Upload
roberto-nobile
View
6.346
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
(TVP)(TVP)
EpidemiologiaEpidemiologiaSintomi & SegniSintomi & Segni
Diagnosi StrumentaleDiagnosi StrumentaleDiagnosi di LaboratorioDiagnosi di Laboratorio
Profilassi & TerapiaProfilassi & Terapia
Dr. Roberto NobileDr. Roberto NobileSpecialista in Chirurgia GeneraleSpecialista in Chirurgia Generale
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
Che cosa è laChe cosa è la TVP ?TVP ?
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
La La Trombosi VenosaTrombosi Venosa identifica l’occlusione di un vaso venoso identifica l’occlusione di un vaso venoso in un qualsiasi distretto del nostro organismo.in un qualsiasi distretto del nostro organismo.
La La Trombosi Venosa ProfondaTrombosi Venosa Profonda è l’occlusione di un vaso è l’occlusione di un vaso venoso del circolo profondo e può interessare qualsiasi venoso del circolo profondo e può interessare qualsiasi
distretto.distretto.
Il Il TROMBOEMBOLISMO VENOSOTROMBOEMBOLISMO VENOSO è la terza più comune è la terza più comune malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e
l’ictus cerebrale.l’ictus cerebrale.
Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Arti Inferiori.Arti Inferiori.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da un sistema superficiale e dal sistema profondo.un sistema superficiale e dal sistema profondo.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
La Trombosi Venosa Profonda con le La Trombosi Venosa Profonda con le complicanze trombo-emboliche che ne complicanze trombo-emboliche che ne
possono derivare possono derivare
((es. embolia polmonarees. embolia polmonare), costituisce una ), costituisce una malattia seria e potenzialmente fatale che malattia seria e potenzialmente fatale che
spesso complica il decorso clinico di soggetti spesso complica il decorso clinico di soggetti affetti da altre patologie, ma che colpisce affetti da altre patologie, ma che colpisce anche soggetti in apparenti condizioni di anche soggetti in apparenti condizioni di
buona salute.buona salute.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
L' embolo polmonare è L' embolo polmonare è costituito costituito
da un coagulo ematico che in da un coagulo ematico che in oltre oltre
il 95% dei casi si stacca da un il 95% dei casi si stacca da un trombo rosso a superficie liscia trombo rosso a superficie liscia
di una trombosi venosa di una trombosi venosa profondaprofonda
((TVPTVP) delle vene al di sopra del ) delle vene al di sopra del ginocchio(poplitee, femorali, ginocchio(poplitee, femorali,
iliache) iliache) o da un trombo più distale non o da un trombo più distale non
trattato, estesosi trattato, estesosi prossimalmente.prossimalmente.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
L’incidenza esatta delle L’incidenza esatta delle TROMBOSI VENOSETROMBOSI VENOSE PROFONDEPROFONDE non è nota a causa della diagnosi non è nota a causa della diagnosi difficile, della relativa inattendibilità e della difficile, della relativa inattendibilità e della relativa scarsa specificità.relativa scarsa specificità.
L’EMBOLIA POLMONAREL’EMBOLIA POLMONARE, comunemente , comunemente secondaria a secondaria a TVPTVP, è di certo una delle più comuni , è di certo una delle più comuni cause di decesso ospedaliero.cause di decesso ospedaliero.
La La SINDROME POST-TROMBOTICASINDROME POST-TROMBOTICA è la è la complicanza cronica delle complicanza cronica delle TVPTVP, stimabile nel 1 , stimabile nel 1 - 1.5% della popolazione, con elevato numero di - 1.5% della popolazione, con elevato numero di ulcere flebostatiche.ulcere flebostatiche.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Si stimano da 100.000 a 160.000 casi Si stimano da 100.000 a 160.000 casi all’anno nella popolazione generale all’anno nella popolazione generale
occidentale.occidentale.
In Italia in particolare vengono osservati In Italia in particolare vengono osservati circa 50.000 casi all’anno.circa 50.000 casi all’anno.
