TUGAS THT

5/7/2018 TUGAS THT - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tugas-tht-559abd402325e 1/11

TUGAS THT

MEKANISME DAN GANGGUAN PENDENGARAN

PEMBIMBING:

Letkol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

DI SUSUN OLEH :

Ayodya Heristyorini (110.2007.056)

KEPANITERAAN DEPARTEMEN THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

R.S. M. RIDWAN MEURAKSA

JAKARTA 2011



Pendengaran seperti halnya indera somatic lain merupakan indera mekanoresptor karena

telinga memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di

udara. Berikut akan dijelaskan dan diterangkan mekanisme telinga menerima gelombang

suara, diskriminasi frekuensinya dan akhirnya penghantaran informasi pendengaran ke

susunan saraf pusat.

Getaran suara dari luar akan ditangkap oleh daun telinga dan akan dihantarkan ke telinga

dalam bentuk 2 macam hantaran yaitu: (1) hantaran udara (dalam keadaan normal) dan (2)

hantaran tulang (dalam keadaan abnormal/telinga mengalami kerusakkan). Hantaran suara

lewat udara jauh lebih baik dari pada lewat hantaran tulang.

Hantaran Udara

Getaran suara ditangkap oleh daun telinga, terus masuk ke liang telinga dan selanjutnya ke m.

tympani. Akibatnya m. tympani bergetar, getaran diteruskan ke tulang-tulang pendengaran

(maleus-incus-stapes), disini getaran akan dipertinggi frekuensinya sampai 20 kali lipat,

tetapi untuk suara yang keras akan diredam. Getaran terus ke cochlea melalui jendela lonjong

(fenestra ovalis), terus akan menimbulkan getaran cairan perilimfe ke dalam saluran

vestibular karena pergerakan masuk-keluar tulang stapes.

Gelombang getaran dalam saluran vestibular melintasi membran vestibular masuk ke saluran

cochlear/media, yang selanjutnya melintasi membran basilaris ke saluran timpani. Tekanan

gelombang ini akan menggetarkan m. basilaris ke atas ke bawah yg mengakibatkan ujung

rambut Organ Corti bersentuhan dgn membran tektorial. Sentuhan ini merupakan stimulus

bagi Organ Corti yg akan segera meresponnya dalam bentuk pembebasan neurotransmitter

(di sini terjadi perubahan energi mekanik menjadi energi listrik, yg disebut depolarisasi dan

hipolarisasi) ke ujung dendrit saraf pendengaran yang berada pada pangkal organ Corti.

Impuls saraf yg terjadi pada ujung dendrit ini, akan diteruskan melalui serabut saraf cochlear

(N. V III1) ke pusat pendengaran, yg selanjutnya diolah (diproses) sehingga bunyi itu dapat

kita dengar, kita mengerti bunyi apa itu dan juga dapat membedakan dengan bunyi yg lain.

Selanjutnya rambatan gelombang akan diteruskan ke saluran tympani untuk diteruskan ke

jendela bundar (fenestra rotundum) untuk terus ke cavum tympani dan tuba eustachius.

Suara yg kita dengar mempunyai frekuensi getaran berbeda-beda, mulai dari frekuensi rendah

sampai tinggi. Frekuensi adalah jumlah gelombang suara yg dihasilkan oleh sumber bunyi

perdetik–siklus perdetik atau hertz (Hz). NADA adalah gambaran kualitatif frekuensi

(rendah, sedang, tinggi). Desible (dB) adalah unit untuk mengukur kerasnya bunyi (intensitas

suara).

Manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekuensi dari 20-20.000 Hz,

namun toleransi atau ambang batas pendengaran manusia normal adalah 500 – 2000 Hz,

dengan intensitas suara 0 – 80 dB.

Membran basilaris mempunyai lebar dan fleksibilitas yg berbeda. Membran basilaris di dekat



jendela lonjong, sempit dan lebih kaku, berfungsi menerima dan merespons getaran dgn

frekuensi tinggi. Membran basilaris di tengah, lebih lebar dan lebih fleksibel, berfungsi

menerima dan merespons getaran dgn frekuensi sedang. Membran basilaris yg paling ujung,

lebar dan paling fleksibel, berfungsi menerima dan merespons getaran dgn frekuensi rendah.

