1

Tribunale Civile di Roma

Causa civile DDS/ PU

Oggetto : Responsabilità professionale.

Relazione di Consulenza Tecnica di Ufficio

Nell’udienza del 11/03/2015 il sottoscritto Dr. GMR specialista in Neurochirurgia e Neurologia pronunciava il giuramento di rito per accettare l’incarico, ad integrazione della CTU già depositata, di rispondere unitamente al CTU Dr L. ai quesiti contenuti nella ordinanza del 11-02-2013.

“esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata , visitata la perizianda , ed esperita ogni altra eventuale indagine clinico-strumentale specialistica ,reputata indispensabile ,anche avvalendosi di ausiliari ,accerti il CTU ,in relazione alla attività professionale prestata da parte convenuta :

(1) Diagnosi

A) Se la formulazione della diagnosi sia stata corretta.

2

B) In caso di errore di diagnosi specifichi se lo stesso sia dovuto a incompletezza delle indagini cliniche e strumentali, ovvero a oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati clinici , ovvero ad altro.

(2) Scelta del trattamento (descrizione)

A) se sia stata fornita preventivamente un’ adeguata rappresentazione dei rischi connessi al trattamento ed acquisito il consenso informato della perizianda;

B) in caso di risposta affermativa specifichi le utilità ed i rischi che presentava il trattamento prescelto rispetto ad eventuali altri trattamenti anche essi praticabili nel caso concreto.

C) Se il trattamento poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed ai rimedi comunemente praticati secondo la migliore scienza ed esperienza medico-chirurgica del tempo.

D) In relazione al precedente quesito dica se il trattamento prescelto richiedesse una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del convenuto (esperienza maturata nella esecuzione del trattamento prescelto)

(3) Esecuzione del trattamento

A) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza medica B) in caso di risposta negativa : - specifichi le cause della difettosa esecuzione (in relazione alla : tempestività, regolarità, completezza , compatibilità dei mezzi impiegati ,ecc.)

3

- rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione del trattamento indicando quali rimedi siano stati adottati (ovvero in concreto adottabili) per l superamento delle stesse avuto riguardo alla attività svolta dai singoli operatori secondo le specifiche competenze; (4) Danno (nesso causale ) A) accerti se siano reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato B) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato dei sanitari ed i postumi , specificando tale punto in relazione all’attivit{ svolta da tutti i sanitari e gli enti (ospedalieri e non ) coinvolti nel presente giudizio; (5) Danno conseguenza A) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la relazione di concorso o coesistenza con i postumi di cui al precedente punto 4. B) indichi la durata della inabilità temporanea totale ,intesa come condizione che rende impossibile del tutto l’esplicazione di tutte le più importanti attivit{ in cui si estrinseca la vita ,e o parziale , sussistente nei casi in cui tale incapacità non è tale da rendere non esplicabili tali attività ( si avrà un valore parziale sulla base della quantità e qualità delle attività che non possono essere svolte) ; C) dica in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo permanente la complessiva integrità psico-fisica del soggetto ( idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone ), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale .

4

D) descriva separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale, l’eventuale danno alla integrità fisiognomica ,allegando fotografie ; E) dica se i postumi individuati possano incidere in concreto su particolari attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere , le quali per frequenza e caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività esistenziali. F ) dica se, tenuto conto del lavoro svolto dalla perizianda ,delle sue mansioni , del suo orario di lavoro, ecc, i postumi possono incidere in concreto sulla specifica attività lavorativa –precisando quale aspetto della stesa risulti compromesso – salva la mera incidenza sulla cenestesi lavorativa da ricomprendere nella valutazione di cui al punto C. G) ove la perizianda non lavorasse al momento del sinistro , dica se tenuto conto dell’et{ , del sesso, delle condizioni economiche ,sociali, e familiari, del grado di istruzione ,e delle attitudini professionali ,i postumi impediscano del tutto lo svolgimento di qualsiasi attività lavorativa ovvero quali siano i settori di attività preclusi ; H) dica se e in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i postumi con protesi o terapie ad hoc ,precisando costo, durata , difficoltà e possibilità di successo di tali interventi ; valuti la necessità e congruità delle spese di cura sostenute , determini le spese future ritenute necessarie .

Veniva concesso il termine fino al 25-05-15 per la trasmissione della bozza alle parti .

Ai consulenti di parte veniva concesso termine fino al 25-6-2015 per la compilazione di note critiche .

5

Infine veniva fissato al 25-7-2015 il termine per il deposito della relazione di CTU in Cancelleria, comprensiva delle note critiche allegate delle parti e di risposta alle suindicate note ,

L’udienza era fissata per il 7-10-2015 per esito del procedimento.

Il CTU fissava al 24-03-2015 la data delle operazioni peritali presso lo Studio del Dr FL .

In data 24/03/20145 alle ore 16 presso lo Studio medico di Viale Mazzini 41 Roma è stata effettuata la visita sulla attrice DDS , alla quale hanno partecipato alla presenza dei CC.TT.UU., il Dr Francesco Galanti e il Dr Carmelo Galipo, consulenti di parte attrice .

Anamnesi familiare e fisiologica : indifferente ai fini della presente indagine .

Anamnesi patologica remota :

Intervento per cisti epidermoide dell’angolo ponto - cerebellare sinistro con risentimento dell’arto inferiore destro nel 1993.

Isterectomia per fibromatosi uterina nel 2000.

Nell’Aprile 2009 intervento chirurgico di emicolectomia per carcinoma del colon (T1N1MxG2.stadioIIIA), seguito da chemioterapia complementare per 12 cicli.

Nel Febbraio 2011 asportazione di melanoma soprapubico.

6

Nel 2013 impianto sottocutaneo di elettrostimolatore del nervo pudendo per ritenzione a livello dello sfintere vescicale e anale.

Anamnesi patologica prossima:

La perizianda riferisce che dopo l’intervento per carcinoma del colon e precisamente dopo la chemioterapia, cominciava a lamentare dolore lombare con irradiazione sciatalgica e cruralgica bilaterale ,più evidente a destra, a riposo e con accentuazione nel passaggio dal clino all’ortostatismo e con i movimenti. Tale sintomatologia era trattata inizialmente con terapia antiinfiammatoria, fisioterapia e riposo, ma senza beneficio, fino a determinare una condizione di ridotta capacità di mantenere la stazione eretta e possibilità di deambulare per pochi passi . Il dolore era pari a 10 della VAS (punteggio massimo della Scala Analogica Visiva del dolore) ed era associato a parestesie in corrispondenza delle creste tibiali bilateralmente, e a difficoltà nello scendere e salire le scale, parestesie alle ultime dita del piede sinistro.

