traumatismos de nariz, senos y macizo facial. rinorrea cerebro

Libro virtual de formación en ORL

1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

Capítulo 51

TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y

MACIZO FACIAL. RINORREA CEREBRO-ESPINAL. TRATAMIENTO DE LAS

FÍSTULAS DE LCR.

Cristina Fernández Jáñez, Daniel Poletti Serafini, Francisco Javier Medina González.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN Los traumatismos nasofaciales tienen gran importancia por su incidencia, su complejidad, sus secuelas funcionales o estéticas, y porque en los casos graves pueden suponer una amenaza para la vida del paciente. Los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, y con menor frecuencia la yatrogenia quirúrgica o las autolesiones hacen que los traumatismos de nariz, senos y macizo facial sigan constituyendo un alto porcentaje de las consultas del otorrinolaringólogo. Aunque en la actualidad, está cobrando cada vez más importancia la coordinación interdepartamental y la actuación multidisciplinaria. El primer contacto con el paciente con un traumatismo de estas características suele ser en la urgencia. En ocasiones, el paciente es un politraumatizado (en el 10% de los politraumatismos ocurre afectación facial; DURAN y cols; 1987), en el que el traumatismo facial, excepto que comprometa la vía aérea no suele ser prioritario. El edema extenso de partes blandas, la fractura bilateral de la mandíbula o las fracturas de Le Fort del maxilar son algunos de los casos en los que puede tener lugar la obstrucción de la vía aérea. En las fracturas mandibulares una intubación nasotraqueal suele ser lo adecuado, sin embargo en las fracturas del maxilar es un tema controvertido, pues existe el riesgo de rotura de la lámina cribosa del etmoides. La intubación nasotraqueal presenta el peligro de provocar una falsa vía hacia el interior del cráneo, por lo que la intubación orotraqueal, la coniotomía y la traqueostomía suelen ser las técnicas preferidas a la hora de asegurar la vía aérea. Excepcionalmente, importantes fracturas del esqueleto facial pueden ser causantes de hemorragias severas que puedan poner en peligro la vida del paciente. Uno de esos casos se produciría en la fractura del maxilar Le Fort III en la que se produce la afectación de ambas arterias maxilares internas y también de forma extraordinaria asociada a fracturas del hueso temporal en las que se podría romper la porción petrosa de la arteria carótida interna o a una fractura a través de la base del esfenoides en la que se podría afectar su porción cavernosa. Una vez que el paciente ha sido estabilizado debería llevarse a cabo un control radiográfico para descartar daños en la columna cervical y después una buena anamnesis por aparatos. El tratamiento de un paciente con un traumatismo facial, debería incluir una amplia historia y una exhaustiva exploración que ayudase a determinar la importancia y extensión de las lesiones. La meta del tratamiento en los pacientes con lesiones cráneo-maxilo-faciales sería la reconstrucción de todos los defectos. A la hora de establecer prioridades, tanto la alteración de partes blandas como las lesiones óseas han de tenerse en cuenta. El objetivo debería ser primero el de preservar la función y en segundo término aunque no por ello menos importante, la estética. Fotografías recientes, moldes dentales…podrían ser de utilidad en estos casos.

Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR

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Si la lesión inicial conlleva laceraciones de piel o mucosas, nuestra intención debería se utilizarlas como acceso para la reparación de las fracturas. Si no hay lesiones epiteliales habría que buscar otros accesos hasta dejar las zonas de fractura expuestas, a la vez que hay que intentar minimizar o al menos disimular las cicatrices e intentar no poner en riesgo las estructuras neurovasculares adyacentes. Normalmente es el propio paciente quien nos proporciona los datos para la historia. Otras veces, sin embargo, estos pacientes son politraumatizados que pueden estar inconscientes o intubados. La información en estos casos podría ser facilitada por algún familiar o por la policía o personal de ambulancia presentes en el lugar de los hechos. La exploración física será rápida pero sistematizada. Se buscarán hematomas, edemas, equimosis palpebrales y conjuntivales, deformidades faciales, exoftalmos o enoftalmos, maloclusión dentaria, paresias faciales, y con especial atención se denotará el aspecto y trazado de las laceraciones, heridas y pérdida de sustancia. La TC del macizo facial es crucial en diagnósticos difíciles, para dilucidar si una fractura frontal afecta o no a la tabla posterior, para detectar inclusiones en la fosa craneal anterior, para objetivar complicaciones endocraneales… Después de un completo diagnóstico de las fracturas, debe establecerse un plan de tratamiento. El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales incluye su adecuada exposición, una reducción meticulosa y una fijación estable de la misma. Las incisiones quirúrgicas deberían ser transmucosas o camufladas utilizando para ello las líneas de expresión. Aunque por encima de esto prevalece una buena corrección de la fractura. Después de la exposición de la fractura facial, la reducción ha de ser realizada y mantenida hasta que se haya producido una adecuada fijación de la fractura. Una reducción precisa es especialmente necesaria cuando utilizamos una fijación rígida. Las técnicas de fijación deberían permitir la completa reparación del hueso con una reconstrucción en tres dimensiones. La reparación de las lesiones de tejidos blandos, suele ser tan importante como el tratamiento de las fracturas. Esto tiene especial importancia en lo que se refiere a la región periorbitaria, donde el telecantus, enoftalmos o diplopia suelen acompañar a las lesiones óseas. La atención precoz a las partes blandas está más orientada a la preservación de la sustancia, pensando en los resultados estéticos, que a la prevención de la infección, pues a pesar de la potencialidad séptica de estas lesiones por contaminación oral, nasal o del exterior, de hecho la infección de la herida facial es poco frecuente, la erisipela es excepcional, la gangrena gaseosa no se observa jamás y el tétano es rarísimo (pudiendo revestir cuando se presenta la forma cefálica de Rose) (LEGER). De todos modos, la protección antibiótica y antitetánica se realiza siempre. Principios de diagnóstico y tratamiento inicial en los traumatismos faciales

Principios de la reparación de fracturas

1. Asegurar la vía aérea. 2. Control de hemorragias. 3. Anamnesis detallada. 4. Exploración física detallada.

A. Reparación de lesiones óseas y de

tejidos blandos. B. Acceder a través de las laceraciones

si fuera posible. C. Realizar incisiones submucosas si

fuera posible. D. Exposición adecuada de las

fracturas. para su correcta reducción.

E. Reducción de todas las fracturas. F. Estabilización de las fracturas. G. Fijación adecuada de todas las

fracturas para permitir una buena consolidación.


3 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TRAUMATISMOS NASOFACIALES FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR Anteriores o frontobasales: Base de la fosa craneal anterior (FCA) y senos superiores. Los traumatismos de la base de la FCA que competen al ORL son las fracturas con afectación de cualquiera de los senos paranasales y las yatrógenas por cirugía de las fosas y los senos. Estas fracturas afectan al complejo nasoetmoidal y a los senos frontales y nasoetmoidales pudiendo desgarrar la mucosa del seno y/o la duramadre y fracturar la base de la FCA dando complicaciones precoces o tardías como fístula de LCR, meningitis, absceso, neumoencéfalo y mucocele. La tabla anterior del seno frontal, gruesa y resistente, forma junto al seno y otros huesos un cojinete que protege estructuras vitales endocraneales. La pared posterior, más fina, está en contacto con la dura. Al asociarse frecuentemente la lesión de la tabla anterior con lesión de la tabla posterior, si hay fractura de la tabla anterior, mientras no se descarte, se considerará que hay fractura de la tabla posterior con lesión intracraneal asociada. Clínicamente, podemos apreciar LCR, salida de masa encefálica por la frente o la fosa nasal, enfisema subcutáneo, profusión ocular, epistaxis, déficits funcionales de PPCC o síndrome de hipertensión intracraneal (HTIC). La fístula de LCR es una señal segura de comunicación entre el endocráneo y el exocráneo. El tratamiento de las lesiones de la frontobase debe individualizarse, contando con la colaboración de un equipo multidisciplinar. La postura actual, contraria a la mantenida hasta hace veinticinco años, es la reconstrucción inmediata, incluso en heridas contaminadas. Las indicaciones terapéuticas en traumatismos frontobasales pueden ser:

a) Vitales: Un síndrome de HTIC por hemorragia cerebral y una hemorragia grave de los senos o del macizo facial.

b) Absolutas no vitales (48-72 horas): Confirmar la sospecha clínica de desgarro dural (fístula de LCR o neumoencéfalo), presencia de una complicación infecciosa (meningitis, absceso u osteomielitis frontal), presencia de cuerpo extraño, complicación infraorbitaria, fractura por impresión con lesión dural y lesión de par craneal.

c) Relativas (1-2 semanas): Fractura de un seno superior con posible desgarro dural no descartado con seguridad, fracturas por impresión y conminutas desplazadas sin lesión dural, heridas penetrantes de partes blandas con lesión sinusal, sinusitis conocida al momento del traumatismo y aparición de sinusitis o mucocele postraumático.

El objetivo es exponer la zona traumática y la duramadre, eliminar los esfacelos, tratar el parénquima y la base craneal anterior dañadas, reconstruir la dura con aponeurosis de epicráneo o con fascia y evitar mucoceles eliminando la mucosa o restableciendo el drenaje frontal. El abordaje puede ser extracraneal, transfrontal extradural o transfrontal intradural (neuroquirúrgico).

Seno frontal: En la interpretación inicial de una fractura del seno frontal debemos despistar también eventuales alteraciones de la visión o de la función oculomotora , y la posible inclusión de fragmentos óseos o cuerpos extraños en las zonas de lesión o en el tejido cerebral (ADKINS; LANCER). Las dificultades de la variable anatomía del seno frontal, las alteraciones de las partes blandas y el hemosinus detectadas en un estudio radiológico, apoyan la decisión, frecuente, de una exploración quirúrgica inmediata de la herida (OPPENHEIMER y cols.). La TC proporciona buenas imágenes (ADKINS y cols.), delimitando las líneas de fractura y mostrando los cuerpos extraños (LANCER y cols.), pero no siempre informa de la situación del ducto nasofrontal (STANLEY y cols.), que sólo puede explorarse con perfección y completa seguridad por abordaje quirúrgico del seno. o Tabla anterior: las fracturas no desplazadas o con depresión mínima se tratan de

forma conservadora, controlando con radiología simple la neumatización del seno.


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Una opacificación mayor de dos semanas obliga a intervenir para restablecer el drenaje homolateral y contralateral rompiendo el septo intersinusal. Las fracturas desplazadas y conminutas requieren una exploración quirúrgica para el abordaje directo a la tabla posterior y al ductus. Éste puede ser bicoronal, supraciliar o a través de la herida (en las abiertas). Para evitar mucoceles hay que eliminar la mucosa atrapada en la fractura y si el conducto está obstruido, obliterar el seno o eliminar el septo intersinusal. Se hace una reconstrucción ósea con todos los fragmentos, más injertos de cortical craneal unidos con miniplacas. Así, según Stanley, los puntos terapéuticos para obtener el éxito en los traumatismos frontobasales son: Hacer cirugía precoz, administrar antibióticos de amplio espectro, tratar correctamente el seno (incluso cranealización), reconstruir por completo el suelo de la FCA, reconstrucción de fragmentos por un segundo equipo (ahorro de tiempo), uso de injertos de cortical ósea craneal y cobertura de la zona con piel sana sin tensión. En lesiones importantes que impidan reconstruir, se realiza la ablación del seno frontal, eliminando la pared anterior y la mucosa obliterando el conducto, con posterior reconstrucción en seis meses con costilla o hueso ilíaco. (Fig. 1)

o Tabla posterior: Siempre es obligada la exploración para valorar la duramadre y el conducto, tomando las medidas preventivas de fístula y mucocele. Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo sin fuga de LCR sólo necesitan eliminación de la mucosa y exploración de la integridad dural. En las más amplias por abordaje bicoronal y craniotomía, se elimina la pared posterior (cranealización del seno), lo que permite al cerebro reemplazar al seno. Los desgarros durales pequeños se cierran con seda y los más importantes necesitan reparación intra y extradural y sellado con Tissucol. Luego se reconstruye la pared anterior usando los fragmentos óseos de la pared posterior, aunque otros prefieren obliterar el seno. (Fig. 2)


5 o Ductus nasofrontal: Zona protegida pero frágil, cuya lesión puede ser de difícil

diagnóstico. Se puede hacer una recanalización con tubo de silicona (alto riesgo de reestenosis) o una obliteración del conducto, aunque el aislamiento del seno puede conducir a la formación de muco o pioceles.

Seno esfenoidal: Es una fractura rara que sucede en los grandes traumatismos craneales

y representa un reto diagnóstico y quirúrgico cuando afecta a las estructuras vasculonerviosas selares y paraselares. Las múltiples lesiones durales que presentan precisan reparación intracraneal o neuroquirúrgica y extracraneal o rinoquirúrgica (vía transeptal-transesfenoidal). Una disfunción visual postraumática debe hacer sospechar lesión de la vía óptica con un compromiso vascular en el nervio y requiere tratamiento precoz. El manejo será médico con altas dosis de corticoides o quirúrgico (vía transetmoidoesfenoidal externa de NIHO, transetmoidoesfenoidal sublabial de Soffermann o transnasal endoscópica).

