Trattamento A.O. - aspct.it · Cancro (in fase attiva od occulto) Terapia oncologica (ormonale, chemioterapia, inibitori dell’angiogenesi, radioterapia) Compressione venosa (per

Trattamento A.O.

Recidive trombotiche

25% nei soggetti non trattati

4% nei soggetti trattati

INR < 2.0

INR = 2.5 0.5 INR > 3.0

VALORI TERAPEUTICI DI INR

2.5 0.5 MAGGIOR PARTE DEI CASI

3.0 SINDROME DA ANTICORPI

ANTIFOSFOLIPIDI

3.0 0.5 EPISODI TROMBOTICI

IN PAZIENTE CON INR 2-3

PORTATORI DI PROTESI

VALVOLARI MECCANICHE

FARMACI IN GRADO DI AUMENTARE L’EFFETTO ANTICOAGULANTE DEL WARFARIN

FARMACI CONTRO LA GOTTA: ALLOPURINOLO, SULFINPIRAZONE

FARMACI ANTIARITMICI: AMIIODARONE, PROPAFENONE, CHINIDINA

ANTIBIOTICI: ANTIBIOTICI AD AMPIO SPETTRO, METRONIDAZOLO

ANTIMICOTICI: FLUCONAZOLO, KETOCONAZOLO

IPOLIPEMIZZANTI: CLOFIBRATO, GEMFIBROZIL, STATINE

CIMETIDINA, OMEPRAZOLO, ISONIAZIDE, DISULFIRAM, TAMOXIFENE

IPOGLICEMIZZANTI ORALI: SULFANILUREE

UN’INTERFERENZA CON GLI EFFETTI DEL WARFARIN È STATA SALTUARIAMENTE RIPORTATA

ANCHE PER MOLTI ALTRI FARMACI

FARMACI IN GRADO DI DIMINUIRE L’EFFETTO ANTICOAGULANTE DEL WARFARIN

ANTICONVULSIVANTI: BARBITURICI, CARBAMAZEPINA

ALCOOL (ASSUNZIONE CRONICA)

COLESTIRAMINA

GRISEOFULVINA

CONTRACCETTIVI ORALI

RIFAMPICINA

SUCRALFATO

VITAMINA K

UN’INTERFERENZA CON GLI EFFETTI DEL WARFARIN È STATA SALTUARIAMENTE RIPORTATA ANCHE

PER MOLTI ALTRI FARMACI

QUANTITÀ DI VITAMINA K CONTENUTA IN ALCUNI ALIMENTI

ALIMENTO CONTENUTO IN VITAMINA K (µg/ 100 g)

CORIANDOLO (COTTO)

PREZZEMOLO (COTTO)

MENTA (COTTA)

HAMBURGER (CRUDO)

CAVOLO (CRUDO)

CAVOLINI DI BRUXELLES (FRESCHI, CONGELATI O BOLLITI)

BROCCOLI (BOLLITI)

CRESCIONE (CRUDO)

RAPE (CRUDE)

FAGIOLINI (CRUDI)

ASPARAGI (CRUDI)

AVOCADO (SBUCCIATO)

FEGATO DI MANZO (FRITTO)

THÈ VERDE (INFUSIONE)

1510

900

860

830

820

290

270

250

250

47

40

40

3

0.03

STUDIO DOTAVK

(Durée Optimal du Traitment Anti Vitamines K - Study)

Recidive TVP e/o EP : Equivalenza tra i trattamenti a

3-6 mesi

Sanguinamento: lieve prevalenza nel trattamento

prolungato (non significativa)

DURATA DEL TRATTAMENTO A. O. NELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

DURATA DEL TRATTAMENTO NELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

PAZIENTI CON PRIMA TROMBOSI “SECONDARIA” O TROMBOSI ISOLATA DI UNA VENA DEL

POLPACCIO

TRATTARE CON ANTICOAGULANTI PER 3 MESI.

SUSCETTIBILE IN BASE ETÀ DEL PAZIENTE, FATTORI PATOLOGICI CONCOMITANTI, PROBABILITÀ DI RECIDIVA

TROMBOSI VENOSA RICORRENTE O PRIMO EVENTO CON UN FATTORE

DI RISCHIO CONTINUO (CANCRO, STATI DI DEFICIT DI INIBITORI,

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI)

TRATTARE PER UN PERIODO DI TEMPO INDEFINITO

• RESISTENZA ALL’APC (FATTORE V LEIDEN)

TRATTARE PROBABILMENTE PER UN PERIODO DI TEMPO INDEFINITO,

SE I PAZIENTI PRESENTANO RECIDIVE DELLA MALATTIA, OMOZIGOSI PER IL

GENE O CONDIZIONI TROMBOFILICHE MULTIPLE

TERAPIA DELLE COMPLICANZE

EMORRAGIA NON POTENZIALMENTE FATALE

(EMATURIA, EPISTASSI):

- VIT.K1 A BASSE DOSI (1-2 mg) s.c

EMORRAGIA POTENZIALMENTE FATALE :

- VIT. K1 : 10 mg e.v.

- PLASMA FRESCO CONCENTRATO ( DA RIPETERE DOPO 6 h)

- CONCENTRATO DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE.

NECROSI CUTANEA

- SOSPENDERE LA TAO E INIZIARE EPARINA.

SINDROME DEGLI ALLUCI VIOLACEI

- SOSPENDERE LA TAO E INIZIARE EPARINA.

TERAPIA

EBPM s.c. ogni 12 ore, embricata con l’anticoagulante orale a partire dal

giorno stesso o dal giorno successivo, fino al raggiungimento dell’effetto

terapeutico dell’ AO (INR tra 2 e 3) che normalmente si ha dopo 5-6

giorni.

Durata del trattamento almeno 6 mesi

BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO A LUNGA ESTENSIONE

Complicanze a lungo termine del TEV

Stasi venosa cronica

Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT):

frequenza globale dopo TVP pari a 20-50%

edemi cronici agli arti inferiori

dermatite da stasi

ulcere venose

Ipertensione Polmonare Cronica (IPC)

incidenza cumulativa di IPC dopo EP

1,0% a 6 mesi;

3,1% a 1 anno;

3,8% a 2 anni.

Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26

Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7

Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264

Ragioni dell’opportunità della profilassi:

diagnosi difficile

rischio di morte o disabilità

terapia complessa e costosa

alto costo sociale

mancanza di test predittivi

alta frequenza in situazioni prevedibili

Geerts WH et al. Chest 2008;133(6suppl):381S-435S

Caprini JA Deep-vein thrombosis and prevention of post-thrombotic syndrome;1-33

Tipi di profilassi disponibili

FARMACOLOGICA

Eparina a Basso Peso Molecolare

(EBPM)

Eparina Non Frazionata (ENF)

a dose bassa e fissa

ENF a dose aggiustata

Anticoagulanti orali

(inibitori della vitamina K)

Dermatan solfato

Pentasaccaride

Inibitori diretti della trombina

e nuovi anticoagulanti orali

NON FARMACOLOGICA

Calze elastiche

Compressione pneumatica

intermittente

Pompa plantare

Deambulazione precoce

Chapman HH et al. Aust Fam Physician 2009;38(1-2):36-40

DeitelZweig SB et al. Cleve Clin J Med 2008;75(3suppl):527-536


Hirsh J et al. Chest 2008;133(6suppl):141S-159S

Geerts W et al. Chest 2001;119(suppl):132S-175S

Pazienti (n) 626 290 1.016 1.828 423 1.172 6.216

RRR - 23 45 59 63 70 70

Pre

va

len

za

di T

VP

to

tali

(%)

60

50

30

20

10

0

40

Placebo

Calze elastiche

Basse dosi di ENF

Warfarin


intermittente

Irudina ricombinante

EBPM

RRR = Riduzione Rischio Relativo

Efficacia dei diversi trattamenti in chirurgia

ortopedica maggiore: chirurgia protesica d’anca

Pazienti (n) 199 145 1.294 236 172 1.740 110

RRR - 6 27 33 37 52 56

60

50

30

20

10

0

40


70

Placebo/controllo

Calze elastiche

Eparina, basso dosaggio

Warfarin


intermittente

EBPM

Pompa pneumatica

intermittente

Pre

va

len

za

di T

VP

to

tali

(%)


Efficacia dei diversi trattamenti in chirurgia ortopedica

maggiore: chirurgia protesica del ginocchio

Efficacia dei diversi trattamenti in chirurgia ortopedica

maggiore: dopo frattura d’anca


Pazienti (n) 381 59 437 239

RRR - 44 44 48

Pre

va

len

za

di T

VP

to

tali

(%)

60

50

30

20

10

0

40

Placebo/controllo

Eparina, basso dosaggio

Warfarin

EBPM


EBPM vs ENF in chirurgia generale

e in chirurgia ortopedica − metanalisi

Metanalisi su 23 studi condotti tra 1984 e il 1991: 17 in chirurgia

e 6 in ortopedia (n=8.172 pazienti)

In generale, c’è una riduzione del rischio di TVP pari al 25-30% rispetto a ENF

Categoria Chirurgia generale

Chirurgia ortopedica

(chirurgia dell’anca, elettiva

o traumatologica)

EBPM ENF RR EBPM ENF RR

TVP, %

(n/N)

5,3

(184/3.467)

6,7

(230/3.411)

0,79

(0,65-0,95)

13,8

(93/672)

21,2

(132/622)

0,68

(0,54-0,86)

EP, %

(n/N)

0,3

(9/2.888)

0,7

(20/2.843)

0,44

(0,21-0,95)

1,7

(10/590)

4,1

(24/582)

0,43

(0,22-0,82)

Emorragie maggiori, %

(n/N)

2,6

(52/1.977)

2,6

(51/1.966)

1,01

(0,70-1,48)

0,9

(6/672)

1,3

(8/622)

0,75

(0,26-2,14)

Nurmohamed MT et al. Lancet 1992;340:152-156

RR = Rischio Relativo

RR

0,68

(0,54-0,86)

0,43

(0,22-0,82)

0,75

(0,26-2,14)

RR

0,79

(0,65-0,95)

0,44

(0,21-0,95)

1,01

(0,70-1,48)

Tromboprofilassi con EBPM

dopo artroscopia di ginocchio

L’impiego di EBPM ha consentito, in questo studio,

una riduzione di oltre l’80% delle complicanze

tromboemboliche, senza un apprezzabile incremento

del rischio emorragico rispetto al gruppo non trattato

EBPM Controllo

N 117 122

TVP totale 0,9% 4,1%

TVP prossimale 0 0

EP sintomatica 0 0

Emorragie maggiori 0 0

Emorragie minori 2,6% 0,8%

Wirth T et al. J Arthroscopic and Related Surg 2001;17(4):393-399



Michot et al. J Arthroscopic and Related Surg 2002;18:157-263

Studio randomizzato in singolo cieco

Trattamento:

EBPM per 4 settimane (inizio peri-operatorio)

nessun trattamento

Endpoint ultrasonografico pre-operatorio e post-operatorio a 12 e 31 giorni

EBPM Controlli

Pazienti (n) 66 64

TEV totale 1,5% 15,6%*

TVP prossimali 0 0

EP 1 0

Sanguinamenti maggiori 0 0

Sanguinamenti minori 8% 4%

*p=0,004



Camporese G et al. Ann Intern Med 2008;149:73-82

Calza elastica

(N=660), n(%)

EBPM 7 gg

(N=657), n(%)

EBPM 14 gg

(N=444), n(%) p

Endpoint primario* 21 (3,2) 6 (0,9) 4 (0,9) 0,005

Endpoint secondario** 31 (4,7) 12 (1,8) 11 (2,5) 0,005

Emorragia maggiore o rilevante 2 (0,3) 6 (0,9) 2 (0,5) n.s.