Pertanto iniziava un iter clinico di indagini strumentali , visite specialistiche , ricoveri ospedalieri e trattamenti mirati.

Elenco della documentazione sanitaria :

09-9-2010 : esame Emg arti inferiori: sofferenza pregangliare riferibile alle ultime radici lombosacrali , in prevalenza L5-S1 bilateralmente

-11-11-2010 certificato di visita neurochirurgica eseguita presso il PU: “Lombosciatalgia bilaterale : alla Rm colonna

7

lombosacrale : anterospondilolistesi grado I° L3-L4 ed ernia discale foraminale destra . Fare RMN colonna lombosacrale ad alto campo magnetico ,Rx colonna lombosacrale con prove dinamiche (massima flessione- estensione), TC colonna lombosacrale.

18-11-2010 Referto di esami RX della colonna lombosacrale eseguiti presso la Clinica: ” Lieve scoliosi lombare sinistro-convessa e compenso lombosacrale . Diffuse alterazioni degenerative a carattere spondiloartrosico in tutto il tratto in esame con marcata riduzione dello spazio intersomatico L5-S1. Anterolistesi di L3 su L4. Ridotto il tono calcico nei segmenti in esame . Nelle proiezioni dinamiche si osserva scarsa capacità escursoria della cerniera lombare . Nella proiezione in massima flessione si osserva minimo incremento della listesi segnalata a livello di L3. Al persistere della sintomatologia, utile integrazione diagnostica con esame RM “.

- 23-11-2010 referto di Risonanza magnetica del rachide lombosacrale praticata presso la CVB: “ presenza di fenomeni spondilosici diffusi . Lieve anterospondilolistesi di L3 su L4 . Il canale vertebrale è di dimensioni lievemente ridotte nel tratto compreso fra L3 e L5. Tutti i dischi intersomatici del rachide lombosacrale presentano segnale ridotto in T2 per fenomeni di disidratazione . A livello L3-L4 si rileva la presenza di una protrusione discale localizzata in sede mediana con maggiore estensione verso destra e con impegno intraforaminale destro, che determina un’ impronta sul profilo ventrale del sacco durale . A livello L4-L5 ed

8

L5-S1 sono presenti minime protrusioni mediane dell’anulus fibroso, che determinano modeste impronte sul sacco durale . Nella norma i restanti spazi intersomatici.

- 21-01-2011 certificato di consulenza neurochirurgica del PU.” E’ affetta da stenosi + listesi lombare . La paziente è in lista d’attesa per intervento chirurgico di laminectomia + fissaggio vertebrale. La deambulazione è possibile solo con appoggio”.

- 23/03/2011-02/04/2011: cartella clinica del ricovero n°51611 (eseguito su richiesta del prof S.) presso il Reparto di Neurochirurgia del PU con diagnosi di : Spondilolistesi L3-L4 con stenosi lombare “. Dall’anamnesi raccolta al momento del ricovero si evince . “ La paziente riferisce l’inizio dell’attuale quadro clinico a tre mesi fa con l’insorgenza di intensa sintomatologia algica lombare irradiata agli arti inferiori (dx>sx) associata a disestesie bilateralmente . Per il non beneficio della terapia conservativa praticata , la paziente eseguiva Rx L/S (18-11-2010) ed RM lombosacrale ( 23-11-2010 ) positive per anterolistesi di L3 su L4 . La paziente si ricovera per accertamenti e le cure del caso “. All’esame obiettivo neurologico veniva evidenziato . “ Paziente vigile,orientata e collaborante . Andatura fortemente claudicante ,possibile solo per pochi passi . Deficit di forza 3/5 del quadricipite e 4/5 ileo-psoas bilateralmente . ROT ipoelicitabili bilateralmente agli arti inferiori . Wassermann positivo bilateralmente . In data 25-3-2011, previa sottoscrizione del consenso

9

informato al trattamento , veniva sottoposta a intervento chirurgico per “stenosi +listesi L3-L4 , così descritto : “ Si scheletrizza la colonna bilateralmente da L2 a L5 . Si posizionano 4 viti peduncolari su L3 e L4 .Laminectomia completa L3-L4. Decompressione del sacco e delle radici che al termine appaiono ben libere e mobilizzabili. Connessione delle viti con le barre e posizionamento di cross-link . Artrodesi posterolaterale. Lavaggi ed emostasi accurata. Surgicel…drenaggio nel cavo chirurgico . sutura per strati”. Successivamente iniziava mobilizzazione fuori dal letto con busto in stoffa e stecche in terza giornata dall’intervento e venivano praticate ripetute medicazioni della ferita chirurgica.

Una Tac lombosacrale del 30-03-2011 evidenziava “esiti di intervento chirurgico di stabilizzazione L3-L4 , viti in sede (lievemente medializzata la destra a L4”.

Veniva dimessa in data 2 -4-2011 con la prescrizione di indossare il busto in stoffa e stecche durante il mantenimento della stazione eretta , medicazione della ferita chirurgica a giorni alterni , per i primi dieci giorni con betadine e cerotto medicato , visita di controllo neurochirurgica ambulatoriale previa esecuzione di Rx lombosacrale standard e dinamica (massima flessione ed estensione ) terapia farmacologica con bentelan , Pantorc, Efferalgan .La paziente veniva trasferita per trattamento riabilitativo alla casa di cura MM .

Al momento della dimissione sono descritte condizioni generali buone , paziente collaborante motilità attiva

10

degli arti conservata , ipotonia muscolare arti inferiori ,normale controllo sfinterico.

- 13-04-2011 Certificato di visita specialistica neurochirurgica del PU “.. trasferita in Riabilitazione in data 02-04-2011 per quanto concerne il trattamento neurochirurgico effettuato deve essere mobilizzata con busto ortopedico in stoffa e stecche ai fini del recupero della stazione eretta . Si certifica, inoltre, che la signora al momento della dimissione presentava un quadro neurologico in miglioramento rispetto al preoperatorio, pur rimanendo la necessità di un sostegno bilaterale ai fini della deambulazione .

- Eseguiva Rx di controllo della colonna lombosacrale in data 11-5-2011 e in data 8-7- 2011 che mostravano oltre agli esiti di stabilizzazione L3-L4 ,il quadro invariato della spondilolistesi e rigidità della cerniera dorso lombare.

- Dopo cicli di FKT eseguiva Rx colonna lombosacrale in data 18-11-2011 che mostravano gli esiti dell’intervento di stabilizzazione L3-L4 con minimo incremento della listesi a livello di L3 in massima flessione. Ripeteva inoltre Rm della colonna lombosacrale con gadolinio in data 10-12-2011 che evidenziava “ esiti del pregresso intervento con posizionamento di viti transpeduncolari a livello di L3 e L4 e di apofisectomia compartimentale . Diffusi fenomeni a carattere spondiloartrosico con

11

discopatie multiple e lieve listesi L3-L4 . Non sono evidenti immagini compatibili con ernie discali . Il cono midollare appare in sede ed il filum terminale depiazzato a livello L3-L4 in assenza di tessuto fibrotico-cicatriziale esuberante . Non sono evidenti alterazioni di segnale dopo somministrazione di gadolinio DTPA. Ridotta la fisiologica lordosi”.

- Un esame EMG degli arti inferiori del 13-12-2011 evidenziava sofferenza di significato cronico a livello di L3-L4-L5 prevalente in L3-L4 destra.

Successivamente la paziente continuava a lamentare lombalgia ribelle con irradiazione sciatalgica e difficoltà a mantenere la stazione eretta senza busto ortopedico . Pertanto praticava Tac della colonna lombosacrale in data 7-2-2012 che confermava la presenza di artrodesi di L3-L4 , una protrusione discale ad ampio raggio a livello L4-L5 con ipertrofia osteolegamentosa su base degenerativo-artrosica con stenosi segmentale del canale lombare.

Nel corso di una visita presso l’Ospedale SCN veniva consigliato intervento chirurgico di allungamento dell’artrodesi L3-L4.

In data 15-5-2013 il Dr Carmelo Galipo’ redigeva la relazione medico-legale di parte sostenendo che la diagnosi clinica preoperatoria della perizianda consisteva in lieve instabilità L3-L4 senza stenosi lombare , e che l’intervento chirurgico effettuato dai sanitari del Policlinico Umberto I° di Roma consistito nella decompressione di L2-L3-L4 e rimozione della lamina di L4 aveva determinato per la brevità del fissaggio interpeduncolare limitato a L3-L4 ,una

12

ulteriore aggravamento della instabilità vertebrale con la conseguente sintomatologia clinica invalidante e danno per la perizianda.

Allo stato attuale la perizianda continua a lamentare dolore in sede lombare con irradiazione sciatalgica , difficoltà a mantenere la stazione eretta con necessità di indossare il busto e necessità di busto per la deambulazione .

Esame obiettivo generale: condizioni generali buone ;sensorio integro , psiche lucida .

Esame obiettivo della regione lombare : rigidità del tronco con dolore alla pressione lungo gli spazi intervertebrali . Ipotonia degli arti inferiori , Lasègue +-bilaterale .Iporeflessia del rotuleo e achilleo bilaterale . Stazione eretta e deambulazione difficoltose.

Esito cicatriziale cutaneo rettilineo verticale nella regione mediana lombare di circa 14 cm consolidato in relazione al pregresso intervento di laminectomia e stabilizzazione lombare.

Altro esito cicatriziale consolidato a decorso orizzontale della lunghezza di 6 cm a quattro dita trasverse dalla cresta iliaca dx margine superiore-posteriore da intervento di impianto di pacemaker per stimolazione del nervo pudendo.

13

Esame neurologico .

Cosciente, orientata, tono dell’umore depresso con ideazione incentrata sulla sintomatologia dolorosa al rachide e arti inferiori.

Rigidità nei movimenti di flessione del tronco con limitazione di circa 2/3 della normale escursione articolare e dolorabilità con i movimenti di inclinazione laterale e rotazione del tronco, nonché alla digitopressione dei processi spinosi lombari.

Stazione eretta difficoltosa per dolori lombari.

Deambulazione, antalgica, difficoltosa ,si realizza con sostegno di accompagnatori ,associata a dolore in regione lombare.

Segno di Lasègue positivo a 45 gradi bilateralmente .

Segno di Wassermann positivo a destra.

Forza segmentaria : ipovalidità del quadricipite femorale destro con forza 3/5, ileo psoas destro 4/5, estensore lungo dell’alluce bilateralmente con forza 3/5.

Riflessi Osteotendinei ; Riflessi rotulei vivaci bilateralmente ,riflessi achillei ipoelicitabili bilateralmente .

Sensibilità termo dolorifica : lieve ipoestesia dolorifica nella superficie anteriore e mediale delle gambe bilateralmente .

14

Considerazioni medico-legali

La perizianda all’ingresso nel Reparto neurochirurgico del PU presentava una sintomatologia soggettiva ,caratterizzata da lombosciatalgia e cruralgia bilaterali che erano insorte tre mesi prima ,e un disturbo della deambulazione che si realizzava per pochi passi ,L’esame obiettivo neurologico confermava la presenza di segni irritativi radicolari in ambito radicolare lombare alto ,come dimostrato dalla positività del segno di Wassermann .Il deficit motorio dei muscoli psoas e quadricipite femorale,nonché la inevocabilità dei riflessi rotulei confermavano l’interessamento radicolare L3-L4 bilaterale .

Pertanto la paziente , in relazione al quadro clinico e radiologico che evidenziava stenosi L3-L4, anterolistesi di primo grado di Meyerding,che si accentuava alle prove dinamiche di massima flessione , con disturbi sensitivi e motori degli arti inferiori ,veniva sottoposta a intervento chirurgico in data 25-3-2011 di laminectomia L3-L4 ,decompressione del sacco durale e fissazione con viti transpeduncolari e barre metalliche delle vertebre L3- L4.

Il decorso postoperatorio appariva regolare e in data 02- 04-2011 era trasferita alla Casa di Cura MM per la neuroriabilitazione. Lo stato neurologico al momento della dimissione evidenziava motilità conservata agli arti inferiori, non disturbi sfinterici, ipotonia muscolare degli arti inferiori.

Nella visita di controllo del 13-4-2011 il Neurochirurgo consigliava il mantenimento del busto ortopedico a stoffe e stecche per la stazione eretta e la deambulazione.

15

Nei mesi successivi all’intervento la perizianda presentava persistenza della sintomatologia dolorosa agli arti inferiori e difficoltà nella deambulazione con ipostenia agli arti inferiori. Una Rx della colonna lombare del 18-11-2011 evidenziava la persistenza della anterolistesi con minima accentuazione alla massima flessione .

Un esame EMG del 13-12-2011 evidenziava sofferenza pluriradicolare cronica L2-L5 prevalente in L3-L4 destra.

La tac della colonna lombare del 7-2-2012 evidenziava esiti di intervento laminectomico con artrodesi L3-L4 , protrusione discale concentrica L4-L5 con stenosi segmentale stessa sede.

L’analisi dei fatti e della documentazione ci permette di fare le seguenti considerazioni .

La paziente ,per la sintomatologia bilaterale di dolore e diminuzione di forza agli arti inferiori correlata a stenosi L3-L4 e a fronte di una lieve instabilità data dall’anterolistesi di L3 su L4 necessitava di intervento di decompressione della cauda equina con laminectomia e faccettectomia bilaterali e artrodesi e cioè dell’intervento concretamente eseguito.

Il decorso clinico postoperatorio è stato apparentemente regolare , tuttavia il risultato dell’intervento chirurgico è stato contrassegnato da persistenza di dolori agli arti inferiori e difficoltà nella deambulazione che si realizza per pochi passi e con il sostegno del busto ortopedico.

Si può ipotizzare come responsabile dello scarso risultato a distanza dell’intervento una “insufficiente fusione “ a dispetto dell’artrodesi posterolaterale

16

praticata . Infatti resoconti della Letteratura riportano che l’instabilità della colonna lombare non sempre viene corretta da un singolo approccio di artrodesi come quello posterolaterale con viti transpeduncolari ,ma può essere necessaria una fusione della colonna vertebrale a 360 gradi con interventi di inserimento nello spazio intersomatico vertebrale di innesti ossei o alloplastici come gabbiette o “cages” al titanio o al carbonio inserite per via laterale transforaminale o sostituzioni di dischi intersomatici con protesi discali artificiali ,inserite con interventi per via retro peritoneale addominale . Questa necessità di fusione a 360 gradi tiene conto della forma della colonna assimilabile schematicamente a una sfera da sostenere nei suoi principali pilastri che Denis e Punjaby hanno studiato per confermare che alterazioni dell’allineamento delle strutture ossee e articolari della colonna vertebrale determinano deformità della colonna e soprattutto un pregiudizio per le nobili strutture mielo- radicolari in essa contenute, con i segni clinici di disfunzione nervosa, dolore e impotenza funzionale.

Nella fattispecie le radiografie dinamiche postoperatorie hanno evidenziato persistente anterolistesi di L3 su L4 che si accentua con i movimenti di massima flessione .

Altra considerazione sulle complicanze dell’artrodesi posterolaterale riguarda la sindrome giunzionale ,che è dovuta a ipermobilità degli spazi intersomatici vertebrali adiacenti alle vertebre sottoposte ad artrodesi .

Questa condizione è generalmente trattata con ulteriore fissazione delle vertebre adiacenti ,prolungando l’artrodesi preesistente,oppure con l’impianto di stabilizzatori dinamici che imitando il modulo elastico

17

della colonna normale consentono ai segmenti fissati una certa mobilità simile a quella fisiologica. .

Nella fattispecie ,la perizianda ,dopo consultazione del Neurochirurgo dell’Ospedale di SCN, otteneva il consiglio di un ulteriore intervento chirurgico di revisione e prolungamento del dispositivo di fissazione allo spazio L4-L5.

Quindi non è da considerarsi censurabile la condotta dei Chirurghi del PU che hanno eseguito l’intervento chirurgico di decompressione con artrodesi posterolaterale ,a condizione che nel piano di cura abbiano fornito un ampio ed esaustivo consenso informato sulla patologia ,da cui era affetta la perizianda e sulle aspettative inerenti a quello specifico intervento di laminectomia L3-L4 con stabilizzazione con viti trans- peduncolari , le possibili complicanze e necessità di ulteriori interventi chirurgici di stabilizzazione .

Possiamo così rispondere ai quesiti posti dall’illustrissimo Magistrato :

1. Diagnosi

Se la formulazione della diagnosi sia stata corretta.

In caso di errore di diagnosi specifichi se lo stesso sia dovuto a incompletezza delle indagini cliniche e strumentali, ovvero a oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati clinici , ovvero ad altro.

La diagnosi di “Stenosi lombare L3-L4 ,anterolistesi L3- L4 con sofferenza delle radici della cauda equina “ era corretta.

18

2. Scelta del trattamento (descrizione)

A) se sia stata fornita preventivamente un’adeguata rappresentazione dei rischi connessi al trattamento ed acquisito il consenso informato della perizianda;

Nella cartella clinica del ricovero presso la Neurochirurgia del PU si legge nella pagina relativa al consenso informato che l’intervento programmato era “il fissaggio per spondilolistesi L3-L4” e venivano descritti i rischi connessi a quel tipo di intervento ,dal pull-out alla rottura del sistema di fissaggio ,possibilità di infezioni e deficit neurologici , infezione ed ematoma …..coma e decesso. La perizianda sottoscriveva il consenso informato all’intervento.

Il Dott. FL, specialista in medicina legale, come in parte ha evidenziato nelle risposte ai chiarimenti, fa presente che il CONSENSO INFORMATO rilasciato dalla pz riguardava essenzialmente le complicanze possibili secondarie all’intervento prestabilito (infezioni, rottura sintesi, etc.) senza precisare che l’artrodesi vertebrale riguardava principalmente l’aspetto anatomico (fissazione dello scivolamento L3-L4) senza considerare l’aspetto DOLORE! In realtà la periziata è affetta da una sintomatologia dolorosa ,che configura una “failed back Surgery Syndrome (FBSS), ovvero un insuccesso della chirurgia della colonna sulla cui possibilità di insorgenza la periziata avrebbe potuto ricevere più dettagliate informazioni relative all’insuccesso della fusione o alla sindrome giunzionale di sovraccarico nelle aree sopra e sotto l’artrodesi.

19

B)in caso di risposta affermativa specifichi le utilità ed i rischi che presentava il trattamento prescelto rispetto ad eventuali altri trattamenti anche essi praticabili nel caso concreto.

Lo scopo dell’intervento era quello di decomprimere il sacco durale , liberarlo dall’effetto compressivo della stenosi segmentale L3-L4 e fissare la colonna vertebrale ,che presentava instabilità ,evidenziata dalla anterolistesi L3-L4 accentuata dal movimento di flessione del tronco alle prove dinamiche . Inoltre come conseguenza dell’intervento laminectomico la spondilolistesi ,non associata a fissazione avrebbe creato “instabilit{ postlaminectomica “ peggiorativa della instabilità preoperatoria. In queste considerazioni risiede il razionale del trattamento prescelto. Altre alternative potevano essere la decompressione microchirurgica ,la discectomia e impianto di protesi interspinosa che rappresenta un intervento meno invasivo ,non scevro da complicanze come la frattura dell’apofisi spinosa in soggetto con osteoporosi determinante l’inefficacia della protesi e dell’intervento di artrodesi interspinosa .

C)Se il trattamento poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto al caso specifico , avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed ai rimedi comunemente praticati secondo la migliore scienza ed esperienza medico-chirurgica del tempo.

Il trattamento poteva ritenersi adeguato a fronte della necessità di controllare la sintomatologia di interessamento bilaterale delle radici nervose contenute in un canale ristretto ,per l’ipertrofia dei

20

processi articolari, dei legamenti gialli e la protrusione discale mediana paramediana destra e la stessa anterolistesi .

D) In relazione al precedente quesito dica se il trattamento prescelto richiedesse una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del convenuto (esperienza maturata nella esecuzione del trattamento prescelto)

La competenza professionale dei sanitari che hanno eseguito l’intervento chirurgico è congrua con le problematiche inerenti al trattamento chirurgico prescelto.

(3) Esecuzione del trattamento

A) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza medica B) in caso di risposta negativa : - specifichi le cause della difettosa esecuzione (in relazione alla : tempestività, regolarità, completezza , compatibilità dei mezzi impiegati ,ecc.) - rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione del trattamento indicando quali rimedi siano stati adottati (ovvero in concreto adottabili) per l superamento delle stesse avuto riguardo alla attività svolta dai singoli operatori secondo le specifiche competenze;

Il trattamento è stato eseguito in conformità alle metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi medica e scienza medica

(4) Danno (nesso causale )

21

A) accerti se siano reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato B) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato dei sanitari ed i postumi , specificando tale punto in relazione all’attività svolta da tutti i sanitari e gli enti (ospedalieri e non ) coinvolti nel presente giudizio;

L’intervento chirurgico non è stato seguito da successo , poiché la sintomatologia dolorosa e il disturbo della deambulazione persistono .Tali disturbi possono essere interpretati come dovuti ad una inadeguata fusione ,come evidenziato dalla persistente anterolistesi di primo grado di L3 su L4 ,che si accentua con la flessione del tronco e ad una sindrome giunzionale delle vertebre adiacenti L4-L5 con protrusione concentrica discale e stenosi dello spazio L4-L5. Queste condizioni non sono imputabili alla condotta dei sanitari convenuti.

(5) Danno conseguenza

A) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la relazione di concorso o coesistenza con i postumi di cui al precedente punto 4. La perizianda prima dell’intervento presentava disturbi della deambulazione che si realizzava per pochi passi e con dolore lombare irradiato agli arti inferiori, segno di Wassermann positivo bilateralmente ,deficit dei muscoli quadricipite femorale e ileopsoas bilaterale. Tale obiettività neurologica appare invariata nello status postoperatorio attuale.

22

B) indichi la durata della inabilità temporanea totale, intesa come condizione che rende impossibile del tutto l’esplicazione di tutte le più importanti attività in cui si estrinseca la vita ,e o parziale , sussistente nei casi in cui tale incapacità non è tale da rendere non esplicabili tali attività ( si avrà un valore parziale sulla base della quantità e qualità delle attività che non possono essere svolte) ; La durata della inabilità temporanea totale è quantificabile in giorni trenta . La durata dell’inabilit{ temporanea parziale al 50% è quantificabile in giorni trenta . C) dica in che misura percentuale i postumi

abbiano ridotto in modo permanente la complessiva integrità psico-fisica del soggetto ( idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone ), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale .

La perizianda presenta menomazioni consistenti nel disturbo della deambulazione che si realizza con sostegno di accompagnatori o con sostegno del deambulatore . Presenta inoltre il deficit motorio del muscolo quadricipite femorale destro e ileo psoas destro,deficit del muscolo estensore lungo dell’alluce destro .Tali deficit sono sovrapponibili a quelli già presenti nello status preoperatorio e non rappresentano un maggior danno.Presenta inoltre una sintomatologia dolorosa disfunzionale della colonna persistente dopo intervento chirurgico di laminectomia e artrodesi L3-L4.

23

Tuttavia le menomazioni riducono la complessiva integrita’ psico-fisica della perizianda nella misura del 30% (trenta)della validità totale ,secondo i criteri orientativi della SIMLA. D) descriva separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale , l’eventuale danno alla integrità fisiognomica ,allegando fotografie ; Non si evidenziano danni fisiognomici. E)dica se i postumi individuati possano incidere in concreto su particolari attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere , le quali per frequenza e caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività esistenziali. Non sono documentate particolari attività non lavorative , che la perizianda alleghi di svolgere. F ) dica se, tenuto conto del lavoro svolto dalla perizianda ,delle sue mansioni , del suo orario di lavoro, ecc, i postumi possono incidere in concreto sulla specifica attività lavorativa –precisando quale aspetto della stessa risulti compromesso – salva la mera incidenza sulla cenestesi lavorativa da ricomprendere nella valutazione di cui al punto C. La perizianda svolgeva mansioni di casalinga e aiutava i familiari nella gestione di una stazione di servizio di erogazione di carburanti per autovetture . Tali attività non sono possibili per la sintomatologia dolorosa e deficitaria degli arti inferiori. G) ove la perizianda non lavorasse al momento del sinistro , dica se tenuto conto dell’età , del sesso, delle condizioni economiche ,sociali, e familiari, del grado di istruzione ,e delle attitudini professionali ,i postumi impediscano del tutto lo

24

svolgimento di qualsiasi attività lavorativa ovvero quali siano i settori di attività preclusi ; I postumi consentono attività che non richiedono il carico statico e dinamico della colonna cioè la stazione eretta e la deambulazione. H) dica se e in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i postumi con protesi o terapie ad hoc ,precisando costo, durata , difficoltà e possibilità di successo di tali interventi ; valuti la necessità e congruità delle spese di cura sostenute , determini le spese future ritenute necessarie .

La perizianda necessita del sostegno di un corsetto lombare ortopedico per mantenere la stazione eretta e la deambulazione. Potrebbe inoltre giovarsi di ulteriori interventi chirurgici ,di stabilizzazione intersomatica con cages al carbonio o protesi discale intervertebrale L3-L4 ,prolungamento dell’artrodesi a livello L4-L5 con inserimento di viti peduncolari e barre verticali ,laminotomia decompressiva e microdiscectomia L4-L5. Tali interventi chirurgici non sono scevri da complicanze e non sono attualmente indicati , perché non sicuramente risolutivi, considerati singolarmente. Pertanto la procedura meno invasiva di cui può avvalersi la perizianda è quella Fisioterapica con l’obiettivo di rinforzare la muscolatura estensoria paravertebrale e potenziare i muscoli deficitari degli arti inferiori ,in particolare il quadricipite femorale e ileopsoas di destra. Non sono state documentate spese sanitarie. La perizianda può avvalersi dei presidi fisioterapici

del Servizio sanitario nazionale.

25

Roma 21-07-2015 I CCTTUU

Dr FL Dr GMR

Si allegano le “Note critiche alla Consulenza tecnica di ufficio redatta dal Dr L. e dal Dr R. nel ricorso ex art 696 bis C.P.C. tra DDS c/PU, inviate dal Dr Carmelo Galipò, consulente tecnico di parte attrice.

“Ancora una volta, dopo il disastro della prima consulenza, si rendono necessarie le note critiche alla ctu del nuovo consulente neurochirurgo, in quanto in essa vi sono affermazioni contraddittorie e fuori dalla logica giuridica oltre che a valutazioni che sembrano più numeri al lotto che valutazioni medico-legali

1. Sulla informativa dei sanitari alla perizianda:

Tra le contraddizioni emerge, invece, chiaramente come la paziente abbia firmato un modulo prestampato che tutto dimostra tranne che una avvenuta e adeguata informazione . Per fortuna su tale argomento il CTU neurochirurgo, con adeguata motivazione, accerta la negligenza dei sanitari. Potremmo fermarci qui in quanto ciò giustifica un risarcimento alla perizianda la quale, al contrario di quanto afferma il CTU neurochirurgo, ha subito un grave maggior danno specie se si considera che ogni intervento ha come obiettivo il miglioramento delle condizioni cliniche e non il peggioramento e certamente non conta lo status preoperatorio ma quello atteso dopo un determinato tipo di chirurgia .

26

2) Sull’indicazione all’intervento:

Lo studio radiografico evidenziava un lieve restringimento del canale e una lieve anterolistesi di L3 su L4 che non era la conseguenza della sintomatologia della paziente. Il problema erniario era verosimilmente la causa quindi l’intervento più indicato era una discectomia come lo stesso ctu indica negli interventi alternativi a quello fatto.

Perché questo tipo di intervento non era indicato? Perchè era prevedibile ciò che è successo: la decompressione da L2 a L4 con la rimozione della lamina di L4 e la brevità di fissaggio interpeduncolare L3-L4 non poteva non aggravare la instabilità vertebrale come accertato nei mesi post-intervento.

Quindi se era prevedibile tale evento avverso il ctu neurochirurgo deve farci comprendere il perché afferma che l’intervento effettuato era in astratto adeguato alla signora DD! Quindi dovrebbe dirci se lui avrebbe mai operato una paziente con scoliosi lombare e sintomatologia radicolare da compressione erniaria così come hanno fatto i sanitari del P e perché non avrebbe attuato una delle alternative dallo stesso CTU proposte .

Insomma ci deve dire come mai il danno attuale della signora DD non deriva dall’operato dei sanitari ma dall’opera mistica del Padre eterno! E come fa ad affermare che il quadro attuale è simile a quello preoperatorio quando la signora malgrado i dolori svolgeva attività da casalinga e andava nel Rifornimento di Benzina gestito dai familiari a dare una mano seppur limitato dal quadro clinico, mentre, invece, oggi non riesce a stare in piedi senza ausili (canadesi, o

27

girello) se non per brevi tratti a causa della impotenza funzionale degli arti inferiori e del costante dolore lombare !

Infine, sempre a tale riguardo, il CTU neurochirurgo deve dirci se poteva mai essere prospettato alla paziente il verosimile NON miglioramento e inoltre deve spiegarci l’eziologia della sindrome dolorosa attuale altrimenti non si può decifrare la responsabilità o meno dei sanitari.

3) Sulla condotta dei sanitari :

Si comprende dalla CTU che la condotta dei sanitari del P si può considerare lecita solo a condizione di una adeguata informazione che altrove lo stesso CTU afferma di essere stata non esaustiva.

Ecco si chiede al ctu di essere più chiaro a tale riguardo in considerazione che si ritiene non adeguato ed errato l’intervento effettuato dai sanitari indipendentemente dal consenso ottenuto con la sottoscrizione di un foglio precompilato.

4) Sul Danno conseguenza :

A parte l’inaccettabile e contraddittoria affermazione sulla non imputabilità ai sanitari convenuti della “inadeguata fusione e della sindrome giunzionale delle vertebre adiacenti “che dovrebbe meglio motivare facendo luce sull’eziologia delle cause, si ritiene senza logica la valutazione del danno biologico fatta dai CCTTUU che a quanto pare non hanno mai studiato la “ genesi della valutazione del danno biologico differenziale”

28

Con adeguata pazienza ci si premura di ricordarla.

Regole fondamentali:

1)Per valutare una invalidità permanente bisogna fare riferimento alle tabelle di legge o comunque ai vari barémé della responsabilità civile i quali indicano nelle premesse il criterio della analogia e della proporzionalità per valutare certi postumi che non sono precisamente indicati nelle varie voci di danno che li formano.

A tale riguardo bisogna ricordare come i CCTTUU hanno definito l’attuale riduzione della integrità psico- fisica della signora DD pari al 30% specificando (sic) come tale numeretto nasca dal confronto con i criteri orientativi della SIMLA.

Beh a questo punto i consulenti dovranno meglio chiarirci quali sono questi criteri orientativi e in quale pubblicazione li hanno trovati perché a noi “ specialisti della valutazione del danno biologico (appunto specialisti in medicina legale)“ non ci sono noti dei criteri che quantificano nel 30% la riduzione della capacità deambulatoria di una signora che deambula per pochi passi con l’ausilio di due bastoni o del girello e solo dopo avere assunto la posizione eretta con l’aiuto di terzi.

2)Per valutare un danno iatrogeno bisogna parlare necessariamente di un maggior danno o danno differenziale in quanto un qualsiasi intervento chirurgico non dà la restituito ad integrum ma solo un miglioramento del quadro clinico (funzionalità) per cui vanno considerati due aspetti valutativi :

29

-La disfunzionalità residua attesa.

-La globale invalidità (disfunzionalità) accertata.

Quindi, in riferimento a quanto detto, a fronte di un intervento di discectomia o artrodesi L2-L5 con l’attesa risoluzione della sindrome dolorosa, il danno biologico residuo si sarebbe aggirato intorno a 15%.

Invece per quanto riguarda l’attuale situazione, bisogna valutare una paziente che ha una lombalgia grave e costante con l’impossibilità di deambulare se non all’interno delle proprie mura (quindi per piccoli tratti) con ausili ortopedici (girello o canadesi) e l’aiuto di terzi per assumere la posizione eretta, per vestirsi e compiere la quasi totalità degli atti quotidiani .

Praticamente il riferimento analogico non può che farsi con un soggetto che ha perso la totale capacità deambulatoria ossia un paraplegico (in quanto è la funzione persa che va valutata e non la tipologia del danno anatomico!). Ora se la totale incapacità a deambulare vale 85% secondo il criterio della proporzionalità i postumi accertati sulla signora Di Donato non possono essere valutati meno del 60% al quale valore si dovrebbe associare il danno psichico permanente.

Quindi partendo dalla succitata ratio valutativa si chiede da dove viene fuori la valutazione del 30% fatta dai consulenti e quali sono i criteri orientativi SIMLA a cui fanno riferimento.

E’ dunque evidente che il ragionamento deve essere comprensibile e ancorato a ratio medicolegale.

30

Si condivide invece l’affermazione che oggi la sig.nra non può svolgere i lavori di casalinga e di altro genere (gestore di Pompa di benzina) e che ogni intervento chirurgico nuovo sarebbe a dir poco avventato.

Ma si rimane perplessi sulla leggerezza con la quale i consulenti prevedano un miglioramento deambulatorio con la FKT quando la paziente ha terrore a muoversi senza l’aiuto di terzi ed ha una grave impotenza funzionale degli arti inferiori. Se in teoria un lieve miglioramento è possibile bisogna sempre considerare i rischi deambulatori avversi quali le possibili cadute.

CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI

Per quanto precede sembra doveroso che i consulenti rispondano esaurientemente in primis ai quesiti del Giudice e quindi prendano adeguate e motivate posizioni sulle osservazioni fatte dagli attori affinchè tale relazione risulti adeguata all’incarico ricevuto dall’ill.mo Giudice ed utile alle parti nell’eventuale giudizio di merito.

Roma lì 05.10.2015 Dr Carmelo Galipò”.

CONSIDERAZIONI DEI CCTTUU SULLE OSSERVAZIONI CRITICHE DEL DR CARMELO GALIPO’.

In relazione al primo punto sulla informativa dei sanitari alla perizianda si può ribadire che nonostante la descrizione di alcuni dettagli relativi alle complicanze

31

postoperatorie , si può intravvedere una carenza legata alle aspettative inerenti all’intervento di laminectomia e stabilizzazione posterolaterale lombare L3-L4 cioè cosa si attendeva da quella procedura chirurgica e soprattutto se la procedura medesima si poteva considerare definitiva per il trattamento del dolore lombare e dei sintomi irritativi radicolari ,da cui la perizianda era affetta.

Orbene , i resoconti della letteratura evidenziano la necessità in vari casi di effettuare procedure di stabilizzazione a 360 gradi con l’ampliamento della metodica di fissazione dalle regioni posterolaterali della colonna vertebrale a quelle anteriori riguardanti lo spazio discale intervertebrale,cioè inserimento di gabbiette al titanio con procedura PLIF(posterolateral inerbody fusion) o TLIF(Transforaminal interbody fusion) a dimostrazione che un solo punto di fusione può non essere risolutivo.

La estensione della procedura iniziale posterolaterale a quella di stabilizzazione anteriore non necessariamente richiede un unico tempo , che richiederebbe un periodo di anestesia più prolungato con disagio per il paziente ,ma può attuarsi in fasi successive delle quali il paziente deve essere adeguatamente informato per raggiungere la stabilizzazione a 360 gradi.

Per quanto attiene alla riflessione del Consulente tecnico di parte attrice sugli obiettivi dell’intervento chirurgico si condivide l’osservazione secondo la quale ,l’obiettivo che il chirurgo si prefigge sia quello di migliorare le condizioni cliniche del malato , ma in alcuni casi il risultato ottenuto dalla chirurgia può essere limitato all’arresto della sintomatologia evolutiva naturale della

32

malattia e ciò non può prescindere dalla valutazione dello status preoperatorio.

Cio’ vale in ambito clinico neurochirurgico sia per i traumi cranio-encefalici come è documentato dal Glascow Outcome Score che sarà tanto migliore quanto il grado di coma al momento del trauma è meno grave ,che nell’ambito neurooncologico dove il paziente con migliore indice di Karnofski preoperatorio presenta più buone aspettative di miglioramento rispetto a quello di un paziente gravemente disabile prima dell’intervento, così come lo status preoperatorio di un paziente con ematoma intracerebrale condiziona i risultati dell’intervento chirurgico e quindi anche nella patologia vertebro -midollare operare un soggetto mielopatico con un buono stato di Nurik è ben diverso dall’operare un altro paziente con stato di grave disabilità. In altri termini la capacità di recupero di un paziente da una noxa patogena(trauma,tumore,infezione,emorragia) dipende dalla plasticità del sistema nervoso correlata allo stato anteriore del soggetto nel quale il sistema nervoso ha operato adattamenti plastici fino al limite di tolleranza in relazione alla funzionalità vascolare, biochimica delle strutture nervose.