Membrane timpani dan system osikular

Membrane timpani dinamakan gendang telinga dan system osikular yang menghantarkan

suara melalui telinga tengah. Membrane timpani berbentuk kerucut dengan permukaan yang

cekung menghadap ke bawah mengarah ke saluran pendengaran yang melekat pada bagian

tengah-tengah. Membrane timpani adalah tangkai maleus pada ujung lain. Malleus terikat

erat dengan inkus oleh ligamentum sehingga bila maleus bergerak, incus bergerak serentak

dengannya. Ujung lain inkus selanjutnya bersendi dengan batang stapes dan permukaan lebar stapes terletak pada labirin membranosa pada lubang foramen ovale tempat gelombang suara

dihantarkan ke telinga dalam yang dinamai kokhlea.

Tulang-tulang telinga tengah tergantung oleh ligamentum-ligamentum sedemikian rupa

sehingga gabungan maleus dan inkus bekerja sebagai satu ungkit yang mempunyai titik

tumpu kira-kira pada perbatasan membrane timpani. Kaput mali yang besar yang dari tangki

terletak pada sisi yang berlawanan dari titik tumpu hamper tepat mengimbangi ujung

pengungkit lain sehingga perubahan posisi tubuh tidak akan menambah atau mengurangi

tegangan membrane timpani.

Tangki maleus terus menerus tertarik ke dalam oleh ligamentum dan oleh M. tensor timpani,

yang mempertahankan membrane timpani berada dalam tegangan. Hal ini memungkinkan

getaran suara pada bagian membrane timpani manapun dihantarkan ke maleus yang tidak

akan terjadi bila membrane lemas.

Pencocokan impedans dilakukan oleh system osikular. Amplitude pergerakan perrmukaan

lebar stapes pada tiap getaran suara hanya tiga perempat besar amplitude tangkai maleus.

Oleh karena itu, system pengungkit osikular tidak memperbesar pergerakan seperti yang

sering diduga tetapi sebagai gantinya system meningkatkan gaya pergerakan sekitar 1,3 kali.Juga luas permukaan membrane timpani sekitar 55 mm2 sedangkan luas permukaan stapes

sekitar 3,2 mm2 selisih 17 kali dikalikan rasio 1,3 kali dari system pengungkit

memungkinkan semua energy gelombang suara yang mengenai membrane timpani

dikerahkan pada permukaan lebar stapes yang kecil, menyebabkan tekanan pada cairan kolea

kira-kira 22 kali besar tekanan yang ditimbulkan oleh gelombang suara yang mengenai

membrane timpani. Karena cairan mempunyai inersia yang lebih besar daripada udara,

mudah dimengerti bahwa peningkatan jumlah tekanan dibutuhkan untuk menimbulkan

gerakan pada cairan oleh karena itu membrane timpani dan system osikular memberikan

kecocokan impedans (impedance matching) antara gelombang suara dalam udara dan getaransuara dalam cairan koklea.



Pelemahan suara dilakukan oleh kontraksi M. stapendius dan M. tensor timpani. Bila suara

yang keras dihantarkan melalui system osikular ke susunan saraf pusat terjadi suatu refleks

setelah masa laten hanya 40 milidetik yang menyebabkan kontruksi.

Koklea

Kokhlea merupakan suatu system tabung-tabung bergelung yang bersebelahan dengan skala

vestibule, skala media, dan skala timpani. Membrane basilaris mengandung sekitar 20.000

serabut basilaris atau lebih yang menonjol dari tengah tulang koklea, modiolus. Dan kearah

dinding luar serabut-serabut ini merupakan struktur yang kaku menyerupai buluh yang bebas

pada ujung distalnya kecuali yang terikat pada membrane basilaris. Karena serabut ini kaku

dan bebas pada salah satu ujungnya ia tidak dapat bergetar menyerupai buluh-buluh

harmonika.

Panjang serabut basilaris secara progresif bertambah dari basis koklea ke hlikotrema, dari

kira-kira pada 0,04 mm pada basis sampai 0,5 mm pada helikotrema, dengan peningkatan

panjang 12 kali. Garis tengah serabut, sebaliknya berkurang dari basis ke helikotrema,

sehingga secara keseluruhan kekakuannya turun lebih dari 100 kali. Sebagai akibatnya

serabut yang kaku pendek dekat basis koklea mempunyai kecenderungan bergetar pada

frekuensi tinggi. Sedangkan serabut-serabutnya yang panjang lentur dekat helikotrema

mempunyai kecenderungan bergetar pada frekuensi rendah.

