica deresultados, y todas se imponen y compiten negativamente con algunas de las estrategias


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previamente validadas. Agruparemos estas intervenciones en tres apartados: intervenciones conun enfoque mdico, intervenciones con un enfoque psicoeducativo o experiencial, eintervenciones con un enfoque conductual.2.1. Intervenciones con un Enfoque Mdico

Un nmero considerable de profesionales propone la utilizacin de varios tipos demedicacin y dietas como tratamiento del autismo. Hemos agrupado estas intervenciones en 3categoras: medicacin psicoactiva; otras medicaciones (hormonas y secretina) y dietasespeciales. Los mtodos de intervencin propuestos en este apartado son harto diferentes entrminos de la evidencia cientfica que apoya su utilizacin.2.1.1. Medicacin Psicoactiva

En general las drogas psicoactivas se utilizan para tratar conductas disruptivas,aislamiento social, problemas de sueo, ansiedad, hiperactividad y tics en personas con autismo.Algunas de estas drogas se dirigen a reducir la agitacin y a provocar un efecto de calma en lapersona. Otras pretender producir sedacin e inducir sueo. Otras, por el contrario, pretenderincrementar el estado de alerta y la atencin, mientras otras se prescriben para tratar la depresiny los pensamientos distorsionados. La mayora de estos frmacos pueden ejercer algunos deestos efectos en grados distintos, y no puede descartarse cierto grado de variabilidad entrepersonas en respuesta a estos efectos.

Un buen nmero de estudios bien diseados han evaluado la eficacia de losneurolpticos, principalmente del haloperidol (e.g., L. T. Anderson, Campbell, Adams, et al.,1989; L. T. Anderson, Campbell, Grega, et al., 1984; Campbell, Adams, Perry et al., 1988;Cohen, Campbell y Posner, 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas,Parker y Gow, 2001), de la naltrexona (e.g., Bouvard et al., 1995; Campbell, Anderson, Small,Adams, et al., 1990; Campbell, Anderson, Small, Locascio et al., 1993; Kolmen, Feldman,Handen y Janosky, 1997a, 1997b; Willemsen-Swinkels, Buitelaar, Weijnen y van Engeland,1995, 1996), de la clonidina (e.g., Fankhauser, Karumanchi, German, Yates y Karumanchi,1992; Jaselskis, Cook, Fletcher y Leventhal, 1992), y de la fenfluramina (e.g., Campbell, Adamset al., 1988; Duker, Welles, Seys, Rensen y van den Berg, 1991; Stern et al., 1990). Losestudios revisados ofrecen evidencias de que la naltrexona y la clonidina reducen lahiperactividad en nios con autismo (Campbell, Schopler, Cueva y Hallin, 1996; Sloman,1991), pero no facilitan el aprendizaje discriminativo (Campbell, Anderson, Small, Locascio etal., 1993), no logran reducir el nivel de conductas autoagresivas ni de otros rasgos autistas, y su

implementacin llega a incrementar el nivel de estereotipias (Willemsen-Swinkels et al., 1995).Algunos estudios informan tambin sobre la aparicin de respuestas paradjicas al tratamientocon naltrexona, como incrementos espectaculares en autoagresiones (Benjamn, Seek, Tresise,Price y Gagnon, 1995) y en estereotipias (Zingarelli, Ellman y Hom, 1991).

Los estudios con haloperidol encuentran que esta medicacin es efectiva en la reduccinde la agitacin, agresin, y otras conductas desadaptadas en personas con autismo (L. T.Anderson, Campbell, Grega et al., 1984; L. T. Anderson, Campbell, Adams et al., 1989; Cohenet al., 1980; R. Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas, Parker y Gow, 2001), yque la combinacin de haloperidol y tratamiento conductual fue ms efectiva que cada uno deesos tratamientos solos en el aumento del aprendizaje de lenguaje (Campbell, Adams, Perry etal., 1988). Sin embargo, numerosos estudios demuestran la asociacin entre haloperidol,administrada a cualquier dosis, y altas tasas de discinesias (e.g., Campbell, Armenteros et al.,1997; Ornitz, 1985; Volkmar, 2001), que persisten y pueden cronificarse incluso despus de la

retirada de la medicacin (GTR, 1999; Malone, Ernst, Godfrey, Locascio y Campbell, 1991).Algunos estudios que evalan la eficacia de la fenfluramina han documentado efectospositivos de esta droga en la reduccin de la hiperactividad y las estereotipias de un tercio depacientes tratados (e.g., Du Verglas, Banks y Guyer, 1988), mientras otras investigacionesdemuestran que la fenfluramina no fue superior al placebo en la reduccin de las tasas deestereotipias ni otros rasgos nucleares del trastorno (Ho, Lockitch, Eaves y Jacobson, 1986;Ritvo et al., 1984). Adems, la fenfluramina puede producir un efecto negativo sobre elaprendizaje (Campbell, Adams, Small et al., 1988). Otras investigaciones que fallaron tambinen encontrar resultados superiores al placebo (Duker et al., 1991; Ekman, Miranda-Linne,Gillberg, Garle y Wetterberg, 1989), observaron efectos secundarios negativos (por ejemplo,


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sedacin) cuando la eficacia de la fenfluramina se evalu a largo plazo (e.g., Leventhal et al.,1993).

Por ltimo, y a pesar de su proclamacin como alternativas prometedoras al tratamientodel autismo (e.g., Cook, Rowlett, Jaselskis y Leventhal, 1992; Findling, Maxwell y Witznitzer,1997; Kauffmann, Vance, Pumariega y Miller, 2001; Levine et al., 1997; Malone, Cater, Sheik,Choudhury y Delaney, 2001; Snchez et al., 1996), la eficacia de los nuevos frmacospsicoactivos (concretamente, inhibidores de la recaptacin de serotonina y neurolpticosatpicos), no ha sido probada an en ensayos debidamente controlados que utilicenprocedimientos de doble ciego.

En general, los estudios de tratamiento realizados con estos frmacos son, con contadasexcepciones, extraordinariamente cortos (Bristol et al. 1996; GTR, 1999), realizados con gruposde edades avanzadas, y extrapolados sin ms a nios pequeos con autismo (Volkmar, 2001).Adems, muchas personas con autismo reciben medicacin durante aos, por lo que estosfrmacos an deben probar su eficacia y seguridad a corto y largo plazo (Volkmar, 2001). Denuevo, la eficacia y seguridad de la mayor parte de la medicacin estimulante utilizada paratratar las manifestaciones del autismo en nios pequeos no ha sido demostrada an en ensayosrigurosamente controlados, con la excepcin del haloperidol. Sin embargo, la utilidad delhalorperidol se limita a disminuir ciertas conductas inadaptativas. Es de gran importancia elhecho de que estos frmacos no facilitan el aprendizaje de habilidades. Adems, esta utilidaddel halopelidol queda en entredicho debido a la posible induccin y cronificacin de discinesiasy al hecho de que no todos los pacientes responden a la intervencin (Locascio et al., 1991;vase tambin Campbell et. al., 1997 y Malone et al., 1991, para una revisin de los efectossecundarios de los psicoestimulantes en nios pequeos con autismo).

En cualquier caso, los sntomas del autismo que mejor responden a los neurolpticos(hiperactividad, conductas agresivas, conductas autoagresivas, inatencin y movimientosestereotipados) no son rasgos nucleares o definitorios del trastorno (American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry Official Action [AACAAPOA], 1999;Volkmar, 2001), yaunque algunas mejoras conductuales provocadas por la medicacin pudieran ayudar aimplementar los programas educativos con ms facilidad, estas intervenciones no reducen losdficit conductuales generalmente observados en la comunicacin e interaccin social depersonas con autismo, y por tanto no son frmacos eficaces en el tratamiento del trastorno.2.1.2. Terapia Hormonal

Las hormonas son complejos qumicos naturales producidos por el organismo queayudan a regular algunas funciones fisiolgicas (digestin, crecimiento, metabolismo,temperatura, funcin inmune, etc.) El hecho de que ciertas personas con autismo presententambin determinados problemas de salud (hipotiroidismo, diabetes, problemas de crecimientoy gastrointestinales, etc.), ha provocado que algunas investigaciones hayan propuesto comotratamiento del autismo la administracin de la hormona del crecimiento (hormonaadenocorticotrpica o ACTH) o de secretina (ODonohue y Dorsa, 1982).

