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Ideas clave
• Indicaciones relativamente establecidas
• Tratamiento agudo y preventivo
• Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnóstico
• Respuesta retardada de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores
• Efectos secundarios muy variables
Factores en el éxito terapéutico
• Indicación correcta
• Buena relación terapéutica
• Sencillez del régimen
• Minimización efectos secundarios
• Tratamiento de patologías comórbidas (abuso de sustancias, depresión,..)
• Información
Factores que influyen en efectos secundarios
• Perfil del fármaco
• Dosis
• Edad
• Patología somática pre-existente
• Interacciones farmacológicas
• Interacción con sustancias
• Interacción con alimentación: IMAO, litio
• Factores individuales: estilo cognitivo, percepción
Factores que dificultan el cumplimiento
• Personalidad paranoide
• Id límite ó psicopatía
• Abuso de sustancias
• Psicosis
• Confusión
• Demencia
• CI bajo
• Financieros
Ansiolíticos e hipnóticos: Benzodiacepinas (BZD)
• Agonistas del receptor GABA A, unión al sitio para para BZD (Bz-1 y BZ-2)
• Ligando endógeno ?
• la entrada de cloro (hiperpolarizantes)
Farmacocinética de las BZD
- Absorción oral rápida
- Inicio de acción según liposolubilidad (ej alta el diacepam, baja en loracepam)
- Duración de acción: VM de fármaco y metabolitos (ej diacepam)
- Metabolismo hepático: oxidación (la mayoría) o glucuronidación
- Cruzan la placenta y se excretan en leche
Efectos clínicos de las BZD
• Efectos (variables entre distintas BZD)
- Hipnótico
- Ansiolítico
- Anticonvulsivante
- Miorrelajante
• Tolerancia al efecto hipnótico, no tanto al ansiolítico
Loracepam Alprazolam Diacepam cloracepato
clonacepam
ANS ++ +++ ++ ++ +
HIP
++ + ++ ++ +
VM
6-20 4 >20 >24 >12
Otros Glucuroni-dación
Mio-
Relajante
Anti
comicial
Indicaciones
• Trastornos de ansiedad
• Insomnio
• Deprivación alcohólica
• Agitación en manía o psicosis
• Convulsiones
Otras indicaciones
• Depresión
- Como ansiolítico o hipnóticos
- El alprazolam puede tener efecto AD
• Manía: clonacepam (ciclos rápidos, sobre todo)
• Agitación en intoxicación, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas
• Algunos casos de acatisia
Efectos adversos
• Sedación: tráfico y caídas
• Ataxia en ancianos
• Depresión respiratoria (EPOC)
• Disfunción sexual (libido, erección)
• Rara la desinhibición conductual
Síndrome de deprivación de BZ
• Ansiedad, irritabilidad
• Insomnio
• Temblor, dolor muscular
• Sudoración
• Mareo
• Nausea
Abuso de BZ
• En pacientes que las necesita, más frecuente la infra que la supra dosificación
• No suelen escalar las dosis
• Riesgo globalmente bajo
• En alcohólicos, en cambio, es alto
Interacciones
• Otros depresores del SNC: alcohol, opioides
• Rifampicina: aumenta metabolismo
• Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina
• Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo
Dosis
• Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d • Diacepam 5-30 mg/d • Loracepam 1- 15 mg/d • Cloracepato 5-150 mg/d
• Duración del tratamiento variable, tendiendo
a las 6 semanas en TAG y más largo en pánico
Poblaciones especiales
• Retraso mental: riesgo de desinhibición conductual
• Trastorno límite: beneficios limitados
• Antisociales: riesgo de abuso
• Ancianos: sedación y caídas
• Hepatopatías: evitar en lo posible, preferible loracepam
Triazolopiridacinas
• Zolpidem y zopiclona
• Agonistas BZ1
• Sin acción relajante ni anticonvulsiva
• Hipnóticos, sin rebote REM
• Casos de síndromes confusionales y reacciones disfóricas
• Indicación dudosa a largo plazo en insomnio
Buspirona
• Familia de azaspironas, sin relación con BZ
• Mecanismo de acción desconocido, probable implicación de sistemas 5HT, DA y NE
• Inicio de la acción retardado (2-3 semanas)
• Eficacia TAG> pánico, fobias o TOC
• Dosis 10-60 mg/d
ANTIDEPRESIVOS
• Generalidades
- Familia de fármacos
- Acción sobre la recaptación o/y metabolismo de monoaminas
- Eficacesen depresión y otras patologías
