TUMJ, Vol.68, No. 8, December 2010

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1389 آذر 9شماره 68دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي شوراي دبيران

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكتر دكتر زاهد حسين خان،

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي، ميكائيلي، دكترجواد دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

محمد علي نويان اشرفدكتر، نادره بهتاشدكتر

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسيون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1389 آذر 9شماره 68دوره

1389 آذر، 9 ، شماره 68تهران، دوره ي كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

497................................................................................................................................................مقاله مروري: پاراتورمون نوتركيب و پوكي استخوان

اشرف علي مددي، باقر الريجاني

508......................................................................................ها به نورون و سلول گليال و تمايز آني مشتق از فور اسكين انسانساز هاي پيش جداسازي سلول مصطفي رضايي طاويراني، هادي مظفري، رستم قرباني، علي مصطفايي، يوسف صادقي، امران منصوريكميترا بختياري،

516..................................................................................................... بيمار136 در بافت طبيعي و تومورال ميومتر در p16 ماركر ايمونوهيستوشيمي بروز علي ماليري، عليرضا پايكاري، زهرا فروهش تهراني

522.................................................................رونر بدون استفاده از پمپكپس شريان عمل باي خون در بيماران تحتتورهاي نياز به انتقالكفا كبررسي ريس زاده، سيد محمد قريشيان نيحمزه دهقا، يزدي، مجيد راستي محمد فرات، اله حسيني، محمدحسن عبدالهي حبيب، مهدي حدادزاده، سيد جليل ميرحسيني، نيا فروزانخليل سيد

527.......................................................................................خونريزي پس از جراحي المينكتوميموضعي در كاهش ميزان بررسي تاثير ترانكساميك اسيد منصور پردل نامدار، سيد مجتبي ميري، هوشنگ صابري

534............................................................................................................. و تورهك در بيماران مبتال به تيAرپتوكوك بتاهمولتيك گروه نقش عفونت است احمد مدرس فتحي، پور رضا تقي، آذردخت طباطبائي، الهام شيرازي، احمدرضا شمشيري، بهروز جليلي، ثميله نوربخش

541.........................مژسترول استاتبا Iaآدنوكارسينوم خوب تمايزيافته اندومتر مرحله كنسرواتيو درمان در هورموني استروژن و پروژسترون هاي گيرندهنقش رپو زهرا خزاعي، زهرا افتخار، الهام شيرعلي، فريبا يارندي

547..................................................................................داخلي در درمان فيشرآنال مزمن -جانبييوم و اسفنكتروتومي مقايسه تاثير تزريق توكسين بوتولين سيد مسيح ميرركني، مهدي عسگري

..................................................................................................553ترميم ثانويه با ترميم اوليهروش مقايسة نتايج ترميم جراحي سينوس پايلونيدال به علي غفوري، بابك حاجي براتي

559.................................................گزارش دو مورد: و آدنوويروس با ويروس سينسيشيال تنفسيAنفلوانزاي خوكي نوع اويروس عفونت همزمان آدنوويروس با طلعت مختاري آزاد، فرهاد رضايي، مريم ناصري، ژيال ياوريان، سميه شاطي زاده ملك شاهي

1389آذر،9 ، شماره68شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

راهنماي نويسندگانطور كامل رعايت شـده و از آيين نگارش زبان فارسي به -1-1: اصول كلي -1هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، كار بردن كلمات خارجي كه معادل هب

يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود ـ ) نسخه كپي مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دتهيه و تحويل دفتر مجله گردن

صورت يك ستوني و يك خط درميـان بـا رعايـت حاشـيه ه و ب A4طرف كاغذ يك -1-4 .گذاري شوند تايپ گردند و همه صفحات شماره) متر حداقل دو سانتي(الزم

و در ساير مجالت مان براي ساير مجالت ارسال نگردد طور همز مقاله ارسالي به مقالـه لـوح فـشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) و غيره حتي به زبان انگليسي (با اعمال آخرين اصالحات مورد نظر، پس از ) باالترياXP Word با برنامهترجيحاً(

نـوع مقـاالت پذيرفتـه -1-6 .دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجله ارايه گـردد ربـه كـافي و از نويـسندگان بـا تج ( مقـاالت مـروري ،تحقيقـي شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گـزارش مـوردي مـي ) صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت مي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، درجه عل مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف هار پاراگراف با عناوين و در چ باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي باشـد و چكيده انگليسي. قرار گيرد

Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion هاي بخش بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد دون پاسخي كه اين سؤاالت ب-3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضـوع كـه چگونـه نتـايج ايـن تحقيـق و گويد ميها پاسخ تحقيق به آن اختصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. تواند به رفع ابهامات كمك كند مي

به نحوي بايد نوشته شود كه : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6علمي طراحـي : شـامل ، را تكـرار كنـد نويـسنده مقالـه اي بتواند با آن، تجربه هر خواننده

مـدت زمـان -)مـثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات : تحقيقهـاي ها و نمونه سوژه -2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري اجراي طرح و پي

ايـن قـسمت (گيري و منطق تعداد نمونه روش نمونه . مالك انتخاب ومورد آزمون هاي ورود و الك م -)گيرد است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي بسيار مهم

اخـالق در رعايت مـوازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعات -3 .خروج به مطالعه نام كـشور و شـركت -7هاي آماري آزمون -6گيري ابزارهاي اندازه -5 پژوهش

ـ :ها يافته. ها دستگاه سازنده مواد و ـ -1: ه نتـايج دقيـق اراي ت اصـول علمـي رعاي -Range (2 ميانـه بـا -حدود اطمينـان گزارش ميانگين با -گزارش عدد با درصد (

كننـده هاي مهم و تعيـين جز يافته به دست آمده ههاي ب پرهيز از نشان دادن همه يافته بـه ازاي كه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسباستفاده -3

نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود ل جدو يك صفحه تايپي سههر

قـرار عنوان جدول باالي آن و در نمـودار زيـر آن و باشد سياه و سفيد و دوبعدي با توجه به محدوديت صفحات مجله، بديهي اسـت از تكـرار .)با ذكر شماره (گيرد

، اند در جـداول و بـالعكس بايـد اجتنـاب نمـود رايه مطالبي كه در متن آورده شده ادست آمده ههاي ب آثار و اهميت يافته -1 :بحث .دنجداول و نمودارها فارسي باش

ذكر نتايج تحقيق مـشابه ديگـران و ذكـر مغـايرات و مـوارد -2ها و محدوديت آن توضـيح مـوارد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده نقض

ي بـراي ادامـه يراهنمـا -5 دست آمـده هپذيري نتايج ب ملي و قابليت تعميم كاربرد ع در مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضـافه شـده ، تحقيق خود يا ديگران

طور قطعـي به و شودكار گرفته شده در متن بايستي قيد هشماره منابع ب : منابع .استمن انطبـاق كامـل تعـداد ضـ . ترتيـب اضـافه گـردد از عدد يك شروع و به بايـد

ترتيب ظهور، بهها متن دقيق رفرانسمحتواي مقاله و ليست انتهايي آن، هاي رفرانسمنـابع .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . در فهرست منابع آورده شوند

نـام / عنوان كتاب / فصل/ عنوان/ فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام: (صورت كتاب هب :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ نويسندگان كتاب

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / كامـل ژورنـال عنوان/ عنوان مقاله / نام)/ خانوادگي نام: (صورت مقاله همنابع ب ــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار ــح مهرانگي ــسين، پورناص ــاني ح . كاوي

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ؛1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:مقاله نشريه در نسخه الكترونيكCDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

هـا بايـستي همـراه توضـيحات آن ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)قالـه جداگانه و در دنباله متن اصلي م

هاي اسكن شده استفاده از در ارايه عكس . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد صـورت هاي ارسـالي بايـستي بـه عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، نـام سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد صبنويسنده و جهت ن

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :د زير باشد اصل مقاله بايستي شامل موار -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشده يك موضوع خاص هاي علمي دربار يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله ا و هـ نويـسندگان مقـاالت مـسئول نوشـته -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

نوتركيب و پوكي استخوان پاراتورمون

1389 ، آذر9 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

مقاله مروري :ي استخوانكپويب و كپاراتورمون نوتر

*باقر الريجاني

اشرف علي مددي

دانشگاه علوم ، غدد و متابوليسممركز تحقيقات .، تهران، ايرانپزشكي تهران

احمد، تهران، بزرگراه جالل آل :نويسنده مسئول*

حقيقات غدد و متابوليسمتز كمربيمارستان شريعتي، 021-88220037: تلفن

email: [email protected]

15/06/1389: تاريخ پذيرش11/05/1389: تاريخ دريافت مقاله

آل در درمان ايده .شود وده استخواني و از بين رفتن ساختار آن مشخص مياهش تكه با كاستئوپروز بيماري است . باشد ستگي و در عين حال طبيعي نمودن توده و ساختار استخواني استوار ميك بروز شكاهش ريسكاين بيماران بر

) rhPTH [1-34] ()يب انسانيكيد نوتريهورمون پاراتيرو(آنالوگ اصلي آن تريپاراتيد و (PTH) يديهورمون پاراتيروها با افزايش ستگيكشان در تسريع ترميم ش اثرات بالقوهتوجه به ه باك هستند كالس جديدي از داروهاي آنابوليكشود تاريخچه، انواع، اين مطالعه مروري سعي مي .شوند ار برده ميك هبراي درمان استئوپروز شديد بيل استخوان كتش

.ض، موارد مصرف و منع مصرف اين هورمون را مورد بررسي قرار دهداثرات آنابوليك و كاتابوليك، عوار

.درمان توده استخواني، يد،يهورمون پاراتيرو ،استئوپروزيد نوتركيب انساني، يهورمون پاراتيرو :ليديكلمات ك

اهش توده كبا هك بيماري است (Osteoporosis) استئوپروزه به كشود، شرايطي استخواني و از بين رفتن ساختار آن مشخص مي

ها ستگي در آنكاهش قواي استخواني و افزايش احتمال بروز شك (Remodeling) بازسازي از بين رفتن تعادل در1و2.گردد منجر مي

ترين يل از مهمكاهش تشكصورت افزايش بازجذب و هاستخواني ب مليون 200اين بيماري حدود . باشند ننده اين بيماري ميك عوامل ايجاد

رده است و شيوع آن در زنان سفيد كفر را در سراسر جهان گرفتار ن در مطالعه 3.شود تخمين زده مي%30 سال حدود 30پوست باالي

روي افراد سالم ي تهران بركه توسط دانشگاه علوم پزشكجامعي 60-69 در رده سني استئوپروزن در شهر تهران انجام شد، شيوع كسا

در 4. نشان داده شده است%4/9ردان و در م%4/32سال در زنان تر ابوالحسني نشان كه در ايران انجام گرفته است، دكبررسي ديگري

هاي از دست رفته ناشي از استئوپروز در جمعيت ه مجموع سالكداد سال آن متعلق به 18757ه ك بوده 36026 معادل 1380ايران در سال

ساالنه استئوپروز 5.باشد ها مي سال آن متعلق به خانم17270آقايان و ستگي تنها در اياالت متحده شده و هزينه ك ميليون ش3/1منجر به

در استئوپروزارافتادگي ناشي از كهاي بهداشتي و از ساالنه مراقبتي ك شيوع بيماري پو6. ميليارد دالر است14 به كشور نزديكاين

بر سنگين انساني و مالي تحميل شده از سوي آن استخوان و بار ه كب به ابداع دارويي نموده است ـجوامع بشري پژوهشگران را ترغي

اهش كآل در اين بيماران بر درمان ايده .اهدكتا حدي از ثقل آن بستگي و در عين حال طبيعي نمودن توده و ساختار ك بروز شكريس

داروهاي مختلفي مانند استروژن و . باشد استخواني استوار مي، )اتيدرونات، رزيدرونات، آلندرونات(ها فوناتپروژسترون، بيس فس

اهش ك و كلسي تونين با هدف د-ويتامينرالوكسيفن، كلسيم و ها باز جذب استخواني را تعداد، فعاليت و طول عمر استئوكالست

يل كطور غيرمستقيم با افزايش تش هترتيب ب اهش داده و بدينكورد استفاده قرار ستگي در اين بيماران مكش كاهش ريسكاستخوان و

سديم فلورايد نيز با وجود داشتن خواص آنابوليك در 7-9.گيرند ميها ستگي استخوانكها نتوانسته در مطالعات باليني از ش استخوان

دنبال مصرف هه بكرسد استخواني نظر مي ه بهك جلوگيري نمايد، چرا-اراهورمون پ 10.گردد ساختاري غير طبيعي دارد اين دارو ايجاد مي

هورمون ( Teriparatideتريپاراتيد آنالوگ اصلي آن و (PTH) يديتيروالس جديدي از ك (rhPTH [1-34]) )يب انسانيكيد نوتريپاراتيرو

ه براي درمان استئوپروز شديد استخواني كداروهاي آنابوليك هستند شان خصوص براي اثرات بالقوه ه اين داروها ب11-13.شوند ار برده ميك هب

يل استخوان شناخته كها با افزايش تش ستگيكسريع ترميم شدر ت جذب استخوانياهش بازكه ك حالي عبارت ديگر در هب 14-16.اند شده

ها و ساير داروهاي ضد جذب هدف اصلي استفاده از بيس فسفونات(Antiresorptive)يد اثر خود را با افزايش ي بوده، هورمون پاراتيرو

497-507، 1389 آذر، 9 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانباقر الريجاني

1389، آذر9 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

-خواص آنابوليك هورمون پارا 12و17و18.هدد توليد استخوان بروز مي با اين وجود، 19. شناخته شد1932روي استخوان از سال يد بريتيرو

مطالعات نشان . تعويق افتاد به1974ساختن هورمون سنتتيك تا سال يد و برخي از مشتقات آن توده يه استفاده از هورمون پاراتيروكاند داده

عبارت ديگر استفاده از ه ب14و18.بخشد و ساختار استخواني را بهبود ميه باعث حفظ كند، بلك ي استخوان را درمان ميكاين دارو نه تنها پو

هاي ترابكوالر، افزايش قدرت خصوص در استخوان هتوده استخواني ب هدف 20و21.شود ستگي ميكاهش خطر شكتر از همه استخواني و مهم

ر زمينه هورمون از اين مطالعه بررسي مروري مطالعات قبلي دبا .باشد بيماري پوكي استخوان، مي اثر آن در درمان ويديپاراتيرو

يد و يه در زمينه هورمون پاراتيروكهدف بررسي مروري مطالعاتي ه در كاثرات آن در درمان استئوپروز انجام شده است، همه مقاالتي

هاي فارسي و انگليسي در سال گذشته به زبان10اين زمينه در Database هايPubMed ،Embase، The Cochrane Central Register

of Controlled ،انجام اين جستجو براي. شدبررسي انتشار يافته بوديد يهورمون پاراتيرو ليدي هورمون پاراتيروييد،كلمات كيب كاز تر

و هورمون پاراتورمون با استئوپروز، توده استخواني نوتركيب انسانيه به كهايي دست آمده آن هاز ميان مطالعات ب. ه گرديدو درمان استفاديب كيد نوتريهورمون پاراتيروهورمون پاراتيروييد و بررسي تاثير

انتخاب ،هاي انسان پرداخته بود بر روي توده استخواني نمونهانسانيهاي غير افراد با بيماري خصوصاًهاي خاص مطالعات گروه. گرديد

. صورت گرفته بود از ليست خارج گرديدمرتبط با پوكي استخوان . مطالعه در اين مرور وارد گرديد110ترتيب حدود بدين

:هورمون پاراتورمون درماني جديد براي بيماران يديهورمون پاراتيرو :تاريخچه وتعريف

و مدلينگاين درمان آنابوليك با تغيير . باشد مبتال به استئوپروز ميستگي كاهش احتمال شك روشي نوين در عنوان هبازسازي استخواني ب

سير تحوالتي . ي شديد استخوان شناخته شده استكدر مبتاليان به پواستفاده از هورمون پاراتورمون يد تا يه از شناختن غده پاراتيروك 20:باشد ميلعنوان دارويي موثر براي درمان رخ داده، به شرح ذي به

ن عضوي جدا از تيروييد عنوا شف غده پاراتيروييد بهك 1850 - 1900 ناشناختهرد كبا عمل دنبال پاراتيروييدكتومي ه تشخيص بروز تشنج ب1900 - 1925 لسيم پالسماكشف نقش ترشح غده در تنظيم سطح ك 1925

اهش ك پي بردن به اهميت پاتوفيزيولوژي افزايش يا 1927 - 1950 هورمون تحت عنوان هايپر يا هايپوپاراتيروييديسم

دنبال هها ب پارادوكس افزايش توده استخواني در موشه ي ارا1929 Bauer22يد توسط ياستفاده از هورمون پاراتيرو

Bauer19 تاييد نظريه 1932 يد خالصي جداسازي هورمون پاراتيرو1965 - 1972آغاز ، ها در حيوانات اثبات اثرات آنابوليك هورمون بر استخوان1970

در درمان استئوپروز در انسانمطالعات باليني جهت بررسي نقش آن استخواني دقيق ارزيابي توده هاي ميل روشك پيشرفت سريع در ت1975رد كشناخت عمل، اسيون گيرنده هورمون پاراتيروييد كلونيز1990

پي ، خصوص در شرايط بعد از جراحي هولي بكهورمون در سطح مولايپر عدم توان هورمون تلخيص شده در رفع هيپوكلسمي و ه بردن به

آنوتاهكدليل نيمه عمر هيدي بيفسفاتمي ناشي از هيپوپاراتيروفايت هورمون در افزايش توده استخواني و جلوگيري ك اثبات 2001 ها در مطالعات باليني ستگيكاز ش

FDA تاييد درمان استئوپروز با اين هورمون توسط 2002يد انساني يوهورمون پاراتير: اثرات آنابوليك و كاتابوليك پاراتورمون

ه نقش محوري در حفظ و كباشد آمينواسيدي مي-84 پپتيد كي 20و23.نمايد لسيم و تعادل آن در پستانداران ايفا ميكنگهداري سطوح

(hPTH [1–84]) يد خالصيمطالعات اوليه بر روي هورمون پاراتيرو N-terminal در قسمت اين هورمونكه فعاليت بيولوژيكنشان دادند

ستگي است كاولين داروي ضد شيد يهورمون پاراتيرو 24. داردآن قرار. ندك ها اعمال مي خود را با افزايش تعداد و فعاليت استئوبالستاثر ه ك

ه ك اند در اين زمينه انجام شده نشان دادهتاكنون ه كمطالعات باليني 1980ه براي اولين بار در ك، يديهورمون پاراتيرومصرف مقطعي

واسطه افزايش هناسايي شد، مقاومت استخواني را ب شReeveتوسط انيسم ك م25-27.دهد توده استخواني و بهبودي ساختار آن افزايش مي

يد در سطح سلولي با ساير داروها متفاوت يرد هورمون پاراتيروكعمله تحت عنوان داروهاي ضد بازسازي كي يداروها. است

(Antiremodeling agents)تدا عمل خود را با اب شوند، شناخته ميه در بيشتر موارد با بازجذب كيل كمهار بازجذب و سپس با مهار تش

اين داروها اثر خود را در استخوان 28-30.نندك باشد آغاز مي همزمان مياهش كم استخواني از طريق ك و بهبود ترابازسازياهش كاسفنجي با

هاي نندهك عنوان جمع هب(فضاي مورد بازسازي و حفرات بازجذب

498



، و حفظ ساختار آن، و در استخوان كورتيكال با )يكانيكاسترس م 31-33.نندك اهش حفرات اعمال ميكو م استخوانيكافزايش ترا

يل استخوان از طريق ك تشكس پاراتورمون عمل خود را با تحريكبالعاثر پاراتورمون خارجي، تحت. دهد مي انجامبازسازيافزايش سرعت

ذخيره بازسازيه در هر واحد كهايي استخوانها يا Osteonضخامت و بازسازي اين افزايش در سرعت 21و34و35.يابد شوند افزايش مي مي

، باعث بازسازيدام از واحدهاي ك همچنين ميزان استخوان در هرصورت افزايش ضخامت بافت هافزايش پيشرونده بافت استخواني ب

، استفاده ازبازسازياي عالوه بر افزايش واحده34.شود ترابكوالر مي ضخامت و اتصاالت ميان بافت ترابكوالر را نيز افزايش تريپاراتيد

ها ساختار ه در آنكها اين خاصيت در بيس فسفونات21و36.دهد مي برخي مطالعات 37.يابد وجود ندارد ترابكوالر حفظ شده و تغيير نمي

اين دارو با دنبال مصرف هه افزايش بافت اسفنجي بكبر اين باورند آيد ولي اين موضوع ثابت نشده دست مي هتحليل استخوان كورتيكال ب

اثر مشخصي بر اندازه يديهورمون پاراتيروترتيب بدين11و38و39.استاهش بافت استخواني ناشي از افزايش كتواند استخوان داشته و ميشود ه توسط پاراتورمون ايجاد ميك تغييراتي 40و41.سن را جبران نمايد

در لت استخواني متفاوت بوده و خصوصاًكهاي مختلف اس در قسمت .باشد رتبط ميماستخوان كورتيكال با تفاوت در تحمل وزن

Bone turnover)هاي واگردش استخوان پاراتورمون و شناسه

Biomarkers): روز اول استفاده از 28اثرات استفاده از اين دارو در هاي توليد )ماركر(افزايش در شاخص 12و42و43.شود آن آغاز مي

-N-terminal procollagen 1) P1NP( ،Cآلكالن فسفاتاز استخواني، [

terminal procollagen 1) C1NP(و جذب ] ، استئوكلسين سرمادراري، ) N-terminal cross-linking tellopeptide) NTX[استخوان

deoxypyridinoline ادرار و C-terminal cross-linking tellopeptide )CTX (14و18و38.افراد تحت درمان مشاهده شده است% 100در ] سرم

دهد و تعادل واگردش استخوان را افزايش مي PTH درمان متناوب بابين . كند مثبت ساخت و ساز استخوان، نسبت به جذب آن ايجاد مي