TROMBOSITROMBOSI VENOSA VENOSA PROFONDAPROFONDA
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
FREQUENZA (%) di TVP (FREQUENZA (%) di TVP (MedicinaMedicina))
Ictus, arto paretico 60 - 70 %Ictus, arto paretico 60 - 70 % Ictus, arto non paretico 10 %Ictus, arto non paretico 10 % Radioterapia 40 %Radioterapia 40 % Infarto Miocardico 5 - 20 %Infarto Miocardico 5 - 20 % Ospedalizzazione preoperatoria 5 - 20 %Ospedalizzazione preoperatoria 5 - 20 % Medicina Interna 10 - 15 Medicina Interna 10 - 15
%% Malattie Infettive Croniche 5 % Malattie Infettive Croniche 5 %
Studi basati su test al fibrinogeno o flebografiaStudi basati su test al fibrinogeno o flebografia
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAFREQUENZA (%) di TVP (FREQUENZA (%) di TVP (ChirurgiaChirurgia))
Trauma Spinale 75 - 80 Trauma Spinale 75 - 80 %%
Amputazione d’arto 60 - 70 %Amputazione d’arto 60 - 70 % Chirurgia dell’anca 60 %Chirurgia dell’anca 60 % Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 %Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 % Chirurgia maggiore del ginocchio 40 %Chirurgia maggiore del ginocchio 40 % Prostatectomia open 40 %Prostatectomia open 40 % Chirurgia generale addominale 30 %Chirurgia generale addominale 30 % Trapianto renale 20 - 30 %Trapianto renale 20 - 30 % Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 %Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 % Neurochirurgia 25 %Neurochirurgia 25 % Meniscectomia aperta 20 - 25 %Meniscectomia aperta 20 - 25 %
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
E’ considerata una vera “E’ considerata una vera “piaga socialepiaga sociale” per l’alta ” per l’alta invalidità lavorativa ed il costo sociale, è invalidità lavorativa ed il costo sociale, è caratterizzata dal dolore sino a vera claudicatio caratterizzata dal dolore sino a vera claudicatio venosa, dall’edema, dalle alterazioni del trofismo venosa, dall’edema, dalle alterazioni del trofismo cutaneo sino alla liposclerosi ed alla ulcerazione.cutaneo sino alla liposclerosi ed alla ulcerazione.
Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine
post-trombotica.post-trombotica.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Molte persone ospedalizzate sono a rischio.Molte persone ospedalizzate sono a rischio.
Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a rischiorischio..
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Sono a Sono a rischiorischio le persone in cui si determini le persone in cui si determini il processo caratterizzato dallail processo caratterizzato dalla
TRIADE di VIRCHOWTRIADE di VIRCHOW:: Attivazione della coagulazione del sangue con Attivazione della coagulazione del sangue con
produzione di trombina. Alterazione del produzione di trombina. Alterazione del sistema fibrinolitico.sistema fibrinolitico.
Alterazione della parete venosa (endotelio)Alterazione della parete venosa (endotelio) Stasi venosaStasi venosa
associato a:associato a:
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
RISCHI GENERALI
RISCHI PARTICOLARI
RISCHI SPECIFICI
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
ETA’ SUPERIORE A 40 ANNIETA’ SUPERIORE A 40 ANNI PREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSOPREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICACRONICA
OBESITA’OBESITA’ PROLUNGATA IMMOBILITA’PROLUNGATA IMMOBILITA’
SEPSISEPSI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
(MENOPAUSA)(MENOPAUSA) TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)
VIAGGIVIAGGI
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSOTROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSO
Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più importante fattore di rischio per un successivo importante fattore di rischio per un successivo
episodio di TVP.episodio di TVP.
Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP è necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato è necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato associato almeno un esame diagnostico obiettivo:associato almeno un esame diagnostico obiettivo:
Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICAINSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
L’insufficienza venosa cronica (L’insufficienza venosa cronica (IVCIVC) è la ) è la conseguenza di uno scompenso del conseguenza di uno scompenso del
funzionamento dei tronchi venosi periferici.funzionamento dei tronchi venosi periferici.
Si possono distinguere un’insufficienza del sistema Si possono distinguere un’insufficienza del sistema venoso superficiale, del sistema venoso profondo, venoso superficiale, del sistema venoso profondo,
o di entrambi; tali situazioni provocano una o di entrambi; tali situazioni provocano una ipertensione venosa a livello delle gambe e la ipertensione venosa a livello delle gambe e la
stasi venosa localizzata o diffusa, con stasi venosa localizzata o diffusa, con ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e
soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne costituisce la manifestazione caratteristica.costituisce la manifestazione caratteristica.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
Dalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVCDalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVC
Da una IVC può derivare una TVPDa una IVC può derivare una TVP
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
OBESITA’OBESITA’
L’obesità significativa può costituire un fattore di L’obesità significativa può costituire un fattore di rischio indipendente nelle TVP.rischio indipendente nelle TVP.
