Gordana SlavetiDamir Vaani

TRIJAA U ODJELU HITNE MEDICINE

HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINU

ZAGREB, 2012.

TRIJAA U ODJELU HITNE MEDICINE

GORDANA SLAVETI, dr. med. spec.

DAMIR VAANI, bacc. med. techn.

1. izdanje

ISBN978-953-56800-4-8

TRIJAA U ODJELU HITNE MEDICINE

Autori: Gordana Slaveti, dr. med. spec. i Damir Vaani, bacc. med. techn.

Suradnici:

Dr. sc. Ingrid Boan Kilibarda, dr. med.

Darko ander, dipl. zn.

Joe Prestor, dipl. zn.

Ovaj prirunik izraen je u okviru Projekta unaprjeenja hitne medicinske pomoi i investicijskog planiranja u zdravstvu Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske.

Zahvaljujemo na pomoi svima koji su bili ukljueni u izradu Trijae u odjelu hitne medicine i svojim doprinosom podigli razinu kvalitete ovog materijala.

Izdavai

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RHKsaver 200a, 10 000 Zagreb

www.zdravlje.hr

i

HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINUKsaver 211, 10 000 Zagreb

ww.hzhm.hr

1. izdanjeGrafika priprema i tisak: Tiskara Orbis d.o.o., Zagreb, Ilica 65

Naklada:1200 komada

Sva prava pridrana. Ovaj je prirunik zatien autorskim pravima i ne smije se ni djelomino reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku niti na bilo koji nain bez pismenog doputenja Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu.

ISBN 978-953-56800-4-8

Zagreb, rujan 2012.

TRIJAA U ODJELU HITNE

MEDICINE

KAZALO

1. UVOD ...................................................................................................... 11

2. AUSTRALSKO-AZIJSKA LJESTVICA TRIJAE (ATS) ................................... 17

3. KOMUNIKACIJA ...................................................................................... 19

4. OSNOVE TRIJAE .................................................................................... 25

5. TRIJAA PSIHIKOG ZDRAVLJA .............................................................. 33

6. PROCJENA BOLI TIJEKOM TRIJAE ......................................................... 41

7. TRIJAA DJECE ........................................................................................ 45

8. TRIJAA U TRUDNOI ............................................................................ 51

9. MEDICINSKO-PRAVNA PITANJA ............................................................. 55

10. POSEBNOSTI TRIJAE U MASOVNIM NESREAMA ............................... 59

11. DODACI ................................................................................................... 63

1. POTREBNA OPREMA NA TRIJAI ......................................................... 63

2. ZLATNA PRAVILA TRIJAE .................................................................... 64

3. NEKA STANJA I VITALNI PARAMETRI PREMA KATEGORIJAMA TRIJAE 65

4. KRATKI SAETAK O TRIJAI U ODJELU HITNE MEDICINE ..................... 69

5. OBRAZAC TRIJAE U ODJELU HITNE MEDICINE .................................. 71

LITERATURA .................................................................................................. 72

PREDGOVOR

Zbog poveanja broja pacijenata, poveanja zahtjeva i sloenosti medicinske skrbi, odjeli hitne medicine suoeni su s problemom preoptereenosti i slabije uinkovitosti rada. Stoga se kao rjeavanje problema namee nunost definiranja procesa rada u odjelima hitne medicine. Uinkovitim upravljanjem procesom rada poveat e se djelotvornost i uinkovitost odjela hitne medicine.Jedan od prioriteta reforme hitne medicinske slube je utvrivanje obvezujuih standarda operativnih postupaka, protokola rada i algoritama postupanja za sve oblike hitne medicine te usklaenost njihove primjene. Rad u odjelu hitne medicine zapoinje trijaom, koja predstavlja alat upravljanja odjelom. Osnovna svrha trijae je kategorizacija pacijenata po hitnosti. Trijana kategorizacija omoguuje i osigurava ispravnu i pravodobnu procjenu svih pacijenata koji dolaze u odjel hitne medicine. Pri tome trijane kategorije zapravo odreuju redoslijed zbrinjavanja i na najmanju moguu mjeru smanjuju mogunost incidentnih dogaaja. Ne manje vano, strukturirani trijani postupak je takoer i alat za procjenu kvalitete rada odjela hitne medicine.U izradi ovog prirunika koriteno je znanje i iskustvo steeno u okviru Pilot projekta reforme zdravstvenog sustava Ministarstva zdravlja i Svjetske banke u Australiji te kasnije implementirano i razvijano u Opoj bolnici Dr. Tomislav Bardek. Ovaj prirunik temeljen je na Emergency Triage Education Kit za Australsko-azijsku ljestvicu trijae (engl. Australasian Triage Scale, skraeno ATS) iz 2002. godine i izmijenjenom izdanju iz 2009. godine.Ovim prirunikom postavljamo temelje trijanih standarda u Republici Hrvatskoj, s krajnjim ciljem da se standardizirane trijane kategorije ponu koristiti u odjelima hitne medicine svih akutnih bolnica. Vjerujemo da e se tako sustav rada temeljen na ekanju u redu, kakav je sada u praksi u mnogim hrvatskim bolnicama, zamijeniti organiziranim trijanim pristupom hitnom pacijentu to e u konanici rezultirati boljim upravljanjem i boljim klinikim rezultatima u odjelima hitne medicine. Za postupak trijae nije nuno potreban lijenik. Identifikaciju ivotno ugroenog pacijenata, odnosno trijani postupak, provodi visoko motivirana i educirana medicinska sestra-medicinski tehniar. Uvoenjem nacionalnih trijanih kategorija pred medicinske sestre-medicinske tehniare u odjelima hitne medicine postavlja se ozbiljan struni zadatak, koji zahtijeva primjerenu edukaciju i veliko osobno zalaganje. Vjerujemo da e medicinske sestre-medicinski tehniari prepoznati vrijednost uvoenja trijanih kategorija u na zdravstveni sustav, kao alata koji e im dodatnim znanjem omoguiti da kvalitetnije i profesionalnije ostvaruju svoju vanu ulogu u odjelima hitne medicine.

Prim. mr. Maja Grba-Bujevi, dr. med.

11

Poglavlje 1. UVOD

Cilj ovog poglavlja je raspraviti svrhu sustava trijae u kontekstu pruanja akutne zdravstvene njege.

PojmoviOdjel hitne medicine: Odjel bolnice koji prua pacijentima hitnu medicinsku poetnu procjenu, lijeenje, dijagnostiku, te prijem pacijenta na bolniki odjel ili otpust na daljnje lijeenje u zajednici.

Trijaa: Trijaa formalan proces kojim se svi pacijenti procjenjuju odmah nakon dolaska u odjel hitne medicine (OHM). Trijaom se determinira hitnost problema i procjenjuje dozvoljeno i oekivano vrijeme ekanja na poetak pregleda lijenika i lijeenja pacijenta.

Ponovna trijaa (re-trijaa) obavezna je u slijedeim sluajevima:

Ako se kliniki status promijeni na nain da ta promjena moe utjecati 1. na kategoriju trijae.

Ako postanu dostupne dodatne informacije koje mogu utjecati na 2. trijanu kategoriju.

Ako istekne dozvoljeno vrijeme ekanja za trijanu kategoriju.3.

Trijana kategorija i razlog ponovne trijae moraju se dokumentirati.

Hitnost: Hitnost se odreuje prema pacijentovom klinikom stanju i koristi se kako bi se utvrdila brzina intervencije koja je potrebna kako bi se ostvario optimalni rezultat. Hitnost je neovisna od ozbiljnosti i sloenosti bolesti ili ozljede.

Na primjer, pacijenti mogu biti trijaom odreeni na niu kategoriju hitnosti i sigurno ekati na poetak pregleda i lijeenja, iako e biti primljeni u bolnicu zbog bolesti koja je ozbiljna i u konanici moe zavriti i smru (karcinom).

Medicinska sestra trijae odnosi se i na osobe s nazivom medicinski tehniar.

Kratka povijest trijae

Naziv trijaa potie od francuske rijei trier to znai razvrstati. Sustavi trijae prvi su puta koriteni kako bi se utvrdili prioriteti kod pruanja zdravstvene pomoi tijekom ratova na kraju 18. stoljea. Smatra se da je otac moderne trijae barun Dominique-Jean Larrey, glavni kirurg Napoleonove vojske. Ratovi koji su slijedili doveli su do usavravanja sustava za brzo uklanjanje ozlijeenih s bojinice na mjesta gdje im je mogla biti pruena pomo. Tada se razvila i trijaa u mirnodopskim uvjetima tijekom masovnih nesrea iji je cilj maksimalno

12

poveati broj osoba koji e preivjeti nesreu, odnosno uiniti najbolje za najvei broj rtava. U svakodnevnom okruenju zdravstvene skrbi, proces trijae podrava pretpostavku da e skraivanje vremena potrebnog za procjenu odreene medicinske njege, a u okvirima postojeih resursa, poboljati pacijentov ishod.

Svrha sustava trijaeSvrha sustava trijae je omoguiti da je razina i kvaliteta njege koju se prua zajednici proporcionalna objektivnim klinikim kriterijima, a ne administrativnim ili organizacijskim potrebama. Na taj nain standardizirani sustavi trijae imaju cilj optimizirati sigurnost i uinkovitost hitnih slubi bolnica i osigurati jednak pristup zdravstvenim uslugama cijelom stanovnitvu.

Koritenje standardnih sustava trijae olakava poboljanje kvalitete u OHM-u jer omoguava usporedbu kljunih pokazatelja uspjenosti (tj. koliko pacijent eka do poetka zbrinjavanja) kako unutar OHM-a tako i izmeu dva odjela hitne medicine. Informacijski sustav u zdravstvu omoguiti e toan izraun vremena potrebnog za obradu naspram raznih ishoda po pacijenta, ukljuujui i kategorija trijae, glavnu tegobu, dijagnozu i odredite na koje je pacijent upuen.

Funkcija trijaeTrijaa je osnovna funkcija koja podupire pruanje skrbi u svim odjelima hitne medicine, gdje razliit broj ljudi, s razliitim tegobama, moe stii u isto vrijeme. Iako sustavi trijaa mogu funkcionirati na razliite naine, uinkoviti sustavi trijae imaju vane zajednike znaajke:

Jedan ulaz za sve dolazne pacijente (ambulantne ili bolnike) pa svi pacijenti prolaze isti proces procjene.

Odgovarajue okruenje za provoenje kratke procjene. Ono treba ukljuivati jednostavan pristup pacijentima i uravnoteiti klinike, sigurnosne i administrativne potrebe te dostupnost opremi za pruanje pomoi i mjestu za pranje ruku.

Organizirani sustav protoka pacijenata koji omoguuje jednostavan protok informacija o pacijentima od trenutka trijae do procjene, lijeenja i definitivnog zbrinjavanja.Pravovremeni podaci o razinama aktivnosti OHM-a, ukljuujui sustav za obavjetavanje odjela o dolaznim pacijentima vozilima izvanbolnike hitne medicinske slube (HMS).

13

Ljestvica trijaeU svijetu su se ljestvice trijae od pet kategorija pokazale kao valjana i pouzdana metoda za kategoriziranje pacijenata koji trae procjenu i lijeenje u bolnikim hitnim odjelima. Te ljestvice pokazuju vei stupanj preciznosti i pouzdanosti u usporedbi sa sustavima trijae od tri ili etiri kategorije.

Znaajke uinkovitog sustava trijae mogu biti procijenjene prema sljedea etiri kriterija:

Korist : Ljestvica mora biti jednostavna za razumjeti i primijeniti od strane osoblja hitnih bolnikih odjela.