هاي بيوشيميايي واگرش استخوان و پاسخ افزايش زودرس در شناسه، ارتباط PTH به درمان روزانه (BMD) م استخوانكفزايش ترابعدي ا

بهترين P1NP و P1CP افزايش زودرس در44.مثبتي يافت شده است در چندين مطالعه بوده PTH به BMD ننده پاسخك گويي پيشعنوان شناسه انتخابي به P1NP ثر مطالعات ازك در ا25و42و45.است

استفاده شده PTH آنابوليكگيري اثر ساخت و ساز استخوان و پي را در Noise به Signal است، چراكه اين شناسه بيشترين نسبت

تر تغييرات بزرگ46و47.داشته است Fracture Prevention Trialة مطالع درماني، توام با PTHهاي واگردش استخوان با وتاه مدت در شناسهك

وز بوده ستون فقرات در زنان پس از منوپBMD افزايش بيشتر در در BMDعنوان جانشين توانند به ها در طي درمان مي اين شناسه. است

ارزيابي نتيجه درمان محسوب شوند با اين تفاوت كه امكان اين ) ماه 12-18ماه در مقايسه با 3- 6(تر ارزيابي را در زماني نزديك

ها در سال دوم درمان به مقادير پايه اين شاخص 46.سازند فراهم مي اثرات اين هورمون در پيشگيري از 12و30و36.گردند مي برخود

21و25و48.باشد ها وابسته نمي ستگي به سطوح اوليه اين شاخصكشبا استفاده متناوب از هورمون : م استخوانكپاراتورمون و ترا

يد افزايش توده استخواني هم در استخوان كورتيكال و هم يپاراتيروه اين اثر در كرسد نظر مي ما به ا14و21،آيد ترابكوالر پديد مي

هورمون پاراتيروييد در 49-51.باشد تر مي هاي ترابكوالر واضح استخواناين .دنداراي م استخوان كورتيكال مچ دست اثرات قابل مالحظهكترا

- ستگيكاهش احتمال شك يفيت استخوان منجر بهك بهبودي باهورمون ماه مصرف 18 پس از 39و50و52.گردد اي مي اي و غيرمهره هاي مهره

ستگي كو ش% 65اي تا ستگي مهرهكاگزوژن اين هورمون احتمال شم ك ترا%10-15 افزايش 22و25و53.يابد اهش ميك% 50اي غير مهره

49و54و55.ستگي نقش داردكاهش ميزان شكاستخوان در يد وابسته به دوز است و در مقايسه با ياثرات هورمون پاراتيرو

مصرف 12و39و56.ندك يش دوز اثرات آن را تقويت ميآلندرونات، افزا 11.دهد را افزايش نمي ستگي آنكدوزهاي باالتر اين دارو، اثرات ضد ش

م استخوان تحت تاثير كاثربخشي هورمون پاراتيروييد در افزايش تراطور مشابه هدرمان ب و مردان تحت گيرد و زنان يائسه جنسيت قرار نمي

ه بعد از قطع دارو، كرسد نظر مي برند؛ به د مياز اثرات درماني آن سو 27و57.تر از آقايان باشد ها سريع م استخواني در خانمكسرعت افت ترا

يل استخوان بر بازجذب آن كدر سه ماه اول استفاده از هورمون تشهمين آيد؛ به وجود مي هها ب تعادل بين آندرازمدت و در شتهبرتري دا

اين .افتد هاي اول اتفاق مي استخواني در ماهمكدليل بيشتر افزايش تراهاي بعد بروز ستگي دارو در ماهك ضد شاثراته كدر حالي است

ها ها براي سال ه اثرات آنكها برخالف بيس فسفونات11و30و42.ندك مي م استخواني بعد ـكماند، تغييرات ترا ي ميـبعد از قطع مصرف دارو باق

499



11و51و58.نمايد اهش ميك شروع به رمونتو ماهه مصرف پارا18از دوره امل كپپتيد در پلي: ال مختلف آنكيب و اشكپاراتورمون نوتر

ه ك، بخش آمينوترمينال آن است )Intact PTH [1-84](پاراتورمون ال كبر اين اساس، اش. هورمون را بر عهده داردكفعاليت بيولوژي

اراي اثرات دPTH [1–38] و PTH [1–31] ،PTH [1–34]گوناگون ن اين كل. باشند ها مي روي استخوان برPTH [1–84]آنابوليك مشابه 24و59و60.شود تر ديده نمي وتاهكهاي اثرات در هورمون

- teriparatida يا human recombinant PTH [1-34] آنالوگ هاي اين هورمون از موثرترين درمان14و61و62.باشد ميPTHبيوسنتتيك ه مصرف آن با كباشد ميرمون و تنها آنالوگي از پاراتوبودهاستئوپروز

طول عمر اين 29و63و64.اي همراه است هاي غيرمهره ستگيكاهش شك 10 تزريق وريدي در دقيقه و 75 تزريق زيرجلدي حدود دردارو

66و67.شود ها متابوليزه مي ليهكبد و ك اين هورمون در 65.باشد دقيقه مي- PTH [1–31]دارو نيز همانند اينكقدرت بيولوژي: يبك نوتر 25.باشد پاراتيد با هورمون پاراتيروييد مشابه مييتر- PTH [1-84]مصرف روزانه : يبك نوترg100ل جديد ك از اين ش

اهش قابل مالحظه در احتمال كم استخوان و كيب، با افزايش تراكنوتر 23.شدبا اي در بيماران استئوپروتيك همراه مي ستگي مهرهكبروز ش

دست آمده و ه بPTH [1–84]سته شدن ك از ش[84–7] پاراتورمون - 26.شود مهار ميPTH [7–84]دنبال مصرف هبازجذب استخواني ب

- PTH-related protein (PTHrP) يا hPTHrP-[1–36] همولوگ PTH بوده و همانند اين هورمون، و با همان قدرت، فعاليت خود را از

هاي استرومايي ها و سلول روي استئوبالست ر بPTH-1طريق گيرنده ه كاند مطالعات متعددي نشان داده 68-70.ندك مغز استخوان اعمال مي

ماه با سهصورت زير جلدي براي همصرف دوزهاي باالي اين دارو باثرات 71.باشد هاي يائسه همراه مي افزايش دانسيته استخواني در خانمهمين دليل متر بوده و بهك PTH جذبي اين دارو نسبت به هورمون

66و72و73.باشد متري همراه ميكاستفاده از اين دارو با عوارض جانبي تزريق (هزينه باال، نحوه استفاده : انديد درمان با پاراتورمونكافراد

ه كمدت از عواملي هستند و نگراني از عوارض طوالني) زيرجلديانديد كه كافرادي . است را محدود نموده يديهورمون پاراتيرومصرف 25و74و75:شوند گروه تقسيم ميچهار هستند در تريپاراتيدبا درمان

مطالعات موجود .ستگي ناشي از استئوپروزكبيماران با سابقه ش -1اي و غير هاي مهره ستگيك شكاهش ريسكمويد نقش اين دارو در

هاي يائسه مبتال به استئوپروز و داراي سابقه اي در خانم مهره- ستگيكباشند؛ اين تاثير با تعداد ش علت بيماري مي هستگي قبلي بكش مطالعات متعددي اثر 11و50و76.اي ندارد هاي قبلي در اين بيماران رابطه

ه خاصيت كاند را در مردان نشان داده و بيان نمودهرمونبخشي پاراتو 12و29و43.باشد ستگي دارو در زنان و مردان مشابه ميكضد ش

با دانسيته استخواني بسيار ) هاي يائسه و مردان خانم(بيماران -2، تريپاراتيددنبال مصرف ه تسريع در افزايش دانسيته استخواني ب.پايين

اين دارو را درماني مناسب براي بيماران با دانسيته استخواني بسيار در 5/2متر از كستگي و يا ك در غياب ش5/3متر از ك T scores(پايين

ه ك شدهدر بعضي مطالعات نشان داده. نموده است)ستگيكحضور شستگي برتري كها در جلوگيري از ش اين دارو نسبت به بيس فسفونات

39.اند هشدنداشته و با توجه به قيمت بااليشان توصيه ن

(Antiresorptive)ضد جذب استخوان ه به داروهاي كبيماراني -3 - ها كنترا ده از آناند و يا براي استفا موجود پاسخ مناسب را نداده

عدم .)آشاالزي، اسكلرودرمي مري، تنگي مري(انديكاسيون دارند علت حساسيت دستگاه گوارش فوقاني ها به تحمل بيس فسفونات

. باشد يد مييهاي مهم استفاده از هورمون پاراتيرو ي از انديكاسيونكيعنوان ها به ستگي در حين استفاده از بيس فسفوناتكبروز شه هيچ كشود، چرا سيون استفاده از اين دارو محسوب نميانديكا

.اهش دهدكستگي را به صفر ك شكتواند ريس دارويي نمي

يدها دچار ياز گلوكورتيكوطوالني استفاده جهت هه بكبيماراني -4 25.اند استئوپروز شده

روي بيشتر مطالعات موجود بر: هاي درمان با پاراتورمون ممنوعيترسد نظر نمي سال انجام شده ولي به50 باالي زنان يائسه و مردان

خالص رمون يا پاراتوتريپاراتيدهيچ محدوديت سني براي استفاده از ه استفاده از اين داروها براي زنان و كوجود داشته باشد؛ هرچند

عنوان تنها اختالل موجود هتر با دانسيته استخواني پايين ب مردان جوانموجب مونرتو پارا، زنان غير يائسهدراي در مطالعه. شود توصيه نمي

77.شده استمري كهاي م استخواني مهرهك درصد افزايش ترا1/2درباره مضرات استفاده از اين داروها در زنان حامله اطالعات زيادي

در زنان در يديهورمون پاراتيروباشد ولي استفاده از در دست نميفاده از اين دارو براي همچنين است. شود سنين باروري توصيه نمي

ه مطالعات قبلي كشود چرا سال پيشنهاد نميدوتر از مدت طوالنيمدت هاي طوالني زايي اين دارو در استفاده ها از سرطان روي موش

500



نون با اين دارو درمان كه تاك بيماري 300,000 از ميان 66.اند خبر داده دريافت يپاراتيدتراند، استئوساركوم تنها در يك خانم يائسه كه شده

رابطه قطعي ميان مصرف با اين وجود نموده است گزارش شده است؛ در 78.دارو و بروز استئوساركوم در اين بيمار به اثبات نرسيده است

بيمار مبتال به چهارمطالعه ديگري نيز بروز استئوساركوم در 79.يديسم اوليه گزارش شده استيهايپرپاراتيرودنبال مصرف اين دارو در هروز استئوساركوما بكه خطر ب با وجود آن

كه در ريسك در بيماراني تريپاراتيدانسان ثابت نشده ولي استفاده از ها باز است، ه اپيفيز آنكبروز اين بيماري هستند مانند افراد جوان

افراد مسن مبتال به بيماري پاژه، بيماران با تومورهاي بدخيم ها بدون هيچ لكالن فسفاتاز خون آنه سطح آكهايي استخواني، آن

اند توصيه تحت راديوتراپي قرار گرفتهتوجيه خاصي باالست و يا قبالً استفاده از اين هورمون همچنين در بيماران با سابقه 78و80.شود نمي

جز در هليه و نقرس بكليه، نارسايي كسرطان قبلي و يا مبتال به سنگ مانده و خواص دارو نسبت به نتيجه ه ساير داروها بيك مواردي

لسيم كنترل دقيق سطوح ك تنها بعد از ،عوارض آن برتري داشته باشد 25و81.شود پيشنهاد مي،و اسيد اوريك سرم و ادرار

ه سطح ك نيز نبايد تا زماني 5/7بيماران با سطح اسيد اوريك باالتر از ستفاده از ا28. درمان شوندرموننترل نشده باشد با پاراتوكاسيد اوريك

بايست با نند نيز ميك ه ديجيتاليس مصرف ميك اين دارو در افراديلسيم كدر هنگام استفاده از اين دارو مصرف . احتياط صورت گيرد

بايست در حد مي) هاي غذايي ملكچه از غذا و چه م(روزانه mg1500د-ويتامينبايست مقادير مناسب اين بيماران مي. باشد

)U/d1000(اين دارو نبايد در بيماران داراي آلرژي . يافت نمايند را در 25و66.شودهاي شيرده استفاده ان و خانمكودك، تريپاراتيدبه

PTH [1–84]و ) PTH [1-34]( تريپاراتيدلي كدر حالت : عوارض تنها مطالعه بزرگي است Neer مطالعه 18و28و29.شوند خوبي تحمل مي هبدر 11و25. پرداخته استتريپاراتيدانبي ه به بررسي ابعاد و عوارض جك

با دريافت روزانه ها خانم% 3 در تريپاراتيدهاي بادي مطالعه آنتياينg20هاي باليني اين ها در يافته بادي از دارو گزارش گرديد؛ اين آنتي

ه كها در بيماراني بادي همچنين اين آنتي. مطالعه نقشي نداشتند سردرد، 18.نمودند ديده نشد ريافت مييد خالص ديهورمون پاراتيرو

ه در اين كترين عوارضي بود تهوع، گيجي و كرامپ عضالني شايعه شيوع اين عوارض بيشتر از افراد كهر چند بيماران گزارش گرديد

-PTH [1ه ك شيوع سردرد و گيجي در بيماراني 11و12.باشد طبيعي نمي

افت نموده بودند نسبت به تنهايي و يا توام با آلندرونات دري را به[84 11و29.تنهايي بودند بيشتر بود ه تحت درمان با آلندرونات بهكساني ك

ه با كبروز نقرس حاد در افرادي و افزايش سطوح خوني اسيد اوريك نيز يد خالص درمان شده بودند، ي هورمون پاراتيرويا و تريپاراتيد

دنبال هكمردرد ببروز برخي از مطالعات در 11و28.ه استگزارش گرديد 82.مشاهده شده است PTH [1-34]مصرف اولين دارو با اثرات ) hPTH [1-34](تريپاراتيد : هاي مصرف لكپروت

ا براي درمان كه استفاده از آن در اروپا و آمريكباشد ميآنابوليك در ( ماه 18 براي µg/day20هاي يائسه با دوز استئوپروز در خانم

66.مجاز شناخته شده است) اكآمريدر ( ماه 24يا ) اروپاه اثرات كيد، تنها حالتي است ياستفاده منقطع از هورمون پاراتيرو

83و84. به اثبات رسيده استFDAآنابوليك آن بر استخوان توسط يد ساخته يه مصرف مقطعي هورمون پاراتيروك عبارت ديگر در حالي هب

رات كاتابوليك م آن اثينمايد، مصرف دا شدن استخوان را تسريع مي همراه )Bone resorption(داشته و با بازجذب استخواني

) Turner )1997 و Dobnigه توسط كاي در مطالعه27و85و86.باشد ميبراي زماني يد يه مصرف هورمون پاراتيروكانجام شد، نشان داده شد

ها پاسخ آنابوليك در استئوبالستكساعت باعث تحريدو متر از كتر با پاسخ كاتابوليك مدت هاي طوالني ه تماسكحالي شود، در مي

يد با تغيير مستقيميهورمون پاراتيروه درمان با ك از آنجا 87.همراه استشود، برخي ي استخوان ميكيل استخوان جديد باعث درمان پوكتش

ه با توجه كصورت روزانه باشد ه ببايست ه استفاده از آن ميكمعتقدند باعث محدود شدن استفاده از اين هورمون به قيمت باالي دارو

برخي مطالعات براي افزايش 11و84و88.ت روتين شده استرصو هبه كاند هاي جديدي را پيشنهاد نموده مقبوليت دارو در جامعه، روش

: اهدكعالوه بر حفظ خاصيت آنابوليك دارو از دفعات استفاده از آن بسال و ادامه درمان با كراي ي ب[84–1]يد يهورمون پاراتيرواستفاده از

يديهورمون پاراتيروستفاده هفتگي از ا سال، دوآلندرونات براي ماهه، تزريق هفتگي هورمون بعد از مصرف آن هاي سه در دوره[1-34]

27و89و90.باشد ميها از جمله اين روشصورت روزانه هماه ب كمدت ي بههايي شامل الگوريتم Intact PTH و تريپاراتيدروي مطالعات باليني بر

شش تا چهار. باشد لسيم ميكاساس سطح براي تنظيم دوز دارو برلسيم خون حدود كيد، سطح يساعت بعد از تزريق هورمون پاراتيرو

501



mmol/L2/0) mg/dl8/0 (يابد ولي سطح آن همواره در افزايش مي براي لسيمك اين افزايش سطح 25.ماند حد طبيعي فيزيولوژيك باقي مي

ه دوز دوم تزريق گردد، به سطح طبيعي ك مانده و قبل از آن مدتي باقي FDAهاي باليني اخير يي اگرچه، براساس راهنما25و91.گردد باز مي

ننده ك لسيم خون در بيماران دريافتكنيازي به پايش مداوم سطح ه هيپركلسمي مداوم در اين بيماران نادر بوده و كهورمون نيست؛ چرا

اين عارضه در 11و18و28؛باشد رت وقوع بسيار خفيف ميدر صونند ك را دريافت ميتريپاراتيده دوزهاي باالتري از كبيماراني

)mcg40 (همچنين هيپركلسمي در بيماران 11و29.تر است شايع تهوع و استفراغ 18.بيشتر گزارش شده است PTH [1-84]ننده ك مصرف

ان ترجيح ك بسياري از پزش25.تولي ناشايع اس در اين بيماران شديد،ماه كلسيم ناشتا را قبل از شروع درمان و يكدهند سطح سرمي ميدر صورت . گيري نمايند از مصرف روزانه هورمون اندازه پس

لسيم اولين اقدام كهاي ملكاهش ميزان مصرف مكهيپركلسمي مداوم حو دفعات تزريق هورمون به ناهشك هيپركلسمي و با تداوم باشد مييل كهايپركلسيوري واضح و تش. شود مي روز درميان، توصيه كي

تريپاراتيده كل باليني در بيماراني ك مشكعنوان ي هليه بكسنگ هايي از افزايش وجود گزارش با. آيد حساب نمي هنند بك دريافت مي

و تريپاراتيد واضح سطوح اسيد اوريك در بيماران تحت درمان با Intact PTHاي از اسيداوريك در بيماران بدون تاريخچه، پايش سطح

كاردي نيز افت فشار خون و تاكي. اربردي نداردكبيماري نقرس 23و25و27.دنبال مصرف اولين دوزهاي دارو دور از انتظار نيست هب

م استخواني در اين بيماران با ساير بيماران كدفعات سنجش ترام استخواني كااهش مشخصي در تركاستئوپروزي تفاوتي ندارد؛

در سال اول درمان دور از ) ديستال راديوس(هاي كورتيكال بافتستگي اين ك شكن اين حالت با افزايش ريسكانتظار نيست؛ ل

هاي بيوشيميايي واگردش افزايش شاخص11.باشد استخوان همراه نمي 25.شود ماه اول درمان همواره گزارش مي1-3استخواني در

و ساير داروهاي يدياراتيروهورمون پمصرف همزمان Antiresorptive :اركهاي باليني متعددي براي يافتن راه ارآزماييك -

ي كهاي موجود ضد پو اي در جهت افزودن اثرات درمان هاي تازهيبات كها اثرات تر ثر اين پژوهشكا. استخوان تدوين گرديده است

م كرا را در افزايش تضد جذب استخوانمختلف داروهاي آنابوليك و دستي از كن نتايج يكاند؛ ل ستگي آزمودهكاهش خطر شكاستخوان و

آوردهاي هاي مشابه دست از پروتكلها حاصل نشده است و بعضاً آن 28و29.دست آورده است همتناقضي به براي مدت طوالني قبل از كاي مطالعات در زنان حامله: استروژن

يد يو يا گلوكوكورتيكو استروژن يديهورمون پاراتيروشروع درمان با را حتي بعد از شروع درمان ادامه نموده و مصرف آن مصرف مي

هاي دهنده پاسخ بهتر به درمان، افزايش بيشتر شاخص دادند، نشان مي 49و53و92.باشد شناختي توليد استخوان و دانسيته استخواني مي زيست

بهبود نتايج در اين افراد نيز با (β-blockers) بلوكر - بتااستفاده از - از طرف ديگر استفاده همزمان از هورمون پارا93.همراه بوده است

-هيچ برتري نسبت به هورمون پارا) HRT(يد و هورمون درماني يتيرودست آمده در اين مطالعه هتنهايي نداشت؛ اگرچه نتايج ب يد بهيتيرو

ك بعد از ي91.يد و آلندرونات بوديبهتر از مجموعه هورمون پاراتيروه تحت درمان با كدست آمده در بيماراني هسال تفاوتي در نتايج ب

يد و آلندرونات، و آلندرونات ييد، هورمون پاراتيرويهورمون پاراتيرو- افزايش طول درمان با هورمون پارا28.تنها بودند گزارش نگرديد

اي در ماه نيز با افزايش قابل مالحظه24 به 18يد در اين افراد از يتيرودنبال هبرخي مطالعات ديگر، بهبود نتايج ب. م استخواني همراه بودكاتر

53.اند را گزارش نمودهHRTيد به ياضافه نمودن هورمون پاراتيروه براي كاي هاي يائسه مطالعات انجام شده در خانم: رالوكسيفن

رالوكسيفن دريافت نموده تريپاراتيد ماه قبل از شروع 12حداقل م كه استفاده قبلي يا همزمان رالوكسيفن تاثيري در ك بودند، نشان داد

نداشته و حتي سطح يد يهورمون پاراتيروردن اثرات آنابوليك ك 94و95.دهد هاي زيست شناختي را افزايش مي شاخص

ها ه بيس فسفوناتكاند نشان داده برخي مطالعات: ها بيس فسفوناتاهش داده و كرا يد يخصوص آلندرونات اثربخشي هورمون پاراتيرو هب

- برخي ديگر از مطالعات نشان 96-98.اندازد را به تاخير مي شروع اثر آنسال كمدت ي بهحداقل ه كاي بود هاي يائسه دهنده نتايج بهتر در خانم

99و100. آلندرونات تحت درمان بودند بارموناز شروع پاراتو قبلb-Fibroblastic Growth Factor (bFGF): درمان همزمانbFGF و

يد نيز با بهبود قدرت استخواني در مقايسه با يهورمون پاراتيرو 101.باشد تنهايي همراه مي يد بهيهورمون پاراتيرو

دنبال استفاده از هورمون ه ب: ضد جذب استخواندرمان با داروهاييد براي يستگي هورمون پاراتيروكش ه اثرات ضدك با اين يديپاراتيروم استخواني بعد از كماند ولي ترا ان باقي ميها بعد از قطع درم مدت

502



،از مطالعاتبعضي در لذا 54و99و102.ندك اهش ميكمدتي شروع به رمون پاراتومصرفدنبال هرا ب ضد جذب استخوان داروهايتجويز

اند برخي مطالعات نيز بيان نموده .اند آن توصيه نموده براي حفظ اثراتو استروژن رزيدرونات ،ودروناتكله درمان قبلي با كلسي تونين، ك

103-105.دهد اهش نميك را رمونميزان پاسخ به درمان به پاراتو :استفاده از دارو در شرايط خاص

مبود كه كها تصور بر آن بود ه مدتك در حالي: د-ويتامينمبود كنمايد، مطالعات هاي استئوپروز را مختل مي پاسخ به درمان د-ويتامين

م استخواني در ك در افزايش تراه اثر تريپاراتيدكاند ادهمتعددي نشان د مصرف د-ويتامينلسيم و كهاي ملكها م ه آنكزنان يائسه تا وقتي

47و106. در اين افراد بستگي ندارد د-ويتاميننمايند، به سطوح پايه مي

شديد د-ويتامينمبود ك در افراد مبتال به د-ويتامينه سطح كهرچند طبيعي 107.شده باشداصالح ع درمان استئوپروز بايدقبل از شرو

نمودن سطح آلكالن فسفاتاز قبل از شروع درمان استئوپروز در .مطالعات زيادي توصيه شده است

ه استفاده كاند مطالعات متعددي نشان داده: ها بعد از قطع دارو توصيهه در توده با افزايش قابل مالحظرموندنبال قطع پاراتو هاز آلندرونات ب

م كلسيم همراه است؛ در اين بيماران افت تراكاستخواني و سطح م استخواني باالتر از افرادي كاستخواني گزارش گرديده ولي سطح ترا

همچنين درمان مجدد 17و91و108.اند ه آلندرونات دريافت ننمودهكبود ساله قطع ك دوره يكصورت روزانه بعد از ي هبيمار با تريپاراتيد ب

109و110.م استخواني همراه استكرو با نتايج بهتر ترادا

1. Keramat A, Patwardhan B, Larijani B, Chopra A, Mithal A, Chakravarty D, et al. The assessment of osteoporosis risk factors in Iranian women compared with Indian women. BMC Musculoskelet Disord 2008;27(9):28.

