BỘ GIÁO DỰC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRỊNH XUÂN ĐÀN (chủ biên)ĐINH THỊ HƯƠNG - TRƯƠNG Đ ồN G TÂM

GIÁO TRÌNH

GIẢI PHẪU NGƯỜI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _____________ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN______________

PGS.TS. TRỊNH XUÂN ĐÀN (chủ biên)ThS. ĐINH THỊ HUƠNG - ThS. TRUONG HồNG TÂM

GIÁO TRÌNH

GIẢI PHẪU NGƯỜI

NH À XUẤT BẢN ĐẠI HỌC Quốc GIA HÀ NỘI

SÁCH ĐƯỢC XUẤT BẢN BỞI s ự TÀI TRƠ CỦA Dự ÁN GIÁO DỤC DAI HOC 2

MỤC LỤC

T rangLỜI NÓI ĐẦU 5 NHẬP MÔN GIẢI PHẤU HỌC 7

1. Định nghĩa và lịch sử môn giải phẫu học 7

2. Các phương tiện và phương thức mô tả giải phẫu 7

3. Vị trí của giải phẫu trong y — sinh học 8

4. Danh từ và danh pháp giải phẫu học 8

5. Tư thê giải phẫu và định hướng vị trí giải phẫu 9

6. Phương pháp học môn giải phẫu 10

GIẢI PHẪU H Ệ XƯƠNG 13

1. Đại cương 1 3

2. Xương sọ

3. Xương th â n m ình 25

4. Xương chi trê n 30

5. Xương chi dưới 36

GIẢI PHẤU H Ệ C ơ 43

1. Đại cương 43

2. Các cơ đầu m ặt 45

3. Cơ vùng cô 48

4. Cơ th â n m ình 50

5. Hệ thỗng cơ chi trên 56

6. Hệ thống cơ chi dưới 63

GIẢI PHẪU HỆ TUẦN HOÀN 71

1. Tim 71

2. M ạch m áu 78

3

GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP

1. Mũi 87

2. H ầu 91

3. T hanh quản

4. Khí quản 97

5. Phê quản

6. Phổi 99

7. M àng phổi 102

8. Đối chiếu phổi - m àng phổi lên lồng ngực 102

GIẢI PHẪU H Ệ TIÊU HOÁ 105

1. Đại cương 106

2. M iệng 108

3. Thực quản 112

4. Dạ dày 112

5. Ruột non và các tuyến tiêu hoá lỏn 115

6. Ruột già 125

GIẢI PHẪU H Ệ NIỆU - DỤC 131

1. Giải phẫu hệ tiế t niệu 131

2. Hệ sinh dục nam 143

3. Hệ sinh dục nữ 150

GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH-NỘI T IẾ T 159

1. Đại cương hệ th ầ n k inh 159

2. Hệ th ầ n k inh tru n g ương 161

3. Hệ th ầ n k inh ngoại biên 174

4. Hệ nội tiế t 186

TÀI LIỆU THAM KHÀO 191

4

LỜI NÓI ĐẦU

Cùng vói công cuộc cải cách giáo dục và nhu cầu trong sự nghiệp đào tạo cán bộ y tế, Bộ môn giải phẫu học biên soạn cuốn “G iáo tr in h G iả i p h á u người’’ nhằm cung cấp cho học sinh hệ trung học Trường Đại học Y-Dược những kiến thức cơ bản, ngắn gọn và chuẩn xác vê' cơ thê người, dựa trên nhiêu tài liệu tham khảo (trong và ngoài nưốc qua các thê hệ) nhằm đạt những yêu cầu về tính chính xác, khoa học, hiện đại và thực tê Việt Nam.

Nội dung cuốn sách là mô tả dựa trên các hình vẽ nên việc mô tả ngắn gọn nhưng đầy đủ và chính xác là rấ t khó. Tập thê giảng viên của bộ môn Giải phẫu học đã có nhiều cô' gắng trong việc biên soạn tập bài giảng này, cùng với việc chọn lọc tranh, sơ đồ và th iế t đồ th iết yếu giúp người học dễ hiểu, dễ học và dễ nhà. Đồng thời đưa vào những “danh từ giải phẫu quốc tế việt hoá” của Trịnh Văn Minh (Nhà xuất bản Y học 1999) giúp cho học sinh và cả những cán bộ y tê khi đọc các tài liệu tham khảo trong nghiên cứu khoa học, cũng như việc đối chiếu vối các tà i liệu nước ngoài có sự thống n h ấ t vê danh pháp.

Tập giáo trình này biên soạn dưói hình thức giải phẫu hệ thống các cơ quan, nhằm trang bị cho người học khả năng mô tả tổng quát vể hệ thông xương khớp cơ, mạch máu và th ần kinh cũng như hệ thống các cơ quan nội tạng ỏ ngực và bụng giúp cho việc học tập các môn học cơ sở cũng như các môn học chuyên ngành lâm sàng sau này nhằm phục vụ cho công tác thăm khám , chẩn đoán, điều trị và trong công tác chăm sóc phục vụ bệnh nhân.

Trong khuôn khổ còn hạn hẹp về nhiều m ặt không thể trán h khỏi thiếu sót và khiếm khuyết. Rất mong bạn đọc góp ý phê bình về mọi phương diện để lần tái bản sau cuổh sách được hoàn thiện hơn.

Xin trân trọng cảm ơn và giối thiệu cùng bạn đọc.

Thay m ặt nhóm tác giả

PGS.TS. T rịnh Xuân Đàn

5

NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC

l ắ ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH s ử MÔN GIẢI PHAU h ọ c

Giải phẫu học người (Human anatomy) là môn khoa học nghiên cứu cấu trúc cơ thê con người. Tuỳ thuộc vào phương tiện quan sát, Giải phẫu học được chia ra thành 2 phân môn: Giải phẫu đại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu các cấu trúc có thể quan sát bằng m ắt thường. Giải phẫu vi thể (microscopic anatomy hay histology) nghiên cứu các cấu trúc nhỏ chỉ có thể quan sát dưối kính hiển vi. Tuy nhiên, ỏ hầu hết các trường Y. Giải phẫu học chỉ trình bày giải phẫu đại thể.

Việc nghiên cứu giải phẫu học có từ thời Ai cập cô đại, nhưng đến giữa thê kỷ thứ tư (trước công nguyên) Hypocrates “Ngưòi cha của y học” đưa giải phẫu vào giảng dạy ở Hy Lạp. Ong cho rằng “khoa học y học bắt đầu bằng việc nghiên cứu cấu tạo cơ thê con người”. Một nhà y học nổi tiếng khác của Hy Lạp, Aristotle (384-322 trước công nguyên), người sáng lập ra môn giải phẫu học so sánh và cũng là người có công lớn trong giải phẫu học phát triển và phôi thai học. Ông là người đầu tiên sử dụng từ “anatom e”, một từ Hy Lạp có nghĩa là “chia tách ra hay phẫu tích”. Từ phẫu tích “dissection” bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa là “cắt rời thành từng mảnh”. Từ này lúc đầu đồng nghĩa vổi từ giải phẫu (anatomy) nhưng ngày nay nó chỉ là từ dùng để chỉ một kỹ th u ậ t để bộc lộ và quan sát các cấu trúc cơ thể nhìn thấy được bằng m ắt thường (giải phẫu đại thể), trong khi đó từ giải phẫu là từ chỉ một chuyên ngành hay một lĩnh vực nghiên cứu khoa học mà những kỹ th u ậ t được sử dụng nghiên cứu bao gồm không chỉ phẫu tích mà cả những kỹ th u ậ t khác như siêu âm, chụp Xquang.

2. CÁC PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG THỨC MÔ TẢ GIẢI PHAU

Ngoài phẫu tích, người ta có thể quan sát được các cấu trúc cơ thể (hệ xương-khớp và các khoang cơ thể) bằng chụp tia X gọi là giải phẫu Xquang (radiological anatomy). Giải phẫu Xquang là một phần quan trọng của giải phẫu đại thê và là cơ sở của chuyên ngành X quang. Chỉ khi hiểu được sự bình thường của các cấu trúc trên phim chụp X quang th ì ta mối nhận ra được các biến đổi bất thường của chúng trên phim chụp do bệnh tậ t hoặc chấn thương gầy ra. Ngày nay, đã có thêm nhiều kỹ th u ậ t mói làm hiện rõ hình ảnh cấu trúc cơ thể (chẩn đoán hình ảnh) như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) chụp cộng hưởng từ hạ t nhân (MRI)... tuỳ theo mục đích nghiên cứu có nhiều

7

cách mô tả giải phẫu khác nhau. Các cách tiếp cận chính trong nghiên cứu giai phẫu là:

Giải phẫu học hệ thống (systemic anatomy) là mô tả cấu trúc giài phâu theo từng hệ thông các cơ quan, bộ phận (cùng thực hiện một chức năng) nhăm giúp cho người học hiểu được chức năng của từng hệ cơ quan. Các hệ cơ quan trong cơ thể là: hệ da, hệ xương-khớp, hệ cơ, hệ tiêu hoá, hệ tu ầ n hoàn, hệ hô hấp, hệ tiế t niệu, sinh dục và hệ nội tiết. Các giác quan là một phần của hệ thần kinh.

Giải phẫu vùng hay định khu (topographical) là nghiên cứu và mô tả các cấu trúc (thuộc các hệ cơ quan khác nhau) trong một vùng bao gôm ca những liên quan của chúng với nhau. Cách mô tả này nhằm phục vụ chủ yếu cho các thầy thuôc lâm sàng hàng ngày phải thực h ành khám và can thiệp trên bệnh nhân. Cơ thể được chia thành những vùng lón như: ngực, bụng, chậu hông và đáy chậu, chi, lưng, đầu và cổ. Mỗi vùng lớn lại được chia thành nhiều vùng nhỏ hơn.

Giải phẫu bề mặt (surface anatomy) là mô tả h ình dáng bề m ặt cơ thê ngưòi liên hệ với cấu trúc sâu ở bên trong. Giúp cho người học hình dung ra các cấu trúc nằm dưới da đê áp dụng thăm khám, đánh giá thương tổn và can thiệp khi cần thiết.

Giải phẫu phát triển (developmental anatomy) là nghiên cứu và mô tả sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể. Sự tăng trưởng và p h á t triển diễn ra trong suốt đời người, từ trong bụng mẹ đến khi ra đời, lớn lên, già và chết. Mỗi một giai đoạn cơ thê có sự phát triển và cốt hoá riêng.

Mô tả giải phẫu là một công việc nhàm chán nếu không biết liên hệ và vận dụng kiên thức giải phẫu vói các môn học khác có liên quan. Có rấ t nhiều cách tiêp cận để mô tả giải phẫu như giải phẫu chức năng, giải phẫu lâm sàng.

- Giải phẫu chức năng (functional anatomy) là sự kết hợp giũa mô tả cấu trúc và chức năng của từng cơ quan bộ phận trong cơ thể.

- Giai phâu lâm sàng (clinical anatomy) hay giải phẫu thực dụng là việc vận dụng thực tê các kiên thức giải phẫu vào vào việc giải quyết các vấn đê lâm sàng và ngược lại áp dụng các kiến thức lâm sàng vào việc mở rộng các kiến thức giải phẫu.

3. VỊ TRÍ CỦA GIẢI PHAU t r o n g Y- s in h h ọ c

Giải phẫu học là một môn cơ bản, mở đầu và khai sinh ra tấ t cả những môn phân hoá và phát triển đả nêu trên của nó. Hình thái học là một lĩnh vực cơ bản đầu tiên của sinh học và là cơ sỏ cho lĩnh vực sinh lý học.

Giải phẫu và sinh lý là 2 môn không thể tách ròi nhau. Hình thái luôn đi cùng chức năng, hình thái nào th ì chức năng đó. Cho nên giải phẫu chức năng đã trở thành một quan điểm và phương châm cơ bản của nghiên cứu và mô tả giải phẫu.

4. DANH TỪ VÀ DANH PHÁP GIẢI PHAU h ọ c

Môn khoa học nào cũng có ít nhiều các từ ngữ chuyên ngành riêng. Đối vối danh từ giải phẫu học th ì nó có tầm quan trọng đặc biệt, nó không chỉ riêng cho ngành giải phẫu mà cho tấ t cả các ngành có liên quan như sinh học, thú y và nhất là trong y học vì nó chiếm tới 2/3 tổng số danh từ của Y học.

Mỗi chi tiết giải phẫu có một tên riêng, mỗi danh từ giải phẫu phải đảm bảo yêu cầu mô tả đúng nhất chi tiết mà nó đại diện. T huật ngữ giải phẫu quốc tế có nguồn gốc từ tiếng Latin, tiếng A Rập và tiếng Hy Lạp nhưng đều được thê hiện bằng ký tự và văn phạm tiếng Latin. Trên con đường tiến tới một bản danh pháp giải phẫu quốc tê hợp lý nhất và để bô sung thêm những chi tiế t mới phát hiện, đã có nhiều th ế hệ danh pháp giải phẫu Latin khác nhau được lập ra qua các kỳ hội nghị. Bản danh pháp mới nhất là th u ậ t ngữ giải phẫu quốc tê TA (Terminología Anatómica) được hiệp hội các nhà giải phẫu quốc tê thông nhất và chấp thuận năm 1998. Hiện nay tấ t cả các danh từ giải phẫu mang tên người phát hiện (eponyms) đã hoàn toàn được thay thế.

5. TƯ THÊ GIẢI PHẪU VÀ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ GIẢI PHAU

5Ề1Ẻ Tư th ế giả i phẫu

Tư th ế người đứng thẳng 2 tay buông xuôi, m ắt và 2 bàn tay hướng về phía trước. Các vị tr í và cấu trúc giải phẫu được xác định theo 3 m ặt phẳng không gian.

5.2. Các m ặt phang giải phẫu

M ặt phang đứng dọc là m ặt phang đứng theo chiều trước sau, song chỉ có một m ặt phang đứng dọc giữa nằm chính giũa cơ thể và chia cơ thể làm 2 nửa đôi xứng, phải và trái. Ngoài ra, cho mỗi nửa cơ thể, m ặt phẩng đứng dọc giữa còn là mốc đê so sánh 2 vị tr í trong và ngoài.

M ặt phang đứng ngang là m ặt phảng thảng góc với m ặt phảng đứng dọc. Người ta thường lấy một m ặt phẳng đứng ngang qua giữa chiều dày trước sau của cơ thể làm môc, chia cơ thể thành phía trước và phía sau.

M ặt phảng nằm ngang là m ặt phảng thẳng góc với 2 m ặt phẳng đứng. Song cũng có một m ặt phảng nằm ngang qua chính giữa cơ thể, lúc này cơ thể chia thành 2 phần trên và dưói.

9

Các từ chỉ môi quan hệ vị tr í và so sánh theo các chiếu hướng trong khong gian gồm có: trên và dưới (phía đầu hay đuôi); trước và sau (phía bụng hay phía lưng); phải trá i là 2 phía đối lập nhau. Trong ngoài là 2 vị trí so sánh theo chieu ngang ở cùng một phía đối vối m ặt phảng đứng dọc giữa. Ngoài ra còn có một sô từ cũng chỉ môi quan hệ so sánh nhưng chỉ dùng ỏ các chi:

- Gần hay phía gần, xa hay phía xa gốc chi.

- Quay và trụ hoặc phía chày và mác tương ứng với ngoài và trong.

- Phía gan tay và phía mu tay tương ứng với trưốc và sau bàn tay.

- Phía gan chân và mu chần tương ứng với trên và dưới bàn chân.

1. Mạt phảng đứng ngang2. Phía lưng (sau)3. Phía bụng (trước)4. Mặt phăng cắt ngang5. Tư thế sấp6. Phía gần7. Phía xa8. Phía đuôi (dưới)9. Mặt phẳng đứng dọc10. Tư thế ngửa11. Mặt phảng nằm ngang12.Mặt phăng đứng dọc giữa13. Phía đầu (trên)

Hình 1.1. Các mặt phảng của cơ thể trong không gian

Nguyên tăc đặt tên trong giải phâu học: đây là môn học mô tả nên phải có cac nguyên tăc đặt tên cho các chi tiế t đê người hoc dễ nhố và không bị lẫn lộn nhũng nguyên tắc chính là:

- Lây tên các vật trong tự nhiên đặt cho các chi tiế t có hình dạng giông như thế.

- Đặt tên theo hình học (chỏm, lồi cầu, tam giác, tứ giác...).

- Đặt tên theo chức năng (dạng, khép, gấp, duỗi...).

- Đặt tên theo vị trí nông sâu (gấp nông, gấp sâu...).

- Đặt tên theo vị tr í trong không gian (trên, dưới, trưốc, sau, trong ngoài dọc, ngang...).

10

6. PHƯƠNG PHAP HỌC MÔN GIẢI PHẪU

Xác và xương rời: học xương thì phải trực tiếp cầm lấy xương mà mô tả, đôi chiếu với hình vẽ trong sách hoặc trên tranh. Học các phần mềm thì phải trực tiếp phẫu tích trên xác mà quan sát và hiểu nội dung đã nêu trong bài giảng, sách vở.

Xác đóng vai trò quan trọng trong giảng và học giải phẫu. Ngoài xác ướp để phẫu tích còn có các tạng ròi, súc vật cũng giúp ích cho học tập giải phẫu rấ t tôt.

Các xương rời: các xương rời giúp cho việc học rấ t tốt nhưng dễ th ấ t lạc.

Các tiêu bản phẫu tích sẵn được bảo quản trong bô can thuỷ tinh, trình bày trong phòng muse. Một sô’ thiết đồ cắt mỏng đặt giữa 2 tấm kính, hay các tiêu bản cắt được nhựa hoá, các tiêu bản này như thậ t nhưng đã được ngấm nhựa.

Các mô hình tuy không hoàn toàn giống th ậ t song vẫn giúp ích cho sinh viên học về hình ảnh không gian hơn tranh vẽ và dễ tiếp xúc hơn xác.

Tranh vẽ là phương tiện học tập rấ t tôt và rấ t cần thiết.

Cơ thể sống là một học cụ vô cùng quan trọng. Không gì dễ hiểu dễ nhớ, nhớ lâu, và dễ vận dụng vào thực tế bằng quan sá t trực tiếp trên cơ thể sống những cái có thể quan sá t được như: ta i ngoài, m ắt. mũi, miệng răng...

Hình ảnh Xquang cũng là học cụ trực quan đôi vói thực tế trên cơ thể sống.

Các phương tiện nghe nhìn giúp ta có thể cập nhật kiến thức, hình ảnh, trao đổi thông tin cũng như tự học.

Nói tóm lại Giải phẫu học là một môn quan trọng của y học, người sinh viên cũng như người thầy thuốc phải nắm vững giải phẫu con người th ì mới có thể chữa được bệnh cho người bệnh.

11

GIẢI PHẪU HỆ XƯƠNG

1. Đ Ạ I CƯ Ơ N G

1.1. Đ ịnh nghĩa , chức năng

Xương được cấu tạo bằng mô liên kết rắn, nhờ th ế bộ xương đảm nhiệm được các chức năng nâng đỡ cơ thể, bảo vệ và làm chỗ dựa cho các cơ quan cũng như tham gia vào bộ máy vận động (cùng với hệ cơ, khóp). Bộ xương còn là nơi tạo huyết và là kho dự trữ chất khoáng khi cần cơ thể có thể huy động lấy ra.

1.2Ế Thành phần và số lượng bộ xương

Cơ thể có tổng sô’ 206 xương, phần lớn là các xương chẵn và được chia làm 2 phần chính: bộ xương trục (81 xương): gồm 22 xương đầu mặt, 1 xương móng và 3 đôi xương nhỏ của ta i (tổng sô' 29 xương). 51 xương thân mình (26 xương đô't sống, 1 xương ức và 12 đôi xương sườn); bộ xương treo hay xương chi (126 xương): gồm 64 xương chi trên và 62 xương chi dưới.

1. Xương đỉnh2. Xương thái dương3. Xương hàm trên4. Xương bả vai5. Xương sườn6. Xương cánh tay7. Xương cột sống8. Xương quay9. Xương trụ10. Xương mu11. Xương cổ tay12. Xương bàn tay13. Xương ngón tay14. Xương đùi15. Xương bánh chè16. Xương chày17. Xương mác18. Xương cổ chân19. Xương bàn chân20. Xương ngón chân21. Xương chậu22. Sụn sườn23. Xương ức24. Xương gò má25. Xương trán

Hình 2.1ễ Cấu tạo bộ xương người

13

1.3. Hình th ể của xương

Dựa vào hình thê và chức năng, có thê chia xương làm 4 loại:

- Xương dài: ở chi gồm có thân xương và 2 đầu xương.

- Xương ngắn: ó cổ tay, bàn chân, ngón, và đôt sông.

- Xương dẹt: ở hộp sọ, xương bả vai, xương ức, xương chậu.

- Xương không đều hay bất định hình: xương thái dương, xương sàng...

Ngoài ra còn có 1 loại xương vừng, là xương nhỏ nằm trong gân cơ và thường đệm vào các khớp để giảm độ ma sát của gân giúp cơ hoạt động tôt hơn.

1.4. Cấu tạo

1.4.1. Cấu tạo chung của các xương

Bất kỳ một xương nào cũng được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:

- Ở ngoài cùng là lớp màng ngoài (ngoại cốt mạc) là một m àng liên kêt mỏng, chắc dính chặt vào xương và gồm 2 lá: lá ngoài là mô sợi có nhiều nhánh tận sợi thần kinh cảm giác; lá trong chứa các tạo cốt bào đóng vai trò quan trọng trong việc tạo xương và có nhiều mạch máu.

- Dưới màng ngoài xương là xương đặc, là một lớp xương mịn rắn mầu vàng nhạt.

- Dưới lớp xương đặc là xương xốp do nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt, để hở những hốc nhỏ trông như bọt biển.

- Ớ trong cùng là tuỷ xương, có 2 loại: tuỷ đỏ là nơi tạo huyết, tuỷ vàng chứa nhiều tê bào mõ, chỉ có ỏ các ống tuỷ ở thân xương dài người lớn.

1.4.2. Đ ăc điếm cảu tao riêng của m ỗi loa i xương

- Xương dài: có 1 thân và 2 đầu. Hai đầu xương, lớp xương đặc chỉ là một lớp mỏng bao bọc ỏ ngoài và bên trong là cả khối xương xốp chứa đầy tuỷ đỏ. Thân xương, lớp đặc ở ngoài làm thành một ống xương dày ở giữa và mòng dần ở 2 đầu; lỏp xương xốp ỏ trong thì ngược lại dầy ở 2 đầu, mỏng ỏ giữa; trong cùng là một ống tuỷ dài chứa đầy tuỷ vàng.

- Xương ngắn: cấu trúc cũng tương tự như đầu xương dài: gồm một khối xương xốp ỏ trong bọc bởi một vỏ mỏng xương đặc ở ngoài.

- Xương dẹt: hợp bởi 2 bản xương đặc kẹp ở giũa một lổp xương xốp. Có chỗ xương mỏng, 2 bản xương đặc dính sát vào nhau và không còn lớp xương xốp nữa.

- Ờ các xương sọ: bản ngoài rấ t chắc, bản trong giòn và dễ vỡ lóp xương xốp ở giữa có tên riêng là lõi xốp.

14

1.5Ề Các m ạch máu của xương

Mạch nuôi xương: mạch nuôi xương chui vào xương qua lỗ nuôi xương tới ông tuỷ. Trong tuỷ xương động mạch chia thành 2 nhánh ngược nhau chạy dọc theo chiều dài của ống tuỷ và phân nhỏ dần nuôi xương. Các nhánh này chui vào trong ống Haver và nôi tiếp với nhánh màng xương.

Mạch màng xương: mạch cốt mạc ở quanh thân xương và đầu xương (trừ diện khớp) có các mạch rấ t nhỏ qua cốt mạc tới phần ngoài xương đê nối vối các nhánh nuôi xương chính từ trong ra.

1.6. Thành phần hoá học của xương

Sở dĩ xương đàn hồi và cứng rắn vì xương có các thành phần vô cơ và hữu cơ. Chất vô cơ chủ yếu là các muổi calci làm cho xương cứng rắn, chất hữu cơ chủ yếu là chất cốt giao làm cho xương dỏo dai.

Các thành phần hoá học cũng thay đổi theo chức phận, tuổi, giới, chê độ dinh dưỡng và bệnh tật. Đặc biệt một số vitam in A, D, c và một số bệnh nội tiết ảnh hưởng đến kiến trúc và cấu tạo hoá học của xương, ơ người trẻ xương ít chất vô cơ nên mềm dẻo. Ngưòi già xương nhiều chất vô cơ nên giòn, dễ gẫy.

1.7. Sự tái tạo xương

Khi xương gãy, giữa nơi gãy sẽ hình thành khối tô chức liên kết do màng xương, cân cơ, mạch máu tuỷ xương và hệ thông haver. Tô chức liên két này ngấm vôi theo kiểu cốt hoá màng và làm lành xương nên khi mô kết hợp xương không được lấy đi màng xương và các tô chức xương vụn, vì đây là nguồn cung cấp calci để tạo sự cô’t hoá; khi cắt đoạn xương phải nạo màng xương đê tránh hiện tượng tái tạo xương.

1.8. Hình ảnh xương trên phim Xquang

Mô xương ngấm muối calci nên dễ dàng quan sát chiếu hoặc chụp Xquang. Dựa vào Xquang có thê quan sát các cấu trúc bên trong của xương người sông cũng như thấy được hình thê ngoài và một số đặc điểm giải phẫu chính của xương. Nghiên cứu các điểm cốt hoá và quá trình phát triển của xương, xác định thời gian cốt hoá các sụn đầu xương, đánh giá tuổi xương. Đánh giá được các hiện tượng sinh lý và bệnh lý của xương như rỗng xương, tạo thêm xương, viêm xương, u xương cũng như quá trình tái tạo xương và liền xương khi gẫy xương...

2. XƯƠNG SỌ

Sọ (cranium) được cấu tạo do 22 xương, trong đó có 21 xương gắn lại vỏi nhau thành khôi bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khôi xương trên bàng một khớp động.

15

Sọ gồm hai phần: sọ th ần kinh (neurocranium) hay sọ não, tạo nen mọt khoang rỗng, chứa não bộ. Hộp sọ có hai phần là vòm sọ và nên sọ: sọ tạng (viserocranium) hay sọ mặt, có các hôc mở ra phía trước: hôc m ăt, hoc mui,ồ miệng.

1. Xương đỉnh2. Xương trán3. Xương thái dương4. Xương gò má5. Xương hàm trên6. Xương hàm dưới7. Cung tiếp8. Lỗ ống tai ngoài9. Gai trẽn ống tai

(gai Henle)

10. Mỏm trâm11. Mỏm chũm12. Cung mày13. Khuyết ổ mắt14. Khuyết mũi15. Rãnh lệ16. Xương lệ17. Lổ dưới ổ mắt18. Gai mũi dưới19. Lỗ cằm

Hình 2.2. Các xương đầu mặt (mặt ngoài)

2.1Ế Khối xương sọ não (neurocranium )

Gồm 8 xương: 1 xương trán , 1 xương sàng, 1 xương bướm, 1 xương chẩm, 2 xương thái dương, 2 xương đỉnh.

2.1.1. Xương trá n (os fron ta le)

Xương trán nằm ở phía trước hộp sọ, gồm có 2 phần: phần đứng ỏ trên, phần ngang ở dưới. Giữa phần đứng và phần ngang là mào ổ mắt, mũi; trong mào có lỗ trên 0 mắt.

Giũa hai phần là mào 0 mắt, mũi; trong mào có lỗ trên ổ mắt.

1. Ụ trán2. Đường thái dương3. Đường khớp giữa trán4. Cung mày5. Mỏm gò má6. Glabella7. Gai mũi8. Khuyết trên ổ mắt9. Bờ trẽn ổ mắt

Hình 2.3. Xương trán (mặt ngoài sọ)

Cấu tạo trong rỗng gọi là xoang trán . Có hai xoang trán ở phần đứng, tương ứng với đầu trong cung mày, ngăn cách với nhau bởi vách xoang trán. Xoang trán thông với ngách mũi giũa.

16

2 ./ ẵ2 ẻ Xương sà n g (os ethm oidale)

Nằm ở trước dưới của nền sọ, cấu tạo xương sàng có 4 phần.

- Phần đứng: ỏ giữa, có 2 phần: trên là mào gà, dưối là m ảnh thảng đê ngăn đôi hốc mũi.

- Phần ngang (mảnh sàng): lõm thành rãnh, có các lỗ thủng (lỗ sàng) để các sợi thần kinh khứu giác qua.

- Hai khối bên (mê đạo sàng): dính ỏ dưới mảnh sàng và phần ngang xương trán, tham gia tạo nên thành trong 0 mắt; thành ngoài của hốc mũi và có những mảnh xương tạo nên xương xoăn trên, xương xoăn giữa và ứng vói 2 xương xoăn đó có 2 ngách mũi trên, ngách mũi giữa.

Xương sàng là một xương nằm kín giữa các xương đầu mặt, liên quan đến 0 mắt, mũi. Cấu tạo xương sàng rỗng, tạo thành các xoang sàng liên quan chặt chẽ vối hốc mũi và với nhiều xoang khác.

2.1.3. Xương bướm (os sph en oida le)

Nằm ở chính giữa nền sọ, hình thể giống con bướm có 4 phần:

- Thân bướm: nằm ở giữa có hình hộp, trong rỗng có xoang bưốm, xoang có lỗ thông với ngách mũi trên. Mặt trên thân bướm có hố tuyến yên, xung quanh có 4 mỏm yên: 2 mỏm yên trưỏc và 2 mỏm yên sau.

- Cánh bưóm: gồm 2 cánh nhỏ ở trưốc, 2 cánh lốn ỏ sau. Giữa cánh nhỏ và cánh lốn có khe bướm (khe th ị giác). Dọc 2 bên thân bướm, ở cánh lốn có các lỗ đế mạch máu và thần kinh đi qua.

- Chân bưóm: ở m ặt dưới thân, mỗi chân gồm 2 cánh chân bướm trong và ngoài, giữa là hô chân bướm có cơ chân bướm bám. Phía dưối cánh chân bưốm trong có móc cánh chân bướm cho dây chằng bướm hàm bám.

1. Mào gà2. Xương xoăn trên3. Xương xoăn giữa4. Mảnh thảng5. Xoang sàng6. Khối bẽn xương sàng7. Lỗ sàng8. Mảnh ngang

Hình 2.4. Xương sàng

17

9

2

6

I.5. Cánh nhỏ 2.6.14. Cánh lớn3.7. Khe bướm4.8. Lỗ bầu dục9. Lỗ rách trước10. Ống chân bướmI I . Móc chân bướm12. Cánh trong chân bướm13. Hố chân bướm15. Củ yên16. Lưng yên17. Lỗ tròn bé18. Hố yén19. Lổ thị giác20. Rãnh giao thoa

Hình 2.5. Xương bướm (măt trong sọ)

2.1.4. Xương chẩm (os occip ita le)

Nằm ở phía sau dưới hộp sọ, một phần nhỏ tham gia cấu tạo vòm sọ, còn phần lốn tham gia tạo thành nền sọ. 0 phía dưới và giữa có lỗ chẩm (có hành não, động mạch đốt sống và dây thần kinh gai đi qua), nếu lấy lỗ chám làm mốc, xương chẩm chia làm 3 phần: phần nền, phần tra i chẩm, và hai khôi bên.

Phần trai: ỏ sau trên lỗ chẩm, mặt ngoài ở giữa có ụ chẩm ngoài, 2 bên có các đưòng cong chẩm. M ặt trong: ở giữa có có ụ chẩm trong, dưỏi là mào chẩm trong và 2 bên là có các rãnh xoang tĩnh mạch ngang.

Phần nền: trước khớp với thân xương bướm, 2 bên với xương thái dương. M ặt ngoài hình vuông có củ hầu, trước có hô 'hầu chứa hạnh nhân hầu. M ặt trong lõm có rãnh nền (để hành cầu não và động mạch nền nằm).

10

1. Ụ chẩm ngoài2. Đường gáy trên3. Đường gáy dưới4. Mào chẩm ngoài5. Lỗ chẩm6. Hố lồi cầu và ống lồi cầu7. Lổi cầu8. Ống thần kinh dưới lưỡi9. Củ hầu10. Hô' tuyến hạnh nhãn hầu

Hình 2.6. Xương chẩm mặt ngoài sọ

18

- Khối bên: nằm ở hai bên lỗ chẩm và giữa hai phần trên, m ặt ngoài sọ có 2 lồi cầu xương chẩm khớp vối đốt cổ 1. Phía trưốc lồi cầu có lỗ lồi cầu trước (thần kinh XII chui qua), phía sau có lỗ lồi cầu sau (có tĩnh mạch liên lạc chui qua).

1. Hô' đại não2. Ụ chẩm trong3. Rãnh xoang ngang4. Mào chẩm trong5. Hô tiểu não6. Lỗ chẩm7. Ống TK dưới lưỡi8. Rãnh xoang sigma9. Mỏm cảnh10. Củ cảnh11. Phần nền

Hình 2.7. Xương chẩm (mặt trong sp)

2.1.5. Xương đ ỉn h (os p a r ie ta le )

Có 2 xương đỉnh nằm ở giữa trên và tạo nên phần trên của vòm sọ, xương giống hình vuông có 2 mặt, 4 bò, 4 góc:

1. Đường thái dương đỉnh trên 2 Đường thái dương đỉnh dưới3. Bờ chẩm 4. Góc chũm5. Bờ trai 8. Bờ trán

9. Bờ dọc giữa 13. Rãnh xoang Sigma10. Góc trán 14. Rãnh ĐM màng não giữa11. Góc bướm 15. Góc chẩm12. Góc chũm 16. Rãnh xoang tĩnh mạch dọc trên

Hình 2.8. Xương đỉnh (A. Mặt ngoài; B. Mặt trong)

Các mặt: m ặt trong sọ có các rãnh của động mạch màng não giữa. Mặt ngoài lồi gọi là ụ đỉnh, phía dưới ụ đỉnh có đường thái dương trên và dưới.

Các bờ: bờ trên tiếp khỏp vỏi xương đỉnh bên đôi diện. Bờ sau tiếp khốp vỏi xương chẩm tạo nên đường khớp lamda. Bờ trước tiếp khốp với

19

xương trán tạo nên đường khớp vành. Bờ dưới tiêp khớp vâi phàn tra i xương thái dương.

- Các góc: góc trán ở trưốc trên cùng với xương thá i dương tạo thanh thóp trưởc ở trẻ dưổi 1 tuổi. Góc chẩm ở sau trên cùng VỚI xương cham tạo thành thóp sau, ỏ trẻ dưới 1 tuổi (thóp Lamda). Góc bướm ở phía trước dươi. Góc chũm ỏ phía sau dưói.

2.1.6. Xương th á i dương (os tem porale)

Nằm ỏ hai bên hộp sọ, khỏp với xương đỉnh, xương bướm, xương gò má và xương chẩm. Phần lón ở nền sọ, chỉ có một phần nhỏ nằm ở vòm sọ. Câu tạo xương thái dương có 3 phần: Phần trai, phần đá, phần chũm (phần nhĩ).

- Phần trai (squamosa part): gồm có 1 phần trên đứng thuộc vòm sọ và 1 phần ngang thuộc nền sọ. Giữa hai phần có mỏm tiếp. Đầu trước mỏm tiếp khớp với xương gò má tạo cung tiếp; đầu sau có hai rễ: rễ ngang tạo thành lồi cầu, sau lồi cầu là ổ chảo để khớp vối lồi cầu xương hàm dưái; rễ dọc chạy phía trưóc lỗ ống tai ngoài có củ tiếp sau, giữa hai rễ có củ tiếp trưốc đê

- Phần đá (petrous part): thuộc nên sọ, h ình tháp có đỉnh ở trong khớp vói thân xương bưốm, nền ứng vói lỗ ống tai ngoài và có 3 mặt: trước trên, sau trên và m ặt dưới.

Giữa m ặt sau trên có lỗ ông ta i trong có dây thần kinh VII, VII’ và dây VIII chui qua. Sát đỉnh xương đá có hô hạch G asser hay hô Meckel (ấn th ần kinh sinh ba).

Cấu tạo trong xương đá rỗng, chứa đựng các thàn h phần của ta i giữa và tai trong, có ông động mạch cảnh trong và dây mặt.

- Phần chũm hay phần nhĩ (tympanic part): nằm ỏ sau và khỏp với xương chấm, mặt trong sọ liên quan với màng não, với não, với xoang tĩnh mạch bên mặt ngoài sọ có mỏm chũm đê cho cơ ức

cho các cơ và dây chằng bám.

1. Vòi tai 2. Ống ĐM cảnh3. HÔ TM cảnh 4. Mỏm chũm5. Lỗ trâm chũm 6. Lổ ống tai ngoài7. Phẩn nhĩ; 8. Củ khớp.9. Mỏm gò má

Hình 2.10. Xương đá (măt dưới)

1. Phần trai 2. Lồi cầu 3. Mỏm tiếp 4. Ổ chảo 5. Phần nhĩ 6. Mỏm trâm 7. Mỏm chũm 8. Phần chũm 9. Lỗ tai ngoài Hình 2.9. Xương thái dương (mặt ngoài)

20

đòn chũm bám. Cấu tạo trong xương chũm có nhiều hốc (xoang chũm), trong đó có hốc lớn nhất là hang chũm liên quan vối tai giữa, dễ bị viêm ở trẻ em và gây ra nhiều biến chứng.

2.2. Xương so m ặ t

Có 14 xương nằm quanh xương hàm trên và hợp vối xương nển sọ tạo thành hốc mắt, hốc mũi và vòm miệng. Các xương sọ m ặt gồm có 2 nhóm:

- Các xương kép: gồm 2 xương hàm trên, 2 xương xoăn dưâi; 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái; 2 xương mũi, và 2 xương lệ.

- Các xương đơn: gồm 2 xương là xương lá mía và xương hàm dưâi.

+ Xương hàm trên (maxilla) là xương lớn nhất của khôi xương mặt. Mặt trong góp phần tạo nên thành hốc mũi và vòm miệng; m ặt ngoài lồi khốp vái xương gò má. Bờ dưới có các huyệt răng. Xương rỗng ở giữa tạo nên xoang hàm trên thông với ngách mũi giữa.

+ Xương gò má (os zygomaticum) hình tứ giác không đêu tạo nên phần nhỏ ở 2 bên m ặt ngay dưới ổ m ắt gọi là gò má.

+ Xương mũi (os nasale) là 2 xương nhỏ góp phần tạo nên sống mũi.

+ Xương lệ (os lacrímale) là xương rấ t nhỏ, ở m ặt trong ổ m ắt góp phần tạo nên hô’ tú i lệ và ông lệ mũi.

+ Xương xoăn dưới (concha nasalis inferior) gắn vào m ặt trong xương hàm trên, dưối xương là ngách mũi dưới.

+ Xương khẩu cái (os palatinum ) mỗi xương có 2 mảnh: m ảnh ngang cùng vói mỏm khẩu cái xương hàm trên góp phần tạo nên vòm miệng. M ảnh tháng tạo nên phần sau thành ngoài của hốc mũi.

1. Xương lệ2. Xương gò má3. Ổ mũi4. Xương hàm dưới5. Lỗ cằm6. Xương hàm trên7. Lỗ dưới ổ mắt 1

8. Xương mũi 2

9. Xương bướm10. Lỗ trên ổ mắt11. Xương thái dương12. Xương trán

4

Hình 2.11. Xương sọ mặt (nhìn trước)

21

+ Xương lá mía (vomer) là một xương phảng, chiếm phần sau vách mũi, có hình tứ giác tham gia ngăn đôi hốc mũi.

+ Xương hàm dưới (mandíbula): gồm có thân xương và 2 ngành lên xương hàm dưới:

- Thân xương có hình móng ngựa có2 m ặt và 2 bờ. M ặt ngoài có lồi cằm, mặt trong có gai cằm; bờ trên 1. Lồi cầu X hàm dưới 2. cổ lồi cầu có nhiều lỗ huyệt răng dưới và bò 3. Lỗ hàm dưới 4. Quai hamdưới có 2 hố cơ nhị thân. 5. Đường chéo

7. Bờ dướiQuai hàm (ngành lên): hình vuông 9. Lỗ cằm

6. Góc hàm8. Củ cằm10. Bờ huyệt răng

có 2 m ặt, bốn bờ: m ặt ngoài có gò 11 Rãnh hàm móng 12. Lưỡi hàm dưới13. Khuyết hàm dưới 14. Mỏm vẹt

Hình 2.12. Xương hàm dướicho cơ cắn bám; m ặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưổi) thông với ống hàm dưói để mạch và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương hàm dưối) là một m ảnh xương h ình tam giác và là mốc để gây tê trong việc nhổ răng. Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưối (hõm Sigma), phía trước khuyết hàm là mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưỏi và cổ hàm dưới. Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau. Bò dưối tiếp vái th ân xương hàm. Bò sau dày liên quan với tuyến nưốc bọt mang tai. Bò trước lõm.

2.3. Xương m óng (os hyoideum )

Là một xương nhỏ ở nền miệng thuộc vùng cổ, nằm phía trên thanh quản.Xương có hình móng ngựa gồm thân và 4 sừng:

Thân xương có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.

- M ặt trưóc có gò ngang chia ra 2 phần. Mỗi phần lại có các diện cho các cơ bám.

- Mặt sau liên quan với màng giáp móng.

- Hai bà trên và dưới không có gì đặc biệt.- Hai đầu liên tiếp với các sừng. Sừng

lớn hướng ngang ra sau ngoài; sừng nhỏ hướng lên trên, ra trưốc ngoài.

1. Sừng lớn 2. Sừng bé 3. Thân xương

Hình 2.13. Xương móng (mật trẽn ngoài)

22

Nhìn chung khối xương m ặt ở trước sọ gồm có 2 hàm: hàm trên có 13 xương, hàm dưối có 1 xương các xương hàm trên tụ quanh xương hàm trên thành một khối tương đối chắc và hợp vói xương sọ não tạo thành 0 mắt, 0 mũi, vòm miệng. Còn xương hàm dưái di động không khớp với các xương hàm trên mà khớp vối xương thái dương, tạo thành 1 khớp động quan trọng của m ặt gọi là khớp thái dương hàm.

2.4. Tổng quát về hộp sọ

Các xương sọ não khớp vối nhau bởi các khốp bất động tạo thành hộp sọ để chứa đựng và bảo vệ cơ quan thần kinh trung ương là não bộ. Hộp sọ gồm có 2 phần: trên là vòm sọ, dưới là nền sọ.

2.4.1. Vòm so

Có hình bầu dục gồm xương trán , hai xương đỉnh và phần gian đỉnh của xương chẩm, v ề phương diện cấu trúc vòm sọ vững chắc hơn nền sọ do các xương được khớp liền với nhau bởi các khớp bất động rấ t chắc.

2.4.2. Nền so

Nền sọ gồm xương bưốm, phần ngang xương trán , xương sàng, một phần xương thái dương và xương chẩm. Nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ vì có cấu trúc không đều, được tạo nên bởi phần xương xốp, phần xương đặc xen kẽ nhau, lại có các xoang, các lỗ, thậm chí nhiều xương còn không khớp liền vối nhau. Do vậy nền sọ có chỗ yếu, chỗ mạnh, trong đó trung tâm chống đỡ là thân xương bưốm.

M ặt trong nền sọ được chia thành 3 hố (tầng) trước, giữa và sau. Ranh giỏi giữa hô' sọ trưóc và giữa là rãnh thị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bướm; ranh giỏi giữa hô' sọ giữa và sau là mảnh vuông xương bướm và bờ trên xương đá.

* Hố sọ trước (fossa cranii anferior): từ phần đứng xương trán đến rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bướm.

- ơ giữa từ trưóc ra sau có: mào trán , lỗ tịt, mào gà, rãn h th ị (có giao thoa th ị giác), 2 đầu rãnh có lỗ th ị cho động mạch m át và th ần kinh th ị giác đi qua.

- Hai bên từ trong ra có: m ảnh sàng hay rãn h khứu (hành khứu nằm) có các lỗ sàng (cho th ần k inh khứu giác đi qua) và phần ổ m ắt của xương trán .

* Hố sọ giữa (fosa cranii media): giỏi hạn từ rãn h giao thoa th ị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bưốm cho đến bờ trên xương đá và một phần sau thân xương bưốm.

23

I. Lỗ tịt; 2. Mào gà3. Mảnh ngang xuong sàng4. Trần ổ mắt5. Hố yên6. Rãnh xoang TM hang7. Rãnh giao thoa8. Lỗ thị giác9. Mỏm yên trước10. Mỏm yên sauI I . Lỗ tròn to12. Lỗ bầu dục13. Lổ tròn bé (lỗ gai)14. Lỗ động mạch cảnh15. Lổ chẩm (lồ lớn)16. Lỗ lồi cầu trước17. Rãnh nền18. Khe đá chẩm

19. Lỗ ống tai trong20. Lỗ rách sau21.Mặt trước trên xương đá22. Bờ trẽn xương đá23. Rãnh xoang sigma24. Mào chẩm trong25. Rãnh xoang ngang26. Ụ chẩm trong27. Lỗ rách sau28. Rãnh xoang đá trên29. Trần hòm tai (lồi cung)30. Rãnh thần kinh đá lớn31. Hố hạch Gasser32. Rãnh thần kinh đá bé33. Lỗ rách trước34. Lưng yên bướm35. Khe bướm (khe thị giác)

Hình 2.14. Mặt trong nền sọ

- ở giữa có hô tuyến yên hay yên bướm (cho tuyến yên năm). Hai bên yên bướm có rãnh xoang tĩnh mạch hang. Bôn góc yên bưâm có bôn mỏm yên. Phía sau là m ảnh vuông xương bưóm.

- Hai bên có hai hô thái dương, lần lượt từ trước ra sau có các lỗ hay ông:

+ Khe bướm (khe ổ mắt trên) thông sọ với ổ mắt, các dây th ần kinhIII, IV, VI và nhánh m ắt của dây thần kinh số V đi qua.

+ Lỗ tròn to (lỗ tròn) có dây thần kinh hàm trên (nhánh của dây V) đi qua.

+ Lỗ bầu dục có dây hàm dưới và động mạch màng não bé đi qua.

+ Lỗ tròn bé (lỗ gai) có mạch màng não giữa đi qua.

+ Hô Meckel có hạch Gasser nằm (hạch của dây th ần k inh V)

+ Lỗ rách trưóc có động mạch cảnh trong lướt qua, có dây th ần kinh Vidien chui qua.

+ Lỗ ống động mạch cảnh nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá, vào sọ.

* Tầng sọ sau hay hô' sọ sau (fosa cranii posterior)

■ ở giữa từ trước ra sau có: rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm trong, ụ chẩm trong.

- Hai bên có hai hô tiếu não, ngoài ra còn có các lỗ sau: rãn h xoang tĩnh mạch ngang; lỗ ông ta i trong có dây th ần kinh VII, v i r , VIII chui qua. Lỗ lỗi cầu trước có dây th ần kinh hạ th iệt chui qua. Lỗ lồi cầu sau. Lỗ chũm. Lỗ rách sau có vịnh tĩnh mạch cảnh trong và các dây th ần kinh sọ số X, XI, XI chui qua.

24

3. XƯƠNG THÂN MÌNH

Hệ thông xương thân mình gồm có cột sống và lồng ngực

3.1. Cột sông

Cột sông (columna vertebralis) là trụ cột của cơ thể, nằm chính giữa thành sau thân, chạy dài từ m ặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Nhìn nghiêng cột sông có 4 đoạn cong để thích nghi vói tư thê đứng thẳng của cơ thê người.

Hình 2.15. Cột sống

Cột sổng có 33 đốt; 24 đốt trên ròi nhau tạo thành 7 đốt sống cổ (Cr Cvii) cong lõm ra sau ; 12 đô’t sống lưng (Thj-Thxn)cong lõm ra trưốc ; 5 đốt sống th ắ t lưng (Lj-Ly) cong lõm ra sau. 5 đốt sống dưối dính lại thành một tấm xương cùng (Sj-Sv) và 3 đốt cụt rấ t nhỏ, cằn cỗi dính lại làm một tạo thành xương cụt (Cor CoVI) và được dính vào đỉnh xương cùng ; đoạn cùng cụt cong lõm ra trưốc.

* Đặc điểm chung của các đốt sống: mỗi đốt sông gồm 4 phần:

- Thân đốt sông (Corpus vertebroe) hình trụ , có 2 m ặt (trên, dưới) đều lõm để tiếp khớp vối đốt sông bên trên và dưỏi, qua đĩa sụn gian đốt.

- Cung đốt sống (arcus vertebroe) là phần xương đi từ 2 bên rìa m ặt sau thân, vòng ra phía sau, quây lấy lỗ đốt sống, chia 2 phần:

+ Cuống đốt sống ở trưỏc (radix arcus vertebres), nôi từ mỏm ngang vào thân. Bò trên và bờ dưỏi lõm vào gọi là khuyết của đốt sông. Khuyết trên và dưối các đốt kế cận hợp thành lỗ ghép cho các dây th ần kinh sống chui qua.

25

+ Mảnh đốt sống ở sau nôì từ cuống đến gai đôt sông tạo nên thanh sau cua lỗ đốt sổng.

- Các mỏm đốt sông: có 3 loại mỏm:+ Mỏm ngang (processus transversus): có 2 mỏm ngang từ cung đot song

chạy ngang ra 2 bên.+ Mỏm gai (processus spinosus): có 1 mỏm gai hay gai sông ơ sau dinh

vào cung đốt sống.+ Mỏm khớp (processus articularis): có 4 mỏm khớp, hai mỏm khớp trên

và 2 mỏm khớp dưới, nằm ở điểm nôi giữa cuông, mỏm ngang và mảnh (các mỏm khớp sẽ khớp với các mỏm khớp trên và dưới nó).

Lỗ đốt sông (foramen vertebrale) nàm giữa thân và cung sông. Các lô đôtsống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Trong ông sông chứa tủy sông.

1. Mỏm gai2. Mỏm ngang3. Diện khớp với củ sườn4. Mảnh cung sống5. Mỏm khớp trên

6. Cuống cung sống7. Thân đốt sống8. Diện khớp với chỏm sườn trên9. Lỗ đốt sống

10. Mỏm khớp dưới11. Khuyết sống dưối12. Diện khớp với chỏm xương sườn dưôi13. Khuyết sống trên

Hình 2.16. Đốt sống ngực (A. nhìn phía trên; B. nhìn phía bên)

* Đặc điểm riêng của từng loại đốt sống:

- Đoạn sông cô th ân đôt sông nhỏ, bè ngang; lỗ đôt sông rộng; mỏm gai chẽ đôi thành 2 củ gai và có lỗ mỏm ngang cho động mạch đôt sông chui qua.

Các đốt cổ đặc biệt là:

- Đôt sông cô I (đốt đội) không có mỏm gai và th ân đốt sông. Chỉ có 2 cung trước và sau. M ặt sau cung trưốc có diện khớp vói mỏm răng đổt sông cổ2. Hai khối bên, m ặt trên lõm tiếp khớp vối lồi cầu xương chẩm, mặt dưối tròn tiếp khớp vối đốt cổ II.

26

9

1. Thân đốt sống cổ2. Củ trước mỏm ngang3. Lỗ mỏm ngang4. Củ sau mỏm ngang5. Mỏm khớp trên6. Mảnh đốt sống7. Mỏm gai8. Lổ đốt sống9. Móc thân đốt sống

Hình 2.17. Đốt sống cổ

- Đốt sống cổ II (đốt trục): có 2 cung, trên cung trước có mỏm răng (Apex dentis) cao 1,5 cm. Có tác dụng làm cho đốt đội quay theo 1 trục đứng thẳng.

- Đô’t sống cổ VII: có mỏm gai dài nhất, lồi về phía sau, n h ấ t là khi ta cúi đầu. Nên còn gọi là đốt lồi. Đốt Cvn không có lỗ mỏm ngang.

* Đoạn sông ngực: th ân đốt sống dầy, m ặt bên th ần có 4 diện khớp để khớp vối chỏm xương sườn. Mỏm gai to và chúc; mỏm ngang có diện khớp vối lồi củ sườn.

Hình 2.18. Đốt sống ngực

* Đoạn th ắ t lưng : thân đốt sống rấ t to và rộng chiều ngang; mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang ra sau; mỏm ngang dài và hẹp được coi như xương sườn thoái hoá.

1. Mỏm gai

2. Mảnh đốt sống

3. Lỗ đốt sống

4. Cuống đốt sống

5. Thân đốt sống

6. Diện khớp chỏm sườn

7. Diện khớp trên

8. Mỏm ngang

9. Diện khớp củ sườn

27

1. Mòm gai2. Mảnh dốt sống3. Diện khớp trẽn4. Lồi củ núm vú5. Mỏm khớp dưới6. Mỏm ngang7. Cuống đốt sống8. Thản đốt sống9. Lổ đốt sống

Hình 2.19. Đốt sống thắt lung

* Đoạn sông cùng: năm đốt sông cùng hợp với nhau tạo thành 1 tâm , tâm xương cùng cong lõm về trưốc có hình tháp gồm 4 mặt, nền ở trên, đỉnh ở dưới.

- M ặt trưốc: có 2 dãy lỗ cùng trưốc để cho các rễ trưỏc của các dây thần kinh sống cùng chui ra.

- M ặt sau: ở giữa có mào cùng do các mỏm gai đốt sống cùng dính vối nhau tạo nên. Đầu dưới của mào cùng có khuyết cùng, ở 2 bên có 2 dãy lỗ cùng sau.

- 2 mặt bên: phần trên là diện nhĩ tiếp khóp với xương chậu.

- Nền: ngửa lên trên và ra trước, ỏgiữa có diện khốp tiếp khớp vâiđốt sống Ly, sau diện khốp có lỗ 1 Qịện khớp Lcùng. Hai bên diên khốp là 2 cánh o __• r 3 . Gõ ngangxương cùng.

Đỉnh: khốp vối đốt sống cụt.5. Đỉnh xương cụt

7. Lỗ cùng trước

2. Cánh xương cùng

4. Đĩnh xương cùng

6. Xương cụt

8. Mỏm khớp trẽn

* Đoạn sống cụt: có 3 đốt sông, các Hình 2.20. Tấm xương cùng cụt (măt trước) đô't sông cụt nhỏ, cằn cỗi và hợp với nhauthành một khối và coi như di tích đuôi của loài vật đã bị thoái hoá.