Questa deve essere valutata sull’indice di massa Questa deve essere valutata sull’indice di massa corporea così calcolabile:corporea così calcolabile:
Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt.Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt.
Il rischio sale quando il Bmi (Il rischio sale quando il Bmi (Body mass indexBody mass index) è > ) è > 27.27.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
TERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVATERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVA
Non sono attualmente note maggiori incidenze di Non sono attualmente note maggiori incidenze di TVP in questi gruppi di donne.TVP in questi gruppi di donne.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI GENERALIRISCHI GENERALI
VIAGGIVIAGGI
E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo stare seduti per lunghi periodi, può predisporre a stare seduti per lunghi periodi, può predisporre a
tromboembolie venose; spesso non vi sono tromboembolie venose; spesso non vi sono sintomi fino a parecchie ore dopo il termine degli sintomi fino a parecchie ore dopo il termine degli
stessi. stessi.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARI
TOPOGRAFIATOPOGRAFIA
CRONOBIOLOGIACRONOBIOLOGIA
TROMBOFILIATROMBOFILIA
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITOPOGRAFIATOPOGRAFIA
VENE del POLPACCIOVENE del POLPACCIO VENE PROSSIMALI VENE PROSSIMALI POPLITEAPOPLITEA FEMORO ILIACA FEMORO ILIACA
Massimo Rischio !!Massimo Rischio !!
CAVACAVA
CROSSES SAFENICHECROSSES SAFENICHE VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARI
CRONOBIOLOGIACRONOBIOLOGIA
E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico circadiano per diversi eventi acuti a carico circadiano per diversi eventi acuti a carico
dell’apparato cardiovascolare con trombosi che si dell’apparato cardiovascolare con trombosi che si estrinsecano nelle prime ore del mattino, in relazione estrinsecano nelle prime ore del mattino, in relazione
al possibile squilibrio che si verifica in tale periodo al possibile squilibrio che si verifica in tale periodo tra i fattori della coagulazione e della fibrinolisi.tra i fattori della coagulazione e della fibrinolisi.
Tale considerazione pone un utile indicazione Tale considerazione pone un utile indicazione cronologica sulla profilassi eparinica cronologica sulla profilassi eparinica
((CronoprotezioneCronoprotezione).).
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIE EREDITARIETROMBOFILIE EREDITARIE
sono caratterizzate dall’insorgenza di sono caratterizzate dall’insorgenza di
episodi trombotici prevalentemente episodi trombotici prevalentemente (ma non esclusivamente) (ma non esclusivamente)
venosi, piu’ frequenti in età giovanile venosi, piu’ frequenti in età giovanile (al di sotto dei 40-45 anni) (al di sotto dei 40-45 anni)
spesso ricorrenti e associati alla presenza di spesso ricorrenti e associati alla presenza di una storia familiare di trombosi.una storia familiare di trombosi.
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARI
TROMBOFILIATROMBOFILIA
Deficit di Antitrombina IIIDeficit di Antitrombina III Deficit di Proteina CDeficit di Proteina C Deficit di Proteina SDeficit di Proteina S
Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-R)R)
DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia Disordini del PlasminogenoDisordini del Plasminogeno
IperomocisteinemiaIperomocisteinemia
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
Le Le trombofilie ereditarietrombofilie ereditarie si possono raggruppare: si possono raggruppare:
Deficit degli inibitori della coagulazione - sono Deficit degli inibitori della coagulazione - sono rappresentate da carenza di proteina o da alterata rappresentate da carenza di proteina o da alterata funzionalità di Antitrombina III,Proteina funzionalità di Antitrombina III,Proteina C,Proteina S.C,Proteina S.
Mutazione del fattore V di Leiden (Mutazione del fattore V di Leiden (resistenza allaresistenza alla proteina C attivataproteina C attivata).).