Fungsi organ corti

Organ corti merupakan organ reseptor yang menimbulkan impuls saraf akibt getaran

membrane basilaris. Organ corti adalah dua jenis sel rambut, satu baris sel rambut dalam

jumlahnya sekitar 3500 dan tiga empat baris sel rambut luar jumlah sekitar 20.000. Dasar dan

tempat sel-sel rambut dijepit oleh jaringan ujung-ujung N. koklearis. Ini membentuk ganglion

spiralis corti yang terletak pada modiolus koklea. Ganglion spiralis selanjutnya mengirimkan

akson-akson ke N. koklearis dan kemudian ke susunan saraf pusat setinggi medulla oblongataatas. Hubungan organ corti dengan ganglion spinalis dan dengan nervus koklearis.

Penentuan nada pitch prinsip letak

Dari pembicaraan sebelumnya telah nyata bahwa suara dengan tinggi nada yang rendah

menyebabkan pengaktifan maksimum membrane basilaris dengan apeks koklea, suara dengan

tinggi nada yang tinggi mengaktifkan membrane basilaris dekat basis koklea, dan frekuensi

menengah mengaktifkan membrana di antara kedua nilai yang ekstrem tersebut selanjutnya

terdapat susunan ruang serabut dari koklea ke nuklai koklearis dalam batang otak serabut dari

masing-masing area membrane basilaris berakhir pada area yang sesuai dalam nuklai



koklearis. Akan kita lihat kemudian bahwa susunan ruang ini tetap ada sepanjang jalan ke

batang otak sampai korteks serebri. Isyarat yang dicatat dari traktus sudirorious dalam batang

otak dan dalam daerah reseptif pendengaran korteks serebri menunjukan bahwa neuron-

neuron diaktifkan oleh tinggi nada tertentu. Oleh karena itu cara yang digunakan oleh system

saraf untuk mendeteksi berbagai tinggi nada adalah penentuan letak sepanjang membrane basilaris yang paling terangsang. Ini dinamakan prinsip letak untuk penentuan tinggi nada.

Penentuan keras suara

Keras suara ditentukan oleh amplitudo getaran membrane basilaris dan sel-sel rambut.

Peningkatan amplitudo getaran merangsang ujung saraf lebih cepat dan juga menyebabkan

makin banyak sel-sel rambut pada pinggir bagian membrane basilaris yang bergetar mulai

terangsang, jadi menyebabkan suatu rangsang bagi impuls yaitu penghantaran melalui banyak

serabut saraf bukan melalui beberapa serabut saraf.

Sensasi perubahan suara yang diinterperstasikan kira-kira sebanding dengan akar pangkat tiga

intensitas bunyi sebenarnya. Untuk menyatakan ini dengan jalan lain telinga dapat

membedakan perubahan intensitas suara dari suara bisikan yang terlemah sampai suara yang

paling keras energy suaranya kira-kira sekitar satu triliun kali. Namun, telinga

menginterprestasikan perbedaan benda dalam tingkat suara ini sebagai mendekati perubahan

10.000 kali lebih cepat. Jadi, skala intesitas sangat ditekan oleh mekanisme persepsi suara

system pendengaran hal ini jelas memungkinkan seseorang menginterprestasikan berbagai

intesitas melebihi batas yang sangat luas. Batas-batasnya akan jauh lebih luas bila tidak dilakukan penekanan pada skala ini.

Dalam desible karena perubahan intensitas suara yang sangat luas yang dapat dideteksi dan

dibedakan oleh telinga, intensitas suara biasanya dinyatakan sebagai logaritma intensitas

sebenarnya peningkatan 10 kali energy suara dinamakan 1 bel, dan satu persepuluh

dinamakan 1 desibel. Satu desibel menggambarkan peningkatan intensitas sebenarnya sebesar

1,26 kali.

Alasan lain menggunakan system deisbel dalam menyatakan perubahan kekerasan suaraadalah bahwa dalam batas intensitas suara yang bisa untuk komunikasi, telinga dapat

mendeteksi perubahan intensitas suara kira-kira 1 desibel.

