TROMBOLISI SISTEMICA IN STROKE UNIT INTERNISTICA

NEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE

R. Giovannetti, I.Lucchesi, R.Pierotello, M.Straniti, L.Teghini, G. Panigada

U.O.C. Medicina Interna,

R.Gentili a nome degli Infermieri di Setting A Area Medica

Ospedale“SS.Cosma e Damiano” Pescia Azienda USL 3 Pistoia

@3° causa di morte nei paesi G 8. @Principale causa di invalidità. @Responsabile di 10-12% di tutti i decessi/anno. @Prevalenza nella popolazione > 65 a: M 7.4%, F 5.9%. @Massima incidenza in > 85 a. @75% in > 65 a.

Epidemiologia STROKE in Italia

Mortalità a 30 gg: 20-25% Mortalità a 1 anno 30-40% Disabilità con dipendenza a 1 anno più di 1/3 dei casi

STROKE IN TOSCANA

@> 70% degli stroke sono ricoverati in reparti di Medicina Interna @ Lo stroke 2° DRG di

ricovero nei reparti Internistici.

STROKE in Valdinevole @100% degli stroke sono ricoverati in Medicina Interna.

@ Lo stroke è 2° DRG di ricovero.

@Ospedale per Intensità di cure.

@Area dedicata all’interno del Setting ad alta intensità di cure (Livello 2 A) con letti monitorizzati

Efficacia: Stroke Unit -Trombolisi

Prevenire NNT

1 decesso 33

1 istituzionalizzazione 20

1 perdita di autonomia 21

STROKE UNIT

Prevenire NNT

1 decesso 27

1 perdita di autonomia 15

TROMBOLISI

STROKE UNIT Medicina Interna Valdinievole

Area Stroke dedicata 4 posti letto.

Pazienti non selezionati. Iso-risorse. Monitorizzazione ECG,

parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SpO2, glicemia) NIHSS almeno 3 volte/die ed al bisogno da parte del personale medico/infermieristico

Effettuata trombolisi. Medici Tutor Infermiere parzialmente

dedicato Fisioterapista

STROKE UNIT/CARE ELEMENTI COSTITUTIVI:

@ Approccio multidisciplinare (medico-infermieristico fisioterapico)

@ Precocità di avvio intervento Riabilitativo

@ Applicazione di protocolli espliciti per la prevenzione e per il trattamento delle complicanze internistiche e neurologiche

@ Periodiche riunioni organizzative, operative e di verifica

STROKE UNIT: modalità operative

Gestione secondo protocolli comuni medico-infermieristici con integrazione piena delle due professionalità con la fisioterapia.

Monitoraggio e trattamento delle complicanze internistiche

Monitaroggio Neurologico con scale dedicate NIHSS, Glasgow( eseguite da medici e infermieri). e trattamento delle complicanze.

Fisioterapia precoce (2° giornata)e verticalizzazione( 3°-4° giornata).

Clinical Patway

Fast track di esami strumentali: eseguiti in tempi preordinati per una diagnosi patogenetica in acuto e quindi una profilassi secondaria mirata precoce.

I° LIVELLO: tutti i pazienti a) ECDTSA(entro 24-48 ore) b) Ecocardiogramma( entro 48-72 ore) c) TC cranio di controllo ( 2°-7° giornata) II° LIVELLO: solo in casi selezionati

quando non si è raggiunto una definizione patogenetica:

Holter cardiaco, Ecocardiogramma TE, TCCD, RMN encefalo, Angio TC o Angio RMN vasi

extra e intracranici.

Misure generali di supporto e Prevenzione delle complicanze

Monitoraggio cardiologico

Ossigenoterapia

Controllo pressione arteriosa

Ipertemia

Deglutizione e nutrizione

Volemia e idratazione

Controllo glicemico

Disfunzioni vescicali

Prevenzione del TEV

Protezione gastrica

Posizionamento

Mobilizzazione precoce

Clinical Path

way/ Piano d

i trattamento

Clinical Path

way/ Piano d

i trattamento

Clinical Path

way/ Piano d

i trattamento

@ Corso ICTUS UO Medicina Interna 2005 @ Delibera GRT 69-2006 (Allegato-autorizzazione Trombolisi sistemica) @ Percorso ICTUS LAB 2007 @ Gruppo Aziendale per la trombolisi sistemica nell’ictus cerebrale 2007 @ Corso Formazione: Trombolisi (118, DEU, Area Medica, U.O. Radiologia)

