Generalized Convulsive Status Epilepticus pada Dewasa dan Anak-anak: Pedoman dan Protokol PengobatanPeter Shearer, MDa,b,*, James Riviello, MDc

Kata kunci Generalized convulsive status epilepticus Benzodiazepin Status epileptikus refrakter Elektroensefalografi Status epileptikus Status non-konvulsif epileptikusGeneralized convulsive status epilepticus (GCSE) adalah keadaan darurat medis yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.1 Seperti infark miokard akut atau stroke, waktu untuk intervensi sangat penting, karena durasi kejang berkepanjangan dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi dan kemungkinan lebih tinggi dari kerusakan saraf permanen. Meskipun secara umum diterima bahwa bolus benzodiazepin dan infus fenitoin adalah terapi awal untuk pengelolaan kejang dan GCSE, masih ada banyak beragam cara untuk mengelola GCSE. Tidak hanya ada tidak diterima secara nasional protokol pengobatan GCSE tertentu, beberapa pusat kesehatan memiliki protokol yang menjamin bahwa status epileptikus (SE) diperlakukan secara seragam di seluruh berbagai institusi tempat rawat.Tahun 1993 publikasi dalam Journal of the American Medical Association of the Epilepsy Foundation of Americas Working Group on Status Epilepticus merekomendasikan upaya pengendalian yang pertama untuk memberikan bimbingan kepada dokter dalam menghentikan kejang berkepanjangan dengan komplikasi dan morbiditas minimal.2 Sejak saat itu, ada banyak diterbitkan rekomendasi pengobatan SE berdasarkan konsensus pendapat, seri kasus, dan preferensi pengobatan lokal. Telah diterbitkan juga uji klinis yang membahas yang terapi yang paling efektif mengakhiri SE.

a Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USAb Departement of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, Chicago, IL, USAc Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital, Houston, TX, USAAlamat Korespondensi. Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, One Gustave L Levy Place, Box 1149, New York, NY 10029.Alamat email: shearerp@nychhc.orgEmerg Med Clin N Am 29 (2011) 51-64doi:10.1016/j.emc.2010.08.0050733-8627/11/$-see front matter 2011 Published by Elsiever Inc.

Halaman 58TERAPI UNTUK STATUS EPILEPTIKUS REFRAKTERJika terapi awal untuk mengontrol GCSE tidak efektif, dapat diasumsikan bahwa pasien dalam SE refrakter. Harus diingat bahwa terapi lini pertama dengan benzodiazepin dapat memodulasi tanda-tanda motorik aktivitas kejang sehingga mungkin muncul bahwa kejang telah dihentikan, sedangkan sebaliknya mungkin terus-menerus. Semua pasien pada saat ini harus dinilai ulang saluran napasnya dan intubasi dipertimbangkan. Konsultasi neurologi harus dimulai untuk membahas indikasi monitoring emergensi. Literatur terbaru mendukung penggunaan infus IV kontinu dosis anestesi midazolam, barbiturat, atau propofol dalam pengelolaan refraktori SE. Anestesi inhalasi tidak memiliki peran yang jelas dan dapat dianggap bersama dengan obat lain berpotensi berguna, tetapi kurang baik dipelajari seperti lidokain, hidrat kloral, adenosin, dan ketamin.49-52MidazolamMidazolam pilihan sering benzodiazepin untuk infus kontinu dalam pengelolaan refraktori SE karena durasi aksi pendek dan dapat dititrasi. Loading dose 0,2 mg / kg diikuti dengan infus 0,05 sampai 2,0 mg/kg/jam.53 Lorazepam juga dapat diberikan sebagai infus IV kontinu; namun, ada sedikit data pada penggunaannya di status dan waktu paruh panjang membuat penghentian lebih sulit. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari literatur melaporkan bahwa pada 54 pasien dalam refraktori SE, midazolam intravena, meskipun efektif dalam 80% kasus, kurang efektif daripada propofol atau pentobarbital. Midazolam memiliki efek hipotensi yang kurang dari yang 2 obat lain.54 Dalam sebuah studi retrospektif kecil IV midazolam dan propofol, kematian adalah 57% pada kelompok propofol dan 17% pada kelompok IV midazolam, meskipun studi ini hanya 14 pasien, tidak secara acak, dan tidak memiliki kekuatan untuk menunjukkan signifikansi dalam perbedaan ini.55PropofolPropofol adalah agonis GABA lain bersama dengan benzodiazepin dan barbiturat. Ada penelitian terbatas kemanjurannya dalam refraktori SE, tetapi ada bukti bahwa ia menyediakan penekanan hampir segera aktivitas kejang setelah infus bolus.56 Hal ini dengan cepat dimetabolisme, dan studi melaporkan pemulihan yang cepat dari propofol ketika infus dihentikan. Propofol diberikan dengan bolus dari 3 sampai 5 mg/kg diikuti dengan infus kontinu pada 1 sampai 15 mg/kg/jam. Faktor pembatas dalam penggunaan jangka panjang dan dosis tinggi adalah sindrom infus propofol, yaitu hipotensi, lipidemia, dan asidosis metabolik pada orang dewasa dan anak-anak.57-58 Propofol dapat menyebabkan nonseizure jerking movement dan bahkan menyebabkan kejang; pemantauan EEG harus dilakukan.59Anestesi barbiturat Pentobarbital dan tiopental akrtivitasnya jauh lebih pendek dari fenobarbital. Tiopental dengan cepat dimetabolisme menjadi pentobarbital. Kedua agen sangat larut dalam lemak dan akan menumpuk di tempat penyimpanan lemak, yang menyebabkan eliminasi berkepanjangan. Dalam seri terbaru dari 12 unit perawatan intensif pasien di SE, dosis tinggi tiopental menghentikan kejang pada semua pasien.60 Namun, sepertiga dari pasien memerlukan baik dobutamin atau noreepinefrin untuk mendukung tekanan arteri rata-rata mereka selama terapi. Para peneliti juga mencatat waktu pemulihan yang lama dari obat setelah kejang telah ditekan. Tiopental memiliki profil efek samping yang kurang menguntungkan dibandingkan pentobarbital. Hal ini lebih larut dalam lemak dan jalur metabolik dapat menjadi jenuh, menyebabkan akumulasi tiopental dan keterlambatan dalam pemulihan saat berhenti.Halaman 61KEY CONCEPTS