Mutazione G20210A del gene della Protrombina.Mutazione G20210A del gene della Protrombina. La prevalenza di queste condizioni trombofiliche , La prevalenza di queste condizioni trombofiliche ,
bassa nella popolazione generale, aumenta se si bassa nella popolazione generale, aumenta se si considerano soggetti con precedenti considerano soggetti con precedenti tromboembolici selezionati , ad esempio per la tromboembolici selezionati , ad esempio per la comparsa del primo evento in età inferiore ai 45 comparsa del primo evento in età inferiore ai 45 aa., o con eventi ricorrenti, o con storia familiare aa., o con eventi ricorrenti, o con storia familiare di trombosi.di trombosi.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
Trombofilie AcquisiteTrombofilie Acquisite: : Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APA)/anticoagulanti di tipo lupico LAC): (APA)/anticoagulanti di tipo lupico LAC):
Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro
complessi proteina fosfolipidi; alcuni possono complessi proteina fosfolipidi; alcuni possono comportarsi in vitro come anticoagulanti (di tipo lupico - comportarsi in vitro come anticoagulanti (di tipo lupico - vecchia definizione di lupus anticoagulante) allungando i vecchia definizione di lupus anticoagulante) allungando i test della coagulazione fosfolipido dipendenti (aPTT e , test della coagulazione fosfolipido dipendenti (aPTT e ,
in misura minore, PT), in vivo si comportano come in misura minore, PT), in vivo si comportano come fattori trombogenici associandosi a manifestazioni fattori trombogenici associandosi a manifestazioni
cliniche di trombosi arteriose e/o venose.cliniche di trombosi arteriose e/o venose.
Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni, Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni, mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali, mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali, nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure
isolatamente, in assenza di ogni altra condizione isolatamente, in assenza di ogni altra condizione morbosa.morbosa.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIATROMBOFILIA
Situazioni nelle quali è indicato eseguire Situazioni nelle quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia:uno screening per trombofilia:
Età giovanile ( < 45 aa).Età giovanile ( < 45 aa). TEV idiopatico o dopo stimoli di entità TEV idiopatico o dopo stimoli di entità
trascurabile.trascurabile. TEV ricorrente.TEV ricorrente.
Storia familiare positiva per TEV.Storia familiare positiva per TEV.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
RISCHI PARTICOLARIRISCHI PARTICOLARITROMBOFILIATROMBOFILIA
Test consigliabili per uno screening di trombofiliaTest consigliabili per uno screening di trombofilia
PT- aPTTPT- aPTT FibrinogenoFibrinogeno
ATIIIATIII Proteina C ed SProteina C ed S
Ricerca mutazione Fattore V LeidenRicerca mutazione Fattore V Leiden Mutazione del gene della ProtrombinaMutazione del gene della Protrombina
LACLAC ab anticardiolipina.ab anticardiolipina.
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI
PAZIENTI CHIRURGICIPAZIENTI CHIRURGICI
PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICI
PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIAPAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIA
GERIATRIAGERIATRIA
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI
Meno noto e meno studiato della popolazione Meno noto e meno studiato della popolazione chirurgica, il gruppo di condizioni mediche in cui chirurgica, il gruppo di condizioni mediche in cui è evidenziabile una TVP, generalmente scoperta è evidenziabile una TVP, generalmente scoperta
a distanza dall’evento, ma in elevata crescita.a distanza dall’evento, ma in elevata crescita.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI
Condizioni mediche a rischio TVP:Condizioni mediche a rischio TVP: Allettamenti superiori a 3 gg.Allettamenti superiori a 3 gg.
Recente Infarto MiocardicoRecente Infarto Miocardico Recente Ictus CerebraleRecente Ictus Cerebrale
TumoriTumori Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco
IVCIVC Sindrome NefrosicaSindrome Nefrosica
Cateteri Venosi a PermanenzaCateteri Venosi a Permanenza Malattie Intestinali InfiammatorieMalattie Intestinali Infiammatorie
Polmonite Polmonite
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICIPAZIENTI MEDICIPAZIENTI MEDICI
NEOPLASIE & TROMBOSI VENOSENEOPLASIE & TROMBOSI VENOSE
Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie possono causare TVP in pazienti con metastasi possono causare TVP in pazienti con metastasi
disseminate o in fase terminale e le terapie disseminate o in fase terminale e le terapie antineoplastiche possono rappresentare un fattore antineoplastiche possono rappresentare un fattore
aggravante la trombofilia paraneoplastica.aggravante la trombofilia paraneoplastica.