En nuestra revisin, hemos encontrado 19 artculos que informan de la utilizacin deACTH y secretina en el tratamiento del autismo. Cinco investigaciones cumplen los criteriosmetodolgicos necesarios para evaluar adecuadamente su eficacia (una sobre ACTH y cuatrosobre secretina; Buitelaar et al., 1992a; 1992b; Chez et al., 2000; Coniglio et al., 2001;Lightdale et al., 2001; Owley et al., 2001). Buitelaar y colegas (1992a, 1992b), evaluaron laeficacia de un anlogo de la ACTH (ORG 2766) en 21 nios con autismo (de 5 a 15 aos de

edad) asignados al azar a la secuencia de tratamiento. Tras dos semanas de lnea base, losparticipantes recibieron ACTH o placebo durante 8 semanas consecutivas. Tras un perodo de 8semanas sin frmacos se repiti el mismo procedimiento, pero ahora los participantes recibieronel otro tratamiento. Con base en los informes de padres y mdicos, los resultados mostraron quecuando recibieron ACTH, los nios mejoraron su conducta de juego y su nivel de interaccinsocial, y presentaron menores dificultades de sueo y ansiedad respecto a la lnea base y alplacebo (Buitelaar et al., 1992a). Aunque en este estudio no se han observado efectossecundarios negativos tras administrar esta medicacin, los estudiados y bien conocidos efectossecundarios de la administracin de ACTH en el metabolismo de los nios y en su crecimiento(GTR, 1999) no permiten certificar su utilidad en el tratamiento del autismo. Adems, la


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efectividad de la ACTH (o de sus anlogos) en el tratamiento del autismo se limita a ciertasmejoras en algunos rasgos no nucleares del trastorno y esta limitada efectividad an no ha sidoreplicada en otras investigaciones.

Respecto a la administracin de secretina, ninguno de los estudios debidamentecontrolados que evaluaron su utilidad mostraron resultados superiores al placebo: Lightdale ycolegas (2001) revelaron que la administracin de secretina intravenosa durante cinco semanasno afect al nivel verbal ni a los rasgos autistas de 20 nios con diagnstico de autismo y consntomas gastrointestinales. Por su parte, Owley y colegas (2001) no observaron cambios en losniveles de comunicacin ni en la interaccin social de personas con autismo que recibieronsecretina intravenosa o dosis placebo. Por otra parte, Coniglio y colegas (2001) no encontrarondiferencias en las habilidades lingsticas ni en otras conductas autistas tras la administracin desecretina o placebo. Adems, Chez y colegas (2000) observaron que tanto la administracin desecretina como la dosis placebo fueron igualmente superiores a los marcadores de lnea base entodas las variables estudiadas.

En conclusin, la utilizacin de terapia hormonal (ACTH o secretina) an no hademostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del autismo. Hasta que estosintervenciones no hayan demostrado ser efectivos y seguros, consideramos que stas no debenser utilizadas para el tratamiento del autismo, de acuerdo con las recomendaciones de informesoficiales (AACAAPOA, 1999; GTR, 1999).2.1.3. Dietas Especiales.

La administracin oral de altas dosis de vitamina B6 (pyroxina) combinada conmagnesio es la terapia vitamnica ms utilizada como tratamiento del autismo (Nickel, 1996).La pyroxina est implicada en la formacin de algunos neurotransmisores, y su deficiencia,junto a la de magnesio, puede originar algunos problemas neurolgicos, tales como neuropatasperifricas. La piroxina tambin se ha propuesto como tratamiento de distintos problemas enpersonas que no tienen dficit de vitamina B6, como en el caso del autismo (GTR, 1999).

Hemos encontrado 17 artculos que informan del uso de la terapia vitamnica en nioscon autismo. De estos artculos, slo dos cumplen los criterios metodolgicos necesarios parainformar adecuadamente de su eficacia . Los dems estudios no renen condiciones de controlsuficientes, utilizan medidas imprecisas de la evolucin, trabajan con muestras pequeas, enocasiones repiten los mismos sujetos en ms de un estudio, y generalmente omiten losresultados de seguimiento a largo plazo (Nickel, 1996; Pfeiffer, 1995). En uno de los estudios

rigurosos, Findling y colegas (1997) evaluaron la eficacia de la combinacin de piroxina ymagnesio respecto al placebo. Encontraron ausencia de efectos estadsticamente significativosentre piroxina y placebo en las escalas clnicas utilizadas como variable dependiente. Adems,ninguno de los padres de los nios del estudio permiti de nuevo la administracin deltratamiento tras la publicacin de este informe (Findling et al., 1997). En el otro estudioriguroso, Martineau, Barthelemy, Garreau, y Lelord (1985) informaron de la eficacia de lacombinacin de vitamina B6 y magnesio en ocho conductas asociadas al autismo, pero noinformaron sobre los posibles cambios conductuales ocurridos durante la administracin dedosis placebo. En conclusin, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de lavitamina B6 y el magnesio como intervencin para nios pequeos con autismo (de acuerdo conel GTR, 1999).

En el tratamiento del autismo tambin se han propuesto otras dietas especiales. Una delas ms populares consiste en la restriccin de gluten y casena. Se sugiere que, en algunos

nios, el autismo est relacionado con alergias a comidas especficas, y que la eliminacin deesos nutrientes puede resultar en una mejora de las manifestaciones del autismo (Knivsberg,Reichelt, Nodlandy Hoeing, 1995; Reichelt, Knivsberg, Lind y Nodland, 1991). Nosotros hemosrevisado 16 artculos que informan del uso de estas dietas en nios con diagnstico de autismo.De stos, slo uno cumple con los criterios metodolgicos necesarios para informaradecuadamente de su eficacia. En este estudio (Lucarelli et al., 1995), se evalu el efecto de lacasena (protenna de la leche). 36 nios con diagnstico de autismo fueron comparados con ungrupo control de 20 nios de desarrollo normal. En una primera fase, se les restringi la casenade la dieta durante 8 semanas a un grupo de 36 nios con autismo. Los nios que mejoraron (unnmero no reportado) fueron asignados al azar a recibir una cpsula con casena, o una tableta


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Nelson y Bundy, 1984). Tampoco existe informacin sobre los beneficios fsicos especficosasociados con el uso de este tratamiento.2.2.3. Terapia de Integracin Auditiva

La Terapia de integracin auditiva fue desarrollada por Berard y Tomatis (Berard,1993). Implica tpicamente 10 horas de escucha de msica modificada electrnicamente a travsde audfonos, durante dos sesiones diarias de media hora en un total de 10 das (Dawson yWatling, 2000). Para ello se utilizan filtros que amortiguan las frecuencias ms altas a las culesla persona con autismo es hipersensible. Las modificaciones que se van presentando en lamsica se basan en las respuestas individuales a un audiograma inicial.

Hemos revisado 21 estudios que examinaron la efectividad de la Terapia de IntegracinAuditiva en el tratamiento del autismo. Slo cuatro estudios incluyeron una condicin control.En dos de estos estudios controlados se observaron mejoras en el comportamiento de todos losnios, tanto los que haban recibido Terapia de Integracin Auditiva como los de la condicincontrol (Bettison, 1996; Zollweg, Palm y Vance, 1997). Entonces, los efectos positivosobservados no fueron especficos de la Terapia de Integracin Auditiva. Un estudio observmejoras estadsticamente significativas a favor del grupo de control en distintas medidasconductuales (Mudford et al., 2000). Un estudio encontr diferencias significativas de laTerapia de Integracin Auditivarespecto a la condicin control (Rimland y Edelson, 1995); sinembargo, tambin report diferencias significativas entre los grupos antes de comenzar laintervencin, en las mismas variables estudiadas. Nickel (1996) estim el costo de esta terapiaen 1000 dlares (920 euros) por cada nio en 10 sesiones durante 10 das.

En suma, en ausencia de estudios controlados que utilicen metodologa cientfica y quedemuestren su efectividad, la Terapia de Integracin Auditiva no pueden ser recomendada comoestrategia teraputica eficaz para el tratamiento del autismo (American Academy of PediatricsCommittee on Children with Disabilities, 1998; Dawson y Watling, 2000; Mudford et al.,2000).2.2.4. Terapia Ocupacional

No se ha encontrado ningn estudio sobre la eficacia de la Terapia Ocupacional en eltratamiento del autismo. Sin embargo, resultados de una encuesta reciente dirigida a terapeutasocupacionales de los Estados Unidos informaron que la terapia ocupacional constituye unelemento comn a muchos de los paquetes de intervencin que se ofrecen a nios con autismo(Watling, Deitz, Kanny y McLaughlin, 1999). Los dominios ms frecuentes de los que se

encargan los terapeutas ocupacionales incluyen tareas sensoriales, de atencin, juego,coordinacin y habilidades motoras finas. Otra de las reas consignadas a esta especialidad es laenseanza de habilidades para vivir independientemente y de habilidades relacionadas con eltrabajo (Dawson y Watling, 2000). A pesar de que no se han encontrado evidencias sobre laeficacia de la Terapia Ocupacional en el tratamiento del autismo, las habilidades que se enseanen la terapia ocupacional se plantean como objetivos dentro en otros paquetes de intervenciones.2.2.5. Comunicacin Facilitada

El ejemplo ms reciente de la utilizacin de intervenciones fraudulentas para tratar elautismo ha sido la Comunicacin Facilitada, primero propuesta por Crossley en Australia(Biklen, 1990; Crosssley, 1992; Gorman, 1998; Green, 1992; Hudson, 1995) y ms tardeimportada a los Estados Unidos por Biklen (1990, 1993; Biklen y Cardinal, 1997; Biklen yDuchan, 1994; Biklen y Schubert, 1991). La Comunicacin Facilitada se basa en el supuestode que las personas con autismo tienen ms un problema expresivo que un dficit cognitivo

causante de aqul (Bicken, 1990, pg. 303). Como consecuencia de ello, pueden comprender yutilizar el lenguaje, pero no pueden expresarlo (Crossley y Reminghton-Gurney, 1992). LaComunicacin Facilitada incluye un facilitador que apoya la mano de la persona conautismo sobre un teclado, al tiempo que sta escribe o teclea mensajes (letras, palabras, frasesu oraciones). Se propone que los mensajes son comunicaciones que vienen de la persona conautismo, en quienes la Comunicacin Facilitada llega a provocar una alfabetizacininesperada (Biklen, 1990; 1992).