Opravdanost : Ljestvica treba mjeriti kliniku hitnost za razliku od ozbiljnosti ili sloenosti bolesti/ozljeda.

Pouzdanost : Primjena ljestvice mora biti neovisna od medicinske sestre ili lijenika koji ju koristi, to znai da mora biti dosljedna. Suglasna podudarnost je termin koji se koristi za statistiko mjerenje slaganja koje je ostvareno od strane dvije ili vie osoba koje koriste istu ljestvicu.

Sigurnost : Odluke tijekom trijae moraju biti proporcionalne s objektivnim klinikim kriterijima i moraju optimizirati vrijeme za lijeniku intervenciju. Nadalje, ljestvica trijae mora biti dovoljno osjetljiva kako bi ukljuivala nove sluajeve visokog stupnja hitnosti.

Australsko-azijska ljestvica trijae (ATS)Nacionalna ljestvica trijae (NTS) nastala je 1993. godine i postala je prvim sustavom trijae koji se koristi u Australiji. Krajem 1990-ih godina, NTS je usavrena i kasnije prozvana Australsko-azijska ljestvica trijae (ATS).

ATS ima pet kategorija hitnosti:

Odmah po ivot opasna stanja (kategorija 1)Ubrzo po ivot opasna stanja (kategorija 2)Potencijalno po ivot opasna stanja ili vana vremenski kritina obrada i terapija ili jaka bol (kategorija 3)

Potencijalno po ivot ozbiljna stanja ili situacijska hitnost ili znaajna sloenost (kategorija 4)

Manje hitno (kategorija 5)

Uloga trijaeDonoenje odluke tijekom trijae samo po sebi sloen je i dinamian proces. Odluke se donose u okruenju koje je osjetljivo na vrijeme, s ogranienim

14

informacijama, za pacijente koji u pravilu nemaju medicinsku dijagnozu. Radi sloene prirode uloge trijae, medicinske sestre moraju imati znanje i iskustvo o mnogim bolestima i ozljedama. Odluke tijekom trijae dijele se na primarne i sekundarne. Razumijevanje tih odluka od velike je pomoi u opisivanju uloge i odgovornosti medicinskih sestara trijae u stvarnoj praksi.

Primarne trijane odluke vezane su za utvrivanje glavne tegobe i odluivanje o hitnosti problema i procijenjenog dozvoljenog i oekivanog vremena poetka pregleda i lijeenja pacijenta. Kad je kategorija trijae odreena, mogua su sljedea tri rezultata:

Oekivane trijane odluke - trijana kategorija je odreena prema glavnoj tegobi pacijenta, lijenik e ga pregledati u odreenom vremenu i oekuje se pozitivan ishod lijeenja.

Visoko trijairane trijane odluke - odreena je trijana kategorija vieg prioriteta nego to je indicirano glavnom tegobom pacijenta i rizinim imbenicima. Zbog toga pacijent krae eka na lijeniki pregled to indirektno dovodi u pitanje lijeenje ostalih pacijenata u odjelu.

Nisko trijairane trijane odluke odreena je trijana kategorija nieg prioriteta nego to je indicirano glavnom tegobom pacijenta i rizinim imbenicima. Zbog toga pacijent due eka na lijeniki pregled to direktno poveava mogunost negativnog ishoda lijeenja pacijenata.

Medicinska sestra trijae donosi hitne odluke koristei klinike informacije i anamneze kako bi se smanjio broj visoko ili nisko trijairanih odluka.

Sekundarne trijane odluke vezane su za ubrzavanje hitnog medicinskog zbrinjavanja i ubrzavaju protok pacijenata kroz OHM. Medicinska sestra trijae koristi lokalne smjernice i procedure koje ukljuuju sestrinske intervencije kad je to mogue, a obavezno u ivotno ugroavajuim stanjima.

Ciljevi pruanja sestrinskih intervencija su:

pruiti pravovremenu pomo u OHM-uosigurati ugodno okruenje pacijentu za vrijeme ekanja.

Sestrinske intervencije na trijai:

moraju biti u dogovoru s pacijentom i pratnjommoraju osigurati privatnost pacijentane smiju odgaati lijeniki pregledmoraju biti jasno objanjene pacijentumoraju biti dokumentiranemoraju biti u skladu sa organizacijskim smjernicama trijae.

15

Primjeri sestrinskih intervencija za poetno zbrinjavanje na trijai:primjena temeljnih postupaka odravanja ivota (BLS) davanje analgezijedavanje antipiretikadavanje oralne rehidracijeprimjena kisikaodreivanje GUK-auzimanje krvi za laboratorijimobilizacija uspostava iv. pristupaRTG za izolirane ozljedeanaliza urinamjerenje tjelesne teinezbrinjavanje rane (zaustavljanje krvarenja).

Medicinska sestra trijae mora ponovo procijeniti sve pacijente u ekaonici nakon to je isteklo dozvoljeno vrijeme ekanja za odreenu trijanu kategoriju. Ponovna trijaa uvijek mora biti upisana u pacijentov karton.

Sposobnost bilo kojeg sustava trijae da postigne zadane ciljeve temelji se na pretpostavci da je donoenje odluka protekom vremena dosljedno meu zdravstvenim djelatnicima koji ga koriste.

16

17

Poglavlje 2. AUSTRALSKO-AZIJSKA LJESTVICA TRIJAE (ATS)

Cilj ovog poglavlja je pruiti pregled ATS-a i njenih oekivanih ishoda te raspraviti imbenike koji utjeu na ispravnost i pouzdanost ATS-a.

Filozofija

Filozofija koju podupire koritenje ATS-a temeljena je na vrijednostima pravde i uinkovitosti u pruanju zdravstvene usluge. ATS je stvorena kako bi omoguila brzu procjenu i medicinsku pomo svim ljudima koji dou na odjele hitne medicine. Bezuvjetan je princip unutar tog okvira da nije niti kliniki niti etiki odgovorno oekivati od bilo koje grupe ljudi da rutinski ekaju due od dva sata na medicinsku pomo u OHM-u.

Razvoj

FitzGerald (1989.) je prvi testirao ispravnost i pouzdanost Ipswich ljestvice trijae (ITS) koja je preinaka sustava bolnice Box Hill. Ispitao je vezu izmeu kategorija trijae i ishoda lijeenja, ukljuujui smrtnost unutar bolnice i omjer prijema. Zahvaljujui tom originalnom djelu, 1998. godine razvila se i poela primjenjivati Nacionalna ljestvica trijae u cijeloj Australiji.

Unutar okvira ATS-a, hitnost je funkcija pacijentova klinikog rizika, ali i ozbiljnosti pacijentovih simptoma. Snaga ATS-a lei u njenom koritenju fiziolokih pokazatelja kako bi se poredale tegobe u odgovarajue kategorije trijae.

Provedba

Provedba ATS-a podrana je formuliranjem glavnih tegoba, koje su identificirane iz anamneze. Odluke tijekom trijae koje se donose koritenjem ljestvice, temeljene su na promatranju opeg izgleda, fokusirane klinike anamneze i fiziolokih parametara. Zdravstveno osoblje koje provodi trijau mora imati iskustvo u procjeni irokog spektra bolesti ili ozljeda. Procjena njihove prikladnosti za taj posao temelji se na individualnoj sposobnosti da dosljedno i samostalno donose klinike odluke u okruenju u kojem se odluke donose brzo.

Ishodi

Kriteriji vremena potrebnog za obradu, a koji su dio ATS-a, opisuju idealno maksimalno vrijeme koje pacijent moe sigurno ekati medicinsku procjenu i lijeenje. Opseg tog kriterija stalno se i nanovo procjenjuje u usporedbi s preporuenim nacionalnim standardima uinkovitosti za svaku od pet kategorija ATS-a. Ovaj prag pokazatelja uinkovitosti opisan je u dokumentima smjernica za ATS australsko-azijskog Fakulteta za hitnu medicinu (v. Tablicu 2.1).

18

Tablica 2.1. Kategorija ATS-a za brzinu lijeenja i pokazatelje uinkovitosti

ATS kategorija Maksimalno vrijeme ekanja na poetak pregleda lijenika

Pokazatelj uinkovitosti(%)

1 Odmah 1002 10 minuta 803 30 minuta 754 60 minuta 705 120 minuta 70

Pokazatelji uinkovitosti opisuju minimalni postotak pacijenata po kategoriji ATS-a za koje se oekuje da e postii idealni kriterij vremena potrebnog za poetak pregleda lijenika. U situacijama gdje je postizanje pokazatelja uinkovitosti upitno, strategija organizacije treba biti usmjerena na poboljanje kako bi se zadovoljile klinike potrebe.

Dosljednost trijae

Stupanj slaganja meu zdravstvenim osobljem koje provodi trijau kod odreivanja kategorije trijae u cijeloj zemlji, pokazatelj je pouzdanosti ATS-a.

Vie od desetljea provodila su se razna istraivanja kako bi se procijenila dosljednosti trijae koja koristi ATS. Te su studije pomogle u razumijevanju naina na koje medicinske sestre trijae koriste ATS, ali su i uzastopno naglaavale tekoe povezane s mjerenjem dosljednosti trijae u klinikoj praksi.

Kljune tokeATS ima za cilj pruiti brzu procjenu svih pacijenata koji dou u OHM na temelju klinikih kriterija.

Kriterij vremena potrebnog za obradu pacijenta koji je pridruen kategorijama ATS-a opisuje maksimalno vrijeme koje pacijent moe sigurno ekati medicinsku procjenu i lijeenje.

Odluka o odreivanju kategorije trijae koristei ATS ne bi trebala trajati due od 5 minuta.

Svaki dolazak na OHM mora se promatrati kao posebna epizoda bolesti/ozljede koja je neovisna od uestalosti dolazaka.

19

Poglavlje 3. KOMUNIKACIJA

Cilj ovog poglavlja je naglasiti znaaj komunikacije u poveavanju uinkovitosti i tonosti procesa trijae.

Odjeli hitne medicine esto su mjesta puna aktivnosti, uzbuenja i emocija, a to poinje trijaom. Zamislite guvu na odjelu: pacijenti poredani ispred trijanog pulta; izvanbolnika hitna medicinska sluba dovozi jo pacijenata na kolicima; roaci i uplakana djeca. Medicinska sestra trijae esto je u sreditu svih ovih dogaanja i mora znati uinkovito komunicirati s obiteljima, osobljem hitne medicinske slube, lijenicima i ostalim medicinskim sestrama, administrativnim osobljem i posjetiteljima te sa svima uspostaviti funkcionalan proces komunikacije kako bi omoguila uinkovitu procjenu pacijenta.

Medicinska sestra trijae mora napraviti procjenu temeljenu na informacijama koje dobije tijekom trijae. Uinkovita komunikacija je osnova za prikupljanje tonih informacija, a time i obavljanje pravilne procjene. Kad se dogode problemi unutar procesa komunikacije, sposobnosti medicinske sestre trijae da prikupi potrebne informacije mogu biti ugroene. Bitno je da medicinska sestra trijae bude svjesna potencijalnih prepreka uinkovite komunikacije u okruenju trijae te da smanji njihov utjecaj na proces trijae.

to uiniti ako je verbalna komunikacija nemogua, kao na primjer ako je pacijent bez svijesti? U takvim sluajevima, vano je imati vjetine procjene fizikog stanja pacijenta jer primarna metoda trijae onda postaje prikupljanje informacija koje mogu pomoi oko identificiranja fiziolokih pokazatelja i time odreivanja hitnosti. Upamtite da i komunikacija preko tree osobe, poput lana obitelji, skrbnika ili prevoditelja moe pridonijeti procesu procjene. U takvim sluajevima, komunikacija takoer moe biti teka jer je poruka poslana od tree osobe samo njihovo vienje dogaaja, a to moe biti jo jedna potencijalna prepreka.