Batas frekuensi pendengaran

Frekuensi suara yang dapat didengar oleh seorang muda sebelum proses penemuan terjadi

pada telinga umumnya dinyatakan antara 30 dan 20.000 siklus per detik akan tetapi, batas

suara sangat tergantung pada intensitas. Batas suara adalah 500 sampai 5.000 siklus per detik

tetapi, bila intensitas suara adalah -20 desibel batas frekuensi sekitar 70 sampai 15.000 siklus

per detik dan hanya dengan suara yang kuat dapat dicapai batas lengkap 30 sampai 20.000



siklus perdetik pada orang tua batas frekuensi turun dari 50 dampai 8.000 siklus per detik

atau kurang.

Mekanisme pusat pendengaran

Diperlihatkan bahwa seraut dari ganglion spiralis organ corti masuk ke nuclei koklearis yang

terletak pada bagian atas medulla oblongata. Pada tempat ini semua serabut bersinapsis

kemudian sebagian isyarat dihantar ke atas ke ganglion otak sisi yang sama terletak pada

bagian atas medulla. Sebagian isyarat dihantar ke atas ke batang otak sisi yang berlawanan

dan dihantarkan ke atas melalui rangkaian neuron di dalam nucleus olivaris superior.

Kolikulus inferior dan nucleus genikulatum mediale akhirnya berakhir di dalam korteks

pendengaran yang terletak di dalam girus superior lobus temporalis.

Beberapa tempat penting harus dicatat dalam hubungannya dengan lintasan pendengaran.

Pertama, implus dari masing-masing telinga dihantarkan melalui lintasan pendengaran kedua

batang sisi hanya dengan sedikit lebih banyak penghantaran pada lintasan kontralateral.

Kedua, banyak serabut kolateral dari traktus auditorius berjalan langsung ke dalam system

retikularis batang otak sehingga bunyi dapat mengaktifkan keseluruhan otak. Ketiga, orientasi

ruang derajat tinggi dipertahankan dalam serabut traktus yang berasal dari koklea yang

semuanya menuju korteks ternyata terdapat tiga representasi ruang frekuensi suara pada

kolikulus inferior.

Fungsi korteks serebri pada pendengaran

Proyeksi lintasan pendengaran korteks serebi yang menunjukan bahwa korteks pendengaran

terletak reutama pada daerah sepratemporal girus tempralis superior. Tetapi juga meluas

melewati batas lateral lobus temporalis jauh melewati korteks insula dann malahan sampai ke

bagian paling lateral lobus parietalis.

Tempat presepsi frekuensi suara pada korteks pendengaran primer. Tempat pendengaran

tertentu korteks primer dikenal beberapa frekuensi tinggi dan bagian-bagian lain terhadapfrekuensi tinggi sedangkan bagian anterolateral terhadap frekuensi rendah. Diduga lokalisasi

frekuensi yang sama terdapat pada korteks manusia tetapi hal ini belum dibuktikan.

Diskriminasi arah asal suara

Destruksi korteks pendengaran pada kedua sisi otak baik pada manusia atau pada mamalia

yang lebih rendah menyebabkan kehilangan sebagian besar kemampuannya mendeteksi arah

asal suara. Namun, mekanisme untuk deteksi ini berlangsung mulai pada nuklei superior

walaupun memerlukan semua lintasan saraf dari nuklai ini ke korteks untuk interpretasi

isyarat mekanisme ini diduga sebagai berikut :



Bila suara masuk satu telinga segera sebelum ia masuk telinga lainnya isyarat dari telinga

pertama menghambat neuron-neuron pada nukleus olivaris superior ipsilateral dan

penghanbatan ini berlangsung selama kurang dari saru milidetik, oleh karena itu beberapa

saat setelah suara mencapai telinga pertama lintasan untuk isyarat eksitasi dari telinga sisi

yang lain berada dalam keadaan terhambat. Selanjutnya neuron-neuron tertentu dari nuclei

olivaris superior medialis mempunyai waktu penghambatan yang lebih lama daripada neuronlainnya oleh karena itu bila isyarat suara dari telinga yang lain masuk ke nukleus olivaris

superior yang dihambat isyarat tidak dapat mendaki lintasan pendengaran melalui beberapa

neuron tetepi tidak melalui neuron lainnya. Dan neuron tertentu tempat isyarat lewat

ditentukan oleh selisih waktu suara antara kedua telinga.