*Incidenza cumulativa di TVP prossimale asintomatica, TEV sintomatico e morte a 3 mesi

**Endpoint primario + incidenza cumulativa di TVP distale asintomatica a 3 mesi

Efficacia di EBPM dopo traumi agli arti inferiori

Lassen MR et al. 2002 N Engl J Med 2002;347:726-730

EBPM Placebo

Pazienti (n) 217 221

TVP flebografica (%) 9 19

TVP prossimale (%) 2 5

TVP distale (%) 8 13

EP (%) 0 1

Sanguinamento maggiore (%) 0,9 0,4

TEV: stratificazione del rischio

Il rischio individuale di TEV varia in misura rilevante

ed è il risultato dell’interazione tra due ordini di fattori:

personali predisponenti al rischio

legati alla specifica condizione clinica a rischio

L’effetto combinato di questi fattori è di

POTENZIAMENTO RECIPROCO

Geerts WH et al. Chest 2004; 2004;126;338-400

Della Marchina M et al. Quaderni ASRI 88, USL Rimini 2007

Fattori di rischio di TEV

Chirurgia

Traumi (maggiori o all’estremità distali)

Immobilità, paresi all’estremità inferiori

Cancro (in fase attiva od occulto)

Terapia oncologica

(ormonale, chemioterapia, inibitori

dell’angiogenesi, radioterapia)

Compressione venosa

(per massa tumorale, ematoma,

anomalie arteriose)

Pregresso TEV

Età avanzata

Gravidanza e puerperio

Contraccettivi orali

o terapia ormonale sostitutiva

Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S-453S

Modulatori selettivi

dei recettori degli estrogeni

Agenti stimolanti l’eritropoiesi

Patologie internistiche

in fase acuta

Malattia infiammatoria intestinale

Sindrome nefrosica

Disordini mieloproliferativi

Emoglobinuria notturna

parossistica

Obesità

Cateterizzazione venosa centrale

Trombofilia congenita o acquisita


Raccomandazioni 8

ACCP: stratificazione

del paziente secondo il livello di rischio

Livelli di rischio

Rischio approssimato

di TVP in assenza

di tromboprofilassi (%)

Opzioni suggerite

per la tromboprofilassi

Basso rischio

Chirurgia minore in pazienti

non immobilizzati

Pazienti non chirurgici con piena

mobilità

<10

Nessuna profilassi specifica

Deambulazione precoce

e “aggressiva”

Rischio moderato

Pazienti di chirurgia generale,

ginecologica o urologica a cielo aperto

Pazienti non chirurgici, a riposo

o immobilizzati

Rischio moderato di TEV

ed elevato rischio emorragico

10-40

EBPM (alle dosi raccomandate),

ENF bid o tid, fondaparinux

Tromboprofilassi meccanica

Alto rischio

Artroprotesi d’anca o di ginocchio,

chirurgia per frattura d’anca

Trauma maggiore, lesione

del midollo spinale

Elevato rischio di TEV ed elevato

rischio emorragico

40-80

EBPM (alle dosi raccomandate),

fondaparinux, antagonista orale

della vitamina K (INR 2-3)

Tromboprofilassi meccanica

Raccomandazioni 8

ACCP

Protesi d’anca

3.1.1. Si raccomanda l’uso di routine di:

EBPM

fondaparinux

VKA

(Grado 1A)

Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

Raccomandazioni 8

ACCP

Protesi d’anca

3.1.2. Si sconsiglia come unico metodo di profilassi l’uso di:

ASA

destrano

ENF a bassa dose

calze a compressione graduata

pompa plantare (VFP)

(Grado 1A)

3.1.3. Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, si raccomanda

un appropriato uso della profilassi meccanica con VFP

o Compressione Pneumatica Intermittente (IPC) (Grado 1A).

Quando il rischio di sanguinamento decresce, sostituire

con o utilizzare in associazione la profilassi farmacologica

(Grado 1C).


Raccomandazioni 8

ACCP

Protesi di ginocchio (1)

3.2.1. Si raccomanda l’uso di routine di:

EBPM dosaggio pieno per alto rischio

fondaparinux

VKA (dosaggio aggiustato INR target 2,5; range 2,0-3,0)

(Grado 1A)


Raccomandazioni 8

ACCP

Protesi di ginocchio (2)

3.2.3. Si sconsiglia come unico metodo di profilassi l’uso di:

ASA (Grado 1A)

destrano (Grado 1A)

ENF a bassa dose (Grado 1A)

pompa plantare (VFP) (Grado 1B)

3.2.4. Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento,

si raccomanda un uso ottimale della profilassi

meccanica con IPC (Grado 1A).

Quando il rischio sanguinamento decresce, sostituire

la profilassi meccanica con o utilizzare in associazione

la profilassi farmacologica (Grado 1C).


Raccomandazioni 8

ACCP

Chirurgia della frattura dell’anca (1)

3.4.1. Si raccomanda di iniziare la tromboprofilassi con:

EBPM (Grado 1B)

fondaparinux (Grado 1A)

VKA: dose aggiustata (INR target 2,5) (Grado 1B)

ENF a basso dosaggio (Grado 1B)

3.4.3. Per i pazienti che devono sottoporsi a chirurgia

per frattura d’anca nei quali l’intervento chirurgico

è probabile debba venir procrastinato, si raccomanda

di iniziare la tromboprofilassi con EBPM o ENF

a basso dosaggio nel periodo compreso tra il ricovero

ospedaliero e l’intervento chirurgico (Grado 1C).

3.4.2. Si sconsiglia l’uso di ASA in monoterapia (Grado 1A).


Raccomandazioni 8

ACCP

Chirurgia della frattura dell’anca (2)

3.4.4. Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento,

si raccomanda un uso ottimale della profilassi

meccanica con IPC (Grado 1A).

Quando il rischio sanguinamento decresce, sostituire

la profilassi meccanica con o utilizzare in associazione

la profilassi farmacologica (Grado 1C).



Raccomandazioni 8

ACCP

Durata della profilassi in chirurgia ortopedica

3.5.3.1. Negli interventi di protesi o frattura d’anca, o protesi

di ginocchio, si raccomandano almeno 10 giorni

di profilassi (Grado 1A).

3.5.3.2. Nella protesi d’anca si raccomanda di estendere

la profilassi fino al giorno 35 post-intervento con EBPM

(Grado 1A), o VKA (Grado 1B) o fondaparinux (Grado 1C).

3.5.3.3. Nella protesi di ginocchio si suggerisce di estendere

la profilassi fino al giorno 35 post-intervento (Grado 2B).

Le opzioni raccomandate sono EBPM, VKA o fondaparinux

(Grado 1C).

3.5.3.4. Nella frattura d’anca si raccomanda di estendere

la profilassi fino al giorno 35 post-intervento (Grado 1A).

Le opzioni raccomandate sono fondaparinux (Grado 1A),

EBPM o VKA (Grado 1C).

Raccomandazioni 8

ACCP

Artroscopia del ginocchio

3.3.2. Per i pazienti che presentano fattori di rischio

addizionali per TEV o conseguenti a complicanze

dell’intervento, si consiglia di attuare

la tromboprofilassi con EBPM (Grado 1B).

3.3.1. Per i pazienti che non presentano tali fattori di rischio,

non si consiglia un uso routinario

della tromboprofilassi al di là di una precoce

deambulazione (Grado 2B).


