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TUBERCULOSE AURICULAIRE
I -DEFINTION GENERALITES
C’est la localisation du BK à l’oreille
Il s’agit presque tjrs de l’OM
l’atteinte de l’OE est très rare
l’atteinte de l’OI n’est jamais isolée s’observe au cours de l’otite moyenne
Affection rare dont la fréquence et la gravité ont diminué de nos jours grâce aux
mesures de prophylaxie, et aux médications spécifiques
La Tb.Aur pose esslt des problèmes de dc et de prise en charge IIaire des
séquelles auditives et/ou faciales qu’elle peut engendrer alors que sa prise en
charge thérapeutique est maintenant bien codifiée, malgré l’apparition depuis qlqs
années de souches chimiorésistantes.
-II -EPIDE MIOLOGIE
La tbc de l’oreille reste une maladie relativement rare mais son incidence augmente
depuis une dizaine d’années, surtout dans les populations , âgées, malnutries,
défavorisées ou porteuses du virus VIH
Incidence faible, inférieure à 0,1 % parmi les OMC.
Il reste variable selon les pays et dépend étroitement des conditions
socioéconomiques locales et des efforts réalisés dans la prévention et le trt
III- PHYSIOPATHOLOGIE
Les voies de contamination sont nombreuses et d’importance diverse mais la contamination hématogène
semble prépondérante à partir d’un foyer tbc à distance
L’atteinte auriculaire peut également se faire par le biais de la trompe d’Eustache, par contamination au
niveau du nasopharynx et propagation par voie tubaire. Ce mode de transmission était fréquent chez l’enfant
en début de siècle par reflux de BK à partir de lait non pasteurisé sur des trompes d’Eustache larges et
courtes
La contamination directe par le CAE reste possible mais rare sur une OM normale, pouvant se concevoir,
notamment à travers une perforation tympanique préexistante
La tbc.aur congénitale résulte d’une contamination foetale in utero,
soit par voie hématogène transplacentaire,
soit par inhalation ou aspiration de liquide amniotique infecté à l’accouchement ou lors du passage
de la filière en cas de tuberculose génitale maternelle,
IV- ANATOMOPATHOLOGIE
La muqueuse est souvent la première atteinte, l’infection se transmettant
secondairement à l’os
Les lésions muqueuses : il existe des tubercules blancs jaunâtres constitués par
plusieurs follicules typiques centrés par une cellule géante et des cellules
épithéliales, les follicules peuvent siéger sur la muqueuse de la caisse ,sur le tympan
,dans les cellules mastoïdiennes ,ils subissent la transformation caséeuse et
s’ulcèrent et forment des perforations multiples an niveau du tympan et des
véritables cavernes à l’intérieur de l’os
Les lésions osseuses :simple réaction de condensation ,ou nécrosantes par
oblitération vasculaire réalisant des séquestres volumineux
VI- ETUDE CLINIQUE
TDD: otite moyenne chronique tuberculeuse
Signes d’appel
L’otorrhée chronique : reste le symptôme le plus constant, parfois incoercible et
d’abondance très variable.
Les douleurs :l’otorrhée est classiquement indolore, mais les douleurs restent
relativement fréquentes dans la littérature, à type d’otalgies sourdes et lancinantes, surtout
quand il existe une atteinte mastoïdienne
L’hypoacousie :est d’importance très variable, de la surdité de transmission modérée à
la cophose, mais souvent plus importante que ne le laisserait supposer l’aspect
otoscopique Selon le stade évolutif de la maladie, on peut retrouver une surdité de
transmission ou de perception, ou assez souvent une surdité mixte
Des acouphènes et des vertiges peuvent être également notés.
L’examen clinique
L’aspect otoscopique est lui aussi très trompeur, pouvant mimer une OMC perforée
banale mais souvent évolutive.
Les perforations tympaniques multiples en « pomme d’arrosoir » qui restent classiques,
sont rares (5 %des cas au maximum) même au stade initial de la maladie .
Actuellement, l’aspect le plus souvent retrouvé est une perforation centrale, voire
subtotale avec une muqueuse du promontoire polypoïde et un aspect rebelle d’oreille «
humide »
Fréquemment, des formations polypoïdes du CAE et/ou de la caisse du tympan peuvent
être observées Parfois, un aspect de tympan épaissi et hyperhémié, sans perforation, peut
être observé voire un banal aspect d’otite séreuse masquant un tissu de granulation
rétrotympanique.
une fistule postauriculaire, des adénopathies préauriculaires peuvent également être
retrouvées
LES FORMES CLINIQUES
1. tbc.aur avec paralysie faciale
Elle est décrite dans 15 à 30 %des cas avec une susceptibilité particulière chez
l’enfant
La tbc de l’oreille moyenne doit être le 1er dg à évoquer en présence d’une PF et
d’une OMC non cholestéatomateuse , Ces paralysies sont classiquement de
mauvais pronostic en raison du long délai dg, de la lenteur d’action de la
thérapeutique et des difficultés dans le choix du trt .
L’association de cette paralysie à un syndrome labyrinthique destructif doit
immédiatement faire suspecter une tuberculose dans le cadre d’un syndrome
labyrinthofacial.
2. Mastoïdite Tuberculeuse
Les mastoïdites tuberculeuses sont volontiers insidieuses . Elles se manifestent
cliniquement par une otorrhée séreuse, ou purulente en cas de surinfection, qui évolue
depuis plus de 1 an et qui tient en échec les cures d’antibiothérapie communes. La fièvre
est absente. La région mastoïdienne est parfois tendue, mais modérément douloureuse.
À l’otoscopie, le conduit est très fréquemment obstrué par des polypes et le tympan est
épaissi avec une perforation centrale.