Laterales o frontorbitarias Reborde y tercio medio del techo orbitario: Como fracturas aisladas, son más raras las

del suelo. Las mínimamente desplazadas no necesitan tratamiento y las desplazadas, al empujar hacia abajo el globo comprometen los músculos extrínsecos. La TC dará la indicación quirúrgica mostrando desplazamiento importante del globo, herniación de tejidos blandos o gran ruptura frontobasilar. Lo más común es una fractura del reborde superior orbitario asociada a una fractura del seno frontal y reborde supraorbitario (frecuente daño del ductus nasofrontal). Se abordan por vía bicoronal o supraciliar, se reconstruye la tabla anterior con miniplacas y el conducto nasofrontal dañado con colgajo mucoso de la pared lateral de la fosa nasal.

Tercio posterior del techo orbitario: Debido a extensión de otras fracturas. La fractura del vértice orbitario produce el síndrome del vértice orbitario, con oftalmoplejía (parálisis de los tres oculomotores) y pérdida visual por compresión del N.óptico. Se detecta bien por TC y está indicada la descompresión urgente. (Fig. 3)

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

Laterales FRACTURAS DEL MALAR O CIGOMA El hueso malar o cigoma constituye el tercer hueso de la cara que más frecuentemente se fractura, siendo el 85% de estas en hombres. Los fracturas por estallido (blow-out fracture), causadas la mayoría por accidentes de tráfico, deportes de riesgo o accidentes laborales son las principales causas de fractura del cigomático. Las fracturas de este hueso se denominan trimalares, cuando se afectan los huesos de apoyo (frontal, maxilar y temporal) o incluso podrían ser llamadas cuatrimalares si también tenemos en cuenta su punto de unión con el esfenoides. Las uniones al temporal superiormente y al músculo masetero inferiormente hacen que ambas tracciones se anulen mutuamente. Sin embargo, el movimiento de la mandíbula con


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el músculo masetero tiende a provocar la distracción del segmento óseo hacia la línea media y hacia abajo. El arco cigomático, que contribuye a la unión entre el cuerpo malar y el temporal, está situado por encima de la apófisis coronoide, por tanto una fractura impactada del arco puede empujar a éste hacia la fosa temporal y dar lugar a una restricción en el movimiento de la mandíbula. El cuerpo del cigomático, constituye la pared inferolateral de la órbita y es en ocasiones el punto de impacto del trauma, aunque muy raramente resulta fracturado, pues es la parte del hueso más gruesa, sin embargo, una fractura de éste, sobretodo si es conminuta resulta siempre un problema a la hora de su manejo quirúrgico. Anatomía quirúrgica El hueso malar o cigoma posee cuatro líneas de unión: con el temporal, frontal, maxilar y esfenoides. Además los músculos temporal y masetero también se insertan sobre su superficie. La apófisis orbitaria del cigomático forma la parte anterolateral del foramen infraorbitario del suelo de la órbita. No es infrecuente, tras un fuerte traumatismo sobre este hueso, que se produzca una hernia orbitaria o enclavamiento de su contenido por los fragmentos óseos. El nervio infraorbitario pasa a través del foramen infraorbitario, y luego a través de la articulación cigomático-maxilar. Su daño provoca hipoestesia infraorbitaria. Especial atención ha de prestarse en este tipo de fracturas, debido a su íntima relación con la órbita y ligamentos de suspensión, porque las diferentes fuerzas de tracción provocadas por los diferentes músculos asociados al cigomático como el masetero pueden dar como resultado un desplazamiento del globo ocular con atrapamiento del M. recto inferior u oblicuo inferior. Esta situación suele ser reversible, y sólo da lugar a un espasmo de los músculos provocando la incapacidad de dirigir la mirada hacia arriba. Un verdadero atrapamiento y lesión de estos músculos, que es raro, requeriría reparación quirúrgica. Diagnóstico Lo primero y más importante una buena anamnesis y exploración física. Es una lesión típica de traumatismos por puñetazo, caída por escalera, o bien, provocado tras un accidente de tráfico. Las quejas más frecuentes suelen ser de dolor local, deformidad facial por hundimiento hacia abajo del malar y en ocasiones hipoestesia infraorbitaria. Si se ha producido una herniación importante de la grasa periorbitaria al seno maxilar o un atrapamiento de los músculos oblicuo inferior o recto inferior el paciente también referirá diplopia en la mirada superior. En un paciente con fractura del hueso malar o cigoma también puede presentarse un hematoma e incluso un hemoseno. A la exploración, el paciente presenta una severa equimosis periorbitaria así como una hemorragia subconjuntival. La presencia de sangre en la cámara anterior (hipema) es indicativa de un severo daño del globo ocular, y constituye una emergencia oftalmológica. Una hemorragia subconjuntival limitada no constituye “per se” un peligro para el ojo. El enoftalmos secundario a la herniación de grasa periorbitaria en el seno maxilar o al atrapamiento de algunos músculos no es raro. El frecuente daño intraocular concomitante en este tipo de traumatismos hace preciso un examen oftalmológico para valorar el grado de afectación de los movimientos oculares y la agudeza visual. (Fig. 4)


7 Si la zona no está muy edematosa podremos palpar claramente el escalón periorbitario que originará una asimetría del esqueleto facial. Si se realiza una palpación intraoral, podremos sentir la crepitación y el edema sobre el resalte que se corresponde con el foco de fractura. El trismus también tiene lugar en alguno de estos pacientes, definido como la incapacidad de abrir la boca más de 3 cm y puede ser provocado por la impactación del arco cigomático sobre la apófisis coronoide de la mandíbula o por el espasmo de los músculos masetero y temporal tras la contusión. Las fracturas del cigomático pueden ser clasificadas de acuerdo a su severidad. Una fractura aislada del arco cigomático podría tener lugar sin implicación orbitaria. Fracturas de la línea de sutura cigomático-maxilar y del suelo orbitario sin implicación de la apófisis frontal del cigomático o de la línea de sutura temporo-frontal constituye una fractura en estallido incompleta. Una fractura en estallido pura, implica una dehiscencia del suelo orbitario pero manteniéndose intactos los bordes. Una fractura severa y conminuta del cuerpo requiere una corrección a cielo abierto diferente a la trimalar. Antes del tratamiento de este tipo de fracturas siempre hemos de confirmar los daños causados con pruebas de imagen, que en estos casos incluyen la proyección de Cadwell, de Waters y la realizada a través del vértice submentoniano. La proyección de Waters puede revelar una dehiscencia en el suelo de la órbita por el clásico signo de la lágrima indicando herniación del contenido orbitario en el seno maxilar, aunque a veces la presencia de sangre puede ser motivo de confusión. También esta proyección es excelente para la evaluación del arco de la órbita, valorar la unión fronto-cigomática, y el cuerpo del cigoma. La proyección submentoniana nos da una buena visión del arco. La TC es especialmente buena en la determinación del grado y severidad de las fracturas del suelo o del ápex de la órbita. También es capaz de detectar sutiles fracturas palatinas asociadas. De forma indirecta puede además indicarnos la existencia de lesión de la lámina papirácea, por la presencia de aire intraorbitario. La TC tridimensional proporciona una estupenda visión que nos ayuda principalmente a la hora de tomar decisiones terapéuticas. (Fig. 5)


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Signos y síntomas de las fracturas del zigomático Síntomas Signos Dolor Diplopia Entumecimiento Epistaxis Trismus Deformidades

Inflamación y edema infraorbitario Pérdida conjugada de la mirada Hipoestesia: mejilla, dientes y encía superior ipsilateral Hipoftalmus/enoftalmus Hemorragia subconjuntival

Tratamiento La única indicación estricta de cirugía es la corrección del trismus o las complicaciones oftalmológicas, aunque la mayoría de las veces esta decisión es tomada por cuestiones únicamente estéticas (hundimiento del pómulo, descenso del canto externo del ojo). Cuando obtenemos el consentimiento del paciente para la cirugía, ha de tenerse en cuenta la proximidad del globo ocular del área quirúrgica y advertir sobre el riesgo de producirse la lesión directa del nervio óptico, un hematoma retrobulbar o de dañar la retina por retracción del globo. Estas complicaciones son extremadamente raras si durante la cirugía se toman las precauciones adecuadas. Más importante es advertir sobre otros riesgos menos graves, aunque más frecuentes como las alteraciones de la estática o dinámica ocular, el edema periorbitario o el ectropion. Técnica quirúrgica: Es muy útil actuar en las doce primeras horas, aprovechando, si existe, la herida como abordaje para la reducción. El tratamiento puede también diferirse pues los fragmentos se movilizarán bien hasta el decimoquinto día, con la ventaja de que ya no existe el escollo del edema y el hematoma. Después de la segunda semana la reducción resulta muy difícil (BOURGET y cols.). Se trata reduciendo la fractura con un instrumento que se apoya bajo el cuerpo del malar y eleva el fragmento descendido, realizando una fijación en los casos inestables. La técnica “clásica” consiste en la colocación de una lámina o alambre de la apófisis fronto-maxilar al reborde orbitario consiguiendo así la estabilización de la mayoría de las fracturas. Las técnicas de fijación han sido descritas con agujas de Kirschner y más recientemente con placas rígidas. El abordaje puede ser transcutáneo (Poswillo) con un crochet; vestibular superior, y temporal, elevando el fragmento con un elevador simple de Gillies o una pinza elevadora de Rowe. Los huesos malares inestables y las fracturas conminutas o múltiples requieren una suspensión malar (técnicas de Kanzanjian y Steinhiber) La fijación directa del malar mediante osteosíntesis se consigue por los abordajes central externo, infraorbitario y sublabial superior. La incisión infraorbitaria debería realizarse 3-4 mm por debajo de la línea ciliar para evitar el ectropion y el edema periorbicular. Así se consigue la alineación de los fragmentos logrando un contorno regular del reborde orbitario en su zona inferoexterna, y un perfil similar al contralateral en la periferia del pómulo. Si hay una dehiscencia importante del suelo de la órbita (mayor de 1.5 cm) o atrapamiento del oblicuo inferior o recto inferior, un injerto de hueso o septum nasal podría ser utilizado para reparar el defecto.

Centrales

a) Sin maloclusión o Pirámide nasal (nasales propios)

La fractura nasal es la fractura facial más frecuente, por la prominencia de la nariz en la cara. Sin embargo, debido a que muchas fracturas son subclínicas y muchas otras están asociadas con traumatismos múltiples, un alto porcentaje no es diagnosticado o tratado en el momento de la lesión. Estas suelen dejar una insuficiencia nasal crónica y explican muchas de las intervenciones de septoplastia llevadas a cabo por desviación septal y obstrucción. Las lesiones varían según la edad del paciente (los niños, con tejidos más flexibles, sufren más luxaciones y los adultos más fracturas).


9 Anatomía La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras cartilaginosas y óseas que sustentan la piel, musculatura, mucosa, nervios y estructuras vasculares. El tercio superior de la nariz está sostenida por hueso, y los dos tercios inferiores por un complicado entramado formado por el cartílago superior e inferior, y el septum nasal. La piel en el tercio superior de la nariz es fina y fácilmente desplazable; en la porción inferior la piel es gruesa y posee prominentes glándulas sebáceas. En la parte de la nariz más distal, la relación entre la piel y las estructuras cartilaginosas inmediatamente por debajo de ésta es más íntima. Toda la nariz tiene un buen aporte sanguíneo, lo que permite disecciones extensas con seguridad obteniéndose una rápida cicatrización. El sustento de la nariz es llevado a cabo por estructuras cartilaginosas semirígidas que están a la vez en relación con la sólida e inflexible estructura ósea nasal. Los tejidos cartilaginosos incluyen los cartílagos laterales, los cartílagos alares, y el cartílago septal. Hay muchos cartílagos sesamoideos en la parte lateral del ala y en la base de la columnela. El cartílago está íntimamente relacionado con las estructuras óseas, las cuales están constituidas por la apófisis frontal del maxilar, la espina nasal del hueso frontal, el par de huesos propios nasales, y el hueso del septum (vómer y lámina perpendicular del etmoides). Debido a que la porción ósea y cartilaginosa del septum están íntimamente relacionados, es raro observar el daño aislado de alguna de ellas sin afectación de la otra. Un error común en la reducción de una fractura nasal es reducir la fractura ósea sin prestar atención al septum, pues es causa de importantes secuelas funcionales respiratorias. Una fractura con lateralización de la pirámide supone siempre una angulación, una curvatura, una luxación o una fractura en C de MURRAY en el tabique nasal. Una fractura producida por una fuerza de dirección anteroposterior, en libro abierto o con introducción telescópica de fragmentos, presupone siempre una fractura y/o luxación en el esqueleto del séptum, con sumación o paralelismo de sus fragmentos. Se puede afirmar que, sobretodo en fracturas amplias, será imposible una buena reducción de la pirámide sin una reparación, por manipulación simple o por cirugía a través de túneles, de la estructura del séptum, al ser este pilar imprescindible para mantener la estática del conjunto. Si la reparación del esqueleto septal se efectúa por abordajes quirúrgicos (de dos, tres o cuatro túneles), debe tenerse en cuenta que la actuación en tejidos mortificados por el traumatismo predispone a los desgarros mucopericondriales y a las pérdidas de sustancia en partes blandas; debiéndose respetar todo el componente osteocartilaginoso posible para evitar secuelas y comunicaciones entre ambas fosas. Si existen desgarros traumáticos mucopericondrales, deben utilizarse como abordaje quirúrgico. Diagnóstico Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara, ha de sospecharse la posibilidad de una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales y de la necesidad de confeccionar un parte de lesiones, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico, indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades preexistentes a la hora de realizar una buena exploración. A través de un buen examen físico se pueden poner de manifiesto la existencia de la mayoría de las fracturas nasales, aunque la evaluación en las primeras 3-6 horas puede ser dificultada por el edema. Los signos de una fractura incluyen palpación muy dolorosa, deformidad con resaltes o hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis y hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo. La exploración debería realizarse después de aspirar los restos hemáticos de las fosas nasales y de aplicar un descongestionante tópico de la mucosa nasal, así pueden detectarse posibles laceraciones de la mucosa y el estado del septum, valorando si hay luxación y/o hematoma septal.


