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Dr. Alberto Alonso Ruiz Jefe del Servicio de Reumatología
Hospital de Cruces
Tratar la imagen en la artritis reumatoide A favor
Conflictos de interes
Miembro de la Comisión Corporativa de Farmacia de Osakidetza-
Servicio Vasco de Salud.
Presidente del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de
Cruces.
Consultor de Pfizer. Miembro del grupo de trabajo de tofacitinib
He sido Ponente de:
Pfizer
AMGEN
Abbvie
MSD
UCB-Rovi
Roche
¿Cuál es el significado del daño RX?
Temprana Intermedia Tardia
Inflamación
© ACR
Daño Rx
Discapacidad
Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886
¿Cómo se relaciona la limitación funcional con la
actividad de la enfermedad y el daño RX?
Drossaers-Bakker KW. Arthritis Rheum. 1999;42:1854-60.
Functional disability in relation to radiological damage and disease activity in patients with rheumatoid
arthritis in remission. Cohorte de 132 AR de reciente comienzo con un seguimiento de 12 años
1. Relacion entre actividad clinica y limitacion funcional con
desarrollo de un daño Rx progresivo.
2. La actividad clinica es el determinante mas importante en la
limitacion funcional.
3. La correlación entre limitación funcional con daño RX es débil
al inicio del estudio y fuerte en fases tardías.
Scott DL. Rheumatology (Oxford). 2000;39:122-32.
The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis.
La progresión del daño RX es constante a lo largo de los primeros 20
años de la AR. La relación entre limitación funcional y daño articular es
especialmente fuerte en la AR de larga duración
Revision de 1303 articulos
sobre la limitacion
funcional y el daño
articular en la AR
1. La progresion del daño Rx no es
lineal.
2. Las fluctuaciones de la
enfermedad estan relacionadas
con los cambios Rx.
3. La actividad de la enfermedad
causa daño Rx
Se analiza la cohorte UMCN (University Medical Center Nijmegen) 185 AR y
la cohorte COBRA (Combination Therapy in Rheumatoid Arthritis) con 152
pacientes (6 años)
Weising PD. Arthritis Rheum 2004;50:2082-93
The relationship between disease activity and radiologic progression in patients with rheumatoid arthritis: a longitudinal analysis.
¿El tratamiento disminuye la
actividad clínica, la limitación
funcional y el daño RX?
En la AR existe una correlación
entre actividad, limitación
funcional y daño Rx
Pincus T. Arthritis Rheum 2005; 52:1009.
Patients seen for standard rheumatoid arthritis care have significantly better articular, radiographic, laboratory, and
functional status in 2000 than in 1985.
Cohorte 1985 : 125 AR (1985)
Cohorte 2000; 150 AR (2000)
Pacientes con AR con
tratamiento tiene mejor
situacion clinica, incluyendo
menos erosiones en el año
2000 respecto al año 1985
1985 2000
VSG
HAQ
Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59:762.
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Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999; 353:1568.Korpela M, Laasonen L, Hannonen P, et al. Retardation of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis by initial aggressive treatment with disease-modifying antirheumatic drugs: five-year experience from the FIN-RACo study. Arthritis Rheum 2004; 50:2072.
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O'Dell JR, Leff R, Paulsen G, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 46:1164.
Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, et al. Concomitant leflunomide therapy in patients with active rheumatoid arthritis despite stable doses of methotrexate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2002; 137:726.
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Lehman AJ, Esdaile JM, Klinkhoff AV, et al. A 48-week, randomized, double-blind, double-observer, placebo-controlled multicenter trial of combination methotrexate and intramuscular gold therapy in rheumatoid arthritis: results of the METGO study. Arthritis Rheum 2005; 52:1360.
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van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet 2009; 374:459.
MTX
etanercept
infliximab
adalimumab
golimumab
certolizumab pegol
Leflunomide
anakinra
tocilizumab
rituximab
Eficacia clinica y Rx
Van Tuyl LH. Care Res (Hoboken) 2010;62:108-17
Evidence for predictive validity of remission on long-term outcome in rheumatoid arthritis: a systematic
review
Revision sistematica de 1138 articulos, 14 relevantes
con pacientes con AR en remisión con seguimiento Rx
Pacientes con AR en remisión
tiene menos probabilidades de
desarrollar daño Rx
Los pacientes en remision tienen menos daño Rx
Boers M. Lancet 1997;350:309–18
Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in
early rheumatoid arthritis
COBRA (Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis)
Boers M. Lancet 1997;350:309–18
Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in
early rheumatoid arthritis
El tratamiento combinado ofrece
un mejor control de la actividad
clínica, así como del daño RX
van Tuyl LH. Ann Rheum Dis 2010;69:807–12
Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early
rheumatoid arthritis
Revisión a los 11 años:
1. Menor mortalidad en el grupo de tratamiento combinado vs
salazopirina
2. Similar comorbilidad
3. Menor progresión del daño Rx en el grupo de tratamiento combinado
Estrategias complejas con diferentes pautas que han demostrado eficacia en el tratamiento de los pacientes
con AR - COBRA (1997)
- Stenger AA (1998)
- BeSt (2005)
- CIMESTRA (2008)
-TICORA 2 (2008)
- Step-down versus step-up (2008)
- COBRA intensificado (2008)
- TEAR (2012)
- GUEPARD (2013)
- COBRA-light (2014)
- OPERA (2014)
- IDEA (2014)
Estrategias basadas en mejorar la práctica clínica
en la AR -TICORA (2004)
- Dutch DAS-driven care (2005)
- CAMERA (2007)
Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force
Smolen JS. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.
