Trd Sem 2019; 7: 227-243 Cerrahi Sonrasında …...takip sürecinde boyut artışı göstermemesi ve giderek gerilemesi, nüks hastalığın operasyona bağlı değişiklikten ayırdedilmesinde

Cerrahi Sonrasında Pankreasın GoumlruumlntuumllenmesiF Demir Apaydın Kaan Esen

Apaydın FD Esen K Cerrahi Sonrasında Pankreasın Goumlruumlntuumllenmesi Trd Sem 2019 7 227-243

Pankreas hastalıklarında sık uygulanan operasyonlar

Pankreas cerrahisi sonrası goumlruumlntuumllemede kullanılan radyolojik youmlntemler

Pankreas cerrahisi sonrası izlenen ve normal olarak değerlendirilebilecek değişiklikler

Pankreas cerrahisi sonrası sık goumlruumllen komplikasyonlar ve patolojiler

GİRİŞ

Pankreas patolojilerinin bazıları medikal ba-zıları cerrahi yolla tedavi edilmektedir Cerrahi yolla tedavi edilen hastalıkların başında benin ya da malin pankreas tuumlmoumlrleri gelir [1-4] Tuuml-moumlral lezyonun yerleşim yeri buumlyuumlkluumlğuuml sınır oumlzellikleri komşu anatomik yapılar ile ilişkisi ve ayrıca klinik laboratuvar ve radyolojik ve-riler ışığında oumlngoumlruumllen malinite potansiyeline goumlre farklı operasyonlar uygulanır Pankreas tuumlmoumlrlerinin yanı sıra medikal tedaviye ce-vapsız abdominal ağrısı olan kronik pankreatit olgularının [1 2] akut pankreatit suumlrecinde ge-lişmiş nekroz koleksiyon ve psoumldokistlerin te-davisinde [2] ve ayrıca pankreas travmalarında da cerrahi youmlntemden yararlanılır

Pankreas patolojilerinde uygulanan operas-yonların buumlyuumlk kısmı kompleks işlemler olup operasyonların bazılarında pankreas rezeksiyo-nunun yanında gastrointestinal yol safra siste-mi ve pankreas-pankreatik kanalı iccedilerecek şe-kilde birden ccedilok anastomoz yapılır Buna bağlı

olarak operasyon sonrası değişen anatomik duumlzen radyolojik değerlendirmeyi zorlaştırır operasyon sonrası izlenen normal-geccedilici deği-şikliklerin komplikasyonlardan ve malin has-talıklarda goumlruumllebilecek nuumlks-rezidiv tuumlmoumlrmetastazdan ayırdedilmesi sorun yaratabilir

Bu yazıda pankreas patolojilerinde sık kulla-nılan cerrahi işlemlerin teknik oumlzellikleri belir-tilecek operasyon sonrası goumlruumlntuumllemede kul-lanılan radyolojik youmlntemlerden soumlz edilecek operasyon sonrası değişen anatomik yapıya ait beklenen - normal radyolojik goumlruumlnuumlm oumlzetle-necek sonrasında da operasyona bağlı oluşabi-lecek komplikasyonların en sık goumlruumllenlerinin radyolojik oumlzellikleri tartışılacaktır

PANKREAS HASTALIKLARINDA UYGULANAN OPERASYONLAR

Whipple Operasyonu

Standart klasik pankreatikoduodenektomi operasyonu olup ilk kez 1935 yılında Allen O

Mersin Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Radyoloji Anabilim Dalı Mersin Tuumlrkiye

F Demir Apaydın bull fdapaydin68gmailcom

copy 2019 Tuumlrk Radyoloji Derneği doi 105152trs2019750 Tuumlm hakları saklıdır turkradyolojiseminerleriorg

Trd Sem 2019 7 227-243

TUumlRKRADYOLOJİ

SEMİNERLERİ

OumlĞRENME HEDEFLERİ

227

TUumlRK RADYOLOJİ DERNEĞİ

EĞ

İTİC

İ N

OK

TA

Whipple tarafından tanımlanmıştır [5] Temel endikasyon periampuller tuumlmoumlrlerdir Pank-reas başını iccedileren travmalarda ve ağırlıklı ola-rak pankreas proksimal kesiminin tutulduğu ve operasyon gerektiren pankreas inflamasyonla-rında da uygulanabilir [12] Whipple operasyo-nunda pankreas başı duodenum distal mide proksimal jejunum distal koledok ve safra kesesi ccedilıkarılır Rezeksiyon sonrası koledoko-jejunostomi gastrojejunostomi ve pankreatiko-jejunostomi şeklinde uumlccedil ayrı anastomoz yapılır Koledokojejunostomide safra yolu ve jejunum karaciğer hilusu duumlzeyinde uccedil-yan tarzda anas-tomoz edilir pankreatikojejunostomide farklı teknikler kullanılabilir (Resim 1) [1-4]

Pilor Koruyucu Pankreatikoduodenektomi

Whipple operasyonuna benzer fark pilor ve proksimal duodenumun korunmasıdır Whipple operasyonundaki gastrojejunostomi anastomo-zu duodenojejunostomi şeklinde gerccedilekleştiri-lir diğer anastomozlar Whipple operasyonuyla aynıdır [6] Whipple operasyonuyla karşılaştı-rıldığında bu operasyonda intraoperatif kanama miktarı az operasyon zamanı kısadır ancak morbidite mortalite operasyon sonrası yaşam suumlresi ve operasyon sonrası gelişen komplikas-yonlar accedilısından iki operasyon arasında ciddi farklılık bulunmamaktadır [7]

Distal Pankreatektomi

Pankreas goumlvdesi veya kuyruğunda yerleş-miş tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygulanır Suumlperi-or mezenterik venin solunda kalan pankreatik doku ccedilıkarılır rezidiv pankreas primer olarak kapatılır [24] Gastrointestinal sistem veya ko-ledokla ilgili herhangi bir anastomoz yoktur Operasyon nedeni malin tuumlmoumlr ise pankreatik kuyruk splenik arter dallarıyla beslendiğinden distal pankreatektominin yanısıra splenektomi da rutin olarak yapılır [2] Operasyon malinite potansiyeli duumlşuumlkolası benin bir tuumlmoumlr veya tuumlmoumlr dışı bir patoloji iccedilin yapılıyorsa dalak korunur Kullanılan tekniğe goumlre sol adrenal bez ccedilıkarılabilir veya korunabilir (Resim 2) [4]

Santral Pankreatektomi

Pankreatik travma kontrol edilemeyen kro-nik pankreatit veya beninmalinite potansiyeli duumlşuumlk tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygulanır [12] Distal rezidiv pankreatik dokunun pankreati-kojejunostomi iccedilin yeterli olacağı ve tuumlmoumlr bo-yutunun 5 cmrsquoyi geccedilmediği olgular en uygun adaylardır [8] Pankreas boynu ve goumlvdesinin bir kısmı ccedilıkarılır proksimal rediziv pankrea-tik doku primer olarak kapatılır distal rezidiv pankreatik doku gastrointestinal sisteme pank-reatikojejunostomi veya pankreatikogastros-

EĞ

İTİC

İ N

OK

TAE

ĞİT

İCİ

NO

KTA

Resim 1 Whipple operasyonu

Resim 2 Distal pankreatektomi

228 Apaydın ve Esen

tomi şeklinde anastomoz edilir [1] En oumlnemli avantajı pankreatik doku buumlyuumlk oranda korun-duğundan operasyon sonrası pankreasın eg-zokrin ve endokrin fonksiyonu ile ilgili yeter-sizlik olmamasıdır [2] Oumlte yandan pankreas ile ilgili iki ayrı rezeksiyon hattı olduğundan operasyon sonrası pankreatik fistuumll olasılığı ar-tar [1]