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Algunos autores encuentran la realización de la Radiografía simple de huesos propios algo ineficiente e innecesario. Varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por marcas vasculares o fracturas antiguas. Para traumatismos más severos, como fracturas naso-orbitarias, fracturas del etmoides nasofrontal, o una posible fractura de la lámina cribiforme, ha de pedirse una Tomografía Computerizada con cortes axiales y coronales. Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación. Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del paciente previa al trauma. Estudios han determinado que aproximadamente un 30% de pacientes con fractura nasal presentaban deformidades nasales previas. Intervención Deben tratarse primero las partes blandas, resecando todos los tejidos mortificados que no tengan posibilidad de supervivencia (FRIEDRICH), pero deben conservarse todas las porciones cutáneas posibles, aun las de vitalidad dudosa, pues una resección excesiva compromete el resultado funcional y estético. Debe lavarse bien la herida con suero fisiológico para arrastrar pequeños cuerpos extraños que alterarían la calidad de la cicatrización. Antes de efectuar ninguna acción de cierre debe aprovecharse el trayecto de la herida para realizar a su través las maniobras necesarias para la reposición de los fragmentos a cielo abierto y, si es preciso, la inmovilización por sutura. La extracción de cuerpos extraños debe asegurarse antes de cerrar la herida. Cuando se ha sacado todo el partido posible a la solución de continuidad de las partes blandas se procede a suturar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada. Hay tres consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de reducir una fractura nasal. La primera es si se realiza una reducción abierta o cerrada. Algunos autores apoyan incondicionalmente la reducción cerrada, incluso en aquellos casos en los que previsiblemente haya que llevarse a cabo una rinoplastia, ya que se minimizaría la extensión de la rinoplastia requerida y mejoraría el bien estar del paciente durante el tiempo de espera. Se recomiende llevar a cabo una reducción cerrada en los siguientes casos:

1. fractura de los huesos propios nasales uni o bilateral 2. fractura del complejo naso-septal con desviación nasal menor de la mitad del ancho

del puente nasal y una reducción abierta se llevará a cabo dentro de las siguientes premisas:

1. fractura-luxación extensa de los huesos propios nasales y septum 2. desviación de la pirámide nasal mayor de la mitad del ancho del puente nasal 3. fractura-luxación del septum caudal 4. fracturas abiertas del septum 5. persistencia de deformidad después de una reducción cerrada 6. fracturas naso-septales vistas tres o más semanas después del traumatismo

La segunda consideración es sobre el tipo de anestesia. Existe un estudio realizado en el Reino Unido en el que se comparan las dos técnicas no encontrando diferencias estadísticamente significativas. También apunta que >90% de los pacientes que son sometidos a una reducción bajo anestesia local comparan las molestias con las que se pueden sufrir el las intervenciones odontológicas. En esta era del coste-beneficio esto es significativo, por lo que tal vez más reducciones deberían llevarse a cabo bajo anestesia local. La tercera consideración importante es el tiempo que pasa desde que se produce el traumatismo hasta su reducción. Si el paciente se presenta en las primeras 3-6 horas, cuando aún no se han instalado edema y hematoma, la reducción debe llevarse a cabo inmediatamente (HINDERER). Pasado este periodo de de tiempo, la mayoría de los autores prefieren retrasar la reducción 3-7 días, hasta que desaparezca el edema, y se pueda realizar una adecuada alineación de los fragmentos. La mayoría de los pacientes no cicatrizan de forma significativa antes de las tres semanas, por lo que una reducción cerrada solo tendría lugar en las 2-3 primeras semanas. Después de 3 semanas la fractura ha cicatrizado por lo que no puede ser reducida fácilmente y es necesaria la reducción abierta. Debido a la formación de escaras de tejido de granulación y la


11 fibrosis del cartílago, la septorrinoplastia debe ser retrasada 3-6 meses para obtener un óptimo resultado. Reducción cerrada Anestesia tópica con adrenalina, para reducir la mucosa nasal lo suficiente para permitir una correcta examinación intranasal e infiltración local en la glabela, base de la columnela y el territorio de los infraorbitarios. Aunque la anestesia es efectiva casi inmediatamente, se debería esperar unos 15 minutos para maximizar la acción del vasoconstrictor. Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1cm del ángulo nasofrontal. Las fracturas producidas por una fuerza anteroposterior mostrarán, si existió la energía suficiente, un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando la energía por presión instrumental sobre la cara endonasal de los huesos propios. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior. Si la fractura es conminuta o inestable puede colocarse un “packing” de gasas con antibiótico que servirá como soporte y frenará el sangrado. Además, para mantener la posición y evitar nuevos daños se colocarán steri-strips definiendo la posición de la nariz y una férula rígida de protección. El “parking” se retirará en 2-3 días y los steri-strips y la férula en 10 días. La estabilidad de la fractura debe ser valorada a los 10 días post-reducción, y si la inestabilidad persiste se mantendrán los apósitos de contención externos (steri-strips y férula) otra semana más. Asociar como tratamiento médico (medidas únicas si no hay fractura) lavados con suero fisiológico, frío local, analgésicos y antiinflamatorios. Reducción abierta La nariz es anestesiada y preparada de la misma manera que para la reducción cerrada. Muchos de los casos que necesitan una reducción abierta se deben a la impactación de algún fragmento de cartílago y/o hueso. El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a través de incisiones laterales intercartilaginosas. Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación. Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con la subsiguiente necrosis y/o mala unión. La herida es cerrada por planos: periostio, tejido subcutáneo y piel. Antibioterapia profiláctica ha de ser administrada por un periodo de 5 días. Fracturas nasales en niños Los traumatismos, cuando se presentan antes de los quince años de edad, y fundamentalmente si ocurren en las edades más tempranas, adquieren gran notoriedad, pues al incidir antes de completarse el crecimiento motivan cambios importantes en el desarrollo de la nariz y de la cara en general. El trastorno del crecimiento de la cara puede ocurrir porque la insuficiencia respiratoria nasal mantenida como secuela post-traumática disturbe el desarrollo facial (GRAY); pero también por alteración traumática directa de los centros de crecimiento facial, especialmente del septum (TUCKER). Se piensa que muchas de las deformidades septales presentes en los adultos son debidas a un trauma menor de niños que en el momento no fue evaluado de forma adecuada. En un estudio, se determinó la asociación de la fractura nasal con una desproporción nasofacial, especialmente


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con una nariz larga, en 21% de los pacientes que fueron seguidos a lo largo del tiempo. Estos hallazgos están relacionados de cerca con la descripción que se ha hecho sobre los tres periodos de desarrollo nasal: de 1 a 6 años (crecimiento rápido), de 6 a 11 años (crecimiento lento) y de 12 a 16 años (crecimiento rápido). Por lo cual, se recomienda que la cirugía nasal debería ser llevada a cabo de manera óptima entre los 6 y 11 años si esta fuera necesaria. La nariz de un niño difiere de la de un adulto en varios aspectos: tiene una menor proyección frontal, está compuesta principalmente por cartílago y posee varios núcleos osteocartilaginosos de crecimiento. La nariz es más flexible y la fractura es subperióstica o en “tallo verde”, en cuanto que el cartílago produce luxación e incurvadura, con formación de hematoma septal. Esa nariz inmadura está comúnmente asociada con otras fracturas de la cara debido a que la proyección nasal es mucho menos prominente. El edema resultante se disemina por toda la cara y tiende a disfrazar la verdadera afectación nasal en este grupo de edad. Los pacientes pediátricos son especialmente aprehensivos, sobretodo en los primeros momentos tras el trauma, por lo que una exploración exhaustiva no suele ser posible. Además, el gran edema concomitante que tiene lugar en estos traumas faciales, y la falta de rigidez del esqueleto nasal tiende a producir un estado poco óptimo para la evaluación, incluso en pacientes colaboradores. El manejo de las fracturas nasales en niños difiere de la de los adultos en que suelen requerir casi siempre anestesia general y que el principal método de reducción que se lleva a cabo es la reducción cerrada según lo que se recomienda en las últimas publicaciones (STUCKER y cols; PECK y cols; McGRAW y cols.). Si no existe impactación de los huesos, la fractura puede ser reducida mediante compresión digital bilateral del dorso durante 15 minutos. A menudo, las desviaciones nasales de un solo lado también pueden ser reducidas por compresión digital del lado de la lesión. No hay que olvidar nunca la exploración endonasal y la evacuación de hematomas si los hubiera (GIL Y POCH). Aunque muchos especialistas están de acuerdo en llevar a cabo una reducción inmediata de todas las desviaciones septales secundarias a un traumatismo obstétrico, la corrección es necesaria solamente en el caso de obstrucción nasal, ya que no se pueden descartar los efectos adversos sobre los centros de crecimiento de la septorrinoplastia en los niños (PECK y cols.). La indicación de intervención en un niño, debe ir por lo tanto, amparada por la seguridad de que el abstencionismo proporcionaría mayores secuelas funcionales y cosméticas que las potenciales de la operación. En suma, teniendo en cuenta que cuanto más pequeño es el niño es más fácil que el tratamiento conservador tenga éxito, por la capacidad de remodelación del esqueleto facial infantil (McGraw) y por la facilidad de cicatrización ósea y de partes blandas en las primeras edades, hay que ser prudente y parco en la indicación de cirugía en estos casos ( PECK y cols.). Pero aunque la reducción cerrada es lo usual en la mayoría de estos traumatismos, una reducción abierta muy conservadora, con osteotomías, puede emplearse en los niños en los que se prevea el fracaso con la reducción por manipulación (STUCKER y cols.). . Complicaciones tempranas El hematoma septal podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y éste suele ser bilateral. La fractura permite pasar sangre entre los planos del mucopericondrio, donde se acumula. Esto podría derivar en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se sospecha un hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante palpación y confirmarlo por aspiración. El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se producirá su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se mantendrá unos 7 días para evitar su cierre y nueva formación. Además la colocación de un “packing” de gasas en ambas fosas nasales por 2-3 días prevendrá su reacumulación. El edema, la equimosis y la epistaxis suelen resolverse de forma espontánea. La infección es rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser administrada en pacientes inmunodeprimidos y en


13 los casos de hematoma septal. La rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme. El enfisema de la cara y el cuello podría también ocurrir aunque normalmente se resuelve espontáneamente. Complicaciones tardías Los hematomas del septum nasal que no se tratan se pueden organizar, dando como resultado una fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de la fosa nasal. Llega a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de traumatismos de repetición el septum cartilaginoso podría llegar a calcificarse. Puede llegar a requerirse la resección submucosa de esa gruesa porción del septum nasal e incluso una turbinectomía parcial. La osteítis residual es observada en ocasiones en fracturas compuestas o asociadas a hematomas infectados. En estos casos, un buen desbridamiento y antibioterapia constituyen el tratamiento de elección. En las fracturas nasales una leve deformidad después de una reducción cerrada suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto supusiese un problema para el paciente, estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución.

o Hundimiento nasoetmoidal o fractura

nasoetmoidoorbitaria (NEO)

Las NEO son fracturas compuestas de múltiples fragmentos (nasal, unguis y apófisis ascendente) con desplazamiento posterior y lateral. Aparecen hematoma, edema periorbitario, telecanto postraumático, obstrucción lagrimal, epistaxis, dorso plano y luxación septal. El abordaje para su tratamiento se realiza por vía coronal junto a una incisión subciliar y a veces otra vestibular superior. Estas fracturas pueden ser uni o bilaterales y simétricas o asimétricas. Por el número de fragmentos y en cual se inserta el ligamento cantal interno, Manson las clasifica en: Tipo I: Producido por impacto moderado, afecta a la pirámide ósea (incluidas las apófisis ascendentes), con aplastamiento en libro abierto o con inclusión telescópica de fragmentos en las fosas nasales. Es frecuente la lesión del aparato lacrimonasal. Un único fragmento contiene la inserción del ligamento cantal, su reducción y la fijación rígida con placas a raíz nasal, infraórbita y orificio piriforme es suficiente para solucionar el telecanto. TipoII: La línea de fractura supera los huesos propios y las apófisis ascendentes alcanzan la pared interna de ambas órbitas, pudiendo llegar a la hendidura esfenoidal. Varios fragmentos pero sin extensión de las fracturas tras el fragmento central en el que se inserta el ligamento cantal interno. Se realiza reducción transnasal del fragmento portador del ligamento cantal, osteosíntesis con alambre de los fragmentos pequeños y posterior fijación rígida con placas. TipoIII: El choque traumático es tan violento que supera la capacidad de resistencia de la zona pirámide-glabela-arcada orbitaria-frontal, originando fracturas en la fosa craneal anterior. Son conminutas y extendidas detrás de la inserción del ligamento cantal, que queda insertado en un fragmento excesivamente pequeño. Primero se reduce por vía transnasal la pared interna orbitaria. Para desinsertar el ligamento cantal interno se incide por la comisura palpebral, se diseca el ligamento (un sondaje de la vía lagrimal ayuda a protegerla) y luego se hace la cantopexia con un par de suturas metálicas transnasales. El ligamento se cose por dos veces con una sutura de acero, que se pasa atravesando la fosa nasal hasta la pared interna de la otra órbita. Luego se reduce la fractura-luxación septal. Si hay un gran hundimiento dorsal (silla de montar), puede elevarse con un injerto óseo. La punta caída se soluciona colocando un puntal de columela.