2. Moayyeri A, Soltani A, Larijani B, Naghavi M, Alaeddini F, Abolhassani F. Epidemiology of hip fracture in Iran: results from the Iranian Multicenter Study on Accidental Injuries. Osteoporos Int 2006;17(8):1252-7.

3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332(12):767-73.

4. Larijani B, Soltani A, Pajouhi M. Changes in BMD values of Tehrani individuals aged between 20 and 60 years. Teb-e-Jonoob 2005;1:41-9. [Persian]

5. Abolhassani F, Mohammadi M, Soltani A. The burden of osteoporosis in Iran 2002. Barvari Nabarvari 2005;6(1):25-37.

6. Ray NF, Chan K, Thamer M. Medical expenditure for treatment of osteoporosis fracture in USA in 1995. J Bone Miner Res 1997;12:24-35.

7. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23(4):570-8.

8. Ringe JD, Orwoll ES, Daifotis A, Lombardi A. Treatment of male osteoporosis: recent advances with alendronate. Osteoporos Int 2002;13(3):195-9.

9. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326(7387):469.

10. Haguenauer D, Welch V, Shea B, Tugwell P, Adachi JD, Wells G. Fluoride for the treatment of postmenopausal osteoporotic fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int 2000;11(9):727-38.

11. Neer R, Arnaud C, Zanchetta J, Prince R, Gaich G, Reginster J, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344(19):1434-41.

12. Orwoll E, Scheele W, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003;18:9-17.

13. Greenspan SL, Bone HG, Marriott TB, Zanchetta JR, Ettinger MP, Hanley DA, et al. Preventing the first vertebral fracture in postmenopausal women with low bone mass using PTH(1-84): results from the TOP study (Abstract). J Bone Miner Res 2005;20(S56).

14. Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, Hanley DA, Lindsay R, Zanchetta JR, et al. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146(5):326-39.

15. Alkhiary YM, Gerstenfeld LC, Krall E, Westmore M, Sato M, Mitlak BH, et al. Enhancement of experimental fracture-healing by systemic administration of recombinant human parathyroid hormone (PTH 1-34). J Bone Joint Surg Am 2005;87(4):731-41.

16. Komatsubara S, Mori S, Mashiba T, Nonaka K, Seki A, Akiyama T, et al. Human parathyroid hormone (1-34) accelerates the fracture healing process of woven to lamellar bone replacement and new cortical shell formation in rat femora. Bone 2005;36(4):678-87.

17. Rittmaster R, Bolognese M, Ettinger M, Hanley D, Hodsman A, Kendler D, et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(6):2129-34.

18. Hodsman A, Hanley D, Ettinger M, Bolognese M, Fox J, Metcalfe A, et al. Efficacy and safety of human parathyroid hormone-(1-84) in increasing bone mineral density in postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(11):5212-20.

19. Selye H. On the stimulation of new bone formation with parathyroid extract and irradiated ergosterol. Endocrinology 1932;16:547-58.

20. Potts JT. Parathyroid hormone: past and present. J Endocrinol 2005;187(3):311-25.

21. Dempster DW, Cosman F, Kurland ES, Zhou H, Nieves J, Woelfert L, et al. Effects of daily treatment with parathyroid hormone on bone microarchitecture and turnover in patients with osteoporosis: a paired biopsy study. J Bone Miner Res 2001;16(10):1846-53.

22. Bauer DC, Garnero P, Bilezikian JP, Greenspan SL, Ensrud KE, Rosen CJ, et al. Short-term changes in bone turnover markers and bone mineral density response to parathyroid hormone in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(4):1370-5.

Larijani B. et al.

References

503

و همكاران 102


Tehran University Medical Journal; Vol. 68, No. 9, Dec 2010: 66-71

23. Moen MD, Scott LJ. Recombinant full-length parathyroid hormone (1-84). Drugs 2006;66(18):2371-81; discussion 2382-5.

24. Armamento-Villareal R, Ziambaras K, Abbasi-Jarhomi SH, Dimarogonas A, Halstead L, Fausto A, et al. An intact N terminus is required for the anabolic action of parathyroid hormone on adult female rats. J Bone Miner Res 1997;12(3):384-92.

25. Hodsman AB, Bauer DC, Dempster DW, Dian L, Hanley DA, Harris ST, et al. Parathyroid hormone and teriparatide for the treatment of osteoporosis: a review of the evidence and suggested guidelines for its use. Endocr Rev 2005;26(5):688-703.

26. de Paula FJ, Rosen CJ. Back to the future: revisiting parathyroid hormone and calcitonin control of bone remodeling. Horm Metab Res 2010;42(5):299-306.

27. Black DM, Bouxsein ML, Palermo L, McGowan JA, Newitt DC, Rosen E, et al. Randomized trial of once-weekly parathyroid hormone (1-84) on bone mineral density and remodeling. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(6):2166-72.

28. Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE, Palermo L, McGowan JA, Lang TF, et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003;349(13):1207-15.

29. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. The effects of parathyroid hormone, alendronate, or both in men with osteoporosis. N Engl J Med 2003;349(13):1216-26.

30. Dobnig H, Sipos A, Jiang Y, Fahrleitner-Pammer A, Ste-Marie LG, Gallagher JC, et al. Early changes in biochemical markers of bone formation correlatewith improvements in bone structure during teriparatide therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005 Jul;90(7):3970-7

31. Boivin GY, Chavassieux PM, Santora AC, Yates J, Meunier PJ. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women. Bone 2000;27(5):687-94.

32. Roschger P, Rinnerthaler S, Yates J, Rodan GA, Fratzl P, Klaushofer K. Alendronate increases degree and uniformity of mineralization in cancellous bone and decreases the porosity in cortical bone of osteoporotic women. Bone 2001;29(2):185-91.

33. Hernandez C, Beaupre GS, Marcus R, Carter DR. A theoretical analysis of the contributions of remodelling space, mineralization, and bone balance to changes in bone mineral density during alendronate treatment. Bone 2001;29(6):511-6.

34. Bradbeer JN, Arlot ME, Meunier PJ, Reeve J. Treatment of osteoporosis with parathyroid peptide (hPTH 1-34) and oestrogen: increase in volumetric density of iliac cancellous bone may depend on reduced trabecular spacing as well as increased thickness of packets of newly formed bone. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;37(3):282-9..

35. Hodsman AB, Kisiel M, Adachi JD, Fraher LJ, Watson PH. Histomorphometric evidence for increased bone turnover and cortical thickness without increased cortical porosity after 2 years of cyclical hPTH (1-34) therapy in women with severe osteoporosis. Bone 2000;27(2):311-8.

36. Jiang Y, Zhao JJ, Mitlak BH, Wang O, Genant HK, Eriksen EF. Recombinant human parathyroid hormone (1-34) [teriparatide] improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Miner Res 2003;18(11):1932-41.

37. Dufresne TE, Chmielewski PA, Manhart MD, Johnson TD, Borah B. Risedronate preserves bone architecture in early postmenopausal women in 1 year as measured by three-dimensional microcomputed tomography. Calcif Tissue Int 2003;73(5):423-32

38. Kurland E, Cosman F, McMahon D, Rosen C, Lindsay R, Bilezikian J. Parathyroid hormone as a therapy for idiopathic osteoporosis in men: effects on bone mineral density and bone markers. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(9):3069-76.

39. Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, Kulkarni PM, Miller PD, Peretz A, et al. A randomized double-blind trial to compare the efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(10):4528-35.

40. Duan Y, Seeman E, Turner CH. The biomechanical basis of vertebral body fragility in men and women. J Bone Miner Res 2001;16(12):2276-83.

41. Duan Y, Turner CH, Kim BT, Seeman E. Sexual dimorphism in vertebral fragility is more the result of gender differences in age-related bone gain than bone loss. J Bone Miner Res 2001;16(12):2267-75.

42. Hodsman AB, Fraher LJ, Ostbye T, Adachi JD, Steer BM. An evaluation of several biochemical markers for bone formation and resorption in a protocol utilizing cyclical parathyroid hormone and calcitonin therapy for osteoporosis. J Clin Invest 1993;91(3):1138-48.

43. Finkelstein JS, Klibanski A, Arnold AL, Toth TL, Hornstein MD, Neer RM. Prevention of estrogen deficiency-related bone loss with human parathyroid hormone (1-34): a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(12):1067-73.

44. Chen PL, Satterwhite J, Licata A, Lewiecki M, Sipos A, Misurski D, et al. Early changes in biochemical markers of bone formation predict BMD response to teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2005;20(6):962-70.

45. Thomas T. Intermittent parathyroid hormone therapy to increase bone formation. Joint Bone Spine 2006;73(3):262-9.

46. Han B, Copeland M, Geiser AG, Hale LV, Harvey A, Ma YL, et al. Development of a Highly Sensitive, High-Throughput, Mass Spectrometry-Based Assay for Rat Procollagen Type-I N-Terminal Propeptide (PINP) To Measure Bone Formation Activity. J Proteome Res 2007;6(11):4218-29.

47. Dawson-Hughes B, Chen P, Krege J. Response to teriparatide in patients with baseline 25-hydroxyvitamin D insufficiency or sufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4630-6.

48. Hodsman AB, Steer BM. Early histomorphometric changes in response to parathyroid hormone therapy in osteoporosis: evidence for de novo bone formation on quiescent cancellous surfaces. Bone 1993;14(3):523-7.

49. Cosman F, Nieves J, Woelfert L, Formica C, Gordon S, Shen V, et al. Parathyroid hormone added to established hormone therapy: effects on vertebral fracture and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal. J Bone Miner Res 2001;16(5):925-31.

50. Marcus R, Wang O, Sattershite J, Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003;18(1):18-23.

51. Lindsay R, Nieves J, Formica C, Henneman E, Woelfert L, Shen V, et al. Randomised controlled study of effect of parathyroid hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on oestrogen with osteoporosis. Lancet 1997;350(9077):550-5.

52. Lindsay R, Scheele WH, Clancy AD, Hossain A, Mitlak B. Reduction in non-vertebral fragility fractures and increase in spinal bone density is maintained 31 months after discontinuation of recombinant human parathyroid hormone (1-34) in post-menopausal women with osteoporosis (abstract). Endocrine Society, 2002.

53. Fogelman I, Fordham JN, Fraser WD, Spector TD, Christiansen C, Morris SA, et al. Parathyroid hormone(1-84) treatment of postmenopausal women with low bone mass receiving hormone replacement therapy. Calcif Tissue Int 2008;83(2):85-92.

54. Horwitz MJ, Tedesco MB, Gundberg C, Garcia-Ocana A, Stewart AF. Short-Term, High-Dose Parathyroid Hormone-Related Protein as a Skeletal Anabolic Agent for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(2):569-75.

55. Finkelstein JS, Klibanski A, Schaefer EH, Hornstein MK, Schiff I, Neer RM. Parathyroid hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency. N Engl J Med 1994;331(24):1618-23.

56. Sato M, Vahle J, Schmidt A, Westmore M, Smith S, Rowley E, et al. Abnormal bone architecture and biomechanical properties with

Recombinant parathormone and osteoporosis 504


1389 ، آذر9 ، شماره68ي تهران، دوره كه علوم پزشي، دانشگاكده پزشكمجله دانش

near-lifetime treatment of rats with PTH. Endocrinology 2002;143(9):3230-42.

57. Leder BZ, Neer RM, Wyland JJ, Lee HW, Burnett-Bowie SM, Finkelstein JS. Effects of teriparatide treatment and discontinuation in postmenopausal women and eugonadal men with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(8):2915-21.

58. Rosen CJ, Ackert-Bicknell CL, Adamo ML, Shultz KL, Rubin J, Donahue LR, et al. Congenic mice with low serum IGF-I have increased body fat, reduced bone mineral density, and an altered osteoblast differentiation program. Bone 2004;35(5):1046-58.

59. Whitfield JF, Morley P, Ross V, Isaacs RJ, Rixon RH. Restoration of severely depleted femoral trabecular bone in ovariectomized rats by parathyroid hormone-(1-34). Calcif Tissue Int 1995;56(3):227-31.

60. Whitfield JF, Morley P, Willick GE, Ross V, MacLean S, Barbier JR, et al. Comparison of the ability of recombinant human parathyroid hormone, rhPTH-(1-84), and hPTH-(1-31)NH2 to stimulate femoral trabecular bone growth in ovariectomized rats. Calcif Tissue Int 1997;60(1):26-9.

61. Sosa Henriquez M, Diez Perez A. Parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. Ann Intern Med 2007;24(2):87-97.

62. Nevitt MC, Chen P, Dore RK, Reginster JY, Kiel DP, Zanchetta JR, et al. Reduced risk of back pain following teriparatide treatment: a meta-analysis. Osteoporos Int 2006;17(2):273-80.

63. Cosman F, Lane NE, Bolognese MA, Zanchetta JR, Garcia-Hernandez PA, Sees K, et al. Effect of Transdermal Teriparatide Administration on Bone Mineral Density in Postmenopausal Women. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(1):151-8.

64. Brixen KT, Christensen PM, Ejersted C, Langdahl BL. Teriparatide (biosynthetic human parathyroid hormone 1-34): a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2004;94(6):260-70.

65. Fraher LJ, Klein K, Marier KR, Freeman D, Hendy GN, Goltzman D, et al. Comparison of the pharmacokinetics of parenteral parathyroid hormone-(1-34) [PTH-(1-34)] and PTH-related peptide-(1-34) in healthy young humans. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(1):60-4.

66. Horwitz MJ, Tedesco MB, Sereika SM, Garcia-Ocana A, Bisello A, Hollis BW, et al. Safety and tolerability of subcutaneous PTHrP(1–36) in healthy human volunteers: a dose escalation study. Osteoporos Int 2006;17(2):225-30.

67. Lindsay R, Nieves J, Henneman E, Shen V, Cosman F. Subcutaneous administration of the amino-terminal fragment of human parathyroid hormone-(1-34): kinetics and biochemical response in estrogenized osteoporotic patients. J Clin Endocrinol Metab 1993;77(6):1535-9.

68. Rosen CJ, Bilezikian JP. Anabolic therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(3):957-64.

69. Dempster DW, Cosman F, Parisien M, Shen V, Lindsay R. Anabolic actions of parathyroid hormone on bone. Endocr Rev 1993;14(6):690-709.

70. Strewler GJ. The physiology of parathyroid hormone-related protein. N Engl J Med 2000;342(3):177-85.

71. Stewart AF, Cain RL, Burr DB, Turner CH, Hock JM. Six month daily administration of PTH and PTHrP peptides to adult ovariectomized rats markedly enhances bone mass and biomechanics: a comparison of human PTH(1-34), PTHrP(1-36) and SDZ-PTH-893. J Bone Miner Res 2000;15:1517-25.

72. Plotkin H, Gundberg C, Mitnick M, Stewart AF. Dissociation of bone formation from resorption during 2-week treatment with human parathyroid hormone-related peptide-(1-36) in humans: potential as an anabolic therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(8):2786-91.

73. Henry JG, Mitnick MA, Dann PR, Stewart AF. Parathyroid hormone-related protein(1-36) is biologically active when administered subcutaneously to humans. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:900-6.

74. Winer KK, Ko CW, Reynolds JC, Dowdy K, Keil M, Peterson D, et al. Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4214-20.

75. Hodsman AB, Papaioannou A, Ann C, Writing Group on the Systematic Review of Parathyroid Hormone for the Treatment of Osteoporosis. Clinical practice guidelines for the use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis. CMAJ 2006;175(1):48.

76. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on hip fracture risk in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-40.

77. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. Arthritis Rheum 2001;44:1496.

78. Vahle JL, Sato M, Long GG, Young JK, Francis PC, Engelhardt JA, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for two years and relevance to human safety. Toxicol Pathol 2002;30:312-21.

79. Betancourt M, Wirfel KL, Raymond AK, Yasko AW, Lee J, Vassilopoulou-Sellin R. Osteosarcoma of bone in a patient with primary hyperparathyroidism: a case report. J Bone Miner Res 2003;18:163-6.

80. Kakaria PJ, Nashel DJ, Nylen ES. Debilitating muscle cramps after teriparatide therapy. Ann Intern Med 2005;142:310.

81. Benson CT, Voelker JR. Teriparatide has no effect on the calcium-mediated pharmacodynamics of digoxin. Clin Pharmacol Ther 2003;73:87-94.

82. Genant HK, Halse J, Briney WG, Xie L, Glass EV, Krege JH. The effects of teriparatide on the incidence of back pain in postmenopausal women with osteoporosis. Curr Med Res Opin 2005;21:1027-34.

83. Forteo approved for osteoporosis treatment. FDA Consum 2003;37:4.

84. Wada S, Fukawa T, Kamiya S. Parathyroid and bone. Evidence and perspective of parathyroid therapy for patients with osteoporosis. Clin Calcium 2007;17(12):1888-94.

85. Rubin MR, Bilezikian JP. The potential of parathyroid hormone as a therapy for osteoporosis. Int J Fertil Womens Med 2002;47(3):103-15.

86. Kroll MH. Parathyroid hormone temporal effects on bone formation and resorption. Bull Math Biol 2000;62(1):163-88.

87. Compston JE. Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone: Effects on bone remodelling and structure. Bone 2007;40(6):1447-52.

88. Liu H, Michaud K, Nayak S, Karpf DB, Owens DK, Garber AM. The cost-effectiveness of therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis. Arch Intern Med 2006;166:1209-17.

89. Cosman F, Wermers RA, Recknor C, Mauck KF, Xie L, Glass EV, et al. Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior alendronate or raloxifene: differences between stopping and continuing the antiresorptive agent. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(10):3772-80.

90. Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE, Greenspan SL, Palermo L, Hue T, et al. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005;353(6):555-65.

91. Vestergaard P, Jorgensen NR, Mosekilde L, Schwarz P. Effects of parathyroid hormone alone or in combination with antiresorptive therapy on bone mineral density and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2007;18(1):45-57.

92. Cheng Z, Yao W, Zimmermann EA, Busse C, Ritchie RO, Lane NE. Prolonged Treatments with Anti-Resorptive Agents and PTH Have Different Effects on Bone Strength and the Degree of

505

Larijani B. et al.




Mineralization in Old Estrogen Deficient Osteoporotic Rats. J Bone Miner Res 2009:1-43.

93. Pierroz DD, Bouxsein ML, Rizzoli R, Ferrari SL. Combined treatment with a â-blocker and intermittent PTH improves bone mass and microarchitecture in ovariectomized mice. Bone 2006;39(2):260-7.

94. Deal C, Omizo M, Schwartz EN, Eriksen EF, Cantor P, Wang J, et al. Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J Bone Miner Res 2005;20(11):1905-11.

95. Ettinger B, San Martin JA, Crans GG, Pavo I. Differential effects of teriparatide after treatment with ralozifene or alendronate. J Bone Miner Res 2004;19:745-51.

96. Cosman F, Lindsay R. Therapeutic potential of parathyroid hormone. Curr Osteoporos Rep 2004;2(1):5-11.

97. Kaji H, Sugimoto T. Treatment of osteoporosis with parathyroid hormone: evidence and perspective. Clin Calcium 2005;15(4):611-5.

98. Gasser JA, Ingold P, Venturiere A, Green JR. Chronic subcutaneous, but not single intravenous dosing of rats with bisphosphonates results in reduced bone anabolic response to PTH. J Bone Miner Res 2006;21(Suppl 1):S113.