En la literatura emprica relacionada con la Comunicacin Facilitada abundan loscomentarios crticos (e.g., Ackerson, 1994; Jacobson y Mulick, 1994; Zirkel, 1995) y lasrevisiones (e.g., Mostert, 2001; Gorman, 1999; Hudson, 1995; Jacobson, Mulick y Schwartz,


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1995). Hemos revisado 29 artculos que utilizan Comunicacin Facilitada como tratamientodel autismo. A pesar de que algunos de ellos incluyen uno o ms procedimientos de control,ninguno de ellos rene los criterios necesarios para evaluar adecuadamente su eficacia. Porejemplo, no asignaron al azar los participantes a los grupos, trabajaron con muestras pequeas yde edades heterogneas, no realizaron medidas o niveles de ejecucin en la lnea base y, sobretodo, no describieron de forma clara del acto fsico de la facilitacin. Los resultados de losestudios sobre Comunicacin Facilitada que incorporan procedimientos control apenasencuentran apoyo a la eficacia de la Comunicacin Facilitada. Los estudios que utilizan algnprocedimiento de control parcial (e.g., Cardinal, Hanson y Wakeham, 1996; Weiss, Wagner yBauman,1996) producen resultados mixtos y las investigaciones que ignoran la utilizacin degrupos control encuentran mayoritariamente que la Comunicacin Facilitada es untratamiento efectivo para el autismo. En la prctica, la ayuda manual que se incluye en laComunicacin Facilitada se mantiene indefinidamente, lo que plantea serias dudas acerca dela influencia del facilitador, cuyo trabajo simplemente consiste en ayudar a pulsar la letraque el sujeto quiere pulsar sin influir en su seleccin (A. Perry, Bryson y Bebko, 1998).Adems, algunos estudios ofrecen evidencias de que las personas con autismo no responden losmensajes si el facilitador no conoce las respuestas (Delmolino y Romanczyk, 1995; Montee,Miltenberger y Wittrock, 1995).

En conclusin, en ausencia de estudios empricos que cumplan las necesariascondiciones de diseo y de control, la Comunicacin Facilitada no puede ser recomendadacomo tratamiento del trastorno. Los resultados indican que no existe tal cosa como lacomunicacin facilitada. Adems, el importante nmero de problemas ticos y legales, ascomo la angustia emocional que la Comunicacin Facilitada ha provocado en las familias depersonas con autismo, han convertido en un fraude esta intervencin (GTR, 1999).

3. Intervenciones con un Enfoque ConductualLas intervenciones conductuales se basan en los supuestos tericos de que (a) los

principios del aprendizaje son universales y se aplican por igual a todas las personas, hayan sidoclasificadas con autismo o no, y (b) las tcnicas derivadas de estos principios pueden seraplicadas independientemente de que se conozca la etiologa del autismo (e.g., Lovaas, 1993).Estos supuestos contrastan con las teoras que se basan en supuestos mecanismos. De acuerdocon Green (1996), los analistas de la conducta consideran el autismo como un sndrome

compuesto por carencias y excesos de ciertas conductas que tienen una base neurolgica, peroque esas conductas son susceptibles de cambios como consecuencia de interacciones en elentorno programadas cuidadosamente. El tratamiento para las personas con autismo, por tanto,consiste en aplicar procedimientos que se toman de investigaciones bsicas de aprendizaje.Existen muchos procedimientos que se aplican de forma individual en funcin de lashabilidades de cada persona en cada momento y de cmo haya aprendido habilidades msbsicas. En otras palabras, a partir de un anlisis funcional.

La mayora de los investigadores que han estudiado los procedimientos efectivos deaprendizaje en nios con autismo adoptan la metodologa del Anlisis Aplicado de la Conducta.En esta seccin analizaremos en primer lugar investigaciones en las que se ha aplicado unabatera de tcnicas durante un tiempo prolongado. Hemos llamado a stas investigacionesglobales. A continuacin analizaremos investigaciones en las que se ha aplicado una tcnica ounas pocas para hacer que personas con autismo aprendan una habilidad determinada. Hemos

llamado a stas investigaciones especficas. Algunas investigaciones globales se realizaroncon diseos de grupos. Otras investigaciones globales y las investigaciones especficas serealizaron con diseos en los que el propio participante es su propio control (investigaciones decaso nico).3.1. Intervenciones Globales

3.1.1. Estudios con Diseos de GruposLas intervenciones basadas en el Anlisis Aplicado de la Conducta comenzaron en la

dcada de los 60 con el trabajo del grupo de Ivar Lovaas en la Universidad de California - LosAngeles, Estados Unidos. Su estudio clsico, el Early Intervention Project, incluye una guadetallada del protocolo teraputico (Lovaas et al., 1981). Lovaas demostr que los nios con


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autismo pueden aprender habilidades cognitivas, lingsticas, acadmicas y sociales, hasta elmomento contempladas como imposibles (Lovaas, 1987, 1993). En este estudio, un grupoexperimental de 19 nios con autismo recibi una intervencin conductual individualizada (unmaestro por nio) e intensiva de 40 horas semanales. Un grupo control, de 19 nios con autismocon caractersticas similares, recibi alrededor de 10 horas de enseanza conductual. Unsegundo grupo control similar de 21 nios recibi otro tipo de intervencin no conductual enprogramas diferentes. Los nios participantes tenan menos de 4 aos al inicio del estudio yfueron diagnosticados de autismo por entidades independientes al proyecto. Todos tuvieron unseguimiento mnimo de dos aos. Las evaluaciones de lnea base mostraron que todos los niosestaban aproximadamente al mismo nivel de funcionamiento en variables como CI, lenguaje,habilidades cognitivas, habilidades sociales y estereotipias. Las diferencias entre grupos despusdel tratamiento fueron notables. El 47% de nios del grupo que recibi tratamiento intensivoobtuvieron un CI de entre 94 y 120, por lo que fueron introducidos en clases regulares ycompletaron con xito el primer ao escolar. En contraste, slo un nio de los dos grupos controllogr un CI promedio y termin su primer ao escolar con xito, dieciocho nios (45%)terminaron en clases para nios con problemas de aprendizaje y retraso en el lenguaje, y 21nios (53%) terminaron en clases para nios con autismo y retardo mental. Su CI permaneciigual que durante el inicio de la enseanza. Entre los dos grupos control no se observarondiferencias significativas en los resultados.

En un nuevo estudio de seguimiento en el que se volvi a evaluar a los nios del estudiode 1987 cuando tenan una edad promedio de 11.5 aos (McEachin, Smith y Lovaas, 1993), seconfirm el mantenimiento de los logros adquiridos por el grupo experimental respecto al grupocontrol. Nueve nios del grupo experimental que haban obtenido los mejores resultados a laedad de 7 aos recibieron una evaluacin exhaustiva. Esta evaluacin demostr que ocho de losnueve nios manifestaron comportamientos lo suficientemente flexibles y funcionales como paraser indistinguibles de los nios promedio de la misma edad en las aulas del colegio, en pruebasde inteligencia y conducta adaptativa. Los estudios de Lovaas y de McEachin, Smith y Lovaasmostraron por primera vez que nios diagnosticados con autismo pueden aprender habilidadesde todo tipo hasta el nivel de los nios de desarrollo normal de su edad, y que las habilidadesadquiridas se mantienen y perduran. En otras palabras, Lovaas mostr un tratamiento efectivopara el autismo con algunos de los participantes.