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b) Con maloclusión o Transfaciales

Le Fort I Le Fort II o disyunción nasofacial Le Fort III o disyunción nasocraneal

FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR Y TRANSFACIALES (LE FORT) Causas Ocurren con mucha menos frecuencia que la fracturas de mandíbula, cigomático o nariz. Lo más frecuente es que sean el resultado de un impacto directo sobre el hueso. La fuerza requerida para fracturar el maxilar y las láminas pterigoideas del esfenoides que son los dos huesos más frecuentemente fracturados en las fracturas de Le Fort, es considerable. La órbita y el cráneo, estructuras íntimamente ligadas al maxilar, suelen afectarse en este tipo de lesiones y por lo tanto deberían ser evaluadas de forma rutinaria. A principios del siglo XX, Rene Le Fort describió las líneas más comunes de fracturas asociadas a traumatismos graves en cabezas de cadáveres. Aunque esta descripción no engloba a todos los tipos de fracturas del tercio medio facial, al menos nos permite determinar el grado de severidad. (Fig. 6)

I. Muestra un trayecto que discurre horizontalmente a través del maxilar superior, separando la arcada dentaria superior, el suelo de los senos maxilares y el paladar duro, del resto de la cara.

II. (Disyunción nasofacial) Fractura que separa un bloque que incluye, además de lo correspondiente a la anterior fractura, las apófisis ascendentes y los huesos propios, la parte interna del reborde orbitario y el suelo de la órbita, y el unguis; la apófisis pterigoides se fracturan concomitantemente con la tuberosidad del maxilar superior.

III. (Disyunción nasocraneal) Trazo horizontal a través de la sutura del cráneo y el macizo facial. La línea de fractura separa los huesos propios del frontal; el maxilar superior, el unguis y el malar se desarticulan de sus contactos frontal, etmoidal y esfenoidal, con separación de la hemiórbita superior de la inferior; en las fosas nasales el vómer pierde su contacto con la cresta esfenoidal inferior y con la lámina perpendicular del etmoides, y en la zona posterior de su pared lateral el conjunto maxilar-lámina vertical del palatino se separa del cuerpo del esfenoides arrastrando generalmente con ellos la apófisis pterigoides; la fractura del arco cigomático completa la pérdida de contacto entre cráneo y cara.


15 Anatomía La pared lateral forma parte de la fosa intratemporal y se articula superiormente con el cigomático y posteriormente con el hueso palatino. La pared anterior se articula lateralmente con los huesos propios nasales a través de la apófisis frontal del maxilar. La pared medial está íntimamente asociada en su parte superior con el complejo etmoidal. Por último, la pared posterior, que actúa protegiendo la fosa pterigopalatina con sus vasos y nervios, se relaciona también con el hueso esfenoides. Existen principalmente tres puntos de apoyo en lo que constituye el centro de la cara. De anterior a posterior, nos encontramos primero con la del maxilar con los huesos propios nasales, después con el cigomático y más posteriormente con las apófisis pterigoides. El tratamiento de las fracturas debe ir siempre dirigido a la estabilización de estos puntos de apoyo. En fracturas Le Fort graves, en la que se producen fragmentos conminutos, el cirujano debe tener en consideración la ventaja de una reducción abierta y una fijación interna de los múltiples fragmentos en sus respectivas posiciones anatómicas, especialmente aquellos que forman parte de esos puntos de apoyo anteriormente mencionados. Diagnóstico Una fuerza anteroposterior intensa y que golpea concretamente el marco orbitario puede fratcurar por presión infraorbitaria el suelo de esta cavidad, con penetración de los fragmentos óseos y del contenido de la órbita dentro del seno maxilar. Si se hernia dentro del antro una cantidad considerable de grasa orbitaria aparece un enoftalmos, típico de las fracturas por estallido. El enoftalmos o retropulsión del globo ocular hacia el inferior de la órbita es en muchos casos más ilusorio que real, el edema en párpados, mejilla y región frontal puede dar la sensación de que el globo está hundido en la órbita, cuando la realidad es que es el tejido periorbitario es el que se ha desplazado hacia delante. La diplopia es uno de los síntomas que pueden aparecer en las fracturas Le Fort II o III. La visión borrosa o una disminución en la agudeza visual requieren de una evaluación oftalmológica. La epífora podría ser también indicativa de una fractura compuesta que afectara al conducto lacrimal y/o al área infero- medial de la órbita. La dificultad respiratoria es un problema común por la congestión ocasionada por el edema y la alteración de las estructuras que organizan el paso del aire, como son el tabique y los cornetes. También el sangrado desde el seno maxilar o etmoidal puede favorecer esa obstrucción. Los pacientes que refieran un gusto salado en la boca deben alertarnos sobre la posible existencia de una fístula de LCR. En las fracturas altas o asociadas a fracturas del malar, la tracción de los pterigoideos y del masetero, desplaza al maxilar hacia atrás y abajo provocando maloclusión y mordida abierta que junto al hematoma y a la inflamación local, favorece la obstrucción de la vía aérea. Clínicamente aparecen equimosis escleroconjuntival, y signos de inflamación local o hemorragia subconjuntival si se afecta el borde infraorbitario. Fracturas extensas con comunicación con la nariz pueden provocar enfisema subcutáneo. También puede tener lugar una hemorragia nasal o faríngea, que en el caso de ser posterior puede en ocasiones pasar desapercibida o ser diagnosticada de forma tardía. El examen intraoral muestra desplazamientos de los segmentos alveolares y alteración de las relaciones oclusales entre las arcadas. Palpamos los escalones de la línea de fractura en el reborde infraorbitario, y en los arbotantes nasomaxilar y maxilomalar. La manipulación muestra la inestabilidad del tercio medio facial y al traccionar con dos dedos la premaxila mientras se sujeta la cabeza se nota la movilidad y crepitación de la fractura (se moverá la apófisis alveolar en el tipo I, la pirámide nasal en el tipo II y todo el tercio medio en la unión frontomalar en el tipo III). Técnicas de imagen La mayoría de estas fracturas pueden detectarse en una radiografía simple de senos, sin embargo la TC sigue estando por encima en cuanto que define mejor la extensión y la severidad de las


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mismas. La RM consigue añadir poca más información excepto en el caso de lesión cerebral o del nervio óptico. Tratamiento La reparación quirúrgica de estas fracturas es imprescindible para preservar el aspecto estético y para resolver la diplopia. En la reducción, si se trata de fracturas importantes con gran descenso del contenido orbitario, deben reintroducirse los tejidos dentro de la órbita impulsándolos desde el seno maxilar. La contención se logra colocando una lámina de soporte en el suelo de la órbita, por debajo del periostio, realizando el abordaje a través de una incisión palpebral inferior. El mantenimiento de una vía aérea libre es lo más importante en estos pacientes. Una fractura de Le Fort desplazada puede comprometerla sobretodo si se asocia, como suele ser habitual en estos casos, a una importante inflamación de la lengua y orofaringe. Una cricotiroidotomía de urgencia puede ser requerida en estos casos. La intubación endotraqueal debe evitarse debido a la pobre visualización y a la posibilidad de agravar una posible lesión cervical. La intubación nasotraqueal es incluso peor debido al peligro de introducir el tubo intracranealmente si existiese una fisura de la base de cráneo. En caso de ser precisa la traqueostomía, debería ser llevada a cabo de forma reglada en un quirófano, si esto fuera posible. Tras el control de la vía aérea, se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente y excluir otras posibles lesiones. Es obligada la evaluación, mediante técnicas de imagen, en estos pacientes, además de la profilaxis antibiótica. Abordaje quirúrgico: La aproximación de las fracturas Le Fort I se realiza generalmente a través de una extensa incisión sublabial. Esta incisión permite la exposición de la unión cigomático-maxilar y las aperturas piriformes. Si la fractura implica también al borde infraorbitario (Le Fort II), suele requerirse una incisión subciliar. La línea de sutura fronto-cigomática podría ser expuesta realizando una incisión coronal y/o supratarsal. La incisión coronal tiene la ventaja de proporcionar la exposición del arco cigomático y la región naso-etmoidal. Hay que fijar el fragmento maxilar a una mandíbula estable (reducir y fijar primero con osteosíntesis la mandíbula, desimpactar la fractura para evitar la recidiva con los fórceps de Rowe y tras la reducción restablecer la oclusión pretraumática). Se inmoviliza con un bloqueo intermaxilar mantenido de cuatro a seis semanas. Para una mayor estabilización, se asocia al bloqueo una suspensión para fijar la fractura a un punto estable más alto (reborde infraorbitario o apertura piriforme). Especial cuidado ha de tenerse a la hora de reestablecer los principales puntos de unión que luego determinarán la anatomía, principalmente la unión cigomático-maxilar y naso-maxilar que determinarán la altura de la cara. Para la fractura de Le Fort I es esencial la estabilización de las uniones nasomaxilar y cigomáticofacial de forma bilateral. Las fracturas tipo Le Fort II requieren la fijación tanto del borde infraorbitario como de la unión cigomático-maxilar. (Fig. 7)

Fig.7


17 Las fracturas tipo Le Fort III suelen ser devastadoras, acompañándose en muchas ocasiones de lesiones cerebrales. La fijación en estos casos habría de aplazarse hasta lograr la estabilización neurológica del paciente. El objetivo a la hora de corregir este tipo de fracturas debe ser una corrección precisa, siguiendo un modelo sistematizado de fijación de las distintas estructuras implicadas. Primero deben ser reestablecidas las uniones de soporte de la cara. Segundo, deben ser restauradas los elementos funcionales, como son las órbitas, reconstruyendo el suelo de las mismas y asegurándose la liberación de un posible atrapamiento de su contenido; las fosas nasales, asegurando una adecuada entrada del aire de forma bilateral o los senos paranasales que deberán mantener un buen drenaje. Tercero y no menos importante, debe obtenerse un buen resultado estético, que debe centrarse principalmente en el reborde infraorbitario, en el dorso nasal y en la eminencia malar. FRACTURAS DE LA MANDÍBULA Anatomía La mandíbula es el más fuerte y voluminoso de los huesos de la cara, y es el único de la extremidad cefálica que posee movimiento. Con ello posibilita funciones fundamentales: masticación, formación de la palabra hablada, deglución y respiración. Está dividida en regiones bien definidas. El cóndilo es la porción que se extiende desde el ángulo mandibular hasta la cabeza del cóndilo, la cual se articula en la fosa glenoidea. El proceso coronoide es la extensión anterosuperior de la rama mandibular proyectándose por encima del ángulo mandibular hasta la fosa infratemporal. Debajo del ángulo mandibular se encuentra la rama, formada por fino hueso cortical. El ángulo es una porción no sustentora de piezas dentarias que está entre la rama y el cuerpo. La región de la sínfisis mandibular está formada por el arco anterior de la mandíbula y es atravesada por los agujeros del foramen mandibular. El nervio alveolar inferior entra por la cara medial (lingual) de la rama mandibular y pasa a través de su propio canal hasta el foramen mandibular. Durante su trayecto por el canal salen varias ramas para dar inervación sensitiva a los dientes y encías a la vez que proporciona sensibilidad a la mejilla y el labio inferior ipsilateral. Este canal suele afectarse en fracturas del ángulo y cuerpo de la mandíbula. Si no se produce una sección o avulsión completa del nervio, la sensibilidad suele recuperarse de forma completa en un tiempo de 9 meses a 1 año. Los músculos de la masticación que se insertan en la mandíbula incluyen el temporal, el pterigoideo interno y externo y el masetero. Todos estos músculos contribuyen al movimiento de la articulación temporo-mandibular. Una leve alteración en la oclusión por un espasmo muscular o una fractura desplazada podría alterar la percepción de la posición de la articulación. Vías retrógradas del sistema nervioso central fuerzan los músculos de la masticación contralaterales para compensar. Esta serie de eventos puede dejar un síndrome de la articulación temporo-mandibular crónico en el ámbito de una fractura no reducida o mal reducida. Comprender las diferentes acciones de los músculos anteriormente mencionados es importante para entender las fuerzas de cizallamiento en las fracturas mandibulares. Los músculos del suelo de la boca y extrínsecos de la lengua tienden a desplazar las fracturas posterior e inferiormente. Los músculos pterigoideo medial y el masetero actúan como un cabestrillo con la parte posterior del cuerpo y el ángulo mandibular tendiendo a elevar ese fragmento. Las fracturas del cóndilo son desplazadas por el tendón del músculo pterigoideo lateral, el cual provoca la rotación y dislocación de la fractura medialmente. (Fig. 8)