99. Cosman F, Nieves J, Woelfert L, Shen V, Lindsay R. Alendronate does not block the anabolic effect of PTH in postmenopausal osteoporotic women. J Bone Miner Res 1998;13(6):1051-5.

100. Cosman F, Nieves JW, Luckey MM, Zion M, Woelfert L, Lindsay R. Daily versus cyclic PTH combined with alendronate versus alendronate alone for treatment of osteoporosis (Abstract). J Bone Miner Res 2003;18(Suppl 2):S32.

101. Iwaniec U, Mosekilde L, Mitova-Caneva N, Thomsen J, Wronski T. Sequential treatment with basic fibroblast growth factor and PTH is more efficacious than treatment with PTH alone for increasing vertebral bone mass and strength in osteopenic ovariectomized rats. Endocrinology 2002;143(7):2515-26.

102. Lindsay R, Scheele WH, Clancy AD, Mitlak BH. Incident vertebral fractures during an 18-month observation period

following discontinuation of LY333334 [recombinant human parathyroid hormone (1-34), rhPTH (1-34)] use in postmenopausal women with osteoporosis (Abstract). J Bone Miner Res 2001;16(Suppl 1):1105.

103. Mosekilde L, Danielsen CC, Gasser J. The effect on vertebral bone mass and strength of long term treatment with antiresorptive agents (estrogen and calcitonin), human parathyroid hormone (1-38), and combination therapy, assessed in aged ovariectomized rats. Endocrinology 1994;134(5):2126-34.

104. Cheng PT, Chan C, Muller K. Cyclical treatment of osteopenic ovariectomized adult rats with PTH (1-34) and pamidronate. J Bone Miner Res 1995;10(1):119-26.

105. Delmas PD, Vergnaud P, Arlot ME, Pastoureau P, Meunier PJ, Nilssen MHL. The anabolic effect of human PTH (1-34) on bone formation is blunted when bone resorption is inhibited by the bisphosphonate tiludronate-is activated resorption a prerequisite for the in vivo effect of PTH on formation in a remodelling system? Bone 1995;16(6):603-10.

106. Koster J, Hackeng W, Mulder H. Diminished effect of etidronate in vitamin D deficient osteopenic postmenopausal women. Eur J Clin Pharmacol 1996;51(2):145-7.

107. Lips P, Chapuy MC, Dawson-Hughes B, Pols HA, Holick MF. An international comparison of serum 25-hydroxyvitamin D measurements. Osteoporos Int 1999;9(5):394-7.

108. Kurland ES, Heller SL, Cosman F, Diamond B, Lindsay R, Bilezikian JP. The post-PTH experience in men with idiopathic osteoporosis: bisphosphonates versus non-pharmacologic therapy (Abstract). J Bone Miner Res 2001;16(Suppl 1):F363.

109. Finkelstein JS, Wyland JJ, Leder BZ, Burnett-Bowie SM, Lee H, Jüppner H, et al. Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and women. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(7):2495-501.

110. Eastell R, Nickelsen T, Marin F, Barker C, Hadji P, Farrerons J, et al. Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis after teriparatide: final results of the randomized, controlled European Study of Forsteo (EUROFORS). J Bone Miner Res 2009;24(4):726-36.

Recombinant parathormone and osteoporosis 506


1389 ، آذر9 ، شماره68ي تهران، دوره كه علوم پزشي، دانشگاكده پزشكمجله دانش

Recombinant parathormone and osteoporosis: a review article

Bagher Larijani MD.*

Ashraf Alimadadi MD.

Endocrinology and Metabolism Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Endocrine and

Metabolism Research Institute, Shriati Hospital, Jalal-e-Al-e-Ahmad Highway, Tehran, Iran. Tel: +98-21-88220037 email: [email protected]

Received: August 02, 2010 Accepted: September 06, 2010 Osteoporosis is a condition characterized with reduced bone density and destruction of the bone structure. The ideal treatment aims to reduce the risk of fracture while improving the density and structure of the bone. Parathormone (PTH) and its main analogue triparatide (rhPTH [1-34]) is a new class of anabolic medications which accelerates the healing process in the fractured bone through improving bone formation and therefore is used for treating severe osteoporosis. The present review article was designed to report the history, different types, anabolic and catabolic effects, complications, indications and contraindications of the hormone.

Keywords: Human recombinant parathyroid hormone, osteoporosis, parathyroid hormone, bone mass, treatment.

Abstract

ها به نورون و سلول گليال و تمايز آنيساز مشتق از فوراسكين انسان هاي پيش جداسازي سلول


ها به نورون و سلول گليال و تمايز آني انسانفور اسكينساز مشتق از هاي پيش جداسازي سلول

2امران منصوريك، 1ميترا بختياري 1، يوسف صادقي*3علي مصطفايي 5، رستم قرباني4هادي مظفري

6مصطفي رضايي طاويراني

آناتومي و بيولوژي، دانشگاه علوم گروه -1 .، تهران، ايرانيي شهيد بهشتكپزش

ارشناس ارشد هماتولوژيك -2 گروه ايمونولوژي -3

ارشناس ارشد بيوشيميك -4

ي، دانشگاه علوم كز تحقيقات بيولوژي پزشكمر .رمانشاه، ايرانك، رمانشاهكي كپزش

گروه آناتومي و بيولوژي، دانشگاه علوم -5 .رمانشاه، ايرانك، رمانشاهكي كپزش

ئوميكس، دانشگاه علوم ز تحقيقات پروتكمر -6 .، تهران، ايراني شهيد بهشتيكپزش

ز تحقيقات بيولوژي كرمانشاه، مرك :نويسنده مسئول* 6714869914: ي، سرخه ليژه، كد پستيكپزش

0831-4276473: تلفنemail: [email protected]


دست ه از كشت درم پستانداران بهكساز هستند ساز مشتق از پوست نوعي سلول پيش هاي پيش سلول :زمينه و هدف منبع كان يعنو ها به دستيابي به اين سلول. كنند نوروني و مزودرمي را توليد ميةآمده و در محيط كشت دو رد

.باشد مختلف سيستم عصبي مي هاي درمان بيماري مناسبي در ساز عصبي، گزينه هاي پيش اتولوگ و در دسترس سلول در انساني پوست از مشتق ساز پيش هاي سلول تمايز و تكثير كشت، جداسازي، نحوه اندازي راه منظور به مطالعه اين

تقسيم و پس از كوچك انساني به قطعات فور اسكينهاي پوست هابتدا نمون: روش بررسي .است شده انجام كشورهاي حاصله در شرايط تمايزي پس از پاساژ پنجم با كشت سلول. شت داده شدندكثيري كهضم آنزيمي در محيط ت

. استفاده شدRT-PCRهاي ايمونوسيتوشيمي و ها از تكنيك براي شناسايي هويت سلول .انجام شد عصبي، تمايز بررسي كرار بيولوژيكهاي اختصاصي در سه ت بادي آميزي با آنتي تمايز به نورون و سلول گليال پس از رنگتوانايي

مثبت مشاهده شدند كه ماركرهاي M - توبولين مثبت و نوروفيالمنتβ- III هاي پس از تمايز، سلول :ها يافته .شد مثبت ديده S100 مثبت وGlial fibrillary acid protein (GFAP)هاي همچنين سلول. اختصاصي سلول عصبي هستند

خصوصيات مورفولوژيك نيز ماهيت . شوند گليال بيان ميهاي سلولطور اختصاصي در ه اين ماركرها بهكشدند از پوست دست آمده بههاي سلول: گيري نتيجه.عنوان نورون و سلول گليال تاييد نمود هاي تمايز يافته را به سلول

.شت، بسته به شرايط القايي محيط توانايي تمايز به نورون و سلول گليال را دارندكساني در محيط انفور اسكين

.عصبي عصبي، نورون، سلول گليال، تمايزةساز مشتق از پوست انساني، رد پيش: ليديكلمات ك

ردن كيدا هاي سيستم عصبي، پ باالي آسيببا توجه به شيوع نسبتاً

سلول كه حاوي يك منبع بافتي مناسب با قابليت دسترسي آسان كيعنوان تواند به هاي عصبي باشد، مي مولد سلول(Precursor) ساز پيش 1.هاي سيستم عصبي مطرح باشد اري مناسب در درمان بيماريكراههاي بنيادي عصبي، بافت سلولةترين منبع بافتي جهت تهي رايج

هاي اخالقي استفاده از آن عالوه بر محدوديتهكجنيني است ل كه سلول مرك دانستن اين 2.دنبال دارد الت پيوند هترولوگ را بهكمش

، در پوست ) حسي با خصوصيات سلول عصبيةنوعي گيرند(ساز در نوع سلول پيشكشود، احتمال وجود ي بزرگسال توليد مي

3. باشد مطرح نمودهاي عصبي ه قادر به توليد انواع سلولكپوست را منبع اتولوگ بالقوه و در كعنوان ي تواند به ه پوست ميكاين فرضيه

اشد، ـبي مطرح بـساز عص هاي پيش ابي به سلولـدسترس جهت دستي

ساز مشتق از پوست هاي پيش شناسايي سلولبررسي شده و منجر بهSkin derived Precursors (SKP) لول ها نوعي س اين سلول4-6.گرديد

سازهاي ه از انواع ديگر پيشكزا هستند ساز چند ظرفيتي درون پيشدنبال بهSKP هاي سلول. باشند شناخته شده در پوست قابل افتراق مي

دست آمدند و با شت درم از پوست پستانداران نوزاد و بزرگسال بهك نوروني و ةشت دو ردكپتانسيل تمايزي چند دودماني، در محيط

ساز مشتق از پوست هاي پيش سلول 7-10.ردندكتوليد مزودرمي را هاي هايي با فنوتيپ نورون سلول(انساني، توانايي تمايز به نورون

صاف و ةهاي عضل ، سلول)سلول شوان(هاي گليال ، سلول)محيطي در خصوص گسترش ي گزارشاتباشند، اخيراً سلول چربي را دارا مي

اربرد اين كاز موارد 11و12.داردوجود ها پتانسيل تمايزي آنةمحدودهاي مختلف ان پيوند سلول اتولوگ در بيماريكتوان به ام ها مي سلول

هاي شوان تمايز يافته از سيستم عصبي از جمله استفاده از سلول

مقدمه


چكيده

و همكارانميترا بختياري

1389 ، آذر9 ره ، شما68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

SKP ها در ترميم ضايعات نخاعي و بيماري مولتيپل اسكلروزيسهايي ها به نورون لولس ان تمايز اينكاماز آنجايي كه 13و14.اشاره نمود

هاي نوروناستفاده از لذا گزارش شده، با خصوصيات دوپامينرژيك از سوي ديگر در 15.استشده مطرح درمان پاركينسون در تمايز يافته

توان از مشتقات هاي عصبي و گليال مي مطالعات پايه بر روي سلولشت كيط مدل تحقيقاتي در محكعنوان ي ها به تمايز يافته اين سلول

ولي رندهاي انساني در تمام طول عمر حضور داSKP 6.مند گرديد بهرهطور واضحي نسبت ها در افراد بزرگسال به تعداد و پتانسيل تمايزي آن

شت و تمايز كمراحل جداسازي، بدين لحاظ 5.متر استكبه نوزادان صورت هاي انساني بهSKPنگهداري . ل استكها در افراد مسن مش آني كلينيكاربرد كمنظور زندگي بهةهاي سلولي در مراحل اولي كبانها اين سلول 16و17.تواند بسيار سودمند باشد ها در مراحل بعدي مي آن به حصول دسترس و اتولوگ جهت درمنبع مناسب كعنوان ي به

هاي سيستم بيماريدر درمان سازهاي عصبي با توان تمايزي باال پيش مولتيپل اسكلروزيس و يعات نخاعي،ترميم ضاعصبي از جمله

.بسيار دارنداهميت پاركينسون، SKP هاي جداسازي سلولشور كبار در براي اوليندر مطالعه حاضر

عصبي شامل ةها به رد و تمايز آن انساني Foreskin فور اسكيناز .گرفته استهاي گليال انجام نورون و سلول

هاي سلول آزمايشگاه كشت در و بوده تجربي نوع از حاضر همطالع هاي طي سالرمانشاهكي كز تحقيقات بيولوژي پزشكمر بنيادي،

نمونه پوست انساني مورد استفاده در اين . انجام گرديد89-1388دنبال عمل جراحي ختنه به فور اسكينتحقيق از پوست ناحيه

(Circumcision)از بودند استفاده عبارت مورد مواد . تهيه گرديد :، Hank’s Buffered Salt Solution (HBSS) آنزيم ترمواليزين، محلول

، poly-D-lysine، آمفوتريسين، IV ،DNase ،LIF كالژناز نوع، )آمريكاسيگما (33258و هوخست X100 پارافرمالدهايد، تريتون

نين سيلين و جنتامايسين، سرم ج ، پنيDMEM/F12هاي كشت محيط محيط،)گيبكو هلند) (BSA( و آلبومين سرم گاوي ، سرم بز(FCS) گاوB27بدون ويتامين A و B27 اكامرياينويتروژن ( بدون سرم( ، توبولين III-بتابادي ضد آنتي وNGF و bFGF ،EGFتورهاي رشد كفاهاي ضد نستين، فيبرونكتين، نوروفيالمنت بادي ، آنتي)آلمان آكسورا(

M ،اي گليال اسيد رشتهينيپروت )R&Dبادي ثانويه ضد آنتي،) آمريكاIgG موشي كونژوگه با FITC) تهيه شده در مركز تحقيقات بيولوژي

هاي ضد ويمنتين، اكتين عضله صاف و بادي ، آنتي)پزشكي كرمانشاهS100) كداكو دانمار( ،يت كRNaxPlus جهت استخراج RNA) سيناژن ,Snailهاي و پرايمرهاي ژن) اژن آلمانيك (cDNAيت سنتز ك، )ايران

Pax3 Slug, P75NTR )نداي فن ايران.( فور نمونه پوست 10در اين مطالعه تعداد :هاي پوستي تهيه نمونه

ماهه حاصل از 1-12 انساني، اطفال مذكر در محدوده سني اسكينباشد، عنوان دورريز جراحي مي ه بهكاعمال جراحي داوطلبانه ختنه

و داده كافي اطالعات بيماران والدين به. ستفاده قرار گرفتمورد ا نكات كامل رعايت شرايط تحت مطالعه. شد گرفته نامه رضايت پزشكي علوم دانشگاه پژوهشي اخالقي كميته تاييد با و اخالقي معاونت طريق از مطالعه اين انجام هاي هزينه. شد انجام كرمانشاهقطعات پوست .گرديد تامين مانشاهكر پزشكي علوم دانشگاه پژوهشي

در pH 4/7 با HBSSهاي فالكن حاوي انساني در لولهفور اسكينها قبل و بعد از حمل لوله(شرايط استريل و با حفظ زنجيره سرد

از اتاق عمل بيمارستان حضرت معصومه ) روي يخفور اسكينانتقال .شت سلول منتقل گرديدكرمانشاه به آزمايشگاه ك )س(

كوچكدست آمده به قطعات هاي پوستي به نمونه : سلولشتك بريده شدند و يك شب در محلول mm3 2 ل به ابعادكمستطيل ش قرار داده C 4° در دماي)HBSSدر بافر g/mlµ250( ترمواليزين

روز بعد، با استفاده از يك فورسپس ريز اپيدرم با دقت از درم . شدندتر كوچك از ريز شدن به قطعات قطعات درم جدا شده پس. جدا شد

دقيقه تحت هم 45مدت بهmg/ml1 ، در غلظتVΙ در آنزيم كالژناز با غلظت DNase سپس آنزيم .قرار داده شدند C 37°زدن در دماي

دقيقه ديگر پنجبه سوسپانسيون سلولي فوق اضافه شده و % 1/0نهايي فيلتر و در دست آمده از هضم بافت درم، مخلوط به. وبه گرديدكانg700 رسوب سلولي در محيط . دقيقه سانتريفيوژ شدپنجمدت به A) 2%( ،bFGF بدون ويتامين B27 حاوي DMEM/F12ثيري كت)ng/ml40( ،EGF) ng/ml20( ،LIF) ng/ml10(سيلين ، پني)u/ml100(، جنتامايسين )g/mlµ25( آمفوتريسينو )μg/ml1 ( شناور

سلول 8/0-2/1 ×106(م زياد ك را با تراها در اين مرحله سلول. شدنددر هر هفته . شت داده شدندك 2cm25هاي در فالسك) 2cmدر هر

.شت اضافه شدكهاي ثيري به فالسككسه بار محيط ت

سي بررروش

509



ه كهاي سلولي شت، مجموعهكدر روز هفتم پس از :ها پاساژ سلول به اين. شناور بودند، پاساژ داده شدند) Sphere(روي كصورت به

دقيقه سانتريفيوژ پنجمدت به g700ها در ه محتواي فالسككترتيب آن ة باقيماندثلثاسفيرها در مايع رويي دور ريخته وسوم دو. شدند

اسفيرهاةيل دهندكهاي تش ردن، سلولك با پيپت .شناور شدندهاي پاساژ داده شت مجدد سلولك. صورت منفرد از هم جدا شدند به

هاي ثيري تازه در فالسككم زياد در محيط تكشده در وضعيت ترا .رار شدك بار تكمراحل پاساژ هر هفت روز ي. شت انجام گرديدك

براي ايجاد تمايز، هر بار اسفيرهاي :تمايز سلول عصبي و گليال دقيقه پنجاسفيرها پس از. حاصل از پاساژ پنجم انتخاب گرديد

ردن درك عمل پيپت راركي با تكانيكصورت م بهg700سانتريفيوژ در . هاي منفرد شناور شدند صورت سلول ديگر، بهكمحيط تمايزي از ي

FCS حاوي يك به سه با نسبت DMEM/F12محيط تمايزي شامل )1%( ،B27 بدون سرم)دو درصد(، NGF )ng/ml10(سيلين ، پني)u/ml100( جنتامايسين ،)g/mlµ25 (آمفوتريسين و)μg/ml1(بود .

شت ك در ظروف 2cm سلول در هر 5×105 غلظت ها با سپس سلولشت داده شدند و هر هفته سه ك poly-D-lysineپوشش داده شده با

4.شت با محيط تمايزي تازه تعويض گرديدكبار، نصف محيط هاي مورد سلول :Immuno Cytochemistry (ICC) ايمونوسيتوشيمي شدند و شت دادهك خانه 96هاي در پليتICCآميزي نظر جهت رنگ

دقيقه در 20مدت به% 4يد يهر بار در روزهاي مورد نظر با پارافرمالد X-100 1/0نفوذپذيري با استفاده از تريتون . س شدندكدماي اتاق في

براي جلوگيري از . دقيقه انجام شد15مدت درصد در دماي اتاق به ساعت در دماي اتاق با كمدت ي ها به اتصاالت غيراختصاصي، نمونه

ها سپس نمونه. ه شدندك درصد بلوBSA 1/0 درصد و ششرم بزسهاي بادي آنتي. شبانه آنكوبه شدندC 4°بادي اوليه در با افزودن آنتي

، آنتي ويمنتين، آنتي آنتي نستين: اوليه مورد استفاده عبارت بودند ازاي گليال، ين اسيد رشتهي، آنتي پروتMفيبرونكتين، آنتي نوروفيالمنت

بادي آنتي. و آنتي اكتين عضله صافS100 توبولين، آنتيIII- بتاآنتي ساعت در دماي اتاق به كمدت ي بهFITCثانويه مناسب كونژوگه با

. بادي اوليه انجام شد نترل منفي با حذف آنتيك. ها اضافه شد چاهك 33258ها از معرف هوخست آميزي هسته تمام سلول جهت رنگ سطح هاي ژن آنتي .رار گرديدكحداقل سه بار ت هر آزمون .استفاده شد

.، انجام شد13 ويراست SPSS افزار نرم از استفاده با سلول

RNaxPlusيت ك سلولي با RNA :وسكنش زنجيره پليمراز معكوا وسكبرداري مع با روش نسخهcDNAها تهيه گرديد و از نمونه

(RT)پليمراز ةنش زنجيركوا. توليد شد PCRترتيب انجام به اين 60مدت بهC 94° لك سي35 الي C 92 ،30° دقيقه در دو: شدپرايمرها جهت 4.)نيلينگا ( ثانيه60مدت به C 72° و) ذوب (ثانيهPCRبراي ژن : ترتيب زير انتخاب شدند بهP75NTR پرايمرهاي

tgggcccagaaggttgcgatgaa و aaaggggccccagaaccaaacaca ژن ،Pax3هاي پرايمرcatccggccctgcgtcatctc و tggccttcttctcgctttcctctg ،-cctgggctcggggca و tggcctgtctgcgtgggtttttgt پرايمرهاي Snailژن

tctca و ژن Slug پرايمرهاي catctttggggcgagtgagtcc و cccccgtgtg-

agtttctaatgtgtcانتخاب شدند .