La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata da TVP “IDIOPATICA” o EP apparentemente da TVP “IDIOPATICA” o EP apparentemente
primitiva segno di esordio di una malattia primitiva segno di esordio di una malattia neoplastica.neoplastica.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI CHIRURGICIPAZIENTI CHIRURGICI
I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono notoriamente a rischio di tromboembolismo notoriamente a rischio di tromboembolismo
venoso, in particolare per la chirurgia venoso, in particolare per la chirurgia addominale e pelvica e per interventi di durata > addominale e pelvica e per interventi di durata >
1 ora.1 ora.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICICHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GENERALE
Il grado di rischio è aumentato da diverse Il grado di rischio è aumentato da diverse situazioni chirurgiche:situazioni chirurgiche:
Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / laparochirurgialaparochirurgia
Anestesia (epidurale / generale)Anestesia (epidurale / generale) Mobilizzazione (pre e post-operatoria)Mobilizzazione (pre e post-operatoria)
IdratazioneIdratazione TrasfusioniTrasfusioni
Sepsi Sepsi
IL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONEIL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONE
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & TVPTVP
Si possono creare situazioni a rischio quando:Si possono creare situazioni a rischio quando:
Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel tempotempo
Insufflazione addominale di gas e posizione di Insufflazione addominale di gas e posizione di Trendelenburg rovesciataTrendelenburg rovesciata
Rapida dimissione e scarso controllo del Rapida dimissione e scarso controllo del paziente sotto questo aspettopaziente sotto questo aspetto
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICII pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in I pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in
elezione ed i Traumatizzati sono ad elezione ed i Traumatizzati sono ad alto rischioalto rischio di di tromboembolismo venoso, quando se ne trascuri la profilassi.tromboembolismo venoso, quando se ne trascuri la profilassi.
L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento di di PROTESI d’ANCAPROTESI d’ANCA, poiché senza profilassi, i 2/3 dei , poiché senza profilassi, i 2/3 dei
decessi post-operatori ne sono conseguenza.decessi post-operatori ne sono conseguenza.
Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del GINOCCHIOGINOCCHIO, anche se monolaterale e L’embolia polmonare , anche se monolaterale e L’embolia polmonare sopravviene tardivamente nel corso della 4° settimana post-sopravviene tardivamente nel corso della 4° settimana post-
operatoria.operatoria.
Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi successivamente alla dimissione del paziente.successivamente alla dimissione del paziente.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI ORTOPEDICIPAZIENTI ORTOPEDICI
In In TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA le percentuali di frequenza di TVP sono le percentuali di frequenza di TVP sono tali da giustificare il più diffuso impiego della flebografia e tali da giustificare il più diffuso impiego della flebografia e
dell’ EcoColorDoppler pre-operatoriamente.dell’ EcoColorDoppler pre-operatoriamente.
E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° giorno dal trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il giorno dal trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il
5° ed il 14° giorno post-operatorio, e permane fino a 3 5° ed il 14° giorno post-operatorio, e permane fino a 3 mesi.mesi.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
PAZIENTI GINECOLOGICHE E PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICHEOSTETRICHE
Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP e nelle pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale e nelle pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale
l’EP è la 1° causa di morte.l’EP è la 1° causa di morte.
L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in gravidanza e nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte.gravidanza e nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte.
Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo sono:sono:
Pregressa TVP o EPPregressa TVP o EP CancroCancro
RadioterapiaRadioterapia ObesitàObesità
Varici (IVC)Varici (IVC) Prolungato allettamentoProlungato allettamento
Deficit di antitrombina III, Proteina C o SDeficit di antitrombina III, Proteina C o S
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
CHIRURGIA GINECOLOGICACHIRURGIA GINECOLOGICA
Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica rispetto alla Chirurgia Generale, anche per la minor età rispetto alla Chirurgia Generale, anche per la minor età
delle pazienti, ma i dati sono comunque rilevanti ( 14 - 29 delle pazienti, ma i dati sono comunque rilevanti ( 14 - 29 %) ed accentuati nelle pazienti operate per Carcinoma (35 %) ed accentuati nelle pazienti operate per Carcinoma (35
%).%).
Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre che originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente, che originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente,
possono risultare possono risultare PELVICHEPELVICHE od od OVARICHEOVARICHE..
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
GRAVIDANZAGRAVIDANZA
La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della parete venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un parete venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un rischio 5 volte superiore di TVP rispetto ad un gruppo di rischio 5 volte superiore di TVP rispetto ad un gruppo di
controllo di pari età.controllo di pari età.
L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test diagnostico più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-diagnostico più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-
mode essendo sconsigliata la flebografia.mode essendo sconsigliata la flebografia.
Il rischio trombotico permane nel Il rischio trombotico permane nel PUERPERIOPUERPERIO..
