1

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN

2012

HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ

EĞİTİM PROGRAMI

Doç.Dr.Naci TiftikMersin Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları AD Hematoloji BD

2

TAM KAN SAYIMI DEĞERLENDİRİLMESİ

Rutin tetkik Hematolojik fonksiyon

değerlendirilmesinde ve tanı aşamasında kan elemanlarının dikkatli değerlendirilmesi ilk adım

Anamnez, öz geçmiş ve fizik muayene Periferik yayma ile beraber

değerlendirme

3

KAN ÖRNEKLERİ

EDTA, Trisodyum sitrat yada heparinli kan örneği

Kan alındıktan sonra mümkün olduğu kadar çabuk analiz edilmeli Oda sıcaklığında 8 saat Buz dolabında 24 saat

süreyle saklanan kanlara da bakılabilir.

4

5 04.02.2012 MERSİN

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ

EĞİTİM PROGRAMI

5

Eritrositler Htc Hb Eritrosit sayısı MCV MCH MCHC RDW Retikülosit sayısı

Lökositler Lökosit sayısı Lökosit farklılaşması

Trombositler

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ

6

7

8

ERİTROSİT İNDEKSLERİ MCV: Ortalama eritrosit hacmi

MCV (fL) = 10 x HCT (5) ÷ RBC (milyon/µL)

MCH: Ortalama eritrosit hemoglobini MCH (pg/eritrosit) = HGB (g/dL) x 10 ÷ RBC

(milyon/µL)

MCHC: Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu MCHC (g/dL) = HGB (g/dL) X 100 ÷ HCT (%)

9

ANEMİLERDE MORFOLOJİK SINIFLAMA

Mikrositik (<80 fl) Normositik (80-100 fl)

Makrositik (>100 fl)

-Demir eksikliği-Talasemi-Sideroblastik anemi-Kronik hastalık anemisi (ciddi vakalar)

-Kronik hastalık anemisi (çoğu vakalar)-Demir eksikliği (erken)-Böbrek hastalık anemisi-Kombine nutrisyonel eksiklik: Demir + folik asit veya B12 vit

-Kemik iliği yetmezliği-Hipotiroidizm

-Megaloblastik anemi: Folik asit veya B12 vit eksikliği

-Hemolitik anemi (retikülositozis)-Karaciğer hastalığı-Hipotiroidizm-Myelodisplazi

10

YALANCI MCV YÜKSEKLİĞİ

Aglutinasyon Soğuk aglutinin hastalığı Paraproteinemiler Ciddi hiperglisemi (>600mg/dL)

11

MCH

Hb sentezi bozukluklarında düşük MCH

Yalancı yükseklik Hiperlipidemi Lökositoz

12

MCHC

Yükseklik Herediter sferositoz Homozigot orak hücre anemisi HBC Hastalığı

13

ERİTROSİT HİSTOGRAMI

14

RDW: Eritrositlerin dağılım genişliği Anizositozun derecesi Demir eksikliği anemisi – talasemi minör ayırıcı

tanısı Yüksek RDW, normal-düşük MCV --- DEA Çoğunlukla Normal RDW, düşük MCV---TMi

Eritrosit fragmantasyonu, aglutinasyon Dimorfik populasyon

Transfüzyon Sideroblastik anemi Yeni tedavi edilmiş nutrisyonel anemiler

15

RETİKÜLOSİT Çekirdeği olmayan

RNA içeren eritrositler Anemilerin

fizyopatolojik sınıflandırmasında

Normal değeri %0,5-1,5

Düzeltilmiş retikülosit sayısı = (retikülosit sayısı x hasta hematokriti ÷ 45)

16

LÖKOSİT ANALİZİ

17

18

YALANCI YÜKSEKLİK

Krioglobulinemi Agrege trombositler Normoblast

19

Periferik yayma değerlendirilmesi temel kural

20

TROMBOSİTLERİN ANALİZİ Yalancı trombositopeni

Trombosit aglutininler Normal kişilerin %0,1’inde EDTA’ya bağlı Normal kişilerin %0,1’inde EDTA’ya bağlı

aglutininaglutinin Lökositlere trombositlerin adsorbsiyonu

Yalancı trombositoz Şistositler Akut Lösemi (lökosit fragmanları) Crioglobinemi Mikroorganizmalar

212121

MPVMPV

Ortalama trombosit Ortalama trombosit hacmihacmi

Yüksek olması Yüksek olması Kemik iliğinde Kemik iliğinde

trombosit trombosit turnoverinin fazla turnoverinin fazla olması (İTP gibi)olması (İTP gibi)

