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La preocupación por el pronóstico de los implantes y las enfermedades periimplantarias ha ocasionado que en los últimos años las publicaciones sobre los autotrasplantes dentales se hayan incrementado. Es-te hecho demuestra el interés de la comunidad cien-tífica internacional en la reevaluación de este tipo de tratamiento, ya que aunque los primeros informes de autotrasplante dental derivan del antiguo Egipto, los primeros informes de casos clínicos aparecieron en la literatura dental durante la década de 19501.El trasplante dental representa un procedimiento quirúrgico a través del cual un diente, incluido o erupcionado, se traslada desde su posición original a un alveolo post-extracción o se prepara dicho al-veolo quirúrgicamente de manera intencionada2.La investigación en este campo comenzó con la enucleación quirúrgica de terceros molares inclui-dos o parcialmente erupcionados que se usaron pa-ra reemplazar primeros o segundos molares deterio-rados, implantándose y continuando su desarrollo radicular posteriormente, dando excelentes resulta-dos en la edad adulta3.A la hora de elegir el diente donante, es fundamen-tal evaluar el grado de formación radicular4, así co-mo el grado de dificultad para su exodoncia, ya que una extracción traumática que ocasione lesiones del ligamento periodontal, disminuiría las probabilida-des de éxito del procedimiento. La avulsión de un diente implica la separación de la membrana perio-dontal en dos mitades: una mitad unida a la raíz y la

Autotrasplante de un premolar junto a su cortical: a propósito de un casoLa preocupación por el pronóstico de los implantes y las enfermedades periimplantarias, ha ocasionado que en los últimos años, las publicaciones sobre los autotrasplantes dentales se hayan incrementado. A través de un caso, este artículo revela que el autotrasplante dental intencional en pacientes jóvenes que presentan agenesia es un tratamiento que hay que priorizar antes de elegir cualquier tipo de tratamiento implantológico. Con la selección apropiada del paciente y la presencia de un diente donante adecuado, el autotrasplante puede conducir a resultados excepcionales y por eso debe considerarse una opción viable para poder reemplazar los dientes ausentes y garantizar la preservación de la función, la estética y evitar la reabsorción ósea.

otra del alveolo. Todos los autores están de acuerdo en que la preservación de la integridad del ligamen-to periodontal a la hora de hacer la extracción es la base del éxito clínico de un autotrasplante5.Hoy, los autotrasplantes son una opción terapéuti-ca a considerar en caso de agenesia, traumatismos, mal posición dental o dientes impactados. Además, si este hecho lo unimos a que el paciente se puede encontrar en el período comprendido entre los 8 y 16 años donde en ocasiones los premolares (impacta-dos o erupcionados) son destinados a ser extraídos por razones ortodónticas, podríamos decir que son la principal fuente de trasplantes para el reemplazo de dientes ausentes en paciente jóvenes que lo nece-siten, ya que la colocación de implantes está contra-indicada en el periodo de crecimiento y desarrollo del proceso alveolar (sobre todo en la parte ante-rosuperior del maxilar) debido a los posibles pro-blemas estéticos que se pueden ocasionar a medio plazo. También hay que sumar el controvertido pro-nóstico que hoy se asocia a los implantes dentales y que hace que sea impredecible su supervivencia a largo plazo, por lo que en la actualidad, el autotras-plante se ha convertido en una opción de tratamien-to mucho más frecuente en pacientes jóvenes6, 7.Teniendo en cuenta todo lo anterior, vamos a pre-sentar un caso con un seguimiento de 4 años, don-de realizamos en una paciente joven (13 años) un autotrasplante de un premolar inferior junto a su cortical vestibular8 (según la técnica descrita por

u ContactoDr. Michelangelo Del Mastromichelangelodelmastro@gmail.com

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Zufía y cols.), para situarlo en la zona de agenesia de un primer premolar superior izquierdo. En el ca-so que presentamos, ha sido fundamental realizar un diagnóstico interdisciplinar con una relación es-trecha entre el ortodoncista y el cirujano. La coope-ración de ambos tiene como objetivo común alcan-zar un plan de tratamiento integral para conseguir el mejor resultado a largo plazo.

