Trombosis Yugular Trombosis Yugular Bilateral Insospechada Bilateral Insospechada

Servicio de Medicina InternaServicio de Medicina InternaJosé Chacón, Tomás Martínez, Jaime Galbarro, María Morales, Mario Garcés, José Chacón, Tomás Martínez, Jaime Galbarro, María Morales, Mario Garcés, Salvador PalomoSalvador Palomo

Hospital de Riotinto

• Antecedentes personalesAntecedentes personales: : • Varón de 57 años, trabajador del Varón de 57 años, trabajador del

campo. Intervenido de hernia inguinal campo. Intervenido de hernia inguinal derecha; tuvo un cólico renal derecho en derecha; tuvo un cólico renal derecho en 2005, sin más AP o AF de interés. 2005, sin más AP o AF de interés. Sobrepeso (IMC 29). No recibe ningún Sobrepeso (IMC 29). No recibe ningún tratamiento. Nunca fumador ni bebedor tratamiento. Nunca fumador ni bebedor significativo.significativo.

• Enfermedad actualEnfermedad actual::– Acude a consulta de MI aquejando hinchazón del Acude a consulta de MI aquejando hinchazón del

cuello y la cara, de predominio nocturno y que mejora cuello y la cara, de predominio nocturno y que mejora después de levantarse, sin disnea. Comenta también después de levantarse, sin disnea. Comenta también cambios transitorios en la voz y “carraspera”. No cambios transitorios en la voz y “carraspera”. No fiebre ni quebranto significativo.fiebre ni quebranto significativo.

– Unos meses antes había consultado en urgencias por Unos meses antes había consultado en urgencias por sensación de haberse clavado una espina de pescado sensación de haberse clavado una espina de pescado en la garganta, y notar una tumoración supraesternal. en la garganta, y notar una tumoración supraesternal. Sin claros hallazgos, se prescribió moxifloxacino y se Sin claros hallazgos, se prescribió moxifloxacino y se remitió a ORL.remitió a ORL.

– La historia de ORL refleja como queja principal La historia de ORL refleja como queja principal “tumoración en el cuello, supraesternal, sin dolor y de “tumoración en el cuello, supraesternal, sin dolor y de aparición espontánea”. La fibroscopia en consulta, el aparición espontánea”. La fibroscopia en consulta, el estudio de imagen y la revisión posterior de ORL no estudio de imagen y la revisión posterior de ORL no muestra más que una imagen de TAC sin contraste del muestra más que una imagen de TAC sin contraste del cuello compatible con bocio multinodular.cuello compatible con bocio multinodular.

• Exploración física:Exploración física:• Estado general bueno. Afebril y Estado general bueno. Afebril y

bien coloreado. Obeso. Expresión, bien coloreado. Obeso. Expresión, marcha y motricidad normales. Cuello marcha y motricidad normales. Cuello con movilidad y craqueo normal de la con movilidad y craqueo normal de la laringe, ligero bocio difícil de valorar por laringe, ligero bocio difícil de valorar por obesidad, sin adenopatías palpables ni obesidad, sin adenopatías palpables ni ingurgitación yugular visible. Orofaringe ingurgitación yugular visible. Orofaringe sin hallazgos. ACP y abdomen sin sin hallazgos. ACP y abdomen sin alteraciones. No edemas. TA 120/70, FC: alteraciones. No edemas. TA 120/70, FC: 76 spm.76 spm.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

• Hemograma: Normal. Hb 15 g/dl, VCM 86. VSG 47 [0-10].Hemograma: Normal. Hb 15 g/dl, VCM 86. VSG 47 [0-10].

• Coagulación: TP y TPT en márgenes normales.Coagulación: TP y TPT en márgenes normales.

• Bioquímica general: Función renal, perfiles hepático y lipídico, sodio y potasio: Bioquímica general: Función renal, perfiles hepático y lipídico, sodio y potasio:

normales. A. úrico 7’3. PCR 36 [0-5].normales. A. úrico 7’3. PCR 36 [0-5].

• Rx tórax: ICT<50%. Elongación aórtica. Imagen lineal en la base derecha Rx tórax: ICT<50%. Elongación aórtica. Imagen lineal en la base derecha

pulmonar compatible con cicatriz/fibrosis residual.pulmonar compatible con cicatriz/fibrosis residual.

• Orina, función tiroidea y Ac. antitioperoxidasa normales.Orina, función tiroidea y Ac. antitioperoxidasa normales.

