© Masson, Paris. CAS Ann. Fr. Anesth. Reanim., 6 • 520-522, 1987 C L I N I Q U E

Troubles de la deglutition secondaires a une lesion traumatique du trou dechire posterieur

Dysphagia secundary to trauma involving the foramen lacerum posterior

C. LARTIGUE*, G. ROUALDES**, B. MUCKENSTURM **, M. MESZ*, B. DEGLAIRE*

* Departement d'Anesthesle-Reanimation, et ** Serwce de Neurochtrurgte, H6pttal Jean-Bernard, route de Limoges, F86021 Pottters Codex

RESUME : Les troubles de la ddglutition secondaires h une lesion traumatique du trou d6chir6 post6rieur sont relativement rares. Deux observations sont rapport6es dans lesquelles les troubles de la d6glutitmn sont ddcouverts au moment de l'am61ioration du coma traumatique Ils ont pu 6tre attnbuds h une attemte traumatique du trou ddchlr6 postdrieur ldsant les nerfs mixtes. L'intdr~t thdrapeutxque rdside dans la pr6servatlon des voies adnennes des fausses routes, la nutrition par sonde nasogastrique ddNt contmu et dans la rddducatlon acnve et pr6coce de la ddglutitlon. La rdcupdration est favorable dans la plupart des cas, sans que l'on ait besoin de recourlr h un traitement chirurgical.

ABSTRACT : Dysphagla due to a traumatic lesion of the foramen lacerum posterior is relatively rare Two cases are described in which swallowing troubles were perceived when the post- traumatic coma improved; these were ascribed to a traumatic lesion of the foramen lacerum posterior injuring the cranial nerves. Treatment involves preventing inhalation and nasogastfic feeding whilst starting active and early rehabilitation of swallowing. Recovery is possible in most cases without surgery.

Les t roubles de la ddglut i t ion secondai res / t u n

t raumat isme crfinien ferm6 de la base du crfine sont

re la t ivement rares. La pr inc ipa le cause d 'a t te in te des derni~res paires crf iniennes est tumorale [6]. CHA-

RACHON et coll . [2] en 1979 ont ddnombr6 28 cas

d 'a t te in tes des derni6res pai res crfmiennes par t rauma- t isme cr~nio-encdphal ique ferm6 de la base du crfine

venant de 16 auteurs dif fdrents . Peu de cas ont 6t6

rapport6s depuis [5, 7]. Deux cas de t roubles de la

d~glutition secondai res h une ldsion t raumat ique du trou

ddchir6 postdr ieur sont ici d6crits . L ' intdr~t du p rob l6me pos6 r6side dans la condui te

tenir chez ces malades qui , se rdvefllant d ' u n c o m a

traumatique, vont p rdsen te r des t roubles de la d6glu-

tition.

O B S E R V A T I O N N ° 1

Un enfant de 5 ans est pns en charge en neurochlrurgte pour traumatisme crfinien avec coma d'emblde. I16talt signalE un arr~t cardiorespiratoire lors du transfert. A l'arnvde dans le service, Fenfant a un score de Glasgow h 8, avec un coma de niveau

dienc6phahque : les puptlles sont 6gales et r6acuves, les r6flexes corndens sont pr6sents. Une d6viatlon conjugu6e de la t~te et des yeux vers la droite est not6e. La rdaction aux stimulations nociceptlves est en flexion adapt6e des membres sup6rieurs I1 existe une otorragie bilat6rale L'enfant est intub6 par vole nasale et ventil~ On note dans ses ant6c6dents une malformation v61o-palatine op6r6e Un examen tomodensltom6mque cr~men ne peut ~tre pratiqu6 car le Centre Hospitaher n'est pas pourvu de l'appareil h cette date. L'art6rlographle Vlsuahse une thrombose partlelle, traumatNue, de la carotide interne droite dans son segment intrap6treux I_,a ventilation est poursuivIe et du thiopental est admmlstrd h dEb~t contlnu par vole mtravelneuse h la dose moyenne de 2 m g - k g -~ . h - j pendant quatre jours, afin d'obtemr une sddation permettant l'adaptation au resplrateur.