Desarrollo del casoSe trata de una niña, de 13 años de edad, sin ante-cedentes médicos de interés (ASA I)9, que acude a la Clínica de la Universidad Alfonso X El Sabio. Es el máster universitario de Ortodoncia quién la recibe para su valoración inicial. Tras la anamnesis e his-toria médica, se procede a realizar las pruebas ra-diológicas básicas pautadas en ortodoncia y la ex-ploración extraoral, donde detectan que el tercio inferior facial está aumentado, que tiene una son-risa asimétrica del lado derecho, un sellado labial competente, una línea media superior desviada a la izquierda (2 mm) y una línea media inferior centra-da. También presenta un perfil lateral convexo y el surco mentolabial normalmente marcado.En el análisis intraoral, se detecta una línea media superior desviada a la izquierda (2 mm) y la línea media inferior centrada, clase I molar y clase II ca-nina en el lado derecho y una clase II molar com-pleta y clase III canina en el lado izquierdo. Presen-ta apiñamiento inferior y superior, mesiorotacion de los dientes 1.4, 1.6 y 2.6; agenesias de 2.4 y 2.5; el diente 1.2 lingualizado, el diente 1.3 vestibulizado y el 4.5 retenido (Fotos 1-2).

Dr. Michelangelo Del MastroGraduado en Odontología en la Universidad Alfonso X el Sabio.Máster de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología de la Universidad Alfonso X El Sabio.Máster en Prótesis, Implantoprótesis y Estética Dental- Dr. Pradella, Mantova, Italia.

Profesor del Máster de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología de la Universidad Alfonso X El Sabio (MPP).Práctica privada en implantología, periodoncia y prostodoncia.

En ortodoncia determinan la exodoncia de los dientes 1.5, 3.5 y 4.5. Seguidamente, y teniendo en cuenta todos los condicionantes del caso, se decide en sesión de plan de tratamiento conjunta entre ambos postgrados, valorar la posibilidad de hacer un autotrasplante. Se realiza un CBCT y se determina la posibilidad de realizar un trasplan-te de uno de los dientes destinados a la exodon-

Dr. Yousef Dehaini PuenteLicenciado en Odontología en la Universidad Alfonso X el Sabio.Máster en Cirugía Bucal e Implantología por la Universidad de Alcalá de Henares en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del

“Hospital Universitario Príncipe de Asturias” Alcalá de Henares, Madrid.Clinical Residency in Bone Grafting Procedures in Oral Implantology en la clínica del Dr Khoury, Olsberg, Alemania - All on Four Clinical Residency con el Dr. Malo en Clinica Malo, Lisboa.Profesor del Máster de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología de la Universidad Alfonso X El Sabio (MPP). Director Dr. Vadillo.Práctica privada en cirugía oral, implantología, periodoncia y prótesis sobre implantes.

Dr. Juan Manuel VadilloDoctor en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.Director del Máster de Cirugía Implantológica, Prótesis y Periimplantología en el Departamento de Odontología de la Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid.

Coordinador Clínico de la Unidad de Adultos del Servicio de Odontoestomatología del Hospital San Rafael de Madrid.Profesor del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.

Foto 1

Foto 2

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cia a la posición 2.4 donde presenta una agenesia, para posteriormente seguir con el tratamiento de ortodoncia. Tras el análisis detallado de las prue-bas diagnósticas obtenidas y plantear las distin-tas opciones con su pronóstico asociado, decidi-mos de manera interdisciplinar que el candidato sea el 3.5. Planteamos trasladar ese diente, ya que es el que tenía una mejor posición en la arcada y por la incompleta formación la raíz, ya que se-gún la literatura, los dientes con raíces inmadu-ras ofrecen una alta tasa de éxito en el reimplante intencional debido a la posibilidad de revascula-rización pulpar y debido al desarrollo del hueso alveolar adyacente10-11. Además, y siguiendo tam-bién las técnicas propuestas por algunos autores, decidimos reimplantar el diente junto a su corti-cal vestibular8.Tras un tratamiento inicial de ortodoncia, en el cual se colocó una barra transpalatina para des rotar y expandir las piezas 1.6 y 2.6, cementaron brackets de 0,022’’ de autoligado en la arcada su-

