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TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE
EPANCHEMENTS PLEURAUX MALINS
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS
A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B EnonService de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS
CLINIQUE
Contexte de cancer connu ou non, bilan d’extension, stade terminal
Dyspnée, douleur thoracique Signes généraux, asthénie, perte de poids Signes cliniques en rapport avec le cancer
primitif
CLINIQUE
Épanchement pleural liquidien : Matité Diminution du murmure vésiculaire Ampliation thoracique
Parfois pneumothorax Pleurésie purulente possible
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie thoracique Échographie TDM +++
Diagnostic Bilan étiologique
SYNDROME PLEURAL
Épanchement pleural liquidien Courbe de Damoiseau Effacement de la coupole diaphragmatique +/- refoulement du médiastin
Images d’épaississement pleural au TDM
PONCTION PLEURALE / DRAINAGE
Diagnostic dans 45 à 70% des cas Type histologique rarement établi
Liquide pleural hémorragique 60% des épanchements hémorragiques sont des
cancers 60% des épanchements tumoraux sont
hémorragiques
BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »
Rendement diagnostique < 60% ABRAMS
BIOPSIE PLEURALE « A L’AVEUGLE »
CASTELAIN
VIDEOTHORACOSCOPIE
Référence AG, intubation sélective Bon rendement
diagnostique (> 90%) Faire des prélèvements
multiples, avec la graisse sous-pleurale
Ttt dans le même temps
TRAITEMENTS
Symptomatiques, palliatifs A adapter au malade et à son état général
SYMPHYSE PLEURALE
Utilisation d’un agent sclérosant Produits :
TALC +++ Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium
parvum, mitrozantrone, mepracine
Supériorité du talc, et agent meilleur marchéShaw P Cochrane Database 2004
Tan T ejcts 2005
SYMPHYSE PLEURALE
THORACOSCOPIE +++ Effets secondaires :
Fièvre 26% Douleur 31% Récidive symptomatique
Shaw P Cochrane Database 2004
TALCAGE PAR LE DRAIN « TALC SLURRY »
Patient fragile, CI à l’AG Peu douloureux Drain thoracique 16 Fr Après drainage complet Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum
physiologique puis clampage 4 heures Mobilisation du malade Réaction fébrile ++
Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
But : déterminer la meilleure technique de symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et quel agent sclérosant.
36 études randomisées entre 1980 et 2002, 1499 patients
Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Utilisation d’un agent sclérosant Efficacité (5 études 228 patients)
Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38)
Pas d’excès de mortalitéRR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)
Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Quel AS? 24 études 228 patients TALC ++
RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55)Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à
1,77)
Shaw P Cochrane Database Syst rev 2004
Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par le drain 112 patients Résultats en faveur de la thoracoscopie
RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36) Pas de différence de mortalité
SHUNT DE DENVER
Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie Indication en cas de poumon engainé Radio-opaque Complications (14,8%) :
Occlusion Infection locale Envahissement et dissémination
Genc O ejcts 2000
CATHETER TUNNELLISE
PleurX Mise en place sous AL Alternative ambulatoire Vidange * 1/jour à 3/semaine Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc Prise en charge à domicile
Sioris T ejso 2008
Warren W ejcts 2007
CATHETER TUNNELLISE
CATHETER TUNNELLISE
Sioris T ejso 2008 Étude prospective Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après
talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j 71% ambulatoire 1 patient vivant à 2 ans 3 mois de survie moyenne 15% de reprise pour infection et occlusion 1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion Mortalité du geste = 0
CONCLUSION
Stade terminal de cancers Traitement à adapter au malade et à son
« espérance de vie » Symphyse pleurale avec du Talc par
vidéothoracoscopie +++ Mais alternative possible