- Efectos secundarios diferentes según tipo de antidepresivo y dentro de las familias
Familias de antidepresivos
• ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina
• ISRN: venlafaxina
• IMAO: fenelcina, tranilcipromina
• Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina
• Otros: mirtazapina
• Fármacos con acción AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS
• Inhiben la recaptación de 5HT
• Prolongan la actividad serotoninérgica sináptica
• Probables efectos en otros NT
• Escasa acción anticolinérgica
• Respuesta a unos en fallo a otros
Mecanismos de acción
• Bloqueo del transportador
• A partir de ahí cambios en la sensibilidad del receptor presináptico
- El autorreceptor (5HT1a) ↓ la liberación de 5HT
- Se desensibiliza, normalizando la liberación
- Mejoría neta de la transm 5HT
Fluoxetina
• Absorción oral, no afectada por la comida
• Metabolismo hepático, la VM en hepatópatas
• Metabolito: norfluoxetina (15 d)
Efectos secundarios de fluoxetina
• Nauseas, vómito, dispepsia
- Insomnio, ansiedad, temblor
- Sexuales
- Rash: 4%
- No afecta respiración, TA ni corazón
- Rara agregación plaquetaria
• Síndrome serotoninérgico
Indicaciones de la fluoxetina (ISRS)
- Trastorno depresivo mayor
- Trastorno bipolar
- Trastorno obsesivo
- Trastorno por pánico
- Trastorno por ansiedad generalizada
- Bulimia nerviosa
- Dependencia de sustancias
Paroxetina
• Similar a fluoxetina, con más efecto anticolinérgico
• Dosis 20-60 mg/d
• Vida media menos larga
• Indicaciones similares
• Interacción significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina
Otros ISRS
• Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones
similares - Interacción con hipoglucemientes • Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones
Interacciones
• Co-prescripción frecuente
• Inhibición de enzimas del sistema CyP450:
- 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicóticos, warfarina)
- 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD)
- 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicóticos, beta-antagonistas, opioides)
Inhibidores de recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina, duloxetina, milnacipran
• Venlafaxina:
Absoción oral
met por CYP 2D6 y 3A/4, sin interacciones sobre esos citocromos (inh leve)
Mbol ↓ por ketoconazol, fluoxetina y FVX Aumentado por CBZ
Potencial de interacciones bajo
Dosis 75-300
Efectos secundarios de ISRN
• venlafaxina
- Nausea, vómito, anorexia, seq boca
- Astenia, sudoración
- HTA (relacionada con dosis, st en dosis ≥ 300); ↑ de TA significativo en 3%
• Duloxetina: insomnio, nauseas, cefalea, debilidad, sd gripal
Antidepresivos tricíclicos
• Definición por estructura, diferentes acciones
• Perfil anticolinérgico, excepto nortriptilina
• Eficacia a veces donde fallan otros
• Niveles plasmáticos: ventana terapéutica, dosis
• Antiarrítmicos: letalidad en sobredosis
Tricíclicos; efectos secundarios
anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia, sudoración, mareo, hipotensión, confusión
Posibilidad de hepatitis tóxica, normalmente leve
No hay datos firmes de teratogenicidad
• Aminas terciarias • Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administración IV • Imipramina - 150- 300 mg/d • Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d • Tetracíclicos - Maprotilina 100-225 mg/d
Otros AD: Mirtazapina
• Antagonista 2 presináptico central y de los 5HT2a
• Activa 5HT1a, aumentando la transmisión NA y 5HT
• Absorción oral rápida, metabolismo hepático, VM 20-40 h
Mirtzapina
• Somnolencia y ganancia de peso
• Neutropenia posible
• Seguridad CV
• No inhibe CyP450
• 15-30 mg/d
Otros AD: Bupropion
• Mecanismo de acción implicando DA y NA
• Trastornos depresivos y en TDAH
• Reacciones adversas tipo estimulante
• Interacciones de riesgo con IMAO y con agonistas DA, dudosas con litio
• Dosis habituales 100-300 mg/d
:
IMAO
• MAO: degrada monoaminas
• Interacciones de riesgo
- ADTC
- ISRS
- Analgésicos mórficos
- anticatarrales