سازهاي عصبي مشتق از ن ماهيت پيششت و تعييكجداسازي،

هاي جدا شده پس از جداسازي درم و هضم بافت آن، سلول: پوستسه روز پس از كشت ). A.1 لكش( شت داده شدندكم زياد كدر ترا

ردند كيل اسفيرهاي معلق كهاي منفرد شناور شروع به تش اوليه، سلولو ) C.1 لكش( بزرگ شدند امالًكدر روز هفتم اسفيرها ). B.1 لكش(

بالفاصله در روز اول . ديگر متصل شدندكبرخي از اسفيرها نيز به ييل شدند و با سرعت بيشتري كپس از هر پاساژ، اسفيرهاي جديد تش

رار پاساژها هر بار اندازه اسفيرها نسبت به كت با. ردندكشروع به رشد به) D.1 لكش(ه از پاساژ پنجم ك پاساژهاي قبلي بزرگتر شد به طوري

ف ظرف كدليل بزرگي و سنگيني تمايل به چسبيدن به بعد اسفيرها بهدر اين مطالعه ما موفق شديم اسفيرها را به . شت را نشان دادندك

در محيط كشت ) پاساژ متوالي10 معادل تقريباً(مدت حدود چهار ماه هاي انساني SKPه ك اسفيرها نشان داد ICCبررسي . گسترش دهيم

هاي بنيادي عصبي بيان ه در سلولكماركري (ن دست آمده نستي به) C.2 لكش(و فيبرونكتين ) B.2 لكش(ويمنتين ) A.2 لكش) (شود مي

ها از SKPعنوان وجه تمايز بيان همزمان اين سه ماركر به.مثبت هستنددر اين .شود هاي بنيادي موجود در پوست محسوب مي ساير سلول

ها SKPها در ه بيان آنكده تور رونويسي شناخته شكمطالعه چند فاتورهاي رونويسي همراه كاين فا. گزارش شده بود، انتخاب گرديدند

هاي بنيادي ستيغ عصبي جنيني بوده و در برخي از مشتقات با سلول ه ك نشان داد RT-PCRنتايج . شوند ده ميها دي امل آنكجنيني در حال ت

هايافته

510



شت داده ك سوسپانسيون سلولي - A :هاSKPز شت اوليه و تمايكمراحل : 1-شكلشت اوليه، ظاهر شدن ك سه روز پس از -Bشده، بالفاصله پس از هضم بافت درم،

تر شده و بعضي شت اوليه، اسفيرها بزرگك روز هفتم پس از -C، كوچكاسفيرهاي .پاساژ سلولي در اين مرحله انجام شد. اند ديگر چسبيدهك به يكوچكاز اسفيرهاي

D - تر و سنگين شده و تمايل به روز هفتم پس از پاساژ پنجم، اسفيرها بزرگ روز چهاردهم پس از -F روز هفتم پس از تمايز و - E. ف ظرف دارندكچسبيدن به

هاي شيده سلولكد سيتوپالسمي يهاي تمايزيافته زوا تعداد زيادي از سلول. تمايز ،Nikon TS100روسكوپ كمي، Nikon ELWDدوربين (. باشند ميرا داراعصبي

.)40بزرگنمايي D وF ،20، C و A,B,Eهاي سكبزرگنمايي ع

انساني هر چهار فور اسكيندست آمده از بهSKPهاي در سلول ,Snail, Pax3, Slugهاي تور رونويسي مورد مطالعه مربوط به ژنكفا

P75NTR3 لكش( بيان شدند(. هاي سلولICCت بررسي جه :هاي تمايز يافته سلولICCبررسي

گسيختگي اسفيرها در هاي منفرد حاصل از هم تمايز يافته، ابتدا سلولسپس در مقاطع زماني . شت داده شدندكمحيط تمايزي اختصاصي

تا چهار . انجام گرديدICCس شده و مراحل كها في متفاوت، سلول. دهاي منفرد همگي داراي ماركر نستين بودن روز پس از تمايز، سلول

ماركر ( توبولين مثبت III-بتاهاي از روز چهارم برخي از سلولدر روز هفتم تمايز، . نيز ديده شدند) مخصوص سلول عصبي نوزاد

هاي نستين داد سلولـو تع ودندـ توبولين مثبت بIII-بتاها ثر سلولـكا

بيان ماركر نستين در -A. هاي تمايز يافته و سلول ICCبا ها SKPبررسي : 2-شكل. بيان ماركر فيبرونكتين در اسفيرها-C. بيان ماركر ويمنتين در اسفيرها-B. اسفيرها

D -سلول بتا -III روز پس از تمايز 14 توبولين مثبت E -بادي نوروفيالمنت بيان آنتيM پس از تمايز 14 در نورون تمايز يافته در روز F- سلول GFAP مثبت تمايز يافته

بيان - H. هاي گليال تمايز يافته در سلولS100بادي بيان آنتي- G. آميزي رنگ در سلول عضله صاف تمايز يافته با روش آنزيم پراكسيداز و دي SMAبادي آنتي

، Nikon ELWDدوربين . (هماتوكسيلين: هاي سلولي آميزي هسته آمينوبنزيدين، رنگ ).Nikon TS100، 40روسكوپ كمي

انسانيSKPهاي سلولRT-PCRروش باها بيان ژن:3-شكل

511



هاي عصبي ادامه تمايز سلول14اين روند تا روز . اهش يافتندكمثبت توبولين مثبت III- هاي بتا فقط سلول14ه در روز ك داشت به طوري

از روز هفتم M -بيان ماركر نوروفيالمنت. )D.2 لكش( ديده شدنددر واقع از . )E.2 لكش( افزايش يافت14تمايز شروع شد و تا روز

توبولين و III- پس از تمايز هر دو ماركر بتا14روز هفتم تا هاي عصبي هستند، رهاي مربوط به سلولكه مارك M - نوروفيالمنت

ه اين ك ضمن اين. ميزان زيادي بيان شدند هاي تمايز يافته به در سلول. را نيز داشتندها س مربوط به نورونكمپلكها مورفولوژي سلول

اند در هر ه به نورون تمايز يافتهكهايي منظور تخمين درصد سلول بهطور هايي به پس از تمايز محدوده14نمونه بيولوژيك در روز

هايي سپس تعداد سلول. انتخاب شد) راركدر هر نمونه سه ت( تصادفيل كاد مثبت بودند به تعدM - توبولين مثبت يا نوروفيالمنتIII-ه بتاك

هاي رنگ شده با از طريق شمارش هسته(هاي موجود سلول نشان %6/0±7/17دست آمده ميانگين به. محاسبه گرديد) هوخست

تحت همين شرايط تمايزي بيان . بودها نورون درصد تمايز ةدهندهاي ه در سلولكنيز S100 اي گليال و ين اسيد رشتهي پروترهايكمار

هاي تمايز يافته با تعدادي از سلول. شدي شوند، بررس گليال بيان ميين اسيد يرهاي پروتكهاي دوقطبي، واجد مار مورفولوژي سلول

و )F.2 لكش ()مربوط به سلول شوان و آستروسيت(اي گليال رشتهS100) هاي گليال ميلين ساز شامل اليگودندروسيت و سلول در سلولهاي تمايز يافته براي تخمين درصد سلول. بودند)G.2 لكش ()شوان

مثبت يا S100هاي به سلول گليال همانند مورد قبل، تعداد سلولGFAP ها محاسبه شد و ميانگين سلولل ك مثبت نسبت به تعداد

با توجه به .دست آمد هاي گليال به درصد تمايز به سلول3/0±23 ة مزودرمي از جمله سلول عضلة به ردSKPهاي توانايي تمايز سلول

ي كوچك جمعيت و صاف نيز بررسي ةژن اكتين عضل ان آنتيصاف، بيه كهاي تمايز يافته با مورفولوژي ميوفيبروبالست ديده شد از سلول

SMA لكش( مثبت بودند H.2( .صاف با ةدرصد تمايز به سلول عضل تعداد (ها ل سلولك مثبت به تعداد SMAهاي توجه به نسبت سلول

. بود%3/4±5/0) توكسيلينآميزي شده با هما رنگ هاي هسته

هايSKPه در مطالعات قبلي بيشتر بودن تعداد ك با توجه به اين

دست آمده از پوست جوندگان نوزاد نسبت به بزرگساالن و به

هاي انساني گزارش شده بود، لذا SKP اهش وابسته به سنكهمچنين انساني حاصل از جراحي ينفور اسكما در اين مطالعه از بافت

اين . ماهه استفاده نموديم1-12 سني ة در محدودختنهداوطلبانه صورت روتين از قطعات توان به ها را ميSKPه كمطالعه نشان داد

انساني جدا نموده و در محيط آزمايشگاه براي فور اسكين كوچكدست آمده هاي انساني بهSKPهمچنين . مدت چندين ماه كشت داد

اين موضوع مويد . عصبي و مزودرمي را دارندةوانايي تمايز به دو ردتهاي جداسازي سلولToma. باشد ها مي منشا ستيغ عصبي اين سلول

SKP را از پوست جوندگان نوجوان و بزرگسال و از پوست اسكالپ ها از درم استخراج شدند و اين سلول. ردكانسان بزرگسال گزارش

ثير و تمايز را در محيط كه توانايي تكهاي مجزايي صورت سلول بهشت داشتند كلون شدند و پس از تمايز توانستند نورون، سلول ك

در همچنين . صاف و سلول چربي را ايجاد نمايندةگليال، سلول عضلباشند SKP رفت حاوي ه احتمال ميك بخش از پوست سهاين تحقيق

شت كپس از انجام . شد شامل درم، اپي درم و انتهاي عصب بررسير شد، فقط درم اسفير توليد ك ذSKPه براي كتحت همان شرايطي

كدست نيامد و عصب سياتيك ي رد، از اپي درم سلول زنده بهك 1.ثير نداشتند ايجاد نمودكه تكهايي از سلولكوچكجمعيت هتروژن

پس از هضم ه كدست آمد به اين ترتيب مطالعه نتايج مشابه بهاين در از بعد ه كيل دادند كهاي شناور اسفيرها را تش آنزيمي درم، سلول

با افزايش تعداد پاساژها، . ردندكثير پيدا كطور فعال ت پاساژ اول بهاهش پيدا كثير كه سرعت تك اسفيرها افزايش يافت ضمن اينةانداز

ز كرشد سلولي در مركم شدن اهش، كاين رسد دليل نظر مي به. ردك در اين .باشدسيژن و مواد غذايي كاهش انتشار اكبال دن اسفيرها به

ساز عصبي در شرايط تمايزي قرار هاي پيش ه سلولك زمانيمطالعه املي ك مراحل تةها نشان دهند ينيداده شدند، الگوي بيان ترتيبي پروت

در طي دو هفته ابتدا فقط نستين سپس 18.تمايز سلول عصبي بود توبولين بيان III- آخر فقط بتاةر مرحل توبولين و دIII-نستين و بتا

تمايز ةخوبي مراحل اولي ها به ينياين الگوي ترتيبي بيان پروت. شدند 19.دهد ساز عصبي را به سمت نورون رسيده نشان مي هاي پيش سلول

ه در جريان كاي حدواسط است ين رشتهيدر واقع نستين اولين پروتميزان زيادي اكتودرم بههاي نورو هاي عصبي در سلول امل سلولكت

توبولين III-اهش بيان نستين و افزايش بيان بتاك ضمن 20.شود بيان ميه اين الگوي بيان ك ديده شد M -ين نوروفيالمنتيبيان مثبت پروت

بحث

512



نتايج 4و21.ها هماهنگ است املي نورونك با الگوي تامالًكيني، يپروتها از انواع SKPه ك ته استكاين مطالعه و مطالعات مشابه مويد اين ن

باشند و سازهاي شناخته شده در پوست قابل افتراق مي ديگر پيش 1و2.هاي بنيادي عصبي دارند هاي قابل توجهي با سلول تفاوته به سمت كهاي بنيادي عصبي بزرگسال تمايل زيادي دارند سلول

نند و ك ها فيبرونكتين را بيان نمي اين سلول. سلول عصبي تمايز يابند در مقايسه 1و22. مزودرمي تمايز يابندةه به سلول ردكگز ديده نشده هر

-PSAو P75 رهايكها مارSKP هاي بنيادي ستيغ عصبي، با سلول

NCAMهاي تيروزين هيدروكسيالز نند و به نورونك را توليد نميهاي بنيادي ها از سلول ه وجه تمايز اين سلولكيابند مثبت تمايز نمي

طور واضحي از ها بهSKPهمچنين 1و2.باشد مي(NCSCs) ستيغ عصبياز . مغز استخوان متفاوت هستندةهاي بنيادي مزانشيمي چسبند سلول

ها تورهاي رشد مورد نياز، مورفولوژي سلولكجمله تفاوت در نوع فاهاي بنيادي عالوه بر اين، سلول. صورت شناور و توانايي رشد به

هايي از منشا مزودرمال ايجاد وله سلكمزانشيمي قويا تمايل دارند 1و23.شوند هاي نوروني القا نمي ينينند و به آساني جهت توليد پروتك

ه اين كند ك ها اين احتمال را مطرح ميSKPپتانسيل نورال و مزودرمال منبع كها يSKP. اهداف درماني متعدد قابل استفاده باشنددر ها سلول

توانند براي ه ميكال هستند سازهاي عصبي بزرگس در دسترس از پيشدر . كار روند هاي سيستم عصبي به پيوند سلولي در درمان آسيب

هاي شوان تمايز يافته از سلول،Biernaskie و Mckenzieگزارش SKPشت و در بدن كها را در محيط اند آكسون هاي جوندگان توانسته

ه ك دست آورد شواهدي بهToma 13و14.موجود زنده ميلينه نمايندSKPه كطور همان. توانند سلول شوان توليد نمايند هاي انساني نيز مي سلول شوان انساني از طريق بيوپسي عصبي ةدانيم تنها روش تهي مي

24و25.يابند شت گسترش ميكسختي در محيط ها به است و اين سلول ة بالقوه را براي تهية منبع جايگزين اتولوگ زندكها يSKP بنابراين

ما درصد قابل توجهي مطالعه 7و13و14.اند وان فراهم نمودهسلول ش و ICCهاي با بررسيه كرا نشان داد 23±3/0 هاي گليال تمايز سلول

منبع در كعنوان ي تواند به مي(GFAP)بيان مثبت ماركر سلول شوان هاي طناب هايي نظير آسيب ها در درمان بيماري دسترس اين سلول

ةاربرد بالقوك. روزيس مورد توجه قرار گيردنخاعي و مولتيپل اسكلهاي كاتكول آمينرژيك هاي جوندگان تمايز به نورونSKPديگر

در درمان وهاي دوپامينرژيك را دارند ه خصوصيات نورونكباشد مي

هاي انساني SKP رسد نظر مي به. روند كار مي بهپاركينسون جوندگان 4و7و15.باشندپاركينسون درمان منبع سلولي مناسب و در دسترسكي

. اند ها به نورون تمايز يافته درصد از سلول18حدود در تحقيق حاضر درهاي دوپامينرژيك هاي انساني منبع مناسب نورونSKPبنابراين

، SKPهاي اربردي ديگر سلولكاهميت . باشند ميدرمان پاركينسون تشافي كيقات ا غربالگري يا تحقدرهاي انساني منبع سلولكعنوان ي به

دست آوردن سلول عصبي در مراحل دانيم به ه ميكطور همان. استهاي SKPن است ولي ك فرد زنده غير ممكتقسيمات ميتوزي از ي

عنوان ها بهSKPتوان از مي. توليد سلول عصبي هستندةانساني آماد. استفاده كردهاي اوليه انساني منبع زنده و قابل گسترش نورونكي

شيزوفرني، و آلزايمرمثلبيماري عصبي ژنتيك ة زمين باددر افرا و دادهشت كهاي عصبي بيمار را جداسازي و سلوليهاSKPتوان مي

ها در رابطه با SKPاربرد درماني ك آخرين 2و4-7.مورد بررسي قرار داد مزودرمي و عصبي ةها به دو رد اين سلولةپتانسيل تمايز دوگان

ه برخي تومورهاي پوستي حاوي هر دو جز ك نبا توجه به اي. باشد ميه در پوست كباشند و حتي گاهي ديده شده عصبي و مزودرمي مي

ه در پوست كشوند از جمله نوروبالستوما تومورهاي عصبي ايجاد مي SKP سلول شبه كه يكرسد نظر مي بنابراين به. ندك اطفال بروز مي

گذار عنوان سلول بنيان هتواند در برخي از اين تومورها ب زا مي درونه همگي بر كاي است گواه ما بر اين ادعا نتايج منتشرشده. ندكعمل گذار براي تواند سلول بنيان ه سلول بنيادي ميكته داللت دارند كاين ن

ه نتايج ك نظر به اين 2. باشند30و پستان 28و29 عصبي26و27كانسرهاي خونهاي انساني در SKPراوان اربردي فكمطالعات انجام شده به پتانسيل

عنوان ها به هاي سيستم عصبي و امتيازات استفاده از آن درمان بيماري همچنين 2و4-7. منبع اتولوگ با قابليت دسترسي آسان داللت دارندكي

هاي انساني با افزايش SKP اهش تعداد و پتانسيل تمايزيكبا توجه به لولي در مراحل هاي س كصورت بان ها به سن و اهميت نگهداري آن

شور در جهت كاين مطالعه براي اولين بار در 16و17، زندگيةاولي. انساني انجام شدفور اسكينها از SKPشت و تمايز كجداسازي،

منبع مناسب ك انساني يفور اسكين هكدست آمده نشان داد نتايج بهتوانند به نورون و سلول ه ميكساز عصبي است هاي پيش براي سلول

ةر شده لزوم مطالعه در زمينكبا توجه به موارد ذ . تمايز يابندگليالهاي انساني در جهت افزايش درصد تمايز SKP تمايزي كنيكبهبود ت

در بيشتر هاي بررسي انجامهمچنين. رسد نظر مي ها ضروري به آن

513



ين ي آشنايي با الگوي بيان پروتSKP هاي سلول واقعي هويت شناساييتورهاي موثر در كمناسبي از چگونگي دخالت فاها و شناخت در آن

در اين .حائز اهميت استهاي خاص ها به دودمانSKPايجاد تمايز بار ها براي اولينSKPثير و تمايز كشت، تكمطالعه مراحل جداسازي

عنوان اولين گام در استفاده از اين در ايران، با موفقيت انجام شد و بهولوگ با دسترسي آسان جهت دستيابي به منبع اتكعنوان ي ها به سلول نه اهداف مختلف درماني اربرد در زميكمنظور سازهاي عصبي به پيش

.گشاي ساير عالقمندان باشد تواند راه و تحقيقاتي، مي يك دانشگاه علوم پزشير از معاونت پژوهشك با تش:يسپاسگزار

ه را فراهم مطالعنيان انجام اك مناسب امي مالتيه با حماكرمانشاه، ك قي تحقني اي در جهت اجرايزديتر اك دغيدر ياز مساعدت ب. نمود

مراتب سپاس خود را از مساعدت سندگانينو. ميمال امتنان را دارك: اني و مهنام و آقاياسي ش،ي حصار،ي سهرابشاورز،ك ،يانيك: ها خانم

.ندينما ي اعالم مياري مطلق، پروانه و ي محمد،يي آقاريم

1. Toma JG, Akhavan M, Fernandes KJ, Barnabé-Heider F, Sadikot A, Kaplan DR, et al. Isolation of multipotent adult stem cells from the dermis of mammalian skin. Nat Cell Biol 2001;3(9):778-84.

2. Fernandes KJ, Toma JG, Miller FD. Multipotent skin-derived precursors: adult neural crest-related precursors with therapeutic potential. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008;363(1489):185-98.

3. Nurse CA, Macintyre L, Diamond J. Reinnervation of the rat touch dome restores the Merkel cell population reduced after denervation. Neuroscience 1984;13(2):563-71.

4. Gingras M, Champigny MF, Berthod F. Differentiation of human adult skin-derived neuronal precursors into mature neurons. J Cell Physiol 2007;210(2):498-506.

5. Fernandes KJ, McKenzie IA, Mill P, Smith KM, Akhavan M, Barnabé-Heider F, et al. A dermal niche for multipotent adult skin-derived precursor cells. Nat Cell Biol 2004;6(11):1082-93. Erratum in: Nat Cell Biol 2005;7(5):531.

6. Fernandes KJ, Kobayashi NR, Gallagher CJ, Barnabé-Heider F, Aumont A, Kaplan DR, et al. Analysis of the neurogenic potential of multipotent skin-derived precursors. Exp Neurol 2006;201(1):32-48.

7. Toma JG, McKenzie IA, Bagli D, Miller FD. Isolation and characterization of multipotent skin-derived precursors from human skin. Stem Cells 2005;23(6):727-37.

8. Lavoie JF, Biernaskie JA, Chen Y, Bagli D, Alman B, Kaplan DR, et al. Skin-derived precursors differentiate into skeletogenic cell types and contribute to bone repair. Stem Cells Dev 2009;18(6):893-906.

9. Kawase Y, Yanagi Y, Takato T, Fujimoto M, Okochi H. Characterization of multipotent adult stem cells from the skin: transforming growth factor-beta (TGF-beta) facilitates cell growth. Exp Cell Res 2004;295(1):194-203.

10. Wong CE, Paratore C, Dours-Zimmermann MT, Rochat A, Pietri T, Suter U, et al. Neural crest-derived cells with stem cell features can be traced back to multiple lineages in the adult skin. J Cell Biol 2006;175(6):1005-15.

11. Linher K, Dyce P, Li J. Primordial germ cell-like cells differentiated in vitro from skin-derived stem cells. PLoS One 2009;4(12):e8263.

12. Guo W, Miao C, Liu S, Qiu Z, Li J, Duan E. Efficient differentiation of insulin-producing cells from skin-derived stem cells. Cell Prolif 2009;42(1):49-62.

13. Biernaskie J, Sparling JS, Liu J, Shannon CP, Plemel JR, Xie Y, et al. Skin-derived precursors generate myelinating Schwann cells that promote remyelination and functional recovery after contusion spinal cord injury. J Neurosci 2007;27(36):9545-59.

14. McKenzie IA, Biernaskie J, Toma JG, Midha R, Miller FD. Skin-derived precursors generate myelinating Schwann cells for the injured and dysmyelinated nervous system. J Neurosci 2006;26(24):6651-60.

15. Kubo A, Yoshida T, Kobayashi N, Yokoyama T, Mimura T, Nishiguchi T, et al. Efficient generation of dopamine neuron-like cells from skin-derived precursors with a synthetic peptide derived from von Hippel-Lindau protein. Stem Cells Dev 2009;18(10):1523-32.

16. Gago N, Pérez-López V, Sanz-Jaka JP, Cormenzana P, Eizaguirre I, Bernad A, et al. Age-dependent depletion of human skin-derived progenitor cells. Stem Cells 2009;27(5):1164-72.

17. Zouboulis CC, Adjaye J, Akamatsu H, Moe-Behrens G, Niemann C. Human skin stem cells and the ageing process. Exp Gerontol 2008;43(11):986-97.

18. Hoffman PN, Cleveland DW. Neurofilament and tubulin expression recapitulates the developmental program during axonal regeneration: induction of a specific beta-tubulin isotype. Proc Natl Acad Sci U S A 1988;85(12):4530-3.

19. Lee MK, Cleveland DW. Neuronal intermediate filaments. Annu Rev Neurosci 1996;19:187-217.

20. Lendahl U, Zimmerman LB, McKay RD. CNS stem cells express a new class of intermediate filament protein. Cell 1990;60(4):585-95.

