NEUROMUSKULAR (SKILL LAB)

ASSESSMENT DAN TREATMENT TRAUMATIC BRAIN INJURY

Disusun Oleh :

NAMA : ANA ILMANIAN NAFI’AH

NIM : 021211002

FISIOTERAPI 2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINAWAN

Jl. Kalibata raya no 25-30 Jakarta Timur

Telp. 021.8088.1129, 8088.0882 ;Fax.021.8088.0883

Laporan Kasus

A. Identitas

Nama : Ny. Rusmini

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Alamat : Jl. Jeruk Wonoasih

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan Guru

No CM : 841472

Ruangan : Bangsal marwah bawah

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2012

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis

Keluhan utama : Nyeri Pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSIJ Cempaka Putih

dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri yang menjalar sampai dengan

kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang

lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan bertambah dalam

posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien

beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat pasien batuk dan

mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang (pantat) serta

kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri.

- Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi

bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi terduduk tidak ada. Pasien

tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga :

- Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi (+)

Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi :

- Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan posisi

dari membungkuk langsung berdiri

Status General :

• Tekanan darah : 170/90 mmHg

• Nadi : 80x/menit

• Pernapasan : 20 x/menit

• Gizi : Baik

• Suhu : 36,5derajatC

• Kepala : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-

• Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

• Thorax : Simetris

• Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler

• Paru : suara nafas regular, wheezing (-/-), ronchi (-/-)

• Abdomen : supel, nyeri tekan (-)

• Mata : konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-).

• Mulut : lembab, stomatitis (-)

• Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

• Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris

• Pulmo : vesikuler,wheezing -/-, rhonki -/-

• Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal

• Ekstremitas :edema (-), akral hangat, sianosis (-).

• Pupil : isokor , diameter 4mm

• Ekstremitas atas : Kekuatan motorik 5/5

• Ektremitas bawah : Kekuatan motorik 5/4

Status Neurologis :

• Cranial nerve

• Motorik

• Sensorik

+ +

+ +

• Reflek Fisiologi

• Reflek Patologi

Reflek Patologis Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Kaku kuduk - -

Kernig sign - -

C. Pemeriksaan Laboratorium

D. Pemeriksaan Radiologi

• Tanggal : 03 Juli 2014

CT Scan Dengan Tanpa Kontras dengan ketebalan irisan 3 & 8 mm tanpa kontras sebagai

berikut :

• Tampak lesi hiperdens di daerah frontotemporoparietal kanan dan temporoparietal kiri

• Ventrikel system terobliterasi.Tak tampak deviasi midline

• Sulci dan fissure cerebri edematous

• Tak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebelum

• Orbita kanan dan kiri normal

• Sinus paranasal normal

• Fraktur tulang parietal kiri

Kesan:

• Hematoma epidural temporoparietal kiri

• Hematoma suarachnoid daerah frontotemporoparietal kanan

• Tanggal : 06 Juli 2014

• Rontgen Thorax Posterior-Anterior

• Cor CTR 52%.Aorta kalsifikasi

• Sinus dan difragma normal

• Pulmo : hili normal. Corakan vaskular normal

• Tampak infiltrat di perihiler kanan

• Tampak fraktur coastae 3 kiri lateral

Kesan:

• Cardiomegali ringan

• Supect pneumonia kanan. DD traumatic

• Fraktur costae 3 kiri lateral

E. Pemeriksaan Khusus :

1. Straight Leg Raising (SLR)

Straight Leg Raising digunakan untuk mengetahui adanya gangguan pada saraf ischiadicus.

Pasien diminta untuk mengangkat kaki ke atas hingga 90derajat. Tes ini positif jika pasien

merasakan nyeri pada 60-70derajat.

2. Visual Analog Scale

VAS adalah alat pengukuran intensitas nyeri efisien yang telah digunakan secara luas dalam

penelitian dan pengaturan klinis. Umumnya VAS merupakan alat dengan garis 10 cm,

orientasi biasanya disajikan secara horizontal, tapi mungkin bisa disajikan secara vertikal,

pada akhir poin dengan kata tidak nyeri sampai pada nyeri paling hebat yang tidak

terbayangkan. Pasien diinstruksikan untuk menandai baris dengan pensil bergaris miring

pada titik yang sesuai dengan tingkat intensitas nyeri yang dirasakannya sekarang.

3. Functional Independence Measures

Functional Independence Measure adalah ukuran gabungan yang terdiri dari 18 item

menilai 6 daerah fungsi (perawatan diri, kontrol sfingter, mobilitas, gerak, komunikasi dan

kognisi sosial). Jatuh ke dalam 2 domain dasar; fisik (13 item) dan kognitif (5 item). 13 item

fisik didasarkan pada yang ditemukan pada Indeks Barthel, sedangkan item kognitif

dimaksudkan untuk menilai interaksi sosial, pemecahan masalah dan memori. Item fisik

secara kolektif disebut sebagai motor-FIM sedangkan sisanya 5 item disebut sebagai

kognitif-FIM (Mills et al., 2009).

F. Diagnosa Fisioterapi :

Adanya nyeri pinggang dan kesemutan pada bagian pinggang bagian kiri yang menjalar sampai

dengan kaki kiri yang menyebabkan pasien sulit untuk memulai berjalan yang terkait dengan

lesi hiperdens di daerah frontotemporoparietal kanan dan temporoparietal kiri yang

menyebabkan gangguan pada saraf ischiadicus. Pasien juga merasakan pegal di punggung

akibat kesalahan postur saat mengangkat beban yang berat.

G. Program Pelaksanaan Fisioterapi

Tujuan jangka pendek:

- Nyeri dan kesemutan pada pinggang dan kaki dapat berkurang

- Pegal di punggung dapat berkurang/hilang

Tujuan Jangka Panjang :

- Pasien dapat berjalan dengan normal dan melakukan ADL dengan lebih baik

H. Intervensi Fisioterapi

1. MWD

MWD digunakan sebagai pre eliminery exercise. Posisi pasien tengkurap, jarak antara

tranduser dengan permukaan tubuh pasien 3 cm. Tujuannya selain untuk sirkulasi darah,

cocok untuk menurunkan nyeri.

Dosis : Tiap Hari Frekuensi alat 80 MHZ teknik Coplanar dengan intermitten dengan waktu

10 menit.

2. Latihan fleksibilitas

Latihan fleksibilitas dapat membantu mengurangi rasa sakit. Sebuah program peregangan

dapat bekerja dengan baik ketika dikombinasikan dengan latihan penguatan.

3. Lumbar Extension Strengthening

Latihan ini berusaha untuk memperkuat otot perut, meningkatkan mobilitas punggung,

kekuatan dan daya tahan, serta meningkatkan fleksibilitas pinggul, otot-otot hamstring, dan

tendon di bagian belakang paha.

4. Pelvic Tilt

Latihan ini berguna untuk mencegah thight dan kelelahan pada low back.

5. Stretching Lower Back Muscle

Latihan ini digunakan untuk memperkuat otot-otot punggung.

6. Program dirumah

Hindari banyak membungkukkan badan

Segera istirahat jika merasa nyeri saat berdiri atau berjalan

Saat ingin mengambil barang, tekuk lutut terlebih dahulu, jangan langsung

membungkukkan badan saat berdiri.

Memperbanyak latihan dirumah, juga bisa ditambahkan latihan seperti yoga, Tai Chi,

ataupun renang.