Total Pankreatektomi

İlk kez 1884 yılında Billroth tarafından ya-pılmıştır [1] Perioperatifpostoperatif mor-bidite ve mortalite oranı yuumlksek olduğundan sık yapılan bir operasyon değildir pankreasın tamamını iccedileren tuumlmoumlrlerde daha basit operas-yonların faydalı olamayacağı kronik pankreatit olgularında ve pankreas operasyonu sırasında gelişen komplikasyonların tedavisi iccedilin acil koşullarda uygulanır Pankreasın tamamı mide antrumu duodenum koledok safra kesesi ve dalak ccedilıkarılır Safra drenajı iccedilin hepatojeju-nostomi gastrik pasaj iccedilin gastrojejunostomi yapılır (Resim 3) [124]

Enuumlkleasyon

Malinite potansiyeli duumlşuumlk veya egzofitik tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygulanır [9] Lezyon komşuluğundaki pankreatik parankimden dise-ke edilerek ccedilıkarılır Operasyon sırasında belir-gin pankreatik sıvı kaccedilağı goumlzlenirse operas-yon sonrası pankreatik fistuumll veya apse riskini azaltmak iccedilin operasyona standart pankreatek-tomi şeklinde devam edilir [1]

Puestow Operasyonu (lateral veya longitudinal pankreatikojejunostomi) ve Partington - Rochelle Operasyonu

1958 yılında Puestow ve Gillesby tarafından tanımlanmış [10] 1960 yılında Partington ve Rochelle tarafından modifiye edilmiş bir operas-yondur [11] Abdominal ağrının medikal tedavi ile giderilemediği pankreatik kanal genişleme-si olan kronik pankreatit olgularında pankrea-tik kanal drenajının sağlanması iccedilin uygulanır Pankreatik kanalın oumlzellikle goumlvde ve kuyruk

duumlzeyinde geniş olduğu pankreatik kanal ccedilapı-nın 6 mmrsquoyi aştığı pankreas başının nispeten korunduğu ve safra yolu genişlemesinin olma-dığı olgular bu operasyon iccedilin en uygun aday-lardır [2] Teknik olarak klasik Puestow operas-yonunda distal pankreas ve dalak ccedilıkarıldıktan sonra pankreas korpusu duumlzeyindeki pankreatik kanal longitudinal olarak accedilılır ve invajinasyon youmlntemi uygulanarak pankreaspankreatik kanal jejunuma anastomoz edilir Guumlnuumlmuumlzde daha sık uygulanan Partington - Rochelle operasyo-nunda ise geniş pankreatik kanal longitudinal olarak accedilılır pankreatik kanal taşları temizlenir pankreatik kanal ve longitudinal olarak accedilılmış jejunal ans yan-yan tarzda longitudinal pankre-atikojejunustomi sağlanacak şekilde anastomoz edilir (Resim 4) [124]

Beger Operasyonu

Pankreas başının ağırlıklı olarak tutulduğu kronik pankreatit olgularında noumlral inflamasyo-na bağlı şiddetli abdominal ağrı olur Pankreas başının rezeke edilmesi ağrı kontroluumlnuuml sağla-mada etkin bir unsurdur Bu esnada duodenu-mun korunması ise gastrointestinal fonksiyonun normal anatomik duumlzende devamını sağlar Be-ger operasyonu bu amaccedilla uygulanır ve duode-numun korunduğu pankreas baş rezeksiyonu olarak da adlandırılır [1] Duodenum koledok unsinat ccedilıkıntı korunarak pankreas başı ccedilıkarı-

Resim 3 Total pankreatektomi

229Cerrahi Sonrasında Pankreasın Goumlruumlntuumllenmesi

lıroyulur Rezidiv pankreatik dokular aynı je-junum segmentine ayrı ayrı anastomoz edilir [2] Kronik pankreatitin yanısıra pankreas başı yerleşimli malinite potansiyeli duumlşuumlk tuumlmoumlrlerin tedavisinde de Beger operasyonu yapılabilir [2]

Frey Operasyonu

Beger operasyonuyla benzer şekilde kronik pankreatitin ağırlıklı olarak pankreas başını

etkilediği ve ayrıca Beger operasyonundan farklı olarak pankreatik kanalın baş duumlzeyinde geniş olduğu olgularda uygun tedavi seccedileneği-dir Teknik olarak pankreas başı duumlzeyindeki anterior pankreatik doku rezeke ediliroyulur koledok buumltuumlnluumlğuuml bozulmaksızın lateral pank-reatikojejunustomi yapılır [12]

Gerek Beger operasyonu gerekse Frey ope-rasyonu pankreas başında malin tuumlmoumlr şuumlphesi olan olgularda tercih edilmemeli bu olgularda Whipple operasyonu veya pilor koruyucu pank-reatikoduodenektomi uygulanmalıdır [112]

Psoumldokist Drenajı

Psoumldokiste bağlı oluşmuş ağrı mide ccedilıkış obstruumlksiyonu gibi semptom ve bulguların gi-derilmesinde ya da psoumldokistin enfeksiyon ka-nama gibi nedenlerle komplike olduğu durum-larda uygulanır Psoumldokistin yerleşim yerine goumlre kistogastrostomi veya kistojejunostomi ile psoumldokist drenajı sağlanır (Resim 5) [124]

Nekrozektomi ve Apse Drenajı

Akut pankreatit sonrası gelişen nekroz ve ko-leksiyonların enfekte olması ya da pankreatikperipankreatik apse gelişimi akut pankreatit

Resim 5 A B BT inceleme (A) Akut pankreatit sonrası gelişmiş pelvik boumllgeye kadar uzanan dev psoumldokist (sarı oklar) (B) Kistojejunostomi operasyonu sonrası psoumldokistin kuumlccediluumllduumlğuuml kist luumlmenin-de hava dansitelerinin olduğu izlenmekte (sarı oklar) anteriorda psoumldokistin anastomoz edildiği jejunum ansı goumlruumllmekte (beyaz oklar)

A B

Resim 4 Partington - Rochelle operasyonu (lat-eral veya longitudinal pankreatikojejunostomi)


olgularında morbidite ve mortalite accedilısından oumlnemli bir risk faktoumlruumlduumlr Cerrahi nekrozek-tomi ve apse drenajı bakteri nekrotik doku vazoaktif ve toksik yapıların uzaklaştırılması yoluyla sepsisin giderilmesine ve klinik tablo-nun duumlzelmesine katkı sağlar ancak genel du-rumu koumltuuml bir hastada bu operasyonlar da ayrı bir morbidite ve mortalite nedeni olabilmekte-dir [12]

OPERASYON SONRASI GOumlRUumlNTUumlLEME

Operasyon sonrası pankreası goumlruumlntuumllemede en sık kullanılan goumlruumlntuumlleme youmlntemi bilinen avantajları nedeniyle bilgisayarlı tomografidir (BT) BT inceleme oral ve intravenoumlz yolla kontrast madde verilerek yapılır Oral kontrast madde olarak pozitif kontrast ajanlar kullanılır Bu sayede anatomisi değişmiş gastrointestinal yol yapıları daha etkin bir şekilde değerlendi-rilebilir gastrointestinal yol kaccedilaklarının belir-lenmesi ve perintestinal sıvı koleksiyonlarının saptanması kolaylaşır İntravenoumlz yolla kont-rast madde vermeden oumlnce goumlruumlntuumlleme yapıl-ması merkezin tercihine bağlıdır kontrastsız kesitlerin kalsifikasyon operasyon ile ilişkili metalik yapılar ve kanamanın saptanmasını ko-laylaştırdığı belirtilmektedir [2] Kontrastlı in-celeme olmazsa olmazdır Bu incelemenin geccedil arteriyel faz (gecikme suumlresi 35-50 saniye) ve portal venoumlz fazı (gecikme suumlresi 60-90 saniye) iccedilerecek şekilde yapılması oumlnerilmektedir Geccedil arteriyel faz rezidiv pankreas parankiminin ve peripankreatik vaskuumller yapılar ile olası arteri-yel komplikasyonların saptanmasında portal venoumlz faz ise portomezenterik venoumlz yapıların ve karaciğerdeki komplikasyonların değerlen-dirilmesinde fayda sağlar [23] Guumlnuumlmuumlzde hemen tuumlm merkezlerde bulunan ccedilok kesitli BT teknolojisi incelemenin doğru zamanlama ile ve hızlı olarak yapılabilmesine olanak sağlar inceleme sonrası elde edilebilecek multiplanar ve uumlccedil boyutlu goumlruumlntuumller tanısal başarıyı artırır

Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MRG) uzun goumlruumlntuumlleme suumlresine karşın iccedilerdiği ccediloklu se-kanslar yardımıyla nuumlks tuumlmoumlruumln karaciğer

metastazlarının operasyon sonrası doumlnemde karaciğerde ortaya ccedilıkan ve metastazı taklit edebilecek apse benzeri lezyonların operas-yon sonrası doumlnemde sıklıkla izlenen karaciğer yağlanmasının ve dinamik inceleme sayesinde vaskuumller yapıların-patolojilerin değerlendiril-mesine katkı sağlar Hepatosit spesifik kontrast madde kullanılarak yapılan incelemede elde edilen hepatobiliyer faza ait goumlruumlntuumller safra ka-ccedilağının belirlenmesinde yardımcıdır Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ise safra yolu ve pankreatik kanal anastomozları-nın olası safra yolu-pankreatik kanal obstruumlk-siyonunun ve diğer safra yolu patolojilerinin ortaya konmasında fayda sağlar [3]

OPERASYON SONRASI NORMAL GOumlRUumlNUumlM VEYA KAFA KARIŞTIRANLAR

1 Operasyon sahasında metalik klipsler ve BT incelemede buna bağlı oluşmuş ışın sertleş-mesi artefaktı izlenebilir [139]

2 Hepatojejunostomi yapılan hastalarda ka-raciğer hilusu duumlzeyinde safra yolunun anasto-moz edildiği jejunum ansı bulunur Oumlzellikle ans luumlmeninde kontrast madde ve hava olmadı-ğında bağırsak ansı ldquoyalancı kitlerdquo goumlruumlnuumlmuuml verebilir (Resim 6) [91314]

3 Pankreatikojejunostomi yapılan hastalar-da pankreatik kanaldan anastomoz iccedilin kul-lanılan bağırsak segmentinin luumlmenine doğru uzanan ince stent izlenir [115] Bu stent ge-nellikle splenik ven duumlzeyinde suumlperior me-zenterik arterin hemen anteriorunda yerleşmiş [16] anastomoz hattını belirlemede yardımcı bir unsurdur Ayrıca operasyon sonrası erken doumlnemde operasyonun tuumlruumlne goumlre sayıları ve yerleri değişmek uumlzere abdomenin farklı boumllgelerindeanastomoz hattı komşuluğunda sonlanan ciltten yerleştirilmiş drenaj kateterleri izlenir (Resim 7)

4 Hepatojejunostomi yapılan hastalarda int-rahepatik safra yollarında hava sıklıkla izlenir Hava varlığı anastomoz accedilıklığını destekleyen bir bulgudur (Resim 8) [914]

5 Operasyon sonrası erken doumlnemde ope-rasyon yatağında minimal sıvı izlenebilir 30-

EĞ

İTİC

İ N

OK

TA231Cerrahi Sonrasında Pankreasın Goumlruumlntuumllenmesi

50 oranında goumlruumllen bu sıvı giderek ve kendili-ğinden kaybolur [917]

6 Operasyon sahasında kısa ccedilapı lt 10 mmrsquolik reaktif lenf nodları ve perivaskuumller alanda yumuşak doku kalınlaşması - yağ doku kirlenmesi (Resim 9) izlenebilir Bu bulgular operasyona bağlı değişikliklerin yanı sıra nuumlks

hastalığı da akla getirir Gerek lenf nodları ge-rek perivaskuumller yumuşak doku kalınlaşmasının takip suumlrecinde boyut artışı goumlstermemesi ve giderek gerilemesi nuumlks hastalığın operasyona bağlı değişiklikten ayırdedilmesinde yardımcı olur [1-39141618] Perivaskuumller yumuşak doku kalınlaşmasının operasyon sonrası 13 ay kadar sebat edebileceği bildirilmektedir [14]

7 Bağırsak anastomozu yapılan hastalarda erken doumlnemde anastomoz hattında oumldem - du-var kalınlaşması izlenir (Resim 10) Bu bulgu geccedil doumlnemde ortadan kalkar [2]

8 Partington - Rochelle ve Frey operasyon-larından sonra pankreasın oumlnuumlnde pankreatik kanalın anastomoz edildiği jejunum segmenti bulunur Bu segmentte luumlminal hava sıvı kimi olgularda oral yoldan verilmiş kontrast madde goumlruumllebilir Tetkik sırasında bu segment kol-labe oumlzellikteyse goumlruumlnuumlm ldquopankreas oumlnuumlnde yerleşmiş yumuşak doku lezyonurdquo şeklinde yanlış değerlendirmelere neden olabilir [219]

9 Operasyon sonrası kemoterapi-radyoterapi alan hastalarda karaciğerde yağlanma abdo-minal yağ dokuda kırccedilıllanma ve radyoterapi sahasındaki barsak segmentlerinde duvar kalın-laşması beklenen bulgulardır [2] Whipple ope-rasyonu yapılan olguların 25rsquoinde egzokrin pankreatik yetmezliğe bağlı yama tarzında ka-raciğer yağlanması da goumlruumllebilmektedir [20]

Resim 6 BT inceleme Whipple operasyonu uygula-nan hastada karaciğer hilusu duumlzeyinde safra yolu-nun anastomoz edildiği yalancı kitle goumlruumlnuumlmuumln-de bağırsak ansı izlenmekte (sarı oklar)

Resim 8 BT inceleme Whipple operasyonu yapı-lan hastada safra yollarında hava izlenmekte Bu bulgu hepatojejunostomi anastomozunun intakt olduğunu da destekler

Resim 7 BT inceleme koronal MIP goumlruumlntuuml Pankreas operasyonu sonrası erken doumlnemde cerrahi drenaj kateterleri (sarı oklar) pankrea-tik kanal stenti (beyaz ok) ve gastroenterostomi anastomozu duumlzeyinde metalik operasyon ma-teryelleri (mavi ok) izlenmekte


KOMPLİKASYONLAR

Gecikmiş Mide Boşalması

Pankreatikoduodenektomi yapılan olgu-larda en sık izlenen komplikasyonlardandır [12122] Goumlruumllme sıklığı 8-45 olarak bildi-rilmektedir [23] Pilor koruyucu pankreatiko-

duodenektomi yapılan olgularda Whipple ope-rasyonu yapılanlara goumlre 3 kat fazla izlenir [7] Etyolojide vagal sinir veya dallarında yaralan-ma kuumlccediluumlk omental boşluk yerleşimli lenf nod-larının diseksiyonu serum motilin duumlzeyinde azalma duodenojejunostomi hattında accedilılanma bulunur [24] Gecikmiş mide boşalması klinik bir tanı olup Uluslararası Pankreas Cerrahisi Ccedilalışma Grubu tarafından operasyon sonra-sında nazogastrik kateterizasyonun kaccedil guumln suumlreyle gerektiği hastanın solid gıdayı kaccedilıncı guumlnde tolere ettiği kusma ve mide distansiyo-nu gibi semptombulguların olup olmadığı gibi kriterlere goumlre 3 gruba ayrılmıştır [25] Rad-yolojik bulgular non-spesifik oumlzellik goumlsterir BTrsquode mide geniş izlenir (Resim 11) florosko-pide kontrast maddenin mideden jejunuma ge-ccedilişi gecikmiştir [3] Operasyon sonrası geccedil douml-nemde gelişen mide ccedilıkış obstruumlksiyonlarında ise anastomoz hattında tuumlmoumlr nuumlksuumlnuumln olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır

Pankreatik Fistuumll

Pankreatikojejunostomi anastomozundaki sorunlara bağlı ortaya ccedilıkar Goumlruumllme sıklığı 9-22 olarak bildirilmektedir [2627] Fistuuml-luumln debisi ve fistuumllize olan pankreatik sıvının neden olduğu patolojik suumlreccedil ile ilişkili olarak

Resim 9 A B BT inceleme (A) Whipple operasyonu sonrası erken doumlnemde suumlperior mezenterik arter-ven solunda yumuşak doku kalınlaşması - yağ doku kirlenmesi izlenmekte (sarı ok) (B) Ope-rasyon sonrası 2 yılda yapılan goumlruumlntuumllemede bu alanın kaybolduğu (beyaz ok) goumlruumllmekte

A B

Resim 10 BT inceleme Whipple operasyonu son-rası erken doumlnemde karaciğer hilusu duumlzeyinde duvarı kalın - oumldemli bağırsak ansı (sarı oklar) izlenmekte Bağırsak ansı anteriorunda hava iccedileren kuumlccediluumlk koleksiyon alanı da var (beyaz ok)


yuumlksek morbidite-mortalite nedeni olabilir Pankreatik kanalın ince pankreasın inflame olduğu olgularda daha sık izlenir pankreasın

fibrotik oumlzellik goumlstermesi fistuumll riskini azaltır [12829] Rezidiv pankreatik doku fonksiyo-nunun normal olması da iyileşmeyi geciktire-rek fistuumll riskini artırır [1] Uluslararası Pankre-atik Fistuumll Ccedilalışma Grubursquona goumlre postoperatif 3 guumlnden sonra pankreas lojunda yerleşmiş dren sıvısındaki amilaz duumlzeyinin serum ami-laz duumlzeyinden 3 kat fazla olması pankreatik fistuumll olarak adlandırılır Ancak bu biyokim-yasal bir veridir ve hangi hastanın nasıl tedavi edileceğine (konservatif tedavi cerrahi tedavi eksternal drenaj vb) ya da klinik olarak an-lamlı pankreatik fistuumll olup olmadığına klinik bulgular radyolojik bulgular ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesi ile karar verilir [24] Radyolojik olarak pankreatikoje-junostomi anastomozu ccedilevresinde sıvı koleksi-yonları izlenir [3] MRKPrsquode sıvı koleksiyonu ile pankreatik kanal ilişkisi goumlsterilebilir [30] İleri kaccedilağın olduğu olgularda pankreatit en-fekte koleksiyonlar kanama alanları ve sepsis gelişebilir [31]

Gastrointestinal Anastomoz Kaccedilağı

Sık izlenmez ancak ciddi morbidite-mortali-te nedeni olabilir [32] Floroskopi kaccedilak nok-tasını goumlstermede faydalıdır [13] BTrsquode anas-tomoz komşuluğunda sıvı koleksiyonu veveya hava izlenir Sıvının peritoneal boşluk boyunca yer değiştirmesi sonucu anastomoz hattından uzakta sıvı koleksiyonları veya yaygın perito-neal sıvı goumlruumllebilir [3] Sıvı enfekte olur veya apse gelişirse sıvı ccedilevresinde rim şeklinde kontrastlanma ve sıvıya eşlik eden hava goumlruuml-luumlr (Resim 12 13) Operasyondan bir ay sonra izlenen yaygın peritoneal sıvı akla peritoneal metastatik hastalığı da getirmelidir [9]

Kanama

İntraluminal veya ekstraluminal oumlzellik goumls-terebilir Operasyon sonrası ilk 24 saatteki er-ken doumlnem kanamaların nedeni uygun şekilde bağlanmayan arterlerdir Operasyondan gt5 guumln sonra izlenen geccedil doumlnem kanamalar ise arter-lerde erozyon veya psoumldoanevrizma gelişimine bağlı ortaya ccedilıkar Kanama ccediloumllyak trunkus ve

Resim 11 BT inceleme koronal MIP goumlruumlntuuml Whipple operasyonu yapılan hastada erken douml-nemde mide geniş izlenmekte Bu goumlruumlntuumlleme sonrasında anastomoz kaccedilağı şuumlphesiyle tekrar-dan laparotomi yapılan hastada gastrojejunosto-mi hattında akut accedilılanma saptandı ve anasto-moz revize edildi

Resim 12 BT inceleme Whipple operasyonu son-rası erken doumlnemde yaygın peritoneal sıvı ve sıvı ile seviyelenen hava izlenmekte (sarı oklar) ab-dominal boşlukta lokule koleksiyon alanları da var Bu goumlruumlntuumlleme sonrasında tekrardan opere edilen hastada hepatojejunostomi ve pankreati-kojejunostomi anastomozları duumlzeyinde intesti-nal iccedilerik saptandı


dallarının herhangi birinden gelişebilir ancak en sık kanama yeri gastroduodenal arter guumlduumlğuuml olduğundan kanama şuumlphesi olan olgularda ilk bakılması gereken yer de bu boumllge olmalıdır [3]

Kanama BTrsquode yuumlksek dansiteli koleksi-yon olarak izlenir (Resim 14) Aktif kanama alanları eski kanamaya goumlre daha hiperdenstir [3334] Kanama yerini goumlstermek iccedilin dinamik

inceleme gerekir Arteriyel fazda ccedilizgisel elip-tik oumlzellikte veya girdap şeklinde ekstravazas-yon izlenir venoumlz fazda aynı lokalizasyonda kontrast goumlllenmesinin olması tanıyı doğrular Kanama yeri belirlendikten sonra kanayan da-mar anjiyografi katkısıyla embolize edilebilir [333]

Portal Ven ve Suumlperior Mezenterik Ven Trombozu

Whipple operasyonu oumlncesindesırasında pankreatik patolojiye bağlı venoumlz tutulum saptanan ve operasyonda venoumlz rekonstruumlk-siyon yapılan olgularda daha sık izlenen bir komplikasyondur [3536] Yapılan venoumlz re-konstruumlksiyon ne kadar kompleks ise tromboz riski o kadar fazladır [37] Venoumlz tromboz kontrastlı BTMRGrsquode luminal dolum defekti olarak izlenir (Resim 15) Bağırsak veveya karaciğer iskemisine yol accedilarak oumlluumlmcuumll sey-redebilir Venoumlz trombozun yanısıra operas-yon sonrası geccedil doumlnemde venoumlz darlıklar da izlenebilir (Resim 16) [3]

Karaciğer Enfarktı

Karaciğer hem hepatik arter hem portal ven tarafından beslendiğinden sık goumlruumllen bir komplikasyon değildir [3] Altta yatan ate-

Resim 13 A B BT inceleme (A) Total pankreatektomi sonrası ccedilıkan kolon medialinde apse (beyaz ok) (B) Eksternal drenaj sonrası apse izlenmemekte apse lojunda kateter goumlzlenmekte (sarı ok)

A B

Resim 14 BT inceleme Whipple operasyonu son-rası 10 guumlnde hemoglobin ve hematokrit değer-lerinde ani duumlşme olan hastada mide arkasın-da hipodens ve hiperdens alanlar ile septasyon iccedileren kanama ile uyumlu olabilecek koleksiyon (beyaz oklar)


rosklerotik hastalık median arkuat ligaman basısı fibromuumlskuumller displazi mezenterik vaskuumllit gibi durumlar operasyon sırasında gelişen hipotansiyon ile birleştiğinde ya da operasyon sırasında ccediloumllyak trunkushepatik arterde yaralanma veya tromboz olduğunda karaciğerde enfarkt da gelişebilir [38] BTMRGrsquode genellikle periferik yerleşimli kama şeklinde belirsiz sınırlı alan olarak izlenir BTrsquode hipodens T1 ağırlıklı MRG serilerinde hipointens T2 ağırlıklı MRG serilerinde ise

hiperintenstir Karaciğer iskemisienfarktına suumlreccedil iccedilinde biliyer nekroz ve karaciğer apse-leri de eşlik edebilir [38]

Biliyer Kaccedilak

Hepatojejunostomi anastomozu ile ilgili so-runlara bağlı gelişir Biliyer kaccedilak suumlreccedil iccedilinde apse darlık kolanjit nedeni olabilir [3] BTrsquode anastomoz hattı komşuluğunda sıvı koleksi-yonu izlenir Operasyon sonrası 3 guumlnde he-patojejunostomi sahasında veya koleksiyon alanında lokalize drenaj kateteri sıvısındaki biliruumlbin duumlzeyinin serum biliruumlbin duumlzeyinin uumlccedil katından fazla olması ya da drenaj kateterin-den safra oumlzelliğinde sıvı gelmesi oumlnemli tanı-sal ipuccedillarıdır [24] Hepatosit spesifik kontrast madde kullanılarak yapılan MRG incelemenin hepatobiliyer fazında elde edilen goumlruumlntuumller bi-liyer kaccedilağı ve yerini goumlstermede fayda sağla-yabilir [39]

Anastomoz Darlıkları

Biliyer darlık operasyon sonrası geccedil doumlnem komplikasyonu olarak yaklaşık 18 ayda iz-

Resim 15 BT inceleme Whipple operasyonu son-rası 1 ayda ana portal vende luumlmeni kısmen dol-duran trombuumls (sarı ok)

Resim 16 BT inceleme Whipple operasyonu son-rası takipte saptanan portal ven darlığı (sarı ok)

Resim 17 MRKP Whipple operasyonu sonrası 18 ayda safra yolu obstruumlksiyonu ile uyumlu bulgu-lar olması uumlzerine yapılan incelemede muhtemel hepatojejunostomi anastomoz darlığına bağlı safra yollarında genişleme izlenmekte Safra yol-larında kuumlccediluumlk taşlar da var Eksternal drenaj son-rası klinik - radyolojik duumlzelme sağlandı


lenir [40] Biliyer staz ve sonrasında asendan kolanjite neden olur BT ve MRGrsquode safra yollarında genişleme izlenir (Resim 17) ko-lanjit gelişen olgularda periportal kalınlaşma ve kontrastlanma goumlruumlluumlr [4142]

Biliyer darlık nedeni safra yolu yaralanma-sı ve tuumlmoumlr nuumlksuuml de olabilir [22] MRKPrsquode malin darlıklar genişlemiş safra yolunda ani sonlanım olarak izlenirken benin darlıklarda safra yolunda nispeten uzunca bir segment bo-yunca duumlzenli incelme goumlzlenir [3]

Pankreatikojejunostomi anastomozlarında gelişen darlık akut rekuumlrren pankreatit tab-losuyla kendini goumlsterir Boumlyle bir durumda anastomoz hattında tuumlmoumlr nuumlksuuml ekarte edil-melidir [43] (Resim 18)

Karaciğer Apsesi

Hepatojejunostomi anastomozu yoluyla bar-sak iccedileriğinin safra yollarına refluumlsuuml karaciğer iskemisienfarktı safra kaccedilakları sonucunda ortaya ccedilıkar [44] En oumlnemli tanısal sorunlar-dan biri apse ndash metastaz ayrımıdır Apse hızlı buumlyuumlyen BTrsquode santrali hipodens periferi rim şeklinde kontrastlanan ve ccedilevresinde inflamas-yonoumldeme bağlı hipodens alan bulunan lezyon olarak izlenir (Resim 19) MRG goumlruumlnuumlmuuml de BT ile paraleldir Goumlruumlntuumllemenin yeterli olma-dığı durumlarda apse - metastaz ayrımı aspiras-yonbiyopsi ile sağlanır

Yağ Nekrozu

Operasyon sırasında pankreatik parankimden salınan lipazın yağ dokuyu nekroze etmesine ya da cerrahi travmaya bağlı gelişir [45] Tuumlm pankreas operasyonları iccedilin goumlruumllme sıklığı 25rsquolere ulaşmaktadır [3] BTrsquode periferik hi-perdens rim iccedileren fokal yağ doku kırccedilıllanma-sı alanı olarak izlenir (Resim 20) Ağrıya neden olur ve genellikle konservatif tedavi uygulanır Tabloya enfeksiyon eklenir veya ağrı konserva-tif olarak giderilemezse cerrahi tedavi duumlşuumlnuuml-lebilir [46] Yağ nekrozuna benzer goumlruumlnuumlmuumln peritoneal karsinomatozda da bulunduğu hatır-lanmalıdır [47]

Tuumlmoumlr Nuumlksuuml

Operasyon sonrasında gelişen ve normal de-ğişiklik olarak kabul edilebilecek bulguların yaklaşık 3 ay iccedilinde ortadan kalkması beklenir

Resim 18 BT inceleme Tuumlmoumlr nedeniyle Whipp-le operasyonu yapılan hastada pankreatiko-jejunostomi hattı komşuluğunda pankreatik kanalda kistik genişleme izlenmekte (sarı ok) Tanısal aspirasyon sonrası sitopatolojik incele-mede malinite bulgusu saptanmadı

Resim 19 BT inceleme Whipple operasyonu yapı-lan hastada operasyon sonrasında 1 yılda sepsis bulguları gelişmesi nedeniyle yapılan inceleme-de karaciğerde farklı buumlyuumlkluumlklerde birkaccedil adet bazıları lobule konturlu sıvı dansitesinde lezyon-lar izlenmekte Buumlyuumlk lezyondan yapılan aspiras-yonda puumlruumllan materyel elde edildi


dolayısıyla bu doumlnemde yapılmış BT inceleme onkolojik takip iccedilin referans olarak kabul edi-lebilir [3]

Tuumlmoumlr nuumlksuuml pankreas yatağında (Resim 21) anastomoz hatlarında ve metastaz şeklinde karaciğerde ve lenf nodlarında goumlruumllebilir [39] (Resim 22) Operasyon sonrasında normal ana-tomik duumlzen değiştiğinden tuumlmoumlr nuumlksuumlnuuml de-

ğerlendirmek guumlccedil olabilir Takipte ortaya ccedilıkan veya buumlyuumlyen yumuşak doku lezyonları veya lenf nodları tuumlmoumlr nuumlksuuml accedilısından uyarıcı ol-malıdır Radyolojik değerlendirmenin daha oumlnceki incelemelerle karşılaştırmalı olarak ya-pılması kritik durumlarda sadece bir oumlnceki in-

Resim 20 BT inceleme Whipple operasyonu sonrası sağda omentum duumlzeyinde yer yer ince hiperdens rim iccedileren yağ doku kırccedilıllan-ması (sarı oklar) goumlruumlnuumlm yağ nekrozu ile uyumlu

Resim 21 BT inceleme Pankreas tuumlmoumlruuml nedeniy-le distal pankreatektomi yapılan hastada operas-yon sonrası 6 ayda gerccedilekleştirilen incelemede metalik klipsler ccedilevresinde nuumlks tuumlmoumlr accedilısından şuumlpheli yumuşak doku lezyonu izlenmekte (sarı oklar) Cerrahi biyopsi sonrası histopatolojik tanı adeno kanser metastazı

Resim 22 A B MRG inceleme Duodenum 2 kısımda tuumlmoumlr nedeniyle Whipple operasyonu yapılan hastada histopatolojik tanı iğsi huumlcreli malin mezenkimal tuumlmoumlr Operasyon sonrası 3 ayda T2 ağırlıklı (A) ve kontrastlı T1 ağırlıklı (B) goumlruumlntuumllerde karaciğerde metastaz ile uyumlu multipl solid lezyonlar izlenmekte

A B


celemenin değil tuumlm eski incelemelerin goumlzden geccedilirilmesi uygun bir yaklaşımdır Benzer şekil-de operasyon sonrası histopatolojik inceleme sonucunun detaylarının bilinmesi (cerrahi sı-nırda tuumlmoumlr varlığı tuumlmoumlruumln patolojik T evresi metastatik lenf nodlarının varlığı sayısı oranı vb) ve nuumlks tuumlmoumlr duumlşuumlnuumllen olgularda hastanın guumlncel klinik durumu ve laboratuvar değerleri-nin değerlendirilmesi doğru tanı accedilısından an-lamlı ve gereklidir

Bunların dışında pankreas operasyonları son-rasında rezidiv pankreatik dokuda akut pank-reatit [1] sepsis [23] yara yeri enfeksiyonları [1] total pankreatektomi sonrası metabolik değişikliklere bağlı malabsorbsiyon ve marji-nal uumllserler [48] splenektominin yapılmadığı distal pankreatektomilerde splenik arter yara-lanmasına bağlı dalak enfarktı [2] gibi komp-likasyonlar da gelişebilir

Teşekkuumlr Operasyon ccedilizimleri iccedilin Mersin Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Radyoloji Anabilim Dalı uzmanlık oumlğrencisi Dr Ş Ccedilağla Pınarrsquoa teşekkuumlr ederiz

Kaynaklar

[1] Morgan DE Imaging after pancreatic surgery Radi-ol Clin N Am 2012 50 529-45 [CrossRef]

[2] Yamauchi FI Ortega CD Blasbalg R Rocha MS Jukemura J Cerri GG Multidetector CT evaluation of the postoperative pancreas RadioGraphics 2012 32 743-64 [CrossRef]

[3] Hafezi-Nejad N Fishman EK Zaheer A Imaging of post-operative pancreas and complications after pancreatic adenocarcinoma resection Abdom Radi-ol 2016 43 476-88 [CrossRef]

[4] Seo JW Hwang HK Lee M Kim KW Kang CM Kim MJ et al Normal Postoperative Computed Tomography Findings after a Variety of Pancrea-tic Surgeries Korean J Radiol 2017 18 299-308 [CrossRef]

[5] Whipple AO Parson N Mullins C Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater Ann Surg 1935 102 763-79 [CrossRef]

[6] Bhosale P Fleming J Balachandran A Charnsanga-vej C Tamm EP Complications of Whipple surgery imaging analysis Abdom Imaging 2013 38 273-84 [CrossRef]

[7] Huumlttner FJ Fitzmaurice C Schwarzer G Seiler CM Antes G Buumlchler MW et al Pylorus preser-ving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) ver-

sus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma Cochrane Database Syst Rev 2016 2 CD006053 [CrossRef]

[8] Christein JD Kendrick ML Iqbal CW Nagorney DM Farnell MB Central pancreatectomy for resec-tion of benign or low malignant potential neoplasms World J Surg 2003 27 595-8 [CrossRef]

[9] Morteleacute KJ Lemmerling M de Hemptinne B De Vos M De Bock G Kunnen M Postoperative fin-dings following the Whipple procedure determina-tion of prevalence and morphologic abdominal CT features Eur Radiol 2000 10 123-8 [CrossRef]

[10] Puestow CB Gillesby WJ Retrograde surgical drai-nage of pancreas for chronic relapsing pancreatinottis Arch Surg 1958 76 898-907 [CrossRef]

[11] Partington PF Rochelle RE Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct Ann Surg 1960 152 1037-43 [CrossRef]

[12] Gourgiotis S Germanos S Ridolfini MP Surgical management of chronic pancreatitis Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007 6 121-33

[13] Patel NA Maturen KE Regenbogen SE Al-Hawary MM Kaza RK Wasnik AP Gastroduodenal and pancreatic surgeries indications surgical techniqu-es and imaging features Abdom Radiol 2017 42 2054-68 [CrossRef]

[14] Bluemke DA Abrams RA Yeo CJ Cameron JL Fishman EK Recurrent pancreatic adenocarcinoma spiral CT evaluation following the Whipple proce-dure Radiographics 1997 17 303-13 [CrossRef]

[15] Raman SP Horton KM Cameron JL Fishman EK CT after pancreaticoduodenectomy spectrum of normal findings and complications AJR Am J Ro-entgenol 2013 201 2-13 [CrossRef]

[16] Scialpi M Scaglione M Volterrani L Imaging evaluation of post pancreatic surgery Eur J Radiol 2005 53 417-24 [CrossRef]

[17] Gervais DA Fernandez-del Castillo C ONeill MJ Hahn PF Mueller PR Complications after panc-reatoduodenectomy imaging and imaging-guided interventional procedures Radiographics 2001 21 673-90 [CrossRef]

[18] Zaheer A Wadhwa V Oh J Fishman EK Pearls and pitfalls of imaging metastatic disease from pancrea-tic adenocarcinoma a systematic review Clin Ima-ging 2015 39 750-8 [CrossRef]

[19] Sandrasegaran K Maglinte DD Howard TJ Lappas JC Surgery for chronic pancreatitis cross-sectional imaging of postoperative anatomy and complica-tions AJR Am J Roentgenol 2005 184 1118-27 [CrossRef]

[20] Tanaka N Horiuchi A Yokoyama T Kaneko G Ho-rigome N Yamaura T et al Clinical characteristics of de novo nonalcoholic fatty liver disease following pancreaticoduodenectomy J Gastroenterol 2011 46 758-68 [CrossRef]


[21] Riediger H Makowiec F Schareck WD Hopt UT Adam U Delayed gastric emptying after pylo-rus-preserving pancreatoduodenectomy is strong-ly related to other postoperative complications J Gasnottrointest Surg 2003 7 758-65 [CrossRef]

[22] McEvoy SH Lavelle LP Hoare SM ONeill AC Awan FN Malone DE et al Pancreaticoduodenec-tomy expected post-operative anatomy and complica-tions Br J Radiol 2014 87 20140050 [CrossRef]

[23] Ho CK Kleeff J Friess H Buumlchler MW Compli-cations of pancreatic surgery Review article HPB (Oxford) 2005 7 99-108 [CrossRef]

[24] Lermite E Sommacale D Piardi T Arnaud JP Sa-uvanet A Dejong CH et al Complications after pancreatic resection diagnosis prevention and ma-nagement Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013 37 230-9 [CrossRef]

[25] Wente MN Bassi C Dervenis C Fingerhut A Gouma DJ Izbicki JR et al Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (IS-GPS) Surgery 2007 142 761-8 [CrossRef]

[26] Machado NO Pancreatic fistula after pancreatec-tomy definitions risk factors preventive measures and management-review Int J Surg Oncol 2012 2012 602478 [CrossRef]

[27] Pessaux P Tuech JJ Arnaud JP Prevention of panc-reatic fistulas after surgical resection A decade of clinical trials Presse Med 2001 30 1359-563

[28] Hamanaka Y Nishihara K Hamasaki T Kawabata A Yamamoto S Tsurumi M et al Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency duct size and leakage Sur-gery 1996 119 281-7 [CrossRef]

[29] Hashimoto Y Sclabas GM Takahashi N Kirihara Y Smyrk TC Huebner M et al Dual-phase computed tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreato-duodenectomy J Gastrointest Surg 2011 15 2193-2204 [CrossRef]

[30] Kamal A Singh VK Akshintala VS Kawamoto S Tsai S Haider M et al CT and MRI assessment of sy-mptomatic organized pancreatic fluid collections and pancreatic duct disruption an interreader variability study using the revised Atlanta classification 2012 Abdom Imaging 2015 40 1608-16 [CrossRef]

[31] Berberat PO Friess H Kleeff J Uhl W Buchler MW Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery Dig Surg 1999 16 327-36 [CrossRef]

[32] Winter JM Cameron JL Yeo CJ Lillemoe KD Campbell KA Schulick RD Duodenojejunostomy leaks after pancreaticoduodenectomy J Gastrointest Surg 2008 12 263-9 [CrossRef]

[33] Yoon W Jeong YY Shin SS Lim HS Song SG Jang NG et al Acute massive gastrointestinal ble-eding detection and localization with arterial phase

multi-detector row helical CT Radiology 2006 239 160-7 [CrossRef]

[34] Willmann JK Roos JE Platz A Pfammatter T Hil-fiker PR Marincek B et al Multidetector CT detec-tion of active hemorrhage in patients with blunt ab-dominal trauma AJR Am J Roentgenol 2002 179 437-44 [CrossRef]

[35 Smoot RL Christein JD Farnell MB Durability of portal venous reconstruction following resection du-ring pancreaticoduodenectomy J Gastrointest Surg 2006 10 1371-5 [CrossRef]

[36] Zyromski NJ Howard TJ Acute superior mesen-teric-portal vein thrombosis after pancreaticoduo-denectomy treatment by operative thrombectomy Surgery 2008 143 566-7 [CrossRef]

[37] Ouaiumlssi M Sielezneff I Pirro N Bon Mardion R Cha-ix JB Merad A et al Therapeutic anticoagulant does not modify thromboses rate vein after venous recons-truction following pancreaticoduodenectomy Gastro-enterol Res Pract 2008 2008 896320 [CrossRef]

[38] Miura F Asano T Amano H Yoshida M Toyota N Wada K et al Eleven cases of postoperative hepa-tic infarction following pancreato-biliary surgery J Gastrointest Surg 2010 14 352-8 [CrossRef]

[39] Blair PS Low G Biliary anastomotic leakage fol-lowing orthotopic liver transplant the use of primo-vist (gadoxetate disodium) as an intravenous MR cholangiography contrast agent for biliary leakage J Clin Imaging Sci 2014 4 75 [CrossRef]

[40] Reid-Lombardo KM Ramos-De la Medina A Thomsen K Harmsen WS Farnell MB Long-term anastomotic complications after pancreaticoduode-nectomy for benign diseases J Gastrointest Surg 2007 11 1704-11 [CrossRef]

[41] Bader TR Braga L Beavers KL Semelka RC MR imaging findings of infectious cholangitis Magn Reson Imaging 2001 1 781-8 [CrossRef]

[42] Arai K Kawai K Kohda W Tatsu H Matsui O Na-kahama T Dynamic CT of acute cholangitis early inhomogeneous enhancement of the liver AJR Am J Roentgenol 2003 181 115-8 [CrossRef]

[43] Takano S Ito Y Oishi H Kono S Yokoyama T Ku-bota N et al A retrospective analysis of 88 patients with pancreaticogastrostomy after pancreaticoduode-nectomy Hepatogastroenterology 2000 47 1454-7

[44] Herzog T Belyaev O Hessam S Uhl W Chromik AM Management of isolated bile leaks after panc-reatic resections J Investig Surg 2014 27 273-81 [CrossRef]

[45] Kamaya A Federle MP Desser TS Imaging mani-festations of abdominal fat necrosis and its mimics Radiographics 2011 31 2021-34 [CrossRef]

[46] Javed AA Bagante F Hruban RH Weiss MJ Ma-kary MA Hirose K et al Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy appearance eti-ology management and review of literature J Gast-rointest Surg 2015 19 2028-37 [CrossRef]


[47] Chassagnon G Metrard G Besse H Gauvain S 18F-FDG PET imaging in a patient with late omen-tal infarction after treatment of pancreatic adenocar-cinoma Clin Nucl Med 2014 3 567-9 [CrossRef]

[48] Heidt DG Burant C Simeone DM Total pancrea-tectomy indications operative technique and pos-toperative sequelae J Gastrointest Surg 2007 11 209-16 [CrossRef]


Cerrahi Sonrasında Pankreasın Goumlruumlntuumllenmesi

F Demir Apaydın Kaan Esen

Sayfa 227Pankreas patolojilerinde uygulanan operasyonların buumlyuumlk kısmı kompleks işlemler olup operas-yonların bazılarında pankreas rezeksiyonunun yanında gastrointestinal yol safra sistemi ve pank-reas-pankreatik kanalı iccedilerecek şekilde birden ccedilok anastomoz yapılır Buna bağlı olarak operasyon sonrası değişen anatomik duumlzen radyolojik değerlendirmeyi zorlaştırır operasyon sonrası izlenen normal-geccedilici değişikliklerin komplikasyonlardan ve malin hastalıklarda goumlruumllebilecek nuumlks-rezi-div tuumlmoumlrmetastazdan ayırdedilmesi sorun yaratabilir

Sayfa 228Whipple operasyonunda pankreas başı duodenum distal mide proksimal jejunum distal koledok ve safra kesesi ccedilıkarılır Rezeksiyon sonrası koledokojejunostomi gastrojejunostomi ve pankreatiko-jejunostomi şeklinde uumlccedil ayrı anastomoz yapılır

Sayfa 228Distal pankreatektomi pankreas goumlvdesi veya kuyruğunda yerleşmiş tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygula-nır Suumlperior mezenterik venin solunda kalan pankreatik doku ccedilıkarılır rezidiv pankreas primer ola-rak kapatılır Gastrointestinal sistem veya koledokla ilgili herhangi bir anastomoz yoktur Operasyon nedeni malin tuumlmoumlr ise pankreatik kuyruk splenik arter dallarıyla beslendiğinden distal pankreatek-tominin yanısıra splenektomi da rutin olarak yapılır