• Ecografía cervicalEcografía cervical: El parénquima tiroideo de ambos lóbulos e istmo presenta : El parénquima tiroideo de ambos lóbulos e istmo presenta

estructura heterogénea difusa, con algunos nódulos pequeños hiperecogénicos estructura heterogénea difusa, con algunos nódulos pequeños hiperecogénicos

aislados, bien delimitados, hallazgos compatibles con bocio multinodular. aislados, bien delimitados, hallazgos compatibles con bocio multinodular. Se Se

observa aumento de calibre de ambas venas yugulares internas con contenido observa aumento de calibre de ambas venas yugulares internas con contenido

ecogénico irregular y defectos de repleción, con grados variables de ecogénico irregular y defectos de repleción, con grados variables de

recanalización, en relación con recanalización, en relación con trombosis crónica bilateral yugular trombosis crónica bilateral yugular

interna.interna.

Evolución IEvolución I

‒ Tras observar el resultado de la ecografía cervical, revisamos Tras observar el resultado de la ecografía cervical, revisamos al paciente, que se mantiene sin novedad. Se solicita estudio al paciente, que se mantiene sin novedad. Se solicita estudio de hipercoagulabilidad, TAC de cuello, tórax y abdomen, y de hipercoagulabilidad, TAC de cuello, tórax y abdomen, y análisis con marcadores tumorales. Iniciamos anticoagulación.análisis con marcadores tumorales. Iniciamos anticoagulación.

‒ Poco después, acude al control de sintrom refiriendo Poco después, acude al control de sintrom refiriendo inflamación cervical y disnea, por lo que es derivado a inflamación cervical y disnea, por lo que es derivado a urgencias.urgencias.

‒ En urgencias se objetiva estado general conservado, facies En urgencias se objetiva estado general conservado, facies congestiva, y edema en esclavina. Minutos después presenta congestiva, y edema en esclavina. Minutos después presenta un episodio de disnea y bradicardia que se recupera pronto. un episodio de disnea y bradicardia que se recupera pronto. Se realiza TAC urgente de cuello y tórax superior.Se realiza TAC urgente de cuello y tórax superior.

• TAC: muestra trombosis bilateral de yugulares TAC: muestra trombosis bilateral de yugulares externas e internas, hasta la vena cava externas e internas, hasta la vena cava superior a nivel del cayado de la ácigos. superior a nivel del cayado de la ácigos. También existe trombosis de la subclavia También existe trombosis de la subclavia izquierda.izquierda.

• Además, hay estrechamiento de la vía aérea a Además, hay estrechamiento de la vía aérea a nivel de la orofaringe y las cuerdas vocales, por nivel de la orofaringe y las cuerdas vocales, por edema tisular secundario a congestión venosa.edema tisular secundario a congestión venosa.

• Ingresa en UCI para control de la vía aérea. Se Ingresa en UCI para control de la vía aérea. Se mantiene conectado a VM, con extenso edema mantiene conectado a VM, con extenso edema que afecta a los brazos, cuello y cara, dado su que afecta a los brazos, cuello y cara, dado su importante problema de retorno venoso.importante problema de retorno venoso.

Evolución IIEvolución II

Diagnóstico inicialDiagnóstico inicial

• Trombosis yugular bilateral y de cava Trombosis yugular bilateral y de cava superior, con insuficiencia respiratoria superior, con insuficiencia respiratoria secundaria a edema de la vía aérea.secundaria a edema de la vía aérea.

• Catéter central con o sin alimentación parenteral• Inyección yugular en UDVP que agotaron otros accesos• Complicación de la cirugía de cabeza y cuello• Traumatismo o masaje cervical• Neoplasia local• Infección local (Sd de Lemierre)• Estados de hipercoagulabilidad por deficiencia de factores V

Leiden, Prot C ó S, antitrombina III. Policitemia.• Estados de hipercoagulabilidad por enf. Autoinmunes o

neoplasias.

Causas de trombosis yugular

Prueba diagnósticaPrueba diagnóstica

• Biopsia tiroideaBiopsia tiroidea: Carcinoma anaplásico de tiroides: Carcinoma anaplásico de tiroides

• CAT: uno de los tumores más malignos y agresivos, con una supervivencia media de tres a seis meses.

• Normalmente se presenta como una masa cervical de consistencia dura y crecimiento rápido, que produce síntomas de compresión local (disnea, disfonía, disfagia).

• El 50% se presentan ya con metástasis en el momento del diagnóstico.

• El tratamiento combinado logra alguna supervivencia significativa, pero hasta ahora nunca la curación.