TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE EN IRM

Dr Isabelle JAMMET

Clinique des cèdres BRIVE

PLAN

• INTRODUCTION

• ANATOMIE DU PLANCHER PELVIEN

• INDICATIONS ET TECHNIQUE IRM

• SEMEIOLOGIE

• CONCLUSION

INTRODUCTION

• Pathologie fréquente et bien connue des urologues, gynécologues,

chirurgiens viscéraux ou gastro-entérologues

• Fdr : âge, multiparité, ATCD d’hystérectomie

• Domaine antérieurement trop peu connu des radiologues qui ne

disposaient que de la colpocystodéfécographie (inconfortable,

long, irradiant et invasif).

• IRM dynamique développée depuis 1993

• 1 femme sur 10 candidate à une chirurgie de prolapsus

ANATOMIE

• 3 compartiments :

• - ANT « urinaire »

• - MOYEN « gynéco »

• -POST « digestif »

ANATOMIE PLANCHER PELVIEN

• Structures différentes :

• - os : branches ilio et ischiopubiennes, sacrum

• - ligaments, tendons et fascias

• -muscle releveur de l’anus +++ ( portion pubo-

rectale et portion iliococcygienne)

Muscle releveur de l’anus

Portion ilio coccygienne Portion pubo-rectale

SEMIOLOGIE DES PROLAPSUS

• GOLD STANDARD : examen clinique +++

• COLPOCELE ANT : bombement postérieur de la

paroi vaginal antérieure (vessie).

• COLPOCELE POST : bombement antérieur de la

paroi vaginale postérieure ( rectum? Péritoine?)

SEMIOLOGIE DES PROLAPSUS

• Compartiment antérieur : CYSTOCELE

• -cervicoptose : col vésical

• - cervicocystoptose : col et base de vessie

• - trigonoptose : col fixe , base de vessie vers l’arrière

• Compartiment moyen :

• - hystéroptose / hystérocèle : utérus

• - trachéloptose : col utérin restant post HT subtotale

SEMIOLOGIE DES PROLAPSUS

• Compartiment postérieur

• -élytrocèle : cul de sac de Douglas avec

contenu variable ( péritonéocèle, entérocèle,

sigmoidocèle)

• - rectocèle antérieure : bombement antérieur

du rectum

DIFFERENTS TYPES DE PROLAPSUS

Cystocèle Hystéroptose

Péritonéocèle Rectocèle antérieure

INDICATION DE L’IRM PELVIENNE DYNAMIQUE

• Récidive de prolapsus chez patiente multiopérée +++

• Bilan systématique pré-opératoire avant cure de

prolapsus

• Caractérisation d’une colpocèle postérieure

• Prolapsus complexe associant colpocèle antérieure et

postérieure

IRM PELVIENNE DYNAMIQUE

• Avantages : 1 seul examen étudiant 3 compartiments

pelviens, non irradiant, rapidité, pas d’IV

• Inconvénients: coopération requise, balisage rectal,

position non physiologique

• CI de l’IRM : pacemaker, objets métalliques (prothèses,

clip, stents…)

TECHNIQUE IRM

• Patiente informée de l’examen et de son déroulement (Rassurer)

• Décubitus dorsal avec opacification vaginale et rectale par gel

d’échographie

• Vessie semi-remplie

• Antenne corps de surface

• Séquences pondérées T2 dans les 3 plans de l’espace : étude

STATIQUE

• Séquences sagittales et répétées en T2 : étude DYNAMIQUE

TECHNIQUE IRM

• Etude STATIQUE :

• - anatomie des 3 compartiments et ses variantes

• - qualité des structures ligamentaires et

musculaires

• - recherche pathologies intercurrentes ( K col,

fibromes, lésion ovarienne …)

ETUDE STATIQUE

utérus

col utérin

vessie

rectum

anus

Sagittal T2

ETUDE STATIQUE

Coronal T2

ETUDE STATIQUE

Axial T2

TECHNIQUE IRM • Etude DYNAMIQUE :

• - 4 étapes successives pour l’acquisition des

images : retenue, neutre, poussée moyenne,

poussée forte jusqu’à évacuation

• - mise en évidence d’un ou plusieurs prolapsus

• - gradation de chacun de ces troubles

ETUDE DYNAMIQUE ET CLASSIFICATION IRM

• Dans l’axe crânio-caudal, la ligne de référence

est la ligne pubo-coccygienne (LPC)

• Stade I :proche de la LPC (< 3 cm)

• Stade II : au niveau du vagin (entre 3 et 6 cm)

• Stade III : extériorisé, stade clinique (>3 cm)

CLASSIFICATION IRM

• Dans l’axe antéro-postérieur, on

stadifie la rectocèle antérieure par

rapport à l’axe ano rectal. Il s’agit d’une

poche rectale avec un bombement

supérieur à 20 mm.

• Stade I : <2 cm

• Stade II : entre 2 et 4 cm

• Stade III : plus de 4 cm

QUELQUES EXEMPLES

54 ans , colpocèle antérieure à l’examen clinique. Cystocèle post-hystérectomie

67 ans , pesanteur pelvienne et sensation de »boule » à l’exonération. Rectocèle antérieure

Hystéroptose spontanée majorée par les manœuvres en poussée Pli muqueux rectal antérieur

Prolapsus muqueux ANT et intussusception

75 ans, hystéroptose extériorisée, douleur anale

Péritonéocèle spontanée post HT 52 ans, pas symptomatique

Péritonéocèle + rectocèle antérieure Colpocèle postérieure à l’EC, 45 ans

55 ans présentant colpocèle postérieure et prolapsus muqueux rectal

Cervicocystoptose grade II Elytrocèle grade I Hystérocèle grade II Rectocèle ant grade II Intussusception

CONCLUSION

• Qualités de l’IRM ( contraste, innocuité …) +

séquences dynamiques : compréhension des

troubles de la statique pelvienne

• Intérêt pour le bilan pré-opératoire

BIBLIOGRAPHIE

• Rouanet, anatomie du pelvis féminin, 2005

• Mestdagh, IRM de la statique pelvienne, journal de

radiologie, 2000

• Stoker, Imaging of the posterior pelvic floor, 2001

• Deval, Imagerie du prolapsus génito-urinaire, JGOBR, 2003

• Yang A, pelvic floor descent in women: dynamic evaluation

with fast MR imagin and cinematic display.Radiology 1991