3.3. Lồng ngực

Lồng ngực (cavum thoracis) được tạo bởi khung xương do 12 đốt sông ngực, các xương sườn và xương ức quây thành một khoang để chứa đựng các tạng quan trọng như tim, phổi. Lồng ngực giống như một cái thùng rỗng phình ở giữa, có đường kính ngang lớn hơn đường kính trưốc sau.

28

- Lỗ trên lồng ngực được giỏi hạn bởi đốt sống ngực I, xương sưòn I và bò trên cán ức tạo nên chạy chếch xuống dưối và ra trước.

- Lỗ dưới lồng ngực lốn hơn được giới hạn bởi đốt sống ngực XII, xương sườn XII ỏ phía sau và sụn sườn VII nối vối xương ức ỏ phía trưốc.

- Hai bên lồng ngực là cung sưòn. Giữa 2 xương sườn là khoang gian sưòn.

- Trong lồng ngực, dọc 2 bên cột sống là rãnh phổi để chứa phần sau phổi.

1. Đĩa ức2. Chỏm xương sườn3. Cán ức4. Thân ức5. Mũi ức6. Mỏm ngang L|7. Xương sườn XII

.8 . Khớp ức sụn sườn9. Khớp sụn sườn10. Vòm cùng vai đòn 11 Khớp ức đòn12. Củ sườn

Hình 2.21. Khung xương lồng ngực (nhìn mật trước)

3.3.1. Xương ức (sternum )

Là 1 xương dẹt, nằm giữa thành ngực trước từ trên xuông dưối có 3 phần: cán ức (đoạn trên ức), th ân ức, mũi ức. Xương ức có 2 m ặt 2 bờ, nền ở trên, đỉnh ở dưói.

1. Đĩa ức 62. Thân ức P M3. Mũi ức

4. Các khuyết sườn ỉệỂ5. Cán ức /li6.7. Diện khớp với xương đòn im8. Diện khớp sụn sườn I fis9. Diện khớp sụn sườn II

10. Diện khớp sụn sườn III, IV, V

11. Diện khớp sụn sườn VI, VII 3-tyiMA

12. Mũi ức

Hình 2.22. Xương ức (A. Nhìn thảng; B. Nhin nghiêng)

- Cán ức (manubrium) ở m ặt trên cán ức lõm ỏ giữa gọi là đĩa ức ở hai bên có diện khớp vối xương đòn (khuyết đòn).

29

- Thân xương ức (mesoternum) ỏ hai bên thân xương ức có diện khớp VƠ1 đầu trong của các sụn sườn.

- Mũi ức (xiphisternum) mũi ức còn được gọi là mỏm mũi kiêm, câu tạo bằng sụn, có khi có lỗ thủng, trong chứa máu tủy xương.

3.3.2. Các xương sườn

Có 12 đôi xương sườn, được đánh sô từ I-XII tính từ trên xuông dưới. Môi xương sườn có 1 thân và 2 đầu:

- Thân xương: dẹt, có 2 mặt (trong, ngoài), chạy dọc m ặt trong bờ dưới có rãnh dưới sườn, trong rãnh có bó mạch thần kinh liên sưòn năm.

- Hai đầu xương: đầu trưốc khớp với đầu ngoài sụn sưòn tương ứng; đầu sau có: chỏm sườn khớp với diện khớp sườn tương ứng của 2 đôt sông; có các củ sườn khớp vối các mỏm ngang của các đốt sông tương ứng.

Dựa vào sự tiếp xúc với xương ức người ta chia thành 3 loại xương sưòn:- Xương sườn th ậ t là các xương sườn

tiếp khớp trực tiếp với xương ức qua các sụn sườn riêng gồm 7 đôi xương sườn trên từ xương sườn I đến xương sưòn VII.

- Xương sườn giả là các xương sườn tiếp khốp gián tiếp với xương ức thông qua 1 Chỏm sườnsụn sườn VII gồm 3 đôi xương sườn từ 2. cổ sườn xương sưòn VIII đến xương sườn X 3. củ sườn Xương sườn cụt là các xương sườn 4 trong không tiếp khớp vối xương ức gồm hai đôi xương sườn cuối từ xương sưòn XI đến xương sườn XII.

5.Đầu trước6. Rãnh dưới sườn7. Mặt ngoài8. Bờ trên

Hình 2.23. Xương sườn V

4. XƯƠNG CHI TRÊN

Xương chi trên (ossa membri superioris) gồm có: 2 xương đai vai, xương cánh tay, 2 xương căng tay, các xương bàn tay. Giữa các xương tiếp nôi vói nhau tạo thành các khớp.

30

1. Xương đòn2. Xương vai3. Xương cánh tay4. Mỏm trên ròng rọc5. Xương trụ6. Xương quay7. Mỏm trảm trụ8. Xương cổ tay9. Xương đốt bàn tay10. Xương đốt ngón tay11. Mỏm trâm quay12. Vành đài quay13. Hố trên lồi cầu14. Chỏm xương cánh tay15. Mấu động to xương cánh tay16. Mỏm quạ xương vai17. Mỏm cùng vai

Hình 2.24. Hệ thống xương khớp chi trẽn

4.1. Các xương đai vai

Đai vai gồm có 2 xương là xương đòn và xương vai

4.1.1. Xương đòn (c lavicu la )

Là một xương dài, cong hình chữ s nằm ngang ở trước trên của lồng ngực, đi từ xương ức đến mỏm cùng vai. Xương gồm có 1 thân và hai đầu.

1. Đầu cùng vai2. Củ nón3. Rãnh dưới đòn4. Ân dãy chằng sườn đòn5. Đầu ức

1 2 3 4 5

Hình 2.25. Xương đòn nhìn mặt dưới

- Thân xương: có hai m ặt (trên và dưới), hai bờ (trước và sau); ở giũa mặt dưới có rãnh dưối đòn cho cơ dưới đòn bám.

- Các đầu: đầu trong tròn to, tiếp khớp với xương ức; đầu ngoài rộng, dẹt, tiếp khỏp với mỏm cùng vai.

4.1.2. Xương bả va i (scapu la)

Là một xương dẹt mỏng nằm ở phía sau trên của lưng. Xương có hình tam giác gồm có 2 m ặt (trưốc và sau), 3 bờ (trên, trong, ngoài), 3 góc (trên, dưới, ngoài).

31

;_Các mặt: m ặt trưóc lõm Ị ' /thành hô’ gọi là hố dưới* vai có cơ dưâi vai bám.

Mặt sau: lồi, có gai vai (sống vai) chia mặt sau làm hai hố trên gai và dưới gai đê cho cơ trên gai và cơ dưới gai bám.Đầu ngoài gai vai vồng lên tạo thành mỏm cùng vai để tiếp khỏp với đầu ngoài của xương đòn.

- Các bò: bò trong chạy song song vối cột sống; bờ ngoài dầy, phía trên là hõm khớp, ngay dưới hõm khớp có diện bám của phần dài cơ tam đầu, dưỏi có cơ tròn bé, cơ tròn to bám. Bờ trên mỏng sắc, ở 1/4 ngoài có khuyết vai cho động mạch vai trên đi qua.

- Các góc: có góc trên hơi vuông; góc dưới hơi tròn có cơ lưng to bám. Góc ngoài có hõm khớp hình ổ chảo để tiếp khóp vói chỏm xương cánh tay, xung quanh 0 chảo là vành 0 chảo.

Trên hõm khớp có diện bám của phần dài cơ nhị đầu, dưới hõm khốp có diện bám của phần dài cơ tam đầu. ỏ giữa 0 chảo và khuyết vai có mỏm quạ, đầu mỏm quạ có gân chung của cơ nhị đầu và cở quạ cánh tay bám, cơ ngực bé bám ở bờ trong, dây chằng cùng quạ bám ỏ bờ sau.

4.2ẽ Xương cánh tay (hunm erus)

Là xương dài, nối giữa xương bả vai với hai xương cẳng tay. Xương gồm có một thân và hai đầu.

- Thân xương: hình lăng trụ tam giác có 3 m ặt (ngoài, trong và sau). Mặt ngoài ở giữa có ấn Delta cho cơ Delta bám, m ặt trong ở giữa có lỗ dưỡng cốt; m ặt sau có rãnh xoắn cho bó mạch th ần kinh nằm. Tương ứng có 3 bờ (trước - ngoài - trong).

- Hai đầu xương:

+ Đầu trên gồm có chỏm để khớp vói ổ chảo xương bả vai; cổ khớp (cổ giải phẫu); 2 mấu động, giữa hai mấu động có rãnh gân cơ nhị đầu. Đầu trên được dính vào thân xương bởi cổ tiếp (cô phẫu thuật).

+ Đầu dưối: bè rộng và cong ra trước có diện khớp, hố và mỏm trên khớp.

11 12 13

I. Góc trên 3. Gai vai 5. Góc dưói 7. Bờ ngoài 9. Ổ chảoI I . Mỏm cùng vai 13. Khuyết vai

2. Hố trẽn gai 4. Bờ trong 6. Hố dưới vai 8. Diện (củ) dưới ổ chảo 10. Diện (củ Ưên ổ chào) 12. Mỏm quạ 14. Hố dưới gai

Hình 2.26. Xương bả vai (A. Mặt trước; B. Măt sau)

32

Diện khốp có 2 phần: lồi cầu ở ngoài khỏp vói chỏm xương quay, ròng rọc ở trong khốp với hõm Sigma lớn của xương trụ.

Các hố trên khốp: phía trước có hố trên lồi cầu (hố quay) ; hố trên ròng rọc (hố vẹt) và phía sau có hô' khuỷu.

Có 2 mỏm trên khớp là mỏm trên lồi cầu ở ngoài, mỏm trên ròng rọc ỏ trong đê cho các toán cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc bám.

1. Mấu động to 11. Lỗ nuôi xương2. Rãnh gian mấu động 12. Nền mấu động bé3. Mào mấu động to 13. Cổ phẫu thuật4. Ấn Delta 14. Mấu động bé5. Hố quay ( Hấlúvi l« cA* ) 15. Cổ giải phẫu6. Mỏm trên lồi cầu 16. Chỏm xương7. Lồi cầu 17. Bở trong8. Ròng rọc 18. Hô' khuỷu9. Mỏm trên ròng rọc 19. Bờ ngoài10. Hố vẹt 20. Rãnh xoắn

5

6

7

Hình 2.27. Xương cánh tay (A. Mặt trước; B. Mặt sau)

4.3Ể Các xương cẳng tay

Cang tay có 2 xương dài hình lăng trụ tam giác là xương trụ ở trong, xương quay ở ngoài

4.3.1. Xương trụ (u lna)

Là xương dài nằm ở phía trong xương quay; gồm có th ân xương và 2 đầu.- Thân xương: có 3 m ặt (trưỏc - sau - trong), và có 3 bờ (trước - sau - ngoài).- Hai đầu xương

+ Đầu trên to có hai mỏm và 2 hõm: hai mỏm là mỏm khuỷu ở sau trên mỏm vẹt ỏ trước dưới. Hai hõm là hõm Sigma nhỏ (hõm quay) để tiếp khớp vói vành đài quay của xương quay, hõm Sigma lốn (hõm ròng rọc) để khớp với ròng rọc của xương cánh tay.

+ Đầu dưới nhỏ: lồi thành một chỏm, phía ngoài tiếp khớp với xương quay, phía trong có mỏm trâm trụ , phía sau có rãnh để gân cơ trụ sau lướt qua.

33

6

4

3

i10

3

1. Mỏm khuỷu2. Hõm sigma bé Bờ trước xương trụ3. Vành đài quay4. Cổ xương quay5. Lồi củ cơ nhị đẩu6. Thân xương quay7. Mỏm trâm quay7. Bờ trong xương quay8. Mỏm trảm trụ9. Chỏm xương trụ10. Khuyết trụ xương quay11. Bờ gian cốt12. Thân xương trụ13. Mỏm vẹt xương trụ14. Hõm sigma lớn15. Rãnh gân cơ trụ sau

Hình 2.28. Xương trụ (A. mặt sau; B. Mặt ngoài)

4.3.2. Xương qu ay (radius)

Là một xương dài nằm ngoài xương trụ , gồm có 1 th ân và 2 đầu.

- Thân xương có 3 m ặt (trước, sau, ngoài), và tương ứng có 3 bờ (trưốc, sau và trong).

Đầu trên nhỏ và tròn gọi là chỏm xương quay; m ặt trên chỏm lõm là đài quay, xung quanh có vành khăn quay; dưới là cổ nối chỏm với th ân dưâi và trong chỏm có lồi củ cơ nhị đầu. Đầu trên hợp với th ân 1 góc 130° giúp xương có thể quay được trong động tác sấp và ngửa.

Đầu dưỏi: to hơn đầu trên, bè ra hai bên và dẹt từ trước ra sau, ở mặt ngoài dưối có mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ 1 cm; có diện khốp ở mặt trong (hõm trụ xương quay) để'ìđiớp vối chỏm xương trụ và ỏ dưới với xương cổ tay (xương thuyền và xương nguyệt); có rãnh ở m ặt ngoài và m ặt sau cho gân duỗi từ cảng tay sau đi qua.

4.4ắ Các xương bàn tay (ossa m anus)

Gồm có các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay và các xương đốt ngón tay.

4.4.1. Các xương cô tay

ở cổ tay có 8 xương nhỏ xêp làm hai hàng trên và dưới, hợp th àn h một cái máng hay một rãnh. Tính từ ngoài vào trong gồm có các xương:

34

- Hàng trên có 4 xương là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu.

- Hàng dưối: có 4 xương là xương thang, xương thê, xương cả, xương móc.

Nhìn chung các xương ở cô tay, mỗi xương có 6 mặt, trong đó có 4 m ặt là diện khớp (trên - dưới - trong - ngoài) và hai diện không tiếp khớp (trước sau) và hai diện trong ngoài của hai xương đầu hàng không tiếp khóp.

Các xương cổ tay hợp thành một rãnh mà bờ ngoài là xương thang và xương thuyền, bò trong là xương đậu và xương móc, có dây chằng vòng trưỏc cổ tay bám vào hai mép rãnh biến nó thành một ống gọi là ống cô tay, đê cho các gân cơ gấp ngón tay và dây thần kinh giữa chui qua.

1. Xương thuyền2. Xương cả3. Xương thang4. Xương thê5. Xương đốt bàn I6. Đốt ngón xa (III)7. Đốt ngón giữa (II)8. Đốt ngón gần (I)9. Xương đốt bàn V10. Mỏm xương móc11. Xương móc12. Xương tháp13. Xương đậu14. Xương nguyệt

Hình 2.30. Các xương bàn tay (A. Mặt gan tay; B.Mặt mu tay)

4.4.2. Các xương d ố t bàn ta y (ossa m etacarp i)

Có 5 xương đốt bàn tay đều thuộc loại xương dài, kê từ ngoài vào trong (đánh sô La mã từ I - V) mỗi xương đốt bàn tay có một thân và hai đầu.

Thân xương cong ra trưốc, hình lăng trụ tam giác, có 3 m ặt (mặt sau, mặt trong và mặt ngoài).

Đầu xương: đầu trên có 3 diện khớp vói các xương cổ tay và xương bên cạnh (trừ xương đốt bàn tay một I, II và V chỉ có một diện khớp bên), ở dưới là chỏm để tiếp khớp vối xương đốt I của các ngón tay tương ứng.

4.4.3. Các xương đ ố t ngón ta y (ossa d ig ito r iu m m anus)

Có 14 xương đốt ngón tay, mỗi ngón tay có 3 đốt, trừ ngón tay cái có 2 đốt mỗi xương đốt ngón tay có một thân dẹt gồm có 2 m ặt (trưóc và sau) có 2 đầu: đầu trên là hõm, đầu dưới là ròng rọc.

35

5. XƯƠNG CHI DƯỚI

Tương tự như chi trên, chi dưới gồm có đai chi dưới và chi dưói tự do.- Đai chi dưỏi gồm có hai xương chậu.- Phần chi dưới tự do gồm có xương đùi, xương bánh chè, xương chày, xương

mác, 7 xương cổ chân, 5 xương bàn chân và 14 xương đôt ngón chân.

5.1. Xương chậu (os coxae)

Là một xương dẹt, do 3 xương nhỏ tạo thành: Xương cánh chậu ơ trên, xương mu ở trước dưói, xương ngồi ở sau dưới. Trung tâm chắp nôi của 3 xương là ữáy ổ khớp. Xương giống như hình cánh quạt có 2 mặt, 4 bò và 4 góc.

* M ặt ngoài ỏ giũa có ổ cối (acetabulum), tiêp khớp với chỏm xương đùi, xung quanh ổ côi có vành ổ côi, và ở phía dưới có khuyêt vành o côi {insisura acetabuli), nơi có dây chằng ngang ổ cối chạy qua.

Dưỏi ổ côi có lỗ bịt (foramen obturatum) hình vuông hay hình tam giác, phía trên và trước lỗ bịt là xương mu, phía sau và dưối lỗ bịt là xương ngồi.

Trên ổ cối là m ặt ngoài xương cánh chậu (mặt mông), còn gọi là hố chậu ngoài, có các diện đê cho 3 cơ mông bám.

1. Bờ trên2. Gai chậu sau trẽn3. Gai chậu sau dưới4. Khuyết ngồi lớn5. Gai ngồi6. Khuyết ngồi bé

7. Ụ ngồi8. Lỗ bịt9. Ngành dưởl xưững mu10. Củ mu11. Ngành trên xudng mu12. Hố ổ cối

13. Diện nguyệt ổ cối14. Gai chậu trước dưới15. Đường mông dưới16. Gai chậu trước trên17. Hố chậu ngoài18. Mào chậu

Hình 2.31. Xương chậu (A. Mặt ngoài; B. Mặt trong)

19. Hố chậu trong20. Lồi chậu lược21. Mào lược22. Mật nhĩ23. Mạt khớp mu24. Chậu hông bé

* M ặt trong: có gò vô danh (mào eo trên) chia m ặt trong th àn h hai phần: phân trên là hô chậu trong; phần dưối lần lượt có lồi chậu, diện nhĩ, diện vuông và lỗ bịt.

36

* Bờ trước: từ trên xuống dưới gồm có: gai chậu trước trên, một khuyết nhỏ, gai chậu trước dưói, phình lược, diện lược, mào lược và gai mu.

* Bờ sau: từ trên xuống có: gai chậu sau trên, gai chậu sau dưới, khuyêt ngồi lớn, gai ngồi, khuyết ngồi bé và ụ ngồi (củ ngồi).

* Bờ trên: còn gọi là mào chậu cong hình chữ s, bắt đầu từ gai chậu trước trên đến gai chậu sau trên dầy ở phía trước và phía sau, mỏng ở giữa.

* Bờ dưới: do ngành dưói mu và thân xương ngồi tạo nên.

* Bốn góc: góc trưốc trên là gai chậu trưóc trên; góc trước dưới là gai mu; góc sau trên là gai chậu sau trên và góc sau dưói là ụ ngồi.

5.2. Xương đùi (femur)

Là một xương dài to và nặng nhất cơ thể, hơi cong lõm ra sau, xương gồm có thân xương và hai đầu.

- Thân xương: hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ.+ Các mặt: gồm có m ặt trước nhẵn, hơi lồi; m ặt ngoài và trong lồi, rộng

ở trên hơn ở dưói.+ Các bờ: có bờ ngoài và trong không rõ. Bà sau sắc tạo thành đường ráp

của xương đùi, ở đường ráp có nhiều cơ bám.- Hai đầu xương

1. Mấu chuyển to2. Đường gian mấu3. Diện bánh chè4. Mỏm trẽn lồi cầu ngoài5. Lồi cầu trong6. Mỏm trẽn lồi cầu trong7. Củ cơ khép8. Hố khoeo9. Mấu chuyển bé10. Cổ giải phẫu11. Chỏm đựi12. Hố dây chằng tròn13. Hố mấu chuyển lớn14. Mấu chuyển lớn15. Mào gian mấu16. Lồi củ mông17. Đường lược18. Đường ráp19. Hố gian lồi cầu20. Mỏm trên lồi cầu ngoài21. Lồi cầu ngoài

Hình 2.32. Xương đùi (A. Mặt trước B. Mặt sau)

37

+ Đầu trên gồm có: chỏm đùi (đỉnh chỏm có hô dây chằng tròn); cô xương hay cổ giải phẫu (dài khoảng 3-4cm), mấu chuyên lớn và bé; giữa hai mấu chuyển ở phía trước có đường liên mấu, phía sau có mào lien mấu. Phía sau mấu chuyển lớn có hô mấu chuyên (hô ngón tay). Đâu trên tiếp với thân xương bởi cổ tiếp.

+ Đầu dưối: gồm 2 lồi cầu trong và ngoài. Lồi cầu trong: lồi tròn tiêp khơp VƠI

mâm chày, mặt trong phía trên có lồi củ cơ khép lớn. Lồi cầu ngoài: lôi tròn tiếp khớp với mâm chày. Phía trước, giữa 2 lồi cầu có ranh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè. Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hô liên lôi cầu.

- Xương bánh chè (ossa pedis) là một xương vừng hơi dẹt, nằm trong gân cơ tứ đầu đùi. Xương có hình tam giác, nền ở trên, đỉnh ỏ dưới.

M ặt trưốc lồi có khía và rãnh. Mặt sau có 1 gờ ngang chia thàn h 2 phần, phần trên tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi; phần dưới gồ ghề liên quan vói khối mỡ ở đầu gôi.

5.3. Xương cẳng chân

Xương cẳng chân gồm 2 xương dài; xương chày ở trong và xương mác ỏ ngoài, xương hình lăng trụ tam giác có 1 thần và 2 đầu.

5.3.1. Xương chày (tib ia )

Là xương chính thân to và hơi cong, chịu đựng tấ t cả sức nặng của cd thể Thân xương có 3 mặt, 3 bờ.

- Ba mặt: m ặt trong phảng, nằm ngay dưối da. M ặt ngoài lõm th àn h rãnh ở trên , ở dưới lồi. M ặt sau có đường bám của cơ dép ở 1/3 trên chạy chech xuong dươi vao trong, dưới đương chéo có lỗ nuôi xiiơng

- Ba bờ: bò trưỏc (mào chày) cong h ình chữ s, sắc ỏ giữa, n h ẵn ở 2 đầu- bơ trong mơ ơ trên rõ ỏ dưới. Bờ ngoài sắc có màng liên cốt bám.

Đâu trên: to hình khôi vuông gồm có : m ặt trên , ỏ giữa có 2 gai chày (lồi gian lồi cầu), có diện trước gai và diện sau gai. Hai bên là 2 mâm chày hơi lõm tiêp khốp VỎ1 2 lôi cầu xương đùi. Ỡ phía trước dưới và giữa hai

1. Nền2. Mặt trước3. Đỉnh4. Phẩn ngoài mặt khớp5. Phần trong mặt khớp6. Gờ dọc mặt khớpA l

Hình 2.33. Xương bánh chè (A. Mặt trước; B. Mặt sau)

38

mâm chày có lồi củ chày trưốc. Ớ phía sau ngoài lồi cầu ngoài có diện khốp với xương mác. Giữa diện khớp với xương mác và lồi củ chày trưốc có lồi củ Gerdy.

Đầu dưới nhỏ hơn: mặt dưối tiếp khớp vối ròng rọc của xương sên, ở phía sau có 1 phần xương xuống thấp hơn gọi là m ắt cá thứ 3 hay m ắt cá Destot. M ặt trước và m ặt sau lồi, tròn. M ặt ngoài có diện khớp vối xương mác. M ặt trong có m ắt cá trong (mặt ngoài m ắt cá trong tiếp khớp với xương sên).

5.3.2. Xương m ác (fibu la)

Nhỏ và m ảnh nằm ngoài xương chày, là xương phụ ở cảng chân. Thân xương có 3 mặt, ba bờ.

- Ba m ặt gồm có: m ặt ngoài ỏ trên phang ở dưâi lõm thành rãnh; mặt trong có 1 mào thẳng; m ặt sau lồi và gồ ghề.

- Ba bờ: bò trưâc mỏng và sắc; bờ trong sắc ở giữa; bờ ngoài tròn và nhẵn ỏ dưới.

- Đầu trên: là chỏm xương, m ặt trong chỏm có diện khỏp vỏi xương chày.

- Đầu dưới tạo nên m ắt cá ngoài. Mắt cá ngoài xuống thấp hơn mắt cá trong lcm. M ặt trong có diện khớp với xương chày.

5Ể4. Các xương bàn chân

Bàn chân gồm có nhiều xương và được chia ra th àn h 3 nhóm

1. Lồi cầu ngoài2. Lồi củ chày3. Mặt ngoài xương mác4. Mặt ngoài xương chày5. Mặt trong xương mác6. Mắt cá ngoài7. Mắt cá trong8. Mặt trong xương chày9. Bờ gian cốt xutmg chày10. Bờ trước xương chày11. Đường cơ dép12. Lồi cầu trong13. Củ gian lồi cầu trong14. Mắt cá ngoài15. Đầu dưới xương mác16. Mắt cá thứ ba17. Mặt sau xương mác18. Mặt ngoài xutmg mác19. Chỏm xương mác

Hình 2.34. Xương cẳng chân bên phải (A. Mặt trước; B. Mặt sau)

39

5.4.1. Các xương c ổ chân (ossa ta rsi)

Có 7 xương, xếp làm hai hàng. Hàng sau có xương sên và xương gót. Hang trước có 5 xương: xương hộp, xương thuyền và 3 xương chêm (I, II, III).

- Xương sên (talus): hình thể giống hình con sên, nằm giữa xương chay, xương mác và xương gót.

- Xương gót (calcaneus): nằm dưới xương sên gồm có 1 th ân va 2 mom; 2/3 trước có 2 diện khớp với xương sên, 1/3 sau và m ặt sau có gân Achilles bám.

ớ mặt dưối có 3 lồi củ: 1 ở trước và 2 ở sau bên tựa xuống đất tạo thành đê gót. Mặt trong phía trên có mỏm chân đê gót, phía dưới lõm thành rãnh có bó mạch thần kinh chày sau lưốt qua. Mặt ngoài có củ xương mác ở 1/3 trưóc trên có rãnh cơ mác bên ngắn và phía dưới có rãnh cơ mác bên dài đi qua, mặt trước có diện khốp vối xương hộp.

- Xương hộp (os cuboideum): nằm trước xương sên, xương gót, ở sau các xương đốt bàn chân, ở ngang với xương thuyền và 3 xương chêm

- Xương thuyền (os naviculare): nằm ngay trước xương sên, sau các xương chêm, gồm có mặt sau khớp với xương sên, m ặt trước khớp vâi3 xương chêm.

- Xương chêm (os cuneiformis): có 3 xương chêm từ trong ra ngoài là xương chêm I, II và III. Mỗi xương chêm gồm có: m ặt trước khỏp với xương đôt bàn chân I, II, III; mặt bên tiêp kháp vái nhau (trừ m ặt trong cua xương chêm I), mặt sau khớp vỏi xương thuyền, m ặt ngoài xương chêm III khỏp vâi xương hộp.

5.4.2. Các xương dố t bàn chân (ossa m e ta ta r sa lia )

Có 5 xương, kê từ trong ra ngoài (đánh sô từ I đến V) mỗi xương đôt bàn chân là một xương dài gôm có một thân và hai đầu: th ần xương cong lồi lên trên, đầu sau khốp vối các xương cổ chân, đầu trước lồi tiếp khớp với các xương đốt ngón chân.

1. Xương sên 4. Xưong đốt bàn

2. Xưong thuyền 5. Xương hộp

3. Xương chêm 6. Xương gót

Hình 2.35. Xương cổ, bàn chán nhìn nghiêng

40

5.4.3. Các xương đố t ngón chân (ossa d ig ỉto ru m p ed is)

Có 5 ngón chân; ngón I có 2 đôi; các ngón II, III, rv, V có 3 đốt: đốt gần, đốt giữa và đô't xa (đô't I, II, III).

1. Chỏm xương bàn chân I2. Thân xương bàn chân I3. Nền xương bàn chân I4. Các xương chêm5. Xương thuyền6. Xương sên7. Xương gót8. Xương hộp9. Xương bàn chân V10. Đốt I ngón V11. Đốt II ngón V12. Đốt III ngón V13.Mỏm ngoài củ gót14. Mỏm ngoài củ gót15. Mỏm trong củ gót

Hình 2.36. Các xương bàn chân (A. Mặt mu chân; B. Mặt gan chân)

41

GIẢI PHẪU HỆ Cơ

1. ĐẠI CƯƠNG

Hệ cơ đóng vai trò quan trọng trong sinh hoạt đời sống của con người. Hoạt động của các cơ là co rú t do bị kích thích vì vậy con người cử động được. Có 2 loại cơ:

- Cơ vân (cơ bám xương) hoạt động theo ý muốn, do th ần kinh động vật chi phối và chiếm 2/5 trọng lượng cơ thể. Cơ thể người có khoảng 500 cơ vân khác nhau.

- Cơ trơn do thần kihh tự chủ (thần kinh thực vật) chi phối, hoạt động ít nhiều không theo ý muốn và là cơ của các tạng, các tuyến và mạch máu.

Ngoài ra còn có cơ tim là cơ vân đặc biệt vì có cấu tạo giông như cơ vân nhưng co rú t có chu kỳ không theo ý muốn (giống như cơ trơn). Cơ tim còn co rú t tự động nhờ hệ thần kinh tự động của tim)

1.1Ệ Sơ lược về tổ chức học

- Cơ trơn: các tê bào cơ trơn hình thoi, trong nguyên sinh chất có tơ cơ rấ t mảnh. Hoạt động không tuỳ ý, do thần kinh thực vật chi phối, cơ trơn có sợi dọc, sợi chéo, sợi vòng, có chỗ phát triển thành cơ thắt, cơ trơn co rú t chậm chạp, sợi ngắn, không có vân ngang.

- Cơ vân (gồm cả cơ tim) là nhũng sợi dài nhiều nhân, nguyên sinh chất nhiều tơ cơ, có nhiều điểm sáng chồng lên nhau, nhìn trên một sợi cơ cắt dọc, ngoài những vách song song theo chiều dọc còn có nhiều vách song song theo chiều ngang.

Dưới kính hiển vi điện tử mỗi tố cơ là một bó sợi rấ t nhỏ đó là xơ cơ: xơ Myosin và xơ Actin xen nhau. Xơ Actin vòng quanh Myosin, vách ngang là chỗ phình ra của xơ Myosin. Các sợi cơ vân hợp thành từng bó, nhiều bó hợp thành bắp cơ được bọc bởi một cân, tổ chức liên kết giữa các bó sẽ chuyển hai đầu thân cơ thành gân cơ.

l ế2. Phân loạ i cơ và tên gọi cơ

Tuỳ theo số lượng, hình thể và chức năng của phần th ịt và phần gân mà người ta phân loại cơ:

43

- Theo hình thể có 4 loại: cơ dài (các cơ ở chi); cơ rộng (các cơ thành bụng bên); cơ ngán (các cơ vuông); và cơ vòng (các cơ thắt quanh lô tự nhiên).

- Cũng có thê dựa theo số lượng thân và gân cơ mà chia ra: cơ nhị thân (cơ 2 bụng)-, cơ nhị đầu, cơ tam đầu và tứ đầu.

- Tuỳ theo hình thê người ta gọi cơ vuông, cơ tam giác, cơ tháp, cơ tron, cơ Delta, cơ răng...

- Tuỳ theo hướng đi của thớ cơ ta gọi là cơ thảng, cơ chéo, cơ ngang...

- Tuỳ theo chức năng, chia ra thành cơ gấp, cơ duỗi, cơ dạng, cơ khép, cơ sấp, cơ ngửa .v.v...

Tóm lại: có thể gọi tên cơ rấ t nhiều cách khác nhau như: theo hình thê; VỊ trí; chiều hướng, cấu tạo, chức năng, chỗ bám hoặc kêt hợp giũa h ình thê và kích thước; chúc năng và hình thể, vị trí hay kích thước đê gọi tên cơ.

l ằ3. Các thành phần phụ thuộc của cơ

TrỢ lực cho hoạt động của cơ gồm mạc, bao hoạt dịch, bao sợi, tú i hoạt dịch... Đây là nhũng thành phần phụ thuộc của cơ.

- Mạc: là một tổ chức liên kết bao bọc một cơ hay nhóm cơ hay tấ t cả cơ ở một vùng, một khu. Các khu cơ ngăn cách bởi vách liên cơ, cơ càng nỏ nang thì mạc càng dầy và chắc.

- Gân cơ: ở hai đầu cơ, là cơ thon dần trông như liên tiếp với một gân tròn trắng bóng gồm những sợi keo bó chặt lại vói nhau để bám vào xương.

- Cân cơ là gân bám dàn mỏng, rộng dẹt như một chiếc lá.

- Bao hoạt dịch là một tú i thanh mạc bao bọc gân, gồm hai lá: lá trong bao bọc gân và lá ngoài sát bao sợi, ỏ hai đầu bao hai lá liên tiếp nhau tạo lên một tú i kín chứa hoạt dịch làm cho cơ co rú t được dễ dàng.

- Ròng rọc là ở chỗ để gân đi qua đó nhàm thay đổi hướng đi của cơ.

- Xương vừng nằm ở trong gân, làm tăng góc bám và sức m ạnh của gân.

1.4. Chức năng của cơ

Hệ cơ có chức năng quan trọng trong cử động, di chuyển và làm đảm bảc hoạt động cua cơ quan: sinh san, hô hấp, dinh dưỡng, bài tiết, tiêng nói và sụ biêu lộ tình cam cua con ngươi, ngoài ra còn tạo h ình dáng biểu th ị sức marứ của cơ thể.

Cơ có chức năng sinh nhiệt.

- Khi cơ co rú t th ì có điêm tỳ và điểm động dẫn đến một cử động theo ' muôn, các cờ vận động xương theo nguyên tắc đòn bẩy. Mỗi cử động đêu do SI

44

tác động của các cơ đối lực, có 3 loại: có điểm tỳ ở giữa; lực tác động ở giữa và lực cản ở giữa.

- Khi cơ hoạt động (trạng thái căng cơ) trong cơ có quá trình trao đổi chất và quá trình trao đổi năng lượng (phân huỷ chất hữu cơ giải phóng năng lượng) khi cơ vận động nhiều, máu chảy tới nhiều gấp 4-5 lần lúc thường. Acide Lactique được tiết ra, đọng lại làm cho người mệt mỏi (vì nguyên sinh chất cứng lại thành myosin) hoặc co cứng (chuột rút). Sau khi chết 3-6 giò th ì tử th i co cứng (albumin đông đặc) và mềm lại khi hiện tượng tan rã bắt đầu.

2. CÁC Cơ ĐẦU MẶT

Các cơ ở đầu-m ặt được chia làm 2 loại: Cơ bám da m ặt và cơ nhai.

2.1. Các cơ bám da

Các cơ bám da của m ặt đều quây quanh các hố tự nhiên và có 3 đặc tính:

- Có một đầu bám vào da, khi cơ co làm thay đổi nét mặt.

- Sắp xếp quanh các hô' tự nhiên (mắt, mũi, tai, miệng) ở vùng đầu mặt.

- Do thần kinh m ặt vận động, khi liệt dây mặt, m ặt bị liệt bên đối diện.

Để dễ mô tả, các cơ bám da được chia làm nhiều nhóm :

* Các cơ t r ê n sọ gồm các cơ bám vào cân sọ, có 2 cơ

- Cơ chẩm trán (m. occipitofrontalis): phía trưốc và phía sau là cơ, ở giữa là cân sọ. Cơ dính vào cân của sọ. Làm nhưốn mày khi co.

- Cơ thái dương đỉnh (m. temporoparietalis): đi từ mạc thái dương đến bò ngoài cân sọ. Khi co làm căng da đầu, là cơ kém phát triển.

* Các cơ bám da ở m ắt có 3 cơ

- Cơ vòng mi (m. orbicularis oculi): cớ này có 2 phần: phần mi nằm ở trong mi mắt, phần ổ m ắt ở nông. Làm nhắm m ắt khi co.

- Cơ mày (m. corrugator supercilii): đi từ đầu trong tới da ỏ giữa cung mày. Khi co kéo mày xuống dưới, vào trong, làm cau mày, là cơ diễn tả sự đau đón.

- Cơ hạ mày (m. depressor supercitii): đi từ phần mũi xương trán đến da đầu trong cung mày. Kéo cung mày xuống dưới.

45

* Các cơ ở m ũi có 3 cơ

1. Cơ chẩm trán2. Cơ vòng mi3. Cơ mũi4. Cơ nâng cánh mũi môi trên5. Cơ gò má to (tiếp lớn)6. Cơ cười7. Cơ tam giác môi8. Cơ vuông cằm9. Cơ chỏm cằm (chòm râu)10. Cơ vòng môi11. Cơ gò má bé (tiếp bé)12. Cơ nâng mõi trên13. Cơ tháp14. Cơ mày

Hình 3.1. Các cơ bám da ở mặt

- Cơ tháp hay cơ cao (m. procerus) là cơ nhỏ, nằm phía trên sông mũi ở bên đường giữa. Khi co kéo góc trong của lông mày xuống biểu lộ sự kiêu ngạo.

- Cơ mũi (m. nasalis): gồm phần ngang và phần cánh :

+ Phần ngang hay cơ ngang mũi (m. transvesus nasi) đi từ trên ngoài h răng cửa xương hàm trên đến cân trên các sụn mũi. Khi co làm hẹp 1 mũi.

+ Phần cánh hay cơ nở mũi (m. dilatator naris): đi từ rãn h mũi má tc da ở cánh mũi. Khi co làm mở rộng lỗ mũi.

- Cơ lá hay cơ hạ vách mũi (m. depressor septi): Từ bờ huyệt răng nanh t( bờ sau lỗ mũi và lá mía. Làm hẹp lỗ mũi, kéo vách mũi xuống dưối.

* Các cơ ở m iện g gồm có các cơ làm há miệng và các cơ làm hẹp miệng.

Các cơ làm hep m iệng

- Cơ vòng môi (m. orbicularis oris) gồm 2 lớp. Lớp sâu phát sinh từ cơ mi bắt chéo ỏ góc miệng và lớp nông là cơ nâng góc miệng và cơ hạ góc miệng bi chéo ở góc miệng. Làm mím môi, ép môi vào răng, lợi răng và đưa môi ra trưỏc.

=*■ Các cơ làm rộng m iệng

- Cơ m út hay cơ thổi kèn (m. buccinator): đi từ 3 hố chân răng hàm lổn t mép. Khi co ép má vào răng và lợi răng, giúp vào sự nhai và mút.

- Cơ nanh hay cơ nâng góc miệng (m. levator anguli oris): đi từ hô nai hàm trên tói mép và môi trên. Khi co kéo góc miệng lên.

- Cơ tiêp lớn hay cơ gò má lớn (m. zygomaticus major): đi từ xương gò n tới mép. Khi co kéo góc miệng lên trên và ra sau (cười).

46

- Cơ tiếp bé hay cơ gò má nhỏ (m. zygomaticus minor): ỏ trong cơ tiếp lớn, đi từ gò má tới môi trên. Khi co kéo môi lên trên và ra ngoài.

- Cơ nâng cánh mũi môi trên (m. levator labii superioris alaeque nasi): đi từ mỏm lên của xương hàm trên tới da cánh mũi. Khi co kéo môi lên trên, làm nở mũi.

- Cơ kéo môi sâu hay cơ nâng môi trên (m. levator labii superioris): từ bờ dưới ổ mắt đến cánh mũi và môi trên. Khi co kéo góc miệng, môi trên ra ngoài và lên trên, cùng với cơ tiếp bé tạo nên rãnh mũi môi, biêu lộ sự đau buồn.

- Cơ cười (m.. risorius): đi từ cân cắn tới mép. Làm kéo góc miệng theo chiều ngang (cười mỉm).

- Cơ vuông cằm hay cơ hạ môi dưới (m. depressor labii inferioris): đi từ hàm dưới và cằm tối môi dưới. Khi co kéo môi dưới xuống dưới và ra ngoài (mỉa mai).

- Cơ tam giác môi hay cơ hạ góc miệng (m. depressor anguli oris): đi từ xương hàm dưối tới mép, kéo góc miệng xuống dưới (buồn bã).

- Cơ chòm râu hay cơ cằm: từ hố răng cửa xương hàm dưối đến da cằm, khi co đưa môi dưỏi lên trên, ra trưốc, diễn tả sự nghi ngờ hoặc khinh bỉ.

- Cơ ngang cằm (mễ transversus menti): 1 cơ nhỏ bắt ngang đường giữa ngay dưới cằm, thường liên tục với cơ tam giác môi.

* Các cơ c ủ a v à n h ta i có 3 cơ (cơ ta i trên, cơ ta i trưâc và cơ ta i sau). Các cơ này ở người teo đi, còn ở động vật thì phát triển nên ta i ve vẩy được.

* Các cơ b á m d a ở cổ là một thảm rộng, hình 4 cạnh đi từ hàm dưối tới da vùng cô và ngực trên.

2.2. Nhóm cớ nhai

Mỗi bên có 4 cơ* Cơ th á i d ư ơ n g (m. te m p o ra lis ) bám vào hố thái dương có cân thái

dương che phủ ở m ặt ngoài, xuống dưối bám vào mỏm vẹt xương hàm dưới, có tác dụng nâng hàm dưới lên, kéo hàm ra sau, nghiên răng.

*Cơ c ắ n (m. m a sse te r) từ 2/3 trưỏc bò dưới mỏm tiếp tói mặt ngoài góc xương hàm dưới, có tác dụng nâng hàm dưới lên cao, nghiên răng.

* Cơ chân bướm ngoài (m. p terygoideus la tera lis) từ cánh chân bướm ngoài tối bám vào sụn chêm, bờ trưốc trong cổ lồi cầu xương hàm dưâi và bao khỏp thái dương hàm. Khi cò co đưa hàm ra trước, kéo sụn khốp ra trước, giúp động tác xoay.

* Cơ c h â n bư ớ m tro n g (m. p te r . m ed ia lis ) từ hố chân bưám tỏi bám vào mặt trong góc xương hàm dưói. Khi co đưa hàm dưới lên trên và ra trước.

Hai cơ chân bướm bị ngăn cách nhau một vách sợi tạo thành dây chằng bưỏm hàm, dây chằng này vối cổ lồi cầu xương hàm dưới giới hạn một lỗ gọi là khuyết sau lồi cầu cho động mạch hàm trong và dây thần kinh ta i thái dương đi qua.

47

B

1. Cơ thái dương2. Cơ cán (bó sâu)3 . Cơ cắn (bó nông)

4 . Cơ mút

5. Cơ nanh6. Cơ chân bướm ngoài (bó ừê

7. Cơ chân bướm ngoài (bó di

8. Cơ chân bướm trongA 5

Hình 3.2. Cơ bám da và các cơ nhai (A. lớp nông; B lớp sâu)

3. Cơ VỪNG CỔ

Vùng cổ được chia làm 2 vùng: vùng cổ sau hay vùng gáy và vùng cô trươc ben

3ẵl ế Cơ vùng gáy

Gồm các cơ ở sau cột sống và mỏm ngang, các cơ này thường liên tiếp V( các cơ thành sau thân và có chung đặc điểm: cơ ở sâu th ì ngắn và hẹp, các c càng ở nông th ì dài và rộng. Cơ vùng gáy xếp làm 4 lớp từ nông vào sâu:

- Lớp thứ nhất chỉ có 1 cơ là cơ thang.

- Lốp thứ hai có 2 cơ là cơ gối đầu và cơ gối cổ.

- Lóp thứ ba có 4 cơ: cơ bán gai; cơ dài đầu, dài cổ và phần cổ của cd thi lưng hay cơ chậu sườn cổ.

- Lớp thứ tư gồm 4 cơ: cơ thảng đầu sau to; cơ thẳng đầu sau bé; cơ chi đầu và cơ chéo đầu dưới.

Tác dụng chung của các cơ vùng gáy: nếu cơ 2 bên cùng co làm ngửa đầ ưõn cột sống cổ, nếu 1 bên co làm nghiêng đầu và cổ, quay đầu.

3.2. Cơ vùng cổ trước bên

Cơ vùng cổ trước bên chia làm 3 nhóm và xếp theo 3 lớp: lớp nông ở 2 b cô gồm cơ ức đòn chũm và cơ bám da cổ; lớp giũa ở vùng cổ trước gồm các cơ tr và dưối móng và lốp sâu gồm các cơ ở trước và bên cột sống, tạo th àn h nền c vùng cô trước bên.

* C ác cơ trư ở c sông có 4 cơ: cơ thảng đầu trước, cơ thảng đầu ngoài, dài cổ và cơ dài đầu. Các cơ trước sống bám sát m ặt trước các đốt sống cổ, khi làm cúi đầu và cố, một bên co làm nghiêng đầu và cổ.

48

* Cơ b ên cộ t sông có 3 cơ bậc thang (trước ■ giưa - sau), 3 cơ trên đều bám vào mỏm ngang các đốt sống cô xuống dưới:

- Cơ bậc thang trước bám vào củ Lisíranc của xương sưòn 1.

- Cơ bậc thang giữa bám vào xương sườn I sau cơ bậc thang trước.

- Cơ bậc thang sau bám vào xương sườn II.

Chỗ bám tận cơ bậc thang trước và giữa giới hạn lên một khe đê cho động mạch dưỏi đòn và các thân nhất của đám rối thần kinh cánh tay đi qua vào vùng nách. Tác dựng: gấp và .xoay nhẹ cột sống cổ, nâng xương sườn I, II lên trên

* Cơ ức d ò n c h ũ m từ xương ức, xương đòn tái xương chũm và xương chẩm: là một cơ dầy nằm chéo vùng cổ trước bên và che phủ các cơ bậc thang, các bó mạch thần kinh cổ, là cơ tuỳ hành của bó mạch th ần kinh cổ. Tác dụng làm nghiêng đầu về một bên và quay m ặt sang bên đối diện.

* Các cơ t r ê n m óng có 4 cơ xếp làm 3 lớp

- Lốp nông có 2 cơ:

+ Cơ trâm móng (m. stylohyoideus) từ mỏm trâm đến bám vào thân xương móng ở chỗ nôi với sừng lớn bởi 1 gân tận tách làm 2 trê ngay trên gân trung gian, có 2 bụng.

+ Cơ 2 bụng (m. digastricus): bụng sau bám vào xương chũm , bụng trưốc bám vào xương hàm dưối (cơ trâm hàm ). Cả 2 bụng đi xuống xương móng và được nối vối n hau bằng gân tru n g gian, gân này xuyên qua chỗ bám của cơ trâm móng và được cột vào th â n và sừng lón xương móng bỏi 1 vòng sợi.

- Lốp giữa có 1 cơ hàm móng (m. mylohyoúdeus) từ xương hàm tứi xương móng.

1. TTnh mạch cảnh trước2. Cơ ức đòn móng3. Cơ ức giáp4. Khi quàn5. Thực quản6. TK quặt ngược X phải7. Cơ ức đòn chũm8. Cơ vai móng9. Cơ bám da cổ10. Cơ bậc thang trước11. Tinh mạch cảnh ngoài12. Cơ bậc thang giữa13. Cơ bậc thang sau14. Cơ bán gai cổ15. 16. Cơ bán gai đầu

17. Cơ nâng xương vai18. Co gối; 19. Cơ thang20. Nhánh TK đám rối cổ21.Tuỷsống22. Mỏm ngang đốt sống23. Động mạch đốt sống24. Nhánh TK đám rối cổ25. Dây thần kinh X26. Động mạch cảnh chung27. Tĩnh mạch cảnh trong28. Cân cổ sâu29. TK quặt ngưạc X trái30. Eo tuyến giáp31. Cân cổ giũa

Hình 3.3. Thiết đổ cắt ngang qua đốt sống cổ VI

49

*

Lốp sâu có 1 cơ là cơ càm móng (m. geniohyoideus) từ mỏm căm xương hàm dưới tới xương móng. Tác dụng chung các cơ trên móng kéo xương móng và đáy lưỡi lên trên hoặc hạ thấp xương hàm dưới khi xương mong bị kéo xuống bởi các cơ dưới móng.

Cơ v ù n g dưới m óng có 4 cơ xếp làm 2 lỏp

Lớp nông có 2 Cơ

cơ nhị thân có phần gân 11 &R, -XlwwÆ — 3trung gian lưót qua mặt t /C iB ỉ ỉ m 4bên cổ và bó mạch thần 1 / U y ÿflHkinh cổ. Đi từ xương bả vai y « •. V ìU,'ẳĩrMk. 6tới xương móng. Khi co s 1kéo thanh quản xuống ^

+ Cơ ức đòn móng hay cơ ức V

ở dưới bám vào xương đòn,ở trên bám vào phần trong 1. Bụng trước cơ 2 bụng 7. Cơ thang xương móng; kh i co kéo 2. Co tràm móng 8. Cơ ức giáp", 3. Xương móng 9. Xương đònthanh quán và xương “ ' 3 ể” ■, / 4. Cơ vai móng 10. Xương ứcmóng xuông dươi. 5 Qơ ßc (j¿n m¿ng 11 Bụng sau cơ

- Lớp sâu có 2 cơ 6. Cơ ức đòn chũm hai bụng+ Cơ giáp móng Hinh 3.4. Các cơ vùng cổ trước

(m. thyrohyoideus): từ sụn giáp tới xương móng, kéo xương móng xuống dưới và nâng sụn giáp lên trên.

+ Cơ ức giáp (m. sternotthyroideus) ở dưới bám vào xương ức, ở trên vào sụn giáp, có tác dụng kéo th an h quản xuống dưới và sụn giáp xuông dưới.

Các cơ vùng dưới móng do quai thần kinh cổ chi phối và 2 cặp cơ: 2 cơ ức đòn móng ở nông, 2 cơ ức giáp ở sâu, giỏi hạn nên trám mở khí quản.

4ệ Cơ THÂN MÌNH

4.1. Các cơ thành sau thân

Lấy các mỏm ngang làm mốc, cơ thành sau th ân người chia làm 3 nhóm.

4 ềJ Ễ2. Nhóm cơ sau các mỏm ngang

Từ nông vào sâu xếp làm 4 lớp:

50

* Lớp nông có 2 cơ.

- Cơ thang: là 1 cơ rộng, dẹt, mỏng phủ phía trên của lưng và gáy; từ ụ chẩm ngoài, đưòng cong chẩm trên, các mỏm gai của 7 đốt sông cô và 12 đốt sống ngực, tới bám vào 1/3 ngoài bò sau xương đòn, sông vai, mỏm cùng vai. Tác dụng kéo xương vai vào gần cột sống, nếu tỳ ở xương vai thì làm nghiêng và xoay đầu sang bên đô'i diện.

1. Cơ trám2. Cơ răng bé sau trên3. Cơ trên sống4. Cơ delta5. Cơ tam đẩu cánh tay6. Cơ răng bé sau dưới7. Cơ rộng ngoài8. Cơ mông lớn9. Mào chậu10. Tam giác thắt lưng11. Cơ lưng rộng12. Khối cơ dựng sống13.Cơ tròn to14. Cơ thang

Hình 3.5. Các cơ thành sau thân

- Cơ lưng rộng là 1 cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưối của lưng. Bám từ mỏm gai 9 đốt sống ngực dưới (Thjv - Thxn), 5 đốt sống th ắ t lưng, 1/3 sau mào chậu, các thớ cơ chạy chếch lên trên tối góc dưói xương vai tụm lại ra trước bám vào mép trong rãnh nhị đầu xương cánh tay.

Tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong là cơ thỏ vào.

* Lớp g iữ a có 2 cơ

- Cơ góc (cơ nâng vai): đi từ 4 mỏm ngang đốt sống cô tối góc trên xương vai.

- Cơ trám (cơ thoi): từ mỏm gai 2 đốt sống cổ cuối và 4 đốt sổng ngực trên (từ Th, — Thjv), tới mép sau bờ trong xương vai (kéo xương bả vai vào trong)

* Lớp cơ sâ u có 2 cơ nằm sát xương sưòn:

51

- Cơ răng bé sau trên: từ mỏm gai CVII và 3 đốt sống ngực (Thj.jjj) tối bờ trên, đầu sau 4 xương sườn trên (I - IV) có tác dụng nâng xương sườn là cơ thở vào.

- Cơ răng bé sau dưới: bám từ mỏm gai của 2 đốt sống ngực (XI-XII), 3 đốt sống th ắ t lưng (I-III), tới bám vào bò dưối của 4 xương sườn cuối (IX, X, XI, XII), có tác dụng kéo 4 xương sườn cuối xuống dưói là cơ thở vào.

* Lớp cơ sâ u nhất gồm các cơ nằm trong rãnh sống, chạy dọc từ vùng cổ đến xương cùng gồm có cơ cùng thắ t lưng, cơ lưng dài, cơ ngang gai, cơ liên gai, cơ gai gai, vv... Riêng 3 cơ: cùng th ắ t lưng, cơ lưng dài, cơ ngang gai hợp lại với nhau thành 1 khối khó tách được gọi là khối cơ chung (khôi cơ dựng sống), nằm trong rãnh cột sống kéo dài từ xương cùng đến tận nền sọ. Tác dụng làm duỗi các đốt sống khi cúi đầu, nếu co quá mạnh làm ưỡn ngưòi ra sau.

4.1.2. N h ó m cơ cù n g b in h diện mỏm ngang

- Các cơ liên mỏm ngang nằm giữa các mỏm ngang.

- Cơ vuông th ắ t lưng từ bờ dưới xương sưòn XII đến 1/4 sau mép ngoài mào chậu có tác dụng làm nghiêng cột sống. 1

4.1.3. Nhóm cơ trước binh ^diên mỏm ngan g 3

4.Chỉ th ấy ở th à n h bụng sau, có 1 5

cơ là cơ th ắ t lưng chậu. Cơ có 2 phần- Phần th ắ t lưng có 2 cơ:

Hình 3.7. Các cơ trước bình diện mòm ngani

1. Co răng bé sau trên 2. Cơ gai gai3.10. Cơ lưng dài 4,9,11. Cơ chậu sườr5. Cơ răng bé sau dưới 6. Cơ ngang gai7.8. Khối cơ chung

Hình 3.6. Các cơ gai

Cơ hoành 6. Dãy chằng bẹnCơ ngang bụng 7. Cơ chậu Mào chậu 8. Cơ chéo bụng trongCơ thắt lưng bé 9. Cơ chéo bụng ngoà Cơ thắt lưng lớn 10. Cơ vuông thắt lưnc

11. Lá phải tâm hoành

52

+ Cơ th ắ t lưng lớn bám vào m ặt bên thân, mỏm ngang và sụn gian đô't của 4 đô’t sống th ắ t lưng trên.