El tratamiento de la artritis reumatoide se debe basar en
obtener la remision o una baja actividad de la enfermedad,
registrando de forma regular la actividad clínica mediante
medidas cuantitativas, que nos permitan ajustar el tratamiento
para mantener la remisión.
Arthritis Care & Research 2013; 65: 1219–1226
¿T2T es eficaz?
Sustained Beneficial Effects of a Protocolized Treat-to-Target Strategy in Very Early Rheumatoid Arthritis: Three-Year Results of the Dutch
Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort
Analisis T2T de la cohorte Dutch: 342 AR de reciente comienzo
en tratamiento con T2T durante 3 años.
El 61.7% de los pacientes tenía una remisión según DAS28 y
mostraba una progresiva mejoría de la calidad de vida
Arthritis Care & Research 2013; 65: 1219–1226
Sustained Beneficial Effects of a Protocolized Treat-to-Target Strategy in Very Early Rheumatoid Arthritis: Three-Year Results of the Dutch
Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort
Despues de 3 años, la
enfermedad erosiva se habia
incrementado desde la basal
(44.9% vs 70.5%; P 0.001).
A pesar de los buenos resultados en la respuesta
clínica los pacientes experimentaron progresión
del daño Rx
Molenaar ET AK. Arthritis Rheum 2004;50:36-42
El 52% continua en remisión
(remision persistente: RP). El 7%
progresion daño Rx
El 48 % tienen brotes (no
remision permanente NRP). El 23
% progresion daño Rx
Aunque infrecuente, progresión del daño Rx se
observa en pacientes con remision clinica prolongada
187 pacientes AR en remisión son
seguidos durante 2 años
Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission
Algunos pacientes con AR en remision desarrollan daño Rx
Remission and radiographic outcome in rheumatoid arthritis: application of the 2011 ACR/EULAR remission criteria in an observational cohort.
Lillegraven S. Ann Rheum Dis 2012;71:681-6
535 AR en seguimiento 2 años.
Se observo progresión del daño Rx en:
20% de los pacientes con criterios de remisión ACR/EULAR
24% de los pacientes con criterios de remisión SDAI
30% de los pacientes con criterios de remisión DAS28-PCR
Pacientes AR en remisión segun cualquiera
de los criterios clinicos establecidos pueden
experimentan progresión daño RX
El desarrollo del daño Rx se observa en pacientes con remision independientemente del criterio utilizad0
El tratamiento permite obtener una mejoria
de la actividad clinica y del daño Rx.
Sin embargo, en algunos pacientes con
buena respuesta clínica al tratamiento
se aprecia progresión del daño Rx
¿Puede la ecografia predecir el daño Rx?
Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: Predictive
value in disease activity and radiologic progression
Naredo E. Arthritis Rheum 2007;57:116-24
42 AR temprana con 1 año de seguimiento
Power Doppler (PD) correlacion
- DAS 28 p<0,001
- Parametros de laboratorio p<0,5
- Progresion RX p<0,001
La ecografia PD puede tener un valor predictivo en la
actividad de la enfermedad y en la progresión del daño Rx
Dougados M. Ann Rheum Dis 2013;72:665-71
The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study between clinical
examination and ultrasound
59 AR seguimiento 2 años del daño Rx
Sinovitis clínica
Ecografia escala de grises (EG)
Power doppler (PD)
Tanto la sinovitis clínica
como la ecografia EG y
PD predicen el daño Rx
Funck-Brentano T. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65:896-902.
Prediction of radiographic damage in early arthritis by sonographic erosions and power Doppler signal: a
longitudinal observational study.
127 AR en seguimiento 2 años. Ecografia y RX
La ecografia PD en
la primera visita
predice el daño Rx
¿Puede la resonancia predecir el daño Rx?
McQueen FM. Arthritis Rheum. 2003;48:1814-27.
Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis.
31 AR de reciente comienzo
Seguimiento 6 años.
Correlacion entre resonancia y
desarrollo de daño RX
La resonancia realizada al comienzo de la
AR predice el desarrollo de daño RX
Palosaari K. Rheumatology (Oxford). 2006 ;45:1542-8.
Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA--a 2-yr observational MRI and NC scintigraphy
study.
El edema óseo en la
resonancia predice el
desarrollo de erosiones.
La enfermedad erosiva
evoluciona mas rapido
en no respondedores.