2008 @ Attivazione STROKE CARE @ Delibere aziendali: 748 del 11 10 07 e 132 del 19 3 2009 @ Accreditamento a NIHSS 2009 @ Attivazione trombolisi sistemica 2009 @ Registrazione sito SITS (Safe Implementatioon Thrombolysis in Stroke) @ Registro STROKE FADOI Toscana 2010 @ Certificazione ISO 9001/2008 2010- 2011 @ Applicazione Clinical patway 2011

Certificazione ISO 9001/2008

ESECUZIONE FIBRINOLISI

Nel paziente eligibile dopo raccolta consenso informato , rivalutazione indicazioni / controindicazioni si avvia la procedura di trombolisi. (<80 ANNI entro 3 ore)

Monitoraggio e assistenza pre, durante post-fibrinolisi,(M,I)

Dege

nza ST

RO

KE

UN

IT

TROMBOLISI

Accoglienza(I) Assegnazione PL(M) Accettazione e presa in carico(M,I,O) Valutazione clinica(M) Valutazione infermieristica(I) Diagnosi di ictus cerebrale e comorbilità(M) Informazione e comunicazione(M,I.)

Nei Pz sottoposti a trombolisi il monitoraggio segue nelle prime 24 ore il protocollo specifico: NHISS, PA, ECG, FR, SO2, Temperatura. Glicemia, diuresi

INFORMAZIONI AL PAZIENTE/FAMILIARI SULL’ORGANIZZAZIONE U.O. E SUL PERCORSO STROKEI SUL QUADRO CLINICO E SUL PROGRAMMA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Pazienti trattati 18

Età media 70 anni

Maschi, Femmine 7M 11F

Aterotrombotici 5

Cardioembolici 7

Lacunari 5

Indeterminati 1

NIHSS media all’ingresso 12

Deceduti 1

Clinica molto migliorata 8

Clinica migliorata 4

Clinica invariata 5

Complicanze emorragiche sintomatiche 2

Follow-up a 3 mesi 14

Rankin 0-1 10

Rankin 2 2

Rankin >3 2

CASISTICA

Età

Sesso

Rankin a prima

Tipo NIHSS

ASPECT

NIHSS a 7 gg

Complicanze Clinica Rankin a 3 mesi

1 72 F 0 Cardioembolico 21 9 7 PHr1 Migliorata 3

2 70 F 0 Cardioembolico 10 10 1 n Molto migliorata 0

3 71 F 0 Aterotrombotico 10 10 2 no Molto migliorata 0

4 76 M 0 Lacunare 12 10 3 no Migliorata 0

5 79 F 0 Aterotrombotico 15 8 13 Sospensione infusione a ¾ per gengivorragia

Invariata

2

6 75 M 0 Cardioembolico 15 9 12 Nessuna Invariata 3

7 68 M 0 Cardioembolico 20 8 - PH 1, COED 3 Deceduto -

8 59 M 0 Cardioembolico 10 10 0 Nessuna Molto migliorata 0

9 63 M 0 Lacunare 11 10 0 Nessuna Molto migliorata 0

10

78 F 0 Aterotrombotico 14 10 4 Nessuna Molto migliorata 0

11

71 M 0 Aterotrombotico 16 9 16 Nessuna Invariata 1

12

62 F 0 Lacunare 7 10 0 Nessuna Molto migliorato 0

13

74 M 0 Aterotrombotico 21 16 16 HI1

Febbre, polmonite

Migliorato 1

14

75 F 0 Cardioembolico 18 9 10 HI1 Migliorata 2

15

44 F 0 Indeterminato 7 10 0 no Molto migliorata 0

16

58 F 0 Lacunare 9 10 1 no Molto migliorata -

17

74 F 0 Cardioembolico 13 9 12 PH 1, COED 3 Invariata -

18

77 F 0 lacunare 9 8 6 nessuna Invariata -

CONCLUSIONI

• La certificazione del Percorso Diagnostico-terapeutico assistenziale del paziente con Stroke ha permesso di diffondere linee guida e clinical patways comprensivi del corretto utilizzo della trombolisi che rimane comunque un’opportunità ancora poco utilizzata.

• Nella nostra realtà la casistica presentata dimostra che la trombolisi sistemica è procedura fattibile anche in ambito internistico nel livello 2, purchè si predisponga un percorso adeguato , siano disponibili competenze e aree di degenza dedicate alla cura dello stroke.