Sayfa 231Pankreas operasyonu sonrası yapılan BT incelemede intravenoumlz yolla kontrast madde vermeden oumlnce goumlruumlntuumlleme yapılması merkezin tercihine bağlıdır kontrastsız kesitlerin kalsifikasyon operas-yon ile ilişkili metalik yapılar ve kanamanın saptanmasını kolaylaştırdığı belirtilmektedir Kontrastlı inceleme olmazsa olmazdır Bu incelemenin geccedil arteriyel faz (gecikme suumlresi 35-50 saniye) ve portal venoumlz fazı (gecikme suumlresi 60-90 saniye) iccedilerecek şekilde yapılması oumlnerilmektedir Geccedil arteriyel faz rezidiv pankreas parankiminin ve peripankreatik vaskuumller yapılar ile olası arteriyel komplikasyonla-rın saptanmasında portal venoumlz faz ise portomezenterik venoumlz yapıların ve karaciğerdeki komplikas-yonların değerlendirilmesinde fayda sağlar

242 Eğitici Nokta

1 Klasik Whipple operasyonunda hangi anatomik yapı ccedilıkarılmaza Pankreas başıb Safra kesesic Duodenumd Koledoke Dalak

2 Hangi pankreas operasyonunda pankreas-gastrointestinal yol anastomozu yapılmaza Whipple operasyonub Puestow operasyonuc Santral pankreatektomid Distal pankreatektomie Beger operasyonu

3 Aşağıdakilerden hangisi pankreas operasyonu sonrası erken doumlnemde izlenen ve normal olarak kabul edilebilecek bulgulardan değildira Safra yolunda havab Bağırsak duvarında oumldemc Gecikmiş mide boşalmasıd Anastomoz komşuluğunda kuumlccediluumlk hava dansitelerie Perivaskuumller yumuşak doku kalınlaşması

4 Pankreas operasyonu sonrası gelişebilecek komplikasyonlarla ilgili hangisi yanlıştıra Pankreatik fistuumlluuml olan hastada radyolojik bulgular normal olabilirb Anastomoz kaccedilakları sonrasında apse gelişebilirc Tuumlmoumlr nuumlksuuml operasyon lojunda ya da lenfatik veya hematojen metastaz şeklinde izlenebi-

lird Operasyon sonrası erken doumlnemde izlenen kanamalarda en sık izlenen kanama yeri splenik

arter guumlduumlğuumlduumlre Yağ nekrozu ccedilevresel hiperdens rim iccedileren yağ doku kırccedilıllanması şeklinde izlenir

5 Pankreas operasyonu sonrası yapılan goumlruumlntuumlleme ile ilgili hangisihangileri doğrudurI BT inceleme kontrastlı olarak geccedil arteryel faz ve portal venoumlz fazı iccedilerecek şekilde yapıl-

malıdırII MRKP operasyon sonrası gelişen biliyer darlığın goumlsterilmesinde faydalıdırIII Hepatosit spesifik kontrast madde kullanılarak yapılan MRG inceleme operasyon sonrası

gelişmiş karaciğer enfarktını goumlstermede seccedilkin youmlntemdira Yalnız Ib I ve IIc II ve IIId I ve IIIe I II ve III

Cevaplar 1e 2d 3c 4d 5b



243Ccedilalışma Soruları

Whipple tarafından tanımlanmıştır [5] Temel endikasyon periampuller tuumlmoumlrlerdir Pank-reas başını iccedileren travmalarda ve ağırlıklı ola-rak pankreas proksimal kesiminin tutulduğu ve operasyon gerektiren pankreas inflamasyonla-rında da uygulanabilir [12] Whipple operasyo-nunda pankreas başı duodenum distal mide proksimal jejunum distal koledok ve safra kesesi ccedilıkarılır Rezeksiyon sonrası koledoko-jejunostomi gastrojejunostomi ve pankreatiko-jejunostomi şeklinde uumlccedil ayrı anastomoz yapılır Koledokojejunostomide safra yolu ve jejunum karaciğer hilusu duumlzeyinde uccedil-yan tarzda anas-tomoz edilir pankreatikojejunostomide farklı teknikler kullanılabilir (Resim 1) [1-4]

Pilor Koruyucu Pankreatikoduodenektomi

Whipple operasyonuna benzer fark pilor ve proksimal duodenumun korunmasıdır Whipple operasyonundaki gastrojejunostomi anastomo-zu duodenojejunostomi şeklinde gerccedilekleştiri-lir diğer anastomozlar Whipple operasyonuyla aynıdır [6] Whipple operasyonuyla karşılaştı-rıldığında bu operasyonda intraoperatif kanama miktarı az operasyon zamanı kısadır ancak morbidite mortalite operasyon sonrası yaşam suumlresi ve operasyon sonrası gelişen komplikas-yonlar accedilısından iki operasyon arasında ciddi farklılık bulunmamaktadır [7]

Distal Pankreatektomi

Pankreas goumlvdesi veya kuyruğunda yerleş-miş tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygulanır Suumlperi-or mezenterik venin solunda kalan pankreatik doku ccedilıkarılır rezidiv pankreas primer olarak kapatılır [24] Gastrointestinal sistem veya ko-ledokla ilgili herhangi bir anastomoz yoktur Operasyon nedeni malin tuumlmoumlr ise pankreatik kuyruk splenik arter dallarıyla beslendiğinden distal pankreatektominin yanısıra splenektomi da rutin olarak yapılır [2] Operasyon malinite potansiyeli duumlşuumlkolası benin bir tuumlmoumlr veya tuumlmoumlr dışı bir patoloji iccedilin yapılıyorsa dalak korunur Kullanılan tekniğe goumlre sol adrenal bez ccedilıkarılabilir veya korunabilir (Resim 2) [4]

Santral Pankreatektomi

Pankreatik travma kontrol edilemeyen kro-nik pankreatit veya beninmalinite potansiyeli duumlşuumlk tuumlmoumlrlerin tedavisinde uygulanır [12] Distal rezidiv pankreatik dokunun pankreati-kojejunostomi iccedilin yeterli olacağı ve tuumlmoumlr bo-yutunun 5 cmrsquoyi geccedilmediği olgular en uygun adaylardır [8] Pankreas boynu ve goumlvdesinin bir kısmı ccedilıkarılır proksimal rediziv pankrea-tik doku primer olarak kapatılır distal rezidiv pankreatik doku gastrointestinal sisteme pank-reatikojejunostomi veya pankreatikogastros-

EĞ

İTİC

İ N

OK

TAE

ĞİT

İCİ

NO

KTA

Resim 1 Whipple operasyonu

Resim 2 Distal pankreatektomi





Enuumlkleasyon





Beger Operasyonu





Frey Operasyonu









A B














EĞ

İTİC

İ N

OK












KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta

















Enuumlkleasyon





Beger Operasyonu





Frey Operasyonu









A B














EĞ

İTİC

İ N

OK












KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta















Frey Operasyonu









A B














EĞ

İTİC

İ N

OK












KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta

























EĞ

İTİC

İ N

OK












KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta
























KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta














KOMPLİKASYONLAR







A B







Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta


















Kanama













A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta






















A B





Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta
















Biliyer Kaccedilak











Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta

















Karaciğer Apsesi


Yağ Nekrozu













A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta




















A B





Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta

















Kaynaklar




























































242 Eğitici Nokta



















































242 Eğitici Nokta























242 Eğitici Nokta




















242 Eğitici Nokta



























Documents

Trd Sem 2019; 7: 227-243 Cerrahi Sonrasında …...takip sürecinde boyut artışı göstermemesi ve giderek gerilemesi, nüks hastalığın operasyona bağlı değişiklikten ayırdedilmesinde