En otra investigacin, Sallows y Graupner (1999) realizaron una rplica del estudio de

Lovaas (1987) con nfasis en el rigor metodolgico. Asignaron aleatoriamente 24 nios a dosgrupos experimentales: un grupo dirigido en la clnica y otro grupo dirigido por los padres. Untercer grupo de nios, que actu como control, no recibi tratamiento conductual. Los datos deeste ltimo grupo se obtuvieron de la revisin de su historial en las escuelas pblicas a las queasistan. Todos los nios recibieron el diagnstico de autismo por un profesional independiente.Para participar en el estudio, deban presentar un cociente intelectual mnimo de 35 y ningndiagnstico obvio distinto del de autismo. El promedio de edad de todos los nios antes deltratamiento fue de 33 meses y el 46% de ellos no tena lenguaje. El grupo de los nios de laclnica recibi un promedio de 39 horas semanales de intervencin y el grupo de nios dirigidopor padres recibi un promedio de 29 horas semanales. Despus de un ao de enseanza, elcociente intelectual subi a 97 (la media de la poblacin) en 8 de los 24 nios de los dos gruposexperimentales. La habilidad del habla mejor despus de un ao: el nmero de nios quehablaban utilizando frases aument de 2 a 17 (71%). Hubo pocas diferencias en los resultados

entre los nios que recibieron tratamiento en la clnica y aquellos que recibieron tratamiento desus padres. En los nios del grupo control apenas hubo cambios significativos.Otros estudios longitudinales con diseos de grupo tambin demostraron que las

intervenciones conductuales son efectivas cuando se aplican a edades tempranas. S. R.Anderson, Avery, DiPietro, Edwards, y Christian (1987) ensearon a 14 nios con autismo conun promedio de edad de 43 meses. Estos nios recibieron alrededor de 20 horas semanales deenseanza conductual con maestros y padres en sus casas. Los nios fueron evaluados antes delestudio y despus de un ao de intervencin. Siete nios que completaron el segundo ao fueronevaluados al final de este periodo. Despus de un ao de enseanza, la edad mental de 12 de los13 nios evaluados experiment un incremento de 2 a 23 meses. Nueve de los 11 nios a


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resultados de este estudio replicaron los hallazgos observados en las investigaciones previas. Elgrupo de tratamiento intensivo consigui puntuaciones estadsticamente superiores en CI (unpromedio de 16 puntos respecto a la lnea base), en habilidades viso-espaciales, en lenguaje y enhabilidades acadmicas respecto al grupo de comparacin. El 27% de los nios del grupointensivo fueron ubicados en clases de nios de desarrollo normal. Adems, a diferencia de loinformado por Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un factor pronstico de los mejoresresultados, pues en este estudio la correlacin entre CI al inicio y al final de la intervencin, fuepequea y no significativa estadsticamente (Smith et al., 2000). Por ltimo, la investigacinconsigui demostrar tambin que los nios con TGD-NOS pueden beneficiarse de laintervencin intensiva temprana tanto como los nios con diagnstico de autismo (Smith et al.,2000).

En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) administraron un programaconductual a un grupo de 13 nios de 4 a 7 aos, con un promedio de 20 horas semanales deinstruccin. Estos resultados se compararon con los de un grupo control de 11 nios que recibitratamiento eclctico. Despus de un ao de enseanza, los nios del grupo experimentalmostraron mejoras substanciales en el cociente de inteligencia, en comprensin de lenguaje, enlenguaje expresivo, y en conducta social.

Todos estos estudios demostraron de forma muy clara un efecto grande de los paquetesde tratamiento conductual en el progreso de algunos nios participantes. A pesar de ello, losresultados de algunas de estas investigaciones continan siendo objeto de debate. Por ejemplo,en algunos estudios (e.g., S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987;Sheinkopf y Siegel, 1998) no se han tenido presentes variables como la asignacin aleatoria delos participantes a los grupos, o la utilizacin de evaluadores ciegos en algunos aspectos de lainvestigacin (Rogers, 1996, 1998). En el estudio de Lovaas (1987) los sujetos fueron asignadosa los grupos en funcin de la disponibilidad de los padres para recibir tratamiento intensivo, y enel estudio de Eikeseth y colegas (2002), los participantes fueron asignados a los grupos enfuncin de la disponibilidad del equipo de terapeutas. Aunque en ambas investigaciones losparticipantes de los grupos experimental y control fueron homogneos en todas las variablesrelevantes (tales como el CI, habilidades verbales, nivel de estereotipias y de conductasdisruptivas), la ausencia de asignacin al azar introduce impide concluir que la eficacia deltratamiento se pueda producir con toda la poblacin de nios con autismo (Gresham yMacMillan, 1997, 1998).

Sin embargo, dos de los estudios que muestran un efecto grande del tratamiento en nioscon autismo (Sallows y Graupner, 1999; Smith et al. 2000) cumplen los criterios metodolgicosnecesarios para informar adecuadamente acerca de su eficacia. Por ello, y de acuerdo a loscriterios de Chambless et al., (1997) sobre la efectividad de los tratamientos psicolgicos, eltratamiento conductual del autismo realizado en el marco de los diseos de grupo cuenta conavales suficientes para ser reconocido como tratamiento bien establecido.

En conjunto, las intervenciones conductuales globales muestran resultados quecontrastan con la mayora de los estudios controlados realizados con intervenciones noconductuales. Estas ltimas intervenciones mostraron resultados nulos o muy pequeos como seexpuso ms arriba. Adems, algunos estudios conductuales muestran con rigor metodolgicoque se puede ensear eficazmente a muchos nios con autismo, e incluso hacer que alcancen elnivel intelectual y de habilidades sociales propio de su edad. Futuras investigaciones sonnecesarias para clarificar los factores que inciden en el tratamiento.

Uno de los principales inconvenientes de los estudios de grupo en autismo proviene de ladificultad de implementar las investigaciones. Para realizar una investigacin sobre laefectividad de un paquete de tratamientos es necesario contar inicialmente con un grupo de nioscon autismo, disponer de la colaboracin, disponibilidad y aceptacin de los padres para recibirel tratamiento intensivo, y realizar una serie de pruebas diagnsticas antes y despus de laintervencin. Muchas veces no es posible cumplir todos estos requisitos. A menudo, existengrandes presiones para que los nios con diagnstico de autismo se incorporen a edadestempranas en los paquetes de tratamiento intensivo y son pocos los padres que estarandispuestos a recibir durante un tiempo prolongado la intervencin supuestamente ineficaz propiade un grupo control. En relacin con este problema est el de la distribucin al azar.


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Indudablemente, carece de toda tica asignar a un nio o grupo de nios cuyos padres reclamanactivamente tratamiento conductual a un paquete de intervencin placebo, farmacolgico u otroscuya eficacia an no ha sido demostrada. En efecto, las intervenciones conductuales debenimplementarse a edades tempranas y ser lo suficientemente largas (2 aos) y lo suficientementeintensivas como para conseguir resultados ptimos (20 horas o ms). Si el nio tiene 4 aoscuando ingresa en la terapia control-placebo y seis aos cuando la abandona, es sta la edadideal para introducirle despus en la terapia conductual? Rotundamente no. Puede recibirintervencin conductual y obtener mejoras, pero probablemente las mejoras conseguidassiempre sern menores que si hubiese ingresado en la terapia a aquella edad ideal.3.1.2. Estudios con Diseos de Caso nico

Otras investigaciones han replicado los resultados de Lovaas (1987) con diseos de casonico, en el contexto de casos clnicos. Green, 1996, menciona algunas de las caractersticas deestas investigaciones: (a) Se presentan pruebas (documentos) de falta de progreso antes deempezar la enseanza conductual. (b) Los objetivos de las conductas que se ensean durante eltratamiento se evalan de forma repetida durante perodos especficos de tiempo. (c) Se enseacon un mtodo conductual intensivo introducido sistemticamente con cada conducta ohabilidad que se va enseando, que produce mejoras rpidas y enormes cada vez . Y (d), variosobservadores independientes verifican el diagnstico antes y despus de la intervencin.

R. Perry, Cohen y De Carlo (1995) describieron la efectividad de un tratamientoconductual intensivo en dos hermanos con autismo1(una nia y un nio). Los nios recibieronenseanza intensiva durante dos aos. Incialmente recibieron un promedio de 10 horassemanales (la nia) o 35 horas semanales (el nio); despus, la intensidad se fue reduciendogradualmente cuando ambos empezaron a asistir al colegio de enseanza regular. Los dos niosrespondieron bien a la enseanza conductual y terminaron con xito los cursos de preescolar yprimaria. A los 11 aos, continuaban con buen rendimiento en el colegio de desarrollo tpiconormal. Los profesionales que haban evaluado a los nios inicialmente (que fueron diferentesde los que les daban la enseanza) continuaron evaluando su progreso en cociente intelectual,lenguaje, y habilidades sociales, en intervalos de 6 a 9 meses. Cuando los nios tenan seis ysiete aos de edad, estos profesionales reconocieron que los nios estaban rehabilitados y en superfil ya no caba el rtulo de autismo.

G. Williams (1998) report la efectividad del tratamiento conductual en una nia querecibi el diagnstico de autismo por varios neurlogos independientes. La nia empez a

recibir enseanza a la edad de dos aos y la recibi durante un perodo de cuatro aos, con unpromedio de 50 horas semanales. La duracin semanal de la intervencin se fue reduciendogradualmente a medida que la nia empez a incorporarse en una escuela ordinaria en el tercerao de enseanza, cuando ella tena cinco aos. A los seis aos termin la intervencin y la niacomenz el primer grado de primaria sin ayuda junto con los nios de su edad. Adems presentganancias significativas en conductas sociales. A los siete aos se administr la escala deinteligencia de Weschler (WISC-III) y alcanz un CI correspondiente a la media de su edad. A laedad de 11 aos, mantena su integracin en una escuela ordinaria y segua siendo indistinguiblede sus compaeros en cuando a caractersticas normales.3.1.3. Conclusiones

Un nmero importante de investigaciones cientficas han mostrado que los nios conautismo pueden aprender numerosas habilidades cuando se les ensea con un paquete detcnicas basadas en el Anlisis Aplicado de la Conducta. Ver un sumario de las investigaciones

en la Tabla 1. Todos estos estudios informan de importantes aceleraciones en las tasas dedesarrollo, que resultaron en incrementos significativos de aproximadamente 20 puntos en elcociente intelectual, mejoras significativas en lenguaje y en conducta social, y descensossignificativos o desaparicin completa de rasgos autistas (conductas autoestimuladas,autolesivas, estereotipias, etc.). La mayora de los nios tratados han empleado el lenguaje alfinal de los perodos de intervencin (generalmente a la edad de 5 aos), y algunos mejoraronhasta el punto de ser incluidos en clases ordinarias de nios con desarrollo normal (Fenske et al.,

1

L a m a d r e d e e s t o s n i o s d i v u l g , b a j o e l s e u d n i m o d e C a t h e r i n e M a u r i c e ( 1 9 9 3 ) , l a s i n t e r v e n c i o n e s

q u e r e c i b i e r o n e s t o s n i o s h a s t a s u h a b i l i t a c i n .