21. Chuckowree JA, Vickers JC. Cytoskeletal and morphological alterations underlying axonal sprouting after localized transection of cortical neuron axons in vitro. J Neurosci 2003;23(9):3715-25.

22. Gage FH. Mammalian neural stem cells. Science 2000;287(5457):1433-8.

23. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, Jaiswal RK, Douglas R, Mosca JD, et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999;284(5411):143-7.

24. Casella GT, Bunge RP, Wood PM. Improved method for harvesting human Schwann cells from mature peripheral nerve and expansion in vitro. Glia 1996;17(4):327-38.

25. Rutkowski JL, Kirk CJ, Lerner MA, Tennekoon GI. Purification and expansion of human Schwann cells in vitro. Nat Med 1995;1(1):80-3.

26. Al-Hajj M, Becker MW, Wicha M, Weissman I, Clarke MF. Therapeutic implications of cancer stem cells. Curr Opin Genet Dev 2004;14(1):43-7.

27. Bonnet D, Dick JE. Human acute myeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell. Nat Med 1997;3(7):730-7.

28. Singh SK, Clarke ID, Terasaki M, Bonn VE, Hawkins C, Squire J, et al. Identification of a cancer stem cell in human brain tumors. Cancer Res 2003;63(18):5821-8.

29. Singh SK, Hawkins C, Clarke ID, Squire JA, Bayani J, Hide T, et al. Identification of human brain tumour initiating cells. Nature 2004;432(7015):396-401.

30. Al-Hajj M, Wicha MS, Benito-Hernandez A, Morrison SJ, Clarke MF. Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100(7):3983-8. Epub 2003 Mar 10. Erratum in: Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100(11):6890.

Bakhtiari M. et al.

References

514




Isolation of skin-derived precursors from human foreskin and their differentiation into neurons and glial cells

Mitra Bakhtiari PhD.1

Kamran Mansouri MSc.2

Ali Mostafaie PhD.3* Yousef Sadeghi MD. PhD.1 Hadi Mozafari MSc.4 Rostam Ghorbani PhD.5 Mostafa Rezaei Tavirani PhD.6

1- Department of Anatomical Sciences & Biology, Shaheed Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- MSc. of Hematology, Medical Biology Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran. 3- Department of Immunology, Medical Biology Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran. 4- MSc. of Biochemistry, Medical Biology Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran. 5- Department of Anatomical Sciences & Biology, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermanshah, Iran. 6- Proteomics Research Center, Shaheed Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Medical Biology

Research Center, Kermanshah University of Medical Sciences, Sorkheh Lizheh, Kermanshah, Iran, PO. Box: 6714869914 Tel: +98-831-4276473 email: [email protected]

Received: September 05, 2010 Accepted: October 23, 2010 Background: Skin-derived precursors (SKPs) are a type of progenitor cells extracted from mammalian dermal tissue and can be differentiate to neural and mesodermal lineage in vitro. These cells can introduce an accessible autologos source of neural precursor cells for treatment of different neurodegenerative diseases. This research was done in order to set up isolation, culture, proliferation and differentiation of human skin derived precursors (hSKPs). Methods: Human foreskin samples were cut into smaller pieces and cultured in proliferation medium after enzymatic digestion. To induce neural differentiation, cells were cultured in neural differentiation medium after fifth passage. We used immunocytochemistry and RT-PCR for characterization of the cells. Neuron and glial cell differentiation potential was assessed by immunofloresence using specific antibodies. The experiments were carried out in triplicate. Results: After differentiation, βΙΙΙ- tubulin and neurofilament-M positive cells were observed that are specific markers for neurons. Moreover, glial fibrillary acid protein (GFAP) and S100 positive cells were identified that are markers specifically express in glial cells. Detected neurons and glials were also confirmed by their morphologic characterizations. Conclusion: Our results demonstrated that skin-derived precursors obtained from human foreskin can exhibit neuronal and glial differentiation potential in vitro, depending on the protocols of induction.

Keywords: Skin-derived precursor, neural lineage, neuron, glial cell, differentiation.

Abstract

افت طبيعي ميومتردر ليوميوم، ليوميوساركوم و ب P16 IHC بروز ماركر


بيمار136 در ميومتر التوموربافت طبيعي و در p16ايمونوهيستوشيمي ركبروز مار

*زهرا فروهش تهراني

عليرضا پايكاري علي ماليري

، دانشگاه علوم پزشكي تهران، پاتولوژي گروه .تهران، ايران

تهران، بزرگراه جالل آل احمد، :نويسنده مسئول* شريعتي، آزمايشگاه مركزي دكتربيمارستان



وه ليوميوم، ليوميوساركوم و تومورهاي عضله صاف با پتانسيل تومورهاي عضله صاف رحم به سه گر: زمينه و هدف طيف كاي هستند و اعضاي ي و ليوميوساركوم تومورهاي جداگانه ليوميوم. شوند نامشخص بدخيمي تقسيم مي

اي از دستهكتومورهاي عضله صاف با پتانسيل نامشخص بدخيمي از لحاظ هيستوپاتولوژي. باشند نميكبيولوژيل بزرگي در نحوه كه اين مشكگيرند طور مشخص در دو دسته ديگر قرار نمي ه بهكشوند شامل ميتومورها را

رده و مواردي را كه بتواند معيارهاي بهتري تعريف كهايي لذا معرفي روش.ندك برخورد و درمان اين گروه ايجاد ميه اختالل در كنده تقسيم سلولي است نك مهارك يp16 .مند استاهش دهد، ارزشكگيرند قرار ميسومه در گروه ك

بررسي وركسه گروه مذ ماركر در اين در اين مطالعه بروز. است ها ثابت شده بدخيمياز رد آن در پاتوژنز برخيكعمل مورد 12 و %)6/45 ( مورد ليوميوم62 ،%)6/45 ( مورد ميومتر طبيعي62 هاي پارافيني كبلو: روش بررسي .شد

مورد 62تمامي :ها يافته .ندشدو بررسي آميزي شده رنگp16 راي ماركر ايمونوهيستوشيميب %)8/8 (ليوميوساركومصورت تنها به) مورد62 از چهار(ها از ليوميوم ميكماركر در تعداد شدند، اين منفيp16ماركر طبيعي ميومتر براي بافت

صورت ه مورد بدودر ( شديد مثبت بود لكش همواره به p16، ها و ضعيف مثبت شد ولي در ليوميوساركوم موضعيصورت بهp16 براي ماركر تيويتيك اگر ايمونورا:گيري نتيجه.)صورت منتشر همانده ب باقي مورد10نيمه منتشر و در

مثبت ولي ليوميوم و بافت طبيعي p16شديد و در بيشتر از موضعي مثبت در نظر گرفته شود، ليوميوساركوم براي .ار رودك بندي تومورهاي عضله صاف رحم به دستهبرايعنوان راهنماي خوبي تواند به و اين ميميومتر منفي است

، ايمونوهيستوشيمي، ليوميوم، ليوميوساركوم، تومور عضله صـاف p16تومورهاي عضله صاف رحم، : ليديكلمات ك .با پتانسيل نامشخص بدخيمي

هاي دستگاه ترين نئوپالسم رحم شايع افتومورهاي عضله ص

ه بر اساس تعداد ميتوز، آتيپي هسته، نكروز ك 1تناسلي زنانه هستندها را به سه توان آن انعقادي و ساير خصوصيات مورفولوژيك مي

، تومورهاي عضله صاف با پتانسيل Leiomyoma دسته ليوميوميم تقس Leiomyosarcomaنامشخص بدخيمي و ليوميوساركوم

ها ها و ليوميوساركوم ه ليوميومكتحقيقات نشان داده است 2و3.كردباشند نميك طيف بيولوژيكتومورهايي جداگانه بوده و اعضاي ي

ها كاريوتيپ نرمال ثر ليوميومكه از لحاظ كروموزومي اك طوري به دهند در روموزومي نشان ميكها تغييرات ساده آن% 40 و تنها داشته دهند نشان مي روموزوميك ةها تغييرات پيچيد ميوساركومه ليوكحالي

ندرت حاصل ترانسفورماسيون هليوميوساركوم بسيار ب هكته كو اين نگروه تومورهاي 4-6.ندك ليوميوم است مطلب فوق را تاييد ميكي

از غيرهمگونعضله صاف با پتانسيل نامشخص بدخيمي دسته لحاظ هيستوپاتولوژيك ه ازكتومورهاي عضله صاف رحم هستند

گيرند و طور مشخص در گروه ليوميوم و يا ليوميوساركوم قرار نمي بهدام كه جزو كم باليني نشان خواهد داد يتنها گذشت زمان و سير عال

خيمي ي خوشكلينيكه ليوميوم با سير ك با توجه به اين7.اند گروه بودهاي دارد، شندهكهمراه است و ليوميوساركوم سير تهاجمي بدخيم و

ي تومورهاي عضله صاف با پتانسيل كلينيكنامشخص بودن سير ند ك ل مواجه ميكنامشخص بدخيمي، اقدامات درماني بهينه را با مش

گيرند و تعيين ه در اين گروه قرار ميكاهش تعداد مواردي كلذا

مقدمه


چكيده

و همكارانزهرا فروهش تهراني


تر و يا بهتر تعاريف ليوميوم و ليوميوساركوم ارزشمند بوده و از دقيقتوان با برخورد درماني مناسب از وقوع متاستازهاي طريق مياين

هاي اضافي جهت و نيز صرف هزينهكشنده، عوارض بالقوه خطرناك-Cyclin ةنندك مهارp16 .ردكخيم جلوگيري گيري بيماران خوش پي

dependent kinase-4هاي سيتوپالسمي ين در ارگانلي است اين پروتردن فسفريالسيون ك كه هسته با بلوساخته شده و پس از انتقال ب

شود، ميG1 سبب توقف چرخه سلول در مرحله Cdk4سوبستراي 8-10،انسرهاي كولوركتالكين در يرد اين پروتكعمل نقص در توليد و

و 14 سروگردن13،زيك مغز و سيستم عصبي مر12،ريه 11،پستانبا در اين مطالعه سعي شده است . نقش داشته است15تروفوبالستيك

بتوان معيار p16بررسي ميزان و نحوه بروز ماركر ايمونوهيستوشيمي دست هتر تومورهاي عضله صاف رحم ب بندي دقيق بهتري جهت طبقه

. دقيق نمودگيري پيرا باالي بدخيمي كبيماران در ريسو آورد

،باشد مي(Cross sectional)براي انجام اين مطالعه كه از نوع مقطعي

ص ـا تشخيـستركتومي بـني مربوط به موارد هيـهاي پارافي كه بلوـليك

ميومتربدخيم تومور در p16 ماركرو قوي منتشرپذيري رنگ: 1-شكل

ميومترخيم خوشدر تومور p16 ماركر ضعيفو موضعي پذيري رنگ: 2-شكل

در بخش پاتولوژي ساركوم موجود، ليوميوم و ليوميوميومتر طبيعي لغايت انتهاي سال 1372تر شريعتي از ابتداي سال كبيمارستان د

هاي رحم از ميان تمام نمونه. آوري شده و بررسي شدند جمع1387صورت اتفاقي مورد به62دام كهاي ليوميوم از هر طبيعي و نمونه

م پس از مورد با تشخيص ليوميوساركو14انتخاب شدند و از ميان - بندي بررسي مجدد دو مورد فاقد معيارهاي الزم بر اساس طبقه

مورد باقي 12هاي حاضر شناخته شده و از مطالعه خارج شدند و هاي مناسب جهت كبلو، سپس از هر نمونه. وارد مطالعه شدند

افي داشته و كه بافت كهايي كبررسي ايمونوهيستوشيمي يعني بلو. و يا هموراژي را داشته باشند انتخاب شدندروزكمترين نك ترجيحاً سهآميزي ايمونوهيستوشيمي به قطر ها جهت رنگ كاين بلو. اليزين قرار گرفتند برش مجدد خورده و بر روي الم پلي ميكرومتر

p16بادي مونوكلونال بر عليه ، آنتيAntigen retrievalپس از انجام (Mouse monoclonal IgG2, Santacruz co. Germany) ه به نسبت ك

و ششصد رقيق شده بود اضافه شده و بعد از شستشو، به هزاركيروموژن با فاصله زماني توصيه شده در راهنماي كيت مربوطه اضافه ك

نترل منفي همـكزي همزمان ـآمي يد صحت و دقت رنگـ براي تاي.شد

ميومترخيم خوش تومور در p16 پذيري ماركر رنگعدم :3-شكل

بافت طبيعي ميومتر در p16 پذيري ماركر رنگعدم :4-شكل

بررسيروش

517

افت طبيعي ميومتردر ليوميوم، ليوميوساركوم و ب P16 IHC بروز ماركر


نترل كو ) ديواره عروق(نترل داخلي كنترل خارجي و هم كصورت بهها ليه المكت ـدر نهاي .ي انجام شدـنترل خارجكصورت ز بهـمثبت ني

به چهار گروه p16طور جداگانه بررسي شده و از لحاظ ميزان بروز به) ها سلول% 66تا % 34(، نيمه منتشر )ها سلول% 1-33(ي، موضعي منف

پذيري به سه و از لحاظ شدت رنگ) ها سلول% 100تا % 67(و منتشر برابر قابل 400پذيري تنها با بزرگنمايي اگر رنگ(گروه ضعيف برابر قابل 100پذيري با بزرگنمايي اگر رنگ(، متوسط )شناسايي باشد برابر قابل 40پذيري با بزرگنمايي رنگ(شديد و ) شناسايي باشد SPSSافزار سپس با استفاده از نرم .بندي شدند تقسيم) شناسايي باشد

جهت مقايسه . يفي انجام شدكي و مكهاي آناليز داده ،17ويراست 2متغيرها از آزمون

نمودارها و جداول تهيه شده و در . استفاده شد >05/0p .وابسته و مستقل سنجيده شدندنهايت ارتباط بين متغيرهاي

.دار در نظر گرفته شد ياز لحاظ آماري معن

مورد 12 از p16پذيري براي ماركر از لحاظ ميزان و درصد رنگ

مورد دوو %) 67-100( منتشر صورت مورد به10، ليوميوساركومها همه آن. ي نشان دادندپذير رنگ) %50و% 60(منتشر صورت نيمه به

هاي طور همزمان و به نسبت اي و سيتوپالسمي را به پذيري هسته رنگيك از مورد هيچ58 مورد ليوميوم، در 62متفاوت نشان دادند از

) %1-33(صورت موضعي مورد بهچهارها رنگ نگرفتند و سلوليك چ مورد بافت طبيعي ميومتر در هي62پذيري نشان دادند و از رنگ

پذيري براي از لحاظ شدت رنگ.)1جدول (پذيري مشاهده نشد رنگصورت شديد رنگ ها به آنة مورد ليوميوساركوم هم12 از p16 ماركر

پذيري مورد رنگچهار مورد ليوميوم تنها 62گرفته بودند ولي از از موارد بافت طبيعي كي صورت ضعيف را نشان دادند و هيچ به

هاي فوق هم با توجه به يافته.)2جدول ( نداشتند پذيري ميومتر رنگپذيري از لحاظ آماري پذيري و هم براي درصد رنگ براي شدت رنگ

داري ميان ليوميوساركوم و ليوميوم وجود دارد ياختالف معن)001/0p< ( و ميان ليوميوساركوم و بافت طبيعي ميومتر نيز از لحاظ

ولي اختالف ميان ليوميوم ) >001/0p(است دار يآماري اختالف معن ).=p 6/3(باشد دار نمي يو بافت طبيعي ميومتر از لحاظ آماري معن

در p16هاي اين مطالعه ماركر ايمونوهيستوشيمي بر اساس يافته

باشد و در تعداد كمي كامالً منفي مي) مورد62(بافت طبيعي ميومتر صورت تنها به) مورد62چهار مورد از (مي هاي رح از ليوميومشود ولي در تمامي و ضعيف مثبت مي) ها سلول% 1- 33(موضعي

كه در دو طوري پذيري بيشتر است به موارد ليوميوساركوم اين رنگ مورد باقي مانده 10و در %) 34-66(صورت نيمه منتشر مورد به

شديد مثبت شكل و آن هم همواره به%) 67-100(صورت منتشر بهدار آماري هم از لحاظ ميزان دهنده اختالف معني اين نتايج نشان. است

پذيري ميان پذيري و هم از لحاظ شدت رنگ و درصد رنگ ليوميوساركوم و ليوميوم و يا ميان ليوميوساركوم و بافت طبيعي ميومتر

يوساركوم و بافت طبيعي ميومتر ليوم، در ليوميومp16پذيري براي ماركر ميزان و درصد رنگ :1-جدول

نوع بافت مجموع منفي %)1-33( موضعي %)34 -66( نيمه منتشر %)67 -100( منتشر ليوميوساركوم 12 صفر صفر 2 10 ليوميوم 62 58 4 صفر صفر ميومتر طبيعي 62 62 صفر صفر صفر

فت طبيعي ميومتر ليوميوساركوم و با،در ليوميوم p16 پذيري براي ماركر شدت رنگ:2-جدول

نوع بافت مجموع منفي ضعيف متوسط قوي ليوميوساركوم 12 صفر صفر صفر 12 ليوميوم 62 58 4 صفر صفر ميومتر طبيعي 62 62 صفر صفر صفر

بحث

هايافته

518

و همكارانزهرا فروهش تهراني


داري ميان ليوميوم و بافت طبيعي ميومتر ولي اختالف معني. باشد ميدر سال O'Neillنتايج حاصل از مطالعه . از لحاظ آماري يافت نشد

مورد ليوميوساركوم انجام شد 22 مورد ليوميوم و 37 بر روي 2007پذيري ماركر دار براي رنگ دهنده اختالف آماري معني نيز نشان

دست كه با نتايج به16 ميان اين دو گروه بودp16ايمونوهيستوشيمي به بررسيKristen 2008در سال . داشتآمده از مطالعه ما همخواني

در تومورهاي عضله صاف رحم پرداخت و آن را بر روي p16 رمارك مورد تومور عضله هشت مورد ليوميوساركوم و 15 مورد ليوميوم، 22

مورد ميومتر طبيعي 10صاف رحم با پتانسيل نامشخص بدخيمي و مورد ليوميوساركوم اين 15 مورد از 12رد و نشان داد در كبررسي طور ها به مورد از ليوميومسهبت بود، طور قوي و منتشر مث ماركر به

از ميومترهاي طبيعي براي اين ماركر كي موضعي رنگ گرفتند و هيچه تحت گروه تومور عضله صاف كهايي مورد از آنسهمثبت نشدند و

صورت شديد و بندي شده بودند به با پتانسيل نامشخص بدخيمي طبقه شواهد متاستاز را نشان ها مورد از آندوه بعدها كمنتشر رنگ شدند در 17.ها با نتايج حاصل از مطالعه ما منطبق است دادند، اين يافته

با هدف بررسي Calsteren توسط 2005ه در سال كاي مطالعهه در كولي كماركرهاي مختلف براي افزايش اطالع از تغييرات مول

طور براي پاتوژنز تومورهاي عضله صاف رحمي نقش دارند و همين اين بيماران از لحاظ آگهي پيشبيني افزايش توانايي براي پيش

. خيمي يا بدخيمي تومورهاي عضالت صاف رحمي انجام شد خوشاساس مورد تومور عضله صاف رحمي ابتدا بر2360اين مطالعه در

رهاي متفاوت بررسي كبندي شده و سپس براي مار مورفولوژي طبقهاين . گيري شدند اران از لحاظ عود پيشدند همچنين تمامي بيم

تور ارزشمندي كرها فاك در همراهي ساير مارp16ه كمطالعه نشان داد گيري با ه اين نتيجهك 18 بيماران استآگهي پيشبيني براي پيش

در Madaniدر مطالعه . هاي حاصل از مطالعه ما منطبق است يافته

مورد 21و مورد ليوميوم 21 ،دانشگاه علوم پزشكي زنجانليوميوساركوم از لحاظ ماركرهاي مختلف ايمونوهيستوشيمي از جمله

p16ها نشان داد كه مطالعه آن. بررسي شدندp16يك از در هيچها از ليوميوساركوم% 1/42هاي رحمي مثبت نبود ولي تنها در ليوميوم

تواند تفاوت موجود در نتايج اين مطالعه و مطالعه ما مي19.مثبت بودعنوان مثبت در نظر اي را به آميزي هسته ها رنگ دليل آن باشد كه آن به

پذيري سيتوپالسمي و هم هم رنگ،گرفتند ولي در بررسي مازيرا اوالً محل . (عنوان مثبت در نظر گرفته شد اي به پذيري هسته رنگ

هاي سيتوپالسمي بوده و پس از توليد به توليد اين پروتيين در ارگانلهم شود و در ثاني در ساير مطالعات مشابه نيز منتقل ميهسته اي پذيرفته شده پذيري هسته پذيري سيتوپالسمي و هم رنگ رنگها براي بررسي افي ميان پاتولوژيستك همچنين عدم توافق ،)است

عنوان ليوميوساركوم و بندي تومورها به معيارهاي الزم جهت تقسيمبر اساس . ه اين تفاوت را توجيه كندتواند عاملي باشد ك ليوميوم مي

هاي مطالعه ما اگر ايمونوراكتيويتي هسته و يا سيتوپالسم براي يافتهعنوان مثبت ها به سلول% 33صورت قوي و در بيشتر از بهp16ماركر

مثبت ولي ليوميوم و بافت p16در نظر گرفته شود ليوميوساركوم براي عنوان راهنماي خوبي واند بهت طبيعي ميومتر منفي است و اين مي

البته از آنجا . كار رود بندي تومورهاي عضله صاف رحم به جهت دستهكه تعداد موارد ليوميوساركوم بررسي شده در اين مطالعه و موارد

شود مطالعات بيشتر با حجم نمونه پيشنهاد مي،باشد مشابه كم مياف رحم با همچنين از آنجا كه گروه عضله ص. بزرگتر انجام شود

در اين مطالعه بررسي نشدند ) STUMP(پتانسيل نامشخص بدخيمي p16از لحاظ همراهي ماركر ، شود تعداد كافي از اين گروه پيشنهاد مي

هاي گيري هاي كلينيكي دال بر بدخيمي مانند متاستاز در پي با يافته بيني بندي و پيش بعدي بررسي شوند تا توانايي اين ماركر در دسته

. بيش از پيش آزموده شود،تانسيل بدخيمي اين گروه از تومورهاپ

1. Zhai YL, Nikaido T, Toki T, Shiozawa A, Orii A, Fujii S. Prognostic significance of bcl-2 expression in leiomyosarcoma of the uterus. Br J Cancer 1999;80(10):1658-64.