Ketulian

Tuli biasanya dibagi dalam dua jenis. Pertama yang disebabkan oleh gangguan koklea atau

saraf pendengaran, yang biasanya dimasukkan dalam tuli saraf dan kedua yang disebabkan

oleh gangguan mekanisme telinga tengah untuk menghantarkan suara ke koklea, yang biasanya dinamakan tuli hantaran. Sebenarnya bila koklea atau saraf pendengaran dirusak

total orang tuli total akan tetapi bila koklea dan saraf masih utuh tetapi system osikular rusak

atau mengalami ankilosis kaku karena fibrosis atau kalsifikasi, gelombang suara tetap dapat

dihantarkan ke koklea dengan cara konduksi tulang seperti penghantaran bunyi dari ujung

garputala yang bergetar, yang ditempelkan langsung pada tengkorak.

Kehilangan Pendengaran

Kekurangan pendengaran biasanya terjadi secara normal pada usia 20 tahun. Masalahkehilangan pendengaran biasanya datang secara berangsur-angsur dan sangat jarang terjadi

dengan Tuli Total.

Banyak Kasus yang menyebabkan kehilangan pendengaran, mereka bisa di bagi menjadi 2

kategori :

•Kehilangan pendengaran Konduktif – Conductive hearing loss (CHL) terjadi karena

masalah mekanikal pada sisi luar dan tengah telinga. 3 tulang rawan (kecil) telinga (ossicles)

mungkin gagal untuk mengkonduksi suara ke cochlea atau gendang telinga dapat bergetar

dalam merespon suara. Cairan dalam telinga dapat mengganggu CHL

• Kehilangan Pendengaran Sensorineural (SNHL) terjadi karena disfungsi pada bagian

dalam telinga. Kasus ini sering terjadi ketika saraf rambut (cilia) yang mengirimkan suara di

telinga rusak atau terluka. Kehilangan ini biasa disebut kerusakan saraf

CHL biasanya dapat diobat – SNHL tidak dapat. Penderita yang mempunyai kedua bentuk

kerusakan telinga diatas dinamakan Kerusakan pendengaran tercampur – mixed hearing loss

Pengujian untuk pendengaran sangat disarankan bagi bayi yang baru lahir. Pada anak,

masalah pendengaaran dapat menyebabkan perkembangan bicara anak menjadi lambat.

Infeksi pada telinga sering terjadi pada anak dan menyebabkan kehilangan pendengaran

sementara. Cairan yang masih tertinggal didalam telinga akan disertai infeksi. Walaupun

cairan ini bisa keluar tanpa disadari, hal ini dapat menyebabkan kehilangan pendengaran

secara signifikan. Jika terdapat cairan lebih dari 8 – 12 minggu harus diperhatikan.



Mencegah kehilangan pendengaran itu lebih efektif daripada mengobati setelah terjadi

kerusakan.

Beberapa penyebab :

Secara Genetik

• Osteogenesis imperfecta• Leopard syndrome (multiple lentigines)

• Otosclerosis

• Robinson type ectodermal dysplasia

• Cockayne syndrome

• Bjorn pili torti and deafness syndrome

• Multiple synostosis syndrome

• Hunter syndrome

• Taybi oto-palato-digital syndrome

• Hereditary nephritis

• Mohr syndrome

• Hurler syndrome• Waardenburg syndrome

• Kartagener syndrome

• Fronto-metaphyseal dysplasia syndrome

• Morquio syndrome

• Trisomy 13 S

• Multiple lentigines syndrome

• Treacher Collins syndrome

• Stickler syndrome

Sejak Lahir – Kasus pada bayi• Rubella syndrome

• Congenital atresia of the external auditory canal

• Congenital cytomegalovirus

• Congenital perilymphatic fistula

• Fetal methyl mercury effects

• Fetal iodine deficiency effects

Infeksi

• Meningitis

Meningitis adalah infeksi yang disebabkan radang pada membran yang menutup otak dan

spinal cordMeningitis yang bukan disebabkan oleh bakteri disebut sebaga “aseptic meningitis’.

Sedangkan yang disebabkan oleh bakteri disebut “purulent meningitis”

Gejalanya pusing disertai demam dan sensitif terhadap cahaya

• Penyakit gondok

• Campak

• Infeksi Telinga – Akut (otitis media)

Disebabkan oleh Flu dan Sinus, Alergi, Asap Tembakau Rokok atau iritasi, Alergi, Infeksi

Adenoid atau Adenoidnya kelebihan hormon, Kelebihan produksi Mucus dan Saliva pada

saat pertumbuhan gigi

• Scarlet fever

Penyakit yang disebabkan karena infeksi tenggorokan klasifikasi grup A beta-hemolyticstreptococcal bacteria



Gejalanya disertai Radang Tenggorokan, Demam, ruam pada dada dan leher, lidah berwarna

seperti strawberi, pusing, menggigil dan nyeri pada otot …

Traumatic:

• Trauma gendang telinga (berlubang)

• Patah Tengkorak (temporal bone)

• Akustik traumaDisebabkan oleh ledakan, petasan, tembakan, konser rock dan telepontelinga (earphone)

Dapat disebabkan oleh suara tinggi (besar) dan secara tiba-tiba atau secara perlahan-lahan,

kebisingan dan tinnitus

Tanda-tanda dan pengujiannya

Indikator yang baik dari trauma akustik adalah kehilangan pendengaran yang dikarenakan

bunyi riuh, gaduh. Audiometry dapat menentukan kehilangan pendengaran secara tepat

Perawatan

Kehilangan pendengaran kemungkinan tidak dapat diperbaiki. Tujuan daripada perawatan ini

adalah untuk mengobati luka dan melindungi telinga dari kerusakan yang lebih lanjut, tidak

bisa diobati.

Alat bantu pendengaran mungkin dapat membantu penderita untuk berkomunikasi. Keahliandalam membaca gerak bibir orang mungkin dapat dipelajari.

Harapan (Prognosis)

Kehilangan pendengaran dapat menjadi permanen pada telinga yang terpengaruh. Penyumbat

telinga mungkin dapat mencegah kehilangan pendengaran agar tidak memburuk.

Komplikasi

Kehilangan pendengaran progressif itu adalah komplikasi utama dari akustik trauma

Pencegahan

Gunakan pelindung telinga untuk melindungi dari kerusakan yang disebabkan dari suara

keras. Berhati-hatilah dengan aktifitas yang berhubungan dengannya seperti menembak,

menggunakan mesin gergaji, mengendarai motor atau mengendarai mobil salju, janganmendengarkan musik dengan keras untuk waktu yang lama

• Barotrauma (Perbedaan Tekanan)

Racun

• Aminoglycoside antibiotics

• Ethacrynic acid – oral

• Aspirin

• Chloroquine

• Quinidine

Keterkaitan dengan usia:

Keterkaitan karena usia (presbycusis), manula tidak dapat mendengar suara yang memiliki

frekuensi tinggi

Pekerjaan harian:

Pekerjaan yang berdekatan dengan suara keras yang berlangsung secara berulang-ulang, hari

demi hari dapat mengalami kehilangan pendengaran yakni kerusakan saraf. Peningkatan

konsentrasi pada kondisi ruang kerja dengan nyata dapat mengurangi kehilangan

pendengaran

Berikut ini pekerjaan yang beresiko kehilangan pendengaran :

- Petani yang menggunakan traktor - Musik konser



- Perbaikan landas pacuan udara

- Mesin kapal, pabrik

- Konstruksi

Lainnya

• Penyakit Meniere• Akustik Neuroma (Tumor)

Kehilangan pendengaran sementara bisa disebabkan

• Mengkorek kuping pada lubang telinga

• Benda asing yang mendekam didalam lubang telinga

• Luka pada kepala

• Alergi

• Eustachian rongga terblokir

• Gendang telinga yang tertusuk

• Infeksi telinga

• Reaksi terhadap obat-obatan



DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Guyton, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit ed 3, Jakarta : EGC, 1990

http://www.poltekkes-malang.ac.id/artikel-170-bagaimana-suara-terdengar-oleh-kita-.html

http://mirianto.com/articles/gangguan-pendengaran-dan-penyebabnya/





Documents

TUGAS THT