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1985; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y Wynn, 2000;G. Williams, 1998). En tres estudios se hizo un seguimiento que mostr que la habilitacin semantuvo varios aos despus (McEachin et al., 1993; R. Perry et al., 1995; G. Williams, 1998).Muchos de los estudios con diseos de grupo indicaron que los nios mantuvieron sus gananciasaos despus de haber finalizado el programa de tratamiento. Estos estudios tambindocumentan que el cociente de inteligencia y las conductas desadaptadas de los nios conautismo que no recibieron instruccin conductual no cambi significativamente, y por logeneral, hubo cambios mnimos o nulos. En algunos casos, disminuy el cociente intelectual delos nios de los grupos control de estos estudios.

En cuatro estudios se mostr que entre un 27% y un 67% de los nios que participaronen las investigaciones alcanzaron el nivel de desarrollo de los nios de su edad y fueronintegrados en las clases con los dems nios de su edad. En otros dos estudios de casos semostraron otros tres nios que alcanzaron ese nivel de desarrollo y fueron integrados en clasescon los nios de su edad. Cinco estudios se prolongaron por ms de dos aos y tenan comoobjetivo habilitar totalmente a nios con autismo (los estudios de Fenske et al., 1985; Lovaas,1987; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y Wynn, 2000; y G. Williams, 1998). En ellosparticiparon 46 nios, de los que 22 se integraron plenamente en clases de nios de su edad, loque resulta en un 48% de los nios.

Por otra parte, aunque los protocolos especficos de intervencin utilizados en lamayora de estos estudios varan entre s, presentan otras caractersticas comunes importantes:Primero, la mayora enfatizan la necesidad de que la situacin de aprendizaje seacuidadosamente controlada y estructurada (Scheibman, 2000; Green, Brennan y Fein, 2002;Lovaas et al., 1981). Segundo, el tratamiento ha de ser comprehensivo, es decir, dirigido a todoslos dominios de habilidades e individualizado en funcin de los dficit y excesos conductualesde cada persona particular (Green et al., 2002). Tercero, en todos los paquetes de tratamiento seutilizan procedimientos derivados del Anlisis Aplicado de la Conducta para construirrepertorios funcionales y reducir conductas disruptivas (por ejemplo, reforzamiento diferencial,moldeamiento, instigacin y desvanecimiento, tiempo fuera de reforzamiento; vase unarevisin, por ejemplo, en S. R. Anderson y Romanczyk, 1999, y Green ,1996). Cuarto, uno oms terapeutas entrenados en el Anlisis Aplicado de la Conducta y experiencia con nios conautismo, dirigen las intervenciones. Quinto, los principios del tratamiento y la seleccin deobjetivos a corto plazo se fundamentan en la secuencia normal del desarrollo (Green et al.,

2002). Sexto, el mantenimiento de los efectos del tratamiento y la generalizacin seprogramaron cuidadosamente, ya que no ocurren sin intervencin (Scheirbman, 2000; Smith,Eikeseth, Klevstrand y Lovaas, 1997). Sptimo, los autores enfatizaron el hecho de que hayhabilidades que es necesario aprender para que se aprendan otras despus (llamadas habilidadespivote; e.g., R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNermey, 2001). Yoctavo, todos los paquetes de tratamiento tenan como objetivo prioritario ensear lenguaje.

En los estudios sobre los tratamientos conductuales se han mostrado datos que indicanque ciertas variables pueden incidir en la efectividad del tratamiento. Entre ellas destacan lassiguientes.

(a) Edad de comienzo de la intervencin. En general, en la mayora de lasinvestigaciones globales trabajos se confirma la hiptesis de que los nios con autismo aprendenmejor cuanto ms pronto se inicie el tratamiento conductual. Fenske et al. (1985) mostraron quecuando los nios comenzaron el tratamiento antes de los seis aos el porcentaje de nios que se

integraban a la escuela ordinaria era mayor que cuando los nios comenzaron con ms de seisaos. En general, los mejores resultados se han mostrado en nios que empezaron la enseanza ala edad de dos o tres aos (por ejemplo, S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y Leach, 1993;Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et al.,1995; Smith et al., 2000, y G. Williams,1998). Por eso, de acuerdo con Bristol y colegas (1996), Green (1996), Harris y Handleman(2000) y Rogers (1998), creemos que existen evidencias de que el tratamiento debe comenzarsepreferentemente antes de los 4 aos.

(b) Intensidad de la instruccin. Los resultados de los estudios conductuales indicanque el tratamiento es ms efectivo cuanto mayor sea la intensidad de instruccin. Por ejemplo,en el estudio de Lovaas (1987) los nios recibieron un promedio de 40 horas semanales; el 47%


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fueron integrados en la escuela ordinaria. En cambio, en los estudios que le siguieron(Birnbrauer y Leach, 1993; Sheinkopf y Siegel, 1998; Smith et al., 2000; Eikeseth et al, 2002),se administr instruccin conductual individualizada durante un promedio de 18 a 20 horassemanales (30 horas en el estudio de Smith et al., 2000). Todos los nios del grupo experimentalmejoraron en puntuacin de cociente intelectual, habilidades de lenguaje y sociales, pero slo unporcentaje bajo logr una integracin total. En cambio, Sallows y Gaupner (1999), tras trabajar39 horas semanales, obtuvieron resultados muy similares a los de Lovaas. En conclusin, estosestudios indican que el nmero de horas de intervencin semanal puede ser determinante para laefectividad de la intervencin.

Los estudios de caso sugieren que aunque el tratamiento intensivo puede ser importantepara obtener la integracin de los nios con autismo, no es imprescindible: La intervencinreportada por G. Williams (1998) fue muy intensiva, de ms de 50 horas a la semana y el nioreportado por R. Perry y colegas (1995) recibi 25 horas a la semana. Sin embargo, la niareportada en el estudio de R. Perry y colegas slo recibi 10 horas semanales de tratamiento. Lostres nios se integraron en las clases de su edad a los 6 aos. Aunque los resultados de estos trescasos no permiten extraer conclusiones sobre la necesidad de realizar una intervencin intensiva,es probable que algunos nios s la precisen (tal como la nia del estudio de G. Williams y elnio reportado por R. Perry y colegas) mientras que otros nios diagnosticados con autismopuedan habilitarse con menos horas semanales.

(c) Duracin del programa. Las limitaciones en los resultados de algunas de lasinvestigaciones citadas anteriormente pueden deberse a la limitacin de la duracin de lainstruccin. S. R. Anderson y colegas (1987) demostraron que los nios que haban progresadobien en un ao, siguieron progresando al mismo ritmo un ao ms tarde. Sallows y Graupner(1999) tambin demostraron que los nios que haban obtenido avances en un ao, siguieronprogresando al mismo ritmo dos aos ms tarde, consiguiendo la integracin en el 43% de ellos.

(d) Tratamiento conductual. Eikeseth et al (2002), observaron que 13 nios con autismoque haban recibido tratamiento conductual intensivo de 29 horas semanales durante un ao deintervencin consiguieron ganancias significativamente mayores a las de un grupo control de 12nios similares que recibieron tratamiento intensivo eclctico. El tratamiento eclctico incorporintervenciones basadas en el modelo TEACCH (Schopler, Lasing y Waters, 1983), Terapia deIntegracin Sensorial (Ayres, 1972) y algunas tcnicas conductuales. Por tanto, los resultados deesta investigacin indican que el tratamiento intensivo debe ser conductual, y que las

modalidades de tratamiento igualmente intensivo pero no conductual no son eficaces. Adems,los grupos de comparacin utilizados en la mayora de estudios sobre intervenciones globales noincluyeron en sus paquetes la implementacin de algunas tcnicas operantes. Por esto, aparececonsistente el hecho de que las ganancias conseguidas por los grupos experimentales basado entcnicas conductuales son las responsables de los logros obtenidos en los resultados.