perior (excepto en el diente 1.4 que se extraería a posteriori), con el fin de centrar la línea media superior y distalar el 2.6 mediante un coil abier-to para dejar el espacio suficiente para el futuro autotransplante (Fotos 3-4). Posteriormente, y tras realizar una higiene dentoperiodontal de refuerzo, se preparó todo para acometer la cirugía prevista bajo anestesia local, tanto la zona donante como la zona receptora.Primero, se preparó la zona vestibular recepto-ra a nivel 2.5 con discos, extrayendo la cortical vestibular adecuándola a la morfología planifi-cada para la zona donante. Seguidamente, en la zona donante, hicimos una incisión con una ho-ja del 15C, intrasulcular alrededor del diente 3.5 con descargas en mesial del 3.6 y en distal del 3.4. Despegamos el colgajo mucoperióstico hasta en-contrar la salida del nervio mentoniano. Seguida-mente, con un disco de 0,25 mm de grosor, reali-zamos 2 cortes lineales verticales a nivel cortical, unidos en su extremo inferior en la parta más apical del diente (Foto 5). Con un botador fino, de manera cuidadosa, se hizo la extracción del dien-te junto a la tabla vestibular, intentando no cau-sar ningún trauma al ligamento periodontal, ya que la viabilidad de las células del ligamento pe-riodontal es uno de los factores más importan-tes para el éxito de un autotrasplante12 (Foto 6). Los estudios consultados en este aspecto nos in-forman de que los dientes con un ligamento pe-riodontal más estrecho, con menos proteína de la matriz del ligamento periodontal y menos circu-lación sanguínea, tienen mayor riesgo de reabsor-ción radicular o anquilosis13-14.

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Teniendo en cuenta que el tiempo extraoral del dien-te donante afecta significativamente la viabilidad de las células del ligamento periodontal (lo que con-duce a resultados desfavorables, como inflamación o reabsorción de la raíz)15, realizamos la implanta-ción de diente y cortical a la arcada superior, fiján-dolo en el lecho con tornillos de osteosíntesis de 8 mm (Foto 7). Se suturó con monofilamento de 4/0 y se colocó y se comprobó con papel articular de 80 μm. de grosor que el diente estuviera 1 mm en infra oclusión, y se corroboró su posición mediante una radiografía periapical. Finalmente, ferulizamos con un alambre semirrígido fijado con composite, tan-to en vestibular como en palatino16-17 (Fotos 8-9). Se ha demostrado que el diente debe ser ferulizado pa-ra estabilizarlo en el alveolo para propiciar un buen desarrollo del ligamento periodontal para producir

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hueso. De manera flexible durante 7 a 14 días pa-ra permitir la cicatrización de tejidos blandos, gingi-vales y periodontales mientras se mantenga el mo-vimiento fisiológico. La literatura apunta a que una fijación rígida más allá de este período tiene efectos adversos en la curación periodontal y pulpar, lo que podría producir una anquilosis del diente18. Noso-tros, debido a las características del proceso de cica-trización, decidimos mantener la ferulización más tiempo (3 meses), debido fundamentalmente a que el autotransplante dental se hizo asociado a la cor-tical y nos basamos en los principios de la regenera-ción ósea (Foto 10).Seguidamente, la zona donante fue rellenada con hueso autólogo rascado da la misma zona y se fijó la cortical extraída de la zona receptora con otros dos tornillos de osteosíntesis de 8 mm. Seguidamente, también la suturamos (Foto 11).Después de la intervención, pautamos un trata-miento antibiótico profiláctico y una combinación de analgésicos antiinflamatorios durante una se-mana. También, un control de la higiene con cepi-llo suave y colutorios de clorhexidina y un control de la dureza de la dieta durante 15 días, para poder