2. Mittal K, Demopoulos RI. MIB-1 (Ki-67), p53, estrogen receptor, and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors. Hum Pathol 2001;32(9):984-7.

3. Clement PB. The pathology of uterine smooth muscle tumors and mixed endometrial stromal-smooth muscle tumors: a selective

review with emphasis on recent advances. Int J Gynecol Pathol 2000;19(1):39-55.

4. Esposito NN, Hunt JL, Bakker A, Jones MW. Analysis of allelic loss as an adjuvant tool in evaluation of malignancy in uterine smooth muscle tumors. Am J Surg Pathol 2006;30(1):97-103.

5. Quade BJ, Wang TY, Sornberger K, Dal Cin P, Mutter GL, Morton CC. Molecular pathogenesis of uterine smooth muscle tumors from transcriptional profiling. Genes Chromosomes Cancer 2004;40(2):97-108.

Forouhesh Tehrani Z. et al.

References

519

Expression of IHC marker “p16” in normal and tumoral myometrium

1389، آذر9 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكزشده پكمجله دانش

6. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2004. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2005. p. 1089-91.

7. Peters WA 3rd, Howard DR, Andersen WA, Figge DC. Uterine smooth-muscle tumors of uncertain malignant potential. Obstet Gynecol 1994;83(6):1015-20.

8. Jie G, Zhixiang S, Lei S, Hesheng L, Xiaojun T. Relationship between expression and methylation status of p16INK4a and the proliferative activity of different areas' tumour cells in human colorectal cancer. Int J Clin Pract 2007;61(9):1523-9.

9. King-Yin Lam A, Ong K, Ho YH. Colorectal mucinous adenocarcinoma: the clinicopathologic features and significance of p16 and p53 expression. Dis Colon Rectum 2006;49(9):1275-83.

10. Tadokoro H, Shigihara T, Ikeda T, Takase M, Suyama M. Two distinct pathways of p16 gene inactivation in gallbladder cancer. World J Gastroenterol 2007;13(47):6396-403.

11. Yu E, Ahn YS, Jang SJ, Kim MJ, Yoon HS, Gong G, et al. Overexpression of the wip1 gene abrogates the p38 MAPK/p53/Wip1 pathway and silences p16 expression in human breast cancers. Breast Cancer Res Treat 2007;101(3):269-78.

12. Blanco D, Vicent S, Fraga MF, Fernandez-Garcia I, Freire J, Lujambio A, et al. Molecular analysis of a multistep lung cancer model induced by chronic inflammation reveals epigenetic regulation of p16 and activation of the DNA damage response pathway. Neoplasia 2007;9(10):840-52.

13. Jeon YK, Park K, Park CK, Paek SH, Jung HW, Park SH. Chromosome 1p and 19q status and p53 and p16 expression

patterns as prognostic indicators of oligodendroglial tumors: a clinicopathological study using fluorescence in situ hybridization. Neuropathology 2007;27(1):10-20.

14. Karsai S, Abel U, Roesch-Ely M, Affolter A, Hofele C, Joos S, et al. Comparison of p16(INK4a) expression with p53 alterations in head and neck cancer by tissue microarray analysis. J Pathol 2007;211(3):314-22.

15. Mao TL, Seidman JD, Kurman RJ, Shih IeM. Cyclin E and p16 immunoreactivity in epithelioid trophoblastic tumor: an aid in differential diagnosis. Am J Surg Pathol 2006;30(9):1105-10.

16. O'Neill CJ, McBride HA, Connolly LE, McCluggage WG. Uterine leiomyosarcomas are characterized by high p16, p53 and MIB1 expression in comparison with usual leiomyomas, leiomyoma variants and smooth muscle tumours of uncertain malignant potential. Histopathology 2007;50(7):851-8.

17. Atkins KA, Arronte N, Darus CJ, Rice LW. The Use of p16 in enhancing the histologic classification of uterine smooth muscle tumors. Am J Surg Pathol 2008;32(1):98-102.

18. van Calsteren K, Debiec-Rychter M, Moerman Ph, Tulunay G, Verbist G, Caluwaerts S, et al. Clinicopathologic markers of uterine leiomyosarcoma originating from smooth muscle tumors of low malignancy. Eur Clinics Obstet Gynaecol 2005;1:164-70.

19. Madani H, Javadi Ras E, Khazai S. Evaluation of IHC marker value in diagnosis of uterine smooth muscle tumors. Zanjan Sci Res J 2009;69:62-9.

520




p16 immunohistochemistric marker in normal and tumoral myometrium: a study on 136 cases

Zahra Forouhesh Tehrani MD.*

Alireza Paikari MD. Ali Malaieri MD.

Department of Pathology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of

Pathology, Central Laboratory, Shariati Hospital, Jalal Al Ahmad Highway, Tehran, Iran. Tel: +98-21-912-3705811 email: [email protected]

Received: June 13, 2010 Accepted: July 26, 2010 Background: Uterine smooth muscle tumors classified as leiomyoma, leiomyosarcoma and tumors with uncertain malignant potential. The leiomyoma and leiomyosarcoma are separated tumors biologically. Uterine smooth muscle tumors with uncertain malignant potential include a group of tumors which are not specifically placed into two others groups which result in a serious problem in a way of their treatment. In the present study expression of marker “p16” in smooth muscle tumors of uterine and normal myometrium has been investigated. Methods: The entire paraffin blocks related to hysterectomy cases with diagnosis of normal myometrium, leiomyoma and leiomyosarcoma (3768 cases) available in pathology lab. in Shariati Hospital in Tehran, Iran from 1372 to 1387 were investigated. Among them 62 normal myometrium, 62 leiomyoma and 12 leiomyosarcoma had been chosen and after staining for marker “p16” were investigated separately. Results: There were a statistically significant difference in both intensity and percentage of staining for this marker between leiomyoma and leiomiosarcoma (p< 0.001) and between leiomyosarcoma and normal myometrium (p< 0.001) but not between leiomyoma and normal myometrium (p= 3.6). Conclusion: Based on this study if strong and more than focal immunoreactivity for marker “p16” suppose as positive then leiomyosarcoma will be positive for this marker but leiomyoma and normal myometrium will not be and this could be considered as a good guide for categorizing the uterine smooth muscle tumors.

Keywords: Leiomyosarcoma, leiomyoma, normal myometrium, uterine smooth muscle tumors with uncertain malignant potential, marker “p16”, immunohistochemistry.

Abstract

رونرك پاس بايجراحيتورهاي نياز به انتقال خون در كفا كريس


رونرك شريان پس بايعمل تورهاي نياز به انتقال خون در بيماران تحتكفا كبررسي ريس بدون استفاده از پمپ

*نيا فروزان خليل سيد

ميرحسيني جليل سيد، حدادزاده مهدي عبدالهيمحمدحسن ، حسيني اله حبيب راستي مجيد، يزدي فرات محمد قريشيان محمد سيد، زاده دهقاني حمزه

جراحي قلب و عروق، دانشگاه علوم گروهز تحقيقات قلب ك، مرپزشكي شهيد صدوقي يزد

.، يزد، ايرانو عروق ي شهيدكدانشگاه علوم پزشيزد، :نويسنده مسئول*

بيمارستان افشار يزد، صدوقي 0351-5255011-18: تلفن



ه باعث ك شيوع باالي نياز به انتقال خون است رونركپس شريان باي ترين عوارض عمل مهم از :زمينه و هدفطي هاي مرتبط با نياز به انتقال خون در توركاين مطالعه بررسي فا هدف .گردد ميو مير مرگ وعوارض افزايش

بر يشاهد -اين مطالعه توصيفي مورد: روش بررسي .باشد ميپس شريان كرونر بدون استفاده از پمپ بايعمل پس شريان كرونر بدون باي در بيمارستان افشار يزد تحت عمل1388 تا دي 1387ه از مرداد ك بيمار923روي

اطالعات بيماران با توجه به ريسك فاكتورهاي نياز به انتقال خون از پرونده . انجام شدند قرار گرفتستفاده از پمپاخون داشتند زنان در اين مطالعه نياز به انتقال %79مردان و %54 :ها يافته .شد تحليل آماري وها استخراج ي آنكپزش

)0001/0p<(. 27/60±98/10 و در گروه غير نيازمند سال 86/61±11/11خون به انتقالبيماران نيازمند سني ميانگين نياز به . واحد بوددوخون داشتند و متوسط خون تزريق شده نياز به انتقال)%61( بيمار 563 ).=08/0p( سال بود

، )>001/0p( ، سابقه ديابت)>0001/0p( عمل ، هماتوكريت پايين قبل از)>0001/0p( خون در جنس مؤنث انتقال خون از بدون انتقال بين گروه انتقال خون و. افزايش داشت) >027/0p( د گرافتاتعد و) >025/0p( فشارخون باال

مصرف داروهاي عمل، سابقه هيپرليپيدمي، حوادث عروقي مغز و نارسايي كليوي و هاي انعقادي قبل از نظر تستجنس مؤنث، : گيري نتيجه.نداشتوجود داري يوت معنشريان پستاني داخلي چپ تفا ضد پالكتي و استفاده از

درهماتوكريت پايين قبل عمل، تعداد گرافت بيشتر، ديابت و فشار خون باال سبب افزايش نياز به انتقال خون .شود مي پس شريان كرونر بدون استفاده از پمپ بايجراحي

.تور، جراحي قلبك فاك ريس شريان كرونر بدون پمپ، انتقال خون،پس بايعمل : ليديكلمات ك

هاي هاي نوين در جراحي قلب و پيشرفت امروزه با ابداع روش

بيماران آگهي پيشبيماران بعد از عمل، مديريت صورت گرفته در Coronary Artery Bypass Graftرونر كپس عروق بايتحت عمل

(CABG)پس بايها جراحي ترين اين روش از مهم1. بهبود يافته است Off Pump Coronary روش بدون استفاده از پمپ شريان كرونر به

Artery Bypass (OPCAB)ه در مقايسه با روش مرسوم ياكباشد مي در 2. استك روشي فيزيولوژيOn-pump CABبا استفاده از پمپ

استفاده CPB pump قلبي ريويپس بايروش مرسوم از دستگاه تي كرد پالكايجاد اختالل انعقادي و عملآن ه و عارضه عمدشود يم

ه منجر به افزايش خونريزي حين و بعد از عمل و افزايش كباشد مي دود ـ حرـاخيهاي شرفتـرغم پيـ علي3.رددـگ قال خون ميـانت از بهـني

نياز به انتقال خون CABG عمل انتخاب شده برايسوم بيماران كي پس بايكل انتقال خون در بيماران تحت عمل % 10 از و بيش4دارند

نياز به انتقال خون در بيماران تحت 5.گيرد شريان كرونر صورت مي 6.دهد اين بيماران را افزايش ميو مير مرگو عوارض ، CABGعمل ، C و B، هپاتيت HIV هاي علت خطر انتقال عفونت هايي به نگراني

ي، كانيكافزايش مدت تهويه م، كهاي ايمونولوژي نشكايجاد واها و در افزايش طول مدت بستري در بيمارستان و نيز افزايش هزينه

ك وجود بعضي از ريس1و7.دسترس نبودن خون آلوژن وجود داردحين عمل نياز بيماران به انتقال خون را افزايش تورها قبل وكفاا و تورهك فاك در اين مطالعه به بررسي اين ريس1و4و7و8.دهند مي

در OPCAB همچنين ميزان نياز به انتقال خون در بيماران تحت عمل .پردازيم ز جراحي قلب بيمارستان افشار يزد ميكمر

مقدمه

522-526، 1389 آذر، 9 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكدانشمجله

چكيده

و همكاراننيا فروزانخليل سيد


ه از مرداد ماه ك بيمار923مورد شاهد روي توصيفي اين مطالعه در بيمارستان افشار يزد تحت عمل1388ماه سال تا دي1387

OPCABه حين و بعد از عمل نياز كبيماراني . قرار گرفتند انجام شده ك يا چند واحد انتقال خون داشتند در گروه مورد و بيماراني كبه ي

. بعد از عمل نياز به انتقال خون نداشتند در گروه شاهد قرار گرفتندا كالج بيهوشي آمريك اخير يمعيارهاي تجويز خون بر اساس راهنما

خونريزي حاد ، هفتمتر از كسطح هموگلوبين : رتند ازه عباكبود شواهد خونريزي خيلي ، حجم خون% 30 يا بيشتر از ml1500بيش از معيارهاي خروج از مطالعه .نترل فوري وجود نداردكان كه امكسريع

هاي عروق محيطي، نياز شامل عمل جراحي اورژانس، سابقه بيماري، انفاركتوس اخير ميوكارد، Intra-Aortic Balloon Pump (IABP)به

مجدد، عمل منجر به فوت، اختالل انعقادي قبل از عمل CABGعمل بيمار از 923در مجموع . و اقدامات جراحي ديگر قلبي عروقي بود

هاي روش. شدندتورها و نياز به انتقال خون بررسي كفا كنظر ريساختالل نظر ز عبارتند از غربالگري بيماران ازكحفظ خون در اين مر

ردنكخنثي تي قبل از عمل وكانعقادي، قطع داروهاي ضد پالردن هپارين كباشد و ميزان خنثي هپارين توسط داروي پروتامين مي

Activated Clotting Timeها و مقدار بر اساس وضعيت گرافت

(ACT)داروي . متغير است% 100ه از صفر تا ك گيرد صورت مي ساعت قبل 72 از عمل و داروي كلوپيدوگرل، هفته قبل كرين ييآسپ

عنوان شود و در صورت عدم قطع اين دو دارو، به از عمل قطع ميگونه داروي آنتي فيبرينوليتيك هيچ .شود تور تلقي ميك فاك ريسكيدر حين عمل به بيماران داده ) ترانگزاميك اسيد و آپروتينين(

ن در شرايط عادي اين بيمارستا ل تجويز خون دركپروت. شود نميآوري اطالعات جهت جمع .باشد ميg/dl10تر از هموگلوبين پايين

ه تمامي متغيرهاي مورد بررسي قبل، كفرم مخصوصي طراحي گرديد ي بيمارانكپرونده پزش حين و بعد از عمل با توجه به شرح حال و

دگذاري شده و كآوري شده هاي جمع در نهايت داده. در آن ثبت شدتست آماري . شدتحليل آماري ،13ويراست SPSSافزار م نراب

Student’s t-test و Mann-Whitney test كجهت آناليز اطالعاتي م2و تست

براي آناليز اطالعات كيفي مورد استفاده قرار گرفت .05/0p<دار در نظر گرفته شد معني.

نياز به انتقال خون %) 61( بيمار 563ه بيمار مورد مطالع923 از

يا چند واحد خون بعد از عمل دريافت كو ي) گروه مورد(داشتند گروه (نياز به انتقال خون نداشتند %) 39( بيمار 360رده بودند و ك

ميانگين . ذكر گرديده است1مشخصات بيماران در جدول ). شاهده ك بود 27/60هد و در گروه شا58/61سني بيماران در گروه مورد

بيماران % 08/0p= .(54(داري وجود نداشت ياختالف آماري معنه اختالف كبيماران مؤنث نياز به انتقال خون داشتند % 79ر و كمذمحدوده ).>0001/0p(داري بين دو جنس مشاهده شد يمعن

بود و 19 تا 6/7هموگلوبين قبل از عمل در بيماران مورد بررسي 42/14 و در گروه شاهد 05/13ين در گروه مورد ميانگين هموگلوب

Hctو RBCميانگين ). >0001/0p(داري داشت يه اختالف معنكبود ). >0001/0p(داري نشان داد يقبل از عمل بين دو گروه اختالف معن

در ) 5/12متر از كهموگلوبين : WHOبر اساس تعريف (شيوع آنمي ه كبود % 9/11خون دون انتقالدر گروه ب و% 2/37 خون گروه با انتقالميانگين ). >0001/0p(ي بين دو گروه مشاهده شد دار ياختالف معن

: به ترتيب در گروه مورد و شاهد PTT و PTشمارش پالكت، زمان 1/37 -33/36 و) =81/0p (43/13 -51/13 هزار، 218 - هزار228

)45/0p= (231. وددار نب گروه از نظر آماري معني بودند كه تفاوت دو از گروه شاهد %) 8/29( بيمار 106از گروه مورد و %) 8/40(بيمار از %) 7/50( بيمار287). =001/0p( داشتند(DM)ديابت قندي سابقه

هيپرتانسيون از گروه شاهد سابقه %) 43( بيمار 153گروه مورد و HTN 02/0( داشتندp=.( سابقهHLP سابقه مصرف آسپرين و سابقه ،داري نداشت ي در دو گروه اختالف معنCVA عروقي مغز حادثهقبلي

سهبا انتقال خون و%) 7/2( بيمار 15ليوي در كنارسايي ). 1جدول ( بيمار 08/0p= .(359(داشت بدون انتقال خون وجود%) 8/0(بيمار

وسه از گروه شاهد %) 8/55( بيمار 198از گروه مورد و %) 3/63(از گروه مورد %) 84( بيمار 476در . )=027/0p( گرافت داشتند چهار

استفاده (LIMA)از شريان پستاني داخلي چپ %) 9/85(بيمار 305و داري وجود نداشت يه بين دو گروه اختالف آماري معنكشده بود

)23/0p=( .8/6 % بيماران بدون انتقال % 8/4بيماران با انتقال خون وه از نظر كداشتند % 30متر از ك (Ejection fraction)خون كسر جهش ثيـت خنـجه). =25/0p( داشتـود نـداري وج ينـآماري اختالف مع

بررسيروش هايافته

523

رونرك پاس بايجراحيتورهاي نياز به انتقال خون در كفا كريس


مورد مطالعهOPCABمشخصات بيماران با عمل :1-جدول شاهد مورد گروه متغير

p*

08/0 27/60 58/61 سن 0001/0 52%) 6/14( 200%) 3/35( جنس مؤنث 0001/0 42/14 05/13 قبل از عملهموگلوبين 0001/0 9/42 43/39 قبل از عملهماتوكريت

0001/0 96/4 66/4 قبل از عملقرمز گلبول 058/0 218 74/227 قبل از عملپالكت

PT81/0 43/13 51/13 قبل از عمل PTT45/0 1/37 33/36 قبل از عمل

0001/0 42%) 9/11( 208%) 2/37( قبل از عملآنمي 025/0 153%) 43( 289%) 7/50( هيپرتانسيون

73/0 150 %)1/42( 246%) 5/43( ليپيدميهيپر

001/0 106%) 8/29( 231%) 8/40( ديابت

09/0 10 %)8/2( 30%)3/5( حادثه عروقي مغز

08/0 3%) 8/0( 15%) 7/2( نارسايي مزمن كليه

027/0 198%) 8/55( 359%) 3/63( فتا گر4 و 3تعداد LIMA ** )84 (%476 )9/85 (%305 23/0استفاده از 53/0 156%) 3/51( 251%) 3/51( رينيمصرف آسپ 25/0 17%) 8/4( 38%) 18/6( %30متر از ك كسر جهشي

001/0 113%) 8/59( 116%) 4/43( تجويز پروتامين دار تلقي شد معني >05/0pو Independent Samples t-testمورد استفاده آزمون آماري *

** LIMA= Left Internal Mammary Artery

در گروه با انتقال %) 4/43( بيمار 116ردن هپارين بعد از عمل به ك

گروه بدون انتقال خون پروتامين داده در%) 8/59( بيمار 113خون و بيماران به كمتر يا مساوي % 5/90در اين مطالعه ). =001/0p(شده بود

. نياز داشتند واحد خونسهبه بيش از % 5/9 واحد و سه

تورهاي نياز بيماران تحت عمل ك فاكهدف اين مطالعه بررسي ريس

OPCABدر اين مطالعه هماتوكريت قبل از . باشد به انتقال خون مي بود OPCABانتقال خون در بيماران تورك فاكترين ريس عمل مهم

)0001/0p<( هاي تست2و6. شده استه در مطالعات قبلي نيز ثابتكت تأثيري بر نياز به انتقال ك و پالPT ،PTTانعقادي قبل از عمل شامل

ميزان نياز به انتقال خون در جنس . خون در اين بيماران نداشتند و) >0001/0p(ر بود كداري بيشتر از جنس مذ يطور معن مؤنث به

بود كه %54در مقابل % 79ر كترتيب در جنس مؤنث و مذ ميزان آن به Magovern در مطالعه 9.اند مطالعات ديگر نيز نتايج مشابه را نشان داده

CABGجنس مؤنث نياز به انتقال خون را در بيماران تحت عمل اهش كه به عللي غير از ك متغير مستقل كعنوان ي افزايش داده و به

شود در نظر گرفته حجم خون باعث افزايش نياز به انتقال خون مي در افزايش نياز بيماران HTN و DMهاي همراه از بيماري10.شده است

ليوي كهاي بيماري وCVA، HLPسابقه قبلي . به انتقال خون موثر بوددر مطالعه . داري نياز به انتقال خون را افزايش ندادند يطور معن به

Frankelهاي سابقه بيماريDM به زايش نيازاف ليوي باك و نارساييردن هپارين با استفاده از داروي ك خنثي 1.انتقال خون ارتباط داشت

سهه كبيماراني . اهش نياز بيماران به انتقال خون شدكپروتامين باعث ه در كردند، ك گرافت داشتند بيشتر نياز به انتقال خون پيدا چهاريا

تورهاي ك فاكي از ريسكعنوان ي مطالعات قبلي نيز تعداد گرافت بهه ك نتايج مطالعه ما نشان داد 11.انتقال خون در نظر گرفته شده است