(e) Calidad del entrenamiento de los instructores y calidad de la instruccin. Losinstructores del estudio de Lovaas (1987) eran estudiantes universitarios bien supervisados queestaban adquiriendo conocimientos y experiencia prctica sobre principios del aprendizaje yprocedimientos conductuales aplicados. En la mayora de los estudios restantes los maestros ypadres reciban el entrenamiento en casa mientras trabajaban con el nio, y la calidad depreparacin de los supervisores no fue siempre la mejor. Por ejemplo, Sheinkopf y Siegel (1998)observaron la baja calidad del entrenamiento de los supervisores. Sallows y Graupner (1999)siguieron el mismo paquete de enseanza que utiliz Lovaas (1987) y obtuvieron resultados

similares a los de Lovaas.(f) Colaboracin de los padres. Los mejores resultados en mantenimiento ygeneralizacin se obtuvieron cuando los padres colaboraron con la intervencin (Scheirbman yKoegel, 1996; Schreibman, 2000). S. R. Anderson y colegas (1987), Lovaas (1987), Sallows yGraupner (1999) y Smith y colegas (2000) demostraron que los padres pudieron aprender lastcnicas conductuales y que con buena supervisin fueron efectivos.3.2. Intervenciones especficas

Un gran nmero de investigaciones especficas desarrolladas de acuerdo a los avances enlas tcnicas derivadas del Anlisis Aplicado de la Conducta demuestran cientficamente cmoensear a nios con autismo y ofrecen pruebas contundentes de eficacia. Matson, Benavides,


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Compton, Paclawskyj y Baglio (1996) revisaron 251 estudios desde 1980 hasta 1996 queutilizaron intervenciones conductuales en nios con autismo. Hemos realizado una seleccin dealgunos de estos artculos y otros ms recientes y los hemos clasificado en categoras. Engeneral, la clasificacin va de las habilidades ms sencillas, que se aprenden en las primerasetapas del desarrollo, a las ms complejas, que se construyen sobre aquellas y se aprenden, portanto, posteriormente.3.2.1. Investigaciones sobre Condiciones Bsicas Necesarias para Aprender

Muchas investigaciones se realizaron para estudiar el efecto que tienen las conductasdisruptivas en el aprendizaje de conductas funcionales positivas en los nios. Entre estosestudios estn aquellos que analizaron cmo las conductas disruptivas disminuyen cuando estndisponibles otras conductas. Por ejemplo R. L. Koegel, Firestone, Kramme y Dunlap (1974)mostraron que dos nios con autismo jugaban apropiadamente ms tiempo cuando no se lespermita autoestimularse. Por su parte, Green y Striefel (1988) mostraron, con 4 nios conautismo, que cuando a los nios no se les permite el acceso a un tem, distribuyen sus respuestasentre los tems restantes. Otros estudios mostraron que es ms fcil aprender conductasfuncionales cuando no se permite al nio producir la conducta disruptiva. Por ejemplo, R. L.Koegel y Covert (1972) encontraron en 3 nios con autismo una correlacin entre la falta deautoestimulacin y el aprendizaje de una discriminacin. Se sugiere que al reducir laautoestimulacin se aumentan las probabilidades de aprender una discriminacin. Por su parte,Kennedy, Meyer, Knowles y Shukla (2000) analizaron las condiciones en las que se producanconductas estereotipadas en cinco nios con autismo. Mostraron que estas conductas semantenan por razones diferentes en cada nio. Muchas veces las conductas se producanporque se reforzaban positiva o negativamente, o por la ausencia de otra estimulacin en elentorno. Consiguieron reducir estas conductas cuando se reforzaron diferencialmente formasalternativas de comunicacin.

Un estudio riguroso sobre la distribucin de respuestas fue realizado por T. M. Kelly(1994) y T. M. Kelly y Greer (1992), los cules estudiaron la proporcin de conductasapropiadas e inapropiadas suponiendo que las conductas operantes son concurrentes (Ferster ySkinner, 1957) y que la tasa de conductas es directamente proporcional a la tasa dereforzamientos, tal como establece la ley de igualacin de Herrnstein (1970). Herrnstein observque la ley se cumple en estas circunstancias. Entonces, a medida que existan muchas conductasapropiadas con una alta tasa de reforzamiento y las conductas inapropiadas no se refuercen, las

conductas apropiadas aumentan y las conductas inapropiadas disminuyen. Segn esta ley y estosresultados, los procedimientos para retirar conductas disruptivas y autoestimulatorias que noafecten a otras conductas seran ineficaces a largo plazo. En cambio, las tcnicas basadas enimplantar otras conductas s seran efectivas, porque reduciran paulatinamente las conductasproblemticas.

Por otra parte, parece claro que no es necesario eliminar estas conductas para establecerotras o ensear habilidades funcionales a nios con autismo; por ejemplo, Klier y Harris (1977)mostraron con 4 nios con esta caracterstica que pueden aprender discriminaciones aunquetengan conductas autoestimulatorias. Estos resultados fueron replicados por Dunlap, Clarke,Jackson y Wright (1995).

Por estas razones, parece que es ms efectivo concentrar los recursos en ensear a losnios con autismo y esperar a que las conductas disruptivas disminuyan a medida que el nioaprende habilidades nuevas y funcionales (e.g., R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNerney, 2001).

En el resto del captulo, por lo tanto, no expondremos ms investigaciones destinadasexclusivamente a reducir estas conductas, sino que expondremos tcnicas para ensearconductas o habilidades nuevas.3.2.2. Investigaciones que Mostraron cmo Ensear Conductas Bsicas

En una investigacin realizada hace ms de 25 aos, Foxx (1977) ense a nios conautismo a mirar a los ojos. Procedimientos derivados de la investigacin de Foxx se siguenutilizando actualmente en muchos programas especializados para ensear a los nios a mirar alos ojos. Young, Krantz, McClannahan y Poulson (1994) ensearon a imitar a cuatro nios conautismo y probaron la generalizacin dentro de tres tipos de formas de conductas. Observaronque los nios generalizaban las imitaciones dentro de cada tipo, pero no generalizaban la


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conducta de imitar de un tipo a otro. Esto sugiere que es preciso ensear a imitar conductas decada tipo para conseguir que el nio con autismo generalice a todas las conductas. Elprocedimiento de Young et al. (1994) fue una rplica de otros estudios que mostraron que lahabilidad de imitar es una habilidad aprendida (e. g., Baer, Peterson y Sherman, 1967; Baer ySherman, 1964; Garca, Baer y Firestone, 1971). Uno de los valores de esta investigacin esque muestra que los nios con autismo aprenden a imitar de la misma forma que los demsnios. La imitacin es un repertorio generalizado de conductas que es bsico para aprendermuchas otras habilidades; por esa razn, los programas de tratamiento de nios con autismocomienzan dedicando muchas horas a ensear este repertorio (por ejemplo, Lovaas, 1977; G.Williams, 1998; G. Williams y Prez-Gonzlez, 2002).3.2.3. Investigaciones que Mostraron cmo Establecer Reforzadores

Los reforzadores son esenciales en la enseanza de nios con autismo porque todas laspersonas aprendemos que hay cosas que no satisfacen una necesidad, pero sirven parasatisfacerla ms adelante. Por ejemplo, un nio aprende a ordenar su cuarto, con lo que obtienela aprobacin de sus padres y despus sale a jugar al patio. El cuarto organizado se convierte enreforzador. En los nios con autismo es esencial, en primer lugar, determinar qu objetos oacciones son reforzadores, y, en segundo lugar, transformar nuevos estmulos en reforzadores,de manera que las conductas formen cadenas largas con reforzadores al final, tal como ocurre enlas personas adultas de desarrollo normal.

Algunas investigaciones mostraron procedimientos para averiguar reforzadoresefectivos para cada nio (por ejemplo, Mason, McGee, Farmer-Dougan y Risley, 1989; Piazza,Fisher, Bowman y Blakeley-Smith, 1999). Otros estudios mostraron estmulos que pueden serreforzadores, tales como objetos que producen estimulacin sensorial (msica, vibraciones,luces) (Ferrari y Harris, 1981), o las propias conductas de los nios, aunque sean inadecuadas(Charlop, Kurtz y Casey, 1990). Otro tipo de investigaciones mostr que los nios con autismoprefieren escoger los reforzadores (Geckeler, Libby, Graff y Ahearn, 2000), que el aprendizajees ms efectivo cuando se varan los reforzadores (Egel, 1981), que el aprendizaje es msefectivo cuando se reservan algunos reforzadores para las tareas que se estn enseando(Charlop, Kurtz y Milstein, 1992) y cuando existe una relacin funcional entre la conducta y laobtencin del reforzador; por ejemplo, los nios con autismo la aprenden rpidamente a abriruna caja para hallar dentro el reforzador (por ejemplo, J. A. Williams, Koegel y Egel, 1981).3.2.4. Investigaciones que Mostraron cmo Ensear Discriminaciones.

Las investigaciones sobre discriminaciones son cruciales para el aprendizaje de nioscon autismo, porque virtualmente todas las habilidades son conductas discriminadas. En efecto,casi todas las conductas son apropiadas slo si se producen ante determinados estmulos ocontextos. Por ejemplo, decir Pelayo es adecuado en presencia de la persona que se llama aso ante los estmulos pertinentes relacionados con esa persona. En ausencia de esos estmulos, laconducta de decir Pelayo slo indica que la persona aprendi a pronunciar o, a lo sumo, quetiene un repertorio generalizado de repeticin de palabras, o de ecoicas (Skinner, 1957). Por otraparte, si un nio aprende determinado tipo de discriminaciones, aprende tambin otrasdiscriminaciones de su mismo nivel de complejidad, aunque sean conductas muy variadas y seproduzcan ante estmulos muy variados.