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Clasificación Las fracturas de mandíbula pueden ser clasificadas de acuerdo a sus características específicas y a su localización anatómica. Una fractura es considerada simple cuando tanto la piel como la mucosa oral no se ven alteradas y compleja (abierta) cuando esas mismas estructuras se ven afectadas. Si la fractura es incompleta y afecta solo a la corteza es denominada fractura en tallo verde. Las fracturas conminutas de mandíbula son aquellas en las que se producen varios fragmentos de hueso. Las fracturas de mandíbula son más frecuentemente clasificadas por su localización anatómica. La localización más frecuente es la región condilar-subcondilar. Otros lugares frecuentes son el cuerpo y el ángulo mandibular. El proceso coronoide raramente se fractura. La última clasificación podría hacerse de acuerdo a la estabilidad de la fractura. La inestabilidad vertical vendría dada por la tensión ejercida por los músculos temporal, masetero y pterigoideo. El ángulo de tensión de esos músculos tendería a impactar una fractura de mandíbula oblicua de distal a medial (de posterior a anterior) convirtiéndola en estable. Por otro lado, si la fractura tiene otra dirección, las fuerzas de esos músculos tenderán a separar el segmento distal hacia arriba y medial. Una fractura que va desde el suelo de boca hasta la superficie lingual y de posterior a anterior está alineada de forma favorable, mientras que de anterior a posterior son inestables debido a la tensión generada por el músculo milohioideo. Diagnóstico Con una buena anamnesis y exploración física, junto con las pruebas de imagen adecuadas se pueden diagnosticar la gran mayoría de fracturas de mandíbula. Durante la anamnesis se ha de determinar la naturaleza de la lesión, incluyendo el arma usada (si la hubo) y la fuerza con la cual esta fue usada. También habría que hacer mención a los antecedentes de fracturas previas sobre el maxilar o la mandíbula, al estado neurológico del paciente y al estado de la columna cervical. No es raro encontrar fracturas asociadas en un paciente con la mandíbula fracturada. Preguntas acerca de la audición, la visión y disarmonías faciales pueden no estar desencaminadas, puesto que en fracturas de mandíbula pueden alterar estructuras que produzcan su afección. Una fractura mandibular puede ser causa de maloclusión. El desplazamiento de los dientes del maxilar o de la mandíbula incluso de menos de 1mm puede causar serias molestias en el paciente debido a la extema sensibilidad tanto de la membrana periodontal como de la articulación temporo-mandibular. El paciente suele quejarse de dolor en el foco de fractura. El espasmo muscular también contribuye de forma importante, además de ser causante del trismus que en estos pacientes se suele presentar. Cierto grado de disfagia y disnea podrían también tener lugar. La hipoestesia del labio inferior podría darse debido a una la lesión del nervio alveolar inferior. Si la fractura es en zonas de sustentación de piezas dentarias podría dar lugar a la pérdida de las mismas. La equimosis de la encía también puede ser indicativa de fractura de mandíbula. El paciente podría presentar halitosis ocasionada por la mezcla de comida retenida, sangre y en ocasiones alcohol. La presencia de crepitación a la palpación del hueso y partes blandas debe ser también descrita en la exploración. A través de un minucioso examen dental nos deberíamos centrar en la búsqueda de posibles abscesos o fracturas de las piezas dentarias. La dentadura incluso en el caso de estar rota, ha de ser preservada. Las relaciones de oclusión maxilo-mandibulares también han de ser documentadas. Se suele palpar un edema de partes blandas en el área de fractura. En el caso de pérdida de una pieza dentaria, ha de pensarse en la aspiración como una posibilidad. En un paciente inconsciente en el que no se pueda documentar su posible localización es imprescindible la realización de una radiografía de tórax. Los estudios de imagen se utilizan únicamente para confirmar los hallazgos descritos en la exploración física y determinar la severidad de la fractura. La ortopantomografía es el estudio de elección y la TC es muy útil en las condilares. Tratamiento Después de una buena anamnesis y exploración física y una vez confirmados los hallazgos con las adecuadas pruebas de imagen, ha de plantearse un plan de tratamiento que ha de tener en cuenta los siguientes factores:


19 1. presencia o ausencia de absceso o cualquier otro trauma importante ya sea intracraneal,

intratorácico o intra-abdominal; descompresión de la columna cervical. 2. consentimiento informado previo a cualquier intervención. 3. evaluación dental, incluyendo una información detallada sobre la oclusión previa a la

intervención quirúrgica. Aunque muchos autores recomiendan realizar la intervención quirúrgica lo más pronto posible para evitar los riesgos de infección, aun no existen evidencias concluyentes. Para disminuir la incidencia de infección lo mejor es la administración de antibióticos en el preoperatorio. Se debe reseñar que la reparación de una fractura de mandíbula no es, en verdad, una urgencia, aun así merece ser hecha lo más pronto posible. Algunas fracturas sin embargo no requieren intervención quirúrgica, más frecuentemente las fracturas no desplazadas de rama y las subcondilares cuando no provocan una maloclusión muy acentuada. En estos casos el tratamiento es conservador, llevando a cabo una reducción cerrada mediante un bloqueo intermaxilar durante 4-6 semanas para conseguir restablecer la oclusión pretraumática. El resto de fracturas, especialmente cuando existe maloclusión son quirúrgicas. El punto clave de la reparación de la fractura facial sigue siendo la fijación intermaxilar, con la que se restablece la oclusión pretraumática, eliminando la necesidad de un bloqueo intermaxilar postquirúrgico. La osteosíntesis se realiza con placas de titanio por vía intraoral (preferible) o extraoral (en las conminutas). El diente situado en la línea de fractura se extrae si se mueve excesivamente, impide la reducción, tiene fractura radicular o patología previa avanzada. Los dientes sanos, no fracturados y fijos se conservan porque dan estabilidad a la fractura. Especial atención hay que prestar a la higiene dental y a la nutrición. La caries, hallazgo no infrecuente en los pacientes con fracturas faciales, son una muestra de la dejadez en esos aspectos en un pasado. Han de darse instrucciones precisas sobre la técnica más eficaz de cepillado así como de los seguimientos anuales por un odontólogo y es que las caries pueden dar lugar a complicaciones que enlentezcan el proceso de consolidación de la fractura tales como los abscesos que si se agravan pueden llegar a provocar una osteomielitis de la mandíbula. Un buen consejo nutricional también es importante. Por supuesto sólo se podrían tomar alimentos de tal consistencia que no fuese necesario masticarlos y que no pudieran quedarse entre los dientes. También en la dieta podrían usarse suplementos para aumentar la ingesta calórica, si fuera necesario. Una vez realizada la fijación para conseguir esa correcta oclusión, es importante que el paciente disponga de una tijera capaz de cortar la misma pera evitar la aspiración en caso de vómitos. Fracturas del área parasinfisiana: Estas fracturas tienden a producirse de forma vertical siguiendo la línea media desde el foramen mentoniano. El foramen mentoniano es el punto más frecuentemente afectado en estas fracturas. Una fractura parasinfisiana “pura” que sería a través de los incisivos centrales es rara. Sin embargo suelen verse acompañadas por fracturas ipsi o contralaterales del ángulo, rama mandibular o cóndilo. Pueden presentarse con una mordida cruzada del lado implicado por la tracción posterior del milohioideo. Esto sucede especialmente cuando existe una fractura concomitante de la rama ascendente ipsilateral de la mandíbula. En estas fracturas suele ser característica la pérdida de los dientes anteriores, la mucosa equimótica y unos segmentos fracturados bastante móviles. La presencia de desplazamiento posterior de ambos segmentos en una fractura de este tipo constituye de por sí una emergencia en la que la vía aérea puede verse comprometida, y que ha de abordarse rápidamente realizando una tracción bilateral de la mandíbula hacia delante y si esto no fuera posible habría que recurrir a la cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia. Suele ser necesaria la reducción abierta y osteosíntesis con miniplacas, para prevenir la recurrencia de una mordida abierta. La reducción suele ser intraoral, teniendo especial cuidado con el nervio mentoniano que atraviesa los fragmentos de aproximación. Fracturas del cuerpo y el ángulo de la mandíbula: La fijación intermaxilar es en ocasiones suficiente para fijar este tipo de fracturas, por eso es necesario la presencia d dientes a ambos lados de la fractura. Sin embargo la tracción provocada por el tendón pterigoideo que provoca el desplazamiento de los segmentos de la fractura, la ausencia de dientes o una fractura condilar


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asociada, requerirán una reducción abierta. Las fracturas del ángulo pueden ser tratadas de la misma manera, y según el grado de desplazamiento de los fragmentos se valorará la reducción cerrada o abierta. Fracturas de la apófisis coronoides: El tendón del músculo temporal y la fascia maseterina limitan el desplazamiento, por lo que es muy raro que precisen una reducción abierta. Fracturas de la articulación condílea y de la rama mandibular: Son fracturas frecuentes y su manejo sigue levantando controversias. Si se hace reducción cerrada no existe un criterio para predecir posibles malos resultados (maloclusión, retrusión mandibular o desviación lateral) y la reducción abierta puede dañar el nervio facial. Las fracturas subcondilares son normalmente resueltas mediante reducción cerrada. Las fracturas de la rama mandibular pueden ser tratadas de manera similar que las fracturas del cóndilo; esto es, si lo único que hay es desplazamiento de los focos de fractura que provoca maloclusión suele bastar con una reducción cerrada. Una fractura abierta será llevada a cabo ante una fractura conminuta, si existe una gran separación entre los focos de fractura, o si hay desplazamiento que no se resuelve mediante reducción cerrada. Una fractura severa de cóndilo viene definida por la siguientes premisas: 1. separación de los focos de fractura de más de 1.5 cm; 2. luxación de la cabeza del cóndilo; 3. fractura subcondílea bilateral asociada a fractura maxilar o de Le Fort. La reducción abierta es facilitada por una incisión de la región preauricular hasta la línea del temporal, descendiendo a través de la fascia del mismo. Deben tomarse grandes precauciones con la lesión del tronco del facial a su paso por la apófisis cigomática. Como tanto la técnica como el instrumental han mejorado, el tratamiento de las fracturas mandibulares ha evolucionado, pero el punto clave a la hora de una buena reducción sigue siendo el mismo, restablecer la anatomía y la funcionalidad de la mandíbula, haciendo especial hincapié en la articulación temporomandibular. El uso de fijadores rígidos en lo que respecta a la reducción de fracturas mandibulares está bien respaldada por los profesionales. La fijación rígida interósea, sin embargo, conlleva un retraso de hasta 6 meses en la recuperación de la completa apertura bucal, un mayor riesgo de atrofia muscular y cambios histológicos en la articulación temporomandibular y un teórico incremento en la tasa de infecciones. Con esto la fijación interna rígida se convierte en el “Gold Standard” del tratamiento de las fracturas mandibulares. Fracturas complejas o panfaciales: Es fundamental un correcto planteamiento para reconstruir los arbotantes verticales y horizontales, lo que permitirá restaurar las tres dimensiones de la cara del paciente. En estos casos, la reducción abierta y una exploración minuciosa es obligatoria si las condiciones lo permiten. Los fragmentos óseos sueltos que carezcan de periostio deben ser retirados y el área ha de ser desbridada y limpiada concienzudamente. Si menos del 25% de la superficie del hueso está provista de periostio, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que lo mejor es realizar un buen desbridamiento de la zona para prevenir la formación de secuestros óseos. Una vez resuelta la infección, en 6 meses o 1 año, puede llevarse a cabo la reconstrucción del defecto mediante un injerto óseo. FÍSTULAS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO La rinolicuorrea u otolicuorrea indican con seguridad que existe una brecha osteomeníngea comunicando los espacios aracnoideos con las fosas nasales o las cavidades del oído respectivamente. Por la contaminación fisiológica de éstas, la fístula supone un riesgo de meningitis ascendente o absceso. Esperar al cierre espontáneo (posible pero raro) es una actitud muy arriesgada, aunque han de individualizarse los tratamientos en cada caso. Clasificación Rinolicuorrea: La rinorrea de LCR puede ser de origen traumático o no traumático. La fístulas de origen traumático pueden ser el resultado de un traumatismo accidental (80% de los casos) o de origen yatrógeno. Las intervenciones tanto extra como intracraneales constituyen la causa de aproximadamente el 16% de los casos. El 4% restante es de origen no traumático, y pueden ser fístulas producidas por un incremento en la presión intracraneal, que son las más comunes y