+ Cơ th ắ t lưng bé là cơ nhỏ bám vào mặt bên thân và mỏm ngang Lj tăng cường cho cơ th ắ t lưng lớn.

- Phần chậu nằm và bám vào hô'chậu trong, mép trong mào chậu.

Cả 2 phần hợp thành cơ th ắ t lưng chậu xuống tụm lại rồi chui dưới dây chằng bẹn xuống đùi bám vào mấu chuyển nhỏ xương đùi.

4.2ề Các cơ thành ngực trước bên

Nếu lấy các xương sườn làm mốc cũng chia làm 3 nhóm:

* N hóm n ô n g ở ngoài bình diện các xương sườn gồm có 9 cơ: cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dưối đòn, cơ răng trưóc (răng to), cơ trên sống, cơ dưới sống, cơ tròn bé, cơ tròn to, cơ dưối vai... (ở chi trên).

* N hóm g iữ a cùng bình diện xương sườn có 3 cơ liên sườn (trong, giữa, ngoài) 3 cơ này bám từ bờ dưới xương sườn trên đến bờ trên xương sườn dưới, giữa các cơ liên sườn có bó mạch thần kinh liên sườn.

* N hóm sâu có 2 cơ:

- Cơ tam giác ức (cơ ngang ngực) bám từ phần dưới, m ặt sau xương ức tới bám vào mặt sau của sụn sưòn (III, IV, V và VI).

- Cơ dưới sườn (số lượng thay đổi) thường có ỏ phần dưỏi sườn, đi từ bò dưới các xương sườn đến bò trên của xương sườn thứ 2 hoặc thứ ba phía dưới. Nhóm cơ này trợ giúp cho động tác hít vào

4.3. Cơ hoành

Cơ hoành (diaphragma) là cd nằm ngăn cách giữa ngực và bụng, giống như một cái vung úp lên ổ bụng hình vòng cung gọi là vòm hoành, ở giữa lõm do ấn tim tạo nên, bên phải ngang vối khoang liên sườn4, bên trái ngang vối khoang liên sưòn 5.

- Về cấu tạo: cơ hoành được coi như nhiều cơ nhị th ân hợp lại, 2 đầu là cơ, bám vào lỗ dưối của lồng ngực, còn giữa là gân tạo nên tâm hoành.

- Cơ hoành có nhiêu lỗ đê cho các tạng và mạch máu, thần kinh từ ngực xuống bụng hoặc từ bụng lên ngực là nơi có thể xảy ra thoát vị hoành.

I.Cơdướidòn 4.Cơ gian sườn2 Dây chằng suỡn quạ 5. Cơ ngực lớn 3. Cơ ngực bé 6. Cơ răng to

Hình 3.8. Cơ thành ngưc trước

53

* C ách b ám của cơ h o à n h (chu vi hoành) chia 3 đoạn.

- Đoạn cột sống gồm có các thớ cơ bám vào mặt trưốc đô't sông LiM. III tạo nên 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. 2 cột trụ chính bắt chéo nhau hình sô 8 và cùng với cột sông giới hạn nên lỗ động mạch chủ ỏ sau, lỗ thực quan ơ trưỏc. 2 cột trụ phụ mảnh hơn, nàm ngoài cột trụ chính tói bám vào mặt bên đô”t sông Ljj.

- Đoạn sườn gồm các thỏ cơ bám vào các sụn sườn và 6 xương sườn cuôi.

- Đoạn ức gồm các thớ cơ bám vào mặt sau xương ức.

* T âm h o à n h là phần gân nẳm ỏ giữa. Tâm hoành có 3 lá: lá trưâc rộng hơi lệch sang trái, còn 2 lá bên thì dài. Giữa lá phải và lá trước có lỗ tĩnh mạch chủ dưỏi để cho tính mạch chủ dưới đi qua.

1. Mỏm mũi kiếm 2. Phần ức

4. Lỗ thực quản 5. Dây chằng cung giữa7. Dây chằng cung ngoài 8. Trụ trái

10. Cơ thắt lưng lớn 11. Cơ vuông thắt lưng

13. Lỗ TM chủ dưới 14. Tam giác ức sườn

Hình 3.9. Cơ hoành (mặt dưới)

4.4. Các cơ thành bụng trước bên

3. Trung tâm gân

6. Dây chằng cung trong

9. Trụ phải

12. Tam giác thắt lưng

Nhìn chung các cơ th àn h bụng trước bên gồm các cơ, cân, mạc ngang bụng tạo th àn h 1 vành đai quây lấy m ặt trưôc bên ổ bụng, mỗi bên có 2 cơ thảng, 3 cơ rộng.

54

4.4.1. Cơ th ẳ n g bu n g (m. rec tu s abdom ins)

0 giũa, gồm có 2 cơ.* Cơ th ẳ n g to và bao cơ th ẳ n g to bám từ xương ức, 3 sụn sườn (V, VI,

VII) đi dọc hai bên đường trắng giữa tới bám vào xương mu bởi 2 bó: bó trong đan chéo vối bó trong cơ bên đối diện; bó ngoài tách ra 1 chẽ tạo thành dây chằng Halles tới bám vào gai háng. Ö mặt trước cơ thảng to, có 3 đến 5 dải ngang, chia cơ thành nhiều múi.

Mỗi cơ thảng được bọc trong 1 bao, bao này do các cơ rộng bụng tạo nên.

* Cơ th á p là 1 cớ nhỏ nằm áp vào mặt trưốc và phía dưới cơ thảng to, tăng cường cho cơ này, có khi có khi không.

4.4.2. Các cơ rộ n g bụ n g

Từ nông vào sâu gồm có 3 cơ:

* Cơ chéo to hay cơ chéo bụng ngoài(m. oblÚỊUUs externus abdominis) bám vào m ặtngoài đầu trước 7 xương sườn cuối tạo thành Ị r i — 5một hình quạt xoè ra từ trên xuống dưới, từ 1. Xương sườn V 2. Gân ngang ngoài vào trong, ỏ phía sau là cơ, phía trưốc 3. Cơ thăng bụng 5. Cơ tháp1 ' J. . 1 __ L ' ' » . 4. Lá trước bao cơ thẳng bunglà cân toa ra bám vào đương trăng giữa, vàomào chậu, cung đùi. Hình 3.10. Cơ thảng bụng

* Cơ chéo bé h ay cơ chéo bụ n g tro n g (m. obliquus internus abdominis) bám từ 1/3 ngoài cung đùi; 3/4 trước mào chậu và đốt sống Lv, thố cơ chạy chếch lên trên ra trưỏc bám vào bò dưới của các xương sưòn X, XI, XII và vào đường trắng giữa. Các thố ở dưới cùng gân cơ ngang bụng tạo thành gân kết hợp.

* Cơ n g an g b ụ n g (m. transversus abdominis) từ cung đùi, mào chậu, mỏm ngang của các đốt sống th ắ t lưng, 6 xương sưòn cuối. Các thố cơ chạy chếch từ sau ra trước tối bám vào đường trắng giữa. Các thâ từ cung đùi cùng bám vào gân cơ chéo bé tạo thành gân kết hợp bám vào mào lược và xương mu.

Tác dụng chung của các cơ rộng bụng khi co làm tăng áp lực 0 bụng, đẩy cơ hoành lên trên, đều là cơ thở ra.

4.4.3. Tác d ụ n g của các cơ th àn h bụng

■ Giữ cho các tạng trong ổ bụng. Cơ thảng to là phương tiện chính để chống và dựng thành bụng.

- Các cơ thẳng được coi như các dải dọc, đai ngang là các cơ rộng. Nếu các cơ thành bụng yếu, bụng sẽ phệ.

55

Khi các cơ đêu co th ì đai bụng bị thắ t lại làm tăng áp lực ô bụng, như khi ta rặn trong lúc đi đại, tiểu tiện, khi nôn, ho, hắt hơi hoặc thờ mạnh.

Các cơ thành bụng trưâc còn đóng vai trò quan trọng trong thai nghen va sinh đẻ. Các cơ khoẻ sẽ giúp ích nhiều cho lúc rặn đẻ, nêu cơ yếu ngôi thai có thể xoay thành những ngôi không thuận tiện. Ngoài ra càn phai luyẹn tập để thành bụng khỏi sệ và tránh để ruột không bị thoát vị ỏ các điem yếu của thành bụng.

1. Xương sườn VI2. Mào chậu3. Dây chằng bẹn4. Vòng bẹn nông

5. Xương mu6. Xương sườn X7. Cơ bìu (bó ngoài)8. Cơ bìu (bó trong)

9. Xương sườn VII10. Cơ thẳng bụng11. Mạc bọc cơ thẳng bụng12. Mạc ngực thắt lưng

Hình 3.11. Các cơ rộng bụng (nhin phía bên)A. Cơ chéo bụng ngoài; B. Cơ chéo bụng trong ; c . Cơ ngang bụng

5. HỆ THỐNG Cơ CHI TRÊN

5.1. Các cơ v ù n g v a i n ách

Các cơ vùng nách được chia làm 4 khu (trưóc - sau - trong - ngoài).* K hu n g o à i (k h u D elta) chỉ có cơ Delta đi từ 1/3 ngoài xương đòn, mỏm

cùng vai, gai vai xuông dưới bám tận vào ân Delta ở m ặt ngoài xương cánh tay.K hu trong chi có một cơ là cơ răng trước hay cơ răng to bám vào mặt

ngoài của 9 xương sườn trên (từ I đến IX) tối bám vào bờ trong xương bả vai.* K hu trư ớ c xếp thành hai lớp cơ.- Lỏp nông

+ Cơ ngực lớn (m. pectoralis major) bám từ 2/3 trong xương đòn. xương ức, các sụn sườn từ 1-6, xương sườn 5, 6 và gân cơ thảng to. rồi các thó cơ ngực to xêp làm 3 bó tới bám vào mép ngoài rãnh nhị đầu của xương cánh tay.

56

Lớp sâu có 3 cơ.+ Cơ dưối đòn (m. subclavius) bám từ sụn sườn, xương sườn I và nằm

trong rãnh ở m ặt dưới thân xương đòn.

+ Cơ ngực bé (m. pectoralis minor): Nằm dưới cơ ngực to bám từ 3 xương sườn (III, IV, V) tới bám vào mỏm quạ xương vai.

+ Cơ quạ cánh tay (m. coracobrachialis): từ mỏm quạ tới bám vào 1/3

1. Cơ ngực to (phần đòn)

2. Cơ dưới đòn

3. Bám tận cơ ngực to4. Thần kinh cơ bì5. Cơ quạ cánh tay

6. Cơ ngực bé7. Phần suởn cơ ngục to

8. Phần ức cơ ngực to

Hình 3.12. Các cơ vùng ngực (lớp sâu)* K hu sau : gồm có nhiều cơ bám vào xung quanh xương vai.

trên m ặt trong xương cánh tay.

Cơ dưới vai từ m ặt trưốc xương vai tối mấu động bé xương cánh tay.

Cơ trên gai từ hố trên sống tới bám vào mấu động to xương cánh tay.

Cd dưới gai từ hô dưới sông tói bám vào mấu động to xương cánh tay.

Cơ tròn bé từ bờ ngoài xương bả vai tối mấu động to xương 9 8 7 6 5

cánh tay . 1. Cơ trên gai 2. Cơ dưới gaiCơ tròn to từ bờ ngoài, góc dưới 3. Cơ tròn bé 4. Tứ giác Velpeauxương bả va i tới bám vào đáy 5. Đầu ngoài co tam đầu 6. Đầu dài cơ tam đầu

- . , . , 7. Cơ tròn to 8. Tam giác bả vairãnh cơ nhi đâu xương cánh tay. „ _ , ' . _& 9. Cơ lưng rộng 10. Bao cơ

Cơ lưng rộng (m. latissimus Hình 3.13. Cơ vùng vai saudorsi) là cơ to rộng dẹt phủ ởphần sau dưối của lưng và bám vào phần dưói cột sống, mào chậu tới góc

57

dưối xương bả vai rồi các thố cơ vặn ra phía trước tói bám vào mép trong rãnh nhị đầu của xương cánh tay.

5ế2. Cơ v ù n g c á n h tay

* Cơ k h u c á n h ta y trư ớ c từ sâu ra nông có 3 cơ.- Cơ cánh tay trước (m. brachialis): từ nửa dưới m ặt trong, m ạt ngoài

xương cánh tay và 2 vách liên cơ chạy xuông bám vào mom vẹt cua xương trụ.

- Cơ nhị đầu (m. biceps brachii): Cơ này có 2 phần: phân dài tư tren 0

chảo chạy qua rãnh giữa 2 mấu động xương cánh tay; phàn ngan tư mỏm quạ rồi cả hai phần chập lại với nhau chạy xuống dưối bám vào loi cơ nhị đầu của xương quay.

1. Cơ delta2. Đấu dài cơ nhị đầu3. Gân tận cơ nhị đầu4. Chẽ gân cơ nhị đầu5. Cơ cánh tay6. Cơ nhị đầu7. Đầu ngắn cơ nhị đầu 8 Cơ quạ cánh tay9. Bờ dưới cơ delta10. Cơ tròn bé11. Cơ tròn to12. Đầu dài cơ tam đầu13. Đầu trong cơ tam đầu14. Cơ khuỷu15. Đầu ngoài cơ tam đầu16. Bờ ngoài cơ delta

Hình 3.14. Cơ vùng cánh tay (A. mặt trước; B. mặt sau)

Trưỏc khi bám tận vào xương quay nó tách ra một chẽ cân đi vào phía trong để hoà lẫn vối cân nông của vùng cảng tay và tham gia cấu tạo thành trước của máng nhị đầu trong. Cơ nhị đầu là cơ tuỳ hành của động mạch cánh tay.

* Cơ k h u c á n h ta y sau chỉ có một cơ tam đầu cánh tay (m. triceps brachii) có 3 phần: phần dài bám ở diện dưới ổ chảo, phần rộng ngoài bám vào mép trên rãnh xoắn xương cánh tay, phần rộng trong bám vào mép dưới rãnh xoắn. Cả 3 phần đi xuông dưới tụm lại thành 1 gân bám vào mỏm khuỷu của xương trụ.

5.3. Cơ vùng cẳng tay

Trên th iế t đồ cất ngang cảng tay thấy có hai xương, xương trụ và xươnị quay nôi với nhau, bởi màng liên cốt, bò sau xương trụ dính vào cân cẳng tay, b(

58

trước và bò sau xương quay thì tách ra 2 vách liên cơ. Vì vậy cơ ở căng tay được chia làm 3 khu.

* Các cơ khu cẳng tay trước xếp làm 4 lớp.

- Lớp nông có 4 cơ.+ Cơ sấp tròn (m. pronator teres) có 2 bó, một bó bám từ mỏm trên ròng

rọc xương cánh tay, một bó bám vào mỏm vẹt xương trụ . c ả hai bó trên chạy chếch xuống dưối và ra ngoài, luồn dưói cd ngửa dài tối bám vào giữa m ặt ngoài của xương quay.

+ Cơ gan tay lớn hay cơ gấp cổ tay quay (m. flexor carpi radialis): bám từ mỏm trên ròng rọc chạy xuông bám vào nền xương đốt bàn tay II phía gan tay.

+ Cơ gan tay bé hay cơ gấp gan tay dài (m. palm aris longus): bám từ mỏm trên ròng rọc rồi chạy xuống dưối gân cơ này toả ra bám vào m ặt trước dây chằng vòng cô tay và cân ở gan tay.

+ Cơ trụ trước hay gấp cổ tay trụ (m. flexor carpi ulnaris): cơ này có 2 bó bám từ mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu. Rồi cả 2 bó chạy dọc theo bờ trong cẳng tay xuống dưới bám vào xương đậu, xương móc và xương đốt bàn tay III.

- Lóp giũa có 1 cơ gấp nông các ngón tay (m. flexor digitorum superficialis) hay cơ gấp chung nông; cơ này có 2 bó, một bó bám vào mỏm trên ròng rọc và mỏm vẹt, một bó bám vào bò trưốc xương quay.

1. Cơ cánh tay2. Cơ cánh tay quay3. Cơ duỗi cổ tay quay dài4. Ca gấp dài ngón cái5. Cơ gấp chung nông6. Cơ gấp cổ tay trụ7. Cơ gan tay dài8. Cơ gấp cổ tay quay9. Chẽ gân cơ nhị đầu10. Cơ sấp tròn11. Cơ nhị đầu cánh tay12. Mỏm khuỷu13. Cơ khuỷu14. Cơ duỗi cổ tay trụ15. Cơ duỗi ngón tay út16. Mỏm trâm trụ17. Cơ duỗi dài ngón cái18. Cơ duỗi ngắn ngón cái19. Cơ dạng dài ngón cái20. Cơ duỗi các ngón tay21. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn

Hình 3.15. Cơ vùng cảng tay trước (lớp nông)

59

Giữa hai bó tạo cung cơ gấp nông, khi xuống tới cổ tay th ì gân cơ chia làm 4 bó: 2 bó cho ngón trỏ và ngón ú t th ì ở sâu, 2 bó cho ngón gi^a va ngón nhẫn thì ở nông, mỗi bó gân tách ra làm 2 chẽ đê bám vào mặt ben đốt II của các ngón tay II, III, IV, V.Lớp sâu có 2 cơ.+ Cơ gấp sâu các ngón tay (m. flexor digitorum profundus) hay cơ gap

chung sâu: từ mỏm vẹt, 1/3 trên m ặt trước, m ặt trong xương trụ , bơ trong xương quay và màng liên cốt, xuống tới 1/3 dưới căng tay tach làm 4 bó gân rồi chui qua ống cổ tay vào gan tay, ở ngón tay th ì môi bó gân của cơ gấp chung sâu đi giữa hai chẽ của gân cơ gâp nông tối bám tận vào đốt III của các ngón tay.

+ Cơ gấp dài ngón cái (m. flexopr pollicis longus): từ giữa m ặt trước xương quay, xuống dưới gân cd chạy qua ông cô tay vào mô cái, đi giữa hai bó cơ ngắn gấp ngón cái tái bám vào đốt II ngón cái.

Lốp sát xương có 1 cơ sấp vuông (m. pronator quadratus) nằm ở 1/4 dưối cảng tay, chạy ngang bám từ xương quay sang xương trụ .Cơ k h u cẳn g ta y ngoài: có 4 cơ đi dọc phía ngoài xương quay.Cơ ngửa dài hay cơ cánh tay quay (m. brachioradialis): bám ở bờ ngoài xương cánh tay và rãnh xoắn đến cách mỏm trên lồi cầu 3cm xuông bám vào mỏm trâm quay.Cơ quay I hay duỗi cổ tay quay dài (m. extensor carpi radialis longus) bám từ bò ngoài xương cánh tay xuống dưới bám vào xương đốt bàn tayII phía mu tay.Cơ quay II hay duỗi cổ tay quay ngắn (m. extensor carpi radialis brevis): từ mỏm trên lồi cầu tới trâm quay và xương đốt bàn tay III phía mu tay. Cơ ngửa ngắn (m. supinator): có 2 bó, từ mỏm trên lồi cầu và m ặt sau hõm Sigma bé xương trụ . c ả hai bó quấn vòng quanh đầu trên xương quay tối bám vào bò trưổc, 1/3 trên m ặt sau, m ặt ngoài và m ặt trước xương quay.Các cơ k h u cẳn g ta y sau: có 8 cơ xếp làm 2 lớp.Lớp nông có 4 cơ.

+ Cơ khuỷu (m. anconeus): từ mỏm trên lồi cầu xuông dưới bám vào m ặt sau mỏm khuỷu.

+ Cơ duôi các ngón tay (m. extensor digitorum) từ mỏm trên lồi cầu, xuông dưới chia làm 4 bó gân cho 4 ngón tay (trừ ngón cái), mỗi bó gân lại chia ra làm 4 chẽ: một chẽ bám vào nền đốt nh ấ t ngón tay, một chẽ bám vào nền đôt nhì, còn hai chẽ tối bám vào sườn đôt III của các ngón tay II, III, IV, V.

+ Cơ duôi ngón ú t (m. extensor digiti m inimi): là cơ nhỏ tăng cường cho cơ duỗi chung, từ mỏm trên lồi cầu chạy xuống đi giữa cơ trụ sau và

cơ duỗi chung tới mu tay thì chạy chếch đến ngón ú t đê bám vào gân cơ duỗi chung.

+ Cơ trụ sau hay duỗi cô tay trụ (771. extensor carpi ulnaris): từ bờ sau, mặt ngoài xương trụ, mỏm trên lồi cầu xuống bám vào nền xương đốt bàn tay V.

- Lớp sâu có 4 cơ.

+ Cơ dạng dài ngón cái (m. abductor pollicis longus): từ màng liên cốt, m ặt sau 2 xương cảng tay xuống dưói gân cơ dạng dài ngón cái bắt chéo các gân cơ quay ở phía sau rồi chạy tới bám vào nền xương đốt bàn tay một ở mu tay.

+ Cơ duỗi ngắn ngón cái (m. extensor pollicis brevis): bám từ 1/3 giữa măt sau 2 xương cang tay và màng liên cốt xuống bám vào đốt I của ngón cái.

+ Cơ duỗi dài ngón cái (m. extensor pollicis longus): từ 1/3 giữa m ặt sau xương trụ , màng liên cốt, rồi gân cơ chạy chếch xuống dưới ra ngoài để giâi hạn hõm lào giải phẫu tới bám vào đốt II của ngón cái.

+ Cơ duỗi ngón trỏ (m. extensor indicis): từ 1/3 dưỏi m ặt sau xương trụ màng liên cốt xuống dưói bám vào gân cơ duỗi ngón trỏ.

5.4. Cơ vùng bàn tay (regio palm aris m anus)

* Cơ k h u g an ta y gồm có 3 nhóm cơ

1. Gân cơ cánh tay quay 7. Cơ gian cốt mu tay I2. Gân cơ cổ tay quay 8. Các cơ giun3. Gân cơ gan tay dài 9. Cơ gấp ngắn ngón út4. Cơ dạng ngắn ngón cái 10. Cơ gan tay ngắn5. Cơ gấp ngắn ngón cái 11. Cơ dạng ngón út6. Cơ khép ngón cái 12. Gân gấp nông ngón tay

13. Gàn cơ gấp cổ tay trụ14. Cơ gấp dài ngón cái15. Cơ đối chiếu ngón cái16. Gân cơ gấp sâu ngón tay17. Các cơ gian cốt gan tay18. Cơ đối chiếu ngón út

Hình 3.16. Các cơ gan tay (A. lớp nôngi; B. lớp sâu)

- Các cơ ở nhóm ngoài (mô cái) từ nông đến sâu có 4 cơ.+ Cơ dạng ngắn ngón cái (m. abductor pollicis brevis): bám từ xương

thuyền tới đốt I ngón cái.+ Cơ gấp ngắn ngón cái (m. flexor pollicis brevis): cơ này có bó nong va

bó sâu bám từ xương thang, xương thê, xương cả tới đôt I ngón cái.

+ Cơ đôi chiếu ngón cái (m. opponens 6pollicis): từ xương thang tới mặt ngoài và m ặt trước xương đô’t bàn tay I.

+ Cơ khép ngón cái (m. adductor pollicis): có 2 bó từ xương thê, xương cả và bò trưỏc xương đô't bàn tay II và III tới bám vào đốt I của ngón cái.

- Các cơ ở nhóm trong (mô út) từ nông vàosâu có 4 cơ.

+ Cơ gan tay bì hay cơ gan tay ngắn (m. palm aris previs): từ cân gan tay giữa tỏi da ở bờ trong bàn tay.

+ Cơ dạng ngón ú t (m. abductor digiti minimi): từ xương đậu tới đốt I ngón út.

+ Cơ gấp ngắn ngón ú t (m. flexor digiti m inim i brevis): từ xương móc tới đốt I ngón út.

+ Cơ đối chiếu ngón ú t (m. opponens digiti minimi): nằm sát xương bám từ xương móc tới bám vào bờ trong xương đốt bàn tay V.

- Các cơ nhóm giữa (mô gan tay giữa)gồm có:

+ Các cơ liên cốt: có 8 cơ, 4 cơ liên cốt mu tay, 4 cơ liên cốt gan tay nằm giữa các xương đốt bàn tay rồi tới bám vào đốt I ngón tay và gân cơ duỗi của các ngón tay tương ứng.

+ Các cơ giun: Có 4 cơ giun, cơ giun 1 và cơ giun 2 bám vào bờ ngoài của gân cơ gấp chung sâu. Cơ giun 3 và cơ giun 4 bám vào cả hai bờ của gân

1. Cơ gian cốt gan tay I2. Cơ gian cốt mu tay I3. Cơ gian cốt mu tay II4. Cơ gian cốt gan tay II, III5. Trục bàn tay

Hình 3.17. Các cơ gian cốt

1. Bao hoạt dịch ngón trỏ2. Bao hoạt dịch quay3. Bao hoạt dịch ngón tay4. Bao hoạt dịch trụ

cơ gấp chung sâu rồi chạy thẳng Hình 3.18. Bao hoạt dịch ngón tay

62

xuống gan tay tách ra một mảnh gân để hoà hợp với một chẽ gân của cơ liên cốt và cùng đi tới bám vào bó gân cơ duỗi chung ngón tay ở phía mu tay.

* Cơ v ù n g m u tay : mu tay không co cơ riêng mà chỉ có các gân cơ từ vùng cảng tay sau đi xuống.

* Bao h o ạ t d ịc h bàn tay có 3 bao hoạt dịch bọc các gân cơ gấp:

+ Bao hoạt dịch ngón giũa (bao giữa) bọc gân gấp ngón trỏ, ngón giữa và ngón nhẫn đi từ nền đô't III các ngón đến trên khớp giữa xương đốt bàn và đốt ngón 1,5 cm.

+ Bao quay bọc gân gấp dài ngón cái đi từ nền đốt II đến trên dây chằng vòng cổ tay 2 cm.

+ Bao trụ bọc gân gấp ngón ú t bắt đầu từ nền đốt III ngón ú t lên gan tay. ơ gan tay bao hoạt dịch bọc cả gân. gấp chung nông và sâunên chia thành 3 tầng hoạt dịch trên giữa dưới, về chiều dài từ dưối đường Boeckel lcm cho đến trên dây chằng vòng cô tay 2 cm về chiều ngang th ì đến xương đốt bàn tay III.

6. HỆ THỐNG Cơ CHI DƯỚI

Cơ chi dưối được chia ra làm 4 vùng: Các cơ của vùng mông, cơ vùng đùi, cơ vùng cẳng chân và các cơ ỏ bàn chân. Mỗi vùng lại chia ra làm các khu, ở mỗi khu lại chia làm các lớp cơ đảm nhiệm chức năng nhất định.

6Ế1. Cơ vùng m ông

Vùng mông có 3 cơ mông (to, nhỡ, bé) và 6 cơ chậu hông mấu chuyển: cơ hình lê, sinh đôi trên, bịt trong, sinh đôi dưới, bịt ngoài và cơ vuông đùi. Các cơ này xếp làm 3 lớp.

* Lớp nông có hai cơ- Cơ mông to (m. gluteus maximus) bám từ mào chậu, đường mông sau,

m ặt sau xương cùng và dây chằng cùng ụ ngồi, rồi chạy xuống tới bám vào ngành ngoài đường ráp của xương đùi.

- Cơ căng mạc đùi (m. tensor fascia latae) bám từ mào chậu, gai chậu trước trên xuống bám vào dải chậu chày.

Dải chậu chày là một dải mô sợi nối cân nông cd mông lốn, bao cơ căng cân đùi và liên tiếp với mạc đùi rồi xuống bám vào củ Gerdy và lồi cầu ngoài xương chày.

* Lớp g iữ a: có 1 cơ: cơ mông nhỡ (m. gluteus médius) từ 3/4 trưâc mào chậu, đường mông giữa ở m ặt ngoài xương cánh chậu đến mấu chuyển to xương đùi.

63

1. Cơ mông nhỡ2. Dải chậu chày3. Cơ mông to4. Dây chằng cùng ụ5. Dây chằng cùng gai6. Bờ dưới cơ mông to7. Các cơ ngổi cẩng8. Chỗ bám tận cơ mông to9. Cơ vuông đùi10. Cơ bịt ngoài11. Cơ sinh đôi ngoài12. Cơ bịt trong13. Cơ sinh đôi trên14. Cơ hình lê

Hình 3.19. Các cơ vùng mông

* Lớp sâu: có 7 cơ lần lượt từ trên xuống dưối.- Cơ mông nhỏ (m. gluteus m inimus) từ đường mông trước ỏ m ặt ngoà

xương cánh chậu tỏi bờ trưâc mấu chuyển to xương đùi.- Cở hình lê (m. piriformis) hay cơ tháp: từ m ặt trong xương cùng, qu

khuyết mẻ hông to ra khu mông, tối hố ngón tay của đầu trên xương đù Cơ tháp là cơ dùng làm mốc để phân chia cơ, mạch, th ần kinh vùn mông.

- Cơ bịt trong (m. obturatorius internus) bám từ chu vi lỗ bịt và m ặt tron màng bịt, qua khuyết hông to ra mông, rồi quặt lại tới bám vào hô ngó tay đầu trên xương đùi.

- Cở sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới (m . gemellus superior & inferior bám từ gai hông, khuyết ngồi bé, ụ ngồi rồi cả hai cơ sinh đôi này kí hợp chung với gân cơ bịt trong tới bám vào hố ngón tay xương đùi.

- Cơ bịt ngoài (m. obturatorius externus): từ vành ngoài lỗ bịt, màng bịt ( xuông dưới khóp hông, vòng qua cổ xương đùi tối hố ngón tav xương đù

- Cơ vuông đùi (m. quadratus femoris) bám từ ụ ngồi, tới bám vào mí liên mấu của xương đùi.

6ẵ2. Cơ vù n g đùi

* Cơ v ù n g d ù i trư ớ c các cơ được chia thành hai nhóm

'S- Nhóm trước (nhóm đùi) đều do dây thần kinh đùi vận động, gồm:

- Cơ may (m. sartorius): là cơ dài nhất cờ thể, được bọc trong mạc đùi gai chậu trước trên chếch xuống dưới vào trong tỏi bám vào m ặt troi

64

đầu trên xương chầy. Động tác gấp, dạng và xoay ngoài đùi; gấp và xoaytrong cảng chân.

- Cơ tứ đầu đùi (m. quadriceps femoris): gồm 4 thân cơ

+ Cơ thẳng đùi từ gai chậu trước dưới, vành ổ cối xuống m ặt trước đùi.

+ Cơ rộng ngoài từ mặt trưỏc dưới mấu chuyển to đến 1/2 trên đường ráp.

+ Cơ rộng trong bám vào mép trong đường ráp, thâ cơ vòng quanh xương đùi đi xuống dưới.

+ Cơ rộng giữa bám vào mép ngoài đường ráp, m ặt trước ngoài thân xương đùi.

Bốn cơ tạo thành khối cơ chính của mặt trưốc đùi xuống dưới chập lại thành gân bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè tạo thành gân bánh chè rồi tiếp tục xuống bám vào lồi củ chầy tạo thành dây chằng bánh chè. Động tác duỗi cảng chân; riêng cơ thắng đùi còn giúp gấp đùi.

- Cơ th ắ t lưng chậu (m. illiopsoas) gồm hai phần

+ Cơ thắ t lưng lớn từ thân, mỏm ngang và đĩa gian đốt sống ThxnV 3 L ị jy .

Cơ chậu từ mào chậu và hô chậu.

Cả hai phần đi xuống nằm giữa dây chằng bẹn và hô trước xương chậu chiếm phần ngoài khoang này tới bám vào mấu chuyên nhỏ xương đùi. Động tác gấp đùi vào thân hay gấp th ân vào bụng, nghiêng phần thắ t lưng.

Nhóm trước trong hav nhóm cơ khép (nhóm bịt) có 5 cơ xếp thành 3 lốp.

- Lớp nông:

+ Cơ lược (m. pechneus) từ mào lược xương chậu đến đường lược xương đùi tác dụng gấp khép, xoay trong đùi.

+ Cơ thon (m. gracilis) bờ dưới xương mu ầến phía dưới lồi cầu trong xương chầy. Tác dụng gấp khép đùi xoay trong cang chân.

+ Cơ khép dài (m . adductor longus) hay khép một, hoặc cơ khép nhỡ: từ góc mu đên đường ráp. Tác dụng khép gấp và hơi xoay trong đùi.

1. Cơ chậu2. Cơ may 23. Cơ căng cân đùi 34. Cơ thảng đùi5. Cơ rộng ngoài6. Dải chậu chầy7. D/c bánh chè8. Xương bánh chè9. Gân cơ tứ đầu10. Cơ rộng trong11. Cơ khép lớn12. Cơ thon13. Cơ khép dài14. Cơ lược15. Dây chằng bẹn16. Cơ thắt lưng

Hình 3.20. Các cơ vùng đùi trước

65

- Lốp giữa:+ Cơ khép ngắn (m. adduc tor brevis) hay cơ khép bé: đi từ dưới goc mu

đến đưòng ráp xương đùi. Tác dụng khép và xoay ngoài đùi.

- Lốp sâu:

+ Cơ khép lỏn (m. adductor magnus)Gồm 3 bó từ ngành ngồi mú, ụ ngồi xuống dưỏi hai bó trên bám vào đường ráp; bó dưối bám vào củ cơ khép cùng với xương đùi tạo vòng gân cơ khép. Động tác khép đùi hai bó trên gấp và xoay ngoài đùi; bó dưói xoay trong đùi.

Các cơ khu đùi trước trong do thần kinh bịt chi phối (trừ cơ lược do thần kinh đùi và bó dưối cơ khép lớn do thần kinh ngồi chi phối).

* Cơ vùng dùi sau1. Cơ khép lớn2. Cơ bán mạc

Cơ nhị đầu đùi Cm. biceps femoris): 3 'Cơ bán gân ; ‘ ° ' i 4. Cơ thongôm có 2 phân: phân dài bám vào ụ ể ___

“ . . , „ , . Hình 3.21. Các cơ khu đùi saungoi, phấn ngăn bám vào giữa hai

5. Đấu ngắn cơ nhị đầi6. Đầu dài cơ nhị đầi7. Cơ rộng ngoài8. Ca mông to

mép đưòng ráp xương đùi.

Cả 2 phần xuống dưới hợp lại làm một rồi tới bám vào chỏm xương mác.

- Cơ bán gân (m. semitendinosus): từ ụ ngồi tối ph ía trê n m ặt trong xương chày.

- Cơ bán mạc (m. semimem-branosus) nằm ở trưốc trong cơ bán gân, bám từ ụ ngồi, khi xuống tối ngang khớp gối th ì chia làm 3 bó gân lồi cầu trong xương chày.

6.3. Cơ vù n g cẳng chân

Cẳng chân được chia làm 3 khu

* V ùng c ẳ n g c h â n trư ớ c là phần che phủ m ặt trước 2 xương cảng châr và có 4 cơ:

- Cơ chày trước (m. tibialis anterior) hay cơ cẳng chân trước: bám từ 2/í trên m ặt ngoài xương chầy, màng gian cốt, sau đó gân cơ chui qua mạ< giữ gân duôi xuống bám vào xương chêm I và nền xương đôt bàn I.

- Cơ duỗi dài các ngón chân (m. extensor digitorum longus) bám từ lồi cầi ngoài xương chày, 2/3 trên m ặt trong xương mác, m àng gian cốt tới dướ

66

cẳng chân th ì chuyển thành gân, rồi chia 4 gân nhỏ chui qua mạc giữ gân duỗi tới các ngón chân II, III, IV, V. Mỗi gân lại chia thành 3 chẽ, chẽ giữa bám vào đầu gần đốt 2, hai chẽ bên bám vào đầu gần đôt 3.

- Cơ duỗi dài ngón chân cái (m. extensor hallucis longus): từ 2/3 dưỏi, mặt trong xương mác, màng gian cốt, chui qua mạc giữ gân duỗi tói nền đốtIII ngón I.

- Cơ mác ba (m. peroneus tertius) bám từ 1/3 dưối xương mác và màng gian cốt, rồi đến bám vào nền đốt bàn chân V (khi có khi không).

* Tóm lại cơ ở khu trước là nhóm cơ duỗi bàn chân (hay gấp mu chân), nghiêng trong, nghiêng ngoài bàn chân và duỗi ngón chân, do dây thần kinh mác sâu chi phối và được cấp máu bởi động mạch chày trước.

1. Cơ rộng ngoài2. Dải chậu chày3. Gân cơ nhị đầu đùi4. Cơ mác dài5. Cơ chày trước6. Cơ duỗi dài các ngón chân7. Cơ duỗi riêng ngón cái8. Cơ dép9. Cơ bụng chân trong10. Bám tận cơ may

Hình 3.22. Các cơ cẳng chân (nhìn trước)* K hu cẳng chân ngoài có 2 cơ■ Cơ mác dài (m. peroneus longus) ở nông, từ chỏm và 1/2 trên m ặt ngoài

xương mác, rồi vòng qua sau m ắt cá ngoài, qua rãnh gân cơ mác dài của xương gót, xuống gan chân bám vào nền các xương đốt bàn chân I, II và xương chêm 1.

- Cơ mác ngắn (m. peroneus brevis) ở sâu, bám ỏ nửa dưới m ặt ngoài xương mác, vách gian cơ, rồi chạy trước gân cơ mác dài, qua m ặt ngoài xương mác tối bám vào nền xương đốt bàn chân V.

* V ùng c ẳ n g c h â n sa u cơ được chia hai lớp bởi mạc cảng chân sâu căng từ xương mác đến xương chầy.

- Lỏp nông:

+ Cơ tam đầu cảng chân (m. triceps surac): gồm hai đầu cơ bụng chân bám vào 2 lồi cầu xương đùi; cơ dép bám vào chỏm xương mác, 1/3

67

trên mặt sau xương chầy và cung gân cơ dép căng gỉữa hai xương Cà ba cơ tụm lại thành gân gót xuống bám vào xương gót m ặt sau. Động tác gấp cảng chân và gấp bàn chân.

+ Cơ gan chân (m . plantaris) là một cơ mảnh dài (khi có, khi không) đi từ mép dưới ngoài đường dép cùng đầu ngoài cơ bụng chân đi chếch dần vào trong rồi theo bờ trong và hoà vào gân gót tăng cường cho gân này.

+ Cơ gấp dài các ngón chân (m. fleor digitorum) hay cơ gấp chung các ngón chân: từ phần giữa mặt sau xương chầy đi phía trong rồi bắt chéo gân cơ chầy sau ở 1/3 dưới cảng chân rồi chui qua mạc hãm gân gấp ở sau ngoài cơ chầy sau tới bám vào nền đôt 3 các ngón II, III, IV, V. Động tác gấp ngón chân II, III, IV, V, gấp và xoay bàn chân vào trong và có tác dụng giũ vòm gan chân.

+ Cơ gâp dài ngón cái (m. fleor hallucis) từ phần dưới m ặt sau xương mac đi chêch vào trong chui qua ô ngoài cùng của mạc hãm các cơ gấp tơi bám vào đốt 2 ngón cái. Động tác gâp ngón cái.

1. Cơ bán gân2. Co bán mạc3. Cơ may4. Cơ bụng chân trong5. 7. Cơ dép6. Gân gót8. Cơ bụng chân ngoài9. Cơ nhị đầu10. Cơ dép (cắt)11. Động mạch chày12. Thần kinh chày13. Nhánh gót của ĐM chày14. Gân gấp dài các ngón chân15. Gân cơ mác dài16. Nhánh gót của ĐM mác17. Động mạch mác18. Động mạch chày trước19. Thần kinh mác chung

Hình 3.23. Cơ cảng chân (nhìn sau)

6.4. Cơ v ù n g b à n ch â n

* K hu m u c h â n có hai loại, một loại từ cẳng chân xuống và một loại là cơ nội tạ i ỏ mu chân.

- Gân cơ chầy trước: từ cẳng chân trước xuống bám vào xương chêm I xương đốt bàn chân I.

- Gân cơ duỗi dài ngón cái xuống bám vào nền đốt III ngón cái.

và

68

1. Gân cơ duỗi dài các ngón chân2. Gân cơ mác dài3. Cơ duỗi ngắn các ngón chân4. Gân cơ mác ngắn5. Gân cơ mác ba6. Gân cơ duỗi dài ngón cái7. Gân cơ chày trước

Hình 3.24. Ca duỏi ngắn ngón chân

- Gân cơ duỗi dài các ngón chân xuông bám vào nền đốt 2-3 ngón chân II,III, IV, V.

- Gân cơ mác ba xuống bám vào nền xương đốt bàn V.

- Cơ duỗi ngán ngón chân là cơ nội tại của mu chân. Cơ bám từ mặt trên và ngoài xương gót, mạc giữ gân duỗi, đi dưối gân duỗi dài các ngón chân, rồi chia thành 4 bó, bó đến ngón cái bám vào đôt 1 ngón cái, ba bó còn lại đến bám vào gân duỗi các ngón II, III, IV.

* K hu g an c h â n có nhiều cơ, các cơ xếp làm 4 lớp:

- Lớp nông có 3 cơ từ trong ra là:

+ Cơ dạng ngón cái bám từ mỏm trong củ xương gót tói bám vào đốt 1 ngón cái cùng với gân cơ gấp.

+ Cơ gấp ngắn ngón chân từ lồi củ trong xươr.0 „ 3t, rồi sau đó chia thành 4 gân, mỗi gân lại tách ra 2 chẽ tới bám vào nền đốt 2 các ngónII, III, IV, V.

+ Cơ dạng ngón út từ mặt dưới xương gót tới bám vào mặt ngoài đốt 1 ngón V.

- Lớp giữa có gân cơ gấp dài ngón cái, gân cơ gấp chung ngón chân từ cang chân sau đi xuô'ng. Cùng bình diện gân gấpcó các cơ:

+ Cơ vuông gan chân hay cơ thịt vuông: từ m ặt dưới xương gót tối bám vào gân cơ gấp dài ngón chân.

1. Các cơ giun+ Bốn cơ giun trong đó 3 cơ giun ngoài 2. Gân ca gấp dài ngón cái

(II, III, IV) bám vào hai m ặt bên gân 3. Cơ gâp ngắn ngón cáigấp cơ gấp dài ngón chân, cơ giun 4. Gân cơ gấp dài các ngón chân

“ , 5 . Cơ dang dài ngón cáitrong (I) bám vào m ặt trong gân gấp 6 Cơ dạng ngón útngón I. Các cơ này sẽ đến bám vào 7. Cơ vuông gan chânm ặt trong đôt 1 ngón chân tương ứng 8- Cơ gấp ngắn ngón útvà gân duỗi của 4 ngón chân ngoài. Hình 3.25. Gan chân (lớp nông)

69

- Lốp sâu ở 1/3 sau có dây chằng khớp cổ bàn chân, gân cơ chầy sau vàgân cơ mác dài; ở 1/3 phía trưốc có các cơ riêng của các ngón chân:

+ Cơ gấp ngắn ngón cái bám từ mặt dưới xương chêm trong, rồi tách thành hai bó đi hai bên của gân cơ gấp dài ngón cái, bó trong sau đó bám vào gân cơ dạng ngón cái, bó ngoài tới bám vào gân cơ khép ngón cái.

+ Cơ khép ngón cái đầu chéo bám vào xương hộp, xương chêm ngoài và xương đốt bàn chân I, II; đầu ngang bám vào khớp đôt bàn ngón chânIII, IV, V. 2 đầu chụm lại bám tận ở nền xương đốt gần ngón I.

+ Cơ đối chiếu ngón ú t bám cùng với cơ gấp ngắn ngón út, sau đó bám vào bờ ngoài xương đốt bàn V.

+ Cơ gấp ngán ngón ú t bám từ củ xương hộp, nền xương đốt bàn chân V, rồi tới bàm vào nền đốt gần ngón út.

- Lốp sát xương gồm có các cơ:

+ Các cơ liên cốt mu chân có 4 cơ, các cơ này bám từ hai m ặt đối lập của xương bàn chân ỏ các khoang liên cốt, sau đó cơ gian cốt mu chân I thì tới bám vào mặt trong nên đốt gần ngón II, còn các cơ liên cốt khác th ì bám vào m ặt ngoài nền đốt gần các ngón II, III, IV, V.

+ Các cơ liên cốt gan chân có 3 cơ bám từ m ặt trong các xương đốt bàn chân III, IV, V, rối tối bám vào m ặt trong nền đốt gần các ngón chânIII, IV, V.

ơ gan chân cơ dạng, cơ gấp ngón cái ngắn, cơ gấp ngắn ngón chân, cơ giunI là do thần kinh gan chân trong chi phối, các cơ còn lại là do th ầ n kinh gan chân ngoài chi phối vận động.

70

GIẢI PHẪU HỆ TUẦN HOÀN

Hệ tim mạch làm nhiệm vụ đẩy máu từ tim đi khắp cơ thể và hú t máu từ từ các cơ quan trong cơ thê về tim. Máu mang các chất dinh dưỡng hấp thu từ các cơ quan tiêu hoá đi khắp cơ thể đồng thời thải các chất độc qua cơ quan bài tiết. Ngoài ra máu còn có vai trò rấ t quan trọng là mang oxy từ phổi đến các cơ quan và thải trừ cacbonic từ các cơ quan qua phổi ra ngoài.

Hệ tuần hoàn gồm có tim và mạch máu. Tim đẩy máu vào các động mạch và hút máu từ các tĩnh mạch về. Từ tim có một hệ thông động mạch đi ra chia nhỏ dần đến cơ quan tạo thành một mạng lưới dầy đặc. Từ mạng lưới mao mạch, máu sẽ đổ vào các tĩnh mạch trở về tim. So vối động mạch thành tĩnh mạch mỏng hơn, áp lực máu thấp hơn, không đập và thường có van trong lòng tĩnh mạch.

1. Mao mạch bạch huyết

2. Mao mạch phổi

3. Tĩnh mạch phổi

4. Động mạch chủ

5. Mạng lưới mao mạch

6. Tĩnh mạch chủ

7. Hạch bạch huyết

8. Mạch bạch huyết

9. Động mạch phổi

Hình 4.1. Vòng tuần hoàn máu và bạch huyết

Ngoài ra còn có hệ bạch mạch mang chất dinh dưỡng và bạch cầu từ các mô đô vào hệ thống tĩn h mạch. Có thể coi hệ bạch mạch là hệ phụ thuộc của hệ tĩnh mạch.

1. TIM

Tim là một khối cơ đặc biệt, rỗng ở trong vì có bốn buồng. Tim nằm trong trung thất, giữa hai phôi, trên cơ hoành, sau xương ức và hơi lệch sang trái.

71

1Ề1. H ìn h th ê ngoài củ a tim

Tim màu hang, m ật độ chắc, nặng khoảng 270g có hình tháp, ba mặt. một đáy và một đỉnh. Đỉnh tim quay ra phía trước, sang trá i ứng với khoang gian sườn V ngay đường núm vú. Đáy tim quav ra sau ứng với m ặt sau của hai tâm nhĩ. Trục tim hướng ra trưốc, xuống dưới và sang trái. Ba mặt của tim là:

- M ặt trước (mặt ức sườn) có 2 rãnh:+ Rãnh ngang (rãnh nhĩ thất hay rãnh vành), trong rãnh có động mạch

vành phải nằm. Phần trên rãnh ứng với các tâm nhĩ nhưng bị che lấp hết bởi các mạch máu lổn, chỉ để lộ có 2 tiểu nhĩ phải và trái. Giữa 2 tiểu nhĩ có động mạch chủ ở bên phải và động mạch phối ỏ bên trái. Phần dưới rãnh là 2 tâm thất.

+ Rãnh dọc trưốc (rãnh liên thấ t trước), trong rãnh có động mạch vành trá i và tĩnh mạch vành lớn. Rãnh chia tâm th ấ t thành 2 nửa, tâm th ấ t phải chiếm 3/4 còn tâm trái chỉ chiếm 1/4.

M ặt trước nằm ngay sau tấm ức sườn, nên khi cấp cứu ngừng tim người ta thường ấn lên 1/3 dưới xương ức đê xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

1. Động mạch dưới đòn trái2. Cung động mạch chủ3. Thân động mạch phổi4. Tiểu nhĩ trái5. Tâm thất trái6. Rãnh Nên thất trước7. Đỉnh tim8. Tĩnh mạch chủ dưới9. Tâm thất phải10. Rãnh vành11. Tiểu nhĩ phải12. Tĩnh mạch chủ trên13. Thân động mạch cánh tay đầu14. Động mạch cảnh chung trái

Hình 4.2. Tim (nhìn phía trước)

M ặt dưới (mặt hoành) nằm áp lên cơ hoành, có 2 rãnh:

+ Rãnh ngang chia mặt dưới thành 2 phần

• Phần trên thuộc các tâm nhĩ, có tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ vào tâm nhĩ phải và 4 tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ trái.

• Phân dưâi thuộc tầm th ấ t có rãnh dọc dưối (liên th ấ t dưối) chia tâm th â t thành 2 nưa ; tâm th ấ t phải chiêm 1/4 bên phải, tâm th ấ t trái

72

chiếm 3/4 bên trái. Trong rãnh có động mạch vành phải và một nhánh của tĩnh mạch vành.

M ặt trái: lấn vào phổi trá i tạo thành khuyết tim, cũng có rãnh vành (trong rãnh vành có động mạch mũ) chia m ặt trá i tim làm 2 phần:

+ Phần trên có tiểu nhĩ trái uô’n cong hình chữ s, ôm lấy động mạch phôi.

+ Phần dưới thuộc tâm thấ t trá i liên quan với phổi và màng phổi.

1. Tĩnh mạch chủ trên2. Động mạch phổi trái3. Tĩnh mạch phổi4. Tâm nhĩ trái5. Xoang tĩnh mạch vành6. Tĩnh mạch chủ dưới7. Tâm thất phải8. Rãnh gian thất sau9. Tâm thất trái10. Tĩnh mạch phổi trái11. Động mạch phổi phải12. Cung động mạch chủ

Hình 4.3. Tim (nhìn phía sau)

Đỉnh tim (mỏm tim) hưỏng xuống dưối, ra trưốc và sang trá i nằm trong khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái. Muốn xác định mỏm tim ta đặt tay lên vị trí này.Đáy tim (nền) là m ặt sau của 2 tâm nhĩ.+ Tâm nhĩ phải quay sang phải có tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổ

vào. Tâm nhĩ phải liên quan vói thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi phải.

1. Động mạch chủ

2. Tĩnh mạch chủ trên

3. Tĩnh mạch phổi phải trên

4. Tĩnh mạch phổi phải dưới

5. Tĩnh mạch phổi trái dưới

6. Túi cùng Haller (xoang chếch)

7. Tĩnh mạch phổi trái trên

8. động mạch phổi

Hình 4.4. Đáy tim

73

+ Tâm nhĩ trái quay hẳn ra sau có 4 tĩnh mạch phổi đổ vào, có thực quan nằm sát ngay sau tâm nhĩ trái nên khi tâm nhĩ trá i phình to ra đè vào thực quản gây khó nuốt (gặp trong hẹp van 2 lá).

1.2Ễ H ình th ể trong các buồng tim

Tim gồm 2 phần: tim phải và trái; mỗi phần lại được chia làm 2 buông, tâm nhĩ ỏ trên và tâm th ấ t ỏ dưối.

- Tâm nhĩ: giữa 2 tâm nhĩ có vách liên nhĩ, khi còn là bào thai vách này có lỗ Botal. Sau khi đẻ lỗ này đóng kín đê ngăn cách 2 tâm nhĩ, nêu còn gây bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ). Thành tâm nhĩ mỏng, nhẵn có lỗ thông vói tiểu nhĩ và các tĩnh mạch dẫn máu về tim.

+ Tâm nhĩ phải có lỗ tĩnh mạch chủ trên (không có van)và lỗ tĩnh mạch chủ dưới (có van đậy không kín).

+ Tâm nhĩ trá i có 4 lỗ thông vâi tĩnh mạch phổi (không có van)

- Tâm th ấ t : giữa 2 tâm thất có vách liên thất, xù xì nhất là tâm th ấ t trá i và có lỗ thông vói các tâm nhĩ ở trên, lỗ thông vâi động mạch để dẫn máu đi. Trong tâm th ấ t có các cột cơ, cầu cơ và gờ cơ.

+ Tâm th ấ t phải: có 2 lỗ

Lỗ nhĩ th ấ t phải thông với tâm nhĩ phải có van 3 lá ; ổ van 3 lá đối chiếu lên thành ngực là 1 hình bầu dục, tương ứng vối 1/3 dưối xương ức và nghe rõ nhất ở khoang liên sườn V, sát bờ phải xương ức.

Lỗ động mạch phổi thông vói động mạch phổi có van tổ chim; ổ van tổ chim đối chiếu lên thành ngực ứng với đầu trong sụn sườn III bên trá i xương ức và nghe rõ n h ấ t ở khoang liên sườn II bên trái, cách bò trá i xương ức lcm.

+ Tâm th ấ t trái: có 2 lỗ

Lỗ nhĩ th ấ t trá i thông với tâm trá i có van 2 lá; ổ van 2 lá đối chiếu lên thành ngực là 1 h ình gần tròn ở khoang liên sườn III-IV bên trá i xương ức tương ứng vối đầu trong sụn sườn V bên trá i và nghe rõ n h ấ t ở khoang liên sườn V trên đường giũa đòn trái, tương ứng vối mỏm tim.