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
RISCHI SPECIFICIRISCHI SPECIFICI
GERIATRIAGERIATRIA
Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) rappresenta di per sé una causa di TVP rappresenta di per sé una causa di TVP
con una incidenza valutata intorno al 9 %.con una incidenza valutata intorno al 9 %.
METODI DI INDAGINEMETODI DI INDAGINE
La diagnosi di TVP e di EP non è facile !La diagnosi di TVP e di EP non è facile !
Dovranno essere correlati:Dovranno essere correlati:
SINTOMI e SEGNI CLINICISINTOMI e SEGNI CLINICI
TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALITESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI
TESTS EMATOLOGICITESTS EMATOLOGICI
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
SINTOMI e SEGNI CLINICI di TVPSINTOMI e SEGNI CLINICI di TVP
Premesso che la diagnostica clinica è poco Premesso che la diagnostica clinica è poco attendibile dato che il 50 % dei pazienti non ha attendibile dato che il 50 % dei pazienti non ha
sintomi e segni significativi nell’arto colpito.sintomi e segni significativi nell’arto colpito.
DoloreDolore EdemaEdema CaloreCalore
Alterazioni del colorito cutaneoAlterazioni del colorito cutaneo Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)
Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer)Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer) Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)
FebbricolaFebbricola
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Trombosi Superficiale (Tromboflebite)Trombosi Superficiale (Tromboflebite) Infiammazione del tessuto sottocutaneoInfiammazione del tessuto sottocutaneo
Rottura muscolare o tendineaRottura muscolare o tendinea Strappo muscolareStrappo muscolare
Lesioni intra-articolari del ginocchioLesioni intra-articolari del ginocchio Cisti sinoviali (di Baker)Cisti sinoviali (di Baker)
Vasculite cutaneaVasculite cutanea LinfedemaLinfedema
Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni)Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni)
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
DIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EPDIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EP
La diagnosi di certezza può essere fatta solo La diagnosi di certezza può essere fatta solo con l’Angiografiacon l’Angiografia
(TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili)(TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili)
Dispnea > 90 %Dispnea > 90 % Tachipnea > 90 %Tachipnea > 90 %
Dolore Toracico Pleuritico > 70 %Dolore Toracico Pleuritico > 70 % Ansia 60 %Ansia 60 %
Tosse > 50 %Tosse > 50 % Febbricola > 40 %Febbricola > 40 %
Emottisi 30 %Emottisi 30 % Sudorazione profusa > 25 %Sudorazione profusa > 25 %
Edemi degli AA.II. > 20 %Edemi degli AA.II. > 20 % Sincope > 10 %Sincope > 10 %
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALITESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI
Dal punto di vista clinico è importante in Dal punto di vista clinico è importante in ogni singolo paziente definire il profilo di ogni singolo paziente definire il profilo di
rischio prima dell’esecuzione di esami rischio prima dell’esecuzione di esami strumentali.strumentali.
Esiste un sistema a punteggio che permette Esiste un sistema a punteggio che permette di identificare le categorie a rischio di di identificare le categorie a rischio di probabilità clinica combinando i dati probabilità clinica combinando i dati
anamnestici desunti dai pazienti.anamnestici desunti dai pazienti.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDAFATTORI GENERALI 1FATTORI GENERALI 1
< 40 Anni< 40 Anni 00
40 - 60 Anni40 - 60 Anni 11
> 60 Anni> 60 Anni 22
Assenza di immobilitàAssenza di immobilità 00
1 - 3 gg.1 - 3 gg. 11
> 3 gg.> 3 gg. 22
Viaggi < 5 oreViaggi < 5 ore 00
Viaggi > 5 oreViaggi > 5 ore 11
Obesità (Bmi) Assenza < 20Obesità (Bmi) Assenza < 20 00
Sovrappeso 21 - Sovrappeso 21 - 27 27
11
Obesità > 27Obesità > 27 22
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
FATTORI GENERALI FATTORI GENERALI 22
Pregressa TVP - AssenzaPregressa TVP - Assenza 00
- Sospetto- Sospetto 11
- Provato- Provato 22
- Multiplo- Multiplo 33
IVC - AssenzaIVC - Assenza 00
- Varici / edema flebostatico- Varici / edema flebostatico 11
Trombofilia - Nessun sospettoTrombofilia - Nessun sospetto 00
- Sospetto- Sospetto 11
- Provata e trattata- Provata e trattata 22
- Provata e non - Provata e non trattata trattata
33
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
FATTORI GENERALI FATTORI GENERALI 33
Pillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradioloPillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradiolo 00
- > 0.05 mg. di etinilestradiolo- > 0.05 mg. di etinilestradiolo 11
È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane prima di un intervento chirurgico a rischioprima di un intervento chirurgico a rischio
Sepsi - AssenzaSepsi - Assenza 00
- Presenza- Presenza 11
Terapia ormonale sostitutiva in menopausa - AssenzaTerapia ormonale sostitutiva in menopausa - Assenza 00
- Presenza- Presenza 11
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
Tipo e durata intervento chirurgicoTipo e durata intervento chirurgico