Komunikacija je proces slanja i primanja poruka meu osobama unutar dinaminog okvira. Svaka osoba odgovorna je i kao poiljatelj i kao primatelj poruka. Na cijeli proces komunikacije utjee mnogo imbenika i podraaja.

Postoje vana pitanja vezana uz pacijenta, medicinsku sestru trijae i okruenje koji mogu utjecati na sloenost procesa komunikacije. Literatura o komunikaciji esto naziva te imbenike bukom: vanjska ili fizika buka, unutarnja ili psiholoka buka, semantika ili interpretacijska buka. Jedna od najvanijih stvari za razmotriti jest da pacijent moe imati potekoe u ispunjavanju svojih obveza kao poiljatelj i primatelj komunikacije, zbog buke koja je nerazdvojiva od trijae. To znai da medicinska sestra trijae najee nosi odgovornost prepoznavanja i ophoenja

20

s imbenicima koji utjeu na komunikaciju i za sebe i za pacijenta.

imbenici koji utjeu na proces komunikacije tijekom trijaeSloen proces komunikacije uvijek se dogaa unutar imbenika koji na nju utjeu, (v. Sliku 3.1). to bolje medicinska sestra razumije imbenike koji utjeu na uinkovitost komunikacije, to je bolja komunikacija i kvaliteta prikupljenih informacija.

P = pacijent

MST = medicinska sestra trijae

21

imbenici na koje treba pripaziti ukljuuju:

Fiziko okruenje: Prepreke poput neprobojnog stakla, pultova, manjka privatnosti, zbunjujue buke i kretanja ljudi kroz prostor mogu utjecati na proces komunikacije tijekom trijae. Medicinska sestra trijae mora se potruditi komunicirati s pacijentom usprkos tih prepreka i zadrati njegovu privatnost i povjerljivost. Vremenska ogranienja: Procjena i donoenje kategorije trijae ne smiju trajati due od 2-5 minuta.Koritenje jezika: Koritenje argona, bio to medicinski ili ulini, moe rezultirati nerazumijevanjem iste razine kao da dvoje ljudi razgovara razliitim jezicima.Neverbalno ponaanje: Govor tijela, izrazi lica i glas kod pacijenta i medicinske sestre trijae jednako su vani aspekti komunikacije.Kulturna razliitost: Ukljuuje razliku u dobi, spolu, nacionalnosti, jeziku, vjeri, drutveno-ekonomskom statusu i oekivanoj duljini ivota. Na primjer, stariji mukarac moda nee htjeti razgovarati o nekim problemima s djevojkom koja izgleda mlae od njegove unuke pa se medicinska sestra trijae mora potruditi kako bi stvorila profesionalnu vezu.Priroda zdravstvenih problema: Zdravstveni problemi koji su jako osjetljivi, posramljujui ili stvaraju tjeskobu mogu utjecati na nain kojim se te informacije daju kako od strane pacijenta tako i medicinske sestre trijae. Izbjegavanje kljunih termina i koritenje neodgovarajuih termina (eufemizama) moe rezultirati iskrivljenjem poruke koja se alje i prima.Oekivanja i pretpostavke: Pacijenti dolaze u OHM s odreenim oekivanjima. Na ta oekivanja utjee njihovo shvaanje hitnosti vezano za njihove zdravstvene probleme i prethodna iskustva vezana uz njihovo zdravlje. Sva ta oekivanja u odreenim trenucima mogu biti nerealna. Poznavanje okruenja trijae od strane medicinske sestre trijae, poznavanje pacijenata i njihovog ponaanja te stavova drugog medicinskog osoblja u slubi moe imati i pozitivne i negativne utjecaje. Iako takvi utjecaji mogu pomoi u prepoznavanju ranih simptoma, mogu i potencijalno dovesti do neodgovarajuih pretpostavki i predrasuda.Osjeaji: Pacijenti i medicinske sestre na razliit nain i s razliitim intenzitetom reagiraju na stres i nervozu. Te reakcije mogu utjecati na sposobnost osobe da prui informacije i jasno odgovori na pitanja. Sposobnost medicinske sestre trijae da ostane mirna i postigne uinkovitu komunikaciju unutar takvog okruenja je presudna.

22

Pruanje informacija

Pacijent i osobe u pratnji moraju biti obavijeteni o:

procesu trijaepostupku s pacijentom u OHM-upotencijalnom lijeenjuodreenim protokolima OHM-a.

Proces trijae

Pacijenti i pratnja trebaju biti obavijeteni o procesu trijae. To ukljuuje jednostavno objanjenje o procesu trijae, trijanim kategorijama, na temelju ega je pacijent trijairan u odreenu kategoriju i zato mora saekati odreeno vrijeme ovisno o kategoriji. Razloge dueg ekanja na pregled lijenika takoer treba objasniti pacijentu i pratnji, npr. dolazak pacijenata izvanbolnikom hitnom medicinskom slubom koji su vitalno ugroeni.

Postupak s pacijentom u odjelu hitne medicine

Pacijenti i pratnja trebaju dobiti informacije to mogu oekivati dok su u odjelu, npr. Sestra e Vas pozvati i smjestiti u krevet, izmjerit e Vam krvni tlak, temperaturu i po potrebi napraviti EKG, prikljuiti na monitor do poetka pregleda lijenika.

Potencijalno lijeenje

Pacijent i pratnja trebaju dobiti informacije o potencijalnom lijeenju, npr. Postoji vjerojatnost da ste slomili ruku. Moda e Vam se prijelom morati namjestiti pa Vas molim da odsad pa nadalje nita ne pijete i jedete jer trebate biti na tate. Lijenik e Vam objasniti daljnji postupak.

Odreeni protokoli udjela hitne medicine

Pacijenti i pratnja trebaju biti upoznati s pravilima odjela. Kod pregleda pacijenta moe sudjelovati pratnja na njegov zahtjev, pratnja moe boraviti uz pacijenta tijekom opservacije i biti u pratnji pacijenta na odjel.

Vrijeme ekanja to se ne smije rei?

Postoje esta pitanja koja postavljaju pacijenti i pratnja na trijai, a odgovor medicinske sestre trijae ima veliki utjecaj na komunikaciju:Koliko dugo moram ekati?Ako se kae pacijentu da mora ekati sat vremena ili dva sata, s time se rui trijani proces. Prikladnije bi bilo rei: To ovisi o prirodi Vaih tegoba, kako Vam mogu pomoi?

23

Ako to pitanje dolazi od pacijenta koji je ve trijairan i eka u ekaonici, treba biti oprezan s odgovorom. Prvo bi trebalo saznati razlog pitanja, da li su se pojaale tegobe, zbog eventualne ponovne trijae.

Situacije s problematinom komunikacijom

esto se dogodi da ljudi koji dolaze s problematinim komunikacijskim ponaanjem u stvari nesvjesno pokazuju neispunjenu ljudsku potrebu. Razumijevanje onoga to je u pozadini problematinog komunikacijskog ponaanja, zajedno s razumijevanjem ponaanja koja u njima stvaraju odreenu emotivnu reakciju, mogu pomoi medicinskoj sestri trijae da se pozabavi pozadinom problematinog ponaanja, a ne samim ponaanjem.

Razvijanje osnovne strategije za brzo interpretiranje komunikacijskog ponaanja moe pomoi u smanjenju posljedica koje problematino komunikacijsko ponaanje moe imati na procjenu trijae. Tablica 3.1 pokazuje etiri osnovne ljudske potrebe, uobiajene signale koji mogu pokazati da potreba nije podmirena i neke osnovne strategije za nadilaenje tog problema.

Tablica 3.1. Prepoznavanje osnovnih ljudskih potreba i komunikacija

Osnovna ljudska potreba

Uobiajeni signali da potreba nije podmirena

Predloene strategije za podmirenje potrebe

Biti shvaen Ponavljanje iste poruke; tiho i/ili glasno prianje; ljutnja; dovoenje osobe za podrku da komunicira u njihovo ime

Razdvojite emocije od sadraja. Postavljajte pitanja prebacujui panju s emocija na zdravstvene probleme. Potvrdite njihove osjeaje i suosjeajte s njihovim brigama. Izrazite svoje razumijevanje. Informirajte ih o tome to e se dogoditi i zato. Ne primajte ljutnju k srcu. Pazite na vlastite reakcije.

Osjeati se dobrodoao

Gledanje unaokolo prije ulaska, izgled izgubljenosti ili nesigurnosti

Pruite toplu i prijateljsku dobrodolicu. Koristite odgovarajui jezik. Na kraju procesa trijae ostavite komunikacijske kanale otvorenima.

Osjeati se vano Privlaenje panje na sebe, ljutnja, bespomonost i gubitak kontrole

Zovite osobu po imenu, pokaite razumijevanje za njihove tegobe, shvatite njihove potrebe. Dozvolite da se ljutnja smiri sluajte; nemojte nita rei, dozvolite osobi da iznese svoje osjeaje. Pokuajte ne reagirati na te osjeaje.

Potreba za utjehom psiholokom i fizikom

Izgledaju bolesno, nervozno ili nesigurno: traenje pomoi.

Objasnite proceduru paljivo i mirno, smirite pacijenta.

24

Kljune tokeSposobnost medicinske sestre trijae da vodi proces komunikacije, utjee na pacijentovo ponaanje i reakcije.

Komunikacija je dvosmjerni proces koji podjednako ukljuuje verbalne i neverbalne komponente.

to je bolja komunikacija to se dobije vie informacija, a time se postie bolja i tonija procjena trijae.

Nikad ne treba podcijeniti posljedicu okruenja i imbenike koji utjeu na komunikaciju.

Ostanite mirni. Sluajte, tumaite, objasnite paljivo i provjerite jesu li vas razumjeli.

Budite svjesni svojih reakcija, reakcija koje vas izazivaju te osobne potrebe za pomoi.

25

Poglavlje 4. OSNOVE TRIJAE

Cilj ovog poglavlja jest pruiti shemu fiziolokih pokazatelja koji podupiru odreivanje hitnosti koristei australsko-azijsku ljestvicu trijae.

Prisustvo fiziolokih poremeaja, njihovo neprepoznavanje, nelijeenje i ivotna dob iznad 65 godina poznati su imbenici rizika koji mogu utjecati na ishod. Brzo zbrinjavanje klinikih poremeaja dokazano smanjuje ozbiljnost bolesti, smrtnost i invaliditet kritino bolesnih/ozlijeenih pacijenata.

Kliniki parametri ATS-a istraivanjem su pretvoreni u pokazatelje ishoda kod kritinih bolesti/ozljeda i stoga su postali neophodni kao kriteriji klinike procjene. Dosljedna primjena tih kriterija takoer je vana za brzo otkrivanje i lijeenje pacijenata kojima se stanje pogoralo i koji trebaju ponovnu trijau.

Pristup primarnog pregleda koristi se kako bi se odredila i ispravila po ivot opasna stanja tijekom trijae. Tablica 4.1. prua pregled fiziolokih pokazatelja kod odraslih za ATS, koristei format primarnog pregleda.

