TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS: PRISE EN .traumatisme afin d’©viter des faux n©gatifs. • Dans

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  • TRAUMATISMES CRANIENS

    LEGERS: PRISE EN CHARGE AUX

    URGENCES Dr Maurice RAPHAEL, Service dAccueil des Urgences,

    CHU Bictre 94370

    France

    Colloque France Traumatisme crnien

    6 novembre 2015

  • Absence de corrlation

    Clinico-lsionnelle

    formelle

    Retentissement

    Psycho-socio-affectif

    Traumatisme crnien

    Frquence leve

    Une situation particulire

    Qui complique la dmarche

    Diagnostique de lurgentiste

  • DE QUOI PARLE T-ON?

    Un traumatisme crnien peut rsulter dun choc direct sur un crne immobile, la face ou le cou ou survenir indirectement lors dune secousse de la masse encphalique, conscutive une brusque acclration/dclration, rotation ou lors dun blast.

    Le qualificatif lger sapplique par convention pour les patients ayant un score de Glasgow compris entre 13 et 15, mesur dans les 30 minutes suivant le traumatisme.

    La quasi totalit des TC vus aux urgences ont un score de Glasgow 15. Les scores < 14 sont orients directement vers les rveils

  • DE QUOI PARLE T-ON?(2)

    Quelque soit le mcanisme, lnergie cintique dlivre est mme de gnrer des lsions crbrales de diffrentes natures et dimportance variable.

    Jusqu 8% des traumatismes

    crniens lgers auraient une

    lsion dcelable sur limagerie ;

    contusion crbrale, hmorragie

    sous arachnodienne,

    hmatome sous dural ou intra

    crbral.

    1% sont oprs

    30% auraient des symptmes

    persistants 3 mois

    15% un an

    Cot direct et indirect au USA

    annuellement: 60 000 milliards

    $

  • DE QUOI PARLE T-ON?(3)

    A la suite dun TCL, un patient peut prsenter des altrations transitoires des fonctions neurologiques, spontanment rsolutives en quelques minutes quelques heures, sans quaucune lsion ne soit dtectable en imagerie.

    On parle alors de commotion crbrale. Lvolution est le plus souvent favorable, mais des troubles cognitifs invalidants peuvent perdurer. Ces symptmes seraient dus des lsions axonales de cisaillement, responsables dun dysfonctionnement mtabolique transitoire impactant lhmodynamique crbrale et son autorgulation.

    Une commotion crbrale ne rsulte pas systmatiquement dun choc direct sur la tte, mais peut rsulter dun impact sur un autre endroit du corps. Lnergie cintique transmise lencphale peut avoir les mmes consquences (coup du lapin ou whiplash par exemple).

  • COMMOTION CEREBRALE

    La lsion fantme

    Des troubles cognitifs potentiellement

    invalidant

    Indpendant de la perte de connaissance

    Parfois sans aucun symptme clinique

    > Nest pratiquement jamais le motif de

    recours; il faut rechercher signes

  • UNE SITUATION TRES

    FREQUENTE

    155 000 traumatismes crniens

    annuellement en France

    Ages moyens :

    27 ans pour lhomme, 32 ans pour la

    femme

    4 causes principales: chutes, AVP, choc

    non intentionnel dont agressions et

    accidents sportifs

  • LE SPORT: UN MODELE

    DEXPERIENCE 300 000 TCL/an aux Etats-Unis

    70% des footballeurs

    40% des hockeyeurs au Canada: 4 joueurs

    sur 5 ne reconnaissent pas les

    consquences du TCL malgr la prsence

    de symptmes

    35% des skieurs

    Mais aussi rugby, boxe, football

    Recrutement du week-end aux urgences

  • TCL ET SPORT

    On estime que 20% des athltes pratiquant ces sports auront au moins un TCL durant une saison.

    Chez les jeunes pratiquants en milieu scolaire et amateur, la frquence des TCL est trs certainement sous estime. Elle varie de 5 45% selon quil sagisse dune dclaration officielle ou de confidence de joueurs.

    Aux Etats-Unis et au Canada, chez les 8-19 ans, 50% des TCL sont dus la pratique sportive. La rptition des TCL au cours de match le week-end, non suivie de consultation, expose des complications potentiellement invalidantes

  • LES MILITAIRES ENGAGES

    DANS DES CONFLITS

    Aux USA, 200 000 soldats engags en

    Afghanistan et en Iraq ont t victimes de

    TCL

    30% souffrent de post concussion

    syndrome

  • MAIS COMBIEN DANS LA

    POPULATION DES

    CONSULTANTS AUX

    URGENCES?

  • DEUX ENJEUX MAJEURS

    POUR LURGENTISTE

    Ne pas mconnatre une lsion

    neurochirurgicale: rare mais grave

    Dpister les complications cognitives

    squellaires: frquentes mais ignores

  • Anamnse

    Signes de gravit

    Examen physique

    Examen neurologique

    Glasgow

    Amnsie post traumatique

    Symptomatologie

    EVALUATION INITIALE

    Intoxication, anticoagulant?

  • ANAMNESE

    Cintique du choc +++

    Perte de connaissance?

    Terrain: intoxication?

    AVK?

    Convulsions post

    traumatiques?

  • PERTE DE CONNAISSANCE

    Considre comme un facteur dterminant

    de la prise en charge

    Manque 1 fois sur 2 en cas de lsion vue au

    TDM

    Compatible avec un TC lger jusqu 30

    Accrot le risque de complication

    intracrnienne de 4 fois

    Isolement nest pas prdictive de gravit

    Falimirski ME, Gonzalez R, Rodriguez A et al. The need for head computed tomography in patients sustaining loss of consciousness after mild head injury. J Trauma 2003; 55:1-6

  • SCORE DE GLASGOW

    Corrlation formelle entre le GCS et la

    gravit

    La probabilit de lsion double lorsque le

    score passe de 15 14 et quadruple 13

    3 17% de lsions et jusqu 3,3%

    dintervention avec un Glasgow 15

    Lvolution du score a beaucoup plus de valeur

    quune mesure initiale isole

  • AMNESIE POST TRAUMATIQUE

    Dure corrle la gravit des lsions et aux

    squelles

    Une lsion est plus frquente en cas de

    troubles de la mmoire (18% vs 5%)

    TRAUMATISME CRANIEN AMNESIE POST TRAUMATIQUE GLASGOW

    GRAVE >24 heures 3 8

    MOYEN 30 min 24 heures 9 12

    LEGER < 20-30 min 13 15

  • SYMPTOMATOLOGIE

    Les signes rgulirement retrouvs sont:

    Cphales

    Nauses

    Vomissements

    vertiges

    Isolment aucun dentre eux

    nest prdictif de lsion intracrnienne

  • CE QUIL FAUT RECHERCHER

    Les symptmes principaux dune commotion crbrale sont une confusion et des troubles mnsiques antrogrades ou rtrogrades.

    Ces troubles nont aucun lien avec une ventuelle perte de connaissance les prcdant (celle-ci nest retrouve que dans moins de 10% des TCL et manque une fois sur deux en cas de lsion vue en TDM). Ils apparaissent immdiatement au dcours du traumatisme ou aprs un intervalle libre (quelques minutes quelques heures). Lorsquils sont trs brefs, ils passent inaperus ou sont minimiss (sensation davoir t KO et davoir recouvr ses esprits rapidement). Linterrogatoire est capital.

    Des troubles cognitifs peuvent ensuite apparatre : troubles de lattention, de la concentration, de la mmoire, du raisonnement, ralentissement psycho moteur.

  • EXAMEN PHYSIQUE

    Rachis cervical

    Cuir chevelu

    Lsions associes

  • EVALUATION DES FONCTIONS

    COGNITIVES

    Aprs un traumatisme crnien, lchec aux

    tests neuropsychologiques ne serait pas

    prdictif de lsion neurochirurgicale

    Jeret js. Mandell M. et al. Clinical predictors of abnormality disclosed by computed

    Tomography after mild head trauma. Neurosurgery 1993; 32-9

  • Pour lurgentiste, le dfi est davantage dliminer une complication hmorragique que de prdire

    linstallation de troubles cognitifs

    TO SCAN OR NOT TO SCAN?

    Aprs un TCL, le risque de lsion neurochirurgicale est rare mais grave. Une stratgie de prescription de limagerie est donc indispensable. Deux rgles prdictives sont largement utilises : Canadian CT-rules et New Orleans rules.

  • CANADIAN CT-rules

    Risque lev dintervention chirurgicale

    Glasgow 65 ans

    Risque intermdiaire de lsion

    Amnsie rtrograde>30 minutes

    Cintique violente

    Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K et al. The canadians CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357: 1391-1396.

    Sensibilit:

    100% (98,4%)

    Spcificit:

    68,7% (49,6%)

  • NEW ORLEANS RULES

    Les patients ayant un TDM positif ont au moins 1 critre prsent:

    - cphales

    - vomissements

    - ge > 60 ans

    - intoxication alcool ou mdicaments

    - Troubles mnsiques

    - traumatisme sus claviculaire

    - convulsions

    Haydel et als. Indications for computed tomgraphy in patients with

    minor head trauma. N Eng J Med 2000; 343:138-140

    Sensibilit 100%

  • DES CRITERES PREDICTIFS PEUVENT ILS IDENTIFIER

    LES PATIENTS NE REQUERANT PAS DE TDM?

    Lutilisation des critres de Stiell (G 13 15) (CCTR)rduirait de 46% le nombre de TDM avec une sensibilit de 99% pour le risque dintervention, 80 1OO% pour le risque de lsion IC

    Lutilisation des critres de nouvelle Orlans (G15 et PCI) (NOR)rduirait le nombre de TDM de 25% avec une sensibilit de 99 100%(intervention), 95 1OO% (lsion)

    Une tude australienne comparant les 2 rgles en rtrospectif: NOR trouve toutes les lsions significatives, rduit TDM de 4%

    CCTR identifie 50% des lsions et rduit de 47%

    Pas dtude ne prenant en compte que les G 15 avec examen neurologique normal

  • QUAND FAIRE LE SCANNER? En France, le dlai standard souvent prconis est de 6 heures aprs le

    traumatisme afin dviter des faux ngatifs.

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