استفاده از داروي آسپرين قبل از عمل با افزايش نياز به انتقال خون در 1.دهد همراه نيست و مطالعات ديگر نيز نتايج مشابهي را نشان مي

ثر ك ا. واحد به ازاي هر بيمار بوددواين مطالعه ميانگين تجويز خون واحد خون سهه نياز به انتقال خون داشتند كمتر يا مساويكبيماراني اين امر نشان دهندة عدم وجود شرايط بسيار حاد . رده بودندكدريافت

. باشد از نظر سرعت تزريق خون و ميزان خون از دست رفته مي و Hct بيمار و كلينيكتصميم جهت انتقال خون اغلب بر اساس

ترين روش سطح هموگلوبين دقيق12.شود ار انجام ميهموگلوبين بيمراهنماي اخير . باشد بيني نياز بيماران به انتقال خون مي جهت پيشان اجازه كه شده به پزشيا اراكالج بيهوشي امريكه توسط كانتقال خون

13. تجويز خون انجام شودgr/dl10 -6ه در رنج هموگلوبين كدهد ميه كه بيماراني كصورت گرفته گزارش شده ه اخيراً ك مطالعه كدر ي

متر از كرموولميك حاد وآناتومي شريان كرونر نرمال دارند آنمي نgr/dl5بيماران نياز % 61 در بررسي ما 14.نندكتوانند تحمل را نيز مي

1-3موارد % 90ردند و ميزان مصرف خون در كبه انتقال خون پيدا ن نياز به انتقال خون در اين ي از علل باال بودن ميزاكي. واحد بود

جهت تزريق )gr/dl 10(ز در نظر گرفتن آستانه باالي هموگلوبين كمربنابراين با پايين آوردن آستانه تزريق خون بر اساس . باشد خون مي

توان ميزان نياز به انتقال خون را به مقدار زيادي هموگلوبين ميتري تن آستانه پايين مطالعه با در نظر گرفك در يBracey. اهش دادك

بحث

524

و همكاراننيا فروزانخليل سيد


در 12.اهش دادك% 20 جهت تزريق خون، ميزان انتقال خون را Hbاز ودر نظر گرفته شد gr/dl8 جهت تزريق خون،Hbمطالعه آستانه اين

اهش آستانه هموگلوبين جهت تزريق خون بر كه كنتايج نشان داد ار ك بهه با كهمچنين نشان داد . ي نداردي بيماران تأثير سوآگهي پيش

- دالر صرفه150000و واحد خون800، ساليانه لكپروت بردن اين - 1 : عبارتند ازاين مطالعه يها محدوديت .صورت گرفتجويي

ماراني از بياري بس- 2 ،نگر صورت گذشته تورها بهك فاكسي ريبررس خروج در مطالعه وارد نشدند، يارهاي از معيكي داشتن ليدل به

مفقود شده داشتند از مطالعه خارج ريند متغه چك يماراني بنيهمچنه مطالعه ك ييآنجا از -3. را ندارديافك تي جامعلي دلنيهم شدند، به مي تعمگريز دك آن را به مراجي نتاتوان يز انجام شد، نمك مركيتنها در

گريز دكن است با مراكز ممك مرنيل انتقال خون در اك پروت-4. دادكه با پايين آوردن آستانه هموگلوبين لي اينك يگير نتيجه. متفاوت باشد

فاكتورهاي سكو همچنين بررسي و حذف ري براي شروع انتقال خونپس توان نياز به انتقال خون را در بيماران باي نياز به انتقال خون، مي

.روش بدون پمپ به ميزان قابل توجهي كاهش داد رونر بهكعروق

1. Frankel TL, Stamou SC, Lowery RC, Kapetanakis EI, Hill PC, Haile E, et al. Risk factors for hemorrhage-related reexploration and blood transfusion after conventional versus coronary revascularization without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27(3):494-500.

2. Raja SG, Dreyfus GD. Impact of off-pump coronary artery bypass surgery on postoperative bleeding: current best available evidence. J Card Surg 2006;21(1):35-41; discussion 42-3.

3. Wan S, LeClerc JL, Vincent JL. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies. Chest 1997;112(3):676-92.

4. Scott BH, Seifert FC, Glass PS, Grimson R. Blood use in patients undergoing coronary artery bypass surgery: impact of cardiopulmonary bypass pump, hematocrit, gender, age, and body weight. Anesth Analg 2003;97(4):958-63, table of contents.

5. Ascione R, Williams S, Lloyd CT, Sundaramoorthi T, Pitsis AA, Angelini GD. Reduced postoperative blood loss and transfusion requirement after beating-heart coronary operations: a prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(4):689-96.

6. Scott BH, Seifert FC, Grimson R. Blood transfusion is associated with increased resource utilisation, morbidity and mortality in cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2008;11(1):15-9.

7. Shehata N, Naglie G, Alghamdi AA, Callum J, Mazer CD, Hebert P, et al. Risk factors for red cell transfusion in adults undergoing coronary artery bypass surgery: a systematic review. Vox Sang 2007;93(1):1-11.

8. Nuttall GA, Erchul DT, Haight TJ, Ringhofer SN, Miller TL, Oliver WC Jr, et al. A comparison of bleeding and transfusion in patients who undergo coronary artery bypass grafting via sternotomy with and without cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17(4):447-51.

9. Litmathe J, Boeken U, Feindt P, Gams E. Predictors of homologous blood transfusion for patients undergoing open heart surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2003;51(1):17-21.

10. Magovern JA, Sakert T, Benckart DH, Burkholder JA, Liebler GA, Magovern GJ Sr, et al. A model for predicting transfusion after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996;61(1):27-32.

11. Dial S, Delabays E, Albert M, Gonzalez A, Camarda J, Law A, et al. Hemodilution and surgical hemostasis contribute significantly to transfusion requirements in patients undergoing coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130(3):654-61.

12. Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999;39(10):1070-7.

13. Consensus conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260(18):2700-3.

14. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279(3):217-21.

Forouzan nia S.Kh. et al.

References

525



Risk factors of blood transfusion in patients undergoing off-pump coronary artery bypass

Seyed Khalil Forouzan Nia MD.* Mehdi Hadadzadeh MD. Seyed Jalil Mirhosseini MD. Habibolah Hosseini MD. Mohammad Hasan Abdollahi MD. Mohammad Forat Yazdi MD. Majid Rasti MD. Hamzeh Dehghanizadeh MD. Seyed Mohammad Ghoreishian MD.

Department of Cardiovascular Surgery, Afshar Hospital, Shahid Sadooghi University of Medical Sciences, Yazd, Iran.


Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Research Center, Afshar Hospital, Yazd, Iran. Tel: +98-351-5255011-18 email: [email protected]

Received: July 24, 2010 Accepted: October 16, 2010 Background: One of the most important components of coronary artery bypass graft surgery is need for blood transfusion that increases morbidity and mortality. The aim of this study was to evaluate the factors affecting the need for blood transfusion during off pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Methods: In this descriptive case control study 923 patients who had undergone OPCAB at Afshar Hospital in Yazd, Iran, from July 2008 to January 2010 were evaluated. The data was gathered from their records and was analyzed. Results: 54% of male and 79% of female patient need blood transfusion. Mean age in patients needed transfusion was 61.58±11.11 years and in other group was 60.27±10.98 years of the patients that needed transfusion (p= 0.08). 563 (61%) of the patients needed transfusion with the average of two units. The need for blood transfusion was higher in female gender (p< 0.0001), low hematocrit (p< 0.0001), diabetes (p< 0.001), hypertension (p< 0.025) and multiple grafts (p< 0.027). There were no significant differences in preoperative hemostasis tests, affection to hyperlipidemia, CVA or renal failure, antiplatelet drug administration and the application of left internal mammary artery between the transfusion and non transfusion groups. Conclusion: In this study preoperative hematocrit was most important risk factor in transfusion in patients that underwent OPCAB. Female gender, preoperative low hematocrit, multiple grafts, diabetes and hypertension increased the rate of blood transfusion. According to the high prevalence of blood transfusion in OPCAB, considering factors that affect the transfusion rate is essential.

Keywords: Off-pump, coronary artery bypass, transfusion, risk factor, cardiac surgery.

Abstract

خونريزي پس از المينكتوميموضعي در كاهش تاثير ترانكساميك اسيد


خونريزي پس از جراحي المينكتومياهش ميزان كموضعي در بررسي تاثير ترانكساميك اسيد

*1هوشنگ صابري

2سيد مجتبي ميري

2منصور پردل نامدار

بيمارستان امام ، جراحي مغز و اعصاب گروه -1هاي مغزي و ز تحقيقات ترميم آسيبكمر، خميني دانشكده پزشكي ،نخاعي

مغز و اعصاب، بيمارستان امام جراحي گروه-2 خميني

.، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران

، شاورزك انتهاي بلوار ،تهران :نويسنده مسئول*

جراحي مغز و گروه ،)ره(بيمارستان امام خميني 021-66939330: تلفن اعصاب



نشان داده شده كه ترانكساميك اسيد موضعي موجب كاهش ميزان خونريزي در اعمال جراحي :زمينه و هدف بررسي تاثير ترانكساميك اسيد موضعي در فضاي اپيدورال در ،العههدف اين مط. شود بزرگ ستون فقرات مي

بيمار كه در بخش جراحي اعصاب بيمارستان 100: روش بررسي .باشد از جراحي المينكتومي مي خونريزي پسسب بيماران بر ح. كانديد المينكتومي بودند به يك مطالعه كارآزمايي باليني وارد شدند1385-88در سال خميني امام

تقسيم ) =50n(و دو طرفه در دو سطح ) =50n(طرفه در يك سطح وسعت عمل جراحي به دو گروه المينكتومي يك) =25n(و گروه شاهد ) =25n(صورت تصادفي به دو گروه ترانكساميك اسيد سپس بيماران هر گروه به. شدند

ترانكساميك mg250برحسب گروه بيمار، پس از اتمام عمل المينكتومي و اطمينان از سالمت دورا، . تقسيم شدندميزان خون .شد در محل عمل اسپري مي )در گروه شاهد( آب مقطر ml5يا ) در گروه مورد (ml5 با حجم كلي اسيد

ساعت دوم و در كل طول مدت اقامت در بيمارستان در دو گروه سنجيده و 24 ساعت اول و 24داخل هموبگ در داري در گروه ترانكساميك اسيد ميزان معني به ساعت اول24 در حجم خونريزي:ها تهياف .شد با يكديگر مقايسه مي

داري در گروه ميزان معني نيز به ساعت دوم24 حجم خونريزي در همچنين. )=001/0p (كمتر بوده استر گروه كه طول مدت بستري نيز د ، ضمن اين)=001/0p (متر بوده استكترانكساميك اسيد نسبت به گروه شاهد

در نهايت : گيري نتيجه).=001/0p روز، 96/2±89/0 در برابر16/2±37/0(تر بوده است ترانكساميك اسيد كوتاهدار خونريزي پس از عمل جراحي كه ترانكساميك اسيد موضعي در فضاي اپيدورال موجب كاهش معني اين

.دهد اهش ميكي بيمار را و مدت بستر شود و خونريزي كلي ميدو و يكالمينكتومي در روزهاي

.ترانكساميك اسيد، موضعي، خونريزي، المينكتومي: ليديكلمات ك

آنتي ه استفاده از داروهاي كدر مطالعات مختلف نشان داده شده

-طور موفقيت ضمن عمل جراحي به(Antifibrinolytic)فيبرينوليتيك يبي كسه تر. دهند اهش ميكاز عمل را آميزي خونريزي حين و پس

ترتيب اند براساس قدرت عمل به كه بيشتر مورد استفاده قرار گرفته Tranexamic ، ترانس آمين يا ترانكساميك اسيدAprotinin آپروتينين

acid يك اسيديو آمينوكاپرو Episolone aminocaproic acid رض جانبي و ايمني اما به تازگي، ابهاماتي در خصوص عوا .باشند مي

ها يعني آپروتينين، در هنگام ترين آن خصوص محبوب بهاين داروها،منظور اجتناب از عوارض به 1.استفاده سيستميك مطرح شده است

ها ، استفاده از آن آنتي فيبرينوليتيكجانبي در حين استفاده از داروهاي

وز بيشتر توان از بر توصيه شده كه با اين روش مي صورت موضعي بهعبارت ديگر تاكنون هيچ عارضه جانبي به2.ردكاين عوارض اجتناب

زيرا 3در استفاده موضعي از اين دسته از داروها گزارش نشده استه استفاده موضعي از اين داروها موجب سطوح كنشان داده شده 4.شود ها مي تري نسبت به تجويز داخل وريدي آن ينيسرمي بسيار پا

ور تاكنون در برخي مطالعات به بررسي اثرات استفاده همين منظ به. هاي مختلف پرداخته شده است موضعي از اين داروها در رشته

شيدن كاهش خونريزي پس از ك در 5،عنوان مثال در رشته زنان به 3و9-11 و در جراحي قلب8 آرتروپالستي6و7،ان هموفيليكودكدندان در

اما در برخي . ارزيابي شده استاستفاده موضعي از اين داروها موثر را آنتي فيبرينوليتيك مطالعات اثرات استفاده موضعي از داروهاي

مقدمه


چكيده

و همكارانهوشنگ صابري


استفاده از ترانكساميك اسيد با خطر 12و13.اند معادل دارونما ذكر كردهاز . متر بروز عوارض جانبي نسبت به داروهاي فوق همراه استك

اهش خونريزي كطور معمول براي طرف ديگر ترانكساميك اسيد بهبدي، استفاده كهاي در جراحي قلب، استخوان و مفاصل، و جراحي

شود با اين حال، استفاده از آن در جراحي مغز و اعصاب غير ميكه بر اساس جستجوي ما مطالعات با توجه به اين 14.معمول است

جديدي در زمينه بررسي تاثير ترانكساميك اسيد موضعي گزارش تواند از نريزي پس از جراحي المينكتومي مياهش خوكگرديده و

اميد . نظر باليني جالب توجه باشد اين مطالعه طراحي و اجرا گرديداست كه با تكيه بر نتايج اين تحقيق بتوان تاثير استفاده موضعي از اين

.صورت دقيقتر بر اعمال جراحي المينكتومي نشان داد دارو را به

بيماراني نفر از 100 يد طرح توسط كميته اخالق پزشكي،يپس از تا

در بخش جراحي المينكتومي كه كانديد عمل جراحي انتخابي بودند، پس 1388 لغايت 1385اعصاب بيمارستان امام خميني از سال

، وارد يك هاي اوليه و اعمال معيارهاي ورود و خروج از انجام بررسيمصرف داروهاي . شدند Clinical trial زمايي بالينيكارآمطالعه از نوع

PTT و PTضد انعقاد مانند آسپيرين و دي پيريدامول و يا باال بودن بروز هر گونه وقايع ترومبوتيك و سابقه ، سابقه بيمار به هر علتي

پس . شد اختالالت خونريزي دهنده موجب خروج بيمار از مطالعه ميهت ورود به طرح، و تكميل پرسشنامه، نامه تفهيمي ج از اخذ رضايت

بيماران بر حسب وسعت عمل جراحي به دو گروه اصلي المينكتومي طرفه در يك سطح و المينكتومي دو طرفه در دو سطح تقسيم يكسپس بيماران بر اساس جدول اعداد تصادفي به دو گروه . شدند مي

پس از بيماران. تقسيم شدند=25n و شاهد=25n ترانكساميك اسيدگرفتند و سپس به ورود به اتاق عمل تحت بيهوشي عمومي قرار مي

آمدند تمامي اعمال جراحي توسط يك تيم در ميProneحالت همچنين در . كار رفته مشابه بود گرفت و تكنيك به جراحي صورت مي

استفاده Gel foamژل فوم حين عمل از سرجي سل متيل سلولزي يا مينكتومي و هموستاز كامل، ابتدا محل عمل بعد از انجام ال. نشد

Pack هاي مختلف عضالت و فاشيا با گاز كامال پك جراحي و بخشمنظور هموستاز، در صورتي كه خونريزي در پايان عمل به. شد مي

پك شد و خونريزي وريدي ابتدا با شرياني بود توسط كوتر كنترل مي

در مرحله بعدي . شد نترل ميك و سپس در صورت نياز با كوتر كردنباز بودن دورا به هر علتي از . شديم از عدم صدمه به دورا مطمئن مي

.شود هاي تزريق ترانكساميك اسيد محسوب مي كنتراانديكاسيونكه دوراي بيماران در حين همين علت براي مطمئن شدن از اين به

نشده است، در انتهاي عمل، پانكچر صورت اتفاقي دچار عمل بهشد و متخصص بيهوشي به بيماران دو مانور والسالوا داده ميتوسط

. شد بررسي CSF leakageنشت مايع مغزي نخاعي محل عمل از نظر پس از اطمينان از سالم بودن دورا به روش فوق، بر حسب گروه

با (گرم ترانكساميك اسيد ميلي250بيمار در گروه ترانكساميك اسيد، همراه ) كارخانه داروسازي رشت، ايران، ساخت Transecنام تجاري

شد و پس از رسانده ميml5با آب مقطر رقيق شده و حجم كلي به خارج نمودن گازها در محل عمل، فضاي اپيدورال، عضالت و فاشيا

در گروه شاهد نيز از . شد شد و ماساژ داده مي مي Pouring اسپريml5دقيقه براي تاثير پنجپس از گذشت . شد سالين نرمال استفاده مي

دقيقه بعد از 60 تا 30تا . شد كامل دارو، دوختن محل عمل آغاز ميگرفت تا گونه خالء از طريق درن صورت نمي عمل جراحي نيز هيچ

پس از اين مدت ساكشن از . در محل باقي بماند و اثر كنددارو كامالً ميزان. شد گرفت و بيمار به بخش منتقل مي طريق درن صورت مي ساعت دوم توسط فردي 24 ساعت اول و 24خون داخل هموبگ در

اطالع گيري بيماران در بخش بود و از گروه بيماران بي كه مسئول پيدر نهايت نياز به تزريق خون و طول مدت . شد گيري مي بود اندازه

پس از تكميل . شداقامت در بيمارستان در دو گروه با يكديگر مقايسه همين كه بهCode Sheetمار اطالعات مربوطه در فرم مخصوص هر بي

SPSSافزار گرديد و در محيط نرم منظور طراحي گرديده وارد مي

(SPSS Inc Chicago, IL) هاي گرديد و بررسي وارد مي 12ويراستبراي مقايسه داده كمي در دو گروه . گرفت ها انجام مي الزم روي آن

استفاده شد و Independent samples t-testغير وابسته، از آزمون 2هاي كيفي نيز از آزمون براي مقايسه داده

يا Fisher’s exact test به .دار در نظر گرفته شد معني>05/0p. تناسب استفاده شد

ميانگين سن بيماران . بيمار مورد بررسي نهايي قرار گرفتند100

نتايج . ها مذكر بودند از آن% 61 سال و 24/41±18/10 مورد بررسيحاصل از مقايسه متغيرهاي دموگرافيك و باليني بين دو گروه

هايافته

بررسيروش

528



سطح كطرفه ي كترانكساميك اسيد و شاهد در گروه المينكتومي ي و باليني ك و نتايج حاصل از مقايسه متغيرهاي دموگرافي1در جدول

ينكتومي دوطرفه در بين دو گروه ترانكساميك اسيد و شاهد گروه المهاي مطالعه بر اساس يافته. آورده شده است2دو سطح در جدول

سطحكطرفه در ي كه تحت المينكتومي يكماراني ـن بيـحاضر در بي

مقايسه متغيرهاي دموگرافيك و باليني بين دو گروه ترانكساميك اسيد و :1-جدول سطحكطرفه ي كشاهد در المينكتومي ي

اسيد يكترانكسام متغير)37n=(

شاهد)37n=(

p*

266/0 72/32±31/8 6/35±73/9 )سال(سن

769/0 )17/8( )15/10( )زن /مرد(جنس

BMI )999/0 )3/22( )4/21( )نرمال/ چاق

ساعت24خونريزي در * (ml)پس از عمل اول

07/10±8/55 07/20±8/78 001/0

ساعت24خونريزي در * (ml)پس از عمل دوم

47/32±35 05/34±4/116 001/0

خونريزي كلي پس از عمل(ml) *

88/30±8/90 51/52±2/195 001/0

999/0 0/2±0/0 0/2±0/0 )روز(طول مدت بستري

±صورت انحراف معيار مقادير به ).>Independent samples t-test 05/0p (دار تفاوت معني* .اند تعداد بيان شدهميانگين يا

ه متغيرهاي دموگرافيك و باليني بين دو گروه ترانكساميك اسيد و مقايس:2-جدول

سطح شاهد در المينكتومي دوطرفه در دو اسيد ترانكساميك متغير

)37n=( شاهد

)37n=(

p*

018/0 68/46±36/5 96/49±4 *)سال(سن

999/0 )15/10( )14/11( )زن /مرد(جنس

BMI )571/0 )13/12( )10/15( )نرمال/ چاق

ساعت اول24ونريزي در خ * (ml)پس از عمل

39/13±4/97 79/21±6/179 001/0

ساعت دوم24خونريزي در * (ml)پس از عمل

49/12±4/115 66/17±8/205 001/0

خونريزي كلي پس از عمل (ml) *

06/20±8/212 8/37±4/385 001/0

001/0 96/2±89/0 16/2±37/0 * )روز(طول مدت بستري

±صورت انحراف معيار مقادير به ).>Independent samples t-test 05/0p (دار معني تفاوت * .اند تعداد بيان شدهميانگين يا

اختالف BMIقرار گرفتند بين ميانگين سن، فراواني دو جنس و اما بين دو گروه ترانكساميك اسيد . دو گروه ديده نشددرداري معني

در برابر8/55±07/10 ترتيب به(ل ساعت او24و شاهد خونريزي در 35±47/32( ساعت دوم 24و در ) =001/0pليتر، ميلي07/20±8/78

8/90±88/30(ل كو در ) =001/0pليتر، ميلي4/116±05/34 در برابرداري در ميزان معني به) =001/0pليتر؛ ميلي2/195±51/52 در برابر

روه المينكتومي همچنين در گ. گروه ترانