Türk Nefroloji DerneğiNefroloji Kış Okulu 2009

Nevşehir

Kalıcı vasküler giriş yolunun ömrünü nasıl uzatabiliriz?

Müjdat YENİCESUDz.Tbp.Alb.GATA, Ankara

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?

• DİYALİZ ETKİNLİĞİ– MORTALİTE– MORBİDİTE

• HASTANIN TEDAVİ UYUMU

• DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ

• UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI

• ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM

– KOORDİNATÖR NEFROLOG ?

• SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ

• YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI

• MALİYET

Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003

Sağ

kalım

ola

salığ

ı

Diyaliz günleri

Hemodiyaliz olgularında damar yolu tipi ile mortalite ilişkisi hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

a) AVF olgularında tünelli kateterli olgulara göre kardiovasküler ölüm daha sık görülür.

b) Hemodiyaliz olgularında mortalite ile damar yolu tipi arasında ilişki yoktur.

c) Diabetik ve nondiabetiklerde tünelli kateter kullanımı daha yüksek mortalite ile birliktedir.

d) AVG özellikle nondiabetik olgularda daha yüksek mortalite oranları ile birliktedir.

e) İnfeksiyöz mortalite üzerinde damar yolu tipinin etkisi diabetik ve nondiabetiklerde benzer bulunmuştur.

HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR?

• Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.• Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.• Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay

ve hızlı olarak sağlanabilmelidir.• Uzun ömürlü olmalıdır.• Komplikasyon oluşturmamalıdır.• Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

AVF PTFE Graft Kateter Port

Tekrarlı, kolay erişilebilir olma ++ +++ ++++ ++++

Yeterli kan akımı sağlama ++++ ++++ ++ +++

Hemodiyaliz sonunda kanama kontrolü - - ++++ ++++

Fonksiyone kalma süresi ++++ ++ + ++

Komplikasyonsuzluk oranı ++++ + - +

Kozmetik görünüm bozukluğu + + ++ ++

AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ

TÜRKİYE

2005 2006

AVF %88,7 %85,7

AVG % 2,7 %3,2

TK %6,9

DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

39

27

2005

34

Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)AJKD 2007; 4:612-21

HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997

TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLA BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ

(STRATEJİ)

STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.

SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ

HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

CİDDİ KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA BRAKİAL AVF OLUŞTURULMASI

KRİTİK ÖRNEK OLGU

• 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta,• Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide,• Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm,• Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor,• Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor.

NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ?

a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri

b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

c) Brakial AVF, AVG

d) Ön kola AVG

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

HEMODİYALİZ AMAÇLI SÜREKLİ BİR DAMAR YOLU OLUŞTURULMASINDA BAŞARI HEMODİYALİZCİ NEFROLOG İLE DAMAR YOLUNU OLUŞTURACAK HEKİM ARASINDA DİYALOĞU GEREKTİRİR.

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI2. HASTANIN HAZIRLANMASI

Damar yolu koruma ve hazırlama programıKan örnekleri için el sırtları kullanılmalı (“DUR posterleri, etiketleri”)Gereksiz ve sık kan testi istenmemeliÖn kol venleri için dilatasyon ekzersizleri uygulanmalı SCV kateterizasyonundan sakınılmalı

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI3. DAMAR YOLU NE ZAMAN OLUŞTURULMALI

AVF (6 ay)AVG (3-6 hafta), (*)KateterPD kateteri (2 hafta), (*)

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI3. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

AnamnezFizik muayeneÜst ekstremite arter ve venlerinin Doppler USSantral venlerin değerlendirilmesi

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER?

Hangi elini kullanıyorÖncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı?Pacemaker kullanılmış mı?Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?Diabet var mı?Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?Koagülopatisi var mı?Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı?Canlı donöründen transplant şansı var mı?Sağ kalım süresine etkili eşlik eden hastalıkları var mı?