En un estudio clsico, Schreibman (1975) mostr que nios con autismo aprendandiscriminaciones cuando se les ense con un procedimiento que inclua pistas intraestimulares(por ejemplo, variaciones de una dimensin relevante). Sin embargo, los nios no aprendieron

cuando no se usaron estas pistas o cuando las pistas fueron extraestimulares. Este estudioreproduce otros realizados con nios sin autismo (por ejemplo, Gollin y Savoy, 1968; vansetambin revisiones tericas de Etzel, LeBlanc, Schilmoeller y Stella, 1983; Schwartz, Firestoney Terry, 1971; y Schwartz, 1989).

Otro tipo de discriminaciones son las condicionales, en las cuales la persona debeseleccionar entre dos o ms estmulos segn la presencia en cada momento de otro u otrosestmulos. Por ejemplo, un nio debe seleccionar un coche cuando oye seala el coche y debesealar la mueca cuando oye seala la mueca. La discriminacin condicional implicadiscriminar estmulos en cada momento (en este ejemplo, los objetos) y discriminar otrosestmulos de un momento a otro (en este ejemplo, los sonidos coche y mueca). Las


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investigaciones muestran claramente que los nios con autismo aprenden discriminacionescondicionales (por ejemplo, McGee, Krantz, Mason y McClannahan, 1983), pero tambinmuestran que muchos nios con autismo slo aprenden cuando se utilizan procedimientos muyelaborados y que la velocidad de aprendizaje es muy sensible a detalles tcnicos aparentementenimios. Por ejemplo, S. Kelly, Green y Sidman (1998) mostraron que ensear igualacinidntica y arbitraria es sensible a ciertos procedimientos. As, obtuvieron mejora al pasar dediscriminaciones condicionales con dos comparaciones a discriminaciones con trescomparaciones. Tambin encontraron diferencias cuando se pas de realizar la tarea con elordenador a realizarla sobre la mesa (S. Kelly, Green y Sidman, 1998).

Charlop (1983) y Leung y Wu (1997) ensearon a nios con autismo a seleccionarestmulos (objetos en un caso y caracteres chinos en el otro), pero los nios aprendieron slocuando se les ense a repetir el nombre emitido por el terapeuta. Por otra parte, Grindle yRemington (2002) mostraron que 3 nios con autismo (de 4 a 8 aos) aprendieron a seleccionardibujos cuando se les dice su nombre, con un procedimiento de reforzamiento diferencial.Mostraron que presentar un tono y unas luces antes de presentar el reforzador primario tena unefecto positivo en el aprendizaje.

Sin embargo, muchos nios con autismo tienen dificultades para aprenderdiscriminaciones condicionales (e.g. Ward y Yu, 2000). Prez-Gonzlez y G. Williams (2002)disearon un procedimiento que combina presentar la muestra (el estmulo visual que sirve demodelo o la palabra del objeto) en bloques de ensayos y el mantener las comparaciones enposiciones fijas hasta el final (estos procedimientos haban sido utilizados por separado conpersonas sin autismo por Saunders y Spradlin, 1989, 1990, y con nios de desarrollo normal porSmeets y Striefel, 1994). El procedimiento sirvi para ensear a nios con autismo que nohaban aprendido con procedimientos tradicionales. En otro estudio, Prez-Gonzlez y G.Williams (1996) utilizaron un procedimiento similar en el que se combinaron estas tcnicas conel requerir del nio una respuesta diferencial ante la palabra que denota el objeto. Con elloconsiguieron ensear esta discriminacin condicional a un nio con autismo que no pudoaprender con los procedimientos tradicionales.3.2.5. Investigaciones que Mostraron cmo Ensear Lenguaje

Existen numerosas investigaciones que muestran cmo ensear lenguaje a nios conautismo. Las agrupamos en funcin de la habilidad, desde las ms sencillas hasta las mscomplejas.

Ecoicas. Para ensear vocalizaciones y repetir sonidos (conducta ecoica en laterminologa de Skinner, 1957) se han utilizado en nios con autismo procedimientos realizadoscon nios con problemas diversos (e.g., Drash, High y Tudor, 1999; Lovaas, Berberich, Perloffy Schaffer, 1966; Smith, Michael y Sundberg, 1996; Sundberg, Michael, Partington y Sundberg,1996; Vaughan y Michael, 1982; Yoon y Bennett, 2000).

Mandos.Para ensear a los nios a pedir (mandosen la terminologa de Skinner, 1957),se han desarrollado procedimientos basados en el anlisis de Conducta Verbal que sonaplicables a nios con autismo (e. g., Hall y Sundberg, 1987; Lamarre y Holland, 1985; y Simicy Bucher, 1980). Respecto a las investigaciones con nios con autismo, Charlop, Schreibman yThibodeau (1985) ensearon a 7 nios a pedir objetos sin indicaciones del maestro(espontneamente) con un procedimiento de demora temporal. Los nios generalizaron estahabilidad a otras situaciones, personas y contextos. Yamamoto y Mochizuki (1988) ensearon a3 nios con autismo a pedir objetos y a rechazar los objetos que no se correspondan con los que

pedan. La habilidad se generaliz a otros objetos y situaciones. Farmer-Dougan (1994) ensea tres adultos con autismo a pedir de forma apropiada, con un procedimiento de enseanzaincidental.

Tactos. Para ensear a los nios con autismo a nombrar objetos ( tactos en laterminologa de Skinner, 1957) Barrera y Sulzer-Azaroff (1983) y Partington, Sundberg,Newhouse y Spengler (1994) disearon procedimientos efectivos para ensear a nios conautismo. El ltimo procedimiento se deriv de procedimientos que haban servido para enseara otros nios con otros problemas (e. g., Sundberg, San Juan, Dawdy y Argelles, 1990;Sigafoos, Doss y Reichle, 1989).


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Intraverbales.Otra habilidad es la de aprender a responder preguntas (intraverbalesenla terminologa de Skinner). Handleman (1979) ense a 4 nios con autismo a responderpreguntas y estudi su generalizacin en otros lugares, incluida su casa. Las respuestas segeneralizaron cuando se ensearon en lugares diversos. Otras investigaciones que se hicieronposteriormente con nios sin autismo pero que se pueden emplear con xito para ensear anios con autismo fueron realizadas por Braam y Poling (1983), Sundberg, Endicott yEigenheer (2000), Partington y Bailey (1993) y Watkins, Pack-Teixteira y Howard (1989).

Preguntar.Otra habilidad verbal es la habilidad de hacer preguntas. Esta habilidad esmuy importante en los nios con autismo porque, entre otras cosas, al hacer preguntas el niomuestra cierta curiosidad por aprender. Secan, Egel y Tilley (1989) disearon un procedimientopara ensear a nios con autismo a hacer preguntas sobre fotos de revistas, tales como qu es?cmo ocurri?, o por qu pas? Los nios aprendieron a hacer estas preguntas y la habilidadse generaliz a otras fotos. La generalizacin ocurri con fotos en las que el estmulo relevanteque produce la pregunta no estaba presente, pero slo despus de que se program lageneralizacin. Por otra parte, Taylor y Harris (1995) ensearon a tres nios con autismo apreguntar el nombre de objetos (preguntar Qu es?). La conducta se generaliz a objetos noenseados, a varios lugares y ante otras personas. G. Williams, Donley y Keller (2000)ensearon a dos nias con autismo a preguntar por objetos escondidos en cajas. Primero lasnias preguntaron el nombre del objeto, despus pidieron verlo y despus lo pidieron. Con estainvestigacin mostraron que este procedimiento sirve para que nios con autismo adquieranconductas que les permiten conocer nuevos objetos del medio. G. Williams, Prez-Gonzlez yVogt (en prensa) replicaron ese estudio y demostraron que con este procedimiento los niosadquieren las tres conductas de forma independiente y hacen cada pregunta ante la ocasinapropiada. Este resultado es importante porque se mostr que el procedimiento usado en estasdos investigaciones sirve para ensear a los nios a hacer cada pregunta apropiadamente antecontextos y situaciones cambiantes.

Conducta verbal preposiciones.Otros estudios mostraron cmo ensear a nios conautismo a usar preposiciones apropiadamente (autoclticosen la terminologa de Skinner). Porejemplo, Sailor y Taman (1972) ensearon a 3 nios con autismo a usar las proposicionesinglesas in y on (dentro y sobre en espaol). Sus resultados sugieren que se aprendenmejor si se presentan estmulos no ambiguos. McGee, Krantz y McClannahan (1985) ensearona 3 nios con autismo el uso expresivo de preposiciones para describir la localizacin de

objetos, con un procedimiento de enseanza incidental, que se prob ms eficaz para lageneralizacin y el uso espontneo de las preposiciones que otros mtodos tradicionales.3.2.5. Investigaciones sobre Aprendizaje Verbal Generalizado

Una pregunta recurrente en el tratamiento del autismo es la de si los nios con autismoaprenden slo lo que se les ensea o pueden realizar conductas ante situaciones nuevas. Muchasveces, la capacidad para mostrar conductas ante nuevas situaciones se considera una capacidadesencial en las personas. En los ltimos 20 aos se ha desarrollado una lnea de investigacinmuy extensa que tiene como su principal caracterstica la de estudiar cmo se puede generarcomportamiento ante situaciones nuevas. Esta lnea se denomina equivalencia de estmulos y,ms recientemente, relaciones de estmulos.