Definisi formal SE menggunakan kerangka waktu 30 menit bukanlah definisi operasional; pengobatan kejang tidak seharusnya ditunda lebih dari 5 sampai 10 menit. Manajemen kejang awal meliputi pemeriksaan gula darah, memastikan oksigenasi, dan mencurigai infeksi atau keracunan obat. Terapi lini pertama untuk SE meliputi lorazepam IV (0,1 mg/kg) atau diazepam (0,2 mg/kg); jika diazepam digunakan, harus segera diikuti dengan dosis muatan fenitoin atau fosfenitoin. SE refrakter didiagnosis setelah kegagalan terapi lini pertama dan pengobatan harus sesuai protokol: Pilihan pengobatan tergantung pada ketersediaan, kemampuan ED, dan status hemodinamik pasien. Rekomendasi perawatan untuk refraktori SE meliputi: infus midazolam (0,2 mg/kg bolus kemudian 0,05-2,0 mg/kg/jam); pentobarbital (3-15 mg/kg slow push [dengan pemantauan hemodinamik] diikuti dengan infus 0,5-10,0 mg / kg / jam, atau propofol 3-5 mg/kg bolus, infus di 1-15 mg/kg/jam). EEG harus dipertimbangkan pada pasien dalam SE konvulsif untuk memastikan bahwa semua aktivitas kejang telah berhenti.

DAFTAR PUSTAKA1. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46(4):1029-35.2. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foudation of Americas Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-9 [see comments].3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.4. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345(9):631-7.5. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339(12):792-8.6. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.7. Delanty N, French JA, Labar DR, et al. Status epilepticus arising de novo in hospitalized patients: an analysis of 41 patients. Seizure 2001;10(2):116-9.8. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, et al. Incidence of status epilepticus in French-speaking Switzerland: (EPISTAR). Neurology 2000;55(5):693-7.9. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001;41(6):714-8.10. Vignatelli L, Tonon C, DAlessandro R. Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia 2003;44(7):964-8.11. Wu YW, Shek DW, Garcia PA, et al. Incidence and mortality of generalized convulsive status epilepticus in California. Neurology 2002; 58(7):1070-6.12. Shinnar S, Pellock JM, Moshe SL, et al. In whom does status epilepticus occur:age related differences in children. Epilepsia 1997;38(8):907-14.13. Sillanpaa M, Shinnar S. Status epilepticus in a population-based cohort with childhood-onset epilepsy in Finland. Ann Neurol 2002;52(3):303-10.