traumatismo de torax

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Trauma de tórax

Liliana Sánchez Ordoñez, M.D.

Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle - Instructora Fundación Salamandra

INTRODUCCIÓN

El trauma de tórax ocurre principalmente en

la población económicamente activa, lo cualconlleva a numerosas horas laborales perdi-das, con gran impacto en la economía de un

país, por eso es necesario mejorar la calidady la oportunidad en la atención de la urgencia.

El trauma ha sido tratado en muchos docu-

mentos médicos que se extienden desde elorigen de la historia médica escrita. Gran par-te de la historia del trauma torácico se relacionacon lesiones militares; cada conflicto armado

ha dejado un nuevo legado de conocimientos.

El trauma cardiotorácico es responsable de

más del 25% de las muertes por trauma y con-

tribuye a la muerte como factor asociado enotro 25%. De las lesiones torácicas aproxi-madamente 90% corresponden a trauma ce-

rrado y el 70%-85% al trauma penetrante ypueden ser manejadas sin cirugía.

Para lesiones por arma cortopunzante (ACP)

la mortalidad varía del 3-10% y para lesionespor proyectil de arma de fuego (PAF) la mor-talidad varía entre el 14 y 20%. Las lesiones

en el trauma cerrado están asociadas con

mecanismos de desaceleración, impacto di-recto y compresión.

RECURSOS NECESARIOS

1. Equipo para canalización y administraciónde líquidos endovenosos (catéteres de di-

ferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24,equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer,Solución salina 0.9%).

2. Apósitos estériles, tela adhesiva.

3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas,tapabocas, bata).

4. Equipo de vía aérea (cánulas oro ynasofaríngeas, equipo para intubaciónorotraqueal, tubos orotraqueales de diferen-tes tamaños, laringoscopio, combitubo ymáscara laríngea según los recursos dis-ponibles, máscaras faciales simples y deno reinhalación con reservorio, dispositivobolsa, válvula y máscara de adulto y niño,fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo paracricotiroidotomía por punción, aspirador desecreciones, ventilador de transporte).

5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación).

6. Oxímetro de pulso.

7. Electrocardiógrafo.

DESCRIPCION DETALLADA

MECANISMOS DE LESIÓN

El trauma de tórax se clasifica como:

Trauma penetrante: Es aquel que se presen-ta cuando el objeto que produce la herida atra-viesa la pleura parietal. El trauma penetranterepresenta una de las causas más comunesde trauma mayor y muerte en la actualidad.Heridas por arma cortopunzante o por armade fuego son responsables de la mayoría de

heridas torácicas penetrantes en los hospita-



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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

les civiles. Se debe sospechar clínicamentecuando sale aire a través de la herida traumá-tica, cuando hay enfisema subcutáneo o se pre-senta salida de saliva o restos de alimentos.

Trauma cerrado: el trauma cerrado de tóraxes más frecuentemente el resultado de unaccidente automovilístico, pero puede ser pro-ducido por una caída o trauma contuso.

Continúa siendo un desafío el tratamiento delos pacientes que se trasladan y llegan a ur-gencias, víctimas de accidentes que involu-cran mecanismos de aceleración - desacele-ración. La consecuencia más devastadora laconstituye la transección de la aorta descen-dente (ruptura aórtica), justo distal al ligamento

arterioso. A pesar de que en el medio esta pa-tología es poco frecuente, una de las razonesque explicarían su baja incidencia es la au-sencia de una adecuada red de traslado de lospacientes que sufren traumas severos en nues-tras carreteras; o bien, que no son reconocidosa tiempo al llegar a los servicios de urgencias.

Se ha reportado que el 80% de los pacientesque sufren este trauma fallecen antes de re-cibir atención médica.

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATA-

MIENTO

1. Revisión primaria

2. Resucitación de funciones vitales

3. Revisión secundaria detallada

4. Cuidados definitivos

REVISIÓN PRIMARIA

En esta revisión, se deben evaluar todas lasposibles amenazas que puedan afectar la vidadel paciente. Se realiza a través del ABCD deltrauma (ver protocolo).

Las lesiones torácicas que amenazan la vidade manera inmediata son:

1. Obstrucción de la vía aérea

2. Neumotórax a tensión

3. Neumotórax abierto

4. Hemotórax masivo

5. Tórax inestable

6. Taponamiento cardíaco

Se debe revisar:

A. VÍA AÉREAPermeabilidad, intercambio de aire, calidad de la voz, retracciones.

B. RESPIRACIÓN Exponer completamente para evaluar el movimiento, frecuencia calidad, inspección, palpación, auscultación ypercusión.

C. CIRCULACIÓN Pulso (calidad, frecuencia, regularidad), presión arterial, llenado capilar, color y temperatura de la piel, inspecciónde venas cervicales.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. El aire penetra dentro de la cavidadtorácica y al no tener una vía de escape, causa el colapso del pulmón afectado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO• Dolor torácico• Dificultad respiratoria o disnea progresiva• Taquicardia, taquipnea• Shock descompensado (hipotensión) TAS<90

• Desviación contralateral de tráquea• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco)• Ingurgitación yugular • Cianosis• Timpanismo a la percusión

TRATAMIENTO• Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16, en el segundo espacio intercostal con línea medio

clavicular del lado comprometido.• Suministro de oxígeno.



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NEUMOTÓRAX ABIERTO

Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica, dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de

aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax

• Cianosis

• Ausencia de ruidos respiratorios

• Timpanismo

TRATAMIENTO

Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape

unidireccional o válvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire, pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. Suministrar

oxígeno.

HEMOTÓRAX MASIVO

Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad torácica.


• Palidez, llenado capilar prolongado, dificultad respiratoria

• Taquicardia

• Hipotensión

• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios

• Colapso de venas yugulares

• Matidez a la percusión

TRATAMIENTO

Traslado rápido al centro de trauma más cercano. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital, y suministro de oxígeno.

TÓRAX INESTABLE

Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, al presentarse la fractura

de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes.


• Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía, no en las primeras horas post trauma. Es el movimiento del segmento libre

costal en dirección contraria al resto del tórax, durante los movimientos respiratorios)

• Dificultad respiratoria

• Crepitación a la palpación

TRATAMIENTO

Buena ventilación, logrando un adecuado intercambio gaseoso. Oxígeno y movilización en bloque; en insuficiencia respiratoria, soporte con

bolsa, válvula y mascarilla.

Líquidos endovenososcamino al hospital.

Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia).

Si no existe lesión en la columna, definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX



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TAPONAMIENTO CARDÍACO

Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. La causa más frecuente son

lesiones penetrantes.


TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes)• Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular)

• Disminución de presión arterial (hipotensión)

• Ruidos cardíacos velados

• Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración)

• Palidez

TRATAMIENTO

Traslado inmediato al centro asistencial, con cirujano 24 horas para toracotomía.

Líquidos intravenosos.

Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento, realizar pericardiocentesis descompresiva.

LESIONES TORÁCICAS

POTENCIALMENTE LETALES

IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓNSECUNDARIA

1. Contusión pulmonar

2. Contusión cardíaca

3. Ruptura aórtica

4. Ruptura traqueobronquial

5. Otros: Ruptura diafragmática, esofágica

Contusión pulmonar: Se presenta con com-promiso del parénquima pulmonar causadopor desgarro y daño del tejido, asociado conlaceración, hemorragia y edema. Es la lesiónmás seria que resulta del trauma cerrado detórax, generalmente subyacente al tórax ines-

table; puede volverse fatal (mortalidad de 15-20%) por insuficiencia respiratoria progresivarefractaria. La principal complicación de estaslesiones es el compromiso de la oxigenación.

Si el paciente va a ser trasladado y se encuen-tra desaturado y en falla respiratoria progresivadebe ser intubado y continuar con soporte venti-

latorio; además requiere monitoreo con oxímetrode pulso y monitoreo electrocardiográfico.

Trauma cardíaco cerrado

Este tipo de trauma involucra varias posibili-dades:

• Contusión miocárdica, lo cual causa alte-ración en la conducción eléctrica del cora-zón, llevando a la presentación de arritmias.

• Ruptura de cavidad cardíaca (puede pre-sentar alteraciones en el segmento ST).

• Ruptura valvular (signos de falla cardíaca ysoplos).

La gran mayoría de lesiones cardíacas portrauma cerrado se deben a accidentes auto-movilísticos. Son causas menos frecuentes

las caídas de altura, el aplastamiento, el trau-ma directo y las lesiones iatrogénicas duran-te el masaje cardíaco cerrado.

Diagnóstico clínico

• Signos de trauma externo

• Dolor torácico



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• Disconfort torácico

• Arritmias (taquicardia, contracciones ventri-culares prematuras, fibrilación auricular)

• Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax.

• En materia prehospitalaria, existe consen-so que se obtienen mejores resultados me-diante un transporte rápido a un quirófano.

• En los pacientes inestables con trauma car-díaco se ha demostrado que el pronósticoes directamente proporcional a la velocidadde transporte a una sala de cirugía, es de-cir, a la intervención quirúrgica.

• La complicación más grave en trauma car-díaco es la falta de reconocimiento oportu-

no tanto en trauma penetrante como cerra-do. Esta falta de reconocimiento es la prin-cipal responsable del incremento en la mor-talidad y morbilidad.

Ruptura Aórtica

Los pacientes que llegan al servicio de urgen-cias con ruptura aórtica y con signos vitales,tienen que tener un pseudoaneurisma de con-tención. El riesgo de ruptura de estos hemato-mas es muy alto y por eso, ante la sospecha,

deben ser llevados a unidad hospitalaria deforma urgente.

Ruptura traqueobronquial

Las lesiones traqueobronquiales son extrema-damente serias, aunque relativamente infre-cuentes. La mayoría ocurren con trauma pene-trante, pero también ocurren en 1-3% de pa-cientes con trauma pulmonar cerrado severo.

Se desconoce la verdadera incidencia de le-siones del árbol traqueobronquial porque con

frecuencia estos pacientes no sobreviven paraser evaluados en el servicio de urgencias,

debido no sólo a la lesión traqueobronquial perse, sino a lesiones coexistentes de grandesvasos torácicos

El tratamiento implica realizar un rápido trans-

porte al centro de trauma más cercano, eva-luando y asegurando el ABCDE del pacientedurante la escena y el transporte.

CONCLUSIÓN

1. Evaluar y asegurar la escena.

2. Considerar siempre el mecanismo deltrauma.

3. Determinar el estado de conciencia y si seencuentra en una ambulancia básica, soli-citar con carácter urgente apoyo medicali-

zado a la central.

4. Realizar el ABCD.

5. Dependiendo de los hallazgos, trasladar al se-

gundo o tercer nivel de atención hospitalaria.

6. Considerar la “reanimación hipotensiva”.

7. Si hay signos de trauma craneoencefálicoasociado, tener en cuenta la utilización o

no de solución salina normal versus elLactato de Ringer en la “C”.

8. Si el mecanismo del trauma lo permite,transportar al paciente semisentado paramejorar sintomáticamente la disnea.




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ALGORITMO DE MANEJO

EN LA ESCENA 10 MINUTOS, EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN, BIOSEGURIDAD (GUANTES, LENTES,TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE, SOPORTE BÁSICO

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Quintero Barrera, Laureano: Abordaje Inicial en los

Servicios de Urgencias. Publicaciones Salaman-

dra.2003.

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