21 suelen ser producidas por tumores. El resto tienen lugar con una presión endocraneal normal y se deben a malformaciones congénitas, atrofia local o por erosión directa por un tumor benigno u osteítis local. Otolicuorrea: Aunque no existe ninguna clasificación oficial para las fístulas de LCR, esta entidad también se puede clasificar en traumática y no traumática. Las fístulas de origen traumático pueden ser causadas por un traumatismo accidental o durante una intervención quirúrgica en el oído (colesteatoma, tumores). La causa más común de otolicuorrea es un traumatismo accidental, aunque sólo en un 0.4% al 6.7% de los pacientes con fractura de base de cráneo demostrada se produce una fístula. Las fracturas longitudinales del hueso temporal son las que originan fístulas en un porcentaje más alto de casos en comparación con las fracturas transversales. Fisiopatología Las fístulas de LCR ocurren cuando alguna de las siguientes estructuras: aracnoides, duramadre, hueso o epitelio resultan dañadas, provocando el drenaje extracraneal del LCR. La rinolicuorrea según todos los casos registrados es más común que la otolicuorrea. Rinolicuorrea: TRAUMÁTICA Bien es sabido que la región de la lámina cribiforme y el techo del etmoides son los lugares más vulnerables para originar fístulas de LCR tras un traumatismo. Esto es así porque el hueso de la fosa craneal anterior está muy adelgazado en esta región y la dura está estrechamente adherida. Una fractura con dehiscencia de la dura puede ocurrir tras un trauma importante en cualquier región de la cabeza, incluso sin evidencia radiográfica de fractura de la base de cráneo como ocurre en hasta un 3% de los pacientes. La persistencia del flujo inicial de LCR por la brecha se debe a factores locales (fragmentos desplazados, isquemia e infección) e HTIC asociada. La aparición de la fístula puede tener lugar inmediatamente tras el trauma o semanas o incluso meses más tarde. Esta aparición tardía podría ser por un incremento diferido de la presión intracraneal, dehiscencia de la dura, resolución del edema de partes blandas, retracción de los bordes de la herida o devascularización y necrosis de los tejidos blandos y el hueso alrededor de la herida. También durante o después del cierre de la dura puede producirse la herniación de la misma a través de la línea de fractura. La clásica cirugía de la base de cráneo o la cirugía endoscópica nasosinusal, también se asocian a fístulas de LCR. Aunque en menos del 1% de los pacientes operados de una cirugía endoscópica se produce una fístula, bien es verdad que la cirugía endoscópica nasosinusal, constituye hoy en día una de las principales causas de fístula de LCR. Éstas se producen sobretodo si se opera medial al cornete medio o si la lámina cribosa es más ancha de lo normal. Otras zonas peligrosas son la fóvea etmoidal, el techo etmoidal anterior y posterior en zonas cercanas a las arterias etmoidales y las cercanías del ostium esfenoidal. NO TRAUMÁTICA La lámina cribiforme y el techo del etmoides también son extremadamente vulnerables a sufrir una fístula de origen yatrógeno. Probablemente la cirugía que más riesgo conlleva, sea la etmoidectomía, debido a su íntimo contacto con la dura y a la dificultad para precisar los límites del techo del etmoides. La pulsación crónica del LCR, aumentada por la HTIC tumoral, provocan la erosión y reblandecimiento del hueso dando lugar de forma eventual a la fractura del mismo y a la aparición de una fístula. Los tumores también pueden producir rinolicuorrea por erosión directa del hueso. El mecanismo por el cual suceden estas, en sistemas con presión intracraneal normal probablemente se deba a microtraumatismos producidos por incrementos fisiológicos de presión que de forma continua sufre el LCR. También hay que tener presente las fístulas que tienen su origen en un defecto congénito, que no siempre son fáciles de diferenciar de las espontáneas, aunque su manejo será esencialmente el mismo. Por último, rara es la aparición de una rinolicuorrea provocada por un adelgazamiento y reblandecimiento del hueso de la base de cráneo como consecuencia de una osteítis u osteomielitis del mismo.


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Otolicuorrea: La otolicuorrea es la salida de LCR a través del conducto auditivo externo. Este hecho requiere una comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y las áreas neumatizadas del hueso temporal. Además, debería existir una perforación de la membrana timpánica o un defecto de la pared del conducto auditivo externo; de otra manera el drenaje del LCR se produciría a través de la trompa de Eustaquio hacia la nasofaringe. Si la fístula de LCR es pequeña y si drena poca cantidad o de forma intermitente, el goteo nasal o postnatal de LCR puede ser imperceptible, y acumularse en el oído medio no siendo detectado hasta que una meningitis levantara las sospechas de su existencia o hasta que una miringotomía seguida de salida de este líquido se llevase a cabo. TRAUMÁTICA Fracturas y heridas penetrantes asociadas a fístulas de LCR pasan a través del hueso del laberinto del oído interno, cóclea o techo del oído medio o mastoide. Las heridas penetrantes normalmente ocurren cuando objetos punzantes son empujados de forma accidental hacia el interior del oído y perforan la membrana timpánica. NO TRAUMÁTICA La fisiopatología de las fístulas de LCR del oído medio no está totalmente aclarada. Existen dos teorías que explican los defectos no traumáticos en el tegmen del hueso temporal: la teoría del defecto congénito y la teoría de las evaginaciones de la aracnoides. La teoría que mantiene que el origen del defecto es congénito postula la presencia de minúsculas aperturas en el tegmen como resultado de un desarrollo embriológico aberrante y se basa en la observación de pacientes con defectos “espontáneos” del tegmen, típicamente sin historia de infección otológica y co defectos normalmente bilaterales. Los autores que apoyan la teoría del origen congénito sugieren que su teoría es sustentada por el conocimiento de las vías de crecimiento y las uniones que el hueso presenta al nacimiento, tanto un evidente ensanchamiento del acueducto coclear, una fisura timpanomeníngea, o una comunicación del canal auditivo interno con el vestíbulo, pueden persistir tras el nacimiento y convertirse en una entrada para patógenos hacia el espacio subaracnoideo, causando meningitis en niños. La teoría de las evaginaciones aracnoideas, postulada por Richard Gacek, sugiere que las evaginaciones aracnoideas que no encuentran una terminación venosa durante el desarrollo embriológico terminan formando un saco ciego sobre la superficie interna del hueso de la base de cráneo. La porción central de una evaginación aracnoidea contiene LCR, que es cubierto por células de la aracnoides que pierden la adhesión a la cápsula fibrosa, cubierta por endotelio. En pacientes con fístulas espontáneas de LCR, se piensa que las evaginaciones aracnoideas terminan en localizaciones aberrantes próximas a la dura del hueso temporal y son cubiertas sólo por una fina cápsula fibrosa. Con el tiempo, la presión del LCR desde el espacio subaracnoideo supuestamente causaría erosión a través de su cubierta fibrosa. Las pulsaciones de LCR desde el espacio subaracnoideo provocan más erosión a través del suelo de la fosa craneal anterior, media o posterior, lo que terminará provocando una fístula de LCR. Diagnóstico Clínica: RINOLICUORREA El principal síntoma presente en pacientes con rinolicuorrea es el goteo a través de la nariz, suele ser un flujo profuso y continuo de líquido claro, acuoso e incoloro, que en raras ocasiones puede ser confundido con una rinitis vasomotora o alérgica, pues habría que recordar que la rinolicuorrea es exclusivamente unilateral. Hiposmia o anosmia, especialmente cuando es unilateral, es un síntoma asociado hasta en un 60% u 80% de los pacientes provocada por el daño del nervio olfatorio que sucede en ocasiones en las fracturas de la cribosa. Interferencias con la función del nervio óptico localiza el defecto en la región del tuberculum sellae, seno esfenoidal o seno etmoidal posterior. Además, la cefalea ha sido descrita hasta en un 20% de los pacientes con fístulas de LCR de origen traumático. Aproximadamente en un 20% de los pacientes la meningitis debuta como primera manifestación. Debe sospecharse el cuadro en caso de meningitis purulentas de repetición (aun sin un traumatismo reciente).


23 La rinolicuorrea postquirúrgica ocurre de forma más frecuente en las resecciones transesfenoidales de tumores de la glándula pituitaria, al no existir masa cerebral que comprima y ocurre en aproximadamente en el 3% al 6% de los pacientes. También puede surgir como complicación de la exéresis de otros tumores de base de cráneo menos frecuentes como son los meningiomas o los neuroblastomas. La salida de líquido a través de la nariz es el síntoma de presentación más común en estos pacientes. La rinolicuorrea de origen no traumático tiene una presentación insidiosa y en ocasiones permanece años sin diagnosticar. Encefaloceles intracraneales se encuentran de forma esporádica, pudiendo debutar con una importante desinhibición del paciente, en caso de presentarse en el lóbulo frontal. En raros casos debuta con anosmia o una meningitis activa. Las fístulas de LCR de origen no traumático suelen presentarse en adultos de más de 30 años, con una preponderancia del sexo femenino en 2:1. La rinolicuorrea puede ser mínima o intermitente y aparecer en posiciones concretas de la cabeza o por maniobras tipo Valsalva, en cuyo caso el diagnóstico es más difícil. El flujo anterior con cabeza erecta o inclinada hacia atrás sugiere que el drenaje es a través de la cribosa, el techo del etmoides o el seno frontal. Si aparece sólo con la cabeza hacia delante, sugiere el origen de la fístula en el seno esfenoidal o a través del oído medio. OTOLICUORREA Habitualmente el diagnóstico de una otolicuorrea comienza cuando hay un alto grado de sospecha clínica. Cuando un traumatismo accidental es el causante de la otolicuorrea, los signos y síntomas se manifiestan de forma precoz. En aquellos pacientes en los que se mantiene intacta la membrana timpánica, el líquido se vislumbrará tras ésta o se producirá el drenaje del mismo hacia la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio, provocando rinolicuorrea o pasando a la rinofaringe y deglutiéndose inadvertidamente. Otros síntomas podrían ser la pérdida de audición, sensación de plenitud ótica o acúfenos. En caso de ser postquirúrgica, puede manifestarse como una masa fluctuante en el lugar de la cirugía o una meningitis postquirúrgica. Tras la exéresis de un neurinoma, tiene lugar en aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes. La otolicuorrea no traumática de origen congénito, normalmente ocurre en niños aunque podría tener lugar a cualquier edad. Este tipo de otorrea en los niños normalmente se asocia a malformaciones en el oído interno dentro de una historia de episodios recurrentes de meningitis. Una presentación menos común ocurre en niños que sólo tienen pérdida de audición como resultado del acúmulo de líquido en el oído medio. En este caso una miringotomía revelará su presencia provocando la salida del mismo al exterior. En los adultos, podría manifestarse sólo como pérdida de audición, otorrea o rinorrea. Estos pacientes, que no tienen alteraciones del oído interno, pueden tener una fístula de LCR como resultado de rupturas de meningoencefaloceles que se producen a través de defectos congénitos del tegmen o del hueso temporal. Los episodios recurrentes de meningitis son en ocasiones el único síntoma de estos pacientes, y esto es causa de una detección tardía. Aunque probablemente el defecto del tegmen sea una alteración presente desde el nacimiento, la fístula de LCR podría desarrollarse muchos años más tarde, cuando finalmente las meninges cedan debido a las constantes fluctuaciones de presión del LCR. Algunos autores sugieren que en algunos pacientes de más de 50 años, sin historia previa de fractura del hueso temporal y sin episodios previos de meningitis, que presentan otorrea serosa media recurrente se podría sospechar la presencia de una fístula espontánea de LCR. Pruebas de imagen y laboratorio para confirmar la sospecha: RX SIMPLE: Estudio panorámico basicraneal. Aporta signos indirectos. Superada por la TC.


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TC CONVENCIONAL: Muestra signos indirectos como defectos de la base de cráneo o pequeños meningoceles. El contraste (no iónico) es inyectado en el espacio subaracnoideo y permite detectar la extravasación extracraneal de LCR (que se observa radioopaco), de esta manera no sólo se confirma la existencia de la fístula de LCR, sino también su localización. El éxito de esta técnica depende de forma importante de la presencia de drenaje activo de la misma en el momento del estudio. El seno adyacente al lugar de la fístula puede mostrar niveles hidroaéreos o adelgazamiento mucoperióstico que se cree puede ser resultado del edema de la mucosa causado por el contenido de glucosa del fluido espinal. Los cortes coronales se utilizan para evaluar los defectos de la lámina cribiforme, la fóvea etmoidal o el plano esfenoidal, mientras que los planos axiales son mejores a la hora de evaluar la pared posterior del seno frontal o esfenoidal. (Fig. 9) RESONANCIA MAGNÉTICA: Menos eficaz para los defectos óseos pero útil para detectar herniaciones aracnoideas o cuando se sospecha la existencia de encefaloceles. Serán necesarios más estudios comparativos entre la RMN y una TC en el estudio de pacientes con fístula de LCR. Las ventajas de la RM, son las ya conocidas, que es una técnica no invasiva, que no implica la exposición a radiación y que puede proporcionarnos imágenes multiplanares. GLUCOSA EN LÍQUIDO: Si el valor es mayor de 40mg/ml, con glucemia normal se puede afirmar que se trata de LCR. Recoger una cantidad adecuada de fluido para su análisis químico en ocasiones puede resultar complicado, pues su obtención depende de la presencia de otros elementos contaminantes como sangre. Además el contenido de glucosa presente en las lágrimas puede actuar como un factor de confusión, así como una meningitis activa, que disminuye la concentración de glucosa en el LCR. B2 TRANSFERRINA: La detección de la b2transferrina mediante inmunoelectroforesis en un líquido sospechoso, es el que nos confirmará el diagnóstico de la existencia de una fístula de LCR. La b2transferrina es muy específica, al encontrarse sólo en el LCR, el humor acuoso y vítreo del ojo y en la perilinfa de la cóclea. Además este análisis sólo necesita una pequeña cantidad de líquido para poder llevarse a cabo. BTP TEST (beta-trace-protein test): Es un nuevo test cuantitativo, no inavasivo, con una alta sensibilidad, un método rápido que puede ser usado como marcador para la detección de oto o rinolicuorrea. Además es sencillo de realizar y barato, por lo que puede ser económicamente valorable para sustituir al test de b2-transferrina como técnica de screening de las fístulas de LCR y lesiones durales. También incorpora algunas ventajas substanciales respecto al test


25 cualitativo de la b2-transferrina, incluyendo la simple recogida de la muestra (también en pacientes inconscientes), integración de otras especialidades (neurocirujanos, maxilofaciales y traumatólogos) en el diagnóstico de fístulas de LCR, posibilidad de enviar muestras, no es invasivo, ausencia de complicaciones, y es repetible. Debe mantenerse en mente, de todas formas, que el BTP test no es válido para pacientes con meningitis bacteriana ni para aquellos que tengan una filtración glomerular disminuida. Aquellos pacientes en los que se obtengan repetidos valores en el rango de 1.31 y 1.69 mg/L en la muestra, habrá que confirmar el resultado con otras pruebas. Dadas sus ventajas, y al demostrarse como un test altamente fidedigno, el BTP test, se vislumbra como el nuevo test de primera línea para el screenig de fístulas de LCR. “ELECTRONIC NOSE”: Nueva herramienta que parece ser capaz de distinguir LCR de suero sanguíneo rápidamente y con sólo una pequeña muestra de éste. Este descubrimiento puede tener un potencial uso clínico en el manejo de pacientes con sospecha de fístula de LCR. Esta técnica simplemente requiere una muestra de 0,1 a 0,2 ml de líquido sospechoso de ser LCR y una muestra de suero sanguíneo como control. Estas muestras son analizadas con “electronic nose”” y comparadas con otras muestras previas ya identificadas y elegidas para la ocasión. Entre sus posibles usos estaría la identificación intraoperatoria de perilinfa, para descartar una posible fístula a través de la ventana oval o redonda., una rápida confirmación de la existencia de una fístula de LCR en cirugías de base de cráneo y el seguimiento de fístulas de LCR post-traumáticas que no son sometidas a intervención quirúrgica. Este aparato podría también ser capaz de identificar la presencia de bacterias en una muestra, permitiendo así en tiempo real evaluar la presencia de una posible infección. Marcaje del LCR para diagnóstico topográfico “directo”: TC CON METRIZAMIDA: La cisternografía con metrizamida TC es el procedimiento más eficaz y da pocas complicaciones. Los criterios de Manelfe son: contraste atravesando un defecto óseo; defecto óseo y contraste extracraneal junto a él y contraste en un seno o en la fosa nasal. Es muy útil para marcar el sitio de la brecha si la rinolicuorrea está activa. VIDEOFLUOROSCOPIA POR SUSTRACCIÓNDIGITAL EN TIEMPO REAL: Inyección de metrizamida intracraneal bajo fluoroscopia digital en tiempo real a 12.5 imágenes/segundo. Permite la detección dinámica del sitio exacto de la fístula, pero sólo da imágenes en proyección lateral. FLUORESCEÍNA INTRATECAL: Su tasa de éxito fluctúa entre el 25% y el 65% y ha sido útil en aquellos pacientes con fístulas con flujo intermitente no diagnosticable por otros medios. Es el único colorante que se usa. Difunde rápido y se detecta con luz ultravioleta. Muchos la han usado sin reacciones adversas y otros hablan de un 25% de complicaciones, aconsejando su uso sólo a dosis bajas e intraoperatorio, lo que facilitaría la localización precisa del defecto. Tras la inyección suboccipital de 1 ml de fluoresceína sódica al 5%, paciente en pronación y cabeza baja durante unos minutos, si la fístula es amplia, aparecerá el colorante y con el endoscopio se busca el sitio exacto de la fuga. El LCR también se ha visualizado emanando a través del orificio de la trompa de Eustaquio, indicando que tiene su origen en una fístula a través del hueso temporal. A pesar del extensivo uso en Europa, la fluoresceína intratecal no está universalmente aceptada en EEUU como herramienta diagnóstica. Esto es particularmente atribuible sobretodo a cuestiones médico-legales (en el prospecto de la fluoresceína se incluyen las advertencias sobre


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el riesgo de su uso intratecal). Por otra parte, rara vez ha sido puesta en duda la capacidad de las inyecciones intratecales para localizar las fístulas de LCR. Casos especiales, son aquellos pacientes con fístulas múltiples, aquellos que han tenido numerosos episodios de meningitis en ausencia aparente de defecto en la base de cráneo u otros factores predisponentes como sinusitis u otitis media. A pesar de las numerosas complicaciones descritas por el uso de fluoresceína intratecal, estas son raras y reversibles. Estas incluyen la hipoestesia o parestesias en las extremidades, opistótonos o alteración de alguno de los pares craneales. CISTERNOGRAFÍA ISOTÓPICA: Se usan los trazadores 111 In DPTA y 99 Tc por vía suboccipital. En casos favorables localiza el lado y el sitio del escape como imagen radioactiva homogénea cruzando la base craneal hasta la fosa nasal. Indica de forma grosera su existencia, pero no localiza la fístula de forma precisa. Más útil en fugas anteriores. Tiene el riesgo de dar falsos negativos y falsos positivos. La probabilidad de obtener un falso positivo en estos casos es alta, ya sea porque los isótopos son absorbidos y redistribuidos por la corriente sanguínea hacia la mucosa nasal, acumulándose sobretodo en los cornetes o porque pasen a los nervios olfatorios. PET: Similar a la anterior. Tras inyección intracraneal de 68 Ga EDTA y complementada con TC es útil para localizar la fístula. Diagnóstico topográfico “indirecto”: DE LA FLUORESCEÍNA: Si no se objetiva la fístula con fluoresceína y medidas posturales más endoscopia con luz azul, se colocan varias esponjas referenciadas, que se colocarán en techo anterior de la nariz, en el techo posterior y receso esfenoetmoidal, en el meato medio y debajo de la raiz posterior del cornete inferior, y 24 horas después se valora con luz azul la presencia de fluoresceína y la localización de la esponja impregnada. MEDICIÓN DE LA RADIOACTIVIDAD: Este método es útil en las fístulas “secas”. Cuando la cisternografía isotópica fue negativa se colocan mechas en la fosa nasal y se mide su concentración a las 4 y 24 horas. Puede dar falsos positivos al llegar del isótopo a la fosa nasal por una vía distinta. Algoritmo diagnóstico: De acuerdo a los síntomas presentes y a los factores etiológicos de cada paciente, las pruebas diagnósticas han de ser utilizadas de manera sistemática para llegar al diagnóstico. Varios factores decisivos como la sensibilidad, especificidad, la no invasividad, la simplicidad, la aplicabilidad, y el costo han de ser tenidos en cuenta como criterio para su uso.


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Cuando son tenidos en cuenta todos los factores etiológicos de las fístulas de LCR, el traumatismo craneoencefálico tiene la incidencia más alta. Las lesiones durales y fístulas de LCR se han encontrado en un 10% al 30% de las fracturas de base de cráneo. Concretamente, las fracturas anteriores de base de cráneo (33.3%) tienen una incidencia de lesión dural hasta cinco o seis veces mayor que las fracturas de hueso temporal (6.1%). Independientemente de los niveles de sensibilidad y especificidad o del papel que los test puedan tener en el diagnóstico de fístulas del LCR ocultas, ni si quiera el test más moderno puede ser útil si no existe oto o rinolicuorrea activa. En estos casos, los métodos de imagen, juegan un importante papel, aunque tampoco son capaces de diagnosticar todas las fístulas,


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como pruebas aisladas. Se deben combinar ambas herramientas diagnósticas de manera lógica, para darle sentido a cada caso aislado. Sólo haciendo esto podremos decidir el llevar a cabo o no una exploración invasiva, más costosa y que puede conllevar riesgos para el paciente. Es importante tener en cuenta que ninguno de los test diagnósticos o pruebas de imagen pueden identificar de forma aislada lesiones de la dura o fístulas de LCR en ningún caso. Todos ellos tienen sus límites específicos, que los otros pueden o no poseer. De todas formas, lo más importante es saber cuándo usar cada método, y también en qué pacientes, para resolver cada caso con la mayor especificidad, sensibilidad y coste-efectividad posible. Sin embargo, conviene destacar, que a veces, incluso con la combinación de las más modernas herramientas diagnósticas existe una “tierra de nadie”, el la cual sólo podemos discutir sobre el alto o bajo grado de sospecha de lesión dural. El diagnóstico definitivo y seguro obtenido por el uso de un algoritmo estructurado, tiene importantes ventajas a la hora de planificar la cirugía, para la cirugía en sí y como consecuencia para la resolución de la fístula. Es por tanto de utilidad un algoritmo diagnóstico basado en los síntomas y la etiología para enfatizar las ventajas y minimizar las desventajas de las herramientas diagnósticas y llegar a un diagnóstico seguro y definitivo. Tratamiento La elección de la técnica a realizar depende de la etiología, la localización y de la relación temporal con el factor causante de la misma. Hasta un 30% de las fístulas de causa traumática que se producen de forma precoz se resuelven solas precisando sólo medidas conservadoras, como el reposo en cama con la cabecera ligeramente elevada durante 1 o 2 semanas y la administración de profilaxis antibiótica. Aunque actualmente el uso de antibióticos de forma profiláctica es un tema controvertido. El riesgo de meningitis subsiguientes a un TCE con fístula de LCR oscila entre un 10% y un 25%. Entre los microorganismos causantes de meningitis, prevalece el Neumococo y la cefalosporinas el antibiótico de elección debido a su especificidad antineumocócica y su tendencia a alterar la flora bacteriano orofaríngea menos que otros antibióticos de espectro más ancho. No es necesario retrasar la reparación de las fracturas faciales en presencia de una fístula de LCR si las condiciones del paciente los permiten. En todo caso, la realineación de los huesos de la cara, permitirá una mejor oportunidad para la cicatrización de la dura. Criterios para la exploración quirúrgica en pacientes con fístulas de LCR incluyen: fístulas de origen traumático tardías, que raramente cierran de forma espontánea, grandes defectos de la base de cráneo con herniación de masa encefálica y la evidencia de una espícula de hueso penetrando en el cerebro. Una controvertida indicación es la que hace referencia a la rinolicuorrea de origen traumático y temprana aparición que se asocian con meningitis o meningoencefaloceles. Pacientes con fístulas de aparición espontánea, requieren una evaluación neurológica completa para descartar una lesión intracraneal predisponerte. Cuando la fístula de LCR es secundaria a una intervención quirúrgica, la lesión de la dura debería ser reparada en el mismo acto quirúrgico. En aquellos pacientes en los que esta lesión sea detectada en el postoperatorio, generalmente debidas a tracción de los músculos y sin un defecto óseo, se comienza con medidas conservadoras (y vigilancia de evolución). En el caso de fístulas hipertensivas, el objetivo es el descenso de la presión intracraneal. Si a pesar de esto los síntomas no ceden, lo cual ocurre en una minoría se indicará cirugía. Las normotensas raramente cierran de forma espontánea, por lo que requerirán en su mayoría cierre quirúrgico. El riesgo de desarrollar meningitis en las primeras tres semanas tras el traumatismo está entre el 3% y el 11%. La antibioterapia profiláctica no se ha mostrado eficaz en la prevención de meningitis y no está recomendada en pacientes con la existencia de una fístula postraumática. El manejo conservador de una fístula de LCR incluye el reposo en cama, con cabecera elevada y evitar maniobras de Valsalva. Si en 72 horas no cede, se llevan a cabo drenaje lumbar periódico durante 4 días, extrayendo un máximo de 150 ml/d, evitando así crear una presión negativa que puede provocar neumatoceles y promover la contaminación bacteriana del líquido derivando en una meningitis.