Tablica 4.1. Fizioloki pokazatelji kod odraslih prema ATS kategorijama trijae

Kategorija 1 Kategorija 2 Kategorija 3 Kategorija 4 Kategorija 5

Dini putovi

Zatvoreni/djelomino zatvoreni

Otvoreni Otvoreni Otvoreni Otvoreni

Disanje Ozbiljan respiratorni poremeaj/odsustvo disanja/hipoventilacija

Umjeren respiratorni poremeaj

Blag respiratorni poremeaj

Bez respiratornog poremeaja

Bez respiratornog poremeaja

Cirkulacija Ozbiljno ugroena hemodinamika/bez cirkulacijeNekontrolirano krvarenje

Umjereno ugroena hemodinamika

Blago ugroena hemodinamika

Bez ugroene hemodinamike

Bez ugroene hemodinamike

Stanje svijesti

GKS12 GKS 15 GKS 15

imbenici rizika za ozbiljne bolesti/ozljede dob, visokorizina povijest bolesti, visokorizian mehanizam ozljede, imbenici kardiolokih rizika, posljedice droge ili alkohola, osip i razlike u tjelesnoj temperaturi trebali bi se promatrati kroz povijest dogaaja i fizioloke informacije. Vie imbenika rizika= povean rizik za ozbiljnu bolest/ozljedu. Prisustvo jednog ili dva imbenika rizika moe moe rezultirati dodjelom trijane kategorije vee razine hitnosti.

26

Primjeri nekih stanja i vitalnih parametara prema kategorijama trijae nalaze se u Dodatku 3.

Prikupljanje fiziolokih parametara tijekom trijae zahtjeva od medicinske sestre trijae da iskoristi sva svoja ula kako bi otkrila poremeaje (da gleda, slua, osjea i njui).

Pacijente s po ivot opasnim stanjima (trijana kategorija 1) medicinska sestra trijae ne zadrava na trijai nego ih odmah upuuje u OHM kako bi urno zapoelo njihovo zbrinjavanje.

Slika 4.1 pokazuje proces trijae.

Tehnike procjene za sigurnu trijauProcjena opasnosti iz okruenja

Ovo je prvi korak k sigurnom provoenju trijae. Medicinska sestra trijae mora poznavati interne sigurnosne protokole. Nadalje, mora se pridravati standardnih mjera predostronosti kad je izloena krvi ili drugim tjelesnim tekuinama. Medicinska sestra treba biti svjesna rizika povezanih s odlaskom s podruja trijae kako bi dovela pacijente iz vozila ili s prijema u bolnicu. Lokalne smjernice odredit e ponaanje u takvim sluajevima, ali je ope pravilo da pult trijae nikada ne smije biti prazan i da se lanovi osoblja ne bi trebali dovesti u situaciju gdje ne mogu dobiti pomo ako im zatreba.

Kao dio odravanja sigurnog okruenja, medicinska sestra trijae mora osigurati da je oprema za osnovno odravanje ivota dostupna na trijai. Takoer, potrebna je i oprema koja je u skladu s standardnim mjerama predostronosti. Na poetku svake smjene, medicinska sestra trijae treba napraviti osnovnu sigurnosnu provjeru i provjeru okruenja radnog prostora kako bi optimizirala sigurnost okruenja i pacijenta.

Opi izgled

Ovo je osnovni dio procjene trijae. Promatranje pacijentova izgleda i ponaanja po njihovu dolasku u OHM mnogo govori o njegovom fiziolokom i psiholokom statusu. Posebno pripazite na sljedee:

Promatrajte nain kretanja pacijenta kad prilazi pultu trijae. Je li normalno ili ogranieno? Ako je ogranieno, na koji nain?

Upitajte se: Izgleda li ovaj pacijent bolesno?Promatrajte kako se pacijent ponaa.

Primarni pregled podupire sigurnost u OHM-u. Kad je procjena okruenja i opeg izgleda gotova (ovo bi trebalo trajati samo nekoliko sekundi), poinje primarni pregled.

27

Dini putovi

Uvijek provjerite prohodnost dinih putova i pripazite na vratnu kraljenicu ako je to potrebno.

Zatvoreni dini putovi ili rizik da bi se to moglo dogoditi znae da se mora odrediti kategorija 1 ATS-a.

Disanje

Procjena disanja ukljuuje odreivanje respiratorne frekvencije i naina disanja. Pacijenti koji pokazuju znakove respiratornog poremeaja tijekom procjene zahtijevaju dodjeljivanje visoke kategorije trijae (v. Tablicu 4.1).

Vano je prepoznati hipoksemiju koritenjem pulsnog oksimetra.

Slika 4.1. Proces trijae

28

Cirkulacija

Procjena cirkulacije ukljuuje odreivanje srane frekvencije, karakteristika pulsa, kapilarnog punjenja i arterijskog krvnog tlaka. Vano je da se tijekom procjene otkrije hipotenzija kako bi se dodijelila odgovarajua trijana kategorija. Iako moda nije mogue izmjeriti tlak tijekom trijae, drugi pokazatelji hemodinamskog statusa moraju se uzeti u obzir, ukljuujui periferne pulsove, izgled koe, stanje svijesti i promjene u otkucajima srca.

Pacijentima koji pokazuju znakove hemodinamskih poremeaja (hipotenzija, maligna hipertenzija, tahikardija ili bradikardija) tijekom procjene mora biti odreena visoka kategorija trijae (v. Sliku 4.1).

Stanje svijesti

Ova procjena ukljuuje brzu procjenu prema AVPU (v. Tablicu 4.2). ili Glasgow koma bodovnom sustavu (GKS). Promijenjena razina svijesti vaan je pokazatelj da postoji rizik ozbiljne bolesti ili ozljede. Pacijentima s poremeajima stanja svijesti mora biti odreena visoka kategorija trijae (v. Sliku 4.1).

Tablica 4.2.: AVPU ljestvica

A Priseban

V Reagira na glas

P Reagira na bol

U Ne reagira

Nakon procjena stanja svijesti, potrebno je procijeniti bol (v. Poglavlje 6.) i neurovaskularni status (v. Tablicu 4.3).

29

Tablica 4.3. Fizioloke razlike u neurovaskularnom statusu prema ATS kategorijama trijae

Trijana kategorija Neurovaskularni status

Kategorija 1

Kategorija 2 Teka neurovaskularna ugroenost, npr:nema pulsahladan ekstremitetnema osjetanema pokretaprodueno kapilarno punjenje

Kategorija 3 Umjerena neurovaskularna ugroenost, npr:puls prisutanpothlaeni ekstremitetsmanjeni osjetsmanjena pokretljivostprodueno kapilarno punjenje

Kategorija 4 Blaga neurovaskularna ugroenost, npr:puls prisutantopli ekstremitetsmanjen/normalan osjetsmanjena/normalna pokretljivostnormalno kapilarno punjenje

Kategorija 5 Nema neurovaskularne ugroenosti

Okruenje

Izmjerite tjelesnu temperaturu. Pothlaenost i vruica vani su pokazatelji i moraju se identificirati tijekom trijae.

Ostalo

I ostali imbenici rizika (v. Tablicu 4.4) moraju se uzeti u obzir tijekom procjene. Kod pacijenata koji imaju normalne fizioloke parametre, treba provjeriti i:

Dobne granice (jako mladi ili osobe starije ivotne dobi) ukljuuju fizioloke razlike koje poveavaju rizik ozbiljnih bolesti i ozljeda jer imaju

30

smanjenu fizioloku izdrljivost i promijenjene fizioloke reakcije, a mogu doi i s nespecifinim znakovima i simptomima.

Visokorizini imbenici ukljuuju kronine bolesti, kognitivne probleme, smanjenu komunikaciju, viestruke bolesti, otrovanje ili snanu bol te im moe biti odreena visoka ATS kategorija trijae.

Visokorizine pacijente kod kojih postoji stvarna opasnost od izravne prijetnje nailja prema sebi ili drugima.

Kod pacijenata s traumom treba uzeti u obzir mehanizam ozljede koji moe biti povezan s rizikom za po ivot opasno stanje. Primjeri ukljuuju prevrtanje vozila, smrt osobe koja je bila u istom vozilu, ispadanje iz vozila, pad s visine vee od tri metra i drugo.

Prisustvo osipa takoer moe medicinskoj sestri trijae pokazati da je mogua ozbiljna bolest poput anafilaksije i meningokokne sepse.

Ponovna trijaa v. definiciju u Poglavlju 1.

Tablica 4.4. Rizini imbenici za ozbiljne bolesti i ozljede

ivotna dob >65 godinaMehanizam ozljede

penetrantna ozljedapad s >5mprometna nesrea (auto >60 km/h)prometna nesrea (motocikl >30 km/h)pjeaciizlijetanje / prevrtanjeprodueno izvlaenje iz vozila ( >30 min.)smrt jedne osobe u vozilueksplozija

Komorbiditetrespiratorne bolestikardiovaskularne bolestirenalna insuficijencijamaligna bolesteerna bolest zloporaba odreenih tvariimunokompromitirani pacijentipridruene bolesti

31

Relevantna anamneza, npr: stanja koja su prethodila dolasku u OHMepizoda apnejegrevi tijelapromjene u stanju svijestikolaps

Kardioloki rizini imbenicipuenje eerna bolestkardioloke bolesti u obiteljipovieni kolesterolpovieni krvni tlakpretilostinfarkt miokarda u obitelji/ishemina bolest srcadruge vaskularne bolesti

rtve nasiljanasilje u obiteljisilovanjezanemarivanje

Ostaloosiptrenutni/potencijalni uinci droge/alkoholaIzloenost kemijskim tvarimautapanje promjene u tjelesnoj temperaturi

Trijaa hitnih stanja u oftalmologijiOzljede oka zahtijevaju paljivu procjenu i temelje se na mehanizmu ozljede i mogunosti za pogoranjem vida. Tablica 4.5. pokazuje razloge trijae ozljede oka koristei parametre ATS-a.

32

Tabela 4.5. Oftalmoloki pokazatelji hitnosti prema ATS kategorijama trijae

Kategorija 1 Kategorija 2 Kategorija 3 Kategorija 4 Kategorija 5

Penetrantna ozljeda oka

Kemijska ozljeda oka

Iznenadan gubitak vida, sa ili bez ozljede

Iznenadna snana bol u oku

Iznenadan nenormalan vid, sa ili bez ozljede

Umjerena bol u oku npr.:

tupa ozljeda oka

opeklinastrano tijelo

Normalni vid

Lagana bol u oku

npr.:

tupa ozljeda oka

opeklinastrano tijelo

Normalni vid

Nema boli u oku

Kljune tokeIdentificiranje i upravljanje rizikom za sebe, pacijente i okruenje prvi je princip sigurne trijae.

Prvi dojam opeg izgleda bi se uvijek trebao uzeti u obzir kod donoenja odluka u trijai.

Uvijek upitajte ovo pitanje: Izgleda li ova osoba bolesno?Pristup primarnog pregleda koristi se kako bi se identificirala i zbrinula po ivot opasna stanja tijekom trijae.

Drugi imbenici u kojima brza intervencija moe znaajno utjecati na ishode (poput trombolize, protuotrova ili lijeenja ozljeda oka kiselinom/luinom) moraju takoer biti uoeni tijekom trijae.

33

Poglavlje 5. TRIJAA PSIHIKOG ZDRAVLJA

Cilj ovog poglavlja je opisati i raspraviti klinike pokazatelje mentalnog zdravlja za svaku od pet kategorija ATS-a za pacijente koji dolaze u OHM s akutnim poremeajima u ponaanju i/ili psihikom bolesti.