Raccomandazioni 8

ACCP

Pazienti con traumi isolati alle estremità inferiori

3.7.1. Si suggerisce di non attuare la tromboprofilassi

di routine ai pazienti con lesioni isolate alle estremità

inferiori distalmente al ginocchio (Grado 2A).

Hirsh J et al. Chest 2008;133;71S-109S

Raccomandazioni della Società Italiana di Ortopedia (SIOT)

Rischio tromboembolico in artroscopia di ginocchio

“L’artroscopia comporta un rischio

non trascurabile di TVP. Esistono dati

provenienti da studi flebografici

che riportano un’incidenza

di TVP dopo questa procedura, simile

a quella osservata in altre chirurgie a rischio

moderato-grave (18% TVP totali e 5% di TVP prossimali)”.

“Le misure preventive dovrebbero essere adottate anche

in questa procedura, pur in assenza di chiare indicazioni

derivanti da studi clinici”.

“È probabile che la durata della profilassi possa essere

breve (5-7 giorni) in ragione della rapida mobilizzazione

del paziente”.

Agnelli C, Cimminiello C. Linee Guida SIOT 2001

Review della Letteratura e raccomandazioni

Arch Intern Med 2002;162:2173-2176

Bergqvist e Lowe Arch Intern Med 2002

“I pazienti immobilizzati da ingessatura

per traumi sono a rischio moderato di sviluppare trombosi

e pertanto dovrebbero ricevere la profilassi”

Agnelli C, Cimminiello C. Linee Guida SIOT 2001

Raccomandazioni della SIOT

Rischio tromboembolico da fratture agli arti inferiori

e ipomobilità

La frequenza di TVP nella frattura

degli arti è elevata. Esistono dati

a favore dell’effetto delle EBPM

(enoxaparina, nadroparina).

La durata di questa profilassi non è codificata

ma, in analogia a quanto osservato in altre tipologie

di fratture, è probabile che essa debba essere attuata

finchè l’arto sia immobilizzato, ingessato o in scarico.

Le fratture degli arti superiori sembrerebbero meritare

analoga attenzione.

International Consensus Statement 2006

Artroscopia diagnostica semplice: la profilassi

non è raccomandata di routine, se non in presenza

di fattori di rischio (Grado C).

Chirurgia artroscopica (ricostruzione dei legamenti):

è raccomandata fino alla completa deambulazione

la profilassi con EBPM iniziata prima o dopo la chirurgia

(Grado B) o con IPC in presenza di controindicazioni

a EBPM (Grado C).

Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101-161

Raccomandazioni 8

ACCP

Monitoraggio effetto antitrombotico obesi

e Insufficienza Renale (IR)

2.2.4. Nei pazienti obesi in trattamento o in profilassi

con EBPM è suggerito un dosaggio in base al peso

del paziente (Grado 2C).

Nei pazienti con grave insufficienza renale

(CLCR <30mL/min), che necessitano di dosi

terapeutiche di anticoagulante, è raccomandato

l’utilizzo di ENF al posto di EBPM (Grado 2C).

Se nei pazienti con grave insufficienza renale

(CLCR <30 mL/min) che necessitano di dosi

terapeutiche di anticoagulanti viene utilizzata EBPM,

si raccomanda di somministrare il 50% della dose

raccomandata (Grado 2C).

Hirsh J et al. Chest 2008; 133 (6suppl):141S-159S

Timing della profilassi in chirurgia

ortopedica maggiore

Differente in Nord-America e in Europa:

Nord-America: inizio nel post-operatorio

(12-48 ore dopo l’intervento).

Europa: inizio nel pre-operatorio

(12 ore prima dell’intervento).

EUROPA STATI UNITI

Pre-operatoria Peri-operatoria Post-operatoria

-12 ore -2 ore 4-6 ore 12-48 ore

THR

Bosco M. Report SIOT 2008 J Orth Traumatol 2009;SN1:SN11-SN12

Strebel N et al. Arch Intern Med 2002;162:1451-1456

THR = artroprotesi totale d’anca

0

Rappresentazione grafica di dati numerici

Raccomandazioni 8

ACCP

Prevenzione del TEV

Anestesia/analgesia

1.5.1. Si raccomanda di selezionare attentamente

i soggetti che devono sottoporsi

ad anestesia o analgesia neuroassiale

e di porre attenzione quando

si somministra la tromboprofilassi

anticoagulante (Grado 1A).

1.5.2. Per i pazienti che devono sottoporsi a blocchi

nervosi periferici profondi si raccomandano

le stesse precauzioni adottate per le tecniche

neuroassiali nel caso si somministri

una tromboprofilassi con anticoagulanti (Grado 1C).

Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S-453

Fattori associati alla comparsa

di ematoma spinale

Fattori relativi al paziente

sesso femminile

età avanzata

Fattori anestesiologici

puntura traumatica (ago o catetere)

anestesia epidurale continua vs singola spinale

Fattori relativi alla somministrazione di EBPM

somministrazione immediatamente prima dell’intervento

somministrazione immediatamente dopo l’intervento

somministrazione contemporanea di antiaggreganti

piastrinici o anticoagulanti

somministrazione di EBPM bid

Bertini L et al. Minerva Anestesiol 2006;72:689-722

2

Consensus Conference ASRA

su anestesia neuroassiale

e anticoagulazione

Somministrazione pre-operatoria

dell’EBPM

Il posizionamento dell’ago deve

avvenire almeno 10-12 ore dopo

l’ultima dose di EBPM.

In caso d’impiego di dosi elevate

di EBPM (ad es.: enoxaparina

1 mg/kg x 2) può essere opportuno

attendere più a lungo (24 ore).

L’anestesia neuroassiale dovrebbe

essere evitata nei pazienti cui

è stata somministrata una dose

di EBPM 2 ore prima dell’intervento

(chirurgia generale).

Horlocker TT et al. Anesth Pain Med. 2003;28(3):172-197

Linee Guida SIARTI per la sicurezza

in anestesia loco-regionale

Somministrazione pre-operatoria

dell’EBPM

Lasciare un intervallo di tempo

di 10-12 ore tra la somministrazione

di EBPM e l’esecuzione del blocco

centrale.

In caso d’impiego di dosi elevate

di EBPM (ad es.: enoxaparina

1 mg/kg x 2) può essere opportuno

attendere più a lungo (24 ore).

Nei pazienti in cui il blocco centrale

è anticipato, la profilassi dovrebbe

essere iniziata la sera prima

della chirurgia e continuata

la sera del giorno della chirurgia.


Andamento attività plasmatica dell’EBPM

in rapporto all’intervento chirurgico

Le Linee Guida ACCP indicano di effettuare il blocco centrale quando l’efficacia dell’anticoagulante

è al minimo e, quindi, 12 ore dopo la somministrazione di enoxaparina.

La rimozione del catetere epidurale “a permanenza” dovrebbe essere fatta alla massima distanza

possibile dall’ultima dose eparinica profilattica, eseguita in corso di anestesia (8-12 ore).

Peri-operatoria Pre-operatoria

1

2

3

4

Att

ività

pla

sm

atica (

µg/m

L)

-12 ore Ø +12 ore

-12 ore 2 ore 4-6 ore 12-48 ore

Post-operatoria

Anti-Xa

Anti-IIa

Intervento

chirurgico

Bosco M. Report SIOT 2008 J Orth Traumatol 2009;SN1:SN11-SN12

RCP Clexane marzo 2008

2

Consensus Conference ASRA

su anestesia neuroassiale

e anticoagulazione

Somministrazione post-operatoria

dell’EBPM

È utilizzabile sia la somministrazione

in dose singola, sia quella continua

con catetere.

La rimozione dell’eventuale catetere

va eseguita prima dell’inizio

della profilassi con EBPM. Nel caso

di somministrazione continua,

si può lasciare il catetere

la notte e rimuoverlo il giorno

seguente e somministrare la prima

dose a distanza di 2 ore.

Se ciò non è possibile, la rimozione

va eseguita dopo almeno 10-12 ore

dall’ultima dose di EBPM.

Horlocker TT et al. Anesth Pain Med. 2003;28(3):172-197

Linee Guida SIARTI per la sicurezza

in anestesia locoregionale

Somministrazione post-operatoria

dell’EBPM

Si raccomanda la somministrazione

in dose singola (od) ai pazienti

con catetere epidurale.

La rimozione del catetere va fatta

almeno 10-12 ore prima dall’ultima

dose di EBPM e almeno 6-8 ore

dalla prossima.


EBPM: meccanismo d’azione

Elaborato da: Mathews CK, Van Holde KE. Biochimica, II Edizione. CEA 1996


IX IXa

X Xa

II (protrombina) IIa

(trombina)

(fibrinogeno) Fibrina Trombo

VIIa

X

Fattore tissutale

Via intrinseca

della

coagulazione

Via estrinseca

della coagulazione

vWF +VIII

AT IIII

EBPM

EBPM: effetti anticoagulanti


L’inattivazione del fattore Xa può

essere ottenuta da piccoli frammenti

della lunga catena di eparina purché

contengano una “sequenza minima

critica” (13 monosaccardi

e un pentasaccaride) per legarsi

all’antitrombina III

Le Eparine a Basso Peso Molecolare

inattivano di preferenza il fattore Xa

ed esercitano un’azione minore

sul fattore IIa (trombina), proprio

perché formate (in misura diversa

fra loro) da catene più corte

rispetto all’eparina non frazionata

EBPM − effetti anticoagulanti

EBPM: effetti anticoagulanti

Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S; Fareed J et al. Clin Pharmacokinet 2003;42(12):1043-1057

Per l’inattivazione della trombina

(fattore IIa) è indispensabile che tutti

i componenti della lunga molecola

di eparina si leghino al complesso

formato dall’AT III e dalla trombina

Per inattivare il fattore Xa, invece,

non sono necessarie lunghe catene

in quanto il processo richiede solo

il legame di alcuni componenti

della catena di eparina all’AT III

ma non alla trombina

EBPM − effetti anticoagulanti

EBPM: caratteristiche farmacologiche

e vantaggi clinici rispetto all’ENF

Caratteristiche Vantaggi

Migliore rapporto anti-Xa/anti-IIa Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti

Elevata biodisponibilità, lunga emivita

e clearance dose-indipendente

Prevedibile effetto anticoagulante

Possibilità di monosomministrazione domiciliare

Prevedibile farmacocinetica Ridotta necessità di monitoraggio

e di costi di laboratorio

Minor potenziale immunogeno Incidenza significativamente minore

di trombocitopenia


Profilassi tromboembolica

Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione

delle EBPM attualmente in commercio in Italia (1)

Nome

commerciale Clexane® Fraxiparina®

Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor®

Principio

attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina

Profilassi

in chirurgia

ortopedica

4.000 UI

Pazienti con peso corporeo <50kg:

0,2 ml fino al 3

g

0,3 ml dal 4

g

Pazienti con peso corporeo >50kg e <70 kg:

0,3 mL fino a 3

g

0,4 mL dal 4

g

Pazienti con peso corporeo >70 kg:

0,4 mL fino al 3

g

0,6 mL dal 4

g

(0,3 mL = 2.850 UI; 0,4 mL

= 3.800 UI; 0,6 mL 5.700 UI)

5.000 UI

o

2.500 UI

seguite da

5.000 UI

4.200 UI* 4.250 UI* 3.500 UI

Profilassi

in chirurgia

generale

2.000 UI 2.850 UI 2.500 UI 1.750 UI 3.200 UI 2.500 UI

Profilassi

nel paziente

non chirurgico

4.000 UI Non indicata Non indicata Non indicata Non indicata Non indicata

*Lo stesso dosaggio è indicato nei pazienti “a rischio maggiore di TEV”

RCP Clexane marzo 2008; RCP Seleparina novembre 2008; RCP Fragmin aprile 2007; RCP Clivarina (da banca dati REFI);

RCP Fluxum (da banca dati REFI); RCP Ivor (da banca dati REFI); Hirsh J et al. Chest 2008;133:141S-159S

Trattamento

Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione

delle EBPM attualmente in commercio in Italia (2)

Nome

commerciale Clexane® Fraxiparina®

Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor®

Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina

Trattamento

di angina instabile

e infarto non-Q

100 UI/kg 2 86 UI/kg 2 120 UI/kg 2

PTCA*

7.000 UI bolo

seguito

da 10.500 UI

in 24 h

Non indicata Non indicata

Trattamento TVP 100 UI/kg 2 92,7 UI/kg 2** 200 UI/kg 1 87,5 UI/kg 2 6.400 UI 2 115 UI/kg 1

Trattamento TVP

con o senza EP 100 UI/kg 2 Non indicata Non indicata 87,5 UI/kg 2 Non indicata 115 UI/kg 1

Prevenzione

della coagulazione

in corso

di emodialisi

100 UI/kg 64,6 UI/kg 5.000 UI Non indicata Non indicata

Pazienti con peso

corporeo <60 kg:

2.500 UI

Pazienti con peso

corporeo >60 kg

3.500 UI

*L’indicazione è limitata alla prevenzione degli eventi acuti in Angioplastica Transluminale Percutanea (PTCA)

**Per Fraxodi® e Seledie®, la posologia giornaliera è di 171 UI/kg in monosomministrazione

RCP Clexane marzo 2008; RCP Seleparina novembre 2008; RCP Fragmin aprile 2007;

RCP Clivarina (da banca dati REFI); RCP Fluxum (da banca dati REFI); RCP Ivor (da banca dati REFI)

I nuovi antitrombotici

TFPI (tifacogin)

ORALE PARENTERALE

DX-9065a

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXa VIIIa

Va

II

Fibrina Fibrinogeno

AT

APC (drotrecogin alfa)

sTM (ART-123)

TTP889

Rivaroxaban

Apixaban

LY517717

YM150

DU-176b

Ximelagatran

Dabigatran

Fondaparinux

Idraparinux

Adattato da Weitz JI, Bates SM J Thromb Haemost 2005;3:1843-1853; Bates SM, Weitz JI BJH 2006;134:3-19

Dabigatran vs enoxaparina

meccanismo d’azione e indicazioni

Dabigatran

Dabigatran è un inibitore diretto,

competitivo, reversibile della trombina.

Dopo somministrazione orale, dabigatran

etexilato è rapidamente assorbito

e convertito in dabigatran mediante idrolisi

catalizzata da esterasi nel plasma

e nel fegato.

Indicazioni terapeutiche.

Prevenzione primaria di episodi tromboembolici

in pazienti adulti sottoposti a chirurgia

sostitutiva elettiva totale dell’anca (28-35 gg)

o del ginocchio (10 gg).

Enoxaparina

Enoxaparina sodica è un’eparina a basso

peso molecolare medio di circa 4.500

dalton; con elevata attività anti-Xa (circa

100 UI/mg) e una bassa attività anti-Iia

o antitrombinica (circa 28 UI/mg).

Per uso sottocutaneo. La biodisponibilità

assoluta di enoxaparina sodica dopo

iniezione sottocutanea è vicina al 100%.

Indicazioni terapeutiche.

Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP)

in chirurgia generale, in chirurgia ortopedica

e in pazienti non chirurgici allettati e a rischio

di TVP.

Trattamento della trombosi venosa profonda

con o senza embolia polmonare.

Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto

del miocardio non-Q in associazione

con acido acetilsalicilico.

Prevenzione della coagulazione in corso

di emodialisi.

RCP Pradaxa 18 marzo 2008; RCP Clexane Marzo 2008


aspetti posologici

Dabigatran

Dose giornaliera

220 mg/die (sotto forma di 2 capsule da 110 mg);

il trattamento deve iniziare per via orale entro

1-4 ore dalla conclusione dell’intervento

con 1 capsula e continuare il giorno successivo

con 2 capsule.

La scheda tecnica di dabigatran

raccomanda una riduzione della dose pari

a 150 mg/die (sotto forma di 2 capsule

da 75 mg) nei pazienti con:

età >75 anni per esperienza limitata

e il potenziale rischio emorragico;

danno renale moderato (clearance

della creatinina 30-50 mL/min).

Enoxaparina

Dose giornaliera

In chirurgia ortopedica: una dose di enoxaparina

pari a 4.000 UI aXa (0,4 mL)/die in un’unica

somministrazione giornaliera effettuata 12 ore

prima dell’intervento, indipendentemente dal peso

corporeo e dalla giornata post-operatoria.

Non sono previsti aggiustamenti

di dosaggio nei pazienti con età >75 anni

o nei pazienti con insufficienza renale

moderata



utilizzo in chirurgia

Dabigatran

Anestesia spinale/anestesia

epidurale/iniezione lombare

L’uso di dabigatran non è raccomandato in pazienti

sottoposti ad anestesia che preveda l’utilizzo

di cateteri permanenti epidurali post-operatori.

Antidoto

Non esiste antidoto per dabigatran.

Esami pre-operatori

L’uso di dabigatran non è raccomandato

nei pazienti con enzimi epatici elevati superiori

al doppio del limite superiore dei valori normali

(ULN) poiché esclusi dagli studi clinici.

La misurazione dell’ALT deve essere effettuata

come parte degli esami standard pre-operatori

(controlli pre-operatori = misura ALT).

Switch

Non sono disponibili dati sul passaggio

alla somministrazione con anticoagulante

parenterale o viceversa:

si raccomanda di attendere 24 ore dall’ultima dose prima

di passare da dabigatran a un anticoagulante parenterale;

non è raccomandato iniziare il trattamento con dabigatran

prima della prevista somministrazione

della dose successiva di anticoagulante parenterale.

Enoxaparina

Anestesia spinale/epidurale

l’inserimento del catetere spinale deve essere

effettuato dopo almeno 8-12 ore dall’ultima

somministrazione di enoxaparina. Dosi successive

non dovrebbero essere somministrate prima che

siano trascorse almeno 2-4 ore dall’inserimento/

rimozione del catetere. La rimozione del catetere

epidurale “a permanenza” dovrebbe essere fatta

alla massima distanza possibile dall’ultima dose

eparinica (8-12 ore circa) eseguita in corso

di anestesia.

Antidoto

Solfato di protamina.

Esami pre-operatori

Conta piastrinica (es. di routine).

Switch

Le eparine a basso peso molecolare differiscono

per il metodo impiegato nella produzione, nel peso

molecolare e nell’attività anti Xa specifica, unità

e dosaggio; pertanto non si deve passare

da un principio attivo ad un altro.


Rivaroxaban vs enoxaparina

meccanismo d’azione, dose e indicazioni

Rivaroxaban

Inibitore diretto e selettivo del fattore Xa,

con biodisponibilità orale

Indicazioni

Prevenzione del TEV nei pazienti adulti sottoposti

a interventi di sostituzione elettiva di anca (5 settimane)

o di ginocchio (2 settimane)

Dose giornaliera

10 mg/die; la dose iniziale deve essere assunta, per via

orale, 6-10 ore dopo l’intervento, a condizione che sia stata

ottenuta l’emostasi

Enoxaparina

Enoxaparina sodica è un’eparina a basso peso

molecolare medio di circa 4.500 dalton; con elevata

attività anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attività

anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg)

Per uso sc. La biodisponibilità assoluta

di enoxaparina sodica dopo iniezione sottocutanea

è vicina al 100%

Indicazioni terapeutiche

Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia

generale, in chirurgia ortopedica ed in pazienti non chirurgici

allettati e a rischio di TVP.

Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza

embolia polmonare.

Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio

non-Q in associazione con acido acetilsalicilico.

Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi.

Dose giornaliera

In chirurgia ortopedica: una dose di enoxaparina pari

a 4.000 UI aXa (0,4 mL)/die in un’unica somministrazione

giornaliera effettuata 12 ore prima dell’intervento,

indipendentemente dal peso corporeo e dalla giornata

post-operatoria.

RCP Xarelto settembre 2008; RCP Clexane Marzo 2008

Programma studi RECORD

Studi di fase III per la prevenzione del TEV

Rivaroxaban per os 10 mg od confrontato con enoxaparina sc

in >11.000 pazienti nel mondo

Studio

Durata del trattamento

con rivaroxaban

(10 mg od)*

Durata del trattamento

con enoxaparina

(40 mg od o 30 mg bid)**

RECORD1

n=4.541 THR 35 giorni 35 giorni

RECORD2

n=2.509 THR 31-39 giorni 10-14 giorni

RECORD3

n=2.531 TKR 10-14 giorni 10-14 giorni

RECORD4

n=3.148 TKR 10-14 giorni 10-14 giorni

Eriksson BI et al. NEJM 2008;358:2765-2775; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31-39

Lassen MR et al. NEJM 2008;358:2776-2786; Turpie AG et al. Lancet 2009;373(9676):1673-1680

National Institute for Health and Clinical Excellence. The prevention of venous thromboembolism. Febr 2009

* La prima dose di rivaroxaban è stata somministrata 6-8 ore dopo l’intervento chirurgico (chiusura della ferita)

** La prima dose di enoxaparina 40 mg od è stata somministrata la sera prima dell’intervento chirurgico; la prima dose di enoxaparina 30 mg bid in RECORD4

è stata somministrata 12-24 ore dopo l’intervento chirurgico (chiusura della ferita)

Studi RECORD1-4

Sintesi dei risultati di ciascun studio

Riduzione significativa in ciascun studio (RECORD1-4) rispetto a enoxaparina

per l’endpoint primario (TEV totali) e secondario (TEV maggiori) nei RECORD1-3

Nessuna differenza in ciascun studio (RECORD1-4) per l’endpoint secondario

TEV sintomatico pianificata un’analisi cumulativa degli studi RECORD

per valutazione degli eventi TEV sintomatici

Lo studio RECORD2 confronta differenti durate della profilassi: confronto

tra profilassi a lungo termine (rivaroxaban) vs profilassi a breve termine

(enoxaparina). Il disegno di questo studio non consente valutazioni corrette

dei risultati

In ciascun singolo studio si osserva una tendenza crescente dei sanguinamenti

rispetto a enoxaparina

Il programma RECORD di studi di fase III per rivaroxaban usa una non

convenzionale definizione di sanguinamento maggiore che esclude

il sanguinamento dal sito chirurgico



National Institute for Health and Clinical Excellence. The prevention of venous thromboembolism. Febr 2009

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. Advisory Committee Briefing BookDocument No.: EDMS-PSDB-9099123:2.012 FEBRUARY 2009

(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/09/briefing/2009-4418b1-03-Johnson_Johnson.pdf)

Nell’analisi cumulativa si osserva una tendenza crescente di sanguinamenti

con rivaroxaban. L’endpoint “sanguinamenti maggiori più sanguinamenti non maggiori

ma clinicamente rilevanti” è significativamente più elevato con rivaroxaban.

Enoxaparina (N=6.200)

n (%)

Rivaroxaban (N=6.183)

n (%) p*

Sanguinamenti maggiori 13 (0,21) 24 (0,39) 0,076

Sanguinamenti maggiori inclusi

in sede chirurgica** 85 (1,37) 111 (1,80) 0,063

Sanguinamenti non maggiori,

clinicamente rilevanti 145 (2,34) 177 (2,86) 0,076

Altri, non maggiori 256 (4,13) 260 (4,21) 0,872

Sanguinamenti maggiori +

non maggiori, clinicamente rilevanti 158 (2,55) 197 (3,19) 0,039

Ogni sanguinamento 401 (6,47) 434 (7,02) 0,255

*Analizzato secondo il modello di regressione di COX; **in questa definizione di bleeding è stato incluso il sottogruppo di sanguinamenti associati

con riduzione di Hgb di 2 o più unità o con una richiesta di 2 o più unità di sangue

I pazienti potrebbero aver avuto più di un tipo di evento; popolazione di safety (durata totale di trattamento)

Metanalisi studi RECORD1-4

Incidenza di sanguinamenti

Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. Advisory Committee Briefing BookDocument No.: EDMS-PSDB-9099123:2.012

FEBRUARY 2009 (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/09/briefing/2009-4418b1-03-Johnson_Johnson.pdf)

Studi clinici di confronto enoxaparina vs rivaroxaban:

UPDATE FDA 17 marzo 2009

UPDATE FDA

17 Marzo, 2009:11.27 AM ET

Rivaroxaban, un nuovo farmaco anticoagulante, è risultato

migliore del farmaco di confronto (enoxaparina) ma ha causato

un rischio di sanguinamento maggiore tra i pazienti arruolati

negli studi clinici comparativi, secondo la revisione FDA

La percentuale di sanguinamento maggiore

o di sanguinamento che richiede intervento medico,

era bassa ma era circa il doppio di quella di pazienti

trattati con il farmaco di confronto (enoxaparina)

Update FDA 17 marzo 2009

Analisi cumulativa dei sanguinamenti

maggiori negli studi di fase III (1)

Dabigatran

(RE-MODEL, RENOVATE)1,2

dabigatran 150 mg: 24/1.866


EBPM (Enoxaparina): 27/1.848

Rivaroxaban

(RECORD1,2,3, esclusi

i sanguinamenti al sito chirurgico)3-5

rivaroxaban: 14/4.657


Dabigatran

vs enoxaparina

Dabigatran 150 mg

Dabigatran 220 mg

Rivaroxaban

Enoxaparina

0,0

1,0

0,5

1,5

2,0

2,5

Ta

ssi d

i sa

ngu

ina

men

ti m

agg

iori

Eriksson BI et al. Lancet. 2007;370:949-956; Eriksson BI et al. J Thromb Haemost. 2007;5:2178-2185