29 Abordaje quirúrgico: El manejo quirúrgico de las fístulas de LCR se puede dividir en intracraneal y extracraneal. El abordaje intracraneal requiere una craniotomía con los riesgos de morbilidad, mortalidad y hospitalización prolongada que ello supone. Las ventajas de una cirugía intracraneal incluyen la posibilidad de obtener un cierre seguro de la dura y su reparación en múltiples áreas si esto fuese necesario. Además permite tratar el parénquima y la meninge. En un abordaje intracraneal puede llevarse a cabo tanto una reparación extradural como intradural. Teóricamente el abordaje extradural provoca menos retracción e infección, aunque es más laborioso. La vía intradural permite una mejor visión de la dura y en ocasiones una mejor localización del lugar de la fístula, aunque deja expuesto al cerebro, con el riesgo potencial de infección que esto supone. Tanto en el abordaje extradural como en el intradural, se realizan drenajes seriados de LCR durante varios días tras la cirugía hasta que se resuelve el edema. Entre sus indicaciones se encuentran por tanto, la necesidad de explorar daños en el cerebro en caso de traumatismos importantes, asociación de neumatocele u origen tumoral; una localización preoperatorio dudosa; la presencia de lesiones múltiples; irradiación de fracturas de la bóveda; lesiones posteriores de la pared del seno frontal o el fracaso de la vía nasal. Las ventajas de un abordaje extracraneal incluyen la minimización de la morbilidad y mortalidad, a al vez que permite una excelente visualización del lugar donde se encuentra el defecto de la dura. El principal requerimiento para asegurar el éxito de esta técnica es precisar preoperatoriamente el lugar exacto de la fístula, mediante técnicas de imagen. Si esto no fuese posible, o si no hubiera una sino varias fístulas, el porcentaje de éxitos descendería. Aún con esto, presentan menos complicaciones y menores tasas de fracasos. Están indicadas en fístulas localizadas criboetmoidales, frontales posteriores y esfenoidales. Aunque la técnica endoscópica para la reparación de los defectos de la base de cráneo ha sido realizada bajo anestesia local o sedación en algunos casos, es preferible la anestesia general. En caso de plantearse la colocación de un drenaje lumbar, la punción se realizará aproximadamente 1 hora antes de la anestesia. La fluoresceína (la preparación intravenosa, no la oftálmica) es perfundida a través del espacio subaracnoideo de forma lenta usando 0.1 ml de fluoresceína al 10% con cada 10 ml de LCR del paciente. Cuando ésta llega al lugar donde está situada la fístula, un discreto flujo de fluoresceína tiñendo el LCR se verá a través del defecto dural. El anestesista puede aumentar ese flujo aplicando al paciente durante un tiempo prolongado ventilación con presión positiva. La necesidad de exposición quirúrgica ha de ser valorada de forma individual, al igual que la completa esfenoetmoidectomía puede o no ser requerida. El defecto es localizado endoscópicamente con o sin la ayuda de la fluoresceína. La base de cráneo es expuesta unos milímetros alrededor del defecto. Esto permite que el injerto libre pueda adherirse directamente al hueso. Algunos materiales que pueden ser utilizados para el injerto incluyen fascia lata, músculo temporal, grasa abdominal, mucosa del septum o cornete medio o injertos compuestos por periostio y pericondrio. Siempre que sea posible, el injerto quedará situado entre la dura y el hueso. Si esto no fuese posible, debido a dificultades técnicas o porque la fístula tiene lugar a través de una fractura lineal que no deja expuesto el defecto dural, el injerto se colocará debajo del defecto (por fuera de la cavidad craneal), con su superficie mucosa hacia la cavidad nasal. Pegamentos especiales de fibrina, podrían ser utilizados para aumentar la adhesividad del injerto de músculo o fascia. El injerto es mantenido con capas de GelfoamR o GelfilmR o ambas, seguido por un empaquetado de gasas o SpongostanR impregnado en antibiótico. El uso de GelfoamR o GelfilmR, o ambos, previene la adhesión del empaquetado al injerto, previniendo su pérdida accidental cuando este es retirado (aproximadamente 3 o 7 días después de la cirugía). Como alternativa, un injerto de tejido vascularizado puede ser diseñado usando mucopericondrio del cornete medio o septum nasal. En los defectos amplios, se coloca una lámina de injerto óseo libre (ilíaco o de la zona del abordaje) entre ambas capas de fascia. Se hace una contención con GelfoamR, SurgicelR o


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SpongostanR y se rellena la fosa nasal con LinitulR o gasa de borde impregnada en pomada antibiótica, que será retirado en el plazo de 4 o 5 días. Los cuidados en el post-operatorio inmediato de estos pacientes incluye diversas medidas de control de la hipertensión intracraneal: dormir con la cabecera de la cama elevada 30º durante una semana; reposo en cama de 3 a 5 días; estornudar con la boca abierta y evitar sonarse la nariz; tratamiento antihipertensivo y analgésico; drenaje lumbar de 2 a 5 días (10 cc/h), especialmente en los grandes defectos; y evitar el ejercicio físico y levantar pesos durante 4 o 6 semanas. En pacientes con drenaje lumbar, la antibioterapia profiláctica es administrada de rutina y aunque el concepto no está universalmente aceptado, parece que disminuye la incidencia de infecciones. Una TC sin contraste en las primeras 24 horas tras la cirugía es importante para descartar hemorragia intracraneal, lesión del parénquima o neumatoceles a tensión. TECHO DEL ETMOIDES-LÁMINA CRIBIFORME

• Vía frontosupraetmoidal: Alternativa a la craniotomía frontal, que a través del seno frontal da un acceso más directo al suelo de la FCA, permitiendo cerrar la brecha y tratar el seno frontal con sólo un 2% de fallos. Se realiza mediante una incisión supraciliar o coronal, apertura de ventanas en ambas paredes del seno frontal y despegamiento cuidadoso de la duramadre criboetmoidal, localización de la fístula y sellado con fascia o periostio más plastia ósea de contención. Se reconstruye el seno mediante exclusión o drenaje y se recoloca el colgajo osteoplástico de la pared frontal anterior.

• Vía de la etmoidectomía externa: Se realiza mediante una incisión naso-orbital. El periostio de la órbita es cuidadosamente preservado y el saco lacrimal es disecado de la fosa lacrimal. La arteria etmoidal anterior, debe ser dividida para permitir una adecuada exposición del techo del etmoides. La arteria etmoidal posterior será preservada siempre que sea posible, previniendo así lesiones inadvertidas del nervio óptico, situado justo detrás de esta arteria. Una etmoidectomía completa es llevada a cabo, quitando la cresta lacrimal posterior para facilitar la exposición del techo del etmoides. Si la fístula está confinada al techo del etmoides, el defecto dural es expuesto quitando parte del hueso adyacente a ésta. Si la fístula no es encontrada a través del hueso del etmoides, la lámina cribiforme será expuesta despegando de manera parcial o completa el cornete medio. Si la fístula se sitúa en la lámina cribiforme, la mucosa y hueso de la parte lateral del cornete medio es retirado y el tejido de mucoperiostio remanente, se rota para cubrir el defecto o el injerto libre de músculo o grasa. De igual manera, la mucosa y hueso que habían sido retirados se utilizarán para cubrir el defecto de la fóvea del etmoides. Otra opción alternativa sería retirar una porción de mucosa del septum ipsilateral y el correspondiente cartílago septal o una parte de la lámina perpendicular del etmoides y cubrir el defecto rotando el injerto de mucopericondrio contralateral. Este tipo de injerto septal es el preferido para defectos del plano esfenoidal que no pueden ser alcanzados con injertos del cornete medio (p.ej. defectos que son posteriores a la unión posterior del cornete medio). Las ventajas de esta técnica de abordaje es el sencillo acceso con excelente visión incluso de las zonas posteriores con una eficacia cercana al 100%. Entre los inconvenientes se encuentra la imposibilidad de tratar una lesión cerebral asociada o la imposibilidad de suturar la duramadre por la estrechez del campo. Entre sus indicaciones se incluyen la fístula de origen traumático frontobasal sin lesión cerebral asociada, las yatrógenas, las normotensas bien localizadas, las intermitentes con lesión mínima o en sujetos ancianos y como repesca tras el fracaso del abordaje neuroquirúrgico.

• Vía transnasal endoscópica: Permite una excelente visualización. Tras la etmoidectomía se localiza y se sella el defecto. Hay que desnudar el hueso unos milímetros alrededor de todo el contorno, cerrar el defecto con un injerto de conjuntivo


31 (fascia) y posterior apoyo con un colgajo mucoso lateral. Es muy útil el sellado con un colgajo mucoso libre de cornete inferior y cola de fibrina. Es una técnica muy segura en fístulas anteriores pequeñas. (Fig. 10)

SENO FRONTAL Las fístulas de LCR del seno frontal suelen ser reparadas a través de un abordaje extracraneal. Una incisión coronal o supraciliar permite el acceso al seno frontal. La mucosa sinusal es apartada para conseguir una mejor delimitación de la fístula y se obstruye el ostium con hueso. Después la dura puede ser suturada directamente, lo que resulta técnicamente más complicado, o se puede cerrar con fascia más fibrina. Se rellena el seno con tejido graso abdominal con lo que se refuerza el cierre y ocluye seno, eliminando así una posible infección ascendente. También la reparación endoscópica es posible, retirando el septum nasal posterior, lo que permitiría la exposición de la fístula a través del receso frontonasal. SENO ESFENOIDAL La vía endocraneal, con elevada mortalidad y morbilidad (nervios olfatorio y óptico) se indica sólo en las fístulas de origen extraselar, para explorar la base del cráneo. Hoy, por su benignidad, se usan los métodos rinológicos.

• Vía transeptoesfenoidal: Muchos autores la consideran la mejor. Tras abrir el seno, eliminar el tabique intersinusal y toda la mucosa, se explora buscando la fístula (el endoscopio nasal permite hacerlo con mínimo riesgo). Después se coloca fascia o músculo en el lugar del defecto, y el seno es seguidamente obliterado con grasa abdominal. La pared anterior del seno es luego reforzada con una capa de Surgicel o Gelfilm, y la nariz es taponada mediante un empaquetamiento hecho con gasa de borde impregnada en antibiótico. Como alternativa el defecto óseo se puede repara con cemento óseo de fosfato de calcio, obviamente también necesita la obliteración del seno. Una fístula de LCR intraoperatoria que deriva de la silla turca durante una cirugía de la glándula pituitaria suele ser reparada mediante obliteración de la silla con grasa y reconstrucción del suelo de la silla con injerto libre de hueso o cartílago obtenidos en el abordaje endoscópico. En este caso no se requiere un empaquetamiento nasal con gasa de borde ni retirar el tejido mucoperióstico del seno. La lesión accidental de las estructuras neurovasculares adyacentes han de tenerse en consideración en aquellos pacientes con fístulas de LCR en la pared lateral del seno esfenoidal. Una adecuada visión de esa área es imprescindible. La reparación de fístulas que derivan del receso lateral presentan grandes dificultades técnicas debido a su pobre visualización después de una esfenoidectomía convencional, requiriendo a veces ligar la arteria esfenopalatina y extender la esfenoidectomía a través de la fosa pterigopalatina.

• Via transetmoidal: Tras la etmoidectomía se toma la referencia del ostium esfenoidal, se reseca la pared posterior del tabique, se abre y se reseca la pared anterior del seno y el tabique intersinusal. Se explora hasta descubrir la fuga, eliminando la mucosa con

Fig. 10


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cuidado, se sella la fístula colocando la fascia a modo de bolsa de tabaco, se fija con cola de fibrina y se rellena con GelfoamR.

• Vía transantral o transmaxilar: Usando endoscopio permite un acceso muy bueno, un sellado perfecto, no deja cicatriz y no dificulta la reintervención. Para algunos es de elección si los estudios radiológicos no han mostrado amplias dehiscencias en la silla turca.

• Vía transnasal micro o endoscópica: Permite un buen control del techo y es exitosa en manos expertas.(Fig. 11)

OÍDO La localización precisa del lugar de la fístula de LCR determinará el abordaje quirúrgico en el oído. Los defectos en el tegmen pueden ser expuestos mediante una mastoidectomía o una antrostomía. Las fístulas de la dura de la fosa posterior hacia la mastoides se abordan a través de una mastoidectomía. Cuando el defecto y la fístula están confinados en el oído medio, una timpanotomía podría ser suficiente. Si estas técnicas fallan o se trata de pacientes con defectos de tamaño importante o estos son múltiples, entonces se podría plantear una craniotomía. La mastoidectomía tiene la ventaja de permitir la valoración tanto de la fosa anterior como de la posterior, evitando una craniotomía y la retracción del lóbulo temporal. Sin embargo, no es la técnica ideal para abordar defectos grandes (> 2 cm), defectos múltiples, o defectos que se extienden anteriormente a través del ápex del peñasco. Aunque es técnicamente variable, el abordaje a través de la fosa media, añade importantes ventajas a un abordaje por mastoidectomía aislado. En primer lugar, proporciona el mejor acceso y exposición del tegmen, incluyendo la parte anterior (no accesible a través de una etmoidectomía simple). Además, un gran área del suelo de la fosa media puede ser inspeccionado, para que si existen defectos múltiples no contigüos, puedan ser detectados. También podrían ser identificados defectos hasta entonces asintomáticos. Muchos materiales han sido utilizados para la reparación de la dura, incluyendo, fascia del temporal, la más comúnmente utilizada; fascia lata; periostio; pericondrio; aloinjerto de dura o metil-metacrilato. Los injertos compuestos por cartílago y pericondrio de la concha auricular han sido utilizados para sellar la dura y al mismo tiempo proporcionar una buena cobertura para el defecto asociado del hueso. En la mayoría de los pacientes, la sutura directa del material del injerto a la dura no es posible, por lo que el injerto ha de ser sustentado por tejido adiposo de la pared abdominal, por un injerto pediculado del músculo temporal o por ambos. Las localizaciones más frecuentes de las fístulas de LCR del oído medio son la ventana oval y la ventana redonda. Si el oído explorado es cofótico, el lugar de la fístula simplemente es tapado con el injerto. En oídos sanos, las fístulas de LCR son selladas con fascia que es empaquetada con una gasa impregnada en antibiótico que será retirada a los 4 o 5 días, momento en el cual el pedículo timpanomeatal es regresado a su posición original.


33 CONCLUSIÓN Las ventajas de un abordaje endoscópico en el manejo de defectos de la base de cráneo es indiscutible. La endoscopia nasal ayuda en el diagnóstico y disminuye la necesidad de una herida quirúrgica a través de la piel y el hueso. Así, mediante el abordaje intranasal, se llega directamente al defecto óseo evitando el daño de otras estructuras importantes. Además la aparición de lentes anguladas, permite actualmente acceder mediante un abordaje extracraneal a defectos tanto de la fosa craneal anterior como media. Factores que determinan los posibles fallos de esta técnica son: imposibilidad para localizar el defecto; pérdida del injerto por mala cicatrización, o incompleta cobertura del defecto por parte del mismo; el incumplimiento de los consejos post-operatorios por parte del paciente. El éxito del abordaje extracraneal continúa demostrando menor morbilidad y mayores tasas de éxito en comparación con el abordaje intracraneal. El abordaje endoscópico permite una reparación efectiva de defectos de la fosa craneal anterior e incluso de la media.


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