Pristup

Dva su znaajna koraka u odreivanju vremena potrebnog za obradu ljudi s psihikim bolestima: prikupljanje tonih informacija za obradu i primjena odgovarajue kategorije ATS-a. Ova dva koraka moraju biti provedena imajui na umu imbenike rizika za ozljede (samoozljeivanje ili ozljeivanje druge osobe). Visok rizik postoji kod pacijenata s ranije poznatim psihikim bolestima i akutno nastalim psihikim bolestima.Pacijente u OHM moe dovesti policija, izvanbolnika hitna medicinska sluba, socijalni radnici ili lanovi obitelji, a mogu doi i sami.Uobiajeni pristup primarnog pregleda za procjenu svih pacijenata, pa tako i psihijatrijskih, trebao bi biti zavren prije poetka procjene psihikog zdravlja. Vano je biti otvoren, sluati verbalne indicije, pojasniti i ne osuivati. Nije namjera procjene donijeti dijagnozu, nego odrediti hitnost i identificirati hitne potrebe za lijeenje.Psihike bolesti, pokuaji samoubojstva, misli o samoubojstvu, tjeskoba, akutne situacijske krize, poremeaji radi uzimanja droge/alkohola i fiziki simptomi bez bolesti najei su sluajevi vezani za probleme s psihikim zdravljem u trijai.Kod procjene psihikog stanja potrebno je uvijek paziti na sigurnost sebe i drugih. Ako se pacijentovo ponaanje pogora, povucite se i odmah zatraite pomo.Budite svjesni da nije svako agresivno ponaanje vezano za psihike bolesti. Neke vrste agresivnog ponaanja vezane su s organskim bolestima poput hipoglikemije, delirija, ozljede mozga ili akutnog opitog stanja. Promjene ponaanja uzrokovane ovim razlozima mogu izgledati kao psihike bolesti, a u stvari to nisu. Ponekad je teko jasno identificirati probleme s psihikim zdravljem u osoba starije ivotne dobi.

Abeceda procjene psihikog zdravlja

Izgled

Kako pacijent izgleda?

Je li zaputen ili uredan?Nosi li odjeu u skladu s vremenskim prilikama?Izgleda li pothranjeno ili dehidrirano?

34

Ima li vidljivih ozljeda?Izgleda li da je pod utjecajem alkohola, crven u licu, proirenih ili uskih zjenica?Je li napet, pogrbljen, udnog poloaja tijela ili radi udne grimase?

Te informacije pruaju mogunost procjene pacijentova raspoloenja, miljenja ili sposobnosti za brigu o sebi.

Emocionalno stanje

Kako procjenjujete pacijentovo trenutno emocionalno stanje?

Je li mu pogled uperen u tlo, plae li, je li tuan, nervozan?Mijenja li brzo izraze osjeaja?Je su li njegovi osjeaji nedosljedni s onim to govori?Je li pretjerano sretan?

Te informacije omoguuju procjenu raspoloenja.

Ponaanje

Kako se pacijent ponaa?

Je li nemiran, uznemiren, hiperventilira li ili drhti?Ponaa li se bizarno, udno ili nepredvidivo?Je li orijentiran?

Kako pacijent reagira?

Je li ljut, neprijateljski nastrojen, ne surauje, previe prisan, sumnjiav, titi se, povuen, neugodan ili preplaen?Odgovara li na neujne zvukove ili glasove, ili nevidljive ljude ili stvari?Obraa li panju ili odbija govoriti?

Mogua pitanja:

Moete li mi rei to se dogaa?Vidim da ste jako uznemireni. Osjeate li se sigurnim?Vidim da ste ljuti. Moete li mi rei zato?Uzimate li kakve lijekove?

Razgovor i raspoloenje

Kojim jezikom govori?Trebate li prevoditelja?

Razgovor

Kako pacijent govori? Ima li njegov razgovor smisla?

Govori li brzo, ponavlja se, govori li sporo, bez prestanka ili ne govori nita?

35

Govori li glasno, tiho ili ape?Govori li jasno ili nerazgovjetno?Govori li s ljutnjom?Psuje li?Zastane li usred reenice?uje li glasove?Zna li koji je dan i koliko je sati te kako je stigao u OHM?

Raspoloenje

Kako pacijent opisuje svoje raspoloenje? Kae li da se osjea:

depresivno, bezvrijedno, tuno?ljuto ili razdraljivo?nervozno, preplaeno ili uplaeno? tuno, jako sretno ili uzbueno?ne moe prestati plakati?

Mislite li da postoji rizik od samoubojstva/ubojstva?

Na primjer, govori li pacijent da razmilja o samoubojstvu, da eli ozlijediti druge ljude, da se brine o tome to ljudi misle o njemu, brine li se da njegove misli nemaju smisla, boji li se da gubi kontrolu, boji li se da e mu se dogoditi neto runo i/ili osjea li da se ne moe nositi sa svime to mu se dogodilo u zadnje vrijeme?

Mogua pitanja:

Osjeate li se beznadno?Osjeate li da Vas netko ili neto tjera da inite takve stvari?Govori li Vam netko da naudite sebi i/ili drugima?Osjeate li da Vam ivot nije vrijedan ivljenja?

Pacijenti koji dolaze u OHM zbog samoozljeivanja ili rizika od samoozljeivanja relativno su esti i njihov broj je u porastu u svim dobnim skupinama. Bez obzira na motive ili namjeru, ovakvo ponaanje smatra se po ivot opasnim.

Mogua pitanja:

Imate li esto takve misli?Imate li plan kako ete to napraviti?Imate li pristup tabletama / oruju?

Ostalo

Demencija je est problem. To nije dijagnoza nego skupina progresivnih simptoma, a najei su:

gubitak pamenja i zbunjenostsmanjenje intelektualnih sposobnostipromjene u osobnosti.

36

Podtipovi ukljuuju:

vaskularnu demencijuAlzheimerovu bolestalkoholnu demenciju.

Komplikacije kod demencije ukljuuju:

delirijfiziku bolestdepresijupsihotine simptome.

Delirij nije poremeaj nego kliniki sindrom koji dovodi do nevolja i invalidnosti te uvelike pridonosi bolesti i smrti. To je izljeivo organsko stanje koje karakteriziraju:

promjene u stanju svijestipsihomotorne agitacijeneorganizirano razmiljanjeuoljive tegobe, na primjer, halucinacije.

Mladi

Depresija je najei problem psihikog zdravlja za mlade ljude i priznata je kao imbenik rizika za suicidalno ponaanje.

Mladi depresivni ljudi mogu:

osjeati se bezvrijednoesto plakatiprestati uivati u svom ivotustalno se osjeati jadnopostati jako razdraljivibiti tajnovitiriskirati van svog karaktera (poput prekomjernog konzumiranja alkohola i/ili uzimanja droge)odustati od kole ili dati otkaz na poslu.

Psihostimulansi

Psihostimulansi su skupina droga koje stimuliraju sredinji ivani sustav, uzrokuju osjeaj lane sigurnosti, euforije i energije.

Psihostimulansi mogu proizvesti simptome sline paranoidnoj psihozi, ukljuujui zablude o progonu, ideje o bizarnim vizualnim i zvunim halucinacijama te izljevima nasilja. Simptomi nisu povezani s vremenom konzumiranja niti uzetom dozom.Procjena te brzo i sigurno zbrinjavanje akutnih problema ponaanja i zdravstvenih komplikacija je prioritet.

37

Tabl

ica

5.1.

Tri

jaa

psi

hik

og z

drav

lja p

rem

a AT

S ka

tego

rija

ma

trija

e

Kate

gori

ja

trija

e

Opi

sTi

pin

i sim

ptom

i i z

nako

viO

pa

nae

la d

jelo

vanj

a

Kate

gori

ja 1

St

varn

a op

asno

st p

o i

vot

(seb

e ili

dru

gih)

te

ak

pore

me

aj u

po

naa

nju

s iz

ravn

om

prije

tnjo

m o

pasn

og n

asilj

a

Vidl

jivi

n

asiln

o po

naa

nje

p

osje

dova

nje

oru

jasa

mor

anja

vanj

e u

OH

M-u

e

kstr

emna

uzn

emir

enos

t ili

ne

mir

b

izar

no/d

ezor

ijenti

rano

po

naa

nje

Paci

jent

nav

odi

ve

rbal

ne n

ared

be d

a na

udi s

ebi

ili d

rugi

ma

kojim

a se

pac

ijent

ne

mo

e us

proti

viti

(hal

ucin

acije

na

redb

i)n

edav

no n

asiln

iko

pon

aan

je

Nad

zor

Stal

ni v

izua

lni n

adzo

r ra

zmje

ra 1

:1 (v

. defi

nici

ju d

olje

).

Dje

lova

nje

O

dmah

upo

zori

te o

sobl

je O

HM

-a.

U

pozo

rite

med

icin

sku

sest

ru t

rija

e p

sihi

kog

zdr

avlja

ili o

dgov

araj

uu

trija

u.

P

rui

te s

igur

no o

kru

enje

za

paci

jent

a i o

stal

e.O

sigu

rajt

e pr

ikla

dno

osob

lje d

a ob

uzda

ju/i

zolir

aju

paci

jent

a na

te

mel

ju s

tand

arda

pro

fesi

je.

Razm

otri

teP

oziv

anje

za

tita

ra +

/- p

olic

ije a

ko je

ugr

oen

a si

gurn

ost

osob

lja/

paci

jent

a. M

oda

e

biti

pot

rebn

o vi

e

lano

va o

sobl

ja d

a ob

uzda

ju

paci

jent

a.M

otre

nje

1:1

.O

trov

anje

dro

gom

/alk

ohol

om m

oe

prou

zro

iti p

ogor

anj

e u

pona

anj

u ko

je z

ahtj

eva

djel

ovan

je.

Kate

gori

ja 2

V

jero

jatn

a op

asno

st p

o i

vot

(seb

e ili

dru

gih)

i/ili

Paci

jent

je fi

ksir

an u

hit

nom

od

jelu

i/ili

Tea

k po

rem

eaj

u p

ona

anju

iz

ravn

a pr

ijetn

ja s

ebi i

li dr

ugim

atr

eba

biti

ili v

e je

st fi

ksir

aniz

nim

no u

znem

iren

ili

nasi

lan

Vidl

jivi

e

kstr

emna

uzn

emir

enos

t/ne

mir

fi

zik

a/ve

rbal

na a

gres

ijazb

unje

nost

/nije

u m

ogu

nosti

su

ra

ivati

h

aluc

inac

ije/i

luzi

je/p

aran

oja

p

otre

ba z

a fik

saci

jom

/izo

laci

jom

vi

sok

rizi

k sa

kriv

anja

i ne

ek

anja

na

lije

enj

e

Paci

jent

nav

odi

p

oku

aj d

a na

udi s

ebi/

rizi

k da

bi

mog

ao n

audi

ti s

ebi

p

rije

tnje

ozl

je

ivan

ja d

rugi

hn

e m

oe

sigu

rno

eka

ti

Nad

zor

Stal

ni v

izua

lni n

adzo

r (v

. defi

nici

ju d

olje

).

Dje

lova

nje

O

dmah

upo

zori

te o

sobl

je O

HM

-a.

U

pozo

rite

med

icin

sku

sest

ru t

rija

e p

sihi

kog

zdr

avlja

.P

rui

te s

igur

no o

kru

enje

za

paci

jent

a i o

stal

e.K

oris

tite

teh

nike

sm

iriv

anja

(lije

kovi

, izo

laci

ja u

tiho

j pro

stor

iji).