Riguardo allo stato anteriore della perizianda alla data del 21-1-2011 il neurochirurgo riporta :” deambulazione possibile con appoggio”.

All’ingresso in reparto neurochirurgico il 23-3-2011 è descritto “ La paziente riferisce l’inizio dell’attuale quadro clinico a tre mesi fa con l’insorgenza di intensa sintomatologia algica lombare irradiata agli arti inferiori (dx>sx) associata a disestesie bilateralmente.All’esame obiettivo neurologico : Paziente vigile,orientata e

33

collaborante . Andatura fortemente claudicante ,possibile solo per pochi passi . Deficit di forza 3/5 del quadricipite e 4/5 ileo-psoas bilateralmente . ROT ipoelicitabili bilateralmente agli arti inferiori . Wassermann positivo bilateralmente “.

Di questo quadro obiettivo preoperatorio si deve tenere conto per valutare le modificazioni dello stato anteriore all’intervento chirurgico.

In relazione al secondo punto relativo alla indicazione all’intervento il Consulente tecnico di parte sottolinea che l’intervento indicato era la discectomia L3-L4 e non quello concretamente eseguito.

La paziente ,ripetiamo,prima dell’intervento presentava un quadro clinico di interessamento bilaterale delle radici nervose spinali che in relazione alla stenosi lombare ,ernia discale , spondilolistesi lombare configurava il quadro di compressione radicolare .Tale quadro poteva essere la condizione predisponente per una complicanza peggiore che è la sindrome della cauda equina . La decompressione ossea delle radici lombosacrali liberate con intervento di laminectomia L3-L4 , dalla spinta compressiva delle lamine ,che in conseguenza della spondilolistesi erano scivolate in avanti a comprimere il sacco durale , si presentava imperativa e necessariamente associata ad una stabilizzazione delle vertebre L3-L4 con viti peduncolari allo scopo di trattare la spondilolistesi già presente ed evitare un ulteriore peggioramento legato alla sola laminectomia eseguita senza artrodesi. La lunghezza del dispositivo di fissazione poteva essere sufficiente ,limitata alle vertebre L3-L4 interessate dalla listesi.

34

Probabilmente la discectomia a livello L3-L4 avrebbe favorito il processo di fusione intersomatica allo stesso livello.

Tuttavia la persistenza del dolore lombare di cui,il Consulente tecnico di parte esige una chiara interpretazione , evidenzia una failed back surgery (FBS). Quest’ultima può essere dovuta a insufficiente fusione come dimostrato dall’incremento della spondilolistesi alle prove dinamiche , la protrusione discale in ambito L4-L5, ipotonia dei muscoli paravertebrali . Certamente l’origine del dolore lombare (Low back pain) è mutifattoriale legata alle modificazioni degenerative del disco intervertebrale , delle faccette articolari e reattive che realizzano il quadro della spondilodiscoartrosi e che sono state riportate nella letteratura da Kirkaldy e Willis, che distinguono la prima fase di degenerazione e rottura del disco ,la seconda fase di instabilità segmentale e spondilolistesi e la terza fase reattiva di formazione di osteofiti e stenosi vertebrale . Si deve pensare alla stimolazione di terminazioni nervose in prossimità del disco al quale afferisce il nervo seno vertebrale di Luska , le terminazioni nervose nelle faccette articolari , recettori presenti nei legamenti e nei muscoli paravertebrali come possibili generatori del dolore vertebrale. Naturalmente le modificazioni biomeccaniche della colonna vertebrale legate al processo degenerativo discoartrosico accentuano la sintomatologia dolorosa nei passaggi dal clino all’ortostatismo e nella deambulazione . Nel caso specifico la perizianda presenta sintomatologia dolorosa interessante anche le radici spinali lombosacrali ,irritate a livello dei neuro forami sedi dei processi reattivi e degenerativi.

35

Quindi al punto tre sulla condotta dei sanitari si ribadisce che nel consenso informato doveva essere prospettata dai sanitari l’eventualità di assenza di miglioramento clinico postoperatorio. Inoltre poteva essere prospettato un piano di trattamento a distanza per la fusione a 360 gradi a fronte di un risultato postoperatorio atteso come risolutivo dalla paziente.Discectomia?

Al punto quattro relativo al danno conseguenza possiamo ritenere accettabili le riflessioni del consulente di parte attrice non tralasciando di considerare però lo stato antecedente della perizianda che corrisponde a quello di un soggetto con dolori radicolari nel quale l’esame EMG ha evidenziato una sofferenza pluriradicolare cronica L2–L5 senza elementi denervativi con ipovalidità dei muscoli psoas, quadricipite femorale destro. Lo stato attuale della perizianda non è migliorato rispetto alla condizione preoperatoria e le menomazioni legate alla sintomatologia consistente in Dolore lombare accentuato nel passaggio dalla posizione clinostatica a quella eretta e alla deambulazione che si realizza con sostegno ,in assenza di elementi denervativi nei muscoli degli arti inferiori, che tuttavia presentano ipovalidità in corrispondenza del muscolo psoas e quadricipite femorale,estensore dell’alluce a destra, compromettono la deambulazione e la complessiva integrità psico-fisica nella misura del 60% (sessanta per cento ). Il contributo della condotta dei sanitari omissiva per non avere esaustivamente informato la perizianda sui mancati benefici derivanti dall’intervento e incidente sulla menomazione della perizianda, legata alla rigidità da artrodesi lombare, persistente instabilità lombare da

36

mancata fusione L3-L4 si può quantificare nella misura del 20 % dell’attuale invalidità. Quindi si rettifica la percentuale di invalidità legata al maggior danno nella misura del 20%(venti%).

Sulla base di quanto sopra esposto i CCTTUU, come peraltro hanno fatto presente in occasione delle operazioni peritali, confermano quanto affermato nelle risposte ai quesiti posti dall’Ill.mo Magistrato.

I sottoscritti, pertanto, escludono una responsabilità professionale dell’equipe medica che ha eseguito l’intervento, ma confermano gli estremi di una mancata e incompleta informativa che può rappresentare una evenienza negativa e giustificativa di un maggior danno.

Roma 1-10-2015 I CCTTUU

Dr Fabrizio Lefevre

Dr Gianni Marino Refice

.

37