1.Tâmnhĩtrái 6. Vách liên thất2. Vách nhĩ thất 7. Cột cơ3. Van 2 lá (mũ ni) 8. Tâm thất phải4. Tâm thất trái 9. Van ba lá5. Thùng gân 10. Vách liên nhĩ

11. Tâm nhĩ phải Hình 4.5. Hình thể trong các buồng tim

74

1. Động mạch chủ2. Động mạch phổi 3,12. Lỗ động mạch phổi 4,11. Lỗ động mạch chủ5,10. Lỗ nhĩ thất trái6,8. Lỗ nhĩ thất phải7. Điểm nghe của lỗ nhĩ thất phải9. Điểm nghe của lỗ nhĩ thất trái13. Điểm nghe của lỗ động mạch phổi14. Điểm nghe của lỗ động mạch chủ

Hình 4.6. Sơ đổ trực chiếu tim và các lổ van tim lên trên lồng ngực

l ế3. Cấu tạo của tim

Kể từ ngoài vào trong tim gồm có 3 lớp:

- Màng ngoài tim (ngoại tâm mạc) bọc bên ngoài tim gồm có 2 bao:

+ Bao ngoài là bao sợi, liên tiếp với bao ngoài (vỏ) các mạch máu lớn.

+ Bao trong là bao thanh mạc có 2 lá: lá th àn h và lá tạng. Bình thường giữa 2 lá là 1 khoang ảo chỉ chứa một ít dịch nhờn giúp tim co bóp dễ dàng, nhưng khi bị viêm có thể chứa hàng lít chất dịch (tràn dịch màng ngoài tim) cản trở tim co bóp.

- Cơ tim là loại cơ vân đặc biệt, vừa có co bóp nhanh và m ạnh của cơ vân, vừa có đặc tín h co bóp tự động của cơ trơn. Cơ tim có 2 loại sợi:

1. Vòng sợi van động mạch chủ2. Vòng sợi van động mạch phổi3 Vòng sợi van nhĩ thất trái4. Sợi riêng tâm thất5. Sợi chung tâm thất6. Vòng sợi van nhĩ thất phải7. Sợi cơ tâm nhĩ

Hình 4.7. Sơ đồ các sợi cơ co bóp của tim và các lỗ van tim

Lỗ động mạch chủ thông vối động mạch chủ có van tổ chim ; ổ van tô chim đối chiếu lên thành ngực có hình bầu dục ỏ khoang liên sườn 3 gần bò phải xương ức và nghe rõ nhất ở khoang liên sườn II bên phải, cách bò phải xương ức lcm.

Nối các điểm nghe tim vối nhau ta có hình chiếu tương đôi của tim trên thành ngực. Muôn phát hiện bệnh van tim ta nghe tiếng tim ở các vị tr í trên; muốn phát hiện tim to ta gõ xác định diện đục của tim và chiếu chụp X quang sẽ thấy được hình ảnh th ậ t sự của tim. r— -

75

+ Sợi co bóp có 2 loại thó: thớ riêng cho tong ngăn tâm nhĩ và tâm that,; sợi chung bao trùm lên thớ riêng và liên hệ với các buông tim.

+ Sợi có tính chất thần kinh: có nhiệm vụ điều hoà sự CO bóp tự đọng của tim vì những sợi này tạo nên hệ thông tự động gôm có các nut, các bó:

ệJl\1. Tĩnh mạch phổi2. Tăm nhĩ trái3. Van hai lá4. Bó nhĩ thâì5. Phấn phải và trái bó nhĩ thất6. Tâm thất trái7. Lưới Purkinje8. Vách liên thất9. Tĩnh mạch chủ dưới10. Tâm thất phải11. Tâm nhĩ phải12. Nút nhĩ thất13. Nút xoang nhĩ14. Tĩnh mạch chủ trên

Hình 4.8. Sơ đồ hệ thần kinh tự động của tim

+ Nút Keith-Flack hay nút xoang nhĩ nằm ở cạnh lỗ tĩnh mạch chủ trên.

+ Nút Aschoff-Tawara hay nút nhĩ th ấ t nằm cạnh lỗ xoang vành.

+ Bó His hay bó th ấ t nằm gần vách nhĩ thất, gồm 2 nhánh phải và trái.

+ Mạng lưói Purkinje: nằm ỏ dưới lớp nội tâm mạc của 2 buồng tâm thất.

Màng trong tim (nội tâm mạc) là 1 màng mỏng, nhẵn phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lổp nội mạc của các mạch máu và các van tim.

1.4ẵ M ạch m áu th ầ n k in h củ a tim

- Động mạch: tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành.

- Động mạch vành trá i từ một lỗ ở phía trên lá van trá i động mạch chủ, rồi chạy giữa khe tiểu nhĩ trá i và động mạch phổi vào rãnh liên th ấ t trưỏc tới đỉnh tim chia thành các ngành nhỏ nối với động mạch vành phải, trên đường đi động mạch vành trá i tách 1 nhánh

1. Động mạch chủ lên2. Van động mạch phối3. Động mạch vành trái4. Động mạch mũ5. Nhánh gian thất trước6. Động mạch vành phải

Hình 4.9. Sơ đổ đông mach vành

76

(động mạch mũ) đi sang trá i trong rãnh vành rồi vòng ra sau nối với động mạch phải.Động mạch vành phải từ một lỗ ở phía trên lá van phải động mạch chủ, rồi chạy giữa khe tiểu nhĩ phải và động mạch phổi vào rãnh vành sang phải ra sau rồi xuống rãnh liên th ấ t dưối tối đỉnh tim chia thành các ngành nhỏ nối với động mạch vành trái.

Hai động mạch vành nôi với nhau bởi các nhánh của Ĩ1Ó tạo nên hai vòng động mạch quanh tim: vòng ngang ở trong rãnh nhĩ thất; vòng dọc trong rãnh liên thất.

Từ hai vòng mạch này tách ra các nhánh đi nuôi dưỡng cho các phần của quả tim. Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nửa phải của tim. Động mạch vành trá i cấp máu chủ yếu cho nửa trái, và ít nối với vòng tuần hoàn lốn nhỏ. Nên khi động mạch vành bị chèn ép hay bị tắc, có thể gây thiêu máu cơ tim, dẫn đến chết đột ngột.

- Tĩnh mạch

+ Tĩnh mạch vành lớn hay tim lán bắt đầu từ đỉnh tim chạy trong rãnh liên th ấ t trước rồi vòng sang trá i vào rãnh nhĩ th ấ t và tận hết ở mặt dưới của tim. Trước khi tận cùng tĩnh mạch vành lớn phình rộng khoảng 3cm tạo nên xoang tĩnh mạch vành. Tĩnh mạch vành lân và xoang tĩnh mạch vành nhận máu hầu hết của tim do các tĩnh mạch tim nhỏ, tim giữa và tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trá i đưa tới rồi đô vào tâm nhĩ phải.

+ Tĩnh mạch tim trưốc gồm rấ t nhiều nhánh nhỏ nằm ở m ặt trước tâm th ấ t phải và thường đổ trực tiếp vào buồng tâm nhĩ phải.

+ Tĩnh mạch tim cực nhỏ hay tĩnh mạch Thébésius: là các tĩnh mạch cực nhỏ của thành tim hoặc thu nhận máu nuôi dưỡng tim rồi đô thảng vào các buồng tim nơi gần nhất bằng các lỗ cực nhỏ.

- Thần kinh: th ần kinh chi phối cho tim gồm có 2 hệ.

+ Hệ th ần kinh tự động (xem cấu tạo cơ tim).

+ Hệ th ần kinh thực vật: gồm các sợi th ần kinh giao cảm tách từ 3 hạch

1. Tĩnh mạch tim lớn2. Tĩnh mạch tim giữa3. Xoang tĩnh mạch vành4. Tỉnh mạch tim nhỏ5. Tĩnh mạch tim chếch6. Tĩnh mạch tim trước

Hình 4.10. Sơ đổ các tĩnh mạch tim

77

giao cảm cổ làm cho tim đập nhanh và các sợi th ần kinh phó giao cartách từ dây thần kinh X làm cho tim đập chậm.

Các dây tim chạy vào ngực tụm lại thành 2 đám rối: đám rôi sau quai độn mạch chủ và đám rối dưới quai động mạch chủ. Trong đám rôi tim có là hạc] Wrisberg là hạch to nhất, nằm dưối quai động mạch chủ.

2. MẠCH MÁU

Có 3 loại mạch máu là động mạch, mao mạch và tĩnh mạch. Mỗi loại có chức phận riêng và cùng vái tim tạo nên 2 vòng tu ần hoàn khép kín là vòng đại tuần hoàn và vòng tiểu tuần hoàn.

2ẾỈ. V òng đại tuần hoàn

Vòng đại tuần hoàn mang máu đỏ tươi giàu ôxy đến mô, được xuất phát từ tâm th ấ t trá i theo động mạch chủ. Từ động mạch chủ chia làm nhiều nhánh động mạch. Những nhánh động mạch này đên các cơ quan được chia ra nhiều nhánh nhỏ hơn tạo thành mạng lưối mao mạch và sẽ cung cấp dưỡng khí chất dinh dưỡng cho mô đồng thời nhận chất thải và khí C02 trở th àn h máu đỏ sẫm theo tĩnh mạch về nhĩ phải.

1. Hạch giao cảm cổ trên2. Thần kinh X trái3,14. Hạch giao cảm cổ giữa4. Động mạch cảnh gốc trái5. Thừng trung gian giao cảm6. Hạch giao cảm cổ dưới7. Quai động mạch chủ8. Hạch VVrisberg9. Động mạch phổi10. Động mạch chủ11. Tĩnh mạch chủ trên12. Khí quản13. Hạch sao15 Thần kinh X phải16. Động mạch cảnh trong

Hình 4.11. Sơ đổ hệ thần kinh của tim

78

2.2. V òng tiểu tuần hoàn

Vòng tiểu tuần hoàn mang máu đỏ sẫm từ th ấ t phải theo động mạch phôi lên phổi trao đổi khí (thải C02, nhận Oa) trở " ' ' *’ * “ " mạch phổi về nhĩ trái.

2.3. Cấu trúc của m ạch máu

Có 3 loại mạch máu: động mạch, tĩnh mạch và các mao mạch

- Động mạch là những mạch máu dẫn máu từ tâm th ấ t đi ra đến lưới mao mạch, càng xa tim các nhánh động mạch càng nhỏ gọi là tiểu động mạch. Thành của động mạch dày gồm có 3 lớp:+ Lớp ngoài cùng là láp mô liên kết

có nhiều sợi thần kinh.+ Lớp trong là lốp nội mạc liên tiếp

với nội mạc của tim và có lốp mô liên kết, 1 lá chun.

+ Lớp giữa quan trọng nhất gồm những sợi chun xen giữa các sợi cơ trơn làm cho động mạch có tính đàn hồi để điều hoà lưu lượng máu làm cho dòng máu chảy liên tục và đều đặn.

Các động mạch phần lớn nằm trong sâu hoặc lớp sâu giữa các lốp cơ và đi theo phía gấp của chi thể. Có 1 vài động mạch nhỏ nằm nông và sát xương nên thường áp dụng để bắt mạch.

- Tĩnh mạch dẫn máu từ các cơ quan về tâm nhĩ, chảy ngược chiều vối máu động mạch. Tĩnh mạch càng gần tim th ì đường kính càng lớn dần. Thành của tĩnh mạch cũng có 3 lớp như động mạch nhưng mỏng hơn, ít sợi chun và sợi cơ trơn nên nên đàn hồi kém dễ bị xẹp, khi giãn quá mức không co hồi lại được gây giãn tĩnh mạch. Trong lòng tĩnh mạch thường có van để cho máu lưu thông 1 chiều và ngăn dòng máu làm nhiều đoạn đê hỗ trợ dòng máu. Các tĩnh mạch sâu thường đi kèm theo các động mạch và gọi cùng tên vối động mạch. Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưói da và đổ vào hệ tĩnh mạch sâu nên ngưòi ta lợi dụng các tĩnh mạch nông để tiêm truyền trong điều trị.

- Mao mạch là những mạch máu rấ t nhỏ để nối các tiểu động mạch và các tiếu tĩn h mạch tạo thành lưới mao mạch. T hành của mao mạch rấ t

1. Động mạch phổi 2.Tâm nhĩ phải 3.Tâm thất phải 4.Tĩnh mạch chủ 5. Gan;6. Mao mạch 7. Ruột 8. Tĩnh mạch cửa 9. Động mạch chủ 10. Tâm thất trái 11.Tâm nhĩ trái 12. Tĩnh mạch phổi 13. Mao mạch phổi

Hình 4.12. Sơ đồ hệ tuần hoàn

79

mỏng chỉ gồm có lốp nội mạc ở trong và lớp tê bào liên kết ở ngoài. Mao mạch có rấ t nhiều và ăn lấn vào tê bào mô để mang các chất dinh dương đến cho tê bào và lấy các chất cặn bã đi đào thải. Sự trao đôi giữa mau và mô chỉ xảy ra ở mao mạch. 1 phần huyêt tương có các chât dinh dưỡng và ôxy được chuyển từ máu vào mô qua thành các mao mạch và từ các mô, chất lỏng lại vê mao mạch nhưng ít hơn nên phán ử đọng tạo nên dịch mó và bạch huyết.

2.4. Các m ạch m áu ch ín h

2.4.1. Đ óng m ạ ch

Có 2 động mạch chính là động mạch chủ và động mạch phôi

* Đ ộng m ạch ch ủ dẫn máu đỏ tươi đi từ tâm th ấ t trá i đi ra và có 3 đoạn:

- Cung động mạch chủ: từ tâm thấ t trá i uốn vòng quanh phê quản trái, đến m ặt bén trá i của đốt sống ngực IV.Cung động mạch chủ tách ra động mạch vành, động mạch tay đầu, động mạch cảnh chung trá i và động mạch dưối đòn trái.

+ Động mạch vành phải và động mạch vành trá i đi vào các rãnh ở m ặt ngoài tim cấp máu cho các phần của tim.

+ Động mạch tay đầu đi lên tới nền cổ chia th àn h động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải.

+ Động mạch cảnh chung phải và trá i đi dọc th àn h bên cổ tối bò trêr sụn giáp chia thành động mạch cảnh ngoài (cấp m áu cho phần ngoà hộp sọ) và động mạch cảnh trong (cấp máu cho phần trong hộp sọ đặi biệt là não).

+ Động mạch dưới đòn phải và trá i đi qua vùng trên đòn xuông chi trêi qua khe sườn đòn để cấp máu cho các vùng chi trên và m ang tên the các vùng của chi trên (động mạch nách, động mạch cánh tay, độn mạch trụ , động mạch quay, cung mạch bàn tay). Trên đường đi độn mạch dưới đòn tách nhánh tham gia cấp máu cho một phần cua đầ’ m ặt cô và ngực.

1. Động mạch dưới đòn trái2. Động mạch cảnh gốc trái3. Thân ĐM cánh tay đầu4. Quai động mạch chủ5. Động mạch phế quản6. Động mạch liên sươn

Hình 4.13. Các nhánh của động mạc! chủ ngực

80

Động mạch chủ ngực: tiếp theo từ cung động mạch chủ đi dọc sườn trá i cột sông ngực đến lỗ động mạch chủ của cơ hoành (ngang mức đốt sông ThXI). Động mạch chủ ngực nằm hoàn toàn trong trung th ấ t sau và trên đường đi tách nhánh phê quản (phải và trái), nhánh thực quản (trên, giữa, dưới) và 9 nhánh gian sườn dưói cấp máu cho phổi, thực quản và thành ngực.

1. Động mạch nách2. Động mạch cùng vai ngực3. Động mạch mũ sau4. Động mạch mũ trước5. Động mạch cánh tay sâu6. Động mạch bên trụ7. Động mạch bên quay8. Động mạch quặt ngược quay9. Động mạch quay10. Động mạch riêng ngón cái11. Động mạch gan ngón chung12. Động mạch gan ngón riêng13. Cung động gan tay nông14. Cung động mạch gan tay sâu15. Động mạch liên cốt16. Động mạch trụ17. Động mạch quặt ngược trụ18. Động mạch cánh tay19. Động mạch vai dưới

Hình 4.14. Sơ đổ hệ thống động mạch cùa chi trên

Động mạch chủ bụng: tiếp theo từ lỗ cơ hoành đến bò dưới đốt sống thắ t lưng IV, nằm ở sưòn trá i của cột sống và tĩn h mạch chủ dưâi, ngoài phúc mạc. Trên đường đi động mạch chủ bụng tách ra các nhánh bên chính sau đây:

1. Động mạch thân tạng

2. Động mạch thận

1 3. Động mạch mạc treo tràng trên23 4. Động mạch sinh dục

4 5. Động mạch mạc treo tràng dưới56 6. Động mạch chậu gốc trái

g 7. Động mạch chậu trong

8. Động mạch chậu ngoài

Hình 4.15. Các nhánh động mạch ở bụng

81

+ 2 động mạch hoành phải và trái tham gia cấp máu cho mật dưới cơ hoànl + Động mạch thân tạng: có 3 nhánh vành vị, tỳ và nhánh gan câp rn

cho dạ dày, tỳ, gan, túi m ật và 1 phần khôi tá tuỵ.+ Động mạch mạc treo tràng trên nuôi bộ tiểu tràng và nửa phải két trang.+ Động mạch th ận cấp máu cho thận.+ Động mạch sinh dục cấp máu cho tinh hoàn ở nam và buông trư

ở nữ.+ Động mạch mạc treo tràng dưối cấp máu cho kết tràng trá i và 1 ph

của trực tràng.1. Động mạch chủ bụng2. Đọng mạch chậu gốc3. Đọng mạch chạu ngoài4. Động mạch chậu trong5. Đọng mạch thẹn ngoài6. Động mạch bịt7. Đọng mạch mũ đùi trong8. Động mạch đùi9. Nhánh gối xuống10. Động mạch gối trên trong11. Động mạch gối dưới trong12. Đọng mạch quặt ngược chầy trước13. Động mạch chầy trước14. Nhánh mắt cá trong15. Động mạch mu chân16. Động mạch cổ chân trong17. Động mạch gan chân sâu18. Động mạch mu bàn chân I19. Các động mạch mu ngón chân20. Các động mạch mu bàn chân21. Động mạch cung22. Động mạch cổ chân ngoài23. Động mạch mắt cá ngoài24. Nhánh xiên động mạch mác25. Nhánh gối dưới ngoài26. Nhánh gối trên ngoài27. Động mạch khoeo28. Động mạch mũ đùi ngoài29. Các động mạch xiên30. Nhánh mũ đùi ngoài31. Động mạch đùi sâu32. Động mạch mũ chậu nông33. Động mạch mũ chậu sâu34. Động mạch dưới da bong35. Động mạch thượng vị dưới

Hình 4.16. Mạch chi dưới (nhìn trước)

Các nhánh tậ n của động mạch chủ bụng: khi xuống đên bờ dưới sông LIV động mạch chủ bụng chia th àn h 3 nhánh tậ n là động rn cùng giữa và 2 động mạch chậu chung. Động mạch chậu chung lại ( th àn h 2 nhánh:

+ Động mạch chậu trong đi vào cấp máu cho các tạng trong chậu hông* bé như bàng quang, niệu đạo, tử cung âm đạo (ỏ nữ), tuyến tiền liệt, ống tinh, tú i tinh (ở nam) và cấp máu cho các mô của đáy chậu.

+ Động mạch chậu ngoài đi qua cung đùi xuống cấp máu cho các phần của chi dưới và mang tên theo các vùng chi dưới (động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trưốc, động mạch chày sau và các động mạch ỏ bàn chân).

* Đ ộng m ạch p hổ i dẫn máu đỏ thẫm từ th ấ t phải đi lên trên sang trái, ra sau nằm ở bên trá i và dưới quai động mạch chủ rồi chia thành 2 động mạch phổi phải và phổi trái.

2.4.2. T ĩn h m ạ ch

Toàn bộ hệ thống tĩnh mạch dẫn máu và bạch huyết chảy về 2 tâm nhĩ gồm có:

* T ĩnh m ạch phổ i: có 4 tĩnh mạch phổi mang máu đỏ tươi từ phổi về tâm nhĩ trái.

* T ĩnh m ạch ch ủ trê n : thu nhận máu của chi trên, đầu mặt cổ và não trở về thông qua 2 tĩnh mạch tay đầu phải và trá i rồi đô về tâm nhĩ phải.

* T ĩnh m ạch ch ủ dưới: hợp bởi 2 tĩnh mạch chậu chung chạy dọc sườn phải cột sống, nằm sau phúc mạc và ở bên phải động mạch chủ. Máu của chi dưới đô vào tĩnh mạch chậu ngoài, máu của các tạng trong chậu hông bé đổ về tĩnh mạch chậu trong. Tĩnh mạch chậu trong và ngoài hợp thành tĩnh mạch chậu chung. Tĩnh mạch chủ dưối đi lên trên ở m ặt sau gan và nhận thêm các tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch trên gan đi lên ngực qua lỗ trung tâm cơ hoành để đô về tâm nhĩ phải.

1. TM đơn2. Vòng nối dưới niêm mạc TQ3. TM vành vị4. TMtỳ5. TM mạc treo tràng dưới6. TM dây chằng tròn7. Vòng nối quanh rốn8. TM thượng vị9. TM trực tràng trên10. TM trực tràng giữa11. TM thẹn12. Vòng nôi dưới niêm mạc TT

Hình 4.17. Tĩnh mạch cửa và vòng nối của chủ

* T ĩn h m ạ c h cửa: là 1 thành phần đặc b iệ t của tĩnh mạch chủ dưới để thu nhận máu của gần toàn bộ ống tiêu hoá dưới cơ hoành đi qua rốn gan vào

83

lo 3 tĩnh mạch tạo nên: tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch mạc treo tràng dưối nh thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp vối tĩnh mạch mạc treo tràng trên ĩnh mạch cửa. Khi vào gan tĩnh mạch cửa chia nhỏ ra rấ t nhiều nhánh xúc với các tê bào gan sau đó chuyển sang tĩnh mạch trung tâm cua gan

vào tĩnh mạch trên gan rồi vê tĩnh mạch chủ dưới.

2.4.3. B a ch h uyết

Bạch huyết chạy dọc theo các mạch máu lán ở bụng. Có 3 đường chính: đường trưốc động mạch chủ (đưàng tạng); và 2 đường cạnh động mạch chủ (đường thành), c ả 3 đường đều chảy vào bê Pecquet.

- Đường tạng gồm có các hạch bạch huyết thu nhận bạch huyêt của các tạng và nằm dọc theo mạch máu các tạng đó bao gồm: chuôi vành vị, chuỗi tỳ, chuỗi gan, chuỗi mạc treo tràng trên và dưới. Bạch huyêt của chuỗi mạc treo tràng trên và dưâi sẽ chảy vào các hạch nằm trưỏc động mạch chủ ngay dưỏi chỗ phát nguyên của động mạch mạc treo tràng trên rồi từ đó đô về bể Pecquet.

- Đường thành có các hạch bên nằm dọc 2 bên cạnh động mạch chủ và chia làm các nhóm hạch

Hạch chậu ngoài nhặn bạch huyết của chi dưới bằng 2 đưòng: đường đùi; đường bịt. Ngoài ra còn nhận bạch huyết của thành bụng trước và 1 phần nhỏ của các tạng trong chậu hông.

Hạch chậu trong nhận bạch huyết của chậu hông bé và các tạng trong chậu hông bé

1S

1 2 3

6

4

5

1. Thân bạch huyết phải2. TM cánh tay đầu phải3. TM cánh tay đầu trái4. TM cảnh trong5. TM dưới đòn trái6. Cột sống7. Ông ngực8. TM bán đơn9. Thàn thắt lưng trái10. TM chủ dưới11. Thân thắt lưng phải12. Bể bạch huyết Pecquet13. Xương sườn14. TM chủ trên15. TM dưới đòn

10

Hình 4.18. Sơ đồ cấu tạo ông ngực

84

Hạch chậu gốc nhận bạch huyết của 2 đường trên và nàm ở phía sau động mạch chậu, ỏ giữa chạc tĩnh mạch chủ trước góc nhô.

Từ hạch chậu bạch huyết chảy về toán liên động-tĩnh mạch chủ (bên phải) và tói cạnh động mạch chủ bụng (bên trái), C U Ố I cùng chảy về 2 thân th ắ t lưng. 2 thản này tụm lại thành ống ngực.

- Ông ngực (ductus thoracalis) là ống bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực và chi trên bên phải (do ống bạch huyết phải đổ về tĩnh mạch dưới đòn phải).

Ông ngực dài khoảng 20 cm, đường kính 3mm, bắt đầu từ chỗ phình ở ngang mức đốt sống th ắ t lưng I hay đốt sống ngực XII. Nếu bắt nguồn từ vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bê bạch huyết Pecquet nằm ở bên phải động mạch chủ trưốc trụ phải cơ hoành. Ong chạy vào ngực ở trưốc cột sống rồi đi chếch dần sang trái, đi trên đỉnh phổi từ sau ra trưốc vòng lên trên động mạch dưỏi đòn trá i tối đô vào tĩnh mạch dưới đòn trá i hoặc đổ vào ngă 3 tĩnh mạch Pirogoff ở nền cổ.

85

GIẢI PHẪU HỆ HỒ HẤP

Hệ hô hấp gồm có các đường dẫn khí từ ngoài tới các phế nang của phổi và ngược lại. Các cơ quan đó bao gồm: mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phổi.

1. MŨI

Mũi là phần đầu tiên của bộ phận hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sưởi ấm và làm sạch luồng không khí đi qua mũi, mũi còn là cơ quan khứu giác và phát âm. Mũi gồm 3 phần hợp nên là mũi ngoài, ổ mũi và các xoang cạnh mũi.

l ễl . Mũi ngoài

Là phần mũi lộ ra ở giữa mặt, được cấu tạo bởi khung xương-sụn và phủ bởi da ở mặt ngoài; niêm mạc ở m ặt trong.

Hình thể ngoài: mũi có hình tháp, góc trên được gắn vào phần dưối trán , bởi gốc mũi. Từ gốc mũi đến đỉnh mũi là một gò tròn, gọi là sống mũi. Phía dưỏi đỉnh mũi ở2 bên là 2 lỗ mũi trước, ngăn cách nhau bởi vách mũi. Thành ngoài 2 lỗ mũi là 2 cánh mũi. Cánh mũi giới hạn vối má bởi rãnh mũi má.

Cấu tạo mũi ngoài là xướng và sụn tạo nên bộ khung chống đỡ. Khung xương của mũi gồm có 2 xương mũi; phần mũi xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên. Khung sụn mũi gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi.

1.2. Ô m ũi

0 mũi được vách mũi chia thành 2 ngăn: mỗi ngăn được thông ra m ặt bởi lỗ mũi trưốc, liên tiếp vỏi tỵ hầu ỏ sau bởi lỗ mũi sau và có 4 thành . Phần trước mỗi

1. Sụn cánh mũi2. Sụn lá mía 3. Sụn mũi

Hình 5.1. Thành trong của mũi

1. Xoang trán 2. Mánh thảng X. sàng3. Sụn lá mía 4. Xương lá mía5. Xương hàm trên

Hình 5.2. Thành trong hốc mũi

87

ngăn ổ mũi là tiền đình mũi ỏ ngay sau lỗ mũi trước; tiền đinh ngăn cách với phần còn lại ở sau bởi 1 đường gò cong gọi là thềm mũi. Da phủ tiền đình mũi có lông và tuyến nhày để cản bụi.

- Thành trên (vòm mũi): là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, là một rãnh hẹp, cong ra sau, xuông dưới, rộng khoảng 3-4mm, do xương sống mũi, xương trán, mảnh sàng và thân xương bướm tạo nên.

- Thành dưới (nền mũi): là thành xương ngăn cách ổ mũi với ô miệng, nằm ngang, hơi cong lên trên, rộng hơn vòm mũi, được tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau.

- Thành ngoài: chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và xoăn mũi dưỏi tạo nên. Thành này gồ ghê do có 3 xoăn mũi (trên, giữa và dưới) nhô lên. Giữa xoăn mũi và thành ngoài mũi tạo nên ngách mũi tương ứng (ngách mũi trên, giữa và dưối). Vùng nằm trên xoăn mũi trên là ngách bướm sàng. Đổ vào các ngách mũi có các xoang cạnh mũi: ngách mũi trên có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bưỏm; ngách mũi giữa là nơi mở thông vào các xoang trán , xoang sàng trưốc và giữa cùng xoang hàm trên. Ngách mũi dưới là nơi có ống lệ mũi đổ vào.

1.3. N iêm m ạc ổ m ũi

Trừ tiền đình mũi được che phủ bởi da, phần còn lại của ổ mũi được che phủ bởi niêm mạc. Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng:

* Vùng hô hấp: là vùng ở dưới xoăn mũi trên, niêm mạc ở đây là lớp biểu mô trụ co long chuyen dinh chặt vào côt mạc hoặc sụn và liên tiêp vối niêm mạc của các xoang. Nhiễm trùng niêm mạc mũi có thể lan tói các xoang, ở đây niêm mạc có râ t nhiêu mạch máu nên nó có mầu đỏ hồng, đặc biệt là ở hai bên vách lá mía nó tụ lại thành một điêm mạch ở cách sau lỗ mũi trưốc l,5cm. là nơi dễ gây ra chảy máu (chảy máu cam).

6

1. Xương trán2. Xương sống mũi3. Xương xoăn trên4. Xương xoăn dưới5. Đê mũi6. Xương xoăn dưới7. Xương hàm trên8. Ống răng cửa9. Mảnh sàng10. Phần đứng xương khẩu cái11 .Xương bướm

Hình 5.3. Thành ngoài hốc mũi

* Vùng khứu giác: là vùng ở phía trên xoăn mũi trên, ở đây niêm mạc có màu vàng hay xám nâu, là đầu các dây thần kinh khứu giác, vi trùng có thể qua dây thần kinh khứu giác đi tới màng não và não.

1.4ễ C ác x o an g c ạ n h m ũi

Là các hốc rỗng bên trong các xương ở chung quanh ổ mũi. Chúng mỏ vào ổ mũi và được lót bằng một lóp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc 0 mũi.

- Xoang hàm trên (sinus maxillaris): là xoang lốn nằm trong thân xương hàm trên và mở thông đổ vào ngách mũi giữa; đáy xoang ở thấp hơn nền ổ mũi từ 0,5-lcm nên mủ ứ đọng khi viêm. 0 bờ dưối của xoang còn liên quan với răng hàm bé thứ hai và chân răng hàm lớn thứ nhất, nên khi bị sâu răng có thể gây ra viêm xoang.

- Xoang trán (sinus frontalis): có 2 xoang tương ứng của phần đứng xương trán. Xoang có lỗ thông đô vào ngách mũi giữa.

- Xoang sàng (sinus ethmoidalis): có từ 4-17 xoang nhỏ nằm trong mê đạo sàng và được xếp làm 3 nhóm: Các xoang sàng trước và giữa quây xung quanh phễu của xoang trán cùng đổ vào ngách mũi giũa. Các xoang sàng sau liên quan m ật thiết vối xoang bướm và đô vào ngách mũi trên.

- Xoang bưóm (sinus sphenoidalis): là một hốc xẻ trong thân xương bưốm, có lỗ thông vào ngách buớm sàng.

Các xoang trên liên quan chặt chẽ vói hốc mũi và có 2 tác dụng chính.

+ Làm nhẹ khối xương mặt.

+ Làm cho tiếng nói âm vang giống như hộp cộng hưởng.

Các xoang trên đều có các lỗ thông đổ vào ngách mũi, cùng được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tiếp vái niêm mạc mũi qua các ngách mũi. Nếu khi mũi bị viêm, điều tr ị không tốt dễ dẫn tới viêm xoang, các xoang thường ở sâu nên việc điều trị thường rấ t khó.

1. Xoang trán2. Xoang bướm3. Xương xoăn giữa4. Lỗ xoang hàm trên5. Xương xoăn dưới6. Lỗ vòi nhĩ7. Xương khẩu cái8. Đốt sống cổ II

Hình 5.5. Các xoang liên quan với mũi

89

1.0. iviạcn m au m an Kinn cua mui

* Đ ộng m ạch : cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bưóm khẩu cái và động mạch sàng trưốc. Ngoài ra còn các nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bưóm khẩu cái (nhánh động mạch hàm trên), các động mạch cánh mũi, động mạch vách mũi (nhánh của động mạch mặt).

- Động mạch sàng trưóc, nhánh của động mạch m ắt đi qua các lô manh sàng vào ổ mũi, cấp máu cho phần trưốc ổ mũi, niêm mạc các xoang trán và sàng trưỏc.

- Động mạch bướm khẩu cái, nhánh tận của động mạch hàm trên qua lô bưỏm khẩu cái chia làm 2 nhánh: nhánh ngoài và nhánh trong.+ N hánh trong cho các nhánh vách mũi sau, cho phần sau vách mũi, rồi

chếch xuống dưỏi, ra trước chui vào ông khẩu cái trước, tiêp vối động mạch khẩu cái trước.

+ Nhánh ngoài cho các động mạch mũi sau ngoài, cấp máu cho các xoăn mũi, các đường mũi ở thành ngoài ổ mũi và cho niêm mạc các xoang sàng; xoang hàm trên.

Chảy máu cam thường xảy ra ở chỗ tiếp nối giữa các nhánh vách mũi của động mạch môi trên và nhánh vách mũi của động mạch bưóm khau cái.

* T ĩn h m ạch : các tĩnh mạch tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo các động mạch.

* B ạch h u y ế t: bạch huyết của mũi đô vào các hạch cô sâu.* T h ầ n k in h : có 2 loại- Thần kinh khứu giác gồm những tế bào khứu nằm ở trong phần niêm

mạc vùng khứu (khu phẫu th u ậ t nguy hiểm).- Thần kinh cảm giác chung của mũi do 2 nhánh của th ần kinh sinh ba

thuộc dây mắt, nhánh khẩu cái thuộc dây hàm trên.+ Chi phối cho phần sau ổ mũi là những nhánh mũi, thần kinh mũi khẩu

cái, thần kinh khẩu cái lón, là những nhánh của thần kinh hàm trên.+ Chi phổi cảm giác giao cảm và phó giao cảm cho hốc mũi là do nhánh

của hạch chân bưóm khẩu cái.

1. Hành khứu

2. Thần kinh sàng sau

3. Thần kinh sàng trước

4. Hạch bướm khẩu cái

5. Thần kinh khẩu cái lốn

6. Thần kinh khẩu cái lớn và bé

Hình 5.6. Mạch, thần kinh cùa mũi

90

2. HẨU (PHARYNX)

Hầu là ngã tư gặp nhau của đường tiêu hoá và đường hô hấp, không khí từ mũi qua hầu để vào thanh quản, thức ăn từ miệng qua hầu vào thực quản.

2.1. Hình th ể ngoài và liên quan

Là một ống được cấu tạo bởi cân và cơ kéo dài từ nền sọ tối ngang mức đốt sống cổ VI, dài độ 15cm, ỏ trên rộng độ 5cm, ở dưới hẹp dần đổ vào thực quản (rộng 2cm).

* H ình th ể ngoài: hầu giông như một cái phễu, có miệng ỏ trên mở ra trước thông vói hốc mũi, vối 0 miệng, vói thanh quản. Đáy ở dưới đô vào thực quản, ở cách cung răng lợi 15cm.

* L iên quan: mặt sau hầu liên quan với 6 đô't sống cổ (Cr CVỊ) qua khoang sau hầu, trong khoang chứa nhiều tổ chức mỡ; các tổ chức bạch huyết nên khi bị viêm nhiễm gây áp xe sau hầu (có thê gây tắc đường thở ở trẻ em). Hai m ặt bên liên quan với 2 bó mạch thần kinh cảnh, trên suốt dọc chiều cao của hầu và ở ngang vối thanh quản còn liên quan vối thuỳ bên của tuyến giáp.

Đầu trên hầu dính vào nền sọ, từ gai bướm bên này sang gai bướm bên kia, ở giữa vào củ hầu, ở hai bên thì chạy dọc theo vòi nhĩ từ gai bưâm tối cánh trong của chân bướm. Đầu dưâi tiếp vối thực quản, ngang mức sụn nhẫn ở trước, đốt sống cổ VI ở sau và cách cung răng lợi 15cm.

2.2ệ Hình th ể trong

Mặt trước hầu thông vối hổc mũi, với 0 miệng, vối thanh quản nên chia hầu làm 3 phần.

* Ty h ầ u (m ũi h ầu ): kể từ nền sọ tới ngang mức vòm miệng và có 6 thành

- Thành trưóc thông với mũi bởi 2 lỗ mũi sau.

- Thành trên và sau là vòm hầu nằm dưói thân xương bưóm và mỏm nền xương chẩm, dưối niêm mạc thành này có tuyến hạnh nhân hầu, khi tuyến bị viêm ta gọi là sưng VA (vegetations adenoides).

- ơ 2 thành bên có tuyến hạnh nhân vòi và giũa tuyến có lỗ vòi

1. Hạnh nhân hầu 2. Đốt sống CO3. Hạnh nhân lưỡi 5. Đốt sống cổ VI 7. Sụn giáp 9. Xương móng 11. Lưỡi13. Lỗ vòi Eustache 15. Xoang bướm

4. Nắp thanh quản 6. Sụn nhẫn 8. Thanh hầu 10. Khẩu hầu 12. Lưỡi gà 14. Hố mũi 16. Xoang trán

Hình 5.7. Thiết đồ cắt đứng dọc qua hầu

tai (eustache) thông hầu vói tai giưa có tác dụng làm cân bằng áp lực trong hòm tai cân. Khi vòi tai bị viêm lấp th ì ù tai và nghe không rõ.

- Thành dưới thông vối khẩu hầu có màn hầu, lưỡi gà. Bình thường lưỡi gà nằm rủ xuống, còn khi nuốt thì nó nằm ngang ngăn cách kháu hau với tỵ hầu, không cho thức ăn ngược lên mũi.

* K hẩu h ầ u (m iêng h ầu ) nàm dưới khẩu cái mềm, sau miệng và 1/3 sau lưỡi. Phía trước qua eo họng thông vối miệng; phía sau với các đôt sống cổ I, II,III. Hai bên khẩu hầu có 2 tuyến hạnh nhân khẩu cái nằm trong hô hạch nhân. Phía trước là nếp cung khẩu cái lưỡi và phía sau là cung khẩu cái hầu. Trên thông vối tỵ hầu; dưới thông với thanh hầu.

* T h a n h h ầ u là phần dưới cùng, rộng ở trên và hẹp ở dưâi. Thành sau kéo dài từ Cjy-Cv]. Thành trước nằm ngay sau thanh quản. Giữa là nắp thanh môn, lỗ thanh quản. Bên ngoài thanh quản là ngách hình lê và sụn giáp. Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và m ặt trong sụn giáp. Trên thông với khẩu hầu; dưối vối thực quản.

Khi thở hầu và thanh quản ở thấp, nắp thanh quản mở, còn khi nuốt hầu và thanh quản được kéo lên, nắp thanh quản nằm sau đáy lưỡi bị đẩy xuống và đóng lại. Thức ăn bắt buộc qua hầu xuống thực quản.

2.3. V òng bạch hu yết của hầu (vòng VValdayer)

0 dưới lóp niêm mạc hầu rả i rác có rấ t nhiều tô chức bạch huvết, nhưng ỏ một số nơi nó tập trung thành từng đám lân gọi là tuyến hạnh nhân bạch huyết và xếp thàn h một vòng kín bao gồm: 1 hạnh n hân hầu -2 tuyến hạnh nhân vòi - 2 tuyến hạnh nhân khẩu cái - 1 tuyến hạnh n hân lưỡi gọi là vòng bạch huyết quanh hầu (vòng Waldayer). Vòng này có tác dụng như một hàng rào bảo vệ cơ thể chống sự xâm nhập của vi trùng, nhưng khi bị viêm, điều trị không tố t sẽ trỏ th àn h một ổ lưu trú của vi trùng, từ đó tấ n công vào các bộ phận khác của cơ thể như viêm phổi, viêm tai, viêm ruột, th ấp khóp V .V . . cho nên hầu cần được bảo vệ tốt.

2.4. C ấu tạ o c ủ a h ầ u

Có 4 lốp từ trong ra ngoài:

* Lớp n iê m m ạc: lót ỏ m ặt trong hầu và liên tiếp với lốp niêm mạc của mũi, miệng, th an h quản, thực quản và ta i giữa. Dưái niêm mạc rả i rác có nhiều tổ chức bạch huyết và các tuyến hầu.

* C ân h ầ u tro n g (fasc ia p h a ry n g o b a s ila r is ) : dầy và chắc ở trên , mỏng ở dưối, đầu trên bám vào nền sọ. Phía trước bám vào các xương (cánh trong chân bưỏm, xương hàm dưới, sừng lớn xương móng, bờ bên sụn giáp, sụn nhẫn) và các dây chằng nối các xương và sụn vối nhau.

92

Lớp cơ: có 2 loại cơ

Cơ khít hầu: có 3 cơ (trên, giữa, dưối) 3 cơ này ở trên đều bám vào phía sau bò trưóc cân hầu trong rồi toả ra sau đan chéo với cơ bên đôi diện trên đường giữa sau, hợp thành lòng máng phủ ỏ m ặt ngoài cân hầu trong. Ba cơ khít hầu xếp chồng lên nhau như lợp ngói ngược và có tác dụng làm hẹp đường kính của hầu lại để đón thức ăn từ miệng xuống thực quản.

Jí\1.Vòi tai2. Cơ nâng màn hầu3. Cơ vòi hầu4. Cơ khít hầu trên5. Cơ khẩu cái hẩu6. Cơ trâm hầu7.TK thanh quản trẽn8.Thực quản9.Cơ khít hầu dưới10. Cơ khít hầu giữa11. Cơ trâm hầu12. Cơ trâm móng13. Cơ hai bụng14. Đường đan hểu

Hình 5.8. Các cơ của hầu (nhìn từ phía sau)

- Cơ mở hầu: có 2 cơ+ Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm theo các cơ

khít hầu tới bám vào cân hầu trong và sụn thanh thiệt.

+ Cơ vòi hầu: từ vòi tai đến thành hầu.* M ạc h ầ u n g o à i bao phủ phía ngoài của các

cơ khít hầu và được coi như 1 phần của bao tạng.

2.5. Mạch thần kinh

- Động mạch nuôi dưỡng cho hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh ngoài), động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh động mạch hàm).

- Tĩnh mạch: từ đám rối tĩnh mạch quanh hầu đô vào tĩnh mạch cảnh trong.

- Thần kinh: chi phôi vận động và cảm giác cho hầu đểu do đám rối hầu gồm các nhánh

1. Động mạch hầu lẽn2. Động mạch giáp trẽn3. Động mạch cành chung4. Động mạch giáp dưới Hình 5.9. Mạch của hầu

của dây IX và dây X các hạch giao cảm cổ tạo thành.

93

3. THANH QUẢN (LARYNX)

Thanh quản là cơ quan của tiếng nói và hô hấp, nằm ngang vói 3 đôt song cổ (Civvvị). Ngay phía dưới xương móng ở vừng cổ trước, xô đẩy dễ dàng. Thanh quản của nam giới phát triển hơn nữ giới và nhô ra ở dưới da, trông rất rõ.

3.1. H ình th ể ngoài, liên quan

Thanh quản giống hình tháp có 3 mặt, đỉnh ở dưối nền ở trên, ơ trên và sau thông với hầu; trưác liên quan với các cơ dưỏi móng; 2 bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh và 2 thuỳ bên tuyến giáp. 0 dưói thông vói khí quản.

1. Thân xương móng2. Màng móng - nắp thanh quản

1 3. Khoang móng gipá nắp thanh quản2 4. Màng giáp móng3 5. Màng nhẫn giáp

6. Khí quản 7. Sụn nhẵn4 8. Khớp nhẫn giáp

9. Cơ nhẫn phễu sau10. Cơ nhẫn phễu bên11. Bó dưới cơ giáp phễu dưới

5 12. Bó trên cơ giáp phễu dưói13. Cơ phễu nắp thanh quản14. Sừng lớn (sụn giáp)15. Sụn nắp thanh quản16. Sừng nhỏ xương móng17. Sừng lớn xương móng

Hình 5.10. Thanh quản (nhin từ mặt bên)

3.2. C ấu tạ o

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn và được nối vỏi nhau bởi các dây chằng, các cd làm cho các sụn đó chuyển động rấ t tin h tế và lớp niêm mạc lát khắp m ặt trong.

3.2.1. Các sụn

Có 5 sụn chính là sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp th an h môn, sụn sừng. Ngoài ra còn có sụn chêm, sụn thóc.

- Sụn giáp: ở trước, gồm có 2 mảnh nối vâi nhau trên đường giữa tao nên một góc mỏ ra sau. ỡ góc có sụn nắp thanh quản dính vào, và có các dây chăng bám. ơ 4 góc có 4 sừng: 2 sừng trên to, 2 sừng dưới nhỏ. Mặt ngoài có các cơ bám và liên quan đên tuyến giáp trạng.

- Sụn nhẫn: giống như một cái nhẫn, cung nhẫn ở phía trước, m ặt nhẫn ở sau. Bò trên phang có hai diện khỏp vối sụn phễu, hai bên khớp vối sụn giáp.

94

- Sụn nắp thanh quản: gống như một lá cây, có cuống lá dính vào góc sau gáy của sụn giáp, mặt trước liên quan vối đáy lưỡi có niêm mạc phủ và liên tiếp vối niêm mạc của miệng, m ặt sau nhìn vào lòng thanh quản.

- Sụn phễu: gồm hai sụn khỏp với bò trên sụn nhẫn. Sụn phễu hình tháp có 3 mặt, một đỉnh, một đáy, mặt trưốc ngoài có dây thanh âm trên và cơ giáp phễu bám. M ặt saucó cơ liên phễu bám. Mặt trong liên

i - . / __ ,_____ T-4j J i . i i . i _ 1. Sụn nắp thanh quảnquan với thanh môn. Đính khớp VỚI „ „ T „ „n 2. Sun sừng 3. Sun phễusụn sừng. Đáy khốp với sụn nhẫn 4 Sụn gjáp 5 Sụn nhẫnvà có 2 mỏm đôi xứng nhau: mỏm _ .... , A. . _

, r , Hình 5.11. Các sụn của thanh quảnthanh âm 0 trước trong; mỏm cơ ở (nhìn (ý. mạt sauỊsau ngoài.

- Sụn sừng là sụn rấ t nhỏ hình sừng bò nằm trên đỉnh sụn phễu.

3.2.2. Các m àng, d ã y chằng và các khớp

Tác dụng để nối các sụn trên với nhau, dây chằng có 2 loại: các dây chằng nối các sụn thanh quản với các bộ phận xung quanh và các dây chằng nối các sụn thanh quản với nhau. Các dây chằng trên là phương tiện để cho khóp sụn thanh quản có thể di động tại chỗ như nghiêng, trượt để nâng và hạ thanh quản. Thanh quản có 2 khớp chính là khớp nhẫn giáp và khớp nhẫn phễu.

3.2.3. Các cơ th a n h quản

Có 2 loại:

■ Cơ ngoại lai từ các bộ phận lân cận tối thanh quản (cơ ức giáp; giáp móng) có tác dụng nâng và hạ thanh quản.

- Cơ nội tạ i đi từ sụn thanh quản này đến sụn khác bao gồm:

+ Cơ nhẫn-giáp là cơ làm căng dây thanh âm.

+ Cơ nhẫn phễu sau làm mở rộng thanh môn.

+ Cơ nhẫn phễu bên; cơ giáp phễu trên và dưới cùng cơ liên phễu làm hẹp thanh môn.

95

1. Cơ phễu nắp thanh quản

2. Cơ giáp nắp thanh quản

3. Cơ giáp phễu

4. Cơ nhẫn phễu bên

5. Cơ nhẫn giáp

6. Cơ nhẫn phễu sau

7. Cơ liên phễu

6

72

Hình 5.12. Các cơ của thanh quản

3.3.3. H ình thê tron g của th an h quản

M ặt trong thanh quản nhẵn, được phủ bởi một lớp niêm mạc. niêm mạc C(

chỗ dày lên tạo thành 2 dây thanh âm trên và 2 dây thanh âm dưới; giữa dâ; thanh âm trên và dưối có khe thanh quản (buồng Morgam); 2 dây thanh ân dưới giới hạn nên 1 khe th ắ t hẹp gọi là thanh môn.

Các dây thanh âm tham gia vào sự hình thành âm th an h nên khi bị viên thanh quản dây có thể phù nề, tiết dịch nhiêu gây giọng nói khàn. Khi bị tắc d dị vật hoặc bệnh bạch hầu gây khó thỏ dữ dội.

A. Tiền đình; B. ổ dưới thanh môn

Hình 5.13. Hình thể trong của thanh quản

3.3.4. M ach m áu th ần k in h của th an h qu ản

Khi phát âm, không khí thỏ ra qua than h môn làm rung các dây th a r âm, kèm theo sự thay đôi vị trí của lưỡi, môi tạo nên các âm thanh khác nhau

1. Sụn nấp thanh

quản2. Xương móng3. Cơ giáp móng4. Cơ phễu nắp5. Sụn giáp

6. Co thanh ảm7. Cơ khít hầu dưới

8. Cơ nhẫn phễu bên

9. Bó mạch giáp trên

10. Cơ nhẫn giáp

11. Cơ úc giáp

12. Sụn nhẫn13. Tuyến giáp14. Màng giáp móng

15. Màng tứ giác16. Buồng thanh quản17. Dây chằng tiền đinh18. Khe tiền đinh19. Dây chằng thanh âm

20. Khe thanh môn21. Nón đàn hổi22. Dây chằng vòng

96

* Đ ộng m ạch : có 3 động mạch- Động mạch thanh quản trên (a. laryngea

superior) tách từ động mạch giáp trên cùng với thần kinh thanh quản trên xuyên màng giáp móng vào thanh quản.

- Động mạch thanh quản giữa (a. laryngea median): tách từ động mạch giáp trên qua màng nhẫn giáp vào thanh quản.

- Động mạch thanh quản dưới (a. laryngea inferior): tách từ động mạch giáp dưới đi cùng dây quặt X tối thanh quản.

* T ĩn h m ạch : các tĩnh mạch của thanh quản đổ vào các tĩnh mạch giáp trên và dưới.

* Thần kinh: có 2 dây: 1 • Động mạch hầu lên___ , _ •>_ . , ___ 2. Động mạch giáp trên- Dây thanh quán trên (n. laryngea r I3. Động mạch cánh chung

superior) là nhánh tách trực tiếp từ dây 4 Động mạch giáp dướiX tới ch i phối cảm giác cho n iêm m ạc củ a Hình 5.14. Mạch của thanh quảnthanh quản và chi phối vận động cho cơnhẫn giáp.

- Dây thanh quản dưới (dây quặt ngược X) đi từ dưói lên chi phối tấ t cả các cơ nội tại thanh quản, trừ cơ nhẫn giáp. Vì vậy liệt dây thanh quản dưới sẽ gây m ất tiếng.

Hai dây thanh quản trên có nhánh nối tiếp vổi nhau tạo nên quai thần kinh Galien (có sự bù trừ cho nhau).

1. Dây thanh quản trên

2. Dây thanh quản dưới

3. Nhánh ngoài dây thanh quản trên

4. Nhánh trong dây thanh quản trẽn

Hình 5.15. Thần kinh của thanh quản

4. KHÍ QUẢN (TRACHEA)

Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đốt sống cổ VI và tận hết ngang đốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế quản gốc phải và trái.

Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trưốc. Gồm có 16 - 20 nửa vòng sụn, ở sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi. Kích thưóc dài

97

lOcm; đường kính 10-15mm và trong lòng được phủ 1 lóp niêm mạc có nhiều nhung mao.

Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới, càng xuống dưới càng chui vào sâu và chia làm hai đoạn liên quan.

* Đ oạn cổ (p o rtio ce rv ica lis ) kể từ đốt sông cổ VI đên đốt sông ngực II.- ở trưác từ nông vào sâu có: da, tổ chức dưới da, cân cổ nông, cản cô giữa

vối các cơ dưới móng. Tuyến ức (ở trẻ em dưới 3 tuổi), eo tuyên giáp phủ phía trưâc các vòng sụn khí quản 2, 3, 4.

- 0 m ặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái.- ở hai m ặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp

dưới và dây thần kinh quặt ngược X.* Đoạn ngực (portio thoracalis) từ đốt sống ngực II đến đốt sông ngực rv.- Ở trước: có da, tổ chức dưối da, xương ức, khớp ức-sưàn-đòn, tĩnh mạch

tay đầu trái, động mạch tay đầu và cảnh chung trái; dưới 2 động mạch này, chỗ chia làm 2 phê quản, là quai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi.

- M ặt sau vẫn liên quan vỏi thực quản.- Hai bên: bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, th ân động mạch

tay đầu phải, dây thần kinh X phải. Bên trá i liên quan vái phần ngang của quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trá i, th ần k inh X trá i và dây quặt ngược trái.

5. PHẾ QUẢN

Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực IV th ì chia làm 2 phế quản gốc phải và phế quản gốc trái. Mỗi phê' quản gốc chui qua rốn phổi vào trong phổi, phân chia nhỏ dần từ phế quản gốc, phế quản thuỳ, phế quản phân thuỳ, phế quản dưối phân thuỳ, phế quản trên tiểu thuỳ, phê' quản trong tiểu thuỳ, tiểu phế quản tận, cuối cùng là phế nang. P hế nang là đơn vị nhỏ n h ấ t của phổi. Toàn bộ phân chia nhánh đó gọi là cây phế quản.

1. Khí quản2. Phế quản3. Phế quản4. Phế quản

5. Phế quản6. Phế quản7. Phế quản8. Phế quản

Hình 5.16. Sơ đồ cấu tạo cây phế quản

98

6. PHỔI

1. Rãnh động mạch dưới đòn2. Ấn xương sưdn3. Khuyết tim4. Khe liên thuỳ

Hình 5.17. Mặt ngoài phổi trái

Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, chiếm phần lỏn 2 bên lồng ngực, nằm cạnh trung thấ t và ngăn cách vói các tạng bụng bởi cơ hoành. Phổi được bao bọc bởi màng phổi (trừ rốn phổi). Phổi xốp nhưng rấ t đàn hồi để đảm nhận vai trò hô hấp nên khi gõ vào thành ngực có tiếng trong, khi viêm, tổ chức phổi đông đặc nên gõ có tiêng đục.Màu sắc phổi thay đổi theo tuổi: ở thai nhi màu đỏ nâu, ở trẻ em mầu hồng, ngưòi lốn-người già màu xanh biếc và có nhiều chấm đen do hắc tố đọng lại.

Tỷ trọng lúc chưa thỏ nặng hơn nưốc, lúc thở rồi nhẹ hơn nước; dung tích chứa 4,5 đến 5 lít.Phổi phải (700g) nặng hơn phổi trái (600g), nam nặng hơn nữ.

Phổi có tính chất đàn hồi, mềm, nên khi cho ra khỏi lồng ngực th ì không giữ được nguyên hình mà xẹp xuống.

6.1. Hình th ể ngoài và liên quan

Mỗi phổi coi như nửa hình nón, có 3 mặt, 3 bờ và 1 đỉnh.

6.1.1. M ặt n goà i h ay m ặ t sườn (facies costa lis)

Lồi úp vào m ặt trong của lồng ngực; m ặt này có các ấn sườn và có cân nội ngực ngăn cách. 0 phổi trá i có 1 khe liên thuỳ lốn chia làm 2 thuỳ trên và dưới; phổi phải có 2 khe liên thuỳ lớn và nhỏ, chia phổi làm 3 thuỳ trên, giữa, dưói.

Khi chấn thương lồng ngực, xương sườn có thê gẫy gây hạn chê cử động của lồng ngực, giảm hô hấp nên cần cố định tốt. Xương sườn gẫy có thể đâm thủng màng phổi và phổi gây chảy máu và tràn khí màng phổi.

6.1.2. M ặt tron g h ay m ặ t tru n g th ấ t (facies m ed ia s tin a lis )

Hơi phảng, ở gần giữa có rôVi phổi hình 1 cái vợt, cán quay xuông dưối. Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi (động-tĩnh mạch phổi; động- tĩnh mạch phế quản; thần kinh và các mạch-hạch bạch huyết).

Nếu lấy rốn phổi làm mốc: phía trước dưới có hô' tim; trước trên bên phải có rãnh tĩnh mạch chủ trên, bên trá i có rãnh lên của quai động mạch chủ. Phía trên rô'n ở bên phải có rãnh thân động mạch cánh tay đầu và quai tĩnh mạch đơn lớn, bên trá i có rãnh ngang của quai động mạch chủ. Sau rốn có rãnh tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải, rãnh động mạch chủ ngực ở bên trái.

99

1. Ấn tĩnh mạch đon lon2. Phế quản gốc3. Hạch bạch huyết4,9. Tĩnh mạch phổi5. Ấn thực quản6. Dây chằng phổi7.Khe liên thuỳ lớn8. Hố tim10. Động mạch phổi11. Rãnh động mạch duã đòn12. Rãnh íhh mạch tay đầu phải13. Rãnh động mạch chủ ngục

12

u10

8

7

9

A

1410

1S

11

4

8

Hình 5.18. Mặt trong phổi (A; phổi phải; B: phổi trái)

6.1.3. M ặt dưới h ay m ặ t hoành (faciès d ia p h ra g m a tic a )

Lõm úp lên 2 vòm hoành, qua cơ hoành, phổi phải liên quan vối m ặt trên của gan, bên trá i liên quan vối phình vị lớn dạ dày.

6.1.4. Đ in h p h ổ i (apex p u lm o n is )

Là phần cao nhất của phổi, nhô lên phía trên lồng ngực, có động mạch dưói đòn đi sát m ặt trước ngoài đỉnh phổi, có hạch sao ở sá t phía sau đỉnh phôi.

6.1.5. Các bờ

Tương ứng vối các mặt, phổi có 3 bờ: bờ trưốc và bờ sau là ranh giới giữa mặt ngoài và mặt trung thất ỏ phía trưỏc và phía sau. Riêng bờ dưối có 2 đoạn, đoạn thẳng là ranh giới giữa m ặt trung th ấ t và m ặt đáy; đoạn cong là ranh giới giữa m ặt ngoài và m ặt đáy.

6.2. C ấu tạ o c ủ a phổ i

Phổi được cấu tạo bởi sự phân chia nhỏ dần của các th à n h phần cuống phổi (phế quản gốc, động, tĩnh mạch phổi, động mạch phế quản, tĩn h mạch phế quản, bạch mạch, các sợi th ần kinh và các tổ chức liên kết bao quanh các thành phần trên). Khi chui vào trong phổi chúng chia nhỏ dần từ đơn vị to đến đơn vị nhỏ (thuỳ phôi, phân thuỳ phổi, tiểu thuỳ phổi và p h ế nang) tiêu biểu là sự phân chia cây phê quản.

Các thành phần khác như động-tĩnh mạch phổi, động-tĩnh mạch phế quản; thần kinh, bạch huyết phân chia tương tự như cây phế quản.

6.3. C ác đơ n vị p hổ i

Các thàn h phần khi vào phổi sẽ phân thàn h những đơn vị nhỏ dần gọi là các đơn vị phổi. Có 4 đơn vị chính.

100

- Thuỳ phổi: phổi phải có 3 thuỳ (trên, giữa, dưới); phổi trá i có 2 thuỳ (trên và dưói) có các khe liên thuỳ ngăn cách và được một phế quản thuỳ dẫn khí vào.

- Phân thuỳ phổi: phổi phải có 10; phổi trá i có 8-9 phân thuỳ do phân thuỳ 1-2 hoặc 7-8 dính lại với nhau và có 1 phế quản cùng tên dẫn khí vào nhưng không có ranh giói rõ rệt.

- Tiểu thuỳ phổi: là đơn vị cơ bản của phổi có thể tích lcm 3 hiện lên ỏ mặt ngoài phổi bằng những hình đa diện do 1 phế quản trên tiêu thuỳ dẫn khí vào.

- Phế nang là đơn vị nhỏ nhất, nơi xảy ra quá trình trao đổi khí.

6.4. M ạch và th ầ n k in h

+ Hệ chức phận thực hiện chức năng trao đổi khí của phổi và máu gồm có:

+Động mạch phôi tách từ tâm thấ t phải rồi tách thành 2 động mạch phổi phải và trái. Khi vào phổi nó phân chia nhỏ dần theo cây phê quản.

+ Tĩnh mạch phổi mỗi bên có 2 tĩnh mạch thu máu đô về tâm nhĩ trái.

+ Hệ dinh dưỡng gồm động - tĩnh mạch phê quản; thần kinh và bạch huyết.

c C uông p hổ i

Cuống phổi gồm có phê quản gốc, các mạch máu và thần kinh đi vào phổi (động mạch phổi, động mạch phê quản, thần kinh phổi) hoặc từ phổi đi ra (tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phê quản và bạch huyết). Cuống phôi chia làm 2 loại: cuống phổi chức phận: gồm phế quản gốc, động mạch, tĩnh mạch phổi. Cuống phổi dinh dưỡng: gồm động-tĩnh mạch phế quản, bạch mạch và thần kinh.

I,4. Phế quàn gốc trái2. Động mạch phổi trái3. Rốn phổi trái5,7. Tĩnh mạch phổi trái6. Thân động mạch phổi8,9. Tĩnh mạch phổi phải10. Động mạch phổi phảiI I . Rốn phổi phải12. Phế quản gốc phải13. Quai động mạch chủ14. Khi quản

Hình 5.19. Cuống phổi và liên quan của các thành phần ở cuống phổi

101

7. MÀNG PHỔI

Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi có 2 lá: lá thàn h lót mặt trong thành ngực; lá tạng bọc sát m ặt ngoài phổi. 2 lá liên tiêp nhau ở rôn phôi, bình thường giữa 2 lá là khoang ảo nhưng khi bệnh lý th ì trở thành 1 tú i chứa khí hoặc dịch, đè ép vào phôi, gây rối loạn chức năng phôi.

Màng phổi cũng như phổi có 3 m ặt (phế mạc sườn; phế mạc hoành; phê mạc trung thất), ứ n g với các bờ phổi là các góc phê mạc, trong đó góc sườn hoành có nhiều ứng dụng hơn cả vì là nơi thấp nhất của khoang phê mạc.

8. ĐỐI CHIẾU PHỔI - MÀNG PHOI LÊN LỒNG NGựC

8.1. Đối c h iế u củ a p hổ i

- Đỉnh phổi: ở sau ngang với đầu sau xương sườn I, ở trước thò lên phía trên xương sườn I 5 cm, trên xương đòn 3 cm, cách đường giữa 4 cm.

- Bờ trước: bên phải từ điểm cao nhất của đỉnh phổi, chạy chêch xuống dưối vào trong bắt chéo phía trong khớp ức sườn I, rồi xuống ngang khớp ức sụn sưòn II từ đó thẳng xuống đầu trong sụn sườn VI th ì nối với bờ dưới. Bên trái: tương tụ như bên phải tới đầu trong sụn sườn rv, rồi chạy vòng ra ngoài tói gần đầu ngoài sụn sườn VI và tiếp nôì với bồ dưới.

- Bờ dưới: tiếp theo bờ trước, chạy ngang ra ngoài bắt chéo khoang liên sườn VI trên đường giữa đòn, khoang liên sườn VII trên đường nách, khoang liên sườn IX ở đường vai, tận hết ở đầu sau xương sườn XI sá t cột sống lưng.

- Bờ sau: chạy dọc 2 bên cột sống, từ mỏm ngang đốt sống Thn tối đốt sống ThH.

8.2. Đ ối c h iế u c ủ a m à n g p h ổ i

- Đỉnh m àng phổi: giống đối chiếu của đỉnh phổi.

- Góc sườn trung th ấ t trưốc: bên phải giống bờ trước của phổi; bên trá i từ đỉnh phổi xuống sụn sườn IV giông bờ trưốc phổi. Từ sụn sườn IV trở xuống góc này lách vào gần đường giữa hơn bờ trưâc của phổi., khi tới sụn sườn VI cách đường giữa khoảng 2 cm th ì tiếp với góc sườn hoành.

- Góc sườn hoành: tiếp theo góc sườn trung th ấ t trưốc chạy ngang ra ngoài, ra sau bắt chéo xương sườn X ở đường nách giữa, xương sườn XI cách đường giữa sau 10 cm và tận hết ỏ khoang giữa đốt sổng ngực XII - th ắ t lưng I.

- Góc sườn tru n g th ấ t sau: tương tự bờ sau phổi, nhưng đầu dưới xuống thấp hơn phổi tận hết ngang khớp giữa đốt sống Th XII và th ắ t lưng I.

102

1. Bờ dưới phổi trái 4. Bờ dưới phổi phải2. Góc sườn hoành trái 5. Khe chếch phải3. Góc sườn hoành phải 6. Bờ dưới phổi phải

7. Góc sườn hoành phải8. Bờ sau phổi trái9. Khe chếch trái

Hình 5.20. Đối chiếu phổi- màng phổi lên lồng ngực (A. mặt trước, B. mặt sau)

8.3. Áp d ụ n g

- Ớ trên, màng phổi sát đỉnh phổi, bò trước, bò sau của phổi, màng phổi tương tự nhau, còn ở phía dưới thì màng phôi xuống thấp hơn bò phổi khoảng một khoang gian sườn và thấp nhất ỏ đường nách sau. Tại đây, phổi bắt chéo xương sưòn 9, màng phổi bắt chéo xương sườn 10 nên thường áp dụng chọc thăm dò màng phổi xem có tràn dịch phê mạc ở khoang gian sườn 8-9 đưòng nách sau; chọc hú t khí th ì thường chọc ở khoang liên sườn 1-2 đưòng giữa đòn. Hiện nay, trên thực tế lâm sàng khi mở màng phổi tối thiểu để đặt dẫn lưu dịch, người ta thường mỏ ỏ khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa hoặc đường nách sau rồi tuỳ theo hình ảnh tràn dịch đê luồn đầu sonde xuống dẫn lưu.

103

GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HOÁ

Hệ tiêu hoá là tập hợp của nhiều cơ quan, gồm:- Ông tiêu hoá: miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già.- Các tuyến tiêu hoá: tuyến nước bọt, tuyến tuỵ, gan và các tuyến tiêu hoá

nằm trong thành của ống tiêu hoá.Các cơ quan này tham gia vào việc tiếp nhận, chuyển hoá thức ăn thành

những chất dễ hấp thu, gọi là quá trình tiêu hoá. Quá trình tiêu hoá gồm các hoạt động:

- Hoạt động cơ học: Có tác dụng nghiền nát thức ăn, nhào trộn với dịch tiêu hoá và vận chuyển chất chứa đựng.

- Hoạt động hoá học (hoạt động tiết dịch)', tiết ra các men tiêu hoá và nước cần th iết cho sự thuỷ phân thức ăn.

- Hoạt động hấp thu: có tác dụng đưa các sản phẩm đã được tiêu hoá từ trong lòng ống tiêu hoá vào máu.

- Hoạt động cô đặc, tạo khuôn và đào thải các chất không hấp thu {tiết phân).

1. Hầu2. Thực quản đoạn ngực3. Thực quản đoạn bụng4. Dạ dày5. Lách6,17. Kết tràng ngang7. Kết tràng xuống8. Hỗng tràng9. Hồi tràng10. Kết tràng chậu hông11. Trực tràng12. Ống hậu môn13. Ruột thừa14. Manh tràng15. Kết tràng lên16. Tá tràng18. Túi mật19. Gan20. Khi quản21. Thanh quản22. Lưỡi

Hình 6.1. Sơ đồ hệ tiêu hoá

105

l ẵ ĐẠI CƯƠNG

1.1. C ấu tạ o hệ tiê u h o á

Các phần của ống tiêu hóa, dài chừng 6 -10m , nằm ở đầu, ngực, bụng và cả ở chậu hông. Tuy nhiên phần lón ống tiêu hoá nằm trong ô bụng. Moi đoạn của ống tiêu hoá có chức năng riêng nên có cấu tạo giải phẫu không giông nhau. Có một đặc điểm chung là thành của phần lớn ống tiêu hoá đều gồm có 4 lốp từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc; lớp cơ; lớp dưới niêm mạc và lốp niêm mạc có nhiều tuyến tiêu hoá.

1.2. Phúc m ạc

* Đ ịn h n g h ĩa : phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một thanh mạc phủ tấ t cả các thành của 0 bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (ke cả các bó mạch th ần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục.

* Cấu tạo và các thành phần của phúc mạc: phần phúc mạc che phủ mặt trong thành bụng là phúc mạc thành (peritoneum parietale); phần phúc mạc bọc mặt ngoài các tạng là phúc mạc tạng (peritoneum visceralis). Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc gồm: mạc treo, mạc nối và mạc chằng (dây chằng). Khoang nằm giữa các phần nói trên của phúc mạc là ố phúc mạc. Khoang nằm giữa ổ phúc mạc và thành bụng là khoang ngoài phúc mạc.

* Các nếp phúc m ạc- Mạc treo (meso): treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào th àn h bụng, CC

nhiều mạch máu đi kèm.- Mạc chằng hay dây chằng (ligamentum): buộc vào th àn h bụng, các tạng

không thuộc ống tiêu hoá có ít mạch th ần kinh.- Mạc nối (omentum): nối tạng nọ vào tạng kia và cũng có mạch - thầr

kinh đi kèm.

14. Mạc ngang bụng15. Dây chằng liềm

Hình 6.2. Các nếp và các hố của phúc mạc

3

2

1

1. Dây chằng tròn và các tĩnh mạch cạnh rốn2. Phúc mạc thành3. Nếp rốn ngoài (thừng ĐM trên vị)4. Nếp rốn trong (thừng ĐM rốn)5. Hố bẹn ngoài6. Hố bẹn giữa7. Hố bẹn trong8. Túi tinh và ống tinh9. Dây treo bàng quang (dây chằng rốn giữa)10. Động, tĩnh mạch chậu ngoài11. Bó mạch trên vị12. Đường cung (cung Douglase)13. Rốn

106

* Các cấu trúc khác:

- Túi cùng (excauatio): là do các lá phúc mạc lách giữa các tạng 0 chậu hông tạo nên là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc mà dịch trong 0 bụng khi có bệnh lý thường đọng lại như tú i cùng bàng quang-sinh dục, túi cùng sinh dục-trực tràng.

- Hô (fossa): là do phúc mạc thành lót vào chỗ lõm của thành bụng như hô trên bàng quang, hố bẹn...

- Ngách (recessus)'. do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay thành bụng tạo nên một rãnh hay một hốc nhưng không phải là chỗ thấp nhất trong ổ bụng như ngách tá tràng, ngách sau m anh tràng...

- Nếp (plica)-, là nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lồi vào trong như nếp tá tràng, nếp rổh trong ...

* Mối quan hệ giữa các tạng bụng và ổ phúc m ạc tuỳ theo mức độ được bọc bởi phúc mạc mà tạng bụng được coi là tạng trong ổ phúc mạc nếu nó không có phúc mạc tạng bao phủ (buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong 0

phúc mạc). Tạng trong phúc mạc nếu nó được phúc mạc che phủ gần hết mặt ngoài (dạ dày, ruột), và được nối vối phúc mạc thành qua mạc treo hoặc mạc chằng. Tạng ngoài phúc mạc nếu chỉ có một phần phúc mạc che phủ, mặt ngoài của tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng.

* T úi m ạc noil (b u rsa o m en ta lis) là một ngách lỏn nhất của 0 phúc mạc được quây quanh bởi mạc nôi và những tạng nằm trên mạc treo kết tràng ngang. Nó chỉ thông với phần còn lại của 0 phúc mạc bởi khe Winslow.

1. Động mạch chủ2. Thận trái3. Tuỵ4. Mạc nối tuỵ-tỳ5. Tỳ6. Mạc nối vị-tỳ7. Dạ dày8. Mạc chằng liềm9. Mạc nối nhỏ10. Tiền đình hậu cung11. Gan12. Tĩnh mạch chủ dưới13. Thận phải

Hình 6.3. Sơ đồ cắt ngang qua hậu cung mạc nối

Hậu cung mạc nối gồm có tiền đình và hậu cung chính, cách nhau bởi lỗ túi mạc nôi. Hậu cung mạc nôi thông ra ổ bụng lốn bởi lỗ mạc nối. Túi mạc nối gồm tiền đình và tú i chính.

107

- Lỗ mạc nôi là một khe dọc nằm giữa bờ phải mạc nối nhò và tĩnh mạch chủ dưới; giữa gan ở trên và phần dính khôi tá tuỵ ở dưới.

- Tiền đình mạc nối là phần tú i mạc nối được vây quanh bởi mạc nôi nhỏ ỏ trưốc; các mạch chủ ở sau; gan ở trên và khối tá tuỵ dính ở dưới.

- Túi chính nằm vê' phía trá i của lỗ nếp vị tuỵ, được quây quanh bơi dạ dầy và dây chằng vị đại tràng ở trước; tỳ, dây chằng vị tỳ và tuỵ tỳ ơ bên trái; thận, tuyến thượng thận và tuỵ ở sau. Sàn của tú i là mạc treo kêt tràng ngang và bờ trên là chỗ bám của dây chằng vị hoành.

2. MIỆNG

Miệng (cavum oris) là phần đầu của ống tiêu hoá, gồm có 2 phần: tiền đình miệng ở trưốc, ổ miệng chính thức ỏ sau. Hai phần ngăn cách nhau bởi hai hàm răng và trong miệng có lưỡi. Miệng được giới hạn trước bởi hai môi, hai bên bởi má, ở trên bởi vòm xương và màn hầu, ở dưới bởi nền miệng.

2Ế1. T iền đ ình m iện g

Là 1 khoang hình móng ngựa, nằm giữa hàm răng và môi má. Niêm mạ< phủ tiền đình lậ t từ môi, má lên lợi tạo thành rãn h trên và rãnh dưói. ở giữí mỗi rãnh có nếp niêm mạc chia rãnh làm 2 phần: bên phải và bên trá i (gọi lí hãm môi). Ớ ngang mức răng hàm lỏn thứ hai của hàm trên có lỗ ông Sténoi của tuyến nưỏc bọt mang ta i đổ vào.

Khi ngậm miệng, khoang tiền đình thông với ổ miệng chính thức qui nhiều khe ỏ giữa các răng, giữa bò trước ngành lên xương hàm dưới v à rănỊ

hàm cuối có một lỗ rộng thông tiền đình vỏi ổ miệng (có thê luồn sonde đ ể bơn thức ăn khi bệnh nhân không mở miệng được).

1. Mõi trẽn2. Lưỡi gà3. Cung khẩu cái hầu4. Hạnh nhân khẩu cái hầu5. Cung khẩu cái lưới6. Lưng lưỡi7. Môi dưới8. Cục dưới lưỡi9. Hẩm lưỡi10. Mép11. Rãnh giữa12. Nếp dưới lưỡi13. TM lưỡi sâu

13

Hình 6.4. Ổ miệng (A: Khi há miệng; B: lưỡi cong lên)

108

2.2. o m iêng chính

0 miệng chính thức nằm sau cung răng lợi; sau thông với hầu qua eo họng; trên là vòm miệng; dưới là nền miệng. Vòm miệng gồm có 2 phần:

- Phần trước do xương hàm trên và phần ngang xương khẩu cái tạo nên.

- Phần sau là tổ chức mềm gọi là màn hầu, phía trước màn hầu dính vàoxương khẩu cái, phía sau tụ do gọi là lưỡi gà.

Nền miệng được tạo bởi các cơ trên móng, trên nền miệng có lưỡi, đô vào miệng có 3 tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới lưỡi, tuyến dưới hàm.

2.3ệ Các tu y ế n nước bọ t

Có nhiều tuyến nưâc bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của miệng, 3 đôi tuyến lốn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi.

* T uyến nước b ọ t m an g ta i: là một tuyến lỏn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưói và cơ ức đòn chũm. Được bọc trong mạc tuyến (do mạc cô nông tạo nên).

Bờ trưóc tuyến có ống Sténon - chạy m ặt ngoài cơ cắn tới bò trước cơ cắn rồi vòng qua cục mỡ Bichat, đổ vào trong má (ngang cổ răng hàm lớn thứ I-II hàm trên). Có thê di chuyển đưa ống Sténon lên m át để chữa bệnh khô giác mạc.

* T uyến dưới hàm : nặng từ 10-20 gam nằm ở m ặt trong xương hàm dưái. Ông tiết của tuyến là ống W harton lên đổ vào hai bên hãm lưỡi.

* T uyến dưới lưỡi: tuyến dưới lưỡi là một tuyến nhầy nặng 3-4 gam, nằm trong ô dưối lưỡi (giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi trên m ặt trong xương hàm dưới) chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc của nền miệng và ống tiế t của tuyến đổ vào miệng bằng các ống rấ t nhỏ là ông Rivinus.

1. TM thái dương nông2. Tuyến nước bọt mang tai3. Ống sténon4. Cơ cắn5. Nhánh TK sô' VII6. Cơ ức đòn chũm7. Tuyến nước bọt dưới hàm8. Thân TM giáp lưỡi mặt9. Tuyến nước bọt dưới lưỡi10. TK dưới lưỡi

Hình 6.5. Các tuyến nước bọt

105

2.4. Răng

Răng có là một cấu trúc đặc biệt có nhiệm vụ cắt xé và nghiền thức ăn, góp phần vào việc tiêu hoá cơ học.

* C ấu tạ o ră n g có 3 phần: thân răng, cổ răng, chân răng (hay rễ). Trong răng có ống tuỷ chứa mạch và thần kinh. Xung quanh ông tuỷ có ngà răng. Ngà răng được bao bọc ở thân bởi men răng và ở chân bởi chất cément. Răng căm vào lỗ chân răng và được chằng vào xương bởi dây chàng chân răng.

* P h â n loạ i răn g : răng ở 2 xương hàm xếp th àn h các cung răng trên và dưói. Răng ở mỗi cung gồm có 4 loại: răng cửa dùng để cắt thức ăn, răng nanh dùng để xé thức ăn, răng hàm bé dùng để làm vỡ, và răng hàm lớn dùng đê nghiền ná t thức ăn. Răng hàm lổn ỏ trên thường có 3 chân (hai ngoài một trong), răng hàm lớn dưối thường có 2 chân (trước và sau) răng hàm lớn cuôi cùng gọi là răng khôn.

13. Các mạch răng

Hình 6.6. Cấu tạo của răng (cắt dọc qua răng nanh)

* Răng sữa và răng v ĩn h viễn- Răng sữa bắt đầu mọc trong miệng đứa trẻ từ 6 tháng tuổi đến 2,5 tuổi.

Số lượng 20 cái, nghĩa là 5 răng cho một nửa hàm : 2 răng cửa (a,b), 1 răng nanh (c) và 2 răng hàm bé (d, e), theo công thức:

e d c b a a b c d e

e d c b a a b c d e Thứ tự mọc răng sữa thường là a, b, d, c, e. Khoảng 12 tuổi các răng sữa

thường rụng cùng vâi sự nhú lên của răng vĩnh viễn.

A. Vành răngа. Vành răng lâm sàngB. Cổ răng c. Rễ răngc. Rễ răng lâm sàng D. Lỗ ổ đỉnh ổ răng1. Men răng2. Các ống răng3. Ngà răng4. 0 tuỷ răng5. Rãnh lợiб. Lợi7. Các sợi lợi răng8. Dây chằng chân răng9. Ống rễ răng10. Xương huyệt răng11. Tiền ngà răng12. Các nhánh TK răng

110

Răng vĩnh viễn: bắt đầu xuất hiện từ khảng 6 tuổi và thay th ế toàn bộ răng sữa đến 12 tuổi. Số lượng răng vĩnh viễn gồm 32 cái, nghĩa là 8 răng cho mỗi nửa hàm: 2 răng cửa, 1 răng nanh, 2 răng hàm bé, 3 răng hàm lốn, theo công thức:

00 7 6 5 4 3 2 1 1 2 CO 4 5 6 7

00

00 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Thứ tự mọc răng vĩnh viễn thường mọc như sau: 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7, 8.

2ắ5. Lưỡi

Lưỡi (lingula) là cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói; lưỡi nằm trong 0

miệng gồm có 2 m ặt (trẽn, dưới), 2 bò (phải, trái), 1 đầu (nhọn ở trước) và một đáy (ở sau).

- M ặt trên (lưng lưỡi): gồm hai phần, 2/3 trưóc trong ổ miệng chính, 1/3 sau trong hầu miệng, cách nhau bởi rãnh chữ V (rãnh tận hay "V lưỡi"), đỉnh rãnh ở sau có lỗ tịt. Sau rãnh, dưỏi niêm mạc có hạnh nhân lưõi.

Niêm mạc có nhiều nhú (gai) là cơ quan cảm nhận về vị giác. Có 8 - 14 gai to gọi là gai đài xếp thành chữ V trước rãnh tận.Ngoài ra còn có gai nấm, gai bèo.

- Mặt dưối có hãm lưỡi ở dọc đường giữa.Hai bên đầu dưói hãm lưỡi có 2 cục lưõi, đỉnh cục lưỡi có lỗ ống tiết W harton đổ vào (lỗ ống tiết của tuyến nưốc bọt dưới hàm). Niêm mạc mặt dưới lưỡi mỏng và trơn.

- Đáy lưỡi dính vào m ặt trên sụn nắp thanh thiệt. Liên quan hai bên vối vùng dưỏi hàm. Từ đáy lưõi tới cung răng lợi có một rãnh gọi là rãnh huyệt lưỡi, ở hai bên rãnh, dưới niêm mạc có tuyến nước bọt dưới lưỡi.

Lưỡi được cấu tạo bởi 17 cơ bám vào một cô't xương sợi. Cốt gồm có vách lưỡi ở giữa và màng móng lưỡi đè lên xương móng. 17 cơ thì có 8 cở đôi, một cơ lẻ chia làm 2 loại: 1 loại ỏ ngang trong lưỡi gồm có cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới cơ ngang lưỡi; 1 loại đi từ các vùng lân cận tới gồm có cơ cằm lưõi, cơ móng lưõi, cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưõi và cơ hạnh nhân lư ỡ i...

1. Sụn nắp thanh quản2. Nếp lưỡi nắp thanh quản3. Hạnh nhân khẩu cái4. Lố tịt 5. V lưỡi6. Nhũ lưỡi 7. Ránh giữa

Hình 6.7. Lưỡi

111

3. THỰC QUẢN

1. Thanh quàn2. Cung ĐM chủI. Cung sụn nhẫnII. Cung ĐM chủIII. Chỗ chui qua cơ hoành

Thực quản là một ống cơ dài khoảng 23 - 25cm, đưòng kính khoảng 25 - 33mm, tiếp theo từ lỗ dưói của hầu {ngang mức đốt sống cô VI), ở phía sau của khí quản, đi xuống ngực qua trung thấ t sau, ngay trước cột sống, rồi chui qua cơ hoành tận hết ỏ tâm vị, ngang mức đốt sống ngực X và XI.

Đường kính thực quản khoảng 2,2cm nhưng có 4 chỗ hẹp: ngang mức sụn nhẫn; nơi bắt chéo cung động mạch chủ; nơi bắt chéo phê quản chính trá i và chỗ chui qua cơ hoành.

Thành thực quản có 4 lốp như ống Hình 6.8. So đồ thụt quản và những chỗ hẹp tiêu hoá trong đó lớp niêm mạc là thượng mô lát tầng, m ặt hướng vào lòng thực quản có nhưng nếp dọc.

Thực quản có 3 phần liên quan:

- Phần cổ: thực quản nằm trưốc thân các đốt sống cổ, sau khí quản; giữa 2 bó mạch cảnh và 2 thuỳ bên tuyến giáp, th ần k inh th an h quản quặt ngược nằm trong khe giữa khí quản và thực quản.

- Phần ngực: thực quản đi qua trung th ấ t trên và trung th ấ t sau. Mặl trưốc áp vào khí quản (ở trên) và tâm nhĩ trá i (ở dưới). M ặt sau thự< quản áp sát m ặt trưốc thân các đốt sống ngực nhưng ỏ dưới Thịv thì có í thành phần ngăn cách thực quản với cột sống: tính từ phải sang trá i là tĩnl mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực. Dây X phải và trá i tiến sá các bờ bên thực quản sau khi bắt chéo sau cuống phổi. Chúng phâi nhánh tạo đám rối thực quản rồi xuông dưới gộp th àn h 2 th ân thần kin] X trước và sau thực quản đến tận bụng.

- Phần bụng dài chừng 2cm, được phúc mạc phủ ở m ặt trước và đào th àá rãnh ỏ m ặt hoành của gan.

4ẳ DẠ DÀY

Dạ dày (ventriculus) còn gọi lă vị, là chỗ phình của ông tiêu hoá, nôi giũ thực quản và tá tràng. Dạ dày là nơi nhận thức ăn, nhào trộn thức ăn vối dịc vị để thành nhũ trấp rồi đẩy xuống tá tràng.

112

4ếl . H ìn h th ể ngoài

Hình thể ngoài dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giỏi, tư th ế và cách quan sát. Bình thường trên hình chụp Xquang dạ dày có hình chữ J hay tù và, gồm 2 phần:

- Phần đứng chiếm 2/3 trên, nằm dọc sườn trá i cột sống gồm có:

+ Đáy vị (fundus ventriculi) hay phình vị lớn: là phần cao nhất của dạ dày, lên tối khoang liên sườn V bên trái.

+ Thân vị (corpus ventriculi) ở dưới đáy vị, nằm bên trá i cột sông.

- Phần ngang nằm vắt ngang trước cột sống th ắ t lưng, đoạn đầu của phần này phình to gọi là hang vị (antrum pyloricum). Phần tiếp theo thu nhỏ dần tạo thành ông môn vị.

Kích thước dạ dày thay đổi nhiều tuỳ theo lượng thức ăn, bình thường dạ dày dài 25 cm, rộng 12 cm, thể tích trung bìnL 1 2 lít.

4.2ể C ấu tạ o

Ke từ nông vào sâu dạ dày có 4 lớp:- Lốp thanh mạc chính là phần phúc mạc bọc dạ dày.- Lổp cơ dầv và chắc, gồm 3 loại thố (thổ dọc ỏ nông, thớ vòng ỏ giữa, thớ

chéo ở trong), các thớ cơ vòng phát triển ỏ môn vị tạo nên cơ th ắ t môn vị.- Lốp dưới niêm mạc là tô chức liên kết lỏng, dễ xô đẩy, có nhiều mạch

thần kinh.- Lỏp niêm mạc có các tuyến tiết dịch vị. Khi dạ dày rỗng niêm mạc gấp

thành nhiều nếp, khi dạ dày căng niêm mạc dãn phang.

4ẽ3. L iên q u a n

- M ặt trưỏc có 2 phần liên quan:

+Phần trên liên quan vối ngực trên 1 diện về chiều cao từ khoang liên sưòn V bên trá i tới bờ dưối lồng ngực, qua cơ hoành liên quan vối phổi, màng phổi với tim màng tim.

+ Phần dưới: Liên quan với thành bụng trước, trên một diện hình tam giác (tam giác Labbé). Được giới hạn: ỏ bên phải ứng vối bò trước của gan ở

1. Thực quản 7. õng môn vị2. Đáy vị 8. Phình vị bé3. Bờ cong lớn 9. Hang vị4. Thân vị 10. Tá tràng5. Bờ cong nhỏ 11. Môn vị6. Khuyết góc 12. Tâm vị

Hình 6.9. Hinh thể ngoài dạ dày

113

bên trái ứng vối bờ sưòn trái, ở dưới là đường nốì giữa hai sụn sươn 9 vói nhau.

- M ặt sau dính sát vào cơ hoành, qua đó liên quan với tim và màng ngoai tim. Thân vị liên quan vái thận, tuyến thượng thận trái, vối thân và đuôi tuỵ. Phân ngang dạ dày nằm trên mạc treo kêt tràng ngang.

- Hai bò cong:+ Bờ cong nhỏ: trước có gan che phủ, mạc nối nhỏ nôi từ bờ cong nhỏ

đến rốn gan, sau liên quan vối động mạch th ân tạng, động mạch chủ bụng, đám rối tạng (đám rối dương). Dọc bò này có cung mạch bờ cong vị bé.

+ Bò cong lớn liên quan lần lượt: từ trên xuống có mạc treo vị hoành, ở giữa có mạc nối vị tỳ, ở dưới có mạc nôi lốn bám dọc theo bò cong lớn. Dọc theo bờ cong lân có vòng mạch bờ cong vị lớn.

+ Đầu trên (tâm vị) ở sâu, sát m ặt trá i đốt sống ThX XI. Dây thần kinh X trái đi trước của tâm vị thần kinh X phải đi ỏ m ặt sau.

+ Đầu dưới (môn vị) ở sườn phải đốt sống L[ phía trước liên quan vối thuỳ vuông của gan và túi mật, bò trên và dưái có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn bám. Có các động mạch quây xung quanh: Trên có động mạch môn vị; dưới có động mạch vị mạc nối phải; phía sau bên phải là động mạch vị tá tràng.

4 ể4. M ạch m áu và th ầ n k in h

* Đ ộng m ạch dạ dày được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch thân tạng, các nhánh này nối vối nhau tạo thành các vòng mạch của dạ dày.

- Hai đầu:

1. ĐM vị sau

2. ĐM thực quản phình vị

3. Động mạch vành vị

4. Động mạch vị mạc nối trái

5. Động mạch môn vị

6. Động mạch vị tá tràng

7. Động mạch vị mạc nối phải

Hình 6.10. Sơ đổ động mạch cấp máu cho dạ dày

114

Vòng mạch bờ cong vị bé: do 2 động mạch tạo nên: động mạch vị trái (a. gastrica sinistra) hay động mạch vành vị là nhánh của động mạch thân tạng nối vối động mạch vị phải (a. gastrica dextra) hay động mạch môn vị là 1 nhánh tách từ động mạch gan riêng ở giữa 2 lá mạc nối nhỏ, dọc bò cong vị bé sát dạ dày.

- Vòng mạch bờ cong vị lán: cũng do 2 động mạch tạo nên động mạch vị mạc nối phải (nhánh của động mạch vị tá tràng) tiếp nối vối động mạch vị mạc nối trái (nhánh của động mạch tỳ), đi trong 2 lá của mạc nối lớn, chạy dọc bò cong vị lớn nằm cách dạ dày khoảng 1,5 cm.

Ngoài ra, vùng đáy vị dạ dày còn được cấp máu bởi động mạch thực quản tâm phình vị (nhánh động mạch vị trái); động mạch vị ngắn và động mạch phình vị sau (nhánh động mạch tỳ) tạo nên cuống mạch đáy vị.

* T ĩnh m ạch đi kèm và cùng tên vối các động mạch, cuối cùng đều đổ vào tĩnh mạch gánh.

* B ạch h u y ế t bắt nguồn từ lớp cơ của dạ dày và đổ vào các chuỗi hạch lốn nằm dọc theo các động mạch lớn, gồm: Chuỗi vành vị, chuỗi tỳ và chuỗi gan vị.

* T h ần k in h gồm 2 dây thần kinh X phải và trái. Dây X trái tách 4 - 6 nhánh vào mặt trước dạ dày; dây X phải tách 4 - 6 nhánh vào mặt sau dạ dày. Ngoài ra còn các sợi giao cảm từ các dây tạng qua đám rối dương tới dạ dày.

5ệ RUỘT NON VÀ CÁC TUYẾN TIÊU HOÁ LỚN

Ruột non hay tiểu tràng (intestinum tenue) là đoạn dài nhất của ống tiêu hoá, đi từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng. Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Các tuyến tiêu hoá lớn là gan và tuỵ bài tiết dịch tiêu hoá đổ vào ruột non.

5ắl . R uộ t n o n

5.1.1. Tá trà n g

Tá tràng (duodenum), là khúc đầu của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng; nằm sát thàn h bụng sau, trước cột sống dài 25-30cm đường kính từ 3-4cm.

* H ìn h th ể n g o à i tá tràng uốn cong hình chữ c hưống sang trá i và ôm quanh đầu tuỵ. Nó đi theo một đường gấp khúc gồm 4 phần (khúc):

- Khúc 1 nằm dưối gan, hơi chếch lên trên, ra sau và sang phải. 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng và di động giũa các mạc nối.

- Khúc 2 chạy thẳng xuống ở bên phải đầu tuỵ, trước thận phải, ố n g mật chủ và ông tuỵ đổ vào thành sau trong khúc 2. Giữa khúc 1 và 2 là gối trên tá tràng.

115

- Khúc 3 nằm vắt ngang cột sông thắ t lưng trước động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Giữa khúc 2 và 3 là gối dưổi tá tràng.

- Khúc 4 chạy lên trên cạnh sườn trá i động mạch chủ bụng tói góc tá hông tràng, ngang sưòn trá i đốt sống Ln.

* H ình th ể tro n g và câu tạo cũng có 4 lớp như câu tạo chung cua ông tiêu hoá. M ặt trong khúc II tá tràng có 2 lỗ cục ruột (nhú tá).

- Nhú tá lỏn (lỗ cục ruột tó) ở chỗ nối giữa 2/3 trên , 1/3 dưới m ặt trong phần xuống tá tràng; trong 50% trường hợp rỗng ở giữa thành bóng valter có ông tuỵ chính và ông mật chủ đô vào.

- Nhú tá bé nàm (lổ cục ruột bé) ở trên nhú tá lốn 3cm có ông tuỵ phụ đô vào.

1. Dạ dày2. Tỳ3. Thân tụy4. Góc kết tràng trái5. Thận trái6. Góc tá hổng tràng7. Bó mạch mạc treo tràng trẽn8. Khúc lên tá tràng9. Rễ mạc treo ruột non10. Khúc ngang dưới tá tràng11.Gối dưới tá tràng12. Góc kết tràng phải13. Rễ mạc treo kết trànn ngang14. Khúc xuống tá tràng15. Khúc ngang trên tá tràng16. Thận, tuyến thuọng thận phải17. Gối trẽn tá tràng

Hình 6.11. Vị trí. hình thể của tá tràng

5.1.2. H ồng - hồi trà n g (tiểu tràng)

Là phần di động của ruột non, từ góc tá hỗng tràn g đến góc hồi manh tràng, dài 6-7m trong đó 4/5 trên được coi là hỗng tràng. R anh giới giữa 2 phần không rõ ràng có thể có tú i thừa hỗng tràn g ngăn cách nhau. Tiểu tràng được cố định vào th àn h bụng sau bởi mạc treo tiểu tràng, 1 bờ chính là chỗ mạc treo bám, còn 1 bò tự do (hay bờ ruột). Có m àu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tuỳ giai đoạn tiêu hoá). Tiểu tràn g cuộn lại th àn h 14 - 16 quai, các quai ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưói nằm dọc, đoạn cuối nằm ngang đô vào m anh tràng.

* L iên q u a n hỗng-hồi tràng nằm ỏ giữa và hơi lấn nhiều sang bên trá i c bụng. Trong 0 bụng, nằm dưối kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang, trêr các tạng trong chậu hông bé; trước là mạc nối lốn và sau là đại tràng xuống.

116

1. Mạc treo kết tráng ngang2. Góc tá hồng tràng3. Các quai hổng tràng4. Kết tràng chậu hông5. Bàng quang6. Manh tràng7. Các quai hổi tràng8. Kết tràng lên9. Kết tràng ngang10. Mạc nối lớn

— 5

Hình 6.12. Vị trí, hinh thể và cách sắp xếp của ruột non

* C ấu tạ o cũng có 4 lốp, nhưng lỏp niêm mạc của chúng và tá tràng có diện tích lân nhờ những nếp vòng, trên nếp vòng lại có những nhung mao; bên dưới niêm mạc có những nang bạch huyết chùm và các nang bạch huyết đơn độc.

* M ạc tre o t iể u tr à n g là một nếp phúc mạc treo tiểu tràng vào thành bụng sau, có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh. Mạc treo tiểu tràng có 2 mặt: mặt phải (trước), m ặt trá i (sau) và có 2 bờ: một bò bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, 1 bò bám vào thành bụng sau gọi là rễ, rễ có hình chữ s chỉ dài 15-18 cm, bắt đầu ở bên trá i và tận hết ỏ trước khớp cùng chậu phải.

* M ạch v à th ầ n k in h củ a tiể u t r à n g

- Động mạch: tiểu tràng được cấp máu bởi 14-16 nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, các nhánh này đi trong 2 lá của mạc treo tiểu tràng và phân nhánh tiếp nối vối nhau tạo thành các cung mạch trước khi tách ra các nhánh thảng tới bờ ruột.

- Tĩnh mạch đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tuỵ thì hợp vối tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh.

- Bạch huyết đô vào hạch tạng mạc treo tràng.

1. Mạc treo2. Thanh mạc3. Quai động mạch4. Lớp cơ dọc5. Lớp cơ vòng6. Lớp dưới niêm mạc7. Lớp niêm mạc8 Hình chụp có cản quang của hỗng tràng

Hình 6.13. Cấu tạo các lớp của hỗng tràng

117

- Thần kinh là các nhánh tách từ đám rối mạc treo tràng trên (thuộc đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành đám rôi Auerbach và đám rôi Meissner.

5.2. G an

Gan (hepar) là tạng to nhất cơ thể, chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thê ngưòi lớn và 5% trọng lượng cơ thể trẻ em.

5.2.1. Vị trí, k ích thước và đối ch iếu

Gan nằm trong ổ bụng, dưới vòm hoành phải nhưng lấn sang trá i nằm dưới vòm hoành trá i và vùng thượng vị. 0 người sống gan có màu đỏ nâu. trơn bóng, mật độ chắc, nên dễ bị vỡ. Trọng lượng từ 2-3 kg (trong đó có 800-900g máu). Bê ngang của gan dài 25-28cm (phải trái), bê trước sau 18cm (rộng) và dầy 8cm (trên-dưối). Bờ dưối gan chạy dọc theo cung sườn phải bắt chéo qua vùng thượng vị và cung sườn trái. Điểm cao nhất của gan ở phía sau xương sưòn thứ V bên phải, ngay dưới núm vú. Gan di động theo nhịp thỏ, theo sự di chuyên của cơ hoành.

5.2Ỗ2. H ìn h thê ngoà i và liên q u a n

Gan có hình gần giống quả dưa hấu cắt chếch nên có 2 m ặt (mặt hoành lồi và mặt tạng phảng ranh giới giữa 2 mặt ở phía sau không rõ, ở phía trước là một bờ sắc gọi là bờ dưới.

- M ặt hoành (faciès diaph.ragma.tica): mặt này có hình vòm, nhẫn, áp sát vào cơ hoành và được chia thành 4 phần: trên, trước, phải và sau. Phần sau m ặt hoành có 1 vùng nằm giữa 2 lá của dây chằng vành, nơi không có phúc mạc phủ và được gọi là vùng trần . Dây chằng liềm chia làm hai thuỳ phải và trái. Qua cơ hoành, mặt trên liên quan với tim. đáv phổi và màng phổi phải.

1. Mạc chằng tam giác trái2. Thuỳ gan trái3. Thuỳ gan phải4. Mạc chằng liềm5. Mạc chằng tam giác phải6. Dãy chằng tròn7. Bờ trước gan8. Đáy túi mật

Hình 6.14. Mật trên gan (mặt hoành)

118

- Mặt tạng (faciès visceralis) hay mặt dưới gan hướng về phía sau dưới và tiếp xúc nhiều tạng bụng. M ặt này có hai rãnh dọc và một rãnh ngang tạo thành hình chữ H chia mặt dưới gan thành các thuỳ.

1 .Mạc chằng vành trẽn2. Mặt sau3. Ấn thượng thận4. TM chủ dưới5. Ấn dạ dày6. Rốn gan7. Ấn thận8. Ấn môn vị9. Túi mật10. Ấn đại tràng11. Dây chằng tròn12. Rãnh TM Arantius13. Mạc chằng vành lá dưới

Hình 6.15. Măt dưới gan

+ Rãnh dọc phải: nửa trưốc là rãnh túi mật, nửa sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới.

+ Rãnh dọc trái: trước là rãnh dây chằng tròn, sau là khe dây chằng tĩnh mạch.

+ Rãnh ngang hay rốn gan hoặc cửa gan: hơi lùi ra phía sau, dài khoảng 6 cm, là nơi các thành phần của cuông gan đi vào và ra khỏi gan.

Các rãnh trên chia mặt dưỏi gan làm 4 thuỳ và có các vết ấn của các tạng bụng.+ Thuỳ phải (lobus hepatis dexter): có 3 ấn lõm liên quan: ấn thận, tuyến

thượng thận phải ỏ sau; ấn đại tràng ở trưóc; ấn môn vị tá tràng ở trong. + Thuỳ trá i (ỉobus hepatis sinister)-, mỏng, úp lên đáy vị.+ Thuỳ vuông (lobus quadrratus): úp lên phần ngang dạ dày và tá

tràng.+ Thuỳ đuôi (lobus caudatus)'. nằm sau rãnh ngang .

- Bờ dưới gan sắc, có khuyết tú i m ật bên phải, khuyết dây chàng tròn bên trái.

5.2.3. C ấu tao g a n

Gan được phủ bởi phúc mạc, trừ vùng trần , dưới phúc mạc là áo xơ. ở cửa gan, áo xơ đi vào cùng các mạch tạo nên bao xơ quanh mạch hay là bao Glisson.

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc là tiểu thuỳ. Mỗi tiểu thuỳ là một khôi nhu mô gan mà m ặt cắt ngang có hình 5-6 cạnh, ở mỗi góc tiểu

119

thuỳ có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa một nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan và một ông dẫn mật. ơ trung tâm tiêu thuỳ gan có một tĩnh mạch trung tâm, từ tĩnh mạch này có những đôi dây tê bào gan hình lập phương toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi dây tê bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa và nhánh động mạch gan ở khoảng cửa tối tĩnh mạch trung tâm. Thành các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi tê bào nội mô, trong đó có một sô đại thực bào (tê bào Kupffer). Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại lớn dần lên, và cuôi cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ơ giữa các đôi dây tê bào gan là các vi quản mật, có đầu ngoại vi đô vào ông mật ỏ khoang cửa (ông gan tiểu thuỳ). Các ống m ật ở khoảng cửa hợp nên những ống m ật lớn dan, cuối cùng thành các ống gan phải và trá i đi ra khỏi gan.

5.2.4. Các p h ư ơ n g tiện cô 'đ ịn h g a n

Gan được giữ tại chỗ bởi: tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan; dây chằng hoành gan dính chặt vùng trần của gan vào cơ hoành, dây chang vành và dây chằng liềm. Ngoài ra còn có cấu trúc khác có tên là dây chằng nhưng không có vai trò giữ gan như mạc nối nhỏ, dây chàng tròn, dây chằng tĩnh mạch.

5.2.5. Đ ường d ẫ n m ậ t ngoà i g a n

M ật từ trong gan chảy ra ngoài qua ống gan phải và trái. Hai ống này hợp lại tạo nên ông gan chung, ống gan chung nằm trong cuống gan. dài 4cm, xuống dưối sang phải tới bờ trên khúc I tá tràng hợp với ống tú i m ặt tạo thành ống m ật chủ.

Ông m ật chủ dài khoảng 8cm, đường kính 5-6mm, chạy theo hướng của ống gan đi xuống sau khúc 1 tá tràng và đầu tuỵ tái lỗ cục ruột to cùng với ống tuỵ chính đổ vào tá tràng. Đặc biệt chỗ đô vào lỗ cục ruột to là nơi hẹp nhất của ống mật chủ vì ở đó có cơ trơn Oddi.

Túi m ật (vesica fellea) giống hình quả lê dài 8-10cm, rộng 3cm nằm trong rãnh túi m ật ỏ m ặt dưới gan. Túi mật gồm có 3 phần:

- Đáy tú i m ật ứng với khuyết tú i m ật ở bờ trước của gan. đối chiếu ra ngoài th àn h bụng trước là giao điểm của bò ngoài cơ thảng to gặp bờ sườn bên phải.

- Thân tú i mật năm trong rãnh tú i mật ở m ặt dưới gan, có phúc mạc phủ.- Cô tú i m ật nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ tú i m ật phình to ở giữa còn hai

đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân, đầu dưỏi gấp vào ống tú i mật. Được treo vào gan bởi mạc treo tú i mật.

Ong tú i m ật (ductus cysticus) dài 2-4cm, từ cổ tú i m ật chạy xuống dưỏi, sang trá i tới bờ trên khúc I tá tràng hợp với ống gan thành ống m ật chủ. Trong lòng ông tú i mật niêm mạc tạo thành nếp hình xoắn ốc.

120

1. ống gan trái2. Ống gan phải3. Ống cổ túi mật4. Ống túi mật5. Óng mặt chủ6. Đáy túi mật7. Ống tuỵ chính8 Nhũ tá lán9 Khúc II tá tràng

Hình 6.16. Sơ đồ đường dẫn mật ngoài gan

5.2.6. M ach m á u , th ầ n k in h

* Đ ộng m ạ c h cấp máu cho gan là động mạch gan riêng, nhánh của động mạch th ân tạng. Động mạch gan chung chạy xuống dưới sang phải ra trước, khi tối bò trá i tĩnh mạch cửa ngang khúc ngang trên tá tràng th ì chia ra làm 2 ngành:

1. ĐM vành vị2. ĐM gan riêng

3. ĐM thân tạng

4. ĐM tỳ

5. ĐM gan chung

6. ĐM vị tá tràng

7. ĐM mạch treo tràng trên

Hình 6.17. Động mạch thân tạng và các nhánh

- Ngành xuống là động mạch vị tá tràng (a. gastroduodenalis) đi xuống cấp máu cho tá tuỵ và một phần cho dạ dày.

- Động mạch gan riêng (arteria heptica propria), đi dọc theo trước bờ trá i tĩnh mạch cửa, trong cuống gan, khi tói gần rốn gan chia làm 2 ngành chui vào gan và phân chia nhỏ dần theo tĩnh mạch cửa nằm trong khoang cửa. Động mạch gan riêng còn tách động mạch tú i m ật và động mạch vị phải.

* T ĩnh m ạch cử a (vena portae) là tĩnh mạch chức phận mang máu chứa các chất thu được từ ông tiêu hoá về gan. Trong lòng tĩnh mạch cửa không có van.

121

Tĩnh mạch cửa được hình thành do sự hợp lại của 3 tĩnh mạch chính: tĩnh mạch tỳ nối với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng. Thân này nôi với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa ỏ ngay sau đầu cổ tuỵ. Từ đâỵ, nó chạy chêch lên trên, sang phải vào trong hai lá của mạc nối nhỏ, tới gần rốn gan chia làm hai ngành phải và trái. Cả 2 ngành này chui vào trong gan phân chia thành các nhánh nhỏ gióng như động mạch gan. Trên đường đi, tĩnh mạch cửa còn nhận máu từ các tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch cạnh rốn, tĩnh mạch vị trá i và phải, ...

Các nhánh của tĩnh mạch cửa tiếp nối với các nhánh của hệ tĩnh mạch chủ ở 3 nơi: giữa tĩnh mạch vành vị với tĩnh mạch thực quản ở thực quản; giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch thành bụng ỏ quanh rốn; và giữa tĩnh mạch trực tràng trên vối tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới ở trực tràng. Khi có nguyên nhân nào đó gây cản trở máu về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ gây ra dãn các mao mạch tại các chỗ nôi, máu ứ lại nhiều sẽ gây biên chứng vỡ các mao mạch này, tuỳ theo vị trí mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau như nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tuần hoàn bàng hệ dưỏi da bụng.

1. Thực quản2. Tĩnh mạch vành vị3. Tĩnh mạch môn vị4. Tĩnh mạch vị mạc nối phải5. Tĩnh mạch tỳ6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới7. Tĩnh mạch trực tràng giữa8. Tĩnh mạch trực tràng dưới9. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên10. Tĩnh mạch tá tuỵ phải trên11. Tính mạch cửa

Hình 6.18. Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa và vòng nối cửa chủ

* T ĩn h m ạ c h g an (vena hepaticae) hay tĩnh mạch trên gan: các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan hợp lại thành các tĩnh mạch lón dần rồi cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan. Có 3 tĩnh mạch gan phải, gan trá i và gan giữa nhận máu từ các thuỳ gan để đổ vào tĩnh mạch chủ dưối.

* B ạch h u y ế t có 3 nhóm hạch: nhóm nằm quanh rốn gan, nhóm nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưỏi và nhóm nằm sau mũi ức.

* T h ầ n k in h chi phôi cho gan thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm các sợi của dây X trá i và tách từ đám rối dương tối.

122

1. Động mạch gan trái

2. Ống gan trái

3. Ông túi mật4. Động mạch gan riêng

5. Động mạch gan chung

6. ĐM vị tá tràng7. TM mạc treo tràng dưới

8. Ống mật chủ9. ĐM mạc treo tràng trên

10. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

11. Túi mật

Hình 6.19. Sơ đồ liên quan các thành phần cuống gan

* C uống gan : cuống gan đi từ cửa gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành phần đi vào và đi ra khỏi gan. Các thành phần của cuống gan nằm tương đối tập trung giữa 2 lá của dây chằng gan tá tràng (thuộc mạc nối nhỏ) và bao gồm: đường mật chính; động mạch gan; tĩnh mạch cửa; các mạch bạch huyết và thần kinh. Trong cuống gan, các thành phần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa nằm sau, ống gan và ống m ật chủ nằm ở trưốc phải, động mạch gan nằm ở trưốc trái. 0 gần cửa gan thì 2 ngành tĩnh mạch cửa nằm ỏ sau cùng; lớp trước 2 ngành này là các ngành phải và trá i của động mạch gan và trưốc nhất là 2 ngành của ống gan.

5.3. Tuỵ

Tuỵ (pancreas) là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết (tiết ra dịch tuỵ đô vào ruột giúp cho sự tiêu hoá) vừa nội tiết (tiết Insuline đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết). Tuỵ màu trắng hồng, dài 15cm, cao 6cm và dầy 3cm; nặng khoảng 80gr; đi từ khúc II tá tràng chếch lên trên và sang trá i tới gần rốn tỳ, nằm vắt ngang trưốc các đốt sống th ắ t lưng trên.

5.3.1. H ỉnh th ê n goà i và liên quan

Vối hình giống cái búa, dẹt theo chiều trước sau và có 3 phần: đầu, thân và đuôi; giữa đầu và th ân có khuyết tuỵ.

* Đ ầu tuỵ : dẹt, h ình gần vuông, có tá tràng quây quanh; dưâi đầu tuỵ tách ra mỏm móc tuỵ. Đầu được phần cô định của tá tràng vây quanh và gắn thành 1 khôi có những liên quan chung:

Mặt sau khôi tá tụy không có phúc mạc bọc và dính với nửa trong, mặt trưỏc thận phải, tuyến thượng thận phải, cuống th ận phải và tĩnh mạch chủ dưỏi. Ong mật chủ đào thành rãnh vào m ặt sau đầu tuỵ.

123

M ặt trước có phúc mạc phủ và bị rễ mạc treo két tràng ngang băt chéo theo chiều ngang. Phần trên chỗ bắt chéo bị gan, môn vị và tú i m ật chùm lên; phần dưới tiếp xúc với các quai ruột non.

1. Khúc I tá tràng

2. Ống tuỵ phụ

3. Đuôi tuỵ

4. Thân tuỵ5. Óng tuỵ chính

6. Nhũ tá lớn7. ĐM mạc treo tràng trên

8. Khúc III tá tràng

9. Đầu tuỵ

Hình 6.20. Tá tràng và tuỵ (mặt trước)

* T h â n tuỵ : chạy chếch lên trên sang trá i áp sát vào thành bụng sau, mặl trưốc có phúc mạc phủ liên quan qua tú i mạc nôi vái dạ dày; m ặt sau không cc phúc mạc và dính vào m ặt trưốc thận, tuyến thượng th ận và cuống thận trái có động mạch lách chạy dọc bờ trên m ặt sau thân tuỵ; rễ mạc treo kết tràng ngang bám dọc bò dưới.

Vùng tiếp nối đầu và thân tuỵ ỏ ngang mức khuyết tuỵ, có 3 động mạc? quây xung quanh: động mạch thân tạng ở trên, động mạch chủ bụng ở sau VỀ động mạch mạc treo tràng trên ỏ dưới.

* Đ uôi tu ỵ : tiếp theo thân tuỵ, nằm trong 2 lá mạc nối tuỵ tỳ, di động Ví liên quan chặt chẽ tới cuống tỳ.

5.3.2. Cấu tao của tuỵ và các ống tiế t

Mô tuỵ gồm nhiều tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ do nhiều nang tuyến hợp nên VI thành nang lại do các tế bào tiết dịch tạo thành. Dịch từ mỗi tiểu thuỳ được dẫ] lưu bởi 1 ống tiết nhỏ và những ống này hợp lại tạo thành 2 ống lớn là ông tu chính và ống tuỵ phụ. Nằm xen với các nang tuỵ ngoại tiế t là những đám tế bà nội tiết gọi là các tiêu đảo Langerhans, chúng tiết ra Insulin và glucagon, cá hormon nay đi thắng vào máu để tham gia vào chuyển hoá glucose của cơ thể.

- O ng tu ỵ c h ín h (ductus pancreaticus) hay ống W irsung: chạy theo trụ của thân, nhận nhiều nhánh bên đến khuyết tuỵ th ì bẻ gập cong xuốn dưói rồi chạy qua đầu tuỵ tới đổ vào bóng gan tuỵ.

- O ng tu ỵ p h ụ (ductus pancreaticus accessorius) ống Santonm : tách r từ ông tuỵ chính ở khuyết tuỵ, chạy chếch lên trên tới nhú tá bé.

124

5.3.3. M ach m á u và th ầ n k in h

* Đ ộng m ạch : thân và đuôi tụy được cấp máu bởi nhánh của động mạch lách. Đầu tuỵ và tá tràng cùng được cấp máu bởi các nhánh tá tuỵ của động mạch vị tá tràng và động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch vị tá tràng tách ra động mạch tá tuỵ phải trên và dưói; động mạch mạc treo tràng trên tách ra động mạch tá tụy trái.

Hình 6.21. Sơ đồ động mạch cấp máu cho khối tá tụy

* T ĩn h m ạ c h đi kèm động mạch và đô trực tiếp hay gián tiếp vào tĩnh mạch cửa.

* Bạch h u y ế t đô vào các chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lách, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên.

* T hần k in h chi phôi cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi tách từ đám rối tạng (đám rối dương) và đám rối mạc treo tràng trên đi tới.

6. RUỘT GIÀ

Ruột già, ruộ t kết, kết tràng (colon) hay đại tràn g tiếp theo ruột non cho đên hậu môn và gồm có 4 phần: m anh tràng; kết tràng; trực tràng và ống hậu môn. Kết tràng lại gồm 4 khúc đi từ m anh tràng đến trực tràng: kết tràng lên; kêt tràng ngang; kết tràng xuông và kết tràng chậu hông. Các phần của ruột già nằm ỏ ngoại vi của ổ bụng, dưâi gan và dạ dày; chúng sắp xếp th àn h hình chữ u lộn ngược quây lấy khôi ruột non. Ruột già dài từ l,4 -l,8 m và có đường kính giảm dần từ m anh tràng (7cm) tới kết tràn g chậu hông (3cm) rồi lại phình to ỏ trực tràng. Ruột già có nhũng đặc điểm chung về h ình thể, cấu tạo và sự cấp máu.

18 1. Động mạch thân tạng2. Động mạch vành vị3. Động-tĩnh mạch tỳ4. Động mạch tụy lớn5. Động mạch tụy dưâi6. TM mạc treo tràng duới7. Góc tá hỗng tràng8. Động mạch tá tụy trái9. ĐM-TM mạc treo tràng trên10. Động mạch vị mạc nối phải11. Động mạch tá tụy phải duới12. Động mạch vị tá tràng13. Động mạch tá tụy phải trên14. Động mạch gan riêng15. Ống mật chủ16. Tĩnh mạch cửa17. Động mạch gan chung18. Động mạch chủ bụng

125

6ẽl . H ìn h th ể và cấu tạo

M ặt ngoài của m anh tràng và kết tràng có 3 dải cơ dọc (dải sán đại tràng), có bưóu ruột, có các tú i phúc mạc nhỏ chứa mỡ (túi phụ mạc nôi), m ặt trong có các các nếp bán nguyệt nhô vào.

Về cấu tạo, niêm mạc của ruột già có nhiều tê bào tiê t nhầy hình đài tạo nên các ông tuyến đơn tiết nhầy và nhiều nang bạch huyêt đơn độc, không có nang bạch huyết chùm (trừ ruột thừa). Lớp cơ dọc của m anh tràn g và kết tràng dày lên ở 3 nơi tạo nên dải cơ dọc, các dải này có vẻ ngắn hơn chiều dài kết tràng làm cho lớp thanh mạc rúm lại tạo nên các mẩu phụ mạc nôi.

1. Mạc nối lớn2. Hỗng tràng (đã cắt)3. Mạc treo ruột non (đã cắt)4. Kết tràng xuống5. Mạc treo kết tràng chậu hông6. Kết tràng chậu hông7. Trực tràng8. Khối manh trùng tràng9. Góc hổi manh tràng10. Kết tràng lên11. Mạc treo kết tràng ngang12. Kết tràng ngang

Hình 6.22. VỊ trí, hình thể kết tràng

6.2ẵ Mô tả các đ o ạ n củ a ru ộ t già

6.2.1. K hối m an h trù n g trà n g

M anh tràng (cecum) hay ruột tịt ở phồng có chiều cao 6cm, chiêu rộng 6-8cm.Trùng tràng hay ruột thừa (appendix vermiformis) bám vào m ặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi m anh tràng khoảng 2cm, nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc, dài 2-20cm trung bình khoảng 8cm.

Ruột thừa được treo vào hồi-manh tràng bởi 1 nếp mạc treo. Lòng ruột thừa thông vối m anh tràng qua lỗ ruột thừa; lớp niêm mạc của nó chứa nhiều nang bạchhuyết chùm. Lỗ thông từ hồi tràng vào ________. u - _

Hình 6.23. Đôi chiếu khối manh trùng tràng manh tràng có van hồi m anh tràng. |ên thành bụng

dưới góc hồi m anh tràng, hình túi

I.Rốn 2. Điểm Macburney3. Gai chậu trước trên

126

Bình thường khối manh trùng tràng nằm trong hô' chậu phải, trước cơ thắ t lưng và sau thành bụng trước có điểm đối chiếu của gốc ruột thừa lên thành bụng trưốc là trung điểm của đường nối từ gai chậu trước trên bên phải đến rốn. Ruột thừa có thành dày và nhiều nang bạch huyết nên hay bị viêm; gốc ruột thừa ỏ vị tr í cô' định nhưng ruột thừa lại có vị tr í rấ t thay đổi.

6.2.2. K ết trà n g lên

Kết tràng lên (colon ascendens) dài từ 12-20cm là phần tiếp theo manh tràng tối m ặt dưới gan thì liên tiếp vói kết tràng ngang tại góc gan, được dính vào thành bụng sau bởi mạc Toll phải và càng đi lên trên, càng vào sâu.

Kết tràng lên nằm ngoài (bên phải) khối ruột non, sau thành bụng trưóc và ngăn cách vối nó bởi hành lang kết tràng phải.

6.2.3. K ết tr à n g n g a n g

Với chiều dài từ 40-50cm, kết tràng ngang đi từ góc gan đến góc lách theo một đưòng cong võng xuống dưới. Nó được treo vào thành bụng bởi mạc treo kết tràng ngang. Kết tràng ngang và mạc treo của nó nằm dưói gan, dạ dày và lách; trên khối ruột non.

6.2.4. K ết tr à n g xu ố n g

Kết tràng xuống (colon descendens) dài từ 25-30cm; là phần cố định đi từ góc lách đến hố chậu trá i rồi cong vào trong đến bờ trong cơ th ắ t lưng tiếp vái kết tràng chậu hông và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính kết tràng trái (mạc Toll trái).

6.2.5. K ết trà n g chậu hông hay kết trà n g sigm a

Kết tràng chậu hông (colon sigoideum) là phần di động tiếp theo kết tràng xuống từ bờ trong cơ th ắ t lưng chậu đến đốt sống cùng III, dài 30-50cm và được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo kết tràng chậu hông, giữa 2 lá của mạc treo có động mạch mạc treo tràng dưới.

6.2.6. Trực trà n g

Trực tràng (rectum) dài khoảng 10-12cm và phình to thành bóng trực tràng. Từ chỗ liên tiếp vối kết tràng chậu hông ngang mức đốt sống cùng III, nó đi xuông theo chiều cong của tấm xương cùng cụt và khi tới trên đỉnh xương cụt khoảng 3cm th ì tiếp theo ông hậu môn. Ỏng hậu môn cùng với trực tràng tạo một góc mở ra sau (góc đáy chậu). 0 dưới trực tràng nằm ngay phía sau tuyến tiền liệt (ở nam) và âm đạo (ỏ nữ). Trong lòng trực tràng niêm mạc bị các thố cơ

127

vòng đội lên thành van trực tràng trên, giửa và dưói; lớp cơ dọc của trực tràng phân bố đều nên không có dải dọc như kết tràng.

Phúc mạc chỉ phủ nửa trên mặt trước và 1/3 trên 2 m ặt bên trực tràng nên liên quan trưâc của trực tràng ở phần có phúc mạc phủ vói tử cung và vòm âm đạo qua tú i cùng trực tràng tử cung (ở nữ), với bàng quang, tú i tinhvà bóng tinh qua tú i cùng trực tràng bàng quang (ỏ nam). Phần trực tràng dưới phúc mạc ngăn cách với âm đạo (ở nữ) bởi vách trực tràng âm đạo; với tuyên tiên liệt (ỏ nam) qua vách trực tràng bàng quang

6.2.7. Ô ng h ậu m ôn

Ống hậu môn dài từ 2-4cm, từ góc đáy chậu của trực tràn g chạy xuông dưới, ra sau xuyên qua hoành chậu hông và đáy chậu đê tận hêt ở lỗ hậu môn. Bao quanh ông hậu môn là cơ thắt vân hậu môn.

Niêm mạc ống hậu môn ở nửa trên có các nếp dọc nhô lên gọi là cột hậu môn, mỗi cột chứa 1 nhánh tận cùng của bó mạch trực tràng trên và các bó sợi cơ dọc. Đây là nơi các tình mạch của hệ cửa và chủ tiếp nối vối nhau. Đường nôì ở đầu trên của cột hậu môn là đường hậu môn-trực tràng; nền của các cột hậu môn ở dưới nôĩ với nhau bằng các nếp hình bán nguyệt là van hậu môn. Niêm mạc ống hậu môn là thượng mô lát tầng liên tục vối niêm mạc của trực tràng ỏ trên và hoà vào da ỏ dưới.

1. ĐM mạc treo tràng dưới

2. Động mạch hạ vị

3. Phúc mạc

4. Bóng trực tràng

5. ĐM trực tràng giữa

6. Cơ nâng hậu môn

7. Cơ bịt trong

8. ĐM trực tràng dưới

9. Ụ ngồi

Hình 6.24. Thiết đổ cắt đứng ngang qua chậu hông bé.

6ẵ3. M ạch m á u v à th ầ n k in h

* C ác đ ộ n g m ạch : ruột già được các động mạch mạc treo tràn g trên và dưới cấp máu; riêng phần dưới của trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực tràng giữa của động mạch chậu trong và trực tràng dưới của động mạch thẹn trong cấp máu.

- Động mạch mạc treo tràng trên: tách ra từ động mạch chủ bụng, ngang đôt sống L ị, ngay sau đầu tuỵ. Động mạch đi xuống, lúc đầu đi sau đầu cô tuỵ, lưỏt qua móc tuỵ ra m ặt trước khúc III tá tràng rồi chui vào rễ

128

mạc treo và nàm trong 2 lá của mạc treo tiểu tràng và tách ra nhiêu nhánh rồi tận cùng bằng nhánh nối vái nhánh hồi tràng của động mạch hồi-manh tràng. Động mạch tách ra nhiều nhánh bên cho tá tuỵ, hỗng- hồi tràng, m anh trùng tràng và kết tràng. Các nhánh kết tràng nối tiêp nhau tạo nên cung viền đại tràng.

+ Động mạch tá tuỵ dưói cấp máu cho đầu tuỵ và tá tràng.

+ Động mạch hồi kết tràng tách ra 5 nhánh: nhánh m anh tràng trước và sau đi vào 2 m ặt manh tràng; nhánh ruột thừa đi vào mạc treo ruột thừa; nhánh hồi tràng đi vào đoạn cuối hồi tràng và nhánh kết tràng chạy dọc bờ trong kết tràng lên.

+ Động mạch kết tràng phải chạy tới giữa kết tràng lên chia thành các nhánh lên và xuống.

+ Động mạch góc phải đi tới góc phải kết tràng tách 1 nhánh xuống kết tràng lên và 1 nhánh đi lên cấp máu cho kết tràng ngang.

+ Động mạch kết tràng giữa đi vào mạc treo kết tràng ngang chia thành 2 nhánh phải và trá i tiếp nối vối nhánh lên của động mạch góc phải và nhánh lên của động mạch lên.

Động mạch mạc treo tràng dưỏi tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống Lin, động mạch chạy chếch xuống dưới, sang trá i và tận cùng bằng động mạch trực tràng trên ở ngang đốt sống cùng III. Động mạch trực tràng trên chia thành 2 nhánh phải và trá i đi xuống cấp máu cho phần trên bóng trực tràng. Các nhánh bên của động mạch mạc treo tràng dưối cấp máu cho kết tràng xuống, kết tràng chậu hông và một phần kết tràn g ngang.

+ Động mạch lên: chạy lên góc lách kết tràng, tách nhánh đi lên nối với nhánh kêt tràng giũa trong 2 lá mạc treo kết tràng ngang và nhánh đi xuống dọc bò trong kết tràng xuống.

+ Động mạch kết tràng trá i chạy tới khoảng giữa kết tràng xuống và chia thàn h các nhánh lên và xuống.

1. Động mạch mạc treo tràng trên2. Động mạch mạc treo tràng dưới3. Động mạch chậu gốc trái4. Động mạch chậu gốc phải5. Động mạch chậu trong

Hình 6.25. Động mạch mạc treo tràng trẽn và dưới

129

+ Động mạch Sigma đi tới kết tràng chậu hông và cho 3 nhánh Sigma trên, giữa, dưới. Động mạch Sigma trên nôi với nhánh xuông của động mạch kết tràng trái. Động mạch Sigma dưới nối với nhánh của động mạch trực tràng trên.

* T ĩn h m ạch : là các tĩnh mạch dẫn lưu theo vùng động mạch cấp máu cùng tên. Các tĩnh mạch này cùng tĩnh mạch lách hợp thành tĩnh mạch cửa. Ngoài ra tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ vào tĩnh mạch chậu trong.

* B ạch h u y ế t: từ nửa dưới trực tràng và ông hậu môn chảy theo bó mạch trực tràng giữa đổ vào nhóm hạch chậu trong; phần dưới ống hậu môn đô vào hạch bẹn. Bạch huyết từ phần kết tràng xuống đến phần trên trực tràng đổ vê nhóm hạch mạc treo tràng dưới hoặc hạch sau tuỵ. Các hạch mạc treo tràng trên thu nhận theo vùng động mạch mạc treo tràng trên.

* T h ầ n k in h : là hệ thần kinh thực vật tách từ đám rối mạc treo tràng trên và dưói và từ đám rối hạ vị. Phần dưới ống hậu môn được chi phối bởi các nhánh trực tràng dưối của thần kinh thẹn, do vậy rấ t nhạy cảm với cảm giác đau, sờ mó và nhiệt độ.

130

GIẢI PHẪU HỆ NIỆU - DỤC

Hệ tiết niệu và sinh dục lúc phôi thai có nguồn gốc chung không phân biệt giới tính. Trong quá trình hình thành, phát triển của phôi thai và do gen giổi tính quyết định. Ớ nữ do yêu cầu của chức năng sinh sản, cơ quan Muller phát triển song song vối ụ sinh dục trỏ thành buồng trứng và bộ máy sinh dục nữ tách riêng khỏi bộ máy tiế t niệu. Cơ quan trung thận và các ống Wolff thoái hóa và tiêu đi. Riêng mầm niệu sinh dục sát nhập với hậu thận tạo thành bộ máy tiết niệu. 0 nam cơ quan trung thận phát triển thành tinh hoàn và đường dẫn tinh. Mầm sinh dục cùng với hậu thận trở thành bộ máy tiết niệu. Hệ tiế t niệu sinh dục có đoạn niệu đạo từ ụ núi tối lỗ sáo là đưòng chung.

1. GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU

Hệ tiết niệu có nhiệm vụ lọc các chất độc của máu, trong đó có chất urê để bài tiết ra ngoài bằng nước tiểu. Hệ tiết niệu gồm có: thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Các cơ quan này nằm ở sau và dưới phúc mạc. Nước tiểu do thận bài tiết được tập trung vê bể thận rồi theo niệu quản xuống bàng quang và khi bàng quang đầy thì được đẩy ra ngoài qua niệu đạo.

14 2 3 1. Tĩnh mạch chủ dưới2. Động mạch chủ bụng3. Động mạch thân tạng4. Động mạch mạc treo tràng trên5. Động mạch thận6. Thận trái7. Niệu quản trái8. Bó mạch sinh dục9. Động mạch mạc treo tràng dưới10. Bàng quang11. Bó mạch chậu12. Niệu quản phải13. Thận phải14. Tuyến thượng thận phải

Hình 7.1. Sơ đồ hệ thống tiết niệu

131

l ềl . T h ận

Thận (ren) là cơ quan chính của hệ tiêt niệu có nhiệm vụ chủ yêu là bài tiết nưốc tiểu.

1.1.1. H ình thê ngoài

Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt nên có hai m ặt (trước và sau); hai bò (trong và ngoài) và hai cực (trên và dưói). Bờ trong lõm, ỏ giữa có rôn thận nơi có các mạch thận đi vào và đi ra thận và là ndi bê th ận thoát ra ngoài liên tiếp vối niệu quản.

1.1.2. K ích thước và s ố lượng

Có 2 thận, mỗi thận cao trung bình 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm và cân nặng khoảng 140g.

1.1.3. VỊ tr í và đố i chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống th ắ t lưng, đối chiếu lên khung xương thì thận trá i ỏ cao hơn thận phải khoảng 2cm (một chiều ngang xương sườn) cụ thể là. Đầu trên thận trá i ngang mức bờ trên , thận phải ngang mức bò dưỏi xương sườn XI; đầu dưới ngang mức mỏm ngang L[n, cách điểm cao n h ấ t mào chậu 3cm (thận phải) và 5cm (thận trái). Đầu trên2 thận gần nhau vì đầu dưới bị cơ thắ

1. D/c sườn thắt lưng 2. Thận trái

3. Thận phải 4. Màng phổi

Hình 7.2. Vị trí thận trên khung xương (nhìn sau

lưng đẩy ra ngoài.

l Ể2.4ằ Các lớp mô qu an h và m ac th ận

Nhu mô thận được bọc sát bởi 1 màng sơ dai gọi là bao sơ; bọc quanh bac sơ là 1 bao mỡ hay bao mỡ quanh thận; một lốp mô liên kết sợi bọc quanh bac mỡ này của thận và tuyến thượng thận gọi là mạc thận . Mạc th ận gồm 2 lá giữa lá sau mạc thận và thàn h lưng có 1 lốp mỡ nữa gọi là khối mỡ cạnh thận trong khối mỡ này có chứa các dây thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn của đán rối thần kinh th ắ t lưng.

132

1. Phổi2. Cơ hoành3. Tuyến thượng thận4. Gan5. Lá trước mạc thận6. Lá sau mạc thận7. Cân cơ chậu8. Phúc mạc9. Xương cánh chậu10. Cơ vuông thắt lưng

6 11. Mạc ngang bụng12. Các dâỵ thẩn kinh chậu bẹn, chậu hạ vị13. Dây chăng sườn thắt iưng14. Cân nông15. Ca gian sườn16. Xương sườn17. Cơ chậu

Hình 7.3. Thiết đổ cắt đứng dọc qua ổ thận phải

/ Ệ2.ốế Liên quan

* M ặt sau có xương sườn XII bắt chéo ngang qua m ặt sau thận, chia mặt này làm 2 phần liên quan:

- Phần ngực liên quan qua cơ hoành lần lượt vối góc phê mạc sườn hoành của màng phổi và phổi, các xương sườn XI-XII.

- Phần bụng liên quan qua khối mỡ cạnh thận vối cơ vuông th ắ t lưng, cơ thắ t lưng và khối cơ rộng bụng (cơ ngang bụng, cơ chéo bụng trong và ngoài, cơ răng bé sau dưói và phần cuối cơ lưng to).

* M ặt trư ớ c ỏ thận phải và thận trá i có sự liên quan khác nhau:

- Thận phải liên quan với gan, tuyến thượng thận phải ở trên; góc đại tràng phải ở dưới và khúc II của tá tràng ở trong. Phần còn lại có phúc mạc phủ và ngăn cách với gan bởi ngách gan-thận.

1. Thận trái 2. Bao thận 4. Phúc mạc3. Lớp mỡ quanh thận 5. Động mạch thận trái6. Tĩnh mạch thận trái 7. Động mạch chủ bụng8. Tĩnh mạch chủ dưới 9. Cơ thắt lưng10. Cơ vuông thắt lưng 11. Mạc ngang12. Tổ chức dưới da 13. Khối cơ chung14. Da 15. Lớp mỡ cạnh thận

Hình 7.4. Thiết đổ cắt nằm ngang qua hai ổ thận

133

- Thận trá i có rễ mạc treo đại tràng ngang vắt qua m ật trước thận tra i và chia thành 2 phần: phần trên liên quan với tỳ, tuỵ, dạ dày và tuyên thượng thận trái; phần dưới vói góc đại tràng trá i và các quai ruột non.

* C ác bò: bò ngoài thận phải liên quan vối gan, th ận trá i liên quan VỚI tỳ và đại tràng xuông; bờ trong có rôn thận ỏ giữa, nơi các thành phân cuông thận đi qua. Đoạn trên rốn thận có tuyến thượng thận; dưới rốn th ận là phân trên niệu quản đoạn bụng. Liên quan vối tĩnh mạch chủ dưới (bên phải) và động mạch chủ bụng (bên trái).

1.1.6. H ỉnh th ể tron g và cẩu tạo

* Đ ại th ể khi bổ đôi thận thấy có 2 phần: xung quanh xoang th ận là khôi nhu mô thận, phần giũa rỗng là xoang thận và ngoài cùng được bọc trong một bao xơ.

- Nhu mô thận gồm có 2 vùng là vùng tuỷ và vùng vỏ.

+ Tuỷ thận: màu đỏ sẫm, do các tháp thận tạo nên. Mỗi tháp có đáy quay vê' phía bao xơ, đỉnh hưống về phía xoang th ận và tạo nên nhú thận. Số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận vì nhiều tháp thận cùng chung nhau 1 nhú thận.

+ Vỏ thận gồm các cột thận là phần nhu mô xen giữa các tháp thận; các tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp th ận tái bao xơ.

* Vi th ể : nhu mô th ận được cấu tạo chủ yếu bởi các nephron và ống góp. Mỗi nephron gồm có: 1 tiểu cầu thận và 1 hệ thống ống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Helle, ống lượn xa, các tiểu quản thảng và ống thu nhập.

Tiểu cầu th ận có gồm 1 cuộn mao mạch nằm giữa tiểu động mạch tối và tiểu động mạch đi đầu tiếp xúc vói cuộn mạch của nephron là đầu kín, lõm xuống thành một bao (bao tiểu cầu) ôm kín lấy cuộn mạch. Lóp thượng mô dẹt của bao tiểu cầu chỉ cho phép nưóc và các chất có phân tử nhỏ từ cuộn mao mạch thấm qua. Dịch lọc qua bao tiểu cầu gọi là nưốc tiểu đầu đi vào lòng bao rồi lần lượt qua hệ thống ống sinh niệu. Thành phần của nước tiểu đầu như nước, glucose, ion... được tá i hấp th u khi đi qua đoạn ông, một sô đoạn ông còn bài tiế t thêm để cuối cùng trỏ thành nước tiểu cuối chảy vào ông thu nhập nằm trong tháp thận , nhiều ông thu nhập hợp lại cùng đổ vào một ống lỏn hơn mở vào nhú thận.

134

1. Bao sa2. Lớp mỡ quanh thận3. Vỏ thận4. Ống lượn5. Tiểu thể Malpighi6. Động mạch Nên tiểu thuỳ7. Quai Hellé (ngành lên)8. Quai Hellé (ngành xuống)9. Động mạch cung10. Tĩnh mạch thẳng11. Động mạch thẳng12. TÚỷ thậri13. Ống gai thận14. Lỗ đo vào của ống gai15. Động mạch thận16. Tĩnh mạch thận17. Niệu quản18. Thận19. Đài thận20. Gai thận21. ĐM liên thuỳ 22 TM liên thuỳ23. Động mạch cung24. ĐM liên tiểu thuỳ25. Tiểu cầu thận26. Tĩnh mạch sao

Hình 7.5. Cấu tạo vi thể của thận

- Xoang th ận gồm 9-14 đài thận nhỏ hợp lại với nhau thành 2 đài thận lớn. Các đài lớn hợp lại thành bể thận. Be thận có hình phễu, cuống phễu thoát ra ngoài ở rốn thận để liên tiếp với niệu quản. Các nhánh mạch th ần kinh lốn của thận cùng tổ chức mõ bao quanh nằm ở thành xoang th ận và coi chúng thuộc vê' xoang thận.

1.Đài nhỏ

2. Nhú thận

3. Tháp thận

4. Bể thận

5. Mạch thận

6. Đài lớn

Hình 7.6. Thiết đồ đứng dọc qua thận

135

1.1.7. M ach - th ần kinh

* Đ ộng m ạch th ậ n (arteriae renis) thường chỉ có 1 động mạch cho moi thận, tách từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sông th ả t lưng I, ơ dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng lcm. Từ nguyên uỷ, động mạch thận chạy ngang ra ngoài, ra sau hướng tói rôn thận và năm sau tĩnh mạch thận tương ứng. Khi tói gần rốn thận, mỗi động mạch thận thường chia làm 2 ngành trước và sau bể. Ngành trước thường chia 4 nhánh động mạch toả rộng trước bể thận. Ngành sau chạy vòng ở mép sau ròn th ận đê hở m ật sau bê thận rồi tách nhánh đi vào thận.

1. Động mạch thuỳ trên2. Động mạch thuỳ trước trên

3. Nhánh sau4. Động mạch thuỳ trước dưới5. Nhánh trẽn niệu quản

6. Động mạch thận

Hình 7.7. Động mạch thận và sự phân nhánh trong thận

Các nhánh của ngành trưỏc và sau đi vào nhu mô th ận tách ra nhánh động mạch gian thuỳ đi giữa các tháp thận, rồi chia thành động mạch cung chạy vòng theo đáy tháp thận. Mỗi động mạch cung tách ra 2 loại nhánh: các động mạch gian tiểu thuỳ chạy về phía vỏ th ận và các tiểu động mạch thang chạy vê' phía tuỷ thận. Mỗi động mạch gian tiểu thuỳ lại chia nhánh nhỏ dần thành các tiểu động mạch đến đi vào trong tiểu cầu thận.

Trước khi chia nhánh vào thận, động mạch th ận cho một sô nhánh cấp máu cho tuyến thượng thận và phần trên niệu quản.

* T ĩn h m ạch th ậ n (vena renalis) bắt nguồn từ nhu mô thận , các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch lớn dần, rồi cuối cùng th àn h tĩnh mạch thận đô vào tĩnh mạch chủ dưới.

* B ạch h u y ế t Q.ymphaticae renalis) đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuông thận. Cuôi cùng đô vào chuỗi hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

* T h ầ n k in h (nervus renalis) đám rối th ận chạy vào th ận và cho các nhánh nhỏ quây xung quanh động mạch thận.

136

1.2. N iệu q u ả n

Niệu quản (ureter) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống th ắ t lưng và áp sát vào thành bụng sau. Niệu quản dài 25-28cm, đưòng kính khoảng 3-5mm và có 3 chỗ hẹp tính từ trên xuống: một ở chỗ nối niệu quản-bê thận, một ở nơi niệu quản bắt chéo bó mạch chậu (nơi niệu quản đi ngang qua eo trên) và một ở trong thành bàng quang, sỏi từ thận di chuyển xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó gây nên cơn đau quặn thận.

Niệu quản được chia ra làm 2 đoạn mỗi đoạn dài 12,5-14cm.

1.2.1. Đ oan bụng

Đi từ bể thận tới cung xương chậu. Niệu quản đoạn này đi chếch xuống dưới, vào trong, ở trước cơ th ắ t lưng và bắt chéo trưóc bó mạch chậu.

Niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái), cách nơi phân chia của động mạch chậu l,5cm. Chỗ bắt chéo cách góc nhô khoảng 4,5cm. Đối chiếu lên thành bụng điểm đau niệu quản (do sỏi kẹt lại chỗ bắt chéo này) nằm ở chỗ nối 1/3 ngoài và 1/3 giũa của đường kẻ liên gai chậu trưốc trên. 0 phía trong: niệu quản phải liên quan vối tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.

1. ĐM mạc treo tràng trên __ Ị r2. Nhánh niệu quản của ĐM thận f' i 1 m . Ị i j 5 L3. ĐM mạc treo tràng dưới 15—4. Nhánh niệu quản của ĐM thắt lưng 1* rỊSyT - *45. ĐM chậu trong 14-16. Nhánh niệu quản của ĐM tử cung ì

13 —7. Nhánh niệu quản của ĐM bàng quang dưới8. Bó mạch thượng vị dưới9. ĐM tử cung10. Niệu quản đoạn chậu hông

12-0

11-3WÃ 111. Nhánh niệu quản của ĐM chậu chung

10 j ĩi | f |

12. Nhánh niệu quản của ĐM sinh dục13. Bó mạch sinh dục 9 -14. Niệu quản đoạn bụng15. ĐM thận 8 _

Hình 7.8. Các mạch máu của niệu quản

1.2.2. Đ oan chậu hông

Tiêp theo từ cung xương chậu tói lỗ niệu quản của bàng quang. Lúc đầu nó chạy áp sát vào thành bên chậu hông (khúc thành), dọc theo mạch chậu trong; khi tới ngang mức gai ngồi niệu quản vòng ra trưốc và vào trong để tối

137

bàng quang (khúc tạng), ở nam niệu quản lách giữa m ặt sau bàng quang và túi tinh để xuyên vào thành bàng quang, có ống tinh bắt chéo phía trước; ở nữ niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bát chéo trước niệu quản cách cổ tử cung từ 8-15mm (rất quan trọng trong phẫu thuật).

Khi tới bàng quang, niệu quản chạy xiên chếch xuông dưới, ra trước và vào trong nên đoạn nội thành này dài khoảng 2cm và đổ vào bàng quang tại lô niệu quản, hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng.

1.2.3. M ach m á u , th ầ n k in h

Niệu quản được cấp máu brii các nhánh niệu quản của động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung.

Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ vể các tĩnh mạch đi kèm theo động mạch.

Các nhánh thần kinh của niệu quản tách ra từ đám rốì thận và đám rối hạ vị.

1.3. B àn g q u a n g

Bàng quang (vesứa urinaria) là một tạng rỗng mà hình dạng kích thước và vị trí thay đổi theo sô' lượng nưốc tiểu chứa bên trong, ngoài ra còn thay đổi theo tuổi.

1.3.1. VỊ trí, d u n g tích

Khi rỗng bàng quang người lớn nằm dưối phúc mạc, trong chậu hông bé, sau khớp háng, trước các tạng sinh dục và trực tràng, điểm cao n h ấ t không vượt quá bờ trên xương mu. Khi đầy, nó vượt lên trên khốp háng và tạo thành cầu bàng quang nằm sau thành bụng trưốc. ơ trẻ mới sinh, bàng quang có hình quả lê và phần lân nằm trong ổ bụng, chỉ sau tuổi dậy th ì mới hoàn toàn nầm trong chậu hông.

Dung tích của bàng quang rấ t thay đổi, bình thường khi chứa được 250- 300ml nước tiểu th ì có cảm giác muốn đi tiểu; khi bí tiểu nó có thể chứa tới 3 lít.

1.3.2. H ình th ê n goà i và liên quan

Ớ người trưởng thành, bàng quang gồm một đỉnh (apex vesicae) ở trưốc, một thân (corpus vesicae) và một đáy (fundus vesicae) ở sau dưối và một cổ bàng quang (cervix vesứae). Thân bàng quang khi không chứa nưóc tiểu rỗng có 3 mặt: m ặt trên và 2 m ặt dưới bên.

- M ặt trên ỏ nữ có phúc mạc phủ tới ngang chỗ nối giữa th ân và cổ tử cung th ì lậ t lên phủ tử cung. Tử cung đè lên bàng quang và cách bàng quang bởi tú i cùng này. 0 nam phúc mạc từ bàng quang lặt lên phủ bóng, tú i tinh rồi quặt lên m ặt trước trực tràng tạo nên tú i cùng bàng quang trực tràng. M ặt trên liên quan với các quai ruột.

- Hai m ặt dưói bên nhìn xuống dưái, sang bên và ra trưốc, nấp sau xương mu và ngàn cánh nhau bỏi khoang sau mu. Đỉnh bàng quang là nơi các

138

m ặt trên và dưối bên hợp lại ỏ phía trưóc. Đây là nổi bám của dây chằng rốn giữa.Đáy hay m ặt sau nhìn xuống dưới ra sau, vối nữ giói, liên quan ở 1/3 trên vâi cổ tử cung và phần trên âm đạo; với nam giỏi m ặt sau bàng quang có bóng tinh, ống tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng và các quai ruột non.

: V %

1. ỗng niệu rốn2. Bàng quang3. Xương mu4. Đám rối tĩnh mạch Santorini5. Dây chằng treo dương vật6. Tuyến tiền liệt7. Vật hang

8. Vật xốp9. Vách bìu10. Quy đầu11. Hô' thuyền12. Tuyến hành niệu đạo13. Cơ hành xốp14. Hậu môn

15. Trung tâm gân đáy chậu16. Hoành niệu dục17. Trực tràng18. Túi tinh19. Xương cùng20. Túi cùng bàng quang trực tràng21. Phúc mạc

Hình 7.9. Thiết đồ cắt đứng dọc qua chậu hông nam

Cấu tạo thành bàng quang từ nông vào sâu có:

- Lâp tô chức liên kết bọc ngoài cùng trừ phần có phúc mạc che phủ.

- Lốp cơ ở giữa gồm 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp vòng ở giữa nhưng các thỏ cơ giao nhau giữa các lốp nên không thể tách riêng rẽ các lốp này.

- Lớp dưới niêm mạc không có ở vùng tam giác bàng quang.

• Lốp niêm mạc ở trong cùng: bình thường m ặt trong bàng quang màu đỏ hồng, nhẵn bóng ở người trẻ, sù sì khi lớn, có nhiều nếp lồi khi già.

139

1.3.4. M ach m áu, th ần kinh

- Các động mạch tối nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong gồm: động mạch bàng quang trên tách từ động mạch rốn, động mạch bàng quang dưới tách ra từ động mạch bàng quang-sinh dục. Ngoài ra còn có nhánh của động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong và đông mach bit.

1. Động mạch chậu ngoài2. Bó mạch bịt3. Thừng động mạch rốn4. Động mạch bàng quang trên5. Đám rối tĩnh mạch báng quang trước6. Động mạch trực tràng giữa7. Bó mạch thẹn trong8. Động mạch bàng quang dưới9. Động mạch rốn10. Thân trước động mạch chậu trong11. Niệu quản

Hình 7.10. Mạch máu nuôi dưỡng cho bàng quang

- Các tĩnh mạch tạo nên đám rối tĩnh mạch ở 2 bên bàng quang rồi từ đó đô vê' tĩnh mạch chậu trong.

- Thần kinh chi phối cho bàng quang thuộc hệ th ần kinh thực vật, gồm các sợi tách từ đám rối hạ vị.

1.4. N iệu đạo

Niệu đạo (uretha) là đoạn cuối của đường dẫn niệu đi từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam. Niệu đạo nam còn là đường dẫn tinh.

1.4.1. N iệ u đ ạ o n a m

Dài khoảng 18cm, đi từ lỗ niệu đạo trong ở cổ bàng quang tối lỗ niệu đạo ngoài ỏ đỉnh quy đầu. Đầu tiên nó đi thảng xuống dưới xuyên qua tuyến tiền liệt rồi cong ra trước xuyên qua hoành chậu hông ở ngay bờ dưới xương mu và cách bờ này l,5cm, cuối cùng niệu đạo đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi vào trong vật xốp và thân dương vật tới lỗ niệu đạo ngoài.

- Theo giải phẫu chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn trước tiền liệt: dài 1-1,5cm nằm trong cổ bàng quang, đi từ lỗ niệu đạo trong đến đáy tuyến tiền liệt, chỉ tồn tạ i khi bàng quang

140

đầy, có cơ th ắ t trong niệu đạo bao trong cổ bàng quang có vai trò kiểm soát tiểu tiện và ngăn cản sự trào ngược của tinh trùng vào bàng quang khi phóng tinh.

+ Đoạn niệu đạo tiền liệt: dài 2,5-3cm xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh nhưng không theo trục của tuyến mà bắt chéo trục của tuyến ở gần đỉnh tuyến nên ở trước niệu đạo chỉ có một phần nhỏ của tuyến.

1. Cơ thắt trơn niệu đạo2. Túi tinh3. Tuyến tiền liệt4. Niệu đạo đoạn tiền liệt5. Cân tiền liệt-phúc mạc6. Lá cân trước tiền liệt7. Cơ ngang sâu8. Cơ thắt vân niệu đạo9. Hành xốp10. Hố thuyền11. Vật xốp12. Túi bịt hành13. Dây chằng ngang14. Vật hang15. Tĩnh mạch mu sâu16. Đám rối tĩnh mạch santorini17. Dây chằng mu-bàng quang18. Xương mu

Hình 7ế11. Sơ đổ niệu đạo nam và liên quan

+ Đoạn niệu đạo màng: dài l,2cm chọc qua cân đáy chậu giữa có cơ th ắ t vân niệu đạo bọc xung quanh. Niệu đạo đoạn này nằm ngay dưới xương mu nên khi ngã theo tư thê ngồi ngựa niệu đạo dễ bị dập, đứt hoặc khi vỡ xương chậu cân đáy chậu giữa giằng, cứa đứt niệu đạo ỏ đoạn này.

+ Đoạn niệu đạo xốp: dài 12-15cm, nằm trong vật xốp dương vật, và di động theo dương vật nên ít bị tổn thương.

- Theo phẫu th u ậ t chia làm 2 đoạn:

+ Niệu đạo sau (niệu đạo cô’ định) gồm niệu đạo trước tiền liệt, niệu đạo tiền liệt và niệu đạo màng của giải phẫu.

+ Niệu đạo trước (niệu đạo di động) tương ứng vối đoạn xốp của giải phẫu.

- Hình thể trong bình thường niệu đạo là một khe hẹp nhưng khi đi tiểu trong lòng niệu đạo có 3 chỗ phình và 4 chỗ hẹp xen kẽ nhau: 3 chỗ phình là xoang nhiếp hộ, tú i bịt hành (ở sau vật xốp) và hố thuyền (gần lỗ sáo); giữa những chỗ phình này là những chỗ hẹp.

141

ở thành sau của niệu đạo nhiếp hộ, có mào niệu đạo; 2 bên mào niệu đạo có các xoang tiền liệt; trên phần giữa của mào có lồi (gò) tinh, ơ đỉnh gò có túi bầu dục tuyến tiền liệt, 2 bên đỉnh gò có 2 lỗ phụt tinh đổ vào niệu đạo. Ngoài ra còn có các tuyến niệu đạo đổ vào đoạn xốp niệu đạo.

- Cấu tạo thành niệu đạo có 2 lóp:

+ Lốp cơ: gồm các thớ dọc ở trong, thớ vòng ở ngoài, đặc biệt thớ vòng dày lên ở cổ bàng quang tạo thành cơ th ắ t trơn niệu đạo. Cơ này ỏ trên lỗ đổ vào của ông phóng tinh nên khi xuất tinh, tinh dịch không trào ngược lên bàng quang.

+ Lóp niêm mạc: rấ t trun jiã n nên dễ nong rộng nhưng khi đứt niệu đạo thì 2 đầu niệu đạo cách xa nhau làm nưóc tiểu ngấm vào tổ chức xung quanh và khó tìm kiếm để khâu nối. Tại lớp này còn có nhiều hốc, nhiều tuyến nhòn làm nơi khu trú của vi trùng khi có viêm nhiễm.

1. Tam giác bàng quang2. Lưỡi bàng quang3. Tuyến tiền liệt4. Túi bầu dục tuyến tiền liệt5. Tuyến hành niệu đạo6. Trụ của dương vặt7. Vật hang8. Các hốc và các tuyến niệu đạo9. Quy đầu10. Lỗ niệu đạo ngoài11. Hố thuyền12. Niệu đạo xốp13. Vật xốp14. Niệu đạo màng15. Niệu đạo tiền liệt

Hình 7.12. Hình thể trong của bàng quang và niệu đạo ở nam

- Mạch, thần kinh:

+ Động mạch: là những nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng giữa (đoạn tiền liệt); động mạch hành dương vật (đoạn màng) và nhánh niệu đạo của động mạch mu sâu và nông dương vật (đoạn xốp).

+ Tĩnh mạch: đổ vào đám rối tiền liệt và tĩnh mạch thẹn trong.

+ Bạch huyêt: đô vào các hạch dọc động mạch thẹn trong rồi về chuỗi hạch chậu trong (đoạn tiền liệt và đoạn màng). Đoạn xốp bạch mach chảy vào hạch bẹn sâu.

142

+ Thần kinh: là do các nhánh tách từ đám rối tiền liệt và thần kinh thẹn trong.

1.4.2. N iệu dạo n ữ

Dài 3-4cm, đi từ cô bàng quang tói âm môn ở đáy chậu và đi theo 1 đường hơi chếch xuống dưới, ra trước. Nhìn chung niệu đạo của nữ chạy song song với âm đạo, nơi hẹp nhất ở lỗ đái. Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cô định của niệu đạo nam và gồm có: đoạn chậu hông và đáy chậu.

- Đoạn chậu hông cũng có cơ thắ t trơn niệu đạo và dính vào âm đạo bởi tô chức liên kết và di động theo âm đạo. Trong đẻ khó đầu thai nhi có thể xé rách thành này gây dò bàng quang-âm đạo.

- Đoạn đáy chậu chạy xuyên qua cân đáy chậu giũa cũng có cơ th ắ t vân bọc xung quanh giống như đoạn màng ỏ niệu đạo nam.

Lỗ đái là nơi hẹp nhất của niệu đạo nữ, lỗ nằm sau âm vật 20-25mm và ở trưốc âm đạo.

- Hình thể trong và cấu tạo lúc có nưâc tiểu qua, th àn h niệu đạo áp sát nhau và cũng có các nếp niêm mạc dọc. 0 gần lỗ niệu đạo ngoài có 2 lỗ thông của tuyến Skene; thàn h niệu đạo cũng có cấu tạo 2 lốp như ở nam giới.

- Mạch, thần kinh tương tự như ở nam giới.

Hệ sinh dục nam gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh dục ngoài.

12. Lỗ ngoài tử cung13. Túi bịt sau

Hình 7.13. Sơ đổ niệu đạo nữ trên thiết đổ cắt dọc chậu hông

2. HỆ SINH DỤC NAM

143

2.1. Các cơ quan sinh dục trong

Tinh hoàn, ông dẫn tinh, túi tinh, tuyên tiền liệt và tuyên hành niệu đạo là cơ quan sinh dục trong của nam giỏi.

2ử2.1Ế T in h h o à n (Testis)

Được coi như là một tuyến nội ngoại tiêt, nó sản xuất ra tinh trùng và các nội tiết tô ỏ nam giới. Có 2 tinh hoàn nằm trong bìu, bên trá i thường xuông thấp hơn bên phải. Cũng có trưòng hợp nó nằm trong ổ bụng hoặc ông bẹn gọi là tinh hoàn lạc chỗ do nó dừng lại trên đường di chuyển từ vùng th á t lưng xuông bìu.

Tinh hoàn có hình trứng, bơi dẹt theo hưóng trong-ngoài. Nó có 2 mặt là mặt trong, m ặt ngoài; 2 cực (đầu) trên và dưối và có 2 bờ trưỏc và sau. Mào tinh hoàn nằm dọc bò sau trên của tinh hoàn. 0 đầu dưỏi có dây chằng bìu cột tinh hoàn vào bìu. Ớ người lớn tinh hoàn dài 4,5cm, rộng 2,5cm , dày l,5cm. Cân nặng khoảng 20g và được bọc trong 1 vỏ thỏ dầy gọi là vỏ trắng.

Trên th iết đồ bổ dọc, tinh hoàn đượcchia thành nhiều tiểu thuỳ (khoảng 300-400tiểu thuỳ) ngăn cách nhau bởi các vách tách 1 4 õ ng tinh 2. ống mào tinhra từ mặt trong lóp vỏ trắng. Mỗi tiểu thuỳ có 3 . Vách thớ 5. ống sinh tinhtừ 2-4 ống sinh tinh xoắn, tinh trùng sinh ra 6. vỏ thớ 7. Tổ chức kẽtừ các ống này và đươc đổ vào các ống sinh . 9 ^ ang tinh

, v 10. Hydratid không cuôngtinh thẳng, rồi vào lưói tinh hoàn (rete 11. Hydratid có cuống 12. Nón xuất testis). Từ lưới tinh tách ra 12-15 ống xuất, Hình 7.14. Hình thể trong của tinh hoàn dẫn tinh trùng vào mào tinh. và mào tinh

2.1. Mào tinh hoàn (epididym is)

Uốn cong hình chữ c nầm dọc theo đầu sau bờ trên tinh hoàn. Mào tinh hoàn có 3 phần: đầu, th ân và đuôi. Đầu úp lên tinh hoàn như một cái mũ; thân ngăn cách vói tinh hoàn bằng một tú i bịt; đuôi dính vào tin h hoàn bởi các thớ sợi. ơ bên trong mào tinh, các ống xuất cuộn lại rồi đổ vào 1 ống duy nhất là ông mào tinh. Ông này là dài 6-7m đưòng kính 0,4mm cuộn lại chạy ngoằn ngoèo trong th ân mào tinh và đến đuôi mào th ì tiếp vối ống dẫn tinh.

2ệ2. Ổng dẫn tin h (ductuc deferens)

Ông tinh đi từ đuôi mào tinh đến m ặt sau bàng quang thì kêt hợp với ống tiế t của tú i tinh tạo thành ống phóng tinh. Nó dài 40-45cm, đưòng kính ngoài 2-

144

3mm, nhưng trong lòng ông rấ t hẹp, đường kính 0,5mm. Thành ông dày do có lốp áo cơ dày, dễ sờ nắn và phân biệt với các thành phần khác.

Từ đuôi mào tinh ông tinh chạy lên trên, lúc đầu đi dọc theo bờ sau tinh hoàn (đoạn bìu). Tiếp đó, đi vào trong thừng tinh (đoạn thừng tinh) rồi qua ông bẹn (đoạn bẹn) vào chậu hông, d trong chậu hông (đoạn chậu hông) thừng tinh bắt chéo bó mạch chậu ngoài đê đi ở thành bên chậu hông bé, ngoài phúc mạc khi tới gần góc sau bên của bàng quang thì bát chéo trưóc niệu quản. Cuôi cùng nó đi sau bàng quang, dọc bờ bên trong của tú i tinh tạo nên ống phóng tinh.

Thừng tinh là một ống cơ-mạc chứa ống dẫn tinh và các mạch máu, thần kinh của tinh hoàn. Ổng này đi từ bìu đến lỗ bẹn sâu. Từ nông vào sâu, các lớp tạo nên thành ống thừng tinh là mạc tinh ngoài và trong, ở giữa 2 lóp mạc tinh là cơ bìu. Các lớp này lần lượt liên tiếp vói cân cơ chéo bụng ngoài,cân cơ chéo bụng trong và mạc ngang bụng của thành bụng trưóc.

1. Trực tràng2. Niệu quản3. Túi tinh4. Ống dẫn tinh5. Tuyến tiền liệt6. Mào tinh7. Tinh hoàn8. Bìu9. Quy đầu10. Da11. Vật xốp12. Vật hang13. Đám rối TM Santorini14. D/c treo dương vật15. Cơ thẳng bụng

Hình 7.15. Sơ đồ đường dẫn tinh

Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm ống dẫn tinh, động mạch tinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo, bạch huyết và thần kinh của tinh hoàn. Trong triệ t sản nam người ta thường th ắ t và cắt ống dẫn tinh ở gốc bìu, trước khi thừng tinh chui qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn.

145

15 2

1. Mạch bạch huyết2. Đám rối tĩnh mạch tinh trước3. Co bìu trong4. Động mạch tinh

14 3 5. Ống tinh6. Động mạch ống tinh

13 4 7. Động mạch thừng tinh 8. Tĩnh mạch tinh sau

12 5 9. Dây chằng cloquet 10. Bao sơ thừng tinh

11 6 11. Cơ bìu ngoài 12. Cân nông

10 7 13. Tổ chức dưới da 14. Cơ trơn bám da

9 8 15. Da

Hình 7.16. Thiết đồ cắt ngang qua thừng tinh

2.3. T ú i t in h (sem in a l vesic le)

Túi tinh thực chất là 1 tuyến góp phần sản xuất tinh dịch, có h ình quả lê, dài 5- 6cm, rộng l,5cm, dầy 0,5cm nằm ở m ặt sau bàng quang dọc bò ngoài của bóng ông tinh. Hai tú i tinh tạo thành 1 tam giác liên tú i tinh, ở trong có tam giác liên bóng ống tinh. Đầu dưỏi của túi tinh mở vào 1 ống bài xuất ngắn gọi là ống tiết. Ông này kết hợp với ống dẫn tinh cùng bên tạo thành ổng phóng tinh. 2 túi tinh liên quan ở phía sau với trực tràng nên có thể thăm khám tú i tinh qua trực tràng. Phúc mạc phủ lên bàng quang, túi-bóng tinh rồi lậ t lên trực tràng tạo nên tú i vùng bàng quang-trực tràng.

2.4. Ong phóng tin h (ejaculatory ducts)

Ông này dài l,5-2cm, do ống tinh và tú i tinh chụm lại tạo thành . Hai ống chạy xiên chếch trong tuyến nhiếp hộ, đổ vào niệu đạo ỏ 2 bên gò tinh, ố n g mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam tạo th àn h đường dẫn tinh.

2.5. C ác tu y ế n p h ụ th u ộ c

* T u y ến t iề n l iệ t (p ro s ta te ) có chức năng chính là tiế t tinh dịch đổ vào niệu đạo ỏ xoang tiền liệt. Tuyên nằm ở dưới bàng quang, sau xương mu và trước trực tràng, trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn và bọc quanh niệu tiền liệt, nên có thể thăm khám tuyến qua trực tràng.

Tuyến có hình nón đáy ở trên, đỉnh ỏ dưới, chiều cao 3cm, rộng 4cm dầy 2,5cm và ở người lớn nặng trung bình 15-20g. ở người già tuyến thường bị xơ và to, gây ra bệnh u xơ tuyến tiền liệt gây bí đái.

146

1 1. Bóng ống tinh

2 2. Túi tinh3. Mép trước sinh dục

3 4. Mép sau sinh dục

4 5. Ổng phóng tinh

6. Tuyến tiền liệt5 7. Niệu đạo

' c 8. Mép trước niệu đạoD

9. Bàng quang

Hình 7.17. Tuyến tiền liệt nhìn nghiêng* T u y ến h à n h n iệ u d ạo có 2 tuyến nhỏ giống như 2 hạt ngô nàm ở phía

trong cơ ngang sâu của đáy chậu, ở phía sau niệu đạo và cơ th ắ t vân niệu đạo. Mỗi tuyến có một ống tiết dịch. Ong này chạy chếch ra trưốc và vào trong xuyên qua hành xốp, để đổ vào m ặt dưối của niệu đạo.

2.6. Mạch m áu, thần kinh chung của các cơ quan sinh dục trong

* Đ ộng m ạch : có 2 động mạch nuôi bộ máy sinh dục trong:

- Động mạch tinh tách từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống LIIJn. Chạy dưối phúc mạc tỏi lỗ bẹn sâu, chui vào thừng tinh và cùng vỏi thừng tinh qua ống bẹn tới đầu trên tinh hoàn chia làm 2 nhánh: nhánh mào tinh và nhánh tinh hoàn.

- Động mạch tú i tinh, ống tinh là 1 nhánh của động mạch sinh dục- bàng quang (thuộc hệ chậu trong) động mạch này từ phía trên niệu quản ra phía sau niệu quản rồi chia thành 2 nhánh là động mạch tú i tinh và động mạch ống tinh.

- Tuyến tiển liệt được cấp máu bởi nhánh bàng quang dưối và động mạch trực tràng giữa.

* T ĩn h m ạch của tinh hoàn, ống tinh và bìu đi kèm theo động mạch trong thừng tinh tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Các tĩnh mạch tuyến tiên liệt tạo nên đám rối tĩnh mạch tuyến tiền liệt.

* T h ầ n k in h gồm các sợi tách từ đám rối thận, đám rối liên mạc treo và đám rôi hạ vị đến chi phối cho tinh hoàn và đường tinh.

147

1. Tinh quản2. Túi tinh3. Bàng quang4. Động mạch tinh quản5. Đám rối tĩnh mạch tinh sau6. Đông mạch thừng tinh7. Tinh hoàn8. Mào tinh9. Động mạch tinh10. Tinh quản11. Đám rối tĩnh mạch tinh trước12. Động mạch thượng vị13. Động mạch tinh quản14. Tĩnh mạch tinh15. Động mạch tinh16. Bạch huyết — 6

2

4

7

3

5

Hình 7.18. Mạch máu của tinh hoàn và mào tinh

2.2ắ Các cơ quan sinh dục ngoài

Dương vật, niệu đạo và bìu là cơ quan sinh dục nam (niệu đạo đã học ở phần tiết niệu).

2.2.1. D ương v ậ t (penis)

Dương vật là cơ quan niệu, sinh dục, trong dương vật có niệu đạo. Hình thê ngoài có 2 phần: phần sau cô định, phần trưốc di động, dài 10-15cm và gồm có 1 thân, 2 đầu: đầu sau dính vào xương mu, ngành ngồi mu bởi dây treo dương vật và vật hang. Đầu trưốc còn gọi là qui đầu, được bọc nhiêu hoặc ít trong một nếp nửa da, nửa niêm mạc gọi là bao qui đầu. Bao qui đầu ngắn và chỉ để hở một lỗ rấ t hẹp nên quy đầu không thể trậ t ra ngoài được gọi là bệnh hẹp bao qui đầu hay bệnh Phymosis. Thân hình trụ hơi dẹt, khi cương niệu đạo trông thấy lồi ỏ m ặt dưới.

1. Tĩnh mạch mu nông2. Động mạch mu3. Da4. Lớp tế bào dưới da5. Động mạch hang6. Cản dương vật

27. Niệu đạo8. Vật xốp9. Vách ngăn vật hang10. Tĩnh mạch mu sâu11. Vặt hang12. Thần kinh mu

3

5

4

6

Hình 7.19. Cắt ngang dương vật

148

- Dương vật được cấu tạo bởi các tạng cương và các lổp bọc các vật đó.+ Tạng cương gồm có 2 vật hang và 1 vật xốp, tấ t cả được bọc trong 1 vỏ

thỏ trắng, cắt ngang qua thấy vật hang và vật xốp có nhiều lô như tô ong để chứa máu tràn vào khi cương. Hai vật hang ở phía sau dính vào 2 ngành ngồi háng. Vật xốp ở phía sau phình to tạo thành hành xốp, ở phía trưốc nó liên tiếp với tổ chức xỗp của qui đầu.

+ Các lỏp bọc dương vật gồm da liên tiếp vói da của bao quy đầu và niêm mạc của qui đầu; cơ trơn bám da (cơ Dartos); lớp tổ chức tê bào nhão và lớp cân dương vật: bọc quanh vật hang và vật xôp. Các mạch, thần kinh sâu cũng nằm trong bao.

- Mạch và thần kinh của dương vật:+ Động mạch nông của dương vật là các nhánh của động mạch thẹn

ngoài, các động mạch sâu tách từ động mạch thẹn trong.+ Các tĩnh mạch của dương vật đổ vào đám rối tĩnh mạch santorini.+ Thần kinh chi phôi là các nhánh tách từ thần kinh thẹn và các nhánh

tách từ đám rối thần kinh thực vật trong chậu hông.

2.2.2. B ìu (scro tum )

Bìu là một tú i da sẫm màu do thành bụng trĩu xuống tạo thành. Nó được chia làm 2 ngăn, mỗi ngăn chứa 1 tinh hoàn và mào tinh hoàn. Bìu nằm dưới khớp mu, sau dương vật, bìu trá i xuống thấp hơn bìu phải.

1. Thừng động mạch rốn2. Dây chằng Hellé3. Gân kết hợp4. Cơ thẳng to5. Dây treo bàng quang6. Đường trắng giữa7. Cân cơ chéo to8. Cản dương vật9. Cơ bìu trong10. Mào tinh11. Tinh hoàn12. Tinh mạc13. Cân sâu14. Cơ bìu ngoài15. Cân nông16. Lớp mỡ dưới da bìu17. Cơ bám da bìu18. Da bìu19. Ống phúc tinh mạc20. Động mạch trên

Hình 7.20. Thiết đổ cắt đứng ngang qua bìu (hạ nang)

149

Bìu được cấu tạo bằng 2 lớp: lóp da và lớp mạc nông dưới da ; lớp mạc nông dưối da chứa cơ trơn dartos.

ở dưới mạc nông là 4 lốp bọc tinh hoàn trong đó 3 lóp ngoài liên tiêp với 3 lớp vỏ bọc thừng tinh (mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc tinh trong). Trong cùng là lớp tinh mạc do phúc mạc trĩu xuông tạo nên. Tinh mạc gồm có 2 lá: lá thành áp vào lớp mạc tinh trong; lá tạng bọc mặt ngoài tinh hoàn. Giữa 2 lá là một khoang ảo khi bị viêm hay bị thương thì trong khoang sẽ có chất dịch và máu tụ.

2.3ẽ M ạch và th ầ n k in h

- Động mạch nông: là động mạch thẹn ngoài (một nhánh của động mạch đùi) và động mạch đáy chậu nông (một nhánh của thẹn trong).

- Tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch.

- Bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nông.

- Thần kinh gồm các sợi dây đáy chậu nông (dây thẹn trong) và các sợi bụng sinh dục lân bé và sinh dục đùi.

3. HỆ SINH DỤC N ữ

Hệ sinh dục nữ gồm cơ quan sinh dục trong, cơ quan sinh dục ngoài và tuyến vú.

3.1Ề Các cơ quan sinh dục trong

Âm đạo, tử cung, hai vòi tủ cung và hai buồng trứng là các cơ quan sinh dục trong của nữ.

3.1.1. B u ồ n g trứ n g

Buồng trứng (ovary) là tuyến sinh dục vừa sản sinh ra noãn, vừa tiế t ra nội tiết tô' có ảnh hưởng rấ t quan trọng trong việc thụ thai và giới tính của phụ nữ.

Buồng trứng nằm trong hố buồng trứng ở thành bên chậu hông bé, phụ nữ đã đẻ nhiều buồng trứng có thể rơi xuông thấp hơn.

Hình thể ngoài buồng trứng giống hình h ạ t đậu dẹt, cao 3,5cm, rộng 2cm, dầy lcm có màu hồng nhạt; m ặt nhẵn ở người chưa dậy th ì và m ãn kinh còn trong độ tuổi sinh đẻ m ặt buồng trứng sần sùi vì hàng tháng thường có 1 nang trứng chín và rụng. Buồng trứng có 2 mặt: m ặt ngoài và m ặt trong; 2 bờ là bò tự do và bò mạc treo buồng trứng; 2 đầu(cực); là đầu vòi và đầu tử cung.

Liên quan ở m ặt ngoài nằm áp sát vào phúc mạc thành của thành bên chậu hông, trong hố buồng trứng. Hô ỏ giữa các chạc của mạch chậu và nơi đi qua của th ần kinh bịt. Ó mặt ngoài gần bờ mạc treo có rốn buồng trứng để mạch thần kinh đi qua; m ặt trong tiếp xúc với với các tu a vòi và liên quan vối

150

các khúc ruột. Bò mạc treo quay ra trưốc là nơi bám của mạc treo buồng trứng; bờ tự do quay ra sau liên quan vối các quai ruột. Đầu vòi hướng lên trên có dây chằng treo buồng trứng bám vào; đầu tử cung hưóng xuống dưới về phía tử cung được buộc vào sừng tử cung bởi dây chằng tử cung buồng trứng.

1. Mạc treo vòi2. Thể Rossenmuller3. Bóng vòi; 4. Loa vòi5. Tua vòi6. Dây chằng vòi-buồng trứng7. Mạch buồng' trứng8. Hydatid có cuống9. Buổng trứng10. Dây chằng tròn11. Lá sau mạc chằng rộng12. Nếp trụt tràng tử cung13. Âm đạo; 14. Phúc mạc15. Cổ tử cung; 16. Thân tử cung17. Đáy tửcung;18. Vòi trứng19. D/c tửcung-buồng trúng

Hình 7.21. Tử cung, vòi trứng, buồng trứng và mạc chằng rộng (nhìn từ phía sau)

Buồng trứng được giữ tại chỗ bởi các dây chằng:

- Mạc treo buồng trứng đi từ mặt sau dây chằng rộng tỏi bám vào bò mạc treo buồng trứng.

- Dây chằng treo buồng trứng là di tích của dây chằng hoành lúc còn phôi thai, đi từ đầu vòi của buồng trứng tới thành bên chậu hông. Trong 2 lá của dây chằng này có động mạch buồng trứng (động mạch sinh dục).

- Dây chằng vòi buồng trứng.

Là một dây đi từ loa vòi trứng tối đầu vòi của buồng trứng, có một tua của loa vòi trứng dính vào dây chằng, gọi là tua buồng trứng.

- Dây chằng tử cung buồng trứng là một thừng tròn nôi sừng tử cung vối đầu tử cung của buồng trứng.

Tóm lại: tuy buồng trứng có 4 dây chằng nhưng thực sự buồng trứng chỉ được dính ở bờ trước vào dây chằng rộng (mạc treo) còn th ì có thể lậ t từ trên xuống dưối hoặc từ dưới lên trên.

3.1.2. Vòi tử cu n g

Vòi tủ cung hay vòi trứng (uterine tube) là ổng dài từ 10-12cm đi từ buồng trứng tới sừng tử cung; nó nằm ỏ bờ tự do của dây chằng rộng đầu ngoài hình phêu mở thông vào 0 phúc mạc. Từ trong ra ngoài vòi trứng có 4 đoạn:

151

- Đoạn thành chẽch lên trên và ra ngoài, nằm xẻ trong thành tử cung dài lem.

- Đoạn eo chạy ngang ra ngoài, là chỗ cao nhất của dây chàng rộng, dài từ 3-4cm, đưòng kính 3mm là đoạn hẹp nhất và dễ tắc.

- Đoạn bóng đi từ dưối lên chạy dọc theo bờ trưóc của buồng trứng tới cực trên của buồng trứng dài 7 cm. Bóng vòi là nơi diễn ra sự thụ tinh nên thường áp dụng cắt và thắt vòi trứng ở đoạn này trong thủ thuật triệt sản.

- Đoạn loa vòi toả hình phễu , có từ 10-12 tua, mỗi tua dài lcm, trong đó có 1 tua dài nhất (tua Richard) dính vào dây chàng vòi buồng trứng, tua này hướng trứng chạy vào vòi.

Vòi trứng không chạy thảng mà gấp 2 lần, một lần giữa eo và bóng, một lần giữa bóng và loa.

Cấu tạo vòi trứng gồm ở giữa là lốp cơ, bên ngoài là lốp than h mạc còn bên trong là niêm mạc có nhiều nếp dọc. Niêm mạc là lớp thượng mô có lông chuyển có tác dụng đây trứng về phía buồng tử cung. Trong quá trìn h di chuyển của trứng đã được th ụ thai, nếu nó bị nghẽn lại trong vòi th ì dẫn tối tình trạng chửa ngoài tử cung và giãn vỡ vòi trứng.

Vòi trứng được dây chằng rộng bao bọc và nếp phúc mạc thõng xuống là mạc treo vòi, giữa 2 lá của mạc treo vòi trứng có các nhánh động mạch vòi trứng và 2 di tích của vật Wolff (vật Rosenmuller và Paroophose).

1. Đoạn thành2. Đoạn eo3. Đoạn bóng4. D/c treo buồng trứng5. Đoạn phễu; 6. Tua vòi7. Mẩu thuỷ bào buồng trứng8. Buồng trứng9. D/c tử cung buồng trứng10. D/c rộng11. Thân tử cung12. Cổ tử cung13. Túi bịt; 14. Âm đạo15. Lổ ngoài tử cung16. Ống cổ tử cung17. Lỗ trong tử cung18.Eo tử cung19. Buồng tử cung20. Đáy tử cung

Tử cung (uterus) còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguvêt và là nơi nương náu và phát triển thai nhi đủ điếu kiện sẽ được đưa ra ngoài Tử

Hình 7.22. Tử cung và các thành phần phụ

152

cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, ở trên âm đạo, ở dưới các quai ruột và kết tràng chậu hông. Hướng của tử cung rấ t đặc biệt, vừa ngả ra trước vừa gấp ra trước. Đây là tư th ế lý tưởng của tử cung đê trọng tâm của tử cung rơi ra trước trục của âm đạo. Vì vậy một trong những nguyên tắc chữa sa tử cung là làm tử cung gấp và ngả ra trước.

- Trục của thân và cổ tử cung tạo thành 1 góc 120°; trục của thân tử cung và âm đạo tạo thành 1 góc vuông (90°) nhưng hưống của tử cung có thê lật ra sau hoặc lậ t sang bên.

A. Tử cung ngả ra trước

xy: trục của chậu hông bé

B. Tử cung gấp ra trước a: Trục thân tử cung

b: Trục cổ tử cung

c: Trục âm đạo

•\ ' '•Ặ\

V llụJ

Hình 7.23. Sơ đổ chiều, hướng của tử cung

* H ình th ể n g o à i tử cung có hình quả lê m ặt lồi hình vòm ở phía trưốc trên là đáy tử cung. Tính từ đáy xuông tử cung có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.

- Thân tử cung (corpus uteri) hình thang, rộng ở trên gọi là đáy có 2 sừng liên tiếp với 2 vôi trứng, Thân dài 4cm, rộng 4,5cm khi chưa chửa đẻ lần nào.

- Eo tử cung (uteri) là phần th ắ t nhỏ giũa th ân và cổ, dài có 0,5cm.

- Cổ tử cung (cervix uteri) dài và rộng 2,5 cm, khi đẻ nhiều lần cô rú t ngắn lại.

* v ề liên quan

- Thân tử cung có tú i cùng bàng quang tử cung và bàng quang ỏ mặt trưốc dưới; tú i cùng Douglase, trực tràng, và các quai ruột ỏ m ặt sau trên. Hai bên có dây chằng rộng, động mạch tử cung chạy dọc theo bờ bên tử cung. 2 góc trên là sừng tử cung, liên tiếp với vòi trứng, liên quan với dây chằng tròn, dây chằng tử cung buồng trứng.

- Eo tử cung ở trưốc liên quan với đáy tú i cùng bàng quang tử cung, có thê tách dễ dàng khi mổ; ở sau liên quan vói đáy tú i cùng Douglase và trực tràng.

- Cô tử cung dính chặt vào âm đạo, âm đạo chụp lấy cổ tử cung, ỏ m ặt sau dính vào 1/3 trên , m ặt trước dính vào 1/3 dưới. Do vậy phần trong

153

âm đạo của cổ tử cung ở m ặt sau cao hơn m ặt trước và cổ tử cung chia làm 2 phần:

+ Phần trên âm đạo liên quan giống eo tử cung; ở 2 bên cách eo tử cung khoảng l,5cm có động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản.

+ Phần trong âm đạo gọi là mõm cá mè, mõm lồi vào trong âm đạo, ỏ đỉnh mõm là lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ ngoài cổ tử cung và mõm cá mè thay đổi tuỳ người. Bình thường lúc chưa đẻ cổ tử cung tròn, trơn đều, rắn; khi đẻ nhiều lần cổ tử cung dẹt, rụ t ngắn lại, mềm và lỗ ngoài rộng đến l,5cm. Mõm cá mè được ngăn cách bởi thành âm đạo bởi 1 tú i bịt, tú i này là đườnp vòng chếch xuống dưới, và ra trước nên phần sau tú i bịt sâu tới 18mm và qua tú i bịt phía sau cổ tử cung liên quan vối đáy tú i cùng Douglase với trực tràng, còn phía trưâc tú i bịt âm đạo - tử cung chỉ sâu độ 7-8mm liên quan vối đáy bàng quang.

* H ìn h th ể tro n g và cấ u tạ o là một khối cơ trơn, rỗng ỏ giũa gọi là buồng tử cung, dài khoảng 5,5 cm khi chưa chửa đẻ (2,5cm ở buồng thán tử cung, 2,5 cm ở ông cổ tử cung và 0,5cm ở eo). Bình thường buồng tử cung và buồng cổ tử cung là một ổ ảo, buồng tử cung thông vỏi cổ tử cung bởi lỗ thông trong, còn lỗ ngoài tử cung thông vối âm đạo. Tử cung được cấu tạo bởi 3 lỏp từ ngoài vào trong:

- Lớp phúc mạc ở phía trưâc trên phúc mạc dính chặt vào tử cung còn ỏ dưối không dính.

- Lớp cơ ở thân tử cung lóp cơ rấ t dày và có 3 loại thớ. Thố dọc ở nông, thớ vòng ở sâu, thớ đan chéo ở giữa và bọc lấy các nhánh mạch máu. Khi các thố cơ co có tác dụng kẹp máu, cầm máu sau khi đẻ. Ó cổ tử cung có lốp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.

- Lốp niêm mạc ở trong cùng, lớp này phát triển và biến đổi theo các giai đoạn sinh dục của người phụ nữ.

* P h ư ơ n g t iệ n g iữ tử cu n g tạ i chỗ gồm các dây chằng, tư th ế của tử cung và các tổ chức dưối phúc mạc đều có tác dụng giữ tử cung tạ i chỗ.

- Dây chằng rộng là 1 nếp phúc mạc gồm 2 lá căng từ bờ bên tử cung đến thành bên chậu hông nối phúc mạc tử cung vói phúc mạc thành chậu.

- Dây chằng tròn là một thừng nửa sợi nửa cơ, đi từ phần trước của sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu rồi tới toả vào các tổ chức liên kết mõ của môi lán và mu.

- Dây chằng tử cung cùng rấ t chác, từ m ặt sau cổ tử cung, sát bò bên chạy ra sau ỏ 2 bên trực tràng tối bám vào m ặt trưốc xương cùng.

- Dây chằng tử cung bàng quang xương mu do các sợi cơ trơn và trong đó xen lẫn các sợi th ần kinh tách ra từ đám rối hạ vị chạy vào bàng quang.

154

- Dây chằng ngang cổ từ bờ bên cổ tử cung chạy ngang ra bám vào xương ngồi.

1. Động mạch vòi trứng2. Buồng trứng3. Thể Rossenmuller4. Cánh sau5. Niệu đạo6. Động mạch tử cung7. Dây chằng tròn8. Cánh trước9. Mạc treo vòi10. Vòi trứng

Hlnh 7.24. Thiết đồ cắt đứng dọc qua dây chằng rộng

3.1.4. Ả m dao

Âm đạo (vagina) là cơ quan giao hợp và đường hưống cho thai nhi ra ngoài, đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8cm, nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Hướng chạy chếch xuống dưới và ra trưóc nên thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên nhau (trừ ỏ 2 đầu) và dẹt theo chiều trưóc sau, đặc biệt âm đạo rấ t co giãn, có thể nong to dễ dàng.

Thành trưốc dài 7,5cm liên quan ở trên với bàng quang và niệu quản; ở dưới với niệu đạo.

Thành sau dài 9cm đoạn trên liên quan với trực tràng-tử cung ; đoạn dưói ngăn cách vối trực tràng tử cung qua vách trực tràng-âm đạo. Trong đẻ khó có thê rách vách này gây rò trực tràng âm đạo.

Đầu trên như 1 cái đài úp lấy cổ tử cung, đầu dưối thông với tiền đình của âm môn, là 1 khe dọc và người chưa đẻ có màng trinh đậy ở dưối.

3.1.5. M ach - th ầ n k in h củ a các cơ q u a n s in h d ụ c tro n g

* Các đ ộ n g m ạch có 2 động mạch chính

- Động mạch buồng trứng: tách từ động mạch chủ bụng, đi theo dây chằng treo buồng trứng, tới đầu trên buồng trứng th ì chia thành 2 ngành là động mạch vòi trứng ngoài và động mạch buồng trứng ngoài cấp máu cho vòi - buồng trứng.

- Động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong và đi qua 3 đoạn: đoạn th àn h bên chậu hông (giói hạn dưỏi hố buồng trứng); đoạn trong nên dây chàng rộng, đi giữa 2 lá dây chằng rộng và bắt chéo m ặt trước niệu quản cách cổ tử cung l,5cm; đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn

155

ngoèo dọc bò bên tử cung khi tới sừng tử cung th ì tận hêt bàng 2 nhánh vòi trứng và buồng trứng nối với nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng.

1. Buồng trứng2. ĐM buồng trứng trong3. Động mạch đáy4. ĐM dây chằng tròn5. Nhánh nối ĐM tử cung6. Thân tử cung7. ĐM cổ tử cung 8 Cổ tử cung (đã cắt)9. Động mạch âm đạo10. Thành âm đạo11. ĐM bàng quang13. Cơ nâng hậu môn 14 Ngành ngổi mu15. Cơ bịt trong16. Dây chằng tròn17. Động mạch tử cung18. Niệu quản19. ĐM buồng trứng20. ĐM vòi trúng21. Vòi trứng

Hình 7.25. Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng (nhìn phía trước)

Trên đường đi động mạch tách ra nhiều nhánh bên cho âm đạo, niệu quản, bàng quang, cổ tử cung và th ân tử cung:

* T ĩn h m ạch đổ vào đám rôi tĩnh mạch buồng trứng và tử cung rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong.

* B ạch h u y ế t chảy vào chuỗi hạch cạnh động mạch tử cung hay động mạch âm đạo, CUỐI cùng đô vê toán hạch chậu trong.

* T h ầ n k in h tách ra từ đám rôi hạ vị dưới.

3.2. Các cơ quan sin h dục ngoài của nữ

Cơ quan sinh dục ngoài của nữ gồm có âm hộ và âm vật.

Âm hộ (pudendum) là phần ngoài của bộ máy sinh dục nữ, gồm có các môi, tiền đình và các tạng cương (hành âm đạo và âm vật) các tuyến tiế t nhầy.

- Các môi có tác dụng bảo vệ lỗ ngoài của âm đạo.

+ Môi to là 2 nếp da dài độ 8 cm, ở 2 bên có lông, m ặt trong trơn và hồng.

+ Môi bé là 2 nếp da ỏ phía trong của môi lổn, dài độ 3 cm.

- Tiền đình là một hõm ỏ giữa 2 môi nhỏ qua đó vào âm đạo và gồm có:

156

+ M àng trinh là 1 nếp gồm 2 lá niêm mạc, ỏ giữa có sợi đàn hồi. Lô hay khe của màng trinh có thể đều trơn, hoặc như hình răng cưa.

+ Lỗ niệu đạo ở trưóc lỗ âm đạo, sau âm vật.

+ Lỗ âm đạo là một khe dọc hình bầu dục, phía trước có củ niệu đạo và phía sau có hố thuyền. Hố thuyền ở giữa lỗ âm đạo và mép sau của 2 môi bé.

Âm vật (clitoris) được tạo nên bởi hai vật hang và dính vào ngành ngồi háng, có cơ ngồi hang bọc xung quanh (trừ phần dính vào xương). Đầu âm vật tròn, mũ âm vật là một nếp da do đầu trưỏc môi nhỏ nối với nhau tạo thành. Hành âm đạo giống vật xốp ỏ nam nhưng nhỏ hơn và bị tách đôi nằm 2 bên lỗ âm đạo và niệu đạo.

3.2.6. M ach ■ th ầ n k in h

- Động mạch là nhánh của động mạch thẹn ngoài (ỏ trưâc) và từ động mạch thẹn trong ờ sau (hay động mạch đáy chậu nông, động mạch mu âm vật).

- Tĩnh mạch chạy theo động mạch.

- Bạch huyết đô vào các hạch bạch huyết bẹn nông và bẹn sâu.

- Thần kinh do các nhánh của dây thần kinh sinh dục, sinh dục đùi, sinh dục bụng và nhánh đáy chậu, còn vận mạch do hệ giao cảm chi phối.

157

GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH - NỘI TIẾT

1. ĐẠI CƯƠNG HỆ THẦN KINH

Hệ thần kinh cai quản mọi hoạt động, một m ặt làm cho các bộ phận bên trong hoạt động thống n h ấ t và hợp tác chặt chẽ. M ặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi trường, nhò đó mà cơ thể sống và phát triển. Thần kinh tiếp thu các kích thích và có các phản ứng thích nghi.

1.1. C ấu tạ o v à h o ạ t đ ộ n g củ a

Thần kinh hoạt động do sự nối nơron này vối nơron khác, lập thành phản xạ.

1.1.1. N eu ro n th ầ n k in h

Mỗi neuron gồm một thân tê bào và các sợi thần kinh.

- Thân neuron th ần kinh: tạo lên những thành phần cơ bản của chất xám, nơi tiếp nhận và phát ra các xung động thần kinh.

- Sợi thần kinh: gồm các nhánh cành (thụ giác) và một nhánh trục (trục giác) dẫntruyền các xung động thần kinh.

1.BaoSchwann 2. Thắt Ranvier1.1.2. C ung p h ả n xa Sợi trMc 4. Cúc tận cùng

5. Sợi thần kinh 6. Nhánh bẽn củaTheo Setchenov và paplov: cơ sở hoạt động 7. Nhánh gai sợi trục

của hệ thần kinh là cung phản xạ, mỗi hưng 8' The Nissl 9' Tê bào TK đ^m phấn thần kinh xuất hiện ở một nơi nào đó, Hình 8.1. Nơron chính thứctruyền theo các đuôi neuron liên tiếp từ neuron này đến neuron khác.

• Cung phản xạ đơn giản: ít nhất có hai neuron. Một neuron nhận kích thích truyền về trung ương đê phân tích và một neuron hiệu ứng truyền phản ứng thích hợp tối cơ quan ngoại vi.

- Cung phản xạ phức tạp: cung này ít nhất có ba neuron. Một neuron cảm thụ nhận cảm giác từ ngoại vi về theo đưòng hưỏng tâm (đường cảm giác). 1 neuron liên hợp; 1 neuron hiệu ứng theo đường li tâm (đường

hệ th ầ n k in h

tiếp giữa các cung

159

vận động) cho con người những phản ứng thích hợp trước các kích thích của môi trường sống.

7

1. Rễ sau TK sống2. Tuỷ sống3. Synap4 Nơron liên hợp5. Rẻ trước TK sống6. Sợi TK đi7. Cơ8. Sợi TK đến9. Da10. Hạch gai

Hình 8.2. Cung phản xạ của tuỷ

1.2. C ác m àn g th ầ n k in h

Não và tuỷ là hệ thống thần kinh trung ương không những có một cơ cấu cao nhất và một chức phận phức tạp, mà sự phân hoá của các tê bào cũng đạt tới mức cao độ vì thê nó được bảo vệ hơn cả mọi cơ quan. Ngoài ống sống và hộp sọ còn được bao bọc bởi 3 lỏp màng (màng cứng, màng nhện, m àng mềm).

Giữa xương với màng cứng và giữa các màng với nhau, còn có các khoang để làm giảm nhẹ các va chạm. Đặc biệt khoang dưới nhện (giữa m àng nhện và màng mềm) có dịch não tuỷ khoang này thông vối các não th ấ t ở thành sau não thấ t IV, nếu các lỗ này bị tắc sẽ gây ứ dịch não tuỷ làm tăng áp lực nội sọ .

1.3. S ự p h â n c h ia hệ th ầ n k in h

- Vê' phương diện chức năng hệ thần kinh được chia làm hai phần:+ Phần có tính động vật: thần kinh trung ương (não tuỷ) và thần kinh

ngoại biên (các dây thần kinh sọ và các dây thần kinh sống) cai quản các cơ vân ỏ đầu, mặt, thân, tứ chi và một vài phủ tạng (lưỡi, hầu, thanh quản).

+ Phần có tính thực vật: gồm giao cảm và phó giao cảm cai quản các nội tạng (tuần hoàn, tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục và các tuyến) cũng như các cơ trơn, hoạt động ngoài ý muốn.

- Vê' phương diện phân bô' cũng có thể chia hệ th ần kinh làm 2 phần:+ P hần nằm trong hộp sọ và ống sống là th ầ n k inh tru n g ương (não

và tuỷ).

+ Phần tạo nên bởi các dây thần kinh nối thần kinh trung ương với các phần cơ thể gọi là thần kinh ngoại biên và có các hạch thần kinh nằm trên đường đi của các dây thần kinh. Thần kinh ngoại biên gồm 12 đôi dây thần kinh sọ não và 31 đôi dây thần kinh sống tách ra ỏ hai bên.

160

2. HỆ THẨN KINH TRUNG ƯƠNG

2.1. T uỷ sông

Tuỷ sống nằm ở trong ống sống nên khi gãy cột sống thường gây tổn thương tuỷ. 0 trên, tuỷ sống liên tiếp với hành não ngang cung đốt đội; dưới tận hết bằng nón cùng ngang đốt sống th ắ t lưng II. Từ đốt sống th ắ t lưng 2 trỏ xuống chỉ có màng tuỷ cứng và một bó thần kinh gọi là "đuôi ngựa" nằm trong nưốc não tuỷ. Vì vậy thường chọc dò nưốc não tuỷ ỏ giữa khoang liên đốt Liii-Ltv hoặc giữa khoang Liv-Lv th ì không gây tổn thương tuỷ.

2.1.1. H ìn h th ê ngoà i

Tuỷ sống là một cột thần kinh dài từ 42-45cm, rộng khoảng lcm và được màng tuỷ bao bọc bên ngoài.

Tuỷ sống có hai chỗ phình: phình cổ ứng vâi đám rối cánh tay và phình th ắ t lưng ứng với đám rối th ắ t lưng-cùng. Tuỷ có 4 mặt: trưốc, sau và hai bên.

- M ặt trước gồm có rãnh giữa trưốc là rãnh sâu rộng có màng nuôi lách vào.Hai rãnh bên trước là nơi có các rễ trước (vận động) của dây thần kinh sống thoát ra. Phần tuỷ nằm giữa hai rãnh trên gọi là cột trưỏc.

- M ặt sau gồm rãnh giữa sau là rãnh nông (như một vết hằn) và qua một vách giữa liên quan vối chất xám. Hai rãnh bên sau có các rễ sau (cảm giác) của dây th ần kinh sống thoát ra.Phần nằm giữa hai rãnh trên gọi là cột sau.

- Hai m ặt bên gọi là cột bên được giới hạn bởi rãnh bên trước và bên sau

2.1.2. H ình th ê tro n g và cấu trúc

Tuỷ được cấu tạo bởi chất xám và chất trắng, ứng vói hai chức năng dẫn truyền và phản xạ.

* C h ấ t x ám là những thân neuron và những sợi th ần kinh không có mõ Myelin tạo nên. Chất xám có hình chữ H (hay con bướm) gồm có một phần ngang ỏ giữa và 2 phần dọc ở 2 bên.

1. Rãnh giữa trước 2. Sừng trước 3. Sừng sau 4. Rễ trước 5. Rễ sau 6. Hạch gai7. Rãnh bên sau 8. Rãnh giữa sau

Hình 8.3. Hình thể ngoài tuỷ sống

161

oc 21. Rãnh giữa sau2. Bó Goĩl3. Vách giữa4. Bó Burdach5. Vùng viển Lissauer6. Chất keo Rolando7. Bó tiểu não sau8. Bó hồng gai9. Cột nhân ưước ngoài10. Bó mái gai11. Bó trám gai12. Bó cung trước13. Bó tháp thẳng

14. Rãnh giữa trước15. Bó tiền đình gai16. Cột nhân trước trong17. Bó tiểu não trước18. Bó cung sau 2219. Mép trắng trước20. Bó căn bản bẽn21. Lỗ ống tâm tuỷ22. Mép xám sau

212019

7

9

3

23. Bó tháp chéo24. Lớp xốp VValdayer25. Cột nhân Clacke26. Rãnh trung gian 16

15 14 !3 12

Hình 8.4. Cấu trúc của tuỳ sống

- Phần ngang (mép xám) là khu giao cảm, ỏ giũa có ống tâm tuỷ.

- Phần dọc: mỗi bên có 2 sừng :

+ Sừng trước (sừng vận động) to và ngắn, có sợi vận động đi ra tạo nên rễ trước của dây thần kinh sống.

+ Sừng sau (sừng cảm giác) hẹp và dài, tiếp nhận các sợi cảm giác của rễ sau dây thần kinh sống.

+ Phần chất xám giữa sừng trưốc và sau ở đoạn tuỷ sống ngực, thắt lưng trên phình ra gọi là sừng bên (sừng thực vật). Sừng bên có các nhân thực vật, các sợi đi ra theo rễ trước lẫn vói các sợi vận động.

* C h ấ t t r ắ n g do sợi th ần kinh có bao myelin tạo thành , các sợi hợp thành từng bó dẫn truyền. Trong chất trắng của tuỷ có 3 loại đường dẫn truyền.

- Đường dẫn truyền vận động từ não đi xuống tuỷ rồi thoát ra theo rễ trưỏc dây th ần kinh sống qua rãnh bên trước.

- Đưòng dẫn truyền cảm giác từ các cơ quan cảm th ụ qua rễ sau vào tuỷ sống rồi lên não.

- Đưòng dẫn truyền liên hợp giữa các nhân vận động và cảm giác của các đoạn tuỷ khác nhau (cùng mức hoặc trên, dưới).

2.2. T h â n n ão

Thân não là phần th ần kinh trung ương tiếp theo tuỷ sống, chứa nhũng trung khu thần kinh quan trọng và là nơi thoát ra của các dây th ần kinh sọ não. Thân não bao gồm hành não, cầu não, trung não.

2.2.1. H à n h não

H ành não (meducla dblongata) tiếp với tuỷ sông ở dưói và cầu não ở trên, là trung tâm của tuần hoàn, hô hấp, nôn mửa, nhai, nuôt...

162

2.2.1.1. H ình thê ngoài

Hành não có hình chóp cụt đầu nhỏ ở dưới và hơi lồi ra trước. Hành não nằm ngang mức đốt đội, một nửa nằm trong hộ sọ, một nửa trong ô’ng sống nên khi rú t dịch não tuỷ nhanh, đột ngột có thê gây tụ t kẹt vào lỗ chẩm gây biến loạn tuần hoàn, hô hấp. Hành não có 4 mặt và 2 đầu:

- M ặt trưóc có rãnh giữa trưốc, 2 tháp trưốc và 2 khối trám hành.

+ Rãnh trước trám hành có các rễ của dây thần kinh XII thoát ra.

+ Rãnh sau trám có các rễ của 3 dây th ần kinh IX, X, XI thoát ra.

- Mặt sau có rãnh giữa sau, 2 cột trắng sau nhưng lên trên hai cột sau toạc rộng biến thành đôi cuông tiểu năo dưới giối hạn phần dưối buồng não th ấ t IV.

- Đỉnh ỏ dưới tiếp vối tuỷ sông.

- Nền ở trên tiếp với cầu não bởi rãnh hành cầu trong rãnh này có các dây thần kinh VI, VII, YII' và VIII thoát ra.

1. Củ núm vú2. Dãy thần kinh III3. Cuống đại não4. Dây thần kinh V5. Rãnh nền6. Dây thần kinh VI7. Dây thần kinh VII, Vll!8. Dây thần kinh VIII9. Dây thần kinh X10. Dây thần kinh XI11. Tháp trước12. Dãy thần kinh XII13. Cột trắng bên14. Dây TK số IX

Hình 8.5. Hành não, cầu não, trung não (nhìn trước)

2.2.1.2. H ình th ể trong

Cũng có chất trắng và chất xám nhưng thay đổi so với tuỷ sống nhất là nơi tuỷ sống liên tiếp với hành não.

- Chất xám: sừng trưốc bị bó tháp bắt chéo chặt ra làm đôi; sừng sau toạc rộng ra 2 bên. Chất xám dàn th àn h hàng ngang trưốc nên não th ấ t IV và phân chia ra thành từng cột hay từng nhân gồm có: nhân hoài nghi (vận động của dây IX, X, XI); nhân vận động dây XII; nhân đơn độc (cảm giác dây VII, IX, X); các nhân cảm giác dây V và các nhân thực vật của dây IX, X.

163

- Chất tráng: bao gồm các bó dẫn truyền cảm giác và vận động, đặc biệt có2 nơi bắt chéo của đường dẫn truyền cảm giác và vận động

1. Nhân TKXII 12. Nhân cung2. Nhân cảm tạng (X) 13. Bó tháp3. Nhân lưng (dây X) 14. Dải Reil giữa4. Nhân bó đơn độc 15. Bó gai thị5. Bó vận tạng 16. Bó hổng gai6. Nhân hoài nghi (X) 17. Bó tiểu não trước7. Dây X 18. Bó dọc sau8. Nhân trám phụ ngoài 19. Nhân cảm giác9. Nhân trám hành dây V10. Nhân trám phụ trong 20. Chất xám11. Dây XII 21. Đám rối nhện

Hình 8.6. Thiết đổ cắt ngang hành não (qua nhân dây XII)

2.2.2. C ầu não

Cầu não (pons) nằm giữa hành não và trung não, dưới cách hành não bởi rãnh hành cầu; trên cách trung não bởi rãnh cầu cuổng. Phía trước nằm ỏ rãnh nền xương chẩm, phía sau nối với tiểu não bỏi cuống tiểu não giữa và bị tiểu não che phủ hoàn toàn.

2.2.2.1. H ình th ể ngoài

Cầu não giống như một chiếc cầu và có bốn mặt:

- M ặt trước lồi ỏ hai bên, lõm ở giữa thành rãnh, trong rãnh có động mạch nền nằm. M ặt trưóc có nhiều khía ngang chạy vào 2 cuông tiểu não giữa.

- Hai m ặt bên là m ặt trước thu hẹp dần để tạo th àn h cuống tiểu não giữa ranh giới giữa 2 m ặt này có rễ thần kinh V thoát ra.

- M ặt sau là phần trên não th ấ t IV; 2 bên có ba đôi cuông tiểu não trên, giữa và dưới (bị tiểu não che phủ).

164

1. Não thất III1 2. Tuyến tùng

3. Củ não sinh tư trên2 4. Củ não sinh tư dưới3 5. Hãm van vieussens4 6. Cuống tiểu não trẽn

7. Cán bút lôngs 8. Cuống tiểu não giữa6 9. Lồi tròn7 10. Vùng tiền đinh8 11. Vân thính giác9 12. Hố cánh xám10 13. Chốt não

11 14. Sán não15. Cánh trắng ngoài

12 16. Rãnh doc bên

13 17. Dây TK sốlV18. Cánh tay liên hợp19. Thề gối trong20. Thể gối ngoài

Hình 8.7. Mặt sau thán não

2.2.2.2. H ình th ể trong

Cũng như ở hành não có các nhân xám nằm sát nền não th ấ t IV: nhân vận động của dây V, VI, VII; nhân cảm giác dây V, VII, VIII và nhân thực vật của dây VII. VII’.

- Chất tráng: vẫn là các đường dẫn truyền thần kinh.

13 1 1. Buồng não thất IV2. Bó dọc sau3. Nhân cảm giác dây V4. Nhân nhai5. Nhân cầu6. Dải reil giữa7. Bó tháp (bị phân tán)8. Bó gai thị9. Sợi vận động dây V10. Dải reil bên11. Bó tiểu não chéo12. Bó hổng gai13. Nhân TK VII & bó TƯ chỏm

Hình 8.8. Cầu não (cắt ngang qua dây V)

2.2.3. T ru n g não

Trung não là phần ỏ giữa cầu não ở dưới và gian não ỏ trên. Trong trung não có trung khu dưói vỏ của th ị giác và th ính giác, m ặt ngoài có các dây thần kinh sọ số III, IV đi ra. ở trung não, th ấ t não IV thu hẹp thành cống sylvius.

165

2.2.3.1. Hình th ể ngoài

Trung não gồm có 2 cuống đại não ở phía trước và củ não sinh tư ỏ sau:

- Cuông đại não là hai cột chất trắng từ cầu não đi lên vào gian não, giữa hai cuống là khoang thủng sau, cuống đại não có dây thần kinh III đi ra.

- Củ não sinh tư là 4 ụ tròn xếp thành 2 đôi: 2 củ sau (dưới) bé hơn và 2 củ trưóc (trên), dưối củ não sinh tư ở 2 bên hãm van Vieussens có hai dây thần kinh rv đi ra. Trong lòng trung não có cống Sylvius là một ống hẹp thông buồng não thất IV vối buồng não thất III của gian não ở trên.

2.2.3.2. Hình th ể trong

Cũng có chất xám và chất trắng.

- Chất trắng bao quanh chất xám, chủ yếu ỏ khu cuống não, có liềm đen chia thành 2 phần. Ngoài ra cống Suyvius chia tru n g não chia làm 2 khu: khu cuống não ở trưốc và khu củ não sinh tư ở sau. Phần trước có các bó vận động; phần sau là các bó cảm giác.

- Chất xám bao quanh công Sylvius có nhân của các dây th ần kinh sọ sốIII, sô’ IV. Trước các nhân này có nhân đỏ và liềm đen là nhân quan trọng trong việc giữ độ căng của cơ, phối hợp và điều hoà các cử động.

Mỗi củ não sinh tư là một nhân xám lốn có một lớp chất trắng mỏng bao quanh. Hai củ trên tiếp nhận th ị giác, hai củ dưới tiếp nhận th ính giác.

1. Bó dọc sau2. Bó cuống tiểu não3. Bó thính giác4. Bó cung5. Dải Reill giữa6. Bó vỏ cầu7. Bó tháp; 8. Bó gối9. Dây thần kinh III10. Chất đen; 11. Nhân đò12. Nhân vận động dây III13. Cống não14. Củ não sinh tư trước trẽn

Hình 8.9. Cắt ngang trung não (qua nhân dãy III)

2.3. T iểu não

Tiểu não nằm trong hô tiểu não của xương chẩm; là trung ương của sự phối hợp các động tác thăng bằng và định hưóng các cử động.

2.3.1. H ìn h t h ể n g o à i

Tiểu não bè theo bề ngang rộng lOcm cao 5cm gồm 2 bán cầu tiểu não ngăn cách nhau bởi thuỳ nhộng (thuy giun). Tiểu não có 3 mặt:

166

- M ặt trên áp vối 2 bán cầu đại não, có lều tiểu não ngăn cách. M ặt trên có nhiều rãnh ngang.

- M ặt dưới áp vào nền sọ cũng có nhiều rãnh ngang.

- M ặt trưỏc áp vào m ặt sau hành-cầu não và dính vào hành-cầu-trung não bởi các cuống tiểu não; ở giữa có ngách của não th ấ t IV ăn sâu vào tiểu não.

Có 3 đôi cuống tiểu não trên dính vào trung não, 2 cuống tiểu não giữa dính vào cầu não, 2 cuống tiểu não dưới dính vào hành não.

1. Cống Sylvius

2. Cuống đại não

3. Củ não sinh tư dưới4. Thuỳ giun

5. Bán cầu tiểu não

Hình 8.10. Hình thể ngoài tiểu não

Trên bề m ặt tiểu não có nhiều rãnh nông sâu khác nhau chia tiểu não thành các thuỳ, các hồi, các lá tiểu não., trong đó thuỳ nhung não và hạnh nhân não nằm sát sau bên hành não, cạnh lỗ chẩm. Khi chọc dò dịch não tuỷ ở phía dưối thuỳ này có thể tụ t vào lỗ chẩm đè ép hành não và gây đột tử.

2.3.2. H ìn h t h ể tro n g

Cũng như đại não, chất xám ở ngoài, chất trắng ở trong, có những dải xen vào chất xám như những cành cây gọi là cây đòi hay cây sống.

- Chất xám gồm 2 phần: phần vỏ tiểu não và các nhân ở trong sâu: nhân m ái; nhân răng chính và 1. Nhân mái 2. Nhân răng phụ ngoài các nhân răng phụ. 3. Nhân răng phụ trong 4. Nhân răng chínhr,, _____ 1 ____ 5. Vỏ bán Cầu tiểu não 6. Chấttrắnq- Chat trăng năm xen giữa u2 phần chất xám và bọc Hình 8.11. Thiết đồ cắt ngang tiểu nãolấy các nhân xám gồm có các sợi liên hệ với hành-cầu và trung não- liên hệ giữa vỏ tiểu não và các nhân xám tiểu não.

167

2.4. G ian não

Gian não hay não trung gian ở trên trung não (cuống đại não), nằm kẹp giữa 2 bán cầu đại năo và dính liền vào 2 bán cầu đại não.

Gian não gồm có 2 đồi thị, vùng quanh đồi thị và não th ấ t III

2.4.1. Đồi th ị

Đồi th ị (thalamus) là một thể hình xoan đầu to ở sau gọi là đồi chẩm, đè lên củ não sinh tư trước. Đầu nhỏ trưốc có lỗ Monro thông não th ấ t III với não th ấ t bên. Trục đồi th ị hưống ra trưỏc và vào trong, đồi th ị có 4 m ặt và hai đầu:

1. Nhân đuôi2. Trụ trước thể tam giác3. Đồi thị4. Mép xám5. Não thất III6. Cuống tuyến tùng7. Củ não sinh tư trên8. Trụ sau thể tam giác

Hình 8.12. Đồi thị và mặt sau trung não

- M ặt trong: là thành bên não thấ t

- M ặt ngoài: dính vào bán cầu đại não, liên quan vối nhân đuôi (ở trên) bao trong (ỏ dưới).

- M ặt dưối: liên quan vói vùng dưối thị.

- M ặt trên: hình tam giác, đỉnh ở phía trước có rãnh th ị vân (ngăn cách đồi th ị vối nhân đuôi) và rãnh chéo có đám rối mạch mạc trên nằm.

2.4.2. V ù n g sa u th ị(m ethathalamus)

V ùng sa u th ị có 4 thê gối tiếp nôi với các củ não sinh tư (trung khu nhìn và nghe dưỏi vỏ).

1. Thể trai2. Vòm não3. Mép xám đổi thị4. Đổi thị5.6.7.8. Các nhân duớ thị

9. Tuyến yên10. Giao thoa thị giác11. Mép trước12. Rãnh dưới đồi13. Vách trong suốt

Hình 8.13. Vùng dưới đồi thi và các nhân vùng dứơi đổi thi

III; có mép xám nốỉ liền 2 đồi thị.

168

2.4.3. V ùn g dưới th ị (subthalamus)

V ùng dưới th ị đè lên cuông não và 2 bên não thất n i gồm có những nhân xám nằm trong chất trắng. Các nhân xám to nhất là củ vú, ngoài ra còn có các nhân xám khác từ trung não đi lên (nhân đỏ, liềm đen, nhân Luys) và nhiều nhân thực vặt. Chất trắng là các bó chạy vào đồi thị, hoặc qua đó vào bao trong.

2.4.4. V ùng h a đồi (hypothalamus)

V ùng h ạ đồ i là phần trước nhất của gian não, đi từ bờ sau củ núm vú tối giao thoa th ị giác, các thành phần của vùng hạ đồi từ trưác ra sau gồm: giao thoa thị giác, củ xám, phễu và tuyến yên (thuỳ sau). Phễu (cuống tuyến yên) bám vào củ xám. Vùng hạ đồi có rấ t nhiều nhân (nhân trên thị, nhân cạnh não thất, nhân trước thị...).

Chất trắng của vùng hạ đồi bao gồm nhiều bó đến và đi liên hệ giữa vùng hạ đồi vói các vùng não khác.

2.5. Đ ại n ão

Đại não là phần lớn nhất của hệ thần kinh trung ương, tập hợp khoảng 14 tỷ neuron, vỏ đại não là 1 lổp chất xám có chức năng hoạt động thần kinh cao cấp nhất và cũng là cơ sở vật chất của các hoạt động thần kinh cao cấp của con người.

2.5.1. H ìn h th ể ngo à i

2.5.1.1. Các bán cầu đại não

Đại não gồm hai bán cầu cách nhau bởi khe gian bán cầu. 2 bán cầu nối với nhau bằng các mép liên bán cầu gồm thể trai, thê tam giác, mép trắng trưâc và mép trắng sau. Trong mỗi bán cầu có 1 buồng th ấ t não bên, thông với buồng thất não III qua lỗ Monro. Thất não bên ôm quanh đồi th ị và nhân đuôi, hình thê phức tạp gồm 3 sừng: sừng trưóc nằm trong thuỳ trán , trên đồi thị và nhân đuôi. Sừng sau nằm trong thuỳ chẩm và sừng dưới nằm trong thuỳ thái dương.3 sừng tụm lại tạ i một điểm sau nhân đuôi và đồi th ị gọi là ngã ba th ấ t não bên; trong th ấ t não bên chứa dịch não tuỷ.

Mỗi bán cầu não có 3 m ặt (ngoài, trong, dưỏi): m ặt ngoài liên quan với vòm sọ; m ặt trong phảng gồm có 2 phần: phần dính ở giữa (do các mép liên bán cầu), phần không dính cuốn xung quanh áp vào bán cầu bên đối diện. M ặt dưới ỏ 1/3 phía trưốc và 1/3 giữa liên quan với phần trưóc và giữa nên sọ; 1/3 sau đè lên tiểu não.

169

1. Khe liên bán cầu trước2. Thuỳ trán3 TK số II4. Tuyến yên5. Chân cuống đại não6. Ông tâm tuỷ7. Khe Bichat8. Khe liên bán cầu sau9. Thuỳ chẩm10. Thuỳ thái dương11. Liềm đen12. TK số ll!13. Giao thoa thị giác14. Thung lũng Sylvius

Hình 8.14. Bán cầu đại não (mật dưới)

2.5.1.2. Các thuỳ, các hồi não

Trên các m ặt của bán cầu có các khe, các rãnh chia đại não thành các thuỳ, các hồi não.

* C ác k h e có 5 khe chính

- Khe não bên hay khe Sylvius: ở m ặt ngoài và dưối của bán cầu.

- Khe trung tâm hay khe Rolando: ở m ặt ngoài và trên của bán cầu.

- Khe thẳng góc ngoài (khe đỉnh chẩm) ở m ặt ngoài, trưóc cực sau bán cầu 5cm.

- Khe viền tra i (khe dưói trán hay khe khuy) ở m ặt trong bán cầu.

- Khe thảng góc trong tiếp khe thảng góc ngoài ở m ặt trong bán cầu.

- Khe cựa từ cực sau của bán cầu não tới lồi sau thể trai.

* C ác th u ỳ , h ồ i não : các khe trên chia bán cầu đại não ra th àn h 6 thuỳ não. Mỗi thuỳ lại chia thành các hồi não.

- Thuỳ trá n Gobus frontalis) chiếm phần trưóc bán cầu có 4 hồi: hồi trán lên nằm trưốc khe Rolando là trung khu phân tích vận động và các hồi trán 1, 2, 3.

- Thuỳ đỉnh (ỉobus parietalis) ở m ặt ngoài bán cầu, có rãn h liên đình hình chữ T chia thuỳ đỉnh làm 3 hồi: hồi đỉnh lên nằm ngay sau khe Rolandc là trung khu phân tích về cảm giác. Hai hồi trá n lên và đỉnh lên gặỊ nhau và thông vối nhau ở đầu rãnh Rolando để tạo nên nắp Rolando Phía trên cả hai thuỳ này lấn vào trong tạo lên tiểu thuỳ 4 cạnh trunị ương. Hồi đỉnh trên và dưới nằm sau hồi đỉnh lên.