Anestesia Locale Anestesia Locale
Chirurgia minore - durata < 45 minutiChirurgia minore - durata < 45 minuti00
22
Chirurgia minore - durata > 45 minutiChirurgia minore - durata > 45 minuti
Chirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelviciChirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelvici44
66
CHIRURGIACHIRURGIA
Ulteriori fattori da valutare Ulteriori fattori da valutare sono:sono:
Il tipo di anestesia, Il tipo di anestesia, idratazione, trasfusioni, sepsi.idratazione, trasfusioni, sepsi.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
GINECOLOGIA & GINECOLOGIA & OSTETRICIAOSTETRICIA
- Assenza- Assenza 00
- Gravidanza- Gravidanza 22
- Chirurgia Ginecologica - Chirurgia Ginecologica MinoreMinore
22
- Cesareo non complicato- Cesareo non complicato 44
- Carcinoma- Carcinoma 66
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDAORTOPEDIA & ORTOPEDIA &
TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA
- Assenza- Assenza 00
- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni)- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni) 22
- Frattura di Tibia e/o Fibula- Frattura di Tibia e/o Fibula 44
- Frattura di Femore- Frattura di Femore 66
- Frattura d’Anca o Pelvi- Frattura d’Anca o Pelvi 88
- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio)- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio) 88
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
MEDICINAMEDICINAInfarto miocardico - assenzaInfarto miocardico - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Scompenso cardiaco - assenzaScompenso cardiaco - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Ictus - assenzaIctus - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Polmonite - assenzaPolmonite - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Sindrome nefrosica - assenzaSindrome nefrosica - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Paresi o amputazione della Paresi o amputazione della gambagamba
00 PresenzaPresenza 66
Malattie Intestinali Malattie Intestinali infiammatorieinfiammatorie
00 PresenzaPresenza 22
Cateteri Venosi a permanenza Cateteri Venosi a permanenza - assenza- assenza 00 PresenzaPresenza 22
Impianto di pace-maker Impianto di pace-maker transvenosi - assenzatransvenosi - assenza 00 PresenzaPresenza 22
Tumori - assenzaTumori - assenza 00 LocalizzatoLocalizzato 22
Diffusione localeDiffusione locale 44
Metastatico o adenocarcinomaMetastatico o adenocarcinoma 66
TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIOTESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO
I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma in corso di TVP anche se conviene sempre controllare in corso di TVP anche se conviene sempre controllare
Piastrine, Fibrinogeno e gli altri Fattori della Piastrine, Fibrinogeno e gli altri Fattori della Coagulazione.Coagulazione.
Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i PRODOTTI della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono PRODOTTI della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono
fornire indicazioni, ma non sono diagnostici.fornire indicazioni, ma non sono diagnostici.
I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma
non diagnostici di una TVP.non diagnostici di una TVP.
TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIOTESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO Dosaggio dei Dosaggio dei D-dimeri D-dimeri - - ((prodotti di degradazione prodotti di degradazione
delladella fibrinafibrina. I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il . I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 h. h. Elevati livelli plasmatici di d-dimeri, oltre che per la Elevati livelli plasmatici di d-dimeri, oltre che per la presenza di trombi sia venosi che arteriosi, possono essere presenza di trombi sia venosi che arteriosi, possono essere frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, etc.etc. – il dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente – il dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente sensibile ma scarsamente specifico per la presenza dei sensibile ma scarsamente specifico per la presenza dei trombi. In conclusione l’elevato VPN del test fa sì che esso trombi. In conclusione l’elevato VPN del test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una TVP in caso di normalità, risulti utile nell’escludere una TVP in caso di normalità, piuttosto che nel confermarla in caso di risultato alterato.piuttosto che nel confermarla in caso di risultato alterato.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
TERAPIATERAPIA
Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia prossimale che distale, consistono nel prevenire prossimale che distale, consistono nel prevenire l’estensione locale del trombo e la partenza di l’estensione locale del trombo e la partenza di emboli e quindi il rischio concreto di EP, nel emboli e quindi il rischio concreto di EP, nel
promuovere o accelerare la fibrinolisi, ed infine promuovere o accelerare la fibrinolisi, ed infine nel prevenire le complicanze a lungo termine nel prevenire le complicanze a lungo termine
sindrome post trombotica.sindrome post trombotica.