retirar las suturas y realizar reevaluaciones a las 2 y 4 semanas. Posteriormente, y al comprobar que to-do evolucionaba de manera correcta, volvimos a ci-tar a la paciente a los 2 y 3 meses para controlar su evolución.Puesto que un autotransplante se considera un éxi-to si cumple los criterios de clínicos determinados (movilidad fisiológica, ausencia de infección apical, no anquilosis, no presentar reabsorción progresiva de la raíz y tener el tejido periodontal sano, en ca-da de reevaluación posterior, comprobamos que el diente no presentaba movilidad, ni dolor a la per-cusión)19,20, se procedió a comprobar reiteradamen-te los mismos. La prueba de vitalidad desde el prin-cipio fue positiva, no había pérdida de inserción ni aumento de la profundidad de sondaje. En ese ca-so el diente donante presentaba una formación de la raíz avanzada (más de 2/3 de la raíz formada) con un ápice todavía abierto. La vitalidad pulpar ha si-do mantenida después del autotrasplante y no tuvi-mos que efectuar ningún tipo de tratamiento endo-dóntico21, el cual debería efectuarse solo cuando un diente se vuelve sintomático o cuando se desarro-llan lesiones óseas22.

Foto 10

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Posteriormente, realizamos radiografías periapica-les en cada evaluación y se examinaron en busca de signos de pérdida ósea marginal anómala, reab-sorción de la raíz, estrechamiento del área del espa-cio del ligamento periodontal, así como otras ano-malías inespecíficas23.Por último y debido a que los dientes autotrasplan-tados pueden tratarse con ortodoncia a partir del tercer mes después de la intervención24-25, se remi-tió a los compañeros ortodoncistas para que comen-zaran a los 6 meses, teniendo en cuenta y recomen-dando que las fuerzas fueran mínimas en el primer mes de tratamiento (Foto 12).

Comenzaron colocando el resto de brackets, en maxilar (con fuerzas ligeras con arco de CuNiTi de 0,012”) y en la arcada mandibular. Poco después, se procedió a la exodoncia de los dientes 1.4 y 4.5 y se continuó con una secuencia de arcos progresiva, tanto en la arcada superior como en la arcada infe-rior, aumentando poco a poco la fuerza y el grosor del arco hasta llegar a arcos rectangulares de ace-ro. Con ellos, empezaron el cierre de espacio hasta conseguir la clase I canina y molar y el endereza-miento de los dientes 3.6 y 4.6 mediante arcos con asas. En la arcada maxilar, siguieron la expansión del primer cuadrante mediante los arcos (Foto 13).

Foto 11 Foto 12

Foto 13

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Bibliografía1. Clokie CM, Yau DM, Chano L. Autogenous tooth transplantation: an alternative to dental

implant placement? J Can Dent Assoc. 2001; 67 (2): 92-96.2. Andreasen J, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T. A long-term study of 370

autotransplanted premolars. Part I. Surgical procedures and standardized techniques for monitoring healing. Eur J Orthod 1990; 12: 3– 13.

3. Northway WM. Autogenic dental transplants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 592-3.

4. Moorrees CF, Fanning EA y Hunt EE Jr. Age variation of formation stages for 10 permanent teeth. J Dent Res 1963; 42: 1490-1502.

5. Mendes RA, Rocha G. Mandibular third molar autotransplantation. A literature review with clinical cases. J Can Dent Assoc. 2004 Dec; 70 (11):761- 766.

6. Andreasen JO. Atlas of Replantation and Transplantation of Teeth. Fribourg, Switzerland: Mediglobe; 1992.

7. Schwartz-Arad D, Bichacho N. Effect of age on single implant submersion rate in the central maxillary incisor region: a long-term retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jun; 17(3): 509-14.

8. Zufía J, Abella F, Trebol I, Gómez-Meda R. Autotransplantation of Mandibular Third Molar with Buccal Cortical Plate to Replace Vertically Fractured Mandibular Second Molar: A Novel Technique. J Endod. 2017 Sep; 43 (9): 1574-1578.

9. Mak PH, Campbell RC, Irwin MG; American Society of Anesthesiologists. The ASA Physical Status Classification: inter-observer consistency. American Society of Anesthesiologists. Anaesth Intensive Care. 2002 Oct; 30 (5): 633-40.

10. S. Kvint, R. Lindsten, A. Magnusson, P. Nilsson, and K. Bjerklin. Autotransplantation of teeth in 215 patients a follow-up study,” Angle Orthodontist. 2010, vol. 80, no. 3, pp. 446–451.

11. Demir T, Ates U, Cehreli B, Cehreli ZC. “Autotransplantation of a supernumerary incisor as a replacement for fused tooth: 24-month follow-up,” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2008; 106(4):e1-6.