O

sigu

rajt

e pr

ikla

dno

osob

lje d

a ob

uzda

/ iz

olir

a pa

cije

nta.

Razm

otri

teA

ko t

ehni

ke s

mir

ivan

ja n

e dj

eluj

u, p

rove

dite

pon

ovnu

tri

jau

(v. g

ore)

.P

risu

tnos

t os

igur

anja

dok

se

paci

jent

ne

smir

i, ak

o je

to

potr

ebno

.O

trov

anje

dro

gom

/alk

ohol

om m

oe

prou

zro

iti p

ogor

anj

e u

pona

anj

u ko

je z

ahtj

eva

djel

ovan

je.

38

Kate

gori

ja

trija

e

Opi

sTi

pin

i sim

ptom

i i z

nako

viO

pa

nae

la d

jelo

vanj

a

Kate

gori

ja 3

M

ogu

a o

pasn

ost

po

ivot

(seb

e ili

dru

gih)

u

mje

ren

pore

me

aj u

po

naa

nju

ja

ka u

znem

iren

ost

vr

lo u

znem

iren,

riz

ik

sam

oozl

je

ivan

jaa

kutn

o ps

ihoti

an

ili

zbun

jeni

h m

isli

si

tuac

ijska

kri

za, n

amje

rno

sam

oozl

je

ivan

jen

emir

an/p

ovu

en

Vidl

jivi

u

znem

iren

ost/

nem

iro

met

aju

e po

naa

nje

zb

unje

nost

a

mbi

vale

ncija

o li

jee

nju

m

ala

vjer

ojat

nost

da

e

ekati

lije

enj

e

Paci

jent

nav

odi

id

eje

o sa

mou

bojs

tvu

si

tuac

ijska

kri

za

Pris

ustv

o ps

ihoti

nih

sim

ptom

ah

aluc

inac

ijeilu

zije

p

aran

oin

e id

eje

zb

unje

ne m

isli

b

izar

no/r

azdr

alji

vo p

ona

anje

Pris

ustv

o po

rem

eaj

a ra

spol

oen

jaja

ki s

impt

omi d

epre

sije

p

ovu

enos

t/ne

kom

unik

ativn

ost

i/ili

nem

irp

ovi

eno

ili r

azdr

alji

vo r

aspo

loe

nje

Nad

zor

Stal

ni n

adzo

r (v

. defi

nici

ju d

olje

).N

e os

tavl

jajt

e pa

cije

nta

u e

kaon

ici b

ez o

sobe

za

potp

oru.

Dje

lova

nje

U

pozo

rite

med

icin

sku

sest

ru t

rija

e p

sihi

kog

zdr

avlja

. P

rui

te s

igur

no o

kru

enje

za

paci

jent

a i o

stal

e.

Razm

otri

teP

onov

nu t

rija

u a

ko s

e po

rem

eaj

u p

ona

anju

pog

ora

tj

. vid

ljiva

su

ova

pona

anj

a:

- nem

ir

- om

etan

je

- agr

esija

- u

zruj

anos

t - p

ove

ana

uzne

mir

enos

t.O

bavi

jesti

te z

ati

tare

da

je p

acije

nt u

OH

M.

O

trov

anje

dro

gom

/alk

ohol

om m

oe

prou

zro

iti

pogo

ran

je u

pon

aan

ju k

oje

zaht

jeva

dje

lova

nje.

Kate

gori

ja 4

Po

luhi

tni p

robl

em p

sihi

kog

zd

ravl

ja

p

od n

adzo

rom

i/ili

nem

a iz

ravn

og r

izik

a za

seb

e i

drug

e

Vidl

jivi

n

ema

uzru

jano

sti/n

emir

ara

zdra

ljiv

ost

bez

agre

sije

su

ra

uje

d

aje

smis

lenu

pov

ijest

bol

esti

Paci

jent

nav

odi

o

tpri

je p

ozna

t po

rem

eaj

psi

hik

og z

drav

ljasi

mpt

omi n

emir

a ili

dep

resi

je b

ez id

eja

o sa

mou

bojs

tvu

p

rist

aje

eka

ti

Nad

zor

Nai

zmje

nin

i viz

ualn

i nad

zor

(v. d

efini

ciju

dol

je).

Dje

lova

nje

Rasp

ravi

ti s

med

icin

skom

ses

trom

tri

jae

psi

hik

og

zdra

vlja

.Ra

zmot

rite

:p

onov

nu t

rija

u a

ko s

e po

rem

eaj

u p

ona

anju

pog

ora

tj

. vid

ljiva

su

ova

pona

anj

a:

- nem

ir

- om

etan

je

- agr

esija

- u

zruj

anos

t - p

ove

ana

uzne

mir

enos

t.O

trov

anje

dro

gom

/alk

ohol

om m

oe

prou

zro

iti

pogo

ran

je u

pon

aan

ju k

oje

zaht

jeva

dje

lova

nje.

39

Kate

gori

ja

trija

e

Opi

sTi

pin

i sim

ptom

i i z

nako

viO

pa

nae

la d

jelo

vanj

a

Kate

gori

ja 5

N

ema

opa

snos

ti z

a se

be il

i dr

uge

n

ema

akut

nih

pore

me

aja

n

ema

pore

me

aja

u po

naa

nju

p

ozna

t pa

cije

nt s

kro

nin

im

psih

iki

m s

met

njam

ad

rut

vena

kri

za, k

lini

ki

zdra

v pa

cije

nt

Vidl

jivi

su

ra

uje

ko

mun

icir

a i s

poso

bna

je s

udje

lova

ti u

raz

voju

pl

ana

djel

ovan

jam

oe

rasp

ravi

ti p

robl

eme

sl

ijedi

upu

te

Paci

jent

nav

odi

p

ozna

t pa

cije

nt s

kro

nin

im p

siho

tin

im

sim

ptom

ima

o

tpri

je p

osto

jei

nea

kutn

i por

eme

aj s

ps

ihi

kim

zdr

avlje

m

p

ozna

t pa

cije

nt s

kro

nin

im, n

eobj

anj

ivim

, so

mat

skim

sim

ptom

ima

tr

ai l

ijeko

vem

anje

nus

poja

ve li

jeko

vafi

nanc

ijski

, dru

tve

ni, s

mje

taj

ni p

robl

emi i

li pr

oble

mi s

vez

ama

Nad

zor

Op

i nad

zor

(v. d

efini

ciju

dol

je)

Dje

lova

nje

R

aspr

aviti

s m

edic

insk

om s

estr

om t

rija

e p

sihi

kog

zd

ravl

ja.

A

ko je

slu

aj v

e li

jee

n, s

avje

tujt

e se

s li

jen

ikom

/m

edic

insk

om s

estr

om k

oji s

u su

djel

oval

i u li

jee

nju.

Defi

nici

je

Stal

ni v

izua

lni n

adzo

r r

azm

jera

1:1

p

acije

nt j

e st

alno

izra

vno

vizu

alno

nad

zira

n od

jedn

e os

obe.

Stal

ni v

izua

lni n

adzo

r

paci

jent

je

stal

no iz

ravn

o vi

zual

no n

adzi

ran.

Stal

ni n

adzo

r

jeda

n re

dovi

ti n

adzo

r u

inte

rval

ima

od m

aksi

mal

no 1

0 m

inut

a.

Nai

zmje

nin

i nad

zor

je

dan

redo

viti

nad

zor

u in

terv

alim

a od

mak

sim

alno

30

min

uta.

Op

i nad

zor

ru

tins

ka p

rovj

era

eka

onic

e m

inim

alno

jed

nom

u s

at v

rem

ena.

40

Kljune tokeUobiajeni pristup primarnom pregledu za procjenu svih pacijenata trebao bi biti zavren prije poetka procjene psihikog zdravlja.

Trijaa psihikog zdravlja temelji se na procjeni izgleda, ponaanja i razgovora.

Odreivanje kategorije trijae mora biti temeljeno na klinikim kriterijima koje su u skladu s pokazateljima ATS-a za akutne probleme u ponaanju i rizino ponaanje prema sebi i drugima.

41

Poglavlje 6. PROCJENA BOLI TIJEKOM TRIJAE

Cilj ovog poglavlja je pruiti opis fiziolokih pokazatelja i pokazatelja ponaanja pacijenata povezanih s boli i nain procjene boli tijekom trijae.

Bol je najei simptom kojeg pacijenti opisuju kada dou na OHM. Rana procjena boli omoguuje uinkovito zbrinjavanje i olakanje patnje.Bol je rezultat oteenja tkiva i ukljuuje fizioloke i emocionalne imbenike ponaanja. Pacijentove tvrdnje o boli smatraju se glavnim standardom mjerenja intenziteta boli.Iskustva boli su prepoznata kao subjektivna, osobna i onoliko ozbiljna koliko to pacijenti tvrde. Meutim prepoznavanje boli trenutno nije dovoljno proireno u klinikoj praksi, posebice u OHM-e, jer brojne studije pokazuju da je bol esto neprepoznata, slabo procijenjena i neodgovarajue lijeena.Bol moe biti akutna ili kronina. Kronina bol se razlikuje od akutne boli u tome da je obino prisutna due od est mjeseci. Kronina bol ima potencijal da bude neodgovarajue lijeena. ATS je oznaila jainu boli kao imbenik u odreivanju kategorije trijae. Ukljuenje jaine boli kao fiziolokog pokazatelja u procjeni trijae vodi prepoznavanju humanih imbenika povezanih s lijeenjem.

Procjena boliProcjena treba utvrditi mehanizme koji uzrokuju bol, druge imbenike koji utjeu na iskustvo boli i kako je bol utjecala na fiziki kapacitet, emocije i ponaanje.Kao i s iskustvom same boli, procjena boli zahtjeva raznolike pristupe, a bez jednog jedinstvenog alata koji bi omoguio objektivno mjerenje boli. Elementi koje treba ukljuiti u procjenu boli (v. Tablicu 6.1):

informacije dobivene od pacijenta vezane za mjesto, intenzitet, vremenske imbenike kao to su poetak i trajanje bolisranu i respiratornu frekvenciju, krvni tlak i druge fizioloke parametreizraze lica i govor tijela pacijentaljestvicu jaine boli.

Tablica 6.1. PQRST tehnika za procjenu boli

P Provoke - to je uzrokovalo bolQ Quality - kvaliteta boliR Radiation - regija i irenje boliS Severity - jaina boli VAS ljestvicaT Time - kada je poela bol i to ste radili prije toga

42

Najpouzdanija metoda odreivanja jaine boli je pacijentova percepcija boli. Medicinska sestra trijae ima nekoliko alata kojima se koristi kako bi procijenila jainu boli i mora imati znanje i vjetine u njihovu koritenju. Odgovarajue ljestvice jaine boli koje se koriste u trijai ukljuuju brojanu ljestvicu (NRS), koja je takoer poznata kao verbalno bodovanje boli (VPS) i vizualnu analognu ljestvicu (VAS). Za neke pacijente ljestvica verbalnih pokazatelja moe bolje odgovarati jer koristi izraze kao to su bez boli, blaga bol, umjerena bol i jaka bol ili druge odgovarajue pokazatelje koji su identificirani od strane pacijenta.Za malu djecu najee se koriste Wong-Bakerova lica za stupnjevanje boli. Ova ljestvica je takoer prilagoena za koritenje i kod drugih ljudi npr. kod pacijenata s ogranienom mogunou komunikacije na hrvatskom jeziku, meutim ovakav nain rada esto kritiziraju zato to se moe smatrati poniavajuim za odrasle pacijente. Razvijeno je nekoliko kulturno specifinih alata za djecu i odrasle pacijente, imajui na umu da lijeenje mora biti paljivo i u skladu s kulturolokim osobitostima koje se moraju uzeti u obzir u primjeni alata za procjenu boli.Ljestvice jaine boli se takoer mogu koristiti kako bi se kategorizirale izjave pacijenata o blagoj, umjerenoj i jakoj boli. Te kategorizacije mogu pomoi u odreivanju odgovarajuih analgetika kroz razvoj analgetskih algoritama za djecu i odrasle pacijente.