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİ

• Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli,• Her iki ele Allen testi uygulanmalı,• Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli,• Ödem kontrolü yapılmalı,• Her iki üst ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı,• Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı,• Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli,• Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli. (venöz

haritalama)

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI4. AVF OLUŞTURULMASI, OLGUNLAŞMASI VE KULLANILMASI

BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI

• Fizik muayene– Arteriel nabız (Allen testi)– Ven (turnike,haritalama, distensibilite)

• Ultrasonografi – Başarısızlık oranı

• Sadece FM, %25• US, %6• Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven

çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında– RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e)– Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e)

– Olgunlaşma oranı• ↓ (%73 den %57 e)

• Arteriografi• Venografi

Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222

“A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307

“Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

AVF ÜN OLGUNLAŞMASI

• Olgunlaşma genellikle 6-8 hafta içerisinde tamamlanır.• Olgunlaşma için maksimum 4 ay beklenir.• Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı;

– Akım>600 ml/dk– Çap>0.6 cm– Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırd edilebilir olmalı

• Düzenli ön kol egzersizleri (turnike +/-)• Venöz yan dalların bağlanması.

EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNUARTIRIR MI?

• EVET• HAYIR• BELKİ

-ASAIO Feb 2003-American Journal of Medical Sciences 2003

EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNUARTIRIR MI?

>5 gün<15 dakika4 kez/gün

AVF ÜN KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR?

• İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır.• Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra

kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür.• Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa

iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.

ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR.

Kidney International (2003) 63, 323–330

Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

Kanülasyon öncesi lokal anestezi

• İntradermal lidocaine• Ethyl chloride spray• Topikal anestetik kremler

KANÜLASYON UYGULAMASI

ARTER KANÜLÜ VENÖZ KANÜL

Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi niçin palpe eder?

• Thrill var mı?(thrill yoksa kanülasyona geçilmez,steteskop ile oskültasyon yapılır.)

• Üfürümün şiddeti değerlendirilir.

% 2 lik klorheksidin glukonat/%70 isopropil alkol% 70 lik alkol% 10 luk povidon iyot

KANÜLASYON TEKNİĞİ

Üst kola turnike uygulanır.

• İp merdiven • (rope ladder)• Düğme iliği

(buttonhole) • Alan ponksiyon

Yer seçiminde ip merdiven yöntemi

Düğme iliği yöntemi ile kanülasyon

Alan ponksiyon-Düğme iliği

25°

45◦

AVG

AVF

Secure wings Sterile gauze or adhesive bandage over insertion site

Chevron to prevent dislodging Additional tape as needed

NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS

DAMAR YOLU FONKSİYONUNUN İZLENMESİ

Damar yolu problemlerinin erken tanı ve tedavisi yeterli hemodiyaliz dozunun korunmasını sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltır.

Stenosis

DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI (DAMAR YOLU

DİSFONKSİYONUNUN BELİRTİ VE BULGULARI)Venöz basınç artışı,

Kolda ödem,

Kollateral venlerin gelişmesi,

Kanülasyon için turnikenin gerekmiyor olması,

Thrill veya üfürüm karekterinde değişiklik,

Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓,

Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme,

Tekrarlayan pıhtılaşma problemi,

Kanülasyon güçlüğü (striktür)

Tromboz gelişimi ile fistül kaybı.

İNSPEKSİYON

OSKÜLTASYON

PALPASYON

FİZİK MUAYENEEn az ayda bir kez,Deneyimli bir hekim veya hemşire

DİNAMİK VENÖZ DİYALİZ BASINCI (dVDB) İZLEME PROTOKOLÜ

• Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir.• Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da VDB değeri

dikkate alınır.• Eğer dVDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da

>150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır.

Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989

Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992

DAMAR YOLU İÇİNDEKİ KAN AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK İNCELEMELER

Duplex Doppler UlltrasoundMagnetic Resonance AngiographyUltrasound dilution (Transonics)Crit-Line Glucose pump infusion techniqueUrea dilution Differential conductivity (GAMBRO)In line dialysance (Fresenius)

Arteriovenöz greftlerde hemodinamik olarak anlamlı bir darlığa işaret etmek bakımından aşağıdaki yöntemlerden en az değerli olan hangisidir?

a) Resirkülasyon çalışmasıb) Dinamik venöz basınç ölçülmesic) Statik venöz basınç ölçülmesid) Damar içi akımın ölçülmesie) Damar yolunun fizik muayenesi

FİSTÜLOGRAFİ

75 yaşında, erkek hasta,Hipertansif nefropati,3 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, üst kol AVF aracılığıyla,Aylık fistül akım çalışmalarında akım hızında azalma tespit ediliyor (<%5),En son ölçülen akım miktarı 700 ml/dk

Bu olgu için aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz?

a) Anjiografi (eğer mümkünse anjioplasti)b) İzlemeye devamc) Darlığın yerini belirlemek için Doppler duplex USd) Cerrahi revizyone) Resirkülasyonun belirlenmesi

Damar yolu monitorizasyonu yapılan bir hemodiyaliz ünitesinde bir olgu ile ilgili olarak son üç aydır aylık izlemlerde AVG deki kan akımının 1200 ml/dk dan 800 ml/dk a indiği, graft kanülasyonunda herhangi bir güçlük olmadığı, kanül çekildikten sonra kanama kontrolünün kolayca sağlandığı , Kt/V değerinin de yeterli olduğu belirtiliyor.

Bu olgu için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisini tercih edersiniz?

a) Hastanın fistülografi veya Doppler ultrasonografiye gönderilmesi

b) Aylık damar yolu kan akım miktar izleminin sürdürülmesic) Statik venöz basınç ölçümü yapılmasıd) Resirkülasyon testi yapılmasıe) Dinamik venöz basınç ölçümü yapılması

DAMAR YOLU DEĞERLENDİRİLMESİNDE DUPLEX DOPPLER ULTRASOUND

1. Damar yolunun anatomik özelliklerini gösterir.Darlığın yeri ve derecesi

2. Damar yolu içindeki kan akım miktarını gösterir.

FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ

• Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar• Fistülün erken kanülasyonu• Venöz tarafta darlık• Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu• Yetersiz fistül kanülasyon tekniği• Hipotansiyon*• İV volüm eksikliği• Uyku sırasında fistülün bası altında kalması• Arteriel darlık

TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ?

(Randomize çalışmalar)

• Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994.

• Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002• Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337, 2002• Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol 14:2313-

2321,2003

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI

Kateter kullanımına gerek kalmadan uygun AVF e sahip olunması gerektiğini,Damar yolu oluşturulmadan önce üst ekstremite damarlarını nasıl korumaları ve geliştirmeleri gerektiğini,AVF oluşturulduktan sonra gelişmesi için uygun egzersiz yöntemlerini uygulaması gerektiğini, Her gün ve hemodiyaliz öncesi damar yolu bölgesini sabun ve su ile yıkamaları gerektiğini,

Damar yolu bölgesinde palpasyonla thrill in nasıl hissedildiğini ve bunun günlük olarak kontrol edilmesi gerektiğini (*)Damar yolu bulunan kolu üzerinde sıkı giysi olmaması gerektiğini,Damar yolu üzerinde saat, takı gibi materyallerin kullanılmaması gerektiğini,Uyurken damar yolu üzerine yatılmaması gerektiğini,Kanülasyon yöntemlerine uygun kanülasyon yapılması gerektiğini,Damar yolu bölgesinde infeksiyon belirtilerini tanıması gerektiğini,Kanül çekildikten sonra kanama kontrolü için nasıl bası yapılması gerektiğini.

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI

SONUÇ

• Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.

• Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.

• Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.