Myeloproliferatif Myeloproliferatif hastalıklarhastalıklar

MDS (Displazi MDS (Displazi bulgusu)bulgusu)

Düşük olmasıDüşük olması Kemik iliğinin Kemik iliğinin

aplazisi yada aplazisi yada hipoplazisi hipoplazisi

KemoterapiKemoterapi

22

Olgu Takdimi-I (Paul K. Schick) (ASH Teaching Cases)

45 yaşında kadın hasta Halsizlik, nefes darlığı ve menoraji FM: Konjonktiva soluk

23

Tam Kan Hasta sonuçları Normal Değerler

WBC 8.2 X 103/μL (4.8-10.8 X 103/μL)

Hgb 8.0 g/dL (12-15.6 g/dL)

Hct 24% (35-46%)

RBC 4.0 X 106/μL (3.8-5 X 106/μL)

MCV 60 fL/red cell (80-96.1 fL/red cell)

MCH 20 pg/red cell (27.5-33.2 pg/red cell)

MCHC 33 g/L (33.4-35.5 g/L)

RDW 16.5 (11.5-14.5)

Trombosit 500,000/μL (150-400,000/μL)

Retikülosit sayısı 3% (0.5-1.7%)

Mutlak retikülosit sayısı 40,000/μL (25,000-75,000/μL)

LDH 210 U/L (0-304 U/L)

24

25

Hipokrom mikrositer anemi

İlk olarak demir indekslerine bakılmalıdır.

26

Serum Demiri 30 μg/dL

Total Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC)

375 μg/dL

Transferrin Saturasyonu 8%

Serum ferritin 9 ng/mL

Dışkıda gizli kan Negatif 3kez

27

TANI: Demir eksikliği anemisi

28

Serum demiri Total Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC)

Transferrin Saturasyonu (Serum Iron/TIBC)

Serum Ferritini

Normal değerler 40 - 180 mcg/dL 250 - 450 mcg/dL

25 - 35% 18-300 ng/mL

Demir Eksiliği Düşük < 40 mcg/dL

Yüksek > 350 mcg/dL

< 15% Düşük < 12 ng/mL

Kronik Hastalık Anemisi

Düşük < 40 mcg/dL

Düşük < 300 mcg/dL

> 15% Normal -Yüksek

Talasemi Normal -Yüksek Normal -Yüksek Normal (30%) -Yüksek

Normal -Yüksek

Demir Yüklenmesi(hemosiderosis)

Yüksek Yüksek > 45% -Demir yüklenmesi için tedavi indikasyonu

Artmış

29

Anemi etyolojisi hızla yapılmalı Demir eksikliğinin nedeni belli değilse

GİS taranmalıdır.

30

Olgu Takdimi-II(Emmanuel C. Besa) (ASH Teaching Cases)

78 yaşında kadın hasta Yorgunluk,çok uyuma Doktoru makrositoz saptamış Öz geçmişi: KOAH, HT ve piloroplasti. FM: Konjonktiva soluk, kifoskolyoz

31

Tam Kan:

  Hasta Sonuçları Normal Değerler

 

Hb HctMCV MCHRDW WBC

11.2 g/dL34%105 fL35.8 pg14.9 SD6,200/μL

(12-15.6)(35-46)(80-100)(27-33)(9-15)(4,800-10,800)

Lökosit Formülü:

  Hasta SonuçlarıNormal Değerler

 

NötrofillerLenfositler MonositlerEozinofillerBazofiller

59%30% 8% 3% 1%

(42-75)(20-51)(5-10)(0-7)(0-7)

Trombositler 312,000/μL (150,000-400,000)

32

Laboratuvar Verileri

Test Hasta Sonuçları Normal

Retikülositler    

  Yüzde 1.0% (0.5-1.5)

  Mutlak Retikülosit Sayısı

42,000/dL 25,000-65,000

Eritrosit Folatı 368.6 ng/mL (95-570)

Folik Asit 7.3 µg/dL (>1.9) (eksiklik <1.7)

B12 246 pg/mL (232-1139) (eksiklik <160)

LDH ile birlikte Karaciğer Testleri

Total proteinAlbuminAlkalen FosfatazALT(SGPT)AST(SGOT)LDH

6.2 g/dL3.6 g/dL78 U/L23 U/L24 U/L 149 U/L

(6.0-8.2)(3.5-5.0)(38-126)(7-56)(5-40) (100-200)

Total Bilirubin 0.64 mg/dL (0-1.4)