Primjena kategorije trijaeOpisni termini navedeni u Tablici 6.2 trebali bi biti smjernice za odreivanje ATS trijane kategorije.

Tablica 6.2. Odreivanje kategorije trijae prema ATS

Opisno ATS kategorija

Vrlo jaka bol Kategorija 2

Umjereno jaka bol Kategorija 3

Umjerena bol Kategorija 4

Blaga bol Kategorija 5

Odobrene metode za kvantitativnu procjenu boli

Vizualna analogna ljestvica

Koristite 100 mm liniju kako je prikazano dolje

0 100Bez boli Najjaa bol

Pitajte pacijente da odrede razinu svoje boli na liniji.

43

Brojana bodovna ljestvica Zamolite pacijenta da odredi broj koji odgovara razini njegove boli, s time da 0 oznaava stanje bez boli, a 10 najjau bol (v. Tablicu 6.3). Ova ljestvica je takoer poznata kao verbalna analogna ljestvica.

Tablica 6.3: Brojana bodovna ljestvica

Opisno Kvantitativna vrijednost

Jaka bol 7-10

Umjerena bol 4-6

Blaga bol 1-3

Bez boli 0

Ljestvica za stupnjevanje boli pomou Wong-Bakerovih lica

Ublaavanje boli

Bol u miiima i kostima moe se uinkovito smanjiti jednostavnim mjerama na samoj trijai, kao to su odmor, led, kompresija i elevacija. Preporuka za koritenje lijekova trebala bi biti sukladna bodovnoj ljestvici za procjenu boli.

Kljune toke

Bol je razlog zbog kojeg veina ljudi dolazi u OHM.Bol je onoliko jaka koliko to tvrdi pacijent.Jaina boli utjee na kategoriju trijae.Humani nain rada nalae pravovremenu procjenu i olakanje boli.

44

45

Poglavlje 7. TRIJAA DJECE

Cilj ovog poglavlja jest pruiti okvir za primjenu ATS-a na dojenad, djecu i adolescente.

Dojenad i mala djeca se fizioloki i psiholoki razlikuju od odraslih. Djeca i adolescenti su takoer razvojno razliiti od odraslih. Principi procjene kod djece su isti kao i kod odraslih, meutim dob utjee na uzorak, procjenu i lijeenje zdravstvenih problema. Anamneza kod djece se oslanja na informacije pruene od strane roditelja/skrbnika i ponekad od djeteta ili mlade osobe. Vano je razviti dobar odnos s pacijentom, roditeljem/skrbnikom ili pratnjom kako bi se dobila maksimalna koliina informacija u relativno kratkom vremenskom roku. Tumaenje znaenja informacija dobivenih od roditelja/skrbnika ili pratnje dodatni je izazov kod trijae djece jer moe biti pod utjecajem specifinog znanja i iskustva roditelja/skrbnika.Ne bi trebalo zanemariti ni znaaj privatnosti za roditelje, djecu i mlade ljude kod trijae. Jednostavni zdravstveni problemi mogu biti razlog da roditelji/skrbnici zatrae pomo u vezi s osjetljivim pitanjima.Mladi ljudi imaju znaajne mentalne i emocionalne potrebe i zahtijevaju veu privatnost. Oni moda ele raspraviti svoje zdravstvene probleme bez prisutnosti roditelja/skrbnika.

Klinika hitnostVeliki broj klinikih znaajki je predvidljiv kod ozbiljnih bolesti dojenadi i male djece.Posebice sljedei pokazatelji ukazuju na ozbiljnu bolest: smanjeni unos hrane (

46

Stridor je pokazatelj opstrukcije dinih putova i stoga podrazumijeva visoku razinu hitnosti.Procjena ozbiljnosti postojee opstrukcije dinih putova kod dojenadi i male djece treba se temeljiti na procjeni disanja.Stabilizacija vratne kraljenice ini sastavni dio procjene dinih putova kada pacijent doe zbog traume.Procjena i zbrinjavanje vjerojatne ozljede vratne kraljenice kod djece su posebno zahtjevni i mogu poveati relativnu hitnost lijeenja.

DisanjeOpe je prepoznato da dojenad i mala djeca vrlo teko toleriraju poremeaj disanja to je pokazatelj njihove ozbiljne bolesti.Rad disanja i mentalni status najkorisniji su pokazatelji ozbiljnosti astme. Poviena frekvencija disanja, uvlaenje meurebrenih i supkostalnih prostora te sternuma, irenje nosnica i mnogi drugi kliniki znakovi pokazatelji su ozbiljne bolesti, iako njihovo odsustvo ne mora uvijek znaiti negativni pokazatelj ozbiljne bolesti.Medicinske sestre trijae trebaju koristiti brojne parametre kod donoenja procjene o disanju pacijenta.

Cirkulacija

Hipotenzija je vrlo kasni znak ugroene hemodinamike kod dojenadi i djece. Poetna procjena treba ovisiti o opem izgledu pacijenta, njegovom pulsu i centralnom kapilarnom punjenju.

Pojava bljedila kod dojenadi je vaan nalaz i pokazatelj ozbiljne bolesti.Kapilarno punjenje je pokazatelj centralne perfuzije i stoga neizravan pokazatelj kardiovaskularne funkcije.Vana je procjena stupnja dehidracije v. Tablicu 7.1.

Tablica 7.1. Procjena stupnja dehidracije kod dojenadi

ZnakoviTeina stupnja dehidracije

Blaga Umjerena Teka

Ope stanje edan, nemiran, uznemiren edan, nemiran, razdraljivPovuen, somnolentan ili u komi, brzo duboko disanje

Puls Normalan Ubrzan, slabo punjen Brz, slabo punjen

Prednja fontanela Normalna Uvuena Jako uvuena

Oi Normalne Upale Jako upale

Suze Prisutne Odsutne Odsutne

Sluznice Lagano suhe Suhe Suhe

Koni turgor Normalan Oslabljen Oslabljen

Urin Normalan Smanjeno izluivanje, koncentriran Bez izluivanja po nekoliko sati

Gubitak teine 4-5% 6-9% >10%

47

Stanje svijestiPoremeaj razine svijesti uvijek zahtjeva hitnu procjenu. Promjena razine aktivnosti moe biti pokazatelj ozbiljne bolesti kod dojenadi i djece.Smanjena razina svijesti moe biti rezultat ozbiljnog poremeaja cirkulacije ili opskrbe kisikom.Razliite razvojne razine kod djece e oteati neuroloku procjenu. AVPU ljestvica je dobra metoda za procjenu razine svijesti kod trijae. Za procjenu razine svijesti se koristi i Glasgow koma bodovni sustav za djecu (GKS).Nikada ne podcjenjujte doprinos roditelja ili skrbnika. Oni e esto biti u mogunosti prepoznati suptilne otklone od normalnog koji se moda ne mogu kliniki otkriti.

Procjena boliProcjena boli kod djece moe zahtijevati prilagodbu alata mjerenja boli i ovisiti e o dobi djeteta. Na primjer, alati koji mjere ponaanje bi trebali odgovarati za djecu koja jo ne govore, Wong-Bakerova ljestvice lica za djecu u ranoj fazi razvoja govora i vizualne analogne ljestvice za stariju djecu.Procjena neurovaskularnog statusa takoer treba biti dio procjene.

AnamnezaAnamneza se moe dobiti iz brojnih izvora ukljuujui djecu i/ili roditelja/skrbnika.Djeca mogu patiti od razliitih ozljeda nanesenih od strane odraslih. Mehanizam ozljede je vaan dio procjene kao to je i kod odraslih i moe se koristiti za predvianje vrste ozljeda. Treba uzeti u obzir i mogunost zlostavljanja djece.Vano je doznati za nedavne potencijalne kontakte sa zaraznim bolestima. Treba procijeniti kakav uinak ostali imbenici imaju na akutno stanje i kliniku hitnost. Na primjer, prerano roena djeca ili djeca s uroenim bolestima srca ili plua imaju veu mogunost razvoja ozbiljne kardiorespiratorne disfunkcije zbog respiratornih infekcija. Perinatalnu anamnezu i podatke o cijepljenju takoer trebala uzeti u obzir tijekom trijae.

Tablica 7.2 pokazuje fizioloke pokazatelje djece za ATS koristei metodu primarnog pregleda.

48

Tabl

ica

7.2.

Fiz

iolo

ki p

okaz

atel

ji dj

ece

prem

a A

TS k

ateg

orija

ma

trija

e i

rizi

ni

im

beni

ci z

a oz

biljn

e bo

lesti

i oz

ljede

Kate

gori

ja 1

Kate

gori

ja 2

Kate

gori

ja 3

Kate

gori

ja 4

Kate

gori

ja 5

Di

ni p

utov

i

Zatv

oren

iD

jelo

mi

no z

atvo

reni

s t

eki

m

resp

irat

orni

m p

orem

eaj

em

Otv

oren

iD

jelo

mi

no z

atvo

reni

s

umje

reno

te

kim

re

spir

ator

nim

por

eme

ajem

Otv

oren

iD

jelo

mi

no z

atvo

reni

s b

lagi

m

resp

irat

orni

m p

orem

eaj

em

Otv

oren

iO

tvor

eni

Dis

anje

Bez

resp

irac

ije il

i hip

oven

tila

cija

Ozb

iljan

res

pira

torn

i por

eme

aj,

npr.:

s

nan

o ko

rit

enje

pom

oni

h

mi

ia

ja

ko u

vla

enje

me

ureb

reni

h i

supk

osta

lnih

pro

stor

a i s

tern

uma

kutn

a ci

jano

za

Pris

utna

res

pira

cija

Um

jere

no t

eki

res

pira

torn

i po

rem

eaj

, npr

.:u

mje

reno

kor

ite

nje

pom

oni

h m

ii

au

mje

reno

uvl

aen

je

me

ureb

reni

h i

supk

osta

lnih

pro

stor

a i

ster

num

b

lijed

a ko

a

Pris

utna

res

pira

cija

Blag

res

pira

torn

i por

eme

aj,

npr.:

b

lago

kor

ite

nje

pom

oni

h m

ii

ab

lago

uvl

aen

je

me

ureb

reni

h i

supk

osta

lnih

pro

stor

a i

ster

num

ar

ui

asta

ko

a

Pris

utna

res

pira

cija

Nem

a r

espi

rato

rnog

po

rem

eaj

a, n

pr.:

b

ez k

ori

tenj

a po

mo

nih

mi

ia

b

ez u

vla

enje

m

eur

ebre

nih

i su

pkos

taln

ih p

rost

ora

i st

ernu

ma

Pris

utna

res

pira

cija

Nem

a r

espi

rato

rnog

po

rem

eaj

a, n

pr.:

b

ez k

ori

tenj

a po

mo

nih

mi

ia

b

ez u

vla

enje

m

eur

ebre

nih

i su

pkos

taln

ih p

rost

ora

i st

ernu

ma

Cirk

ulac

ija

Bez

cirk

ulac

ije

Zna

ajna

bra

dika

rdija

, npr

.:

4

sek.