Lo esencial en una investigacin sobre equivalencia de estmulos es que se ensean auna persona dos discriminaciones condicionales y despus se observa que la persona muestraperfecta ejecucin ante nuevas discriminaciones condicionales que son el resultado de combinar

los estmulos de los anteriores. Por ejemplo, se ensea a un nio a seleccionar una tarjeta connmero 1 en presencia de una tarjeta con un punto (la relacin AB) y se le ensea a seleccionarla tarjeta con la palabra UNO en presencia de la tarjeta con un punto (la relacin BC). Acontinuacin, se prueba una discriminacin condicional nueva en la que aparece la tarjeta con elnmero 1 y se presentan tarjetas con la palabra UNO, DOS y TRES. En condicionesnormales, los nios desde los tres aos o antes eligen la palabra UNO (la relacin AC) pararealizar una investigacin como sta, se pueden consultar el libro de Sidman (1994) y el artculoen espaol de Prez-Gonzlez y Moreno-Sierra (1999). Existen numerosas investigaciones quemuestran que las personas pasamos pruebas de este tipo sin ninguna dificultad cuando se dan lascondiciones apropiadas (e.g. Sidman, 1994). Se dice que las personas muestran equivalencia de


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estmulos, o que las relaciones de equivalencia emergen. Por esto, muchos investigadoresconsideramos que la equivalencia de estmulos es un proceso bsico de aprendizaje y esencialpara la comprensin y produccin del lenguaje en la vida cotidiana, donde los estmuloscambian continuamente.

Los nios con autismo tambin superan las pruebas de equivalencia. Por ejemplo,Eikeseth y Smith (1992) mostraron la emergencia de las relaciones de equivalencia en cuatronios de 3 a 5 aos de edad. Prez-Gonzlez y G. Williams (1996) estudiaron la relacin desimetra en una nia con autismo (que consiste bsicamente en ensear una discriminacincondicional AB y probar la discriminacin con la funcin de los estmulos invertida BA). Lania super con facilidad la prueba de simetra (G. Williams, 1998, y G. Williams y Prez-Gonzlez, 2002). Otro estudio mostr simetra en tres nios con autismo (Prez-Gonzlez,McDonough y Greer, 1998). En este estudio, un nio no mostr la simetra inicialmente; sinembargo, una vez que fue expuesto a 30 ensayos con la relacin reflexiva (discriminacionescondicionales con los estmulos de muestra y de eleccin idnticos relacin AA), ese tercernio tambin super la prueba de simetra. Los estudios de Eikeseth y Smith, de Prez-Gonzlez, McDonough y Greer, y de Prez-Gonzlez y G. Williams muestran que aunqueparezca que los nios con autismo tienen una capacidad limitada para mostrar las habilidadescomplejas propias de la equivalencia, estos nios muestran la misma capacidad para emitirconductas ante situaciones nuevas cuando se les exponen ante las circunstancias adecuadas. Lostres estudios mostraron que los nios con autismo poseen esta capacidad, por una parte, y porotra parte, que los procedimientos de aprendizaje realizados de forma adecuada sirven paraensear a estos nios esta capacidad en apariencia tan impropia de ellos. En esta tarea, los nioscon autismo apenas difieren de los nios de desarrollo normal.

Otro estudio que sigue esta lnea vers sobre transferencia de unas habilidades verbalesa otras. Igual que en las investigaciones sobre equivalencia, se ensean unas habilidades y seprueban otras. Prez-Gonzlez y G. Williams (en prensa) ensearon a cuatro nios con autismoo a nombrar algunos objetos o a sealar otros objetos a medida que el instructor deca susnombres. Despus se haca una prueba para comprobar si los nios sealaban los objetos quehaban aprendido a nombrar y nombraban los objetos que haban aprendido a sealar. La pruebase efectu dos veces con un intervalo de varios meses. Los resultados mostraron que los nioscon autismo inicialmente no transfieren de una habilidad a la otra. Sin embargo, tras variosmeses de enseanza con un currculo conductual, muestran que pueden sealar los objetos que

aprenden a nombrar, aunque no se les haya enseado explcitamente a sealar esos objetos; eneste momento, no nombran los objetos que aprendieron a sealar. Finalmente, tras varios mesesde enseanza en su currculo, los nios muestran transferencia de la habilidad de nombrarobjetos a sealarlos y de sealar objetos a nombrarlos. Ocurre igual que con los nios de unosseis aos de edad. Este resultado es importante porque muestra que el nio puede generarlenguaje que no se le ha enseado explcitamente.

Todas estas investigaciones coinciden en mostrar que los nios con autismo generanrelaciones nuevas en el sentido de que emiten conducta verbal ante situaciones novedosas. Ladificultad, en cambio, est en ensear las habilidades explcitas que necesitan para generar. Porejemplo, es difcil ensear las primeras discriminaciones condicionales (como ya se seal); sinembargo, una vez que el nio las aprende, responde sin dificultad ante discriminacionescondicionales nuevas derivadas de las que aprendi.3.2.6. Investigaciones que Mostraron cmo Ensear Habilidades Sociales

Numerosas investigaciones mostraron cmo ensear habilidades sociales a nios conautismo (por ejemplo, Gaylord-Ross, Haring, Breen y Pitts-Conway, 1984; Kamps et al., 1992;McEvoy, Nordquist, Twardosz, Heckaman, Wehby y Denny, 1988; Sainato, Goldstein y Strain,1992). Algunas investigaciones mostraron cmo ensear conductas bsicas (por ejemplo,Charlop y Trasowech, 1991; L. K. Koegel, R. L. Koegel, Hurley y Frea, 1992; Matson, Sevin,Fridley y Love, 1990) mientras que otras se refieren a interacciones sociales ms elaboradas.Por ejemplo, algunas investigaciones mostraron cmo ensear a los nios con autismo a iniciary mantener conversaciones (Pierce y Schreibman, 1995, 1997), a iniciar el juego con un adulto(Taylor y Levin, 1998) o a ayudar a otras personas (Harris, Handleman y Alessandri, 1990).Tambin se ensearon procedimientos para establecer conductas de juego: Stahmer y


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Schreibman (1992) ensearon a tres nios con autismo a jugar apropiadamente y las gananciasse generalizaron a otros lugares y se mantuvieron tras un mes de seguimiento en dos nios. Lasconductas disruptivas disminuyeron. Muchas de estas y otras investigaciones mostrarongeneralizacin a otros lugares fuera de los de la terapia. La mayor parte de estas investigacionesse ha realizado con nios con autismo (Weiss y Harris, 2001), aunque tambin ha habidoinvestigaciones sobre estrategias eficaces para ensear habilidades sociales a adolescentes (porejemplo, Haring y Breen, 1992; R. L. Koegel y Frea, 1993), y a adultos con autismo (porejemplo, Farmer-Dougan, 1994).

Las intervenciones para ensear habilidades sociales han utilizado mltiples tcnicas,entre las cuales se encuentran el uso de algn tipo de ayuda para indicar al nio con autismo loque debe decir en cada momento de una interaccin social. Entre los procedimientos estn eluso de scripts (ayudas escritas) (e. g., Krantz y McClannahan, 1993; Krantz y McClannahan,1998; Sarokoff, Taylor y Poulson, 2001), ayudas textuales y pictricas (Thiemann y Goldstein;2001), ayudas tctiles (Shabani et al., 2002), modelado y ayudas verbales (Gena, Krantz,McClannahan y Poulson; 1996; Shafer, Egel y Neef; 1984), desvanecimiento y demorastemporales (Matson, Sevin, Box, Francis y Sevin; 1993), dramas (Goldstein y Cisar; 1992) yconductas pivote (R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, L. K. Koegel y McNermey, 2001).Muchos estudios contaron con la participacin activa de otros nios (e. g., Goldstein,Kaczmarek, Pennington, Shafer, 1992; Odom y Strain, 1986).

Otras investigaciones analizaron asimismo las relaciones entre las habilidades sociales yotras conductas. Por ejemplo, R. L. Koegel, Dyer y Bell (1987) analizaron la conducta social deevitacin de los nios con autismo y encontraron que la evitacin es mayor en las actividadesque los nios no prefieren. La evitacin disminuye cuando al nio se le ensea a pedir laactividad que prefiere. A su vez, Ver Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri (1994) encontraronque los nios con autismo interactuaban ms con otros nios despus de participar en unprograma de fluidez y comprensin lectoras.3.2.7.Investigaciones sobre cmo Ensear Lectura

Algunas investigaciones sobre cmo ensear a leer a nios con dificultades se realizaroncon nios con autismo. En ellas se muestra una vez ms que los nios con autismo aprenden deforma similar a como aprenden otros nios con habilidades funcionales similares. Rosen

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