Au cInqui~me jour, l'enfant est consclent et est extub6 Raptdement sont constatds des troubles de la d~glutltlon, entra~- nant un encombrement important qui oblige h une r6mtubation par la marne voie nasale. A l'examen, on note une paralysle du voile gauche et un slgne du ndeau de Vernet, lesquels t6moignent d'une atteinte des nerfs IX, X et XI gauches, et une deviation de la langue vers la gauche, qm prouve l'atteinte du XII. Cette paralysle rEalise un syndrome du carrefour condylo-ddchlr6 post6rieur de Collet-Sicard La senslblht6 gustatlve du tiers postdrieur de la langue n'est pas explorable Une attemte du nerf VI drolt est par adleurs notde. Des cliches en incidence de Hlrtz et de Stenvers, ainsl que des tomographies du trou ddchir6 postdrleur et du canal

Re~u le 24 avril 1987; accept6 apr6s r6vislon le 17 .}uIllet 1987. Ttres a part : G. Lartlgue

TROUBLES DE LA DI~GLUTITION ET TRAUMATISME DU TROU DI~CHIRI ~ POSTCRIEUR 521

condyhen sont rdahsds Ils permettent de mettre en 6vldence l'exlstence d'une fracture avec enfoncement de la base de l'6caxlle de l'occlpital h drolte. Le trou ddchir6 postdrleur gauche est atteint par un trau de refend de la fracture occlpltale. Sur l'incidence de Stenvers, on note h gauche l'exlstence d'une image llndmre au niveau de la jonctlon pdtro-mastoldienne. Un traitement h l'xsaxonlne (Nerfactor ®) est instltu6 h la dose moyenne de 1 000 mg - j - i , sans effet secondaire. L'enfant bdndfioe d'une ahmentatlon entdrale continue par sonde nasogastrique.

Une seconde extubatlon est rdalisde hint jours plus tard aprds examen endoscopique Elle est cette fols supportde et on asslste h une rdcupdration lente de la paralysle des neffs mlxtes. Six mols aprds le traumatisme, les troubles de la ddglutition ont rdgress6. Seuls persistent une ddvmtlon de la langue vers la gauche et une dysphonle. I1 exlste 6galement un strabisme par atteinte du VI drolt. Une vdnfication endoscoplque ne permet pas de se prononcer sur la mobillt6 rdelle des cordes, car il existe une bascule antdneure des rephs ary-dpiglottlques et des rdglons arytdnoldiennes gSnant l'examen de la filldre. L'dvolutlon ultd- rieure sera tout h fait favorable

O B S E R V A T I O N N ° 2

Un jeune homme fig6 de 18 ans est hospltalis6 dans le service de neuroch~rurgle pour traumatlsme crfimen avec une alcooldmle 61evde. A son arrivde, son score de Glasgow est ~t 10. I1 est dans un coma ldger avec des pupllles 6gales et rdactives. I1 existe un nystagmus bilatdral battant h drolte. La r6actwlt6 des membres supdrieurs aux stimulations nociceptlves est adaptde. I1 existe une lmportante plale OCclpitale Une heure aprds l'entrde, il est procdd6 h l'extubation en rmson de l'allbgement raplde du coma Les radiographies du crgme montrent une fracture occipitale avec dlscrdte exbarrure. L'examen tomodensltomdtrique montre, au niveau de l'encdphale, une diminution mod6rde de taille des ventncules et des slllons hyperdenses en faveur d'une hdmorragie mdningde et, au niveau de l'dtage antdrieur de la base du crgme, une fracture du toit du sinus sphdnoxdal h gauche sans brdche mdnlngde authentlfide du fait de l'absence de passage de mdtnzamlde On note une stase salivaire lmportante qul oblige h des aspirations fr6quentes

Au tro~sl~me jour, le malade est consclent et prdsente des troubles de la ddglutltlon. Cette absence de ddglutltion ou aphagie est confirmde par image radlologique lors d'un essai de ddglutitlon barytde. L'examen du pharynx ne montre pas de paralysie du voile, nl de slgne du rideau de Vernet. On note une diminution de la senslbflit6 gustatlve 2~ l'amer du tiers postdrleur de la langue Une laryngotrachdoscople montre un larynx sam avec une moblht6 normale des deux cordes Une pharyngo-cesophagoscopie est normale Aucune explication locale n'est retrouvde g la dysphagle Une radiographie en incidence de Hlrtz montre une ldSlOn traumatlque du trou ddchir6 postdrieur. Une ahmentation entdrale continue par sonde nasogastrique est institude. Une r66ducation de la ddglutltion est entrepnse. An qulnzl~me jour, un ddbut de ddglutUlon est observ6 et la rdcupdration est compldte par la suite Clnq toOlS plus tard, l'examen neurotogique est normal.

C O M M E N T A I R E S

Les troubles de la ddgluti t ion secondatres h une ldsion traumatique du trou ddchird postdrieur sont ddcrits dans la littdrature le plus f rdquemment comme consdcutifs h un accident de la voie publ ique [2], c o m m e c 'es t le cas des deux malades prdsentds. CHARACHON et coll. [2]

dts t inguent quatre mdcanismes diffdrents dans l 'dt iologie des atteintes des dernidres paires crgtmennes d 'o r ig ine t r auma t ique : contusion, d longat ion, compress ion et section. Les deux malades prdsentds ont une atteinte radio logiquement visible de leur trou ddchir6 postdrteur. I1 est logique d ' avance r que les dernidres paires cr~niennes ont dt6 ldsdes par un mdcanisme de com- pression : petit hdmatome ou f ragment osseux.

Devant des troubles de la ddglut i t ion chez un malade au sortir du coma, l ' examen c l in ique doit 8tre ddtailld. Une atteinte du voile est recherchde, ainsi q u ' u n e atteinte des constricteurs supdrieurs du pharynx donnant le signe du rideau, tdmoignant d ' u n e 16sion des nerfs IX, X et XI. Une gSne ~ la proctrat ion de la langue, une ddviation de celle-ci ind iquant une 16sion du neff XII ou une paralysie laryngde tdmoignant d ' u n e atteinte du neff X sont dgalement recherchdes.

L ' inves t iga t ion compldmenta i re est radiologique. Elle comprend des radiographies du crgme de face et de profil, une incidence de Worm s et Bretton qui ddgage l 'dcail le occipitale, une incidence de Hirtz et surtout des tomographies du trou ddchird postdrieur. Des radiogra- phies du rachis cervical de face et de profil sont dgalement ndcessaires, car dans la littdrature sont ddcrites des paralysies des dernidres paires crgmiennes dues h u n t raumat isme du rachis cervical par hyperexten- sion [2, 3, 7], A l 'heure actuelle, l ' e x a m e n tomodensi to- mdtrique avec << fen~tre osseuse >> du trou ddchird postdrteur est indiqud. La raise en dvidence de ddtalls ldsionnels devrait permettre de mieux cerner le mdca- nisrne et d 'appor ter parfois des 616ments pronostlqties.

L 'dvolu t ion est spontandment rdsolutlve darts 87 % des cas [1, 2, 5]. Elle peut 6tre grevde de complicat ions dues aux fausses routes. JUBIER et coll. [4] s ignalent le ddcds d ' u n e malade atteinte de paralysie des nerfs IX et X gauches du fait d ' u n e pneumopa th ie secondaire h des troubles de la ddgluti t ion. Seuls les troubles de la ddglutition dus h un mdcan i sme de section des nerfs ne disparaissent pas. L ' d l e c t r o m y o g r a m m e des cordes vocales et du sterno-cldidomastoYdien montre alors un tableau de d6nervat ion compldte. Le trai tement est mddical. I1 ndcessite la pose d ' u n e sonde naso-cesopha- gienne pour a l imenta t ion entdrale ~t ddbit continu. L 'a l imenta t ion parent6rale n ' e s t indiqu6e que s ' i l existe une contre- indicat ion h la vole digestive. I1 convient de protdger les voies adriennes et d 'dvi te r encombrement et fausses routes qui grbvent le pronost ic vital. Parfois, s ' i l existe une aphagie avec inhalat ion de salive, on peut 8tre amend h trachdotomiser le malade. Ce trai tement devra 8tre associ6 ~ une rddducation active et prdcoce [2, 5]. Le trai tement chirurgieal est parfois utilisd dans les formes sdvdres, mais dans la plupart des cas l ' abs ten t ion chirurgicale est prdfdrde. Le t ra i tement par l ' i saxonine , rdgdndrateur de la fibre nerveuse et utilis6 dans la premidre observat ion prdsentde, ne peut plus 8tre prdconis6 car le produit a 6t6 retir6 du commerce en raison de ses effets secondaires.

522 C. LARTIGUE ET COLL

CONCLUSION

Cet te p a r a l y s i e des d e r n i 6 r e s pa i res c r~n iennes d ' o r i g i n e t r a u m a t i q u e es t rare . La par t icular i t6 de ces obse rva t ions est que la pa ra lys i e des nerfs mix tes passe d ' e m b l d e inape rque chez ces m a l ades dans le coma. C ' e s t au rdvei l que l ' o n ddcouvre les t roubles de la ddglut i t ion. I1 f audra a lors 6vi te r les compl i ca t ions b r o n c h o p u l m o n a i r e s pa r e n c o m b r e m e n t et fausses routes qui g r6ven t le p ronos t i c v i ta l e t appor te r au ma lade une a l imen ta t ion cor rec te , de p rdf6rence pa r sonde nasogas -

t r tque h d6bit con t inu .

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