12. Hupp J, Mesaros S, Aukhil I, Trope M. Periodontal ligament vitality and histologic healing of teeth stored for extended periods before transplantation. Dent Traumatol . 1998; 14:79–83.

13. Shimomoto Y, Chung C, Iwasaki-Hayashi Y, Muramoto T, Soma K. Effects of occlusal stimuli on alveolar/jaw bone formation. J Den Res. 2007; 86: 47–51.

14. Suzaki Y, Matsumoto Y, Kanno Z, Soma K. Preapplication of orthodontic forces to the donor teeth affects periodontal healing of transplanted teeth. Angle Orthod. 2008; 78: 495–501.

15. M. Tsukiboshi, Autotransplantation of Teeth, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 2001.16. J. O. Andreasen, “The effect of splinting upon periodontal healing after replantation of

permanent incisors in monkeys,” Acta Odontologica Scandinavica.1975,vol. 33, no. 6, pp. 313–323.

17. C. E. Nasjleti, W. A. Castelli, and R. G. Caffesse, The effects of different splinting times on replantation of teeth in monkeys. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1982; vol. 53, no. 6, pp. 557-566.

18. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002; 18: 157–180.

19. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU. Outcome of tooth transplantation: survival and success rates 17-41 years posttreatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.2002; 121:110–119.

20. Kokai S, Kanno Z, Koike S, Uesugi S, Takahashi Y, Ono T, Soma K. Retrospective study of 100 autotransplanted teeth with complete root formation and subsequent orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015; 148:982– 989.

21. J. O. Andreasen and E. Hjorting-Hansen, “Replantation of teeth. I. Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after accidental loss,” Acta Odontologica Scandinavica,.1966; vol. 24, no. 3, pp. 263–286.

22. R. Kallu, F. Vinckier, C. Politis, S. Mwalili, and G. Willems, “Tooth transplantations: a descriptive retrospective study,” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.2006; vol. 34, no. 7, pp. 745–755.

23. Y Yang, S., Jung, B. & Pang, N. Outcomes of autotransplanted teeth and prognostic factors: a 10-year retrospective study. Clin Oral Invest. 2019; 23, 87–98.

24. P. C. Gault and R. Warocquier-Clerout, “Tooth auto-transplantation with double periodontal ligament stimulation to replace periodontally compromised teeth,” Journal of Periodontology.200; vol. 73, no. 5, pp. 575–583.

25. O. Bauss, R. Schwestka-Polly, and S. Kiliaridis, “Influence of orthodontic derotation and extrusion on pulpal and periodontal condition of autotransplanted immature third molars,” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.2004; vol. 125, no. 4, pp. 488–496.

La clase I canina izquierda no se pudo conseguir, de-bido al tamaño del 2.2 era menor que el del 1.2, que el autotransplante era de mayor tamaño que el premo-lar contralateral y que la paciente no quería realizar reconstrucciones (Foto 14). La tendencia a la mordida abierta lateral se ha intentado cerrar mediante elásti-cos pero se intentará en un futuro mediante la coloca-ción de mini tornillos y tubos en los segundos mola-res. Asimismo, la paciente necesitará un tratamiento de logopedia para reeducar a la lengua.

ResultadosSi tenemos en cuenta la opinión de los profesiona-les, padres y paciente, podemos afirmar que desde el punto de vista estético y funcional hemos conse-guido una estabilidad, vitalidad, ausencia de mo-vilidad, ausencia de dolor y ausencia de patología periapical. Por eso, podemos afirmar que los resul-tados obtenidos hasta el momento y teniendo en cuenta el corto tiempo de evolución (4 años), son “satisfactorios”.

ConclusionesEl autotrasplante dental intencional en pacientes jóvenes que presentan agenesia es un tratamiento que hay que priorizar antes de elegir cualquier ti-po de tratamiento implantológico. Con la selección apropiada del paciente y la presencia de un dien-te donante adecuado, el autotrasplante puede con-ducir a resultados excepcionales y por eso debe considerarse una opción viable para poder reem-plazar los dientes ausentes y garantizar la preser-vación de la función, la estética y evitar la reab-sorción ósea.

Foto 14