33

Mevcut Laboratuvar Değerleri

Test Hasta Sonuçları Normal Değerler

Tam Kan

Hb HctMCV MCHRDW WBC

8.8 g/dL26.5%119 fL39.7 pg17.5 SD5,200/μL

(12-15.6)(35-46)(80-100)(27-33)(9-15)(4,800-10,800)

Lökosit Formülü

NötrofillerLenfositlerMonositlerEozinofiller Bazofiller

67%30% 8% 3% 2%

(42-75)(20-51)(5-10)(0-7)(0-7)

Trombosit 338,000/μL (150,000-400,000)

Folik AsitB12

6.4 µg/dL1579 pg/mL

(>1.9) (eksiklik <1.7)(232-1139) (eksiklik <160)

34

Hastanın doktoru hastaya geçirdiği mide ameliyatı sonrası B12 vit eksikliği olabileceğini düşünerek zaman zaman B12 vit kullanmasını söylemiş

35

36

37

MEGALOBLASTİK ANEMİ NEDENLERİ VitB12

eksikliği Folat eksikliği

38

Nonmegaloblastik anemi nedenleri

Karaciğer hastalığı Myelodisplazi Retikülositozis Hipotiroidizm

39

Kemik iliği aspirasyonu ve biopsisi: Hipersellüler

(%60),Diseritropoez, hiposegmentasyon, mikromegakaryosit

Sitogenetik: %85 5q delesyonu

40

TANI: Myelodisplastik sendrom (Multilineage displazili refrakter anemi)

41

Olgu-III (Peter W. Marks)

34 yaşında kadın hasta Diş etlerinden kanama Önceki gün başlamış ve artarak

devam etmekte Diş hekimi tarafından acil servise

gönderilmiş.

42

FM: Diş etlerinde kanama Kol ve bacaklarında peteşi ve ekimoz

43

 3 Ay önceki laboratuvar tetkikleri

Bugün Normal Değerler

Tam Kan

  Beyaz Küre Sayısı 7,800/µL 2,300/µL 4,100-10,900/µL

  Lökosit Formülü      

    Nötrofiller 65% 16% 38-80%

    Lenfositler 29% 37% 30-50%

    Monositler 6% 18% 2-12%

    Blastlar --- 29% 0%

  Hemoglobin 13 g/dL 8 g/dL 13-15 g/dL

  Hematocrit 41% 26% 39-45%

  MCV 89 fL 87 fL 80-100 fL

  Trombositler 225,000/µL 7,000/µL 140,000-440,000/µL

Koagülasyon testleri

  PT --- 16 saniye 12-14 saniye

  aPTT --- 41 saniye 23-31 saniye

Serum Kreatinin 0.6 mg/dL 1.1 mg/dL 0.5-1.2 mg/dL

Karaciğer Testleri

  ALT --- 45 U/L 7-56 U/L

  AST --- 31 U/L 5-35 U/L

  Alkalen Fosfataz --- 131 U/L 20-140 U/L

  Total Protein --- 7.3 g/dL 6.3-8.2 g/dL

  Albumin --- 3.7 g/dL 3.5-5 g/dL

  Total Bilirubin --- 1.6 mg/dL <1.20 mg/dL

  Direct Bilirubin --- 0.2 mg/dL <0.20 mg/dL

44

45

Hasta Sonuçları

Normal Değerler

Fibrinojen 74 mg/dL150-450 mg/dL

LDH 694 U/L 118-242 U/L

Ürik Asit 7.5 mg/dL 3.5-7 mg/dL

46

ÖN TANI: Akut Promyelositik Lösemi

Hematolojik Acil

47

Kemik iliği asprasyonu ve biopisi Flow sitometrik inceleme Sitogenetik ve moleküler inceleme

48

Kİ: %80 Blast Flow sitometri:

CD33, CD13 ve CD117 (+) CD34 ve HLA DR negatif

49

50

51

TANI: Akut Promyelositik Lösemi

52

Trombosit süspansiyonu ve TDP desteği

ATRA (All Trans Retinoik Asit) Kemoterapi

53

Pansitopeninin Temel Nedenleri

Aplastik Anemi Konjenital

Fankoni anemisi Dyskeratosis congenita Shwachman-Diamond

syndrome Amegakaryositik

trombositopeni Diğer

Akkiz Kemik İliği İnfiltrasyonu

Akut lösemi Lenfoma Hairy cell lösemi Large granüler lenfositik

lösemi Kanser Fibrozis

Megakaryoblastik Hematopoez Folik asit eksikliği B12 vit eksikliği

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri

Myelodisplastik sendrom İnfeksiyon

MDS ile HIV infeksiyonu Viral hemofagositik

sendrom

54

Akut Löseminin Ciddi Komplikasyonları(Tanı esnasında)

Yaygın damar içi pıhtılaşması Beyin kanaması - akciğer içi kanama Tümör Lizis sendromu Hiperviskozite Santral sinir sistemi tutulumu Febril nötropeni

55

ERİŞKİN ANEMİDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Tüm dünyada ilaçların yaklaşık %50’si uygunsuz şekilde kullanılmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü, 1985 yılında akılcı ilaç kullanımını; “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” olarak tanımlamıştır.