Nek

ontr

olir

ano

krva

renj

e

Pris

utna

cir

kula

cija

Um

jere

no u

gro

ena

hem

odin

amik

a, n

pr.:

s

labo

pun

jeni

per

ifern

i pu

lsov

ib

lijed

a, p

othl

aen

a ko

a

u

mje

rena

tahi

kard

ijak

apila

rno

punj

enje

2-4

se

k.

Tek

a de

hidr

acija

Pris

utna

cir

kula

cija

Blag

o ug

roe

na h

emod

inam

ika,

np

r.:

o

pipl

jivi p

erife

rni p

ulso

vib

lijed

a, t

opla

ko

ab

laga

tahi

kard

ija

Um

jere

na d

ehid

raci

ja

Pris

utna

cir

kula

cija

Bez

ugro

ene

he

mod

inam

ike,

npr

.:

o

pipl

jivi p

erife

rni p

ulso

vit

opla

, suh

a, r

ui

asta

ko

a

Blag

a de

hidr

acija

Pris

utna

cir

kula

cija

Bez

ugro

ene

hem

odin

amik

e,

npr.:

o

pipl

jivi p

erife

rni p

ulso

vit

opla

, suh

a, r

ui

asta

ko

a

Nem

a d

ehid

raci

je

Stan

je s

vije

sti

GKS

13

Um

jere

no s

man

jena

akti

vnos

t,

npr.:

le

targ

ija

k

onta

kt o

im

a ko

d po

dra

aja

Nor

mal

na G

KS il

i nem

a ak

utne

pro

mje

ne

Blag

o sm

anje

na a

ktivn

ost,

np

r.:ti

h, a

li po

stoj

ei k

onta

kt

oim

ain

tera

kcija

s r

odit

eljim

a

Nor

mal

na G

KS il

i nem

a ak

utne

pr

omje

ne

Nem

a pr

omje

ne u

akti

vnos

ti,

npr.:

ig

ranj

us

mje

kan

ju

49

Kate

gori

ja 1

Kate

gori

ja 2

Kate

gori

ja 3

Kate

gori

ja 4

Kate

gori

ja 5

Proc

jena

bol

i

Jaka

bol

, npr

.:p

acije

nt/r

odit

elji

izvj

eu

ju o

jako

j bol

ib

lijed

a, h

ladn

a ko

ap

rom

jena

u v

ital

nim

zn

acim

ap

otre

bna

anal

gezi

ja

Um

jere

no ja

ka b

ol, n

pr.:

p

acije

nt/

rodi

telji

izvj

eu

ju

o um

jere

no ja

koj b

oli

b

lijed

a, t

opla

ko

ap

rom

jena

u v

ital

nim

zn

acim

ap

otre

bna

anal

gezi

ja

Blag

a bo

l, np

r.:p

acije

nt/r

odit

elji

izvj

eu

ju o

bla

goj b

oli

t

opla

, ru

ias

ta k

oa

n

ema

prom

jena

u

vita

lnim

zna

cim

ap

otre

bna

anal

gezi

ja

Nem

a bo

li ili

bla

ga b

ol, n

pr.:

p

acije

nt/r

odit

elji

izvj

eu

ju

o bl

agoj

bol

it

opla

, ru

ias

ta k

oa

n

ema

prom

jena

u v

ital

nim

zn

acim

aa

nalg

ezija

nije

pot

rebn

a

Neu

rova

skul

arna

pr

ocje

na

Tek

a ne

urov

asku

larn

a ug

roe

nost

, npr

.:

n

ema

pul

sah

lada

n ek

stre

mit

et

n

ema

osje

tan

ema

pokr

eta

p

rodu

eno

kap

ilarn

o pu

njen

je

Um

jere

na n

euro

vask

ular

na

ugro

eno

st, n

pr.:

p

uls

pri

suta

np

othl

aen

i eks

trem

itet

o

sjet

p

okre

tljiv

ost

p

rodu

eno

kap

ilarn

o pu

njen

je

Blag

a ne

urov

asku

larn

a ug

roe

nost

, npr

.:

p

uls

pri

suta

n n

orm

alan

/

osj

etn

orm

alna

/

po

kret

ljivo

stn

orm

alno

kap

ilarn

o pu

njen

je

Nem

a ne

urov

asku

larn

e ug

roe

nosti

Riz

ini

im

beni

ci z

a oz

biljn

e bo

lesti

ili o

zlje

de

Treb

ali b

i se

uzeti

u o

bzir

u s

vjet

lu a

nam

neze

i fi

ziol

oki

h pa

ram

etar

a.V

ies

truk

o ri

zin

i im

beni

ci =

pov

ean

i riz

ik o

zbilj

ne o

zlje

dePr

isus

tvo

jedn

og il

i vi

e ri

zin

ih

imbe

nika

mo

e re

zulti

rati

dod

jelo

m v

ie

trija

ne

kate

gori

je.

Meh

aniz

am o

zlje

de,

npr.:

p

enet

rant

na o

zlje

dap

ad >

2 m

vis

ine

b

rzin

a >6

0 km

/hm

otor

ist/

bici

klis

t >

30 k

m/h

p

jea

kiz

baa

j/pr

evrt

anje

p

rodu

eno

izvl

aen

je iz

voz

ila(>

30 m

inut

a)sm

rt u

isto

m v

ozilu

e

kspl

ozija

Ost

ale

bole

sti, n

pr.:

p

rije

vrem

eni p

orod

re

spir

ator

na b

oles

tka

rdio

vask

ular

na b

oles

tre

naln

a bo

lest

m

alig

na b

oles

te

ern

a bo

lest

zl

opor

aba

odre

en

ih t

vari

im

uno

kom

prom

itira

nost

ko

ngen

ital

na b

oles

tp

ridr

uen

e bo

lesti

Dob

15 ml gubitka krvi iz vagine nakon 20-og tjedna trudnoe.Uobiajeni uzrok ukljuuje placentu praeviu (nisko sijelo posteljice koja u potpunosti ili dijelom prekriva unutranje ue maternice) i prerano odljutenje posteljice.U placenti praeviji, gubitak krvi je obino vidljiv i obino nije popraen bolom.Kod preranog odljutenja posteljice primarni simptom je bol u trbuhu. Pridrueni gubitak krvi se moe sakriti izmeu posteljice i maternice. Hemodinamiske promjene su vidljive samo kod velikog krvarenja, a manja krvarenja je teko otkriti. Glavni znakovi i simptomi su hemodinamske promjene povezane s hipovolemikim okom i boli u trbuhu.

Preeklampsija (ukljuujui eklampsiju)Hipertenzija (>140/90 mm Hg) je posebno vaan znak koji signalizira medicinskoj sestri trijae da je rije o puno ozbiljnijem problemu. Prisustvo pridruenih simptoma i znakova ozbiljne preeklampsije zahtjeva hitnu medicinsku procjenu. Oni ukljuuju:

glavoboljupotekoe s vidomepigastrinu bolbol u gornjem desnom kvadrantu edeme potkoljenica.

Prerano puknue plodovih ovoja i trudovi (trudnicu staviti u leei poloaj zbog mogueg ispadanja pupkovine).

Izravne prijetnje dobrobiti plodaPromjene u zasienosti majine krvi kisikom su od izravne vanosti za dobrobit ploda. ak i malo smanjenje u opskrbi kisikom majke moe ozbiljno utjecati na opskrbu kisikom ploda. Uzmite u obzir zasienost majine krvi kisikom kod trijae.

54

Velike promjene u krvnom tlaku (bez obzira da li je visoki ili niski) plod ne podnosi dobro.Aktivno vaginalno krvarenje u bilo kojem razdoblju trudnoe predstavlja rizik za plod.Bol u trbuhu tijekom trudnoe moe predstavljati patoloki proces koji prijeti plodu.Trudnice normalno poinju osjeati pokrete ploda od 18-og do 20-og tjedna trudnoe. Stalni ritam pokreta ploda znak je njegova dobrog stanja. Odsustvo ili smanjeni pokreti ploda zahtjeva hitnu procjenu.

Kljune tokeZa sve ene u plodnoj dobi trebalo bi smatrati da su trudne, dok se testom na trudnou ona ne iskljui.Procjena hitnosti mora uzeti u obzir stanje trudnice i ploda.Poveani krvni tlak je lo znak: to je krvni tlak vii to je pregled hitniji.Trudnice imaju poveani rizik od nekih ozbiljnih stanja u usporedbi sa enama koje nisu trudne ukljuujui modano krvarenje, modanu trombozu, jaku upalu plua, fibrilaciju atrija, trombozu i emboliju krvnih ila, spontanu disekciju aorte, kolelitijazu i pijelonefritis.

55

Poglavlje 9. MEDICINSKOPRAVNA PITANJA

Cilj ovog poglavlja je navesti pravne odgovornosti povezane s profesionalnom praksom trijae.

Uloga medicinske sestre trijaeMedicinska sestra trijae mora imati odgovarajuu razinu znanja i vjetina kako bi uspjeno obavljala tu ulogu. Medicinske sestre hitne slube su, kao profesionalci, odgovorne za svoj rad. Njihova odgovornost se odnosi na koritenje dostupnih protokola, voenje ispravne dokumentacije i usklaenosti sa standardima i smjernicama kvalitete rada. Protokoli pomau u stalnom odravanju visokog standarda skrbi u institucijama i ako je potrebno mogu se koristiti kako bi pruili informacije o klinikoj praksi koja se podrava u zdravstvenim ustanovama.Fizioloki pokazatelji i australsko-azijska ljestvica trijae (ATS) su primjeri smjernica koje su dostupne medicinskim sestrama. Ne pretpostavlja se da e protokoli slijepo zatititi medicinsku sestru trijae od pravne odgovornosti. Od medicinske sestara trijae se oekuje nezavisna prosudba za svaku epizodu trijae. Protokoli bi trebali biti minimalni zahtjevi standarda lijeenja. Odredbe o radnom mjestu koje opisuju uloge i odgovornosti medicinskih sestrara trijae ukljuuju minimalni standard prakse propisan od strunih tijela.Sve medicinske sestre bi trebale znati osnovne pravne principe koji ukljuuju informirani pristanak, elemente nesavjesnog rada, definicije i uzroke standardne skrbi te naine na koje pravila i smjernice mogu utjecati na praksu. Medicinska sestra trijae mora imati odgovarajue iskustvo, obuku i podrku da obavlja tu ulogu. Zdravstvena ustanova ima odgovornost osigurati da je njeno osoblje pripremljeno za obavljanje trijae na odgovarajui nain.

Informirani pristanak Elementi pristanka su sljedei:

Pristanak se mora dati dobrovoljno.1. Osoba mora imati pravnu mogunost da moe dati pristanak.2. Davanje pristanka treba ukljuivati svijest o posljedicama.3. Pristanak mora biti specifian.4. Pristanak se mora odnositi na ono to e se stvarno raditi.5.

Nepridravanje bilo kojeg od navedenih elemenata ini pristanak nevaeim.Pristanak se moe dati na nekoliko naina:

Implicirani pristanak:1. implicirani pristanak je najizravniji. Kod pacijenta koji se treba procijeniti u trijai pristanak je esto impliciran njegovim ponaanjem. Takav impliciran pristanak postaje slabije definiran ako je pacijent zbunjen ili iz nekog razloga ne moe komunicirati.

56

Verbalni pristanak:2. ovaj oblik pristanka je vie vaei od im