170

10

8

9

1. Hồi trán lên 2 2. Khe Rolando

3. Hồi đình lênq° 4. Thuỳ trán* 5. Khe Syvius ® 6. Hổi thái dương I6 7. Hổi thái dương II7 8. Thuỳ chẩm

9. Khe thảng góc ngoài10. Thuỳ đỉnh

Hình 8.15. Bán cầu đại não và các khe (mặt ngoài)

Thuỳ chẩm (lobus vecipitalis) nằm ở phía sau bán cầu đại não, có 6 hồi: mặt ngoài có 3 hồi chẩm 1, 2, 3; m ặt dưối có 2 hồi chẩm 4 gọi là hồi thoi, hồi chẩm 5 là hồi lưỡi. 0 mặt trong có hồi chẩm 6 là phần nằm giữa khe thảng góc trong và khe cựa, là trung khu phân tích về th ị giác.Thuỳ thái dương (lobus temporalis) chiếm khu giữa và khu dưối của bán cầu. 0 m ặt ngoài có 3 hồi thái dương 1, 2, 3. Riêng hồi thái dương 3 có một phần lấn xuống mặt dưới bán cầu (các hồi thái dương được ngăn cách nhau bởi các rãnh thái dương). 0 m ặt dưối: Hồi thái dương 4 liên tiếp vối hồi chẩm 4 tạo nên hồi thái dương-chẩm 1; Hồi thái dương 5 liên tiếp vối hồi chẩm 5 tạo nên hồi thái dương chẩm 2. Riêng hồi thái dương5 còn gọi là hồi hải mã. Đầu trước hồi hải mã cuộn lại thành móc gọi là móc hải mã, phía trong hồi hải mã có một rãnh sâu lấn vào lòng não thất bên, phần lấn này gọi là sừng A-mông.Thuỳ đảo (insula) Nằm sâu trong đáy thung lũng Sylvius và chia làm 5 hồi: hồi đảol, 2, 3, 4, 5.Thuỳ khuy hay thuỳ tra i (gyrus cinguli) ở m ặt trong bán cầu, liên tiếp với hồi hải mã tạo nên hồi viền, hồi viền cùng vối cuống khứu tạo thành thuỳ viền Brôca. Giữa hồi viền và thể tra i có hồi nội viền.

12

1 I.KheRolando2 2. Thuỳ đỉnh

3. Thuỳ viền4. Thuỳ chẩm

11 3 5. Thể trai109

6. Đồi thị7. Thuỳ thái dương

6 8. Thung lũng Sylvius 9. Thể tam giác

7 10. Khe viền trai8 11. Thuỳ trán

12. Khe dưới trán

Hình 8.16. Mặt trong bán cầu đại não

171

- Khứu não (rhinencephalon) là phần não kém phát triển kém gồm hai phần: phần chu vi gọi là thuỳ khứu và cuống khứu nằm trên m ảnh ngang xương sàng. Đầu trưốc là hành khứu, đầu sau là tam giác khứu và tách làm 3 rễ: rễ xám ở giữa. Rễ trắng ngoài chạy vào hồi hải mã. Rễ trắng trong chạy vào thuỳ khuy. Phần trung ương gồm có móc hải mã; hồi hải mã và hồi nội viên.

2.5.2. H ỉn h th ể tro n g củ a bán cầ u đ a i não

Về cấu tạo mỗi bán cầu đại não gồm có chất trắng, chất xám và não thất bên.

1. Khe liên bán cầu2. Thể chai3. Đấu nhân đuôi4. Bao ngoài5. Bao ngoài cùng6. Nhân bèo sẫm7. Nhân bèo nhạt8. Nhân vách9. Đuôi nhân đuôi10. Não thất bên sừng chẩm11. Tấm mạch mạc12. Đồi thị13. Buồng não thất III14. Vỏ thuỳ đảo15. Gối bao trong16. Thể vòm17. Vách thông suốt18. Não thất bên sừng trán

Hình 8.17. Thiết đồ cắt ngang qua 2 bán cầu đại não (thiết đổ Flechsig)

2.5.2.1. Chất xám

Có hai nơi ở trong bán cầu.

- Vỏ đại não là lóp chất xám dày 2-4mm phủ m ặt ngoài bán cầu và lách sâu vào các khe, rãnh của bán cầu chiếm một diện tích khoảng 2.200cm2. Các đuôi gai và sợi trục tạo th àn h mạng lưới chằng chịt nối các vùng ở vỏ não vái nhau và nối với các trung tâm th ần kinh khác. 0 người vỏ não phát triển hoàn chỉnh nhất.

- Các nhân xám trung ương hợp thành thể vân nằm xen giữa chất trắng ở trong bán cầu, gồm có:

+ N hân đuôi (n.caudatus) giống hình dấu phẩy rấ t cong, lõm ra trước, uốn quanh não th ấ t bên và ôm lấy đồi thị.

+ N hân bèo (n.lentiformis) h ình chóp, đỉnh ở trong đáy ỏ ngoài nằm ở phía ngoài nhân đuôi và đồi thị. Trong nhân bèo có lớp chất trắng mỏng chia nhân bèo thành 2 khôi là bèo sẫm và bèo nhạt.

172

+ Nhân trước tường nằm ngoài nhân bèo, giưa bao ngoài và bao ngoài cùng.

Thể vân là trung khu vận động dưới vỏ có tác dụng kiểm soát sự cường cơ và phối hợp các động tác đơn giản tự động, nửa tự động.

2.5.2.2. Chất trắng

Gồm có tấ t cả phần còn lại của hai bán cầu, gồm có các bó đi từ dưới lên hoặc từ trên xuống hoặc từ vùng nọ sang vùng kia của hai bán cầu: chất trắng gồm 2 phần: các bao chất trắng và trung tâm bầu dục.

- Các bao là phần chất trắng lách giữa các nhân xám, có ba bao.

+ Bao trong là do các bó thần kinh từ cuống não chạy lên lách giữa nhân bèo ở ngoài, nhân đuôi và đồi th ị ỏ trong. Trên th iế t đồ cắt nằm ngang qua bán cầu bao trong gồm có 3 đoạn (bèo vân, bèo thị, và đoạn sau bèo) giữa đoạn bèo vân và bèo th ị là gối bao trong.

+ Bao ngoài và bao ngoài cùng ở trong và ngoài nhân trước tường.

Các bao chất trắng là các đưòng dẫn truyền th ần kinh quan trọng, khi các đường này bị tổn thương gây rối loạn vận động và cảm giác ở phần cơ thể bên đối diện cơ thể.

1. Vỏ não

2. Chất trắng

3. Thất não bên sừng trán

4. Thuỳ đảo

5. Não thất III

6. Bèo nhạt

7. Bèo sẫm

8. Nhân vách

9. Đầu nhân đuôi

10. Thể chai

11. Khe liên bán cầu

Hình 8.18. Thiết đổ cắt ngang qua bán cầu đại não (thiết đồ Charcot)

Trung tâm bầu dục là phần chất trắng ở trên các nhân xám trung ương, bản chất là phần thể chai toả ra khắp bê' m ặt 2 bán cầu và trên th iết đồ cắt ngang 2 bán cầu qua lưng thể chai thấy 2 khối chất trắng lớn hình bán soan.

173

3ẽ HỆ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Thần kinh ngoại biên là phần tạo nên bởi các dây th ần kinh nôi thần kinh trung ương với các phần cơ thể và có các hạch thần kinh nằm trên đường đi của chúng. Thần kinh ngoại biên gồm 12 đôi dây thần kinh sọ não và 31 đôi dây thần kinh sống tách ra ỏ hai bên.

3.1ẵ C ác d ây th ầ n k in h sọ

Các dây thần kinh sọ là một phần của thần kinh ngoại biên tách ra từ não, chi phôi vận động hoặc cảm giác chủ yếu ở đầu, mặt, một phần ỏ cổ và các giác quan. Gồm 12 đôi và chia 3 loại:

1. Khứu não (dây sọ sô' I)2. Dây thị giác3. Dây vận nhãn chung

4. Dảy tam thoa

5. Dây vận nhãn ngoài

6. Dây mặt và trung gian VII'

7. Dây thính giác và thăng bằng

8. Dây thiệt hầu9. Dây lang thang

10. Dây phụ

12. Dây dưới lưỡi

Hình 8.19. Nguyên uỳ hư các dây thần kinh sọ và vùng chi phối

3.1.1. Các d â y vận đông

* Các dây vận nhãn vận động nhãn cầu (mắt), gồm có 3 đôi dây thần kinh sọ.

- Dây thần kmh III (dây vận nhãn chung) từ một nhân ỏ trung não, chạy ra trước rồi chui qua khe thị giác vào mắt vận động 5/7 cơ ở nhãn cầu (cơ chéo bé, cơ nâng mi trên và 3 cơ thảng: thẳng trên, thẳng dưới và thảng trong).

174

- Dây thần kinh IV (dây cảm lệ) cũng từ một nhân ở trung não, thoát ra ở m ặt sau trung não rồi vòng ra trưóc, chui qua khe th ị giác vào măt vận động cơ chéo lỏn cơ này làm cho mắt nhìn xuống (nên gọi là cơ cảm lệ).

- Dây thần kinh VI (vận nhãn ngoài) từ một nhân ỏ cầu não, chui ra ở rãnh hành cầu, ra trước rồi chui qua khe th ị giác vào mắt vận động cơ thảng ngoài (kéo nhăn cầu ra ngoài).

* Dây th ầ n k in h XI (dây gai) từ một nhân ỏ hành não thoát ra ở rãnh sau trám hành rồi chui qua lỗ rách sau xuống vận động cho cơ thang, cơ ức đòn chũm và một phần qua dây X vào thanh quản.

* Dây XII (dây th ầ n k in h dưới lưỡi) từ một nhân ỏ hành não, thoát ra ở rãnh trưỏc trám hành rồi qua lỗ lồi cầu trước ra ngoài sọ tới vùng dưới lưỡi, vận động lưõi và một số cơ vùng trước cổ.

3.1.2. Các d â y cả m g iá c

* Dây I (dây k h ứ u giác) từ các tế bào khứu giác của niêm mạc mũi, chui qua lỗ sàng vào sọ tói thuỳ khứu não mang mùi vị tói trung khu phân tích ở não.

* Dây II (dây th ị g iác) từ võng mạc nhãn cầu chui qua lỗ thị giác vào trong sọ hình thành nên giao thoa và dải thị giác mang cảm giác mầu sắc và hình ảnh về trung khu thị giác ở thuỳ chẩm.

* Dây V III (dây th ín h giác) là dây thần kinh giúp ta nghe và cảm nhận tư thế trong không gian. Dây thần kinh VIII gồm 2 phần: phần ốc ta i mang cảm giác âm thanh. Phần tiền đình mang cảm giác thăng bằng.

3.1.3. Các d â y hỗn hợp

* Dây V (dây th ầ n k in h tam thoa) là một dây phức tạp. Từ các nhân ở cầu não, thoát ra ở mặt bên cầu não ra trước tới giữa nền sọ thì chia làm 3 dây:

1. Hạch sinh ba

2. Thần kinh hàm trên

3. Thần kinh mắt

4. Thần kinh trán

5. Hạch mi

6. Hạch chân bướm khẩu cái

7. Thần kinh hàm dưới

Hình 8.20. Sơ đồ dây thần kinh tam thoa (dây V)

175

- Dây mắt: chui vào mắt qua khe th ị giác và phân thành 3 nhánh cảm giác cho vùng trán , mũi, mi trên.

- Dây hàm trên: chui ra ngoài sọ qua lỗ tròn ỏ tầng sọ giũa, tói cảm giác cho vùng thái dương giữa, dưới 0 mắt tối môi trên, phần lớn niêm mạc mũi miệng, màn hầu và toàn bộ răng hàm trên.

- Dây hàm dưới: cũng chui ra ngoài sọ qua lỗ bầu dục, xuông vùng chân bướm hàm phân nhánh cảm giác 2/3 trước lưỡi, niêm mạc má và da từ cằm, môi dưới tối thái dương. Đặc biệt ngành này mang sợi vận động cho các cơ nhai, cơ búa (ỏ ta i giữa) và màn hầu.

* D ây VII v à VTI' là dây thần kinh hỗn hợp của hai dây. Từ các nhân trong cầu não, thoát ra ở rãnh hành cầu rồi chui qua lỗ ống ta i trong ra ngoài sọ, vào tuyến nưóc bọt mang ta i rồi chia các nhánh tận.

- Dây VII và v i r tách các nhánh (từ trong xương sọ) nổỉ với các nhánh của dây IX và dây V chi phối cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi và tiết dịch cho tuyến lệ, các tuyến nước bọt và các tuyến niêm mạc mùi, miệng và hầu.

1. Gối trong2. Nhân vận động3. Nhân bọt trên4. Nhân bó đơn độc5. Gối ngoài6. Thần kinh gối nhĩ7. Cơ bàn đạp8. Đám rối nhĩ9. Thần kinh IX10. Lỗ trâm chũm11. Hạch dưới hàm12. Cơ hai bụng13. Cơ trâm móng14. Tuyến nuớc bọt duới hàm dubl lưỡi15. Nhánh cổ16. Nhánh cảm giác vị giác17. Hạch tai19. Hạch chân bướm khẩu cái20. TK trung gian

Hình 8.21. Sơ đồ cấu tạo dây thần kinh mặt (Dây VII)

- Tại tuyến mang ta i dây VII chia hai nhánh cùng.

+ N hánh th á i dương m ặt: vận động cơ bám da m ặt từ mép trở lên, nêu tổn thương th ì bị liệ t m ặt m ắt không nhắm được (dấu hiệu C harles - Bell +).

+ N hánh cô mặt: vận động các cơ từ mép trỏ xuống tói các cơ bám da ở cổ.

176

* D ây IX (dây th iệ t h ầu ) cũng là một dây hỗn hợp với 3 chức năng: vận động, cảm giác, thực vật. Từ các nhân ở hành não, thoát ra ở rãnh sau trám hành, rồi ra ngoài sọ qua lỗ rách sau cùng dây X, XI qua khoang sau trâm tới lưỡi tách các nhánh vận động cảm giác 2/3 sau lưỡi (kể cả vị giác) hoặc nôi với các dây thần kinh khác tạo lên đám rối hầu (chi phối cho hầu), hoặc tới chi phối tiết dịch cho tuyến mang tai. Ngoài ra có một nhánh tới tiểu cầu cảnh, có tác dụng điểu hoà huyết áp (giảm huyết áp).

* Dây X (dây p h ế vị) là một dây đặc biệt quan trọng gồm 3 chức năng: vận động, cảm giác và thực vật. Mà chức năng thực vật là chủ yếu. Từ các nhân trong hành não, các sợi thoát ra sau trám hành, rồi ra ngoài sọ qua lỗ rách sau, qua vùng cô vào ngực đi hai bên thực quản, rồi chui qua cơ hoành xuông bụng. Dây X có phạm vi chi phối rấ t rộng qua vùng nào tách nhánh cho vùng đó.

- ớ cổ: Dây X cho nhánh thanh quản trên.

- 0 ngực: tách nhánh quặt ngược (nhánh thanh quản dưới) tới thanh quản để chi phối vận động (các cơ) và cảm giác ; tách các nhánh tim tham gia đám rối tim ; nhánh thực quản và các nhánh nối với dây IX tạo thành đám rôi hầu.

1. Nhánh tới loa tai và ống tai ngoài2. Đám rối hầu3. Hạch cổ trên f Thần kinh thanh quản trẽn5. Cơ khít hầu dưới6. Cơ nhẫn giáp7. Thần kinh thanh quản quặt ngược8. Thần kinh X trái9. Cung ĐM chủ10. Đám rối phổi11. Dạ dày12. Đám rối tạng13. Tỳ ; 14. Thận15. Tụy ;16. Ruột non17. Đáy túi mật18. Gan19. Đám rối thực quản20. Đm dưới đòn phải21. Các cơ của thanh quản22. Cơ thang23. Cơ ức đòn chũm24. Nhân lưng thần kinh X25. Nhân hoài nghi26. Nhân tuỷ thần kinh V27. Nhân bó đơn độc

Hình 8.22. Sơ đồ dây thần kinh lang thang và phạm vi chi phối

- ơ bụng: dây X trá i tận cùng ở m ặt trưốc dạ dầy và ở gan bởi một cụm nhánh. Dây X phải sau khi tách ra một số nhánh vào m ặt sau dạ dầy

177

th ì chia hai nhánh tận tới hai hạch bán nguyệt, tham gia đám rôi dương, một đám rối thực vật quan trọng chi phối các tạng trong ổ bụng.

3.2. Các dây thần k inh sông

Có 31 đôi dây thần kinh sống tách ra từ các khoanh tuỷ tương ứng, ròi khỏi ống sống qua các lỗ gian đốt sống được gọi tên theo các đốt sống bao gồm: 8 đôi dây thần kinh sông cổ, 12 đôi thần kinh sông ngực, 5 đôi th ần kinh sống th ắ t lưng, 5 đôi thần kinh sống cùng và một đôi thần kinh sống cụt.

Các thần kinh sống th ắ t lưng, cùng, cụt thoát ra khỏi tuỷ ở đoạn cuối của tuỷ sống (đoạn ở ngang mức đốt sông th ắ t lưng I). Chúng chạy xuống dưới bên trong ống sống và trong khoang dưới nhện, tạo nên một bó th ần kinh trông giống như đuôi ngựa nên được gọi là đuôi ngựa th ần kinh (caudale).

Một dây th ần kinh sông được tạo nên bởi sự kết hợp của hai rễ: rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác). Trên rễ sau có hạch cảm giác hav hạch gai. Ngay sau khi ló ra từ lỗ gian đốt sông, mỗi dây th ần kinh sống chia ra thành hai nhánh.

1. Rãnh giữa trước2. Sừng trước3. Sừng bên4. Sừng sau5. Rễ trước6. Rễ sau7. Hạch gai8. Sợi đi9. 15. Da

10.14. Cơ11. Nhánh sau thần kinh sống12. Sợi cảm giác của sừng sau tuỳ13. Nhánh trước TK tuỷ sông16. Nhánh thông xám17. Sợi đi18. Nhánh nôi liên hạch giao cảm19. Hạch giao cảm thản20. Thần kinh sống

21. 22. Nhánh thông tráng (sợi trưóc hạch)23. Sợi hậu hạch giao cảm24. Sợi tới hạch trước sống25. Hạch trước sống (cạnh tạng)26. Sợi sau hạch27. Ruột non28. Ống tâm tuỷ29. Rãnh giữa sau tuỷ sống

Hình 8.23. Thần kinh sống và thần kinh giao cảm

178

N hánh sau đi ra sau rồi chia thành các nhánh trong và ngoài đê chi phôi cho da và các cơ sâu ở m ặt sau đầu, cô và thân.

Nhánh trước chi phối cho m ặt trước - bên của đầu, cổ, thần, chi trên và chi dưới. Các nhánh trước của các thần kinh sống cổ, th ắ t lưng và cùng nối lại vói nhau ỏ gần nguyên uỷ của chúng để tạo thành các đám rối (plexus) cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng và cụt. Những dây thần kinh từ các đám rối đi ra được đặt tên theo vùng mà chúng chi phối hoặc theo vị tr í và đường đi của chúng. Những nhánh trước của các th ần kinh sống ThII XII không tham gia tạo thành các đám rối và được gọi là các thần kinh gian sườn.

Ngoài ra các dây thần kinh sống còn tách ra các nhánh màng tuỷ, nhánh thông nối vỏi dây thần kinh giao cảm. Có hai loại nhánh thông là nhánh thông trắng (nhánh chưa các sợi giao cảm trước hạch) và nhánh thông xám (chứa các sợi giao cảm sau hạch).

3ẽ 3ễ Các đám rối thần kinh ngoại biên

3.3.1. Đ ám rố i c ổ

Đám rối cô do ngành trước của bốn thần kinh sống cổ đầu tiên tạo nên nằm ngang mức 4 đốt sống cổ trên, dưới cơ ức - đòn - chũm, và tách ra các nhánh nông và các nhánh sâu.

Các nhánh nông cảm giác cho da đầu vùng chẩm (thần kinh chẩm nhỏ - c„), da vùng sau ta i và tuyến mang tai (thần kinh ta i lốn - cnm), da m ặt trưóc của cổ (thần kinh ngang cổ - c „ uj) và da phần trên của ngực và vai (thần kinh trên đòn - c nl. IV)

Các nhánh sâu vận động cho các cơ của cổ và gáy các cơ thảng đầu cơ bâc thang giữa, cố trám ...

1. Thần kinh XI2. Thần kinh chẩm bé3. Thần kinh tai lớn4. Quai thần kinh cổ5. Thần kinh trên đòn6. Thần kinh hoành7. Rễ dưới quai TK cổ8. Thần kinh ngang cổ9. Rê trên quai TK cổ10. Thần kinh XII

Hình 8.24. Sơ đổ cấu tạo đám rối thần kinh cổ

179

Thần kinh hoành do các rễ từ thần kinh sống cô III, IV tạo nén đi xuống khoang ngực, ở trước cuống phổi, để vận động cơ hoành.

N hánh xuống, cùng dây thần kinh XII tạo thành quai cổ, vận động các cơ dưói móng.

3.3.2. Các d â y th ầ n k in h g ia n sườn

Mỗi bên có 11 dây thần kinh gian sườn từ dây Th n - Th XII, các dây thần kinh này đi cùng bó mạch gian sưòn, nằm trong ranh dưới sườn của các xương sườn tới chi phôi cho cơ và da của thành ngực trưóc - bên. Riêng các dày gian sườn cuối còn tham gia chi phốỉ cho các cơ và da ở thành bụng trước — bên.

3.3.3. Đ ám rối c á n h tay và các d ã y th ầ n k in h c h ín h củ a ch i trên

* Đ ám rố i c á n h ta y do nhánh trước của các dây th ần kinh sống cổ từ c v đến Cyjn và dây sống Th, tạo thành đám rối cánh tay. Các nhánh c v và CV1 hợp nên thân trên, nhánh Cvn trở thành thân giữa, các nhánh Cvju và Th, hợp nên thân dưới.

Mỗi thân chia thành hai ngành trưốc và sau. Ngành trước của thân trên và giữa tạo nên bó ngoài, ngành trưỏc của th ân dưới trở thành bó trong và ba ngành sau của ba thân tạo thành bó sau.

Ba bó tách ra đê tạo nên các nhánh tận của đám rối: bó sau tách ra thành thần kinh nách (thần kinh mũ) và thần kinh quay; bó ngoài tách ra thnn kinh cơ bì; bó trong tách ra thần kinh trụ , thần kinh bì-cánh tay trong và thần kinh bì-cắng tay trong; riêng th ần kinh giữa do hai rễ: rễ trong từ bó trong và rễ ngoài từ bó ngoài hợp nên. Ngoài ra còn tách các nhánh bên chi phối cho các cơ quanh nách và mang tên theo cơ.

* Các dây thần kinh ch ính của chi trên

- Dây quay đi xuống và ra ngoài m ặt sau xương cánh tay, tách nhánh cho cơ và da sau cánh tay, rồi vòng quanh bờ ngoài xương cánh tay ra mặt trước khâp khuỷu và mỏm trên lồi cầu ngoài. Nó tậ n cùng ỏ khuỷu bằng hai nhánh:

- N hánh nông đi xuông theo cơ cánh tay - quay và chia nhánh cảm giác nửa ngoài mu tay (trừ phần dây thần kinh giữa) và ô mô cái m ặt gan tay.

- N hánh sâu vòng ra vùng căng tay sau, đi giữa hai lóp cơ vùng này và vận động cho các cơ cẩng tay sau và cẳng tay ngoài. Nhìn chung, thần kinh quay vận động các cơ duỗi của chi trên.

- Dây thần kinh giữa đi xuống qua phần dưới vùng nách, vùng cánh tay trước và vùng khuỷu trước, ở sát cạnh động mạch nách và động mạch cánh tay. Theo trục dọc giữa vùng cảng tay trước tách ra các nhánh đi vào hầu hêt các cơ của vùng này (trừ cơ gấp cổ tay trụ và nứa trong cc

180

gấp các ngón sâu). Cuối cùng vào gan tay, phân nhánh vào: các cơ giun I và II, da của 2/3 ngoài gan tay (trừ ô mô c á i ) và m ặt mu tay của đốt 2, đốt 3 ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài đốt 2, đốt 3 ngón nhẫn.

Dây thần kinh cơ bì xuyên qua cơ quạ cánh tay, đi giữa cd nhị đầu và cơ cánh tay phân nhánh vào các cơ này và tận cùng ở khuỷu bàng dây bì cảng tay ngoài.

1. Nhánh trước c,v 10. Bó sau 19. Thần kinh mũ (nách)2. Nhánh trước c v 11. Quai thần kinh ngực 20. Thần kinh cơ bi3. Thần kinh hoành 12. Thần kinh ngực trong 21. Bó sau4. Nhánh trước CV| 13. Bó dưới 22. Bó ngoài5. Nhánh trước CV|| 14. TK cánh tay bì trong 23. Thần kinh ngực ngoài6. Thần kinh cơ ngực dài 15. TK cẳng tay bì trong 24. Thân giữa7. Nhánh trước Cvm 16. Thần kinh trụ 25. Thần kinh trẽn vai8. Nhánh trước Thị 17. Thần kình giữa 26. Thân trên9. Thân dưới 18. Thần kinh quay 27. Thần kinh vai sau

Hình 8.25. Sơ đồ cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay

Dây thần kinh trụ đi xuống dọc trong động mạch cánh tay rồi nằm trong rãnh ròng rọc khuỷu qua phần trong cang tay trưốc, đi trước hãm gân gấp vào gan tay. 0 cẳng tay tách các nhánh vào cơ gấp cô tay trụ và phần trong cơ gấp các ngón tay sâu, nhánh mu vào da nửa trong mu tay (trừ phần dây giữa), nhánh gan tay vào da mô út. 0 gan tay, thần kinh trụ phân phối vào da m ặt gan tay của ngón tay ú t và nửa trong ngón nhẫn; nhánh sâu vận động cho hầu hết các cơ của gan tay (trừ các cơ do thần kinh giữa vận động).

181

1. Bó ngoài2. TK cơ bì3. Cơ quạ cánh tay4. TK nách5. TK quay6. Cơ nhị đầu cánh tay7. TK cơ bì8. Cơ cánh tay9. Cơ sấp tròn10. Cơ gan tay dài11. Ngành trước TK bì cẳng tay ngoài cùa TK cơ bì12. Ngành sau TK bì cẳng tay ngoài của TK cơ bì13. Cơ gấp nông các ngón tay14. Cơ gấp dài ngón cái15. Cơ sấp vuông16. Các cơ mô cái( trừ cơ khép)17. Các cơ giun I, II 18 Các TK gan ngón tay riêng19. Các TK gan ngón tay chung20. Hai bó ngoài cơ gấp sâu các ngón tay21. Cơ gấp cổ tay quay22. Nghành sau TK trụ23. Nghành trước TK trụ;24. TK giữa;25. TK bì cảng tay trong,26. TK trụ27. TK bì cánh tay trong;28. Bó trong

Hinh 8.26. Các dây thần kinh giữa, cơ bì, cảng tay bì và cánh tay bì trong

- Dây th ần kinh bì cánh tay trong cảm giác cho da m ặt trong cánh tay.

- Dây thần kinh bì cang tay trong phân nhánh vào da phần dưới mặt trong cánh tay và m ặt trong cẳng tay.

3.3.4. Đ ám rối th ầ n k in h th ắ t lư n g

Đám rối thất lưng do ngành trưốc của các dây sõng L].IV tạo nên, các ngành này lại chia thành các nhánh trước và sau. Các nhánh sau tạo thành: dây chậu hạ vị, chậu bẹn, dây đùi bì ngoài và dây th ần kinh đùi.Các nhánh trước tạo thành: th ần kinh sinh dục đùi, thần kinh bịt. Một phần dây sống 1. TK gian sườn 2 . TK dưới sườn LIV V chập lại tạo th àn h th ân th ắ t lưng-cùng. 3. TK chậu hạ vị 4. TK chậu bẹn

- T hần k inh bì đù i ngoài đi xuống 5. TK đùi bì ngoài 6. TK sinh duc đùi, 7. Thân thắt lung cùng 8. TKđúi

qua hô chậu roi chui dưới dây 9 bịt 10 TKngachằng bẹn vào đùi, cảm giác cho Hình 8.27. Sơ đổ cấu tao đám rối thầnd a m ặ t n g o à i đ ù i . kinh thắt lưng

182

- Thần kinh đùi xuống dọc bờ ngoài cơ th ắ t lưng lón rồi chui dưối dây chằng bẹn vào đùi nằm ỏ sát bên ngoài động mạch đùi và tách ra các nhánh: các nhánh cơ phân phôi vào cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ lược, các nhánh bì trưóc cảm giác cho m ặt trước - trong của đùi, và thần kinh hiển cảm giác cho mặt trong cang chân.

- Thần kinh bịt xuông qua thành bên chậu hông bé rồi qua lỗ bịt vào đùi, phân nhánh vào các cơ khép đùi (trừ cơ lược và một phần cơ khép dài) và một phần da m ặt trong đùi.

- Thân thắ t lưng cùng đi xuống chậu hông và góp phần tạo nên đám rối thần kinh cùng.

3.3.5. Đ ám rối cù n g

* C ấu tạ o đ ám rố i đám rối cùng do thân th ắ t lưng - cùng và ngành trước của các thần kinh sống cùng từ s, đến SIV tiếp nôi vái nhau tạo nên. Đám rối cùng nằm sát thành sau chậu hông, trưóc cơ hình lê. Các nhánh chính của đám rối cùng là: thần kinh mông trên (L]V V và S]), thần kinh chày (Ly, s , _ n), thần kinh thẹn (Su^rv) và thần kinh bì đùi sau (Sj_nl). Thần kinh mác chung và thần kinh chày hợp nên thần kinh ngồi. Ngoài ra đám rối cùng còn tách các nhánh vào cơ bịt trong, cơ hình lê, các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi.

1. Thần kinh liên sưàn XII2. Thần kinh chậu hạ vị3. Thẩn kinh chậu bẹn4. Cơ thắt lưng chậu5. Thần kinh đùi bi ngoài6. Thần kinh đùi; 7. Cơ lược;8. Cơ may; 9. Cơ thảng dùi10. Cơ rộng ngoài; 11. Cơ rộng giữa12. Các nhanh bì trước; 13. cỡ rọng trong14. Thần kinh mác chung (hông khoeo ngoài)15. Thần kinh mác nông (cơ bi)16. Cơ mác dài; 17. Cơ mác ngắn18. Thần kinh bì mu chân giữa19. Thần kinh bì mu chân ngoài20. Các thẩn kinh mu ngón chân21. Cơ duỗi ngắn ngón chân22. Thần kinh bì mu chân trong23. Cơ mác trước24. Cơ duỗi dài ngón cái25. Cơ duỗi dài ngón chân26. Cơ chày trước27. Thần kính mác sâu (chày trưác)28. Nhạnh bì cẳng chân trong29. Thần kinh hiên30. Nhánh bì đùi trong (Thần kinh bịt)31. Cơ khép lớn; 32. Cơ khép dài33. Cơ thon; 34. Cơ khép ngắn35. Cơ bịt ngoài; 36. Các nhánh sinh dục37. Thần kinh bịt38. Thần kinh sinh dục đùi39. Đám rối thắt lưng

Ọ '

Hình 8.28. Đám rối thắt lưng và chi phối thẩn kinh chi dưới mặt trước

183

* C ác n h á n h c h ín h th ần kinh ngồi là thần kinh lốn n h ấ t cơ thể, chạy qua khuyết ngồi lớn (ở dưới cơ hình lê) rồi đi xuống vùng đùi sau. ơ vòing đùi sau, th ần kinh ngồi phân nhánh vào các cơ ngồi - cảng (các cơ gấp cảng chân).0 đỉnh hô' khoeo thần kinh ngồi tách ra thành thần kinh chày và th ần kinh mác chung.

+ Thần kinh chày đi xuống qua hô' khoeo rồi qua khe giữa hai lớp cd khu cảng chân sau và phân nhánh vào tấ t cả các cơ của khu này. Cuối cùng, khi tới dưới mắt cá trong, nó chia thành các thần kinh gan chân ngoài và trong, các thần kinh này đi vào gan chân và chi phối cho tấ t cả các cố của gan chân, da của gan chân (trừ gót) và các ngón chân. Ó khoeo, thần kinh chày tách ra thần kinh bì bắp chân trong nôi với thần kinh bì bắp chân ngoài (của thần kinh mác chung) tạo nên thần kinh bắp chân, cảm giác cho nửa dưỏi của m ặt sau -ngoài cảng chân, phần ngoài gót chân (nhánh gót ngoài) và phần ngoài mu chân (thần kinh bì mu chân ngoài). Một nhánh bì khác của thần kinh chày là nhánh gót trong đi vào trong gót chân. T hần kinh mác chung đi chếch xuống dọc gân cơ nhị đầu, tới chỏm xương mác th ì tận cùng bằng 2 nhánh là thần kinh mác nông và mác sâu.

+ Thần kinh mác sâu đi xuống trong khe dọc giữa các cơ khu cảng chân trước rồi chui dưới hãm gân duỗi ở cổ chân vào mu chân, tách các nhánh cơ ở khu này và các thần kinh mu ngón chân.

1. Thần kinh mông trên2. Thần kinh mông dưâi3. Thần kinh mác chung4. Thần kinh chày5. Thần kinh vuông đùi và cơ sinh đôi dưới6. Thần kinh cơ bịt trong và cơ sinh đôi trên 17. Thần kinh đùi bì sau.8. Thần kinh xiên bì9. Thần kinh thẹn10. Thần kinh cơ nâng hậu môn11. Thần kinh cơ ngồi cụt12. Thần kinh cơ hậu môn cụt13. Thần kinh tạng chậu hông14. Thần kinh cơ hình quả lê15. Thân thần kinh thắt lưng cùng

Hình 8.29. Sơ đổ cấu tạo đám rối cùng

+ Thần kinh mác nông đi xuông trong khu cơ ngoài cẳng chân, tách ra các nhánh cơ cho các cơ khu này và chia th àn h các th ần kinh bì mu chân trong và giũa.

Thần kinh mông trên chui qua khuyết ngồi lớn cơ hình lê, ra vùng mông và phân nhánh vào cơ mông nhỡ, cơ mông nhỏ và cơ căng mạc đùi.

184

Thần kinh mông dưói cũng đi qua khuyết ngồi lớn vùng mông và phân nhánh vào cơ mông lớn.

Thần kinh bì đùi sau đi qua khuyết ngồi lón ra mông ở dưới cơ hình lê, phân nhánh vào da của đáy chậu, phần dưói mông và m ặt sau đùi.

3.3.6. Đ ám rố i c u t

Đám rôi cụt là đám rôi rấ t nhỏ do một phần của các thần kinh sông cùng, các thần kinh sông cụt tạo nên. Đám rối cụt tách ra dây thần kinh hậu môn cụt. Dây thần kinh này tách nhánh vận động cho cơ cụt, một phần cơ nâng hậu môn rồi xuyên qua cơ cụt cảm giác cho da vùng cùng cụt.

1. Đám rối cùng2. Thần kinh thẹn trong3. Thần kinh bì mông dưối4. Nhánh đáy chậu5. Cơ bán gân; 6. Cơ bán mạc7. Cơ khép lớn; 8. Thần kinh hiển9. Thần kinh chày (thần kinh hông khoeo trong)10. Cơ bụng chân; 11. Cơ khoeo12. Cơ dép; 13. Cơ chày sau14. Cơ gấp dài ngón chân15. Nhánh gót trong16. Thần kinh gan chân trong17. Cơ gấp ngắn ngón chân18. Cơ dạng ngón I19. Bó nông cơ gấp ngắn ngón I20. Các thần kinh gan ngón chân chung21. Các thần kinh gan ngón chân riêng22. Cơ gian cốt,cơ giun, cơ khép, bó sâu cơ gấp ngắn I.23. Cơ vuông gan chân24. Cơ gấp ngắn ngón út25. Cơ dạng ngón út26. Thần kinh gan chân ngoài27. Các nhánh got ngoài28. Thần kinh bụng chân29. Cơ gấp dài ngón I30. Nhánh thông mác31. Thần kinh bì bụng chân goài32. Thần kinh bì bụng chân trong33. Thần kinh mác chung (hông khoeo ngoài)34. Cơ nhị đầu đùi35. Thần kinh ngồi (thần kinh toạ)36. Thần kinh bì đùi sau (hông bé)37. Thần kinh mông dưới; 38. Cơ mông to39. Cơ căng cân đùi; 40. Cơ mông bé 41. Cơ mông nhỡ; 42. Thần kinh mông trên

Hình 8.31. Đám rối cùng và chi phối thần kinh chi dưới (mặt sau)

185

4. HỆN Ộ ITIỂ T

4.1. Đại cương

Các hệ thần kinh và nội tiết cùng nhau điều hoà những hoạt động chức năng của tấ t cả các hệ cơ quan khác. Hệ thần kinh kiểm soát các hoạt động của cơ thể thông qua các xung động thần kinh được dẫn truyền dọc theo các sợi trục của các tế bào thần kinh. Trái lại, các tuyến của hệ nội tiế t giải phóng ra các phân tử gọi là hormon vào dòng máu đưa đến các tê bào của cơ thể. Các hệ thần kinh và nội tiế t hợp lại thành hệ thần kinh-nội tiế t (neuroendocrine system).

Cơ thể có 2 loại tuyến: các . uyến ngoại tiế t (exocrine gland) và các tuyến nội tiết (endocrine gland). Các tuyến ngoại tiết tiế t ra sản phẩm của chúng đổ vào các khoang (cavity) cơ thể, vào lòng của một cơ quan (tạng) nào đó hoặc lên bê m ặt cơ thể thông qua các ống dẫn. Trái lại, các tuyến nội tiế t tiế t ra các sản phẩm của chúng (hormon) vào dịch kẽ bao quanh các tê bào tiết. Sau đó hormon khuếch tán vào các mao mạch và được máu vận chuyển đến một cơ quan (cơ quan đích) hoặc mô khác (có thể ỏ rấ t xa) và tạ i đó, nó ảnh hưởng đến sự hoạt động, phát triển và dinh dưỡng của các cơ quan đích.

Hệ nội tiế t bao gồm tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận và tuyến tùng. Ngoài ra một số mô của cơ thể chứa các tê bào tiết hormon nhưng không phải là các tuyến chuyên hoạt động nội tiết. Những cơ quan và mô này bao gồm vùng hạ đồi, tuyến ức, tuỵ, buồng trứng, tinh hoàn, thận , dạ dày, gan ruột non, da, tim, mô mỡ và rau thai.

1. Tuyến tùng2. Tuyến cận giáp3. Phổi4. Tim5. Thận6. Tá tràng7. Bìu8. Tinh hoàn9. Vùng dưới đồi10. Tuyến yên11. Tuyến giáp12. Eo giáp13. Khí quản14. Tuyến ức15. Tuyến thượng thận16. Dạ dày17. Tuyến tuy18. Tửcung19. Buồng trứng

Hình 8.32. Vị trí của các tuyến nội tiết

186

4.2. Vùng hạ đổi v à tuyến yên

Vùng hạ đồi là một vùng nhỏ của não, nàm dưỏi đồi thị, là vùng liên kết chủ yếu giữa các hệ thần kinh và nội tiết. Vùng này không chỉ là trung tâm điêu hoà quan trọng của hệ thần kinh mà còn là một tuyến nội tiế t chủ chốt. Các tê bào của vùng này tổng hợp ra nhiều loại hormon khác nhau có tác dụng kích thích hoặc ức chế sự bài tiết của các hormon thuỳ trước tuyến yên.

Tuyến yên là một tuyến hình tròn nhỏ, đường kính khoảng 1,3 cm, nặng 0,5 g nằm ở nền sọ trong hố yên của xương bướm, ỏ dưói vùng hạ đồi và nối vào vùng hạ đồi bằng một cuông hay phễu, v ề m ặt cấu trúc và chức năng tuyến yên được chia thành 2 thuỳ: thuỳ trước, thuỳ sau. Thuỳ trước chiếm 70% tổng trọng lượng của tuyến và có nguồn gốc từ ngoại bì ống mô phôi của biểu mô hầu. Do đó, thuỳ trước có rấ t nhiều tê bào biểu mô tuyến và tạo th àn h phần tuyến của tuyến yên. Thuỳ sau cũng có nguồn gốc từ ngoại bì, ỏ chỗ lồi của vùng hạ đồi của não. Do vậy, thuỳ sau chứa các sợi trục và phần cùng sợi trục của các tê bào thần kinh mà thân các tê bào này nằm ỏ các nhân trên th ị và quanh não th ấ t của vùng hạ đồi.

Thuỳ trước tuyến yên (tuyến yên tuyến) tiết ra những hormon điều hoà hoạt động của cơ thể từ tăng trưởng tới sinh sản. Sự giải phóng các hormon thuỳ trưốc tuyến yên được kích thích bởi các hormon giải phóng (releasing hormon) và bị kìm hãm bởi hormon ức chế (inhibiting hormon) từ vùng hạ đồi. Những hormon này là công cụ liên kết quan trọng giữa các hệ thần kinh và nội tiết.

1. Đám rối TM thứ nhất2. TM cửa tuyến yên dài3. TM tuyến yên sau4. Thuỳ sau tuyến yên5. Đám rối hình phễu6. TM tuyến yên sau7. Xương bớm

8. ĐM tuyến yên dới9. TM tuyến yên dới10. Đám rối TM thứ hai11. Thuỳ sau tuyến yên12. TM tuyến yên sau13. Vùng hạ đồi14. ĐM tuyến yên trên 14. ĐM tuyến yên trên

Hình 8.33. Tuyến yên

Các hormon vùng hạ đồi đi tới thuỳ trước tuyến yên qua một hệ mạch cửa Các động mạch tuyến yên trên (nhánh của động mạch cảnh trong và não sau) tạo nên một mạng lới mao mạch (thứ nhất) bao quanh các tế bào th ần kinh tiết ỏ đáy (nền) của vùng hạ đồi. Các hormon giải phóng và ức chế do các tế bào thần kinh tiết tổng hợp khuếch tán vào mạng lưới mao mạch này. Từ mạng lưâi mao mạch thứ nhất, máu đi vào tĩnh mạch cửa của tuyến yên Các tĩnh mach này đi xuống ở bên ngoài phễu, ở thuỳ trưốc tuyến yên, các tĩnh mạch cửa lai chia thành mạng lưói mao mạch thứ hai bao quanh các tế bào của thuỳ trước

187

Con đường trực tiếp này cho phép các hormon của vùng hạ đồi tác động nhanh chóng lên các tê bào thuỳ trước tuyến yên trớc khi bị pha loãng hoậc phá huỳ trong hệ tuần hoàn. Hormon do tế bào thuỳ trước tuyến yên tiết ra đi vào mạng lới mao mạch thứ hai của hệ cửa rồi sau đó đi vào các tĩnh mạch tuyên yên trư- óc để rồi vê' tim phân phối tối các mô đích trên khắp cơ thể.

Thùy sau tuyến yên (tuyến yên thần kinh) chứa các sợi trục và phần cùng sợi trục của trên 10.000 neuron và thân tê bào của chúng nằm ở các nhân trên thị và quanh não th ấ t của hạ đồi. Các đầu tận cùng sợi trục ở thuỳ sau tuyến yên gắn kết vối những tê bào thần kinh đệm có tên là các tê bào tuyến yên (pituicytes). Các thân tê bào thần kinh tiết của vùng hạ đồi sản xuất ra hormon là oxytocin và diurehormon (ADH hay vasopresin). Hai hormon này được các sợi trục vận chuyển tới các đầu tận cùng sợi trục ở thuỳ sau tuyến yên và được dự trữ ở đó. Mỗi hormon được giải phóng để đáp ứng với một kích thích riêng.

4.3. T u y ến g iáp (g la n d u la th y re o id e a )

Tuyến giáp nằm ngay trước dưới thanh quản gồm 2 thuỳ phải và trá i nằm ở 2 bên sụn giáp và các vòng sụn khí quản trên. Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5cm, rộng khoảng 3cm. Hai thuỳ nối với nhau bởi một eo nằm ỏ phía trưốc khí quản, ngay dưối sụn nhẫn. Tuyến giáp nặng khoảng 30gam và có nhiều mạch máu cung cấp, nhận khoảng 80 đến 120 ml máu/1 phút.

Bên trong bao xơ bọc tuyến giáp là những tú i h ình cầu gọi là nang giáp. Thành của mỗi nang tuyến do các tế bào biểu mô (tế bào nang tuyến) tạo nên. Các tế bào nang tuyến sản xuất ra 2 hormon: thyroxine (T4), và triiodothyronine (T3). Các tế bào cận nang là một số tế bào nằm giữa các nang tuyến giáp, chúng sản xuất ra hormon calcitonin hoặc CT. Hormon này làm giảm lượng calcium và phosphate máu bằng cách ngăn hoạt động hoá xương và làm tăng hấp th u calci xương.

4.4. T uyến cận giáp (g landula parathyroids)

Tuyến cận giáp nằm ở m ặt sau của thuỳ bên tuyến giáp, là các tuyến tròn nhỏ. Thường th ì có 2 tuyến trên và 2 tuyến dưới bám vào thuỳ giáp bên. Tuyến dài 3-6mm, rộng 2-5mm và dầy 0,5-2mm. Các tế bào tuyến cận giáp tiết ra parathyroid hormon (PTH) hay parahormon. PTH làm tăng lượng calci máu và làm giảm lượng phosphate máu bằng cách làm tăng tỷ lệ hấp thu calci của đư­ờng ruột vào máu; làm tăng sô lượng và hoạt động của tê bào tuỷ xương: làm tăng hấp thu calci bởi thận; hoạt động vitamin D. Tác dụng của PTH đối kháng với tác dụng của calcitonin. Nồng độ calci máu trực tiếp điều hoà sự tiết của 2 hormon này thông qua cơ chê hồi tác âm tính không có sự tham gia của tuyến yên.

188

4.5. T uyến thượng th ậ n (g lan d u la s u p ra re n a lis )

Có 2 tuyến thượng thận, mỗi tuyến nằm trên mỗi thận và được bọc trong mạc thận. Tuyến có hình tháp dẹt, cao 3-5cm, rộng 2-3cm, dày không quá lcm và nặng 3,5-5 gam (chỉ bằng nửa trọng lượng lúc mới sinh) và là một trong những tạng có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nhất. Trong thời kỳ phôi thai, tuyến thượng thận biệt hoá thành 2 vùng riêng biệt về cấu trúc và chức năng: vùng vỏ thượng thận và vùng tuỷ thượng thận. Vùng vỏ tạo nên phần lán tuyến (70-90% trọng lượng tuyến) trong khi phần vỏ có nguồn gốc từ trung bì, thì phần tuỷ có ngồn gốc từ ngoại bì. Có lớp tổ chức liên kết mỡ dày bên trong và bao vỏ sợi mỏng bên ngoài, vỏ thượng thận sản xuất ra các hormon steroid vô'n là các chất thiết yếu cho đời sông, thiếu hoàn toàn các hormon vỏ thượng thận sẽ tử vong trong vòng vài ngày tới một tuần. Tuỷ thượng thận sản xuất ra 2 catecholamin: norepinephrin và epinephrin, chúng có tác dụng giống th ần kinh giao cảm.

4.6. T uyến tu ỵ (g la n d u la p an c reas)

Tuyến tuỵ là một tuyến nội - ngoại tiết. Khoảng 99% tế bào tuyến tuỵ tạo nên các nang (acini) sản xuất ra dịch tuỵ đổ vào tá tràng qua một hệ ống dẫn. Nằm rải rác giữa các nang ngoại tiết là 1-2 triệu cụm tê bào nội tiết gọi là các đảo tuỵ (đảo langerhans). Mỗi đảo tuỵ gồm 4 loại tê bào tiết hormon là: tê bào alpha bài tiết ra glucagon; tê bào beta bài tiết insulin; và tê bào delta bài tiết yếu tố ngăn cản hóc môn tăng trưởng (GHIF) và hóc môn som atostatin là hormon ngăn cản bài tiết insulin. Ngoài ra còn có một sô’ tê bào tiế t ra polypeptid tuỵ. Glucagon có tác dụng làm tăng đưòng huyết, trong khi Insulin có tác dụng ngược lại. Somatostatin ức chê sự giải phóng insulin và glucagon từ các tê bào beta và alpha. Polypeptid ức chê tiết ra som atostatin.

4.7. B uồng t rứ n g (ovary) v à t in h h o à n ( te s tis )

Giải phẫu của buồng trứng và tinh hoàn đã được mô tả trong hệ sinh dục. Các hormon sinh dục nữ do buồng trứng sản xuất ra là estrogens và progesterone cùng với hormon hưống sinh dục của tuyến yên, các hormon sinh dục của buồng trứng điều hoà sinh sản của nữ, duy trì sự có thai và chuẩn bị cho tuyên vú tiế t sũa. Nhũng hormon này cũng giúp phát triển và duy trì các đặc điểm sinh dục nữ. Buồng trứng cũng sản xuất ra inhibin ức chế hormon kích nang trứng (FSH). Trong lúc có thai buồng trứng và nhau tha i sản xuất ra hormon relaxin làm dãn khỏp mu giúp cho việc mở cổ tử cung ỏ giai đoạn cuối của thai nghén.

Tinh hoàn ở nam sản xuất ra testosterone, testosterone điều hoà việc sản xuât tinh trùng và kích thích sự duy trì các đặc tính sinh dục phụ ở nam. Inhibin do tinh hoàn sản xuất có tác dụng ngăn cản việc tiế t ra FSH.

189

4.8. T u y ến tù n g (ep ip h y sis ce reb ri)

Tuyến tùng bám vào mái th ấ t não III tạ i đưòng giũa, là một phần của vùng trên đồi th ị nằm giữa 2 gò trên (củ não sinh tư trên) và nặng 0.1-0,2 gam. Tuyến được cấu tạo bằng những khôi tế bào thần kinh đệm, tế bào chế tiết. Các sợi giao cảm sau hạch từ hạch cô trên tận cùng ở tuyến tùng.

Tuyến tùng sản xuất ra melatonin, một hormon am in có nguồn gốc từ serotonin. Nhiều m elatonin được giải phóng trong lúc tôi và ít m elatonin được giải phóng trong khi tròi sáng. M elatonin góp phần tạo lập đồng hồ sinh học cơ thể, nó cũng là một chất chống oxy hoá có tác dụng chống lại tác hại các gốc oxy tự do. 0 những động vật sinh đẻ trong những mùa đặc biệt, m elatonin ức chê chức năng sinh sản.

4.9. T u y ến ức (thym us)

Các hormon của tuyến ức sản xuất như thymosin, thymic hum oral factor (THF), thymic factor (TF), và thympoietin - thúc đẩy sự tăng sinh và tăng trư­ởng các tế bào lympho T. Loại tế bào này tiêu diệt các vi sinh vật và các chất lạ.

190

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 T rịn h X uân Đ àn (C hủ b iên): Bài giảng Giải phẫu học (tập 1). Nhà xuất bản Y học; Hà Nội 2008.

2 T rịn h X uân Đ àn (C hủ b iên): Bài giảng Giải phẫu học (tập 2). Nhà xuất bản Y học; Hà Nội 2008.

3. Đỗ X uân Hợp: Giải phẫu học (sách dừng cho quân y sĩ). Nhà xuất bản Y học và thê dục thể thao; Hà Nội 1962.

4ệ N guyển V ăn H uy ; H oàng V ăn Cúc (Đ ồng c h ủ b iên ): Giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học; Hà Nội 2006

5. T rịnh V ăn M inh (C hủ b iên): Giải phẫu người (tập 1). Nhà xuất bản Y học; Hà Nội 2003

6Ể T rịnh V ăn M inh (C hủ b iên): Giải phẫu người (tập 2). N hà xuất bản Hà Nội mối; Hà Nội 2007.

7. N guyến Q u an g Q uyền: Giải phẫu học (tập 1). N hà xuất bản Y học; Chi nhánh Thành phô Hồ Chí Minh 1993.

8. N guyến Q u an g Q uyền: Giải phẫu học (tập 2). N hà xuất bản Y học; Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 1993.

9. T rường Đ ại học Y H à Nội: Bài giảng Giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học; Hà Nội 2004.

10. G ray J .: Anatom y descriptive and applied; Thirtyfiveth Edition, 1987; Longmans, Geen and Co. London ♦ Newyork ♦ Toronto.

11. N e tte r F.H.: Atlas Giải phẫu người (Nguyễn Quang Quyền dịch). Tái bản lần thứ 5. Nhà Xuất bản Y học; Chi nhánh Thành phô Hồ Chí M inh 2008.

12ẵ P an sk y B.; H ous E ềL.: Review o f gross Anatomy, Second Edition. The Macmillan company 1971.

13. B a rb a ra R. L an d au .: Essential H um an anatom y and Physiology. Cott, Fresman Company 1976.

14. R ouv ières H Anatomie humaine. Tome II; M asson et Cie Paris 1959.

15. G e ra rd J . T o ra to ra .: Principles o f hum an anatomy: Publish Inc; 10 East 53d Stresst, New York, NY 10022; Coppyright @ 1986.

191

NHÒ XUAT b à n ĐỌI HỌC Q U Ố C G ìn Hfl NỘI

16 Hàng Chuối - Hai Bà Trưng - Hà Nội Điên thoai: Biên tảp-Ché bản: (04) 39714896:

Hành chỉnh:(04) 39714899 : Tổng Biên tập: (04) 39714897; Fax: (04) 39714899

C hịu trá c h n h iệ m x u ấ t bản:

Giám đốc: PHÙNG QUOC BAOTổng biên tập: PHẠM THỊ TRÂM

Biên tập: PHẠM VIỆT HƯỜNG

Chế bản: THANH NHÀN

Trinh bày bia: NGỌC ANH

Đôi tác liên kết xuât bản:

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

GIẢO TRÌNH GIẢI PHẪU NGƯỜI______________________

Mã số: 1L- 337ĐH2010In 215 cuốn, khổ 19 X 27 cm tai Công ty CP Nhàm Khoa học Còng nghệ Số xuất bản: 395 - 2010/CXB/10 - 70/ĐHQGHN, ngày 28/4/2010 Quyết định xuất bản số: 337LK-TN/QĐ - NXBĐHQGHN In xong và nộp lưu chiểu quý II nãm 2010.