BAB IMUNTAH
1.1. Patofisiologi dan Mekanisme Muntah Jalur alamiah dari
muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme
patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah
diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf
saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf saraf ini menerima
input dari :1a. Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area
postrema.b. Central Vomiting Centre (CVC)c. Sistem vestibular.d.
Nervus vagus.e. Sistem spinoreticular.f. Nukleus traktus.Sensor
utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik
dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.1a.
Mekanoreseptor : Berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama
operasi.b. Kemoreseptor : Berlokasi pada mukosa usus bagian atas
dan sensitif terhadap stimulus kimia.Pusat muntah, disisi lateral
dari retikular di medula oblongata, memperantarai refleks muntah.
Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area
postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area
postrema. Area postrema terletak didasar ventrikel IV diluar sawar
otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input
yang menyebabkan vomiting.2
Gambar 1.1. Area PostremaRangsangan perifer dan sentral dapat
merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Afferent dari faring, GI
tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital dapat merangsang
pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical
atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan
sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga
merangsang pusat muntah. Karena area postrema berada di luar sawar
darah otak, obat atau zat-zat kimia di darah atau di cairan otak
dapat langsung merangsang CTZ.2Reseptor didaerah ini diaktivasi
oleh bahan-bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di cairan
cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya
terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen
splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar
formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ.2CTZ mengandung
reseptor untuk bermacam-macam senyawa neuroaktif yang dapat
menyebabkan mutah. Reseptor untuk, dopamine, acethylcholine,
vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin,
endhorphin, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator
adenosine cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam
respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena
theophylline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan
neuropeptic. Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal
iritan misalnya copper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal
adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal ke central pattern
generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari
mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters
eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel
entrochromaffin mukosa.2Kortikal atas dan sistem limbik dapat
menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan,
aroma, memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman. Nukleus
traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah dengan
perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan
jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih. Sistem
vestibular dapat dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang
menyebabkan gangguan pada vestibular telinga tengah.2Pada mabuk
(motion sickness), signal aferen ke central pattern generator
berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre
yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi lebih
penting dari pada aferen dari gastrointestinal. Rangsangan muntah
berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical
yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea,
retching, ekpulsi isi lambung.1 Muntah pada peningkatan tekana
intra kranial terjadi karena adanya edema akibat cedera kepala,
selanjutnya akan merangsang reseptor tekanan intrakranial. Ketika
reseptor tekanan intrakranial terangsang akan mengakibatkan pusat
muntah di dorsolateral formatio reticularis terangsang. Selanjutnya
formatio retikularis akan menyalurkan rangsang motorik melalui
nervus vagus. Selanjutnya nervus vagus akan menyebabkan kontraksi
duodenum dan antrum lambung dan terjadi peningkatan tekanan
intraabdomen, selain itu nervus vagus juga membuat spicnter
esofagus membuka. Oleh karena itu terjadi muntah menyemprot.3
Tekanan Intrakranial Merangsang reseptor tekanan
intrakranialMerangsang pusat muntah di dorsolateral formatio
reticularisKontraksi duodenum dan antrum lambungTekanan
Intraabdomen Peristaltik retrogradeLambung penuh, diafragma
naikTekanan Intratoraks Sphincter esophagus membukaMuntah
Gambar 1.2. Mekanisme Muntah Pada Peningkatan Tekanan Intra
Kranial3
1.2. Tipe Muntaha. Muntah siklik (Cyclic vomiting) Muntah-mutah
yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak
diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan biasanya
simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Hal yang perlu dicermati
adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai mutah
siklik, misalnya intususepsi intermiten, volvulus, duplikasi
intestinal, divertukulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang
meningkat, penyakit metabolik dan toksik.2b. Muntah psikogenik
Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan
pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang
mual (nausea) dan mutah. Ciri-ciri mutah psikogenik adalah berjalan
kronis, terkait dengan stres atau makan, tidak ada nausea dan
anoreksia, mutah dapat dipicu oleh dirinya sendiri dengan
memaksakan mutah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Mutah
sembuh setelah dirawat di rumah sakit.2
1.3. Tatalaksana MuntahTujuan terapi mual muntah adalah mencegah
mual muntah terjadi. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan
menghilangkan penyebab psikologis jika mual muntah diinduksi faktor
psikologi.Terapi dengan obat obat antiemetik meliputi:2a.
AntasidaObat ini digunakan untuk mual muntah ringan yang terkait
kelebihan asam lambung dengan cara menetralkan asam lambung. Efek
samping yang mungkin terjadi adalah konstipasi/sembelit akibat
kandungan alumunium hidroksida maupun garam kalsium, serta diare
osmotik karena adanya magnesium hidroksida. Efek samping ini tidak
selalu terjadi. Dosis pemberian 15-30 ml setiap 4 jam jika perlub.
Antagonis reseptor histaminSesuai namanya, golongan obat ini
bekerja dengan mengantagonis atau menghambat reseptor histamin yang
terlibat dalam patofisiologi muntah. Obat obat golongan ini
meliputi ranitidin 75 mg, simetidin 200 mg, nizatidin 75 mg, dan
famotidin10 mg dengan dosis masing masing 2x sehari jika perlu
saja. Obat ini diberikan jika mual muntah terkait dengan adanya
heartburn atau seperti rasa panas terbakar di dada.c.
Antihistamin-AntikolinergikAgen ini meliputi siklizin,
dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin, hidroksizin, scopolamin,
dan trimethobenzamid. Sesuai namanya, mekanisme obat golongan ini
adalah mengantagonis reseptor histamin dan kolinergik yang ada pada
CTZ. Efek samping dari penggunaan obat obat ini meliputi mengantuk,
penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin ataupun takikardi.
Efek samping tersebut memang khas akibat penggunaan obat
antikolinergik. Dosis dimenhidrinat yang dipakai adalah 50-100 mg
setiap 4-6 jam jika perlu. Sedangkan dosis difenhidramin adalah
25-50 mg setiap 4-6 jam jika perlu.d. FenotiazinObat - obat
golongan ini paling banyak digunakan, meliputi klorpromazin,
proklorperazin, prometazin. Golongan obat ini bekerja dengan
menghambat reseptor dopamin di CTZ. Efek samping yang muncul dari
obat ini adalah reaksi ekstrapiramidal ataupun reaksi
hipersensitivitas.e. ButirofenonObat-obat golongan ini adalah
haloperidol dan droperidol yang keduanya bekerja dengan cara
menghambat reseptor dopamin di CTZ.f. KortikosteroidDexametason
merupakan contoh golongan ini yang sering digunakan untuk mual
muntah dikarenakan kemoterapi ataupun pasca operasi. Deksametason
dapat digunakan sendiri ataupun dikombinasikan bersama golongan
SSRI.g. MetoklopramidObat ini bekerja dengan menghambat reseptor
dopamin di CTZ. Obat ini bersama kombinasi dengan deksametason
digunakan untuk terapi profilaksis/pencegahan pada mual muntah yang
diinduksi kemoterapi.h. Antagonis Reseptor Substansi P/ Neurokinin
1Mual muntah karena induksi kemoterapi dapat terjadi langsung
ataupun tertunda. Substansi P merupakan neurotransmiter yang
dipercaya merupakan mediator utama pada mual muntah yang tertunda
tersebut.Aprepitan merupakan contoh obat golongan ini, dan
penggunaannya dikombinasikan dengan deksametason dan golongan SSRI
untuk mencegah mual muntah fase akut dari pemberian obat sitotoksik
yang berdaya emetogenik tinggi.i. Antagonis Reseptor
SerotoninContoh obat golongan ini meliputi ondansetron,
granisetron, palonosetron, dan dolasetron. Golongan ini biasa
digunakan untuk mencegah mual muntah akibat kemoterapi ataupun
pasca operasi. Efek samping utama dari obat tersebut adalah sakit
kepala dan konstipasi.Sebagai pilihan utama terapi yang aman bagi
ibu hamil adalah menggunakan piridoksin (vitamin B6) baik digunakan
sendiri ataupun bersama dengan doksilamin. Dosis piridoksin adalah
10-25 mg 1-4 x sehari, sedangkan doksilamin menggunakan dosis
12,5-20 mg 1-4 x sehari.Jika gejala belum teratasi, maka dapat
ditambah dengan difenhidramin atau dimenhidri.29