56

Bir endikasyon için uygun ilaç, etkililik, güvenlik, uygunluk ve maliyet kriterleri dikkate alınmışsa akılcı olarak seçilebilir.

Akılcı ilaç kullanımı, öncelikli olarak halkın sağlığını ve toplumun çıkarını gözetir.

57

BASAMAKLAR Doğru teşhis İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir

tedavinin tanımlanması İlaçlı,

Uygun ilaçların seçimi Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama

süresinin belirlenmesi Uygun reçetenin yazılması.

Onaylanmış, güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır.

58

Demir Eksikliği Anemisinde Akılcı İlaç Kullanımı

Tedavide başarı; altta yatan hastalığın bulunması, mümkünse tedavisi ile ilişkili.

Seçilecek demir tedavisi hastalığın derinliği ile ilişkili

59

İlk tercih oral demir (kolay kullanım, ucuz ve az toksik)

Parenteral demir tedavisi ikinci tercih (daha kompleks, daha pahalı ve ciddi reaksiyon riski)

Oral demire ciddi intolerans varsa, emilim bozukuğu yada devam eden kanama (genellikle GİS, Fe emiliminden daha fazla)

Kan transfüyonu hasta kanamaya bağlı olarak stabil değilse yada end organ hasar riski varsa yapılır.

60

Oral demir tedavisinde genel prensipler

Demir mideden emilmez. Duodenum ve proksimal jejunumdan emilir.

Enterik kaplı yada sürekli salınımlı kapsüller demiri barsağın daha ileri kısımlarına da taşıyacağı için daha az etkilidir.

Demir tuzları gıdalar ile birlikte verilmemelidir. Fosfatlar, fitat ve tannatlar demir emilimini bozar.

61

Antiasit, kinolon, tetrasiklinler, tahıl, çay, kahve, yumurta, süt Fe emilimini bozar

Demir antiasitten 2 saat önce yada 4 saat sonra verilmelidir.

Fe++ tuzları (ferroz) daha iyi emilir C vit demir emilimini artırır

62

En ucuz demir preperatı Fe sülfattır. GİS semptomlar: abdominal

rahatsızlık, bulantı, kusma, diare, kabızlık

GİS intolerans varsa ferroz sülfat elixir kullanılabilir

63

Fe preperatları Ferroz fumarat--106 mg elemental Fe /tb Ferroz sulfat-----65 mg elemental Fe /tb Ferroz glukonat--28-36 mg elemental Fe /tb

Önerilen doz 150-200 mg/gün elemental Fe

Yaşlılarda doz tam net olmamakla beraber daha düşük dozlar verilebilir yada Fe sülfat elixir portakal suyu içine karıştırılarak verilebilir.

64

GİS yan etki

Doz azaltılabilir Diğer tablete yada elixir froma

geçilebilir Yemekle beraber (emilim azalsa da)

65

Fe tedavi süresi

Görüş birliği yok Hb normale gelinceye kadar yada

Normale geldikten 6 ay kadar daha(Fe depolarını doldurmak için)

66

Parenteral demir İV tercih sebebidir. İM daha ağrılıdır. Preperatlar

Demir dextran İV-İM Ferrik glukonat kompleks İV Demir sukroz İV Ferrumoksitol İV Ferrik karboksimaltoz İV

Doz (mg elemental Fe)=14-hasta Hb (g/dL)] X ağırlık (kg) X 2,145

67

Folik asit eksikliği

Oral 1-5 mg/gün 1-4 ay veya hematolojik tablo

iyileşinceye kadar B12 vit eksikliğinde verilirse nörolojik

bulgular artabilir

68

B12 vit eksikliği

Parenteral B12 vit İM yada derin subkutan 1000 µg/gün 4 hafta boyunca haftada bir Daha sonra ayda bir

Oral B12 vit Yüksek doz, 1000-2000 µg/gün Her gün

Kan transfüzyonu: Kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı olanlarda

TEŞEKKÜR EDERİM.