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TROMBOPROFILAXIS PREOPERATORIA
Dr. Lillanis MontillaMedicina Interna
2013
“En Medicina,lo único constante es el
cambio”
Heráclito de Éfeso500 años A. C.
Enfermedad tromboembólica
Tromboembolia pulmonar
Trombosis Venosa
Profunda
Trombosis venosa profunda
Formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre en extremidades
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Tromboembolia pulmonar
Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Enfermedad tromboembólica Formación y
presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades.
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Dr. Rudolph Virchow1821-1902
Flujo sanguíneoanormal
Pared anormaldel vaso
Sangreanormal
El estado hipercoagulable
Tríada de Virchow
Esta
sis ve
nosa
Estado hipercoagulableLesión endotelial
Edad avanzadaInmovilizaciónApoplejía – lesión de columnaAnestesiaInsuficiencia cardiaca o pulmonarHiperviscosidad
CirugíaDVT previaAcceso venosoTraumaSepsisVasculitis
CáncerEstrógenosHistoria familiarSepsisHIT
Deficiencia proteica C, S o AT IIIResistencia de proteína C actividad (Leiden)HiperhomocistenemiaAnticuerpo antifosfolipídicoMutación de protrombina 20210
La mayoría de los adultos hospitalizados tienen múltiples factores de riesgo de VTE
Anderson FA, Arch Intern Med 1992; 152:1660Rosendaal FR, Thromb Haemost 1999; 82:610
Heit JA, Arch Intern Med 2002; 162:1245Anderson FA Circulation 2003; 107:I9
EL ERROR DE NO
PREVENIR
Duración de tromboprofilaxisperiodo trombótico crítico
No
. d
e n
uev
os
even
tos
PE
Profilaxis en la vida real Profilaxis adecuada
Tiempo en días
DVT
5 10 15 20
Lineamientos
La mayoría de los casos de TEV postoperatorio no son detectados
10-20% consíntomas
80%-90% sin o con síntomas equívocos
Paciente quirúrgico Paciente NO quirúrgico
2 Caras de Tromboprofilaxis
Cirugía electiva
Pacientes SIN comórbidos
Pacientes CON
comórbidos
Pacientes SIN comórbidos
Pacientes CON
comórbidos
1 Punto
Edad 41-60 años
Cirugía menor programada
Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)
Várices
Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal
Obesidad (IMC >25)
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardiaca (<1 mes)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edema actual de miembros pélvicos
Pacientes encamados
Mujeres 1 Punto
Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal
Embarazo o postparto
Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
2 Puntos
Edad 60-74 años
Artroscopia
Cáncer (actual o previo)
Cirugía mayor (>45 minutos)
Laparoscopia (>45 minutos)
Paciente confinado a cama (>72 horas)
Inmovilización con yeso (<1 mes)
Catéter venoso central
3 Puntos
Edad >75 años
Antecedente de trombosis venosa
Historia familiar de trombosis
Factor V Leiden positivo
Mutación 20210A de Protrombina
Hiperhomocisteinemia
Anticoagulante lúpico positivo
Anticuerpos anticardiolipinas positivos
Trombocitopenia inducida por Heparina
Otras trombofilias
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
5 Puntos
Cirugía protésica programada de cadera/rodilla
Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)
Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)
Politrauma (<1 mes)
Riesgo bajo 0-1 puntos
Riesgo moderado 2 puntos
Riesgo alto 3-4 puntos
Riesgo muy alto >5 puntos
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
Cirugia General y Abdominal
1. Pacientes de muy bajo riesgo < 7%: deambulacion temprana
2. Riesgo bajo 7 -10% : compresion neumatica intermitente
3. Moderado riesgo >10% sin riesgo de sangrado mayor HBPM o CNI
4. Moderado riesgo con alto riesgo de sangrado: CNI
Cirugia General y Abdominal
5. Alto riesgo >5 % sin alto riesgo de sangrado: HPBM mas CNI
6. Pacientes sometidos a cirugia abdominopelvica por cancer : continuar profilaxis hasta cuatro semanas post-sop
7. Alto riesgo en contraindicación para uso de heparinas: bajas dosis de aspirina, fondaparinux o CNI
Neurocirugia
Craneotomía Profilaxis Mecánica
Cirugía Espinal Profilaxis Mecánica
TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(CIRUGÍA ORTOPÉDICA)
TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1B RECOMENDACIÓN 1C
Artroplastia total de cadera (ATC)
Heparina bajo peso molecular,FondaparinuxApixabanDabigatrán,Rivaroxaban,Heparina no fraccionada Ajuste de Antagonistas vitamina K
Dispositivo de compresión neumática intermitente
Artroplastia total de rodilla (ATR)
Cirugía por fractura de cadera (HFS)
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR
RECOMENDACIONES
Tromboprofilaxis Inmediata
HBPM Iniciar 12 horas antes de la cirugía, no administrar 4 horas antes (Grado 1B).
Tromboprofilaxis Extendida
Hasta por 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (de Grado 2B).
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
No tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con lesiones aisladas por debajo de la pierna .
Manejo perioperatorio
CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA
Riesgo cardiovascula
r bajo
Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).
Riesgo cardiovascular moderado o
alto
Suspender ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
CIRUGÍA MENOR (dental,
dermatológica,
oftalmológica)
Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
TIPO DE PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES
CIRUGÍA MAYOR Detener 5 días antes de la cirugía (Grado 1C).
Reanudación 12 a 24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada (Grado 2C).
CIRUGÍA MENOR Continuar Antagonistas de vitamina K en todo momento y optimización de la hemostasia local (Grado 2C).
PROCEDIMIENTOS DENTALES
Continuar Antagonistas de vitamina K con administración conjunta de un agente oral prohemostático, o
Detener Antagonistas de vitamina K 2 a 3 días antes del procedimiento (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED:
ACCP GUIDELINES, 2012.
HEPARINASTIPO DE HEPARINA RECOMENDACIONES
Heparina no fraccionada
Detener 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C).
Heparina de bajo peso molecular
Administrar última dosis 24 horas antes de la cirugía (Grado 2C).
Heparina de bajo peso molecular(cirugía de alto
riesgo de sangrado)
Reanudar Heparina de bajo peso molecular 48 a 72 h después de la cirugía (Grado 2C).
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Cirugía ocular y de otorrinolaringología no
requieren tromboprofilaxis.
Suspender aspirina 1 semana antes de la
cirugía.
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Pacientes de bajo riesgo Deambulación precoz (Grado 1C).• Pacientes con riesgo moderado a alto deben
recibir manejo con dispositivos de compresión mecánica. Además, pueden emplearse Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux o anticoagulantes orales.
No hay suficiente evidencia para emitir otras recomendaciones.
Liposucción y otras cirugías estéticas
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Caso Clinico
1. Masc de 77 años APP de DM, HTA, FA. Hace 1 año se le realizo reemplazo valvular aórtico por estenosis severa y se le coloco válvula biológica. En el ultimo mes se le documento neoplasia de colon descendente y sera sometido a colectomia laparoscópica. Actualmente con INR : 2.5 en uso de warfarina 5mg/dia.
Se le solicita recomendaciones para manejo de anti coagulación peri y post-operatoria