24 AR de reciente comienzo.
Seguimiento 2 años.
Resonancia (edema óseo,
sinovitis).
¿Existen datos de sinovitis en la
ecografia y/o resonancia en
pacientes con AR en remision?
Existe amplia evidencia de la capacidad de la
ecografia y la resonancia para detectar
sinovitis y predecir el desarrollo de erosiones
Brown AK. Arthritis Rheum 2006;54:3761-73
Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging study may explain structural progression.
Estudio con 107 AR en remision clinica.
Resonancia, ecografia EG y PD
RNM el 96% sinovitis y el 46%
edema oseo
Ecografia EG 73%; PD 43%
La mayor parte de los pacientes con AR en remisión clínica
presentan datos de sinovitis en la ecografia y la resonancia
AR en remision
Foltz V. Arthritis Rheum 2012;64:67-76
Power Doppler ultrasound, but not low-field magnetic resonance imaging, predicts relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis patients with low levels of disease activity.
85 AR (47 remisión y 38 bajo nivel de actividad).
Daño Rx 1 año. Resonancia, ecografia EG y PD
Ecografia PD predice brote inflamatorio y daño RX
En pacientes con AR en remisión clínica o con baja
actividad, la ecografia PD predice el desarrollo de brotes y
la progresión del daño RX (remisión inestable)
Resonancia no predice brote y daño RX
AR en remision
Gandibakhch F. J Rheumatol 2014;41:398-406
Determining a magnetic resonance imaging inflammatory activity acceptable state without subsequent radiographic progression in
rheumatoid arthritis: results from a followup MRI study of 254 patients in clinical remission or low disease activity.
254 AR en remisión clínica o con baja actividad (DAS28)
procedentes de 5 cohortes.
Resonancia sinovitis 95% y osteitis 49%
Progresión daño RX 24%
Resonancia cuantificacion de la sinovitis (metodo RAMRIS) Una puntuacion alta resonancia- RAMRIS (punto de
corte superior a 5) predice progresión del daño Rx
Cuantificar la sinovitis en la Resonancia
Metodo RAMRIS
AR en remision
Prevalence of ultrasound-detected residual synovitis and risk of relapse and structural progression in rheumatoid arthritis patients in clinical remission: a systematic review and meta-analysis.
Revisión sistematica de estudios que valoran sinovitis residual
mediantes ecografia escala de grises (EG), power doppler (PD) en AR
Se incluyen 19 estudios con 1618
pacientes (1369 en remisión)
Se realizó un metaanalisis de 5 estudios
para valorar el riesgo de brotes y de daño RX
en pacientes con sinovitis.
Nguyen H1. Rheumatology (Oxford). 2014 Jun 13
AR en remision
Prevalence of ultrasound-detected residual synovitis and risk of relapse and structural progression in rheumatoid arthritis patients in clinical remission: a systematic review and meta-analysis.
Incremento del riesgo de brote inflamatorio en
pacientes con PD +
Nguyen H1. Rheumatology (Oxford). 2014 Jun 13
Riesgo de brote inflamatorio
Prevalence of ultrasound-detected residual synovitis and risk of relapse and structural progression in rheumatoid arthritis patients in clinical remission: a systematic review and meta-analysis.
Articulaciones
Incremento del riesgo de progresión
del daño RX en pacientes con PD +
Nguyen H1. Rheumatology (Oxford). 2014 Jun 13
Riesgo de progresion daño Rx
¿Es necesario seguir tratando a los
pacientes con AR en remisión clínica si
presentan datos de sinovitis en la
ecografia y/o resonancia?
Algunos pacientes en remision clinica
muestran datos de sinovitis en la ecografia y
la resonancia, que predicen el desarrollo de
erosiones
Hipotesis: los pacientes con AR en remisión clínica que tienen
sinovitis en la ecografia o edema óseo en la resonancia
desarrollan menos daño RX si se implementa un tratamiento
con el objetivo (treat to target) de la desaparicion de las
alteraciones en la ecografia y/o en la resonancia
AR remisión ECO + RM +
Tratamiento objetivo ECO – RM -
Tratamiento habitual
1 año
“ Remisión por la imagen“
Remisión clínica
En la AR la actividad de la enfermedad se correlaciona con
el daño Rx.
El tratamiento disminuye la actividad clínica y el daño Rx.
Todas las estrategias de tratamiento de la AR incluyendo
treat to target se basan en el objetivo de remision clinica.
Algunos pacientes en remision clinica experimenten
progresion del daño Rx.
Las definiciones de remisión clínica resultan insuficientes por
la persistencia de inflamación subclinica en un alto
porcentaje de pacientes, que puede ser determinada mediante
ecografia o resonancia.
En la definición de remisión se debería tener en cuenta datos
de la ecografia o de la resonancia (Remisión por imagen)
En el momento actual faltan datos para establecer una
recomendación de tratamiento en pacientes en remisión
clínica con datos de actividad en la ecografia o la resonancia.
Muchas gracias por su atención