Eriksson BI et al. N Engl J Med. 2008;358:2765-2775; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31-39; Lassen MR et al. N Engl J Med. 2008;358:2776-2786


Rivaroxaban

vs enoxaparina

(esclusi i sanguinamenti

al sito chirurgico)

Analisi cumulativa dei sanguinamenti

maggiori negli studi di fase III (2)

Dabigatran

(RE-MODEL, RENOVATE)1,2




Rivaroxaban

(RECORD1,2,3, esclusi




Rivaroxaban

(RECORD1,2,3, inclusi




Ta

ssi d

i sa

ngu

ina

men

ti m

agg

iori

Dabigatran 150 mg

Dabigatran 220 mg

Rivaroxaban

Enoxaparina

0,0

1,0

0,5

1,5

2,0

2,5

Rivaroxaban

vs enoxaparina

(inclusi i sanguinamenti

al sito chirurgico)

Eriksson BI et al. Lancet. 2007;370:949-956; Eriksson BI et al. J Thromb Haemost. 2007;5:2178-2185

Eriksson BI et al. N Engl J Med. 2008;358:2765-2775; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31-39; Lassen MR et al. N Engl J Med. 2008;358:2776-2786


Dabigatran

vs enoxaparina

Rivaroxaban

vs enoxaparina

(esclusi i sanguinamenti

al sito chirurgico)

Pazienti anziani (>75 anni)

Pazienti con insufficienza renale

Pazienti con insufficienza epatica

Pazienti di basso peso (<50 kg) oppure obesi

Età pediatrica e adolescenziale

RCP Clexane marzo 2008; RCP Pradaxa 18 marzo 2008; RCP Xarelto settembre 2008



Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. Advisory Committee Briefing BookDocument No.: EDMS-PSDB-9099123:2.012

FEBRUARY 2009 (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/09/briefing/2009-4418b1-03-Johnson_Johnson.pdf)

Studi clinici di confronto dei nuovi antitrombotici vs

enoxaparina: i dati nei pazienti “fragili” sono limitati

Studio FOTO (1.080 pazienti): i predittori

di TEV nei soggetti sottoposti ad artroprotesi

Samama CM et al. JTH 2007;5:2360-2367

Odds ratio IC 95% p

Sesso: femminile vs maschile 3,5 0,8-16,4 0,13

Età: ≥75 aa vs <75 aa 3,6 1,0-12,2 0,049

BMI: 25-30 kg/m2 vs <25 kg/m2 1,2 0,2-7,1 1,00

BMI: >30 kg/m2 vs <25 kg/m2 3,5 0,7-16,7 0,16

Anamnesi di TVP: sì vs no 2,2 0,5-10,5 0,27

Vene varicose: sì vs no 0,7 0,2-2,7 0,76

Tipo di chirurgia: chirurgia protesica

di ginocchio vs chirurgia protesica d’anca 2,1 0,6-6,8 0,23

Anestesia generale: sì vs no 0,8 0,2-2,7 0,75

Carico dopo chirurgia:

≤48 ore vs >48 ore 0,4 0,1-1,4 0,24

Deambulazione prima della dimissione

ospedaliera: sì vs no 0,1 0,0-0,5 0,03

Inizio pre-operatorio della tromboprofilassi

farmacologica: sì vs no 1,4 0,4-5,8 0,70

Età: ≥75 aa vs <75 aa 3,6 1,0-12,2 0,049

Deambulazione prima della dimissione

ospedaliera: sì vs no 0,1 0,0-0,5 0,03

Predittori di rischio trasfusionale

peri-operatorio per artroprotesi totale d’anca

Pola E et al. J Bone Joint Surg Am 2004;86:57-61

Perdita di sangue

totale (mL)

Diminuzione

livello Hb (g/L)

Diminuzione

ematocrito (%)

Pazienti sottoposti

a trasfusione N (%)

Età >75 anni (n=20) 1.741,6

557,1 53,0

14,4 16,3

4,7 8 (40%)

Età ≤75 anni (n=65) 1.524,9

557,2 45,3

13,7 13,9

4,5 16 (25%)

p=0,07 p=0,03 p=0,04 p=0,1

Uomini (n=15) 1.797,1

429,5 50,0

10,9 15,4

3,4 3 (20)

Donne (n=70) 1.528,5

469,9 46,5

14,7 14,2

4,89 21 (30)

p=0,04 p=0,3 p=0,4 p=0,4

Ipertensione (n=37) 1.707,6

472,9 51,4

13,5 15,9

4,2 14 (38)

Non ipertesi (n=48) 1.474,3

450,1 43,8

13,8 13,3

4,6 10 (21)

p=0,02 p=0,01 p=0,009 p=0,08

BMI <27 (n=35) 1.639,1

497,7 52,1

14,4 16,1

5,0 13 (37)

BMI ≥27 (n=50) 1.531,6

452,8 43,6

13,0 13,2

4,0 11 (22)

p=0,3 p=0,005 p=0,004 p=0,1

Età >75 anni (n=20) 1.741,6

557,1 53,0

14,4 16,3

4,7 8 (40)

Età ≤75 anni (n=65) 1.524,9

557,2 45,3

13,7 13,9

4,5 16 (25)

Dalle Linee Guida 8

ACCP

Alta prevalenza di trombosi venose asintomatiche

dopo chirurgia in assenza di profilassi.

Gli studi clinici mostrano che la tromboprofilassi

è efficace nel prevenire il TEV.

I livelli di sanguinamento e di effetti collaterali relativi

alle EBPM sono bassi.

Sono disponibili Linee Guida su sicurezza ed efficacia

della tromboprofilassi con EBPM.


Hirs h J et al. Chest 2008;133:141S-159S

Ma cosa avviene nella pratica clinica?

Caratteristiche di un farmaco

antitrombotico ideale

Effetto rapido e prevedibile

Farmacocinetica e risposta anticoagulante prevedibile

Dosaggio semplice

Nessuna interazione con cibi o farmaci

Nessun effetto fuori target (ad es.: epatotossicità)

Neutralizzabile con un antidoto

Bates SM, Weitz JI BJH 2006;134:3-19

Documents

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