I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti orali), i fibrinolitici, costituiscono il repertorio orali), i fibrinolitici, costituiscono il repertorio
terapeutico correntemente usato.terapeutico correntemente usato.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDATERAPIATERAPIA
PREVENZIONE delle TVPPREVENZIONE delle TVP
Chirurgia Generale Fraxiparina 2850 UI al dì s.c. x 7 gg.Enoxaparin 40mg al dì s.c.Dalteparin 2500-5000UI al dì s.c.
Artroprotesi Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.
Protesi ginocchio Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.
Neurochirurgia UFH 5000 UI due volte al dì
Trauma Enoxaparin 30 mg due volte al dì s.c.
Chirurgia toracica UFH 5000 UI tre volte al dì
Condizioni medichecon ospedalizzazione
UHF 5000 UI 2-3 volte al dìDalteparina 5000 UI /die
Ricovero in Terapia Intensiva
UHF 5000 UI 2-3 volte al dì
Gravidanza ( storia di TVP o EP)
Dalteparina 5000 UI al dì s.c.Enoxaparin 40 mg al dì s.c.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
CONTROINDICAZIONI/PRECAUZIONI per la TERAPIA EPARINICA
Ipersensibilità all’Eparina Emorragia in atto
Severa trombocitopenia Aneurismi dissecanti
Emofilia Presenza di catetere epidurale
Endocardite batterica Ipertensione arteriosa non controllata
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI ORALIORALI
TERAPIA EPARINICA
sospensione
dopo 24 h 4-5 gg
Warfarin 5 - 10 mg.INR 2.0
Haemostasis 1998
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non sono consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg sono consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg
di Warfarin)di Warfarin)
Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di Proteina C e Spazienti con deficit di Proteina C e S
Si inizia generalmente con 5 mg. (Si inizia generalmente con 5 mg. (megliomeglio) o 10 mg ) o 10 mg di Warfarin in 2 somministrazionidi Warfarin in 2 somministrazioni
4 mg. di Acenocumarolo4 mg. di Acenocumarolo
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
INDICAZIONI della TROMBOLISI (embolectomia medica)
Diagnosi certaDiagnosi certa
Pazienti con EP massiva e compromissione Pazienti con EP massiva e compromissione emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica
persistente, shock circolatorio)persistente, shock circolatorio)
Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-iliaco.iliaco.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI
ASSOLUTE
Emorragia interna in atto Storia di emorragia intracranica
Neoplasia cerebrale Diatesi emorragica
RELATIVE
Interventi chirurgici < 10 giorni Trauma importante < 15 giorni
Ipertensione grave non controllata (>180/110) Piastrine < 100.000
Gravidanza Retinopatia diabetica Endocardite batterica
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
In caso di controindicazioni assolute alla trombolisi
Embolectomia chirurgica
Embolectomia meccanica
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
In caso di rischio di EMBOLIA POLMONARE
Interruzione della vena cava inferioreCon questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il
posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDA
INDICAZIONI
controindicazioni all’uso di anticoagulanti fallimento di terapia anticoagulante profilassi nei pazienti ad alto rischio
documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad
intervento chirurgico non differibile
CONTROINDICAZIONI
grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia
trombo ostruente la via di inserimento disponibile
rifiuto da parte del paziente
TROMBOSI VENOSA TROMBOSI VENOSA PROFONDAPROFONDACONCLUSIONICONCLUSIONI
Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia sono quelli di : e corretta diagnosi e terapia sono quelli di :
Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue manifestazioni acutemanifestazioni acute
Ridurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acutiRidurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acuti
Contrastare l’incidenza di sequele a distanza Contrastare l’incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-
flebitica) spesso altamente invalidante e con elevati costi flebitica) spesso altamente invalidante e con elevati costi sociali.sociali.
Grazie