L’association d’une ADP parotidienne avec une fistule rétroauriculaire est très évocatrice.
La PF est un signe évocateur de l’origine tuberculeuse d’une mastoïdite, elle est plus
fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
3. Tbc.aur et d’autres foyers
La coexistence d’une tbc.aur et d’une tbc pulmonaire le + svt, reste fqte mais non
systématique.
Elle serait retrouvée dans 50 %des cas environ .
Cette tbc extra-auriculaire peut être découverte de façon concomitante ou secondairement.
Pfs, des antécédents de primo-infection tuberculeuse peuvent être notés quelques années
auparavant.
D’autres localisations associées sont possibles mais plus rares ,comme au niveau pharyngé,
osseux ou génito-urinaire.
Une tbc pulmonaire est hautement suggestive du dg chez un sujet présentant une otite
chronique traînante.
V- DIAGNOSTIC POSITIF
La présentation clinique étant très variable,
Le dg est difficile. Même dans les pays développés
Bien souvent, il n’est évoqué et confirmé qu’en période per- ou postopératoire.
Différentes circonstances doivent absolument faire évoquer le dg comme une otite moyenne
chronique récalcitrante ou labyrinthisée, une otorrhée intarissable, une PF, une ostéite
nécrosante
La Clinique, l’audiométrie et le bilan radiologique restent peu spécifiques et insuffisants pour
porter un dg formel
• L’IDR est utile mais seulement évocatrice.
• Une radiographie pulmonaire normale n’exclut pas le dg.
• Seule l’analyse bactériologique et/ou anatomopathologique apporte la
preuve dg nécessaire.
BactériologieLa difficulté du dg bactériologique repose sur le fait que la mise en évidence des
BK à l’ex microscopique après coloration est rarement positive et les cultures sur
milieu de Löwenstein-Jensen souvent négatives , nécessitant de plus un délai de 3
à 4 semaines.
L’examen direct du pus auriculaire n’est positif que dans un 1/3 des cas. La faible
concentration de bacilles dans les tbcs extrapulmonaires, en général
paucibacillaires, rend leur mise en évidence difficile.
La mise en culture est la méthode de référence nécessaire mais pose le
problème du délai dg (3 à 6 semaines)
méthodes de détection radiométrique de culture en milieu liquide permettent
actuellement une détection précoce avec une bonne fiabilité et de raccourcir ce
délai à 1 ou 2 semaines.
Les nouvelles méthodes d’amplification génique comme la PCR restent une
alternative intéressante en raison de leur rapidité dg et de leur fiabilité
•Anatomopathologie L’histologie reste actuellement le moyen le plus fiable pour faire la preuve de la
maladie . L’étude du tissu de granulation de la cavité tympanique ou mastoïdienne
et/ou de polypes permet de retrouver au sein de la muqueuse des lésions de follicules
tuberculeux typiques avec nécrose caséeuse, qui suffisent pour affirmer le dg.
L’absence de nécrose caséeuse rend ce dg plus hasardeux.
L’examen anapath reste la meilleure procédure dg et semble le plus fiable, même si
lui aussi n’est pas toujours positif
La mise en évidence directe des bacilles et leur mise en culture peuvent également
se faire à partir de prélèvements biopsiques
VI- Evolution et Complications S/TRT adapté, l’otorrhée se tarit en 2 mois en moyenne et une fermeture « spontanée » de la
membrane tympanique peut parfois s’observer .
La précocité du trt semble efficace sur le pronostic de récupération d’une PF semble avoir un
effet plus imprévisible sur la surdité induite
Complications
En dehors de l’atteinte du VII, d’autres évolutions sont possibles, mais restent peu fréquentes et
souvent liées à la durée d’évolution de la maladie.
syndrome labyrinthofacial :est très évocatrice de l’origine tuberculeuse et signe la propagation
à l’oreille interne, ce qui assombrit lepronostic de récupération
pétrosite : L’extension dans le rocher peut conduire à une véritable ostéomyélite ou pétrosite
tuberculeuse de la base du crâne.
L’ulcération carotidienne : sont exceptionnelles de nos jours.
Les complications endocrâniennes : et les méningites associées restent rares .
ADPs périauriculaires : voire cervicales n’est pas rare, et l’invasion des tissus mous avec
risque de fistule postauriculaire reste assez classique
VII- Traitement
But : éradiquer le BK et d’éviter les complications
Moyens et indications
•Traitement médical
Le trt de la tbc.aur est essentiellement médical et ne diffère pas de la
prise en charge classique d’un foyer tuberculeux.
Le schéma appliqué est celui d’une tbc extra pulmonaire
2 mois RHZ /4 mois RH.
R (10 mg/kg/j), H(4 à 5 mg/kg/j) Z (25 mg/kg/j)
Traitement chirurgical
La chirurgie peut être indiquée pour une exploration d’oreille à visée dg ou pour
réaliser des prélèvements biopsiques en cas de suspicion préopératoire
Certaines cpcs comme la mastoïdite, un abcès sous-périosté, une fistule
postauriculaire peuvent être justiciables d’emblée d’une prise en charge chirurgicale
En cas de PF, une décompression chirurgicale peut être nécessaire en l’absence de
signes cliniques et électromyographiques de récupération,
Une chirurgie de « nécessité » est également possible en cas de zones d’ostéite
nécrosante ou séquestrante
Chirurgie fonctionnelle, secondairement pour prendre en charge les séquelles de
OM à distance de la fin du trt médical
VIII- Conclusion
La tbc.aur reste une maladie relativement rare ,
la présentation clinique étant très variable ,une
attitude suspicieuse doit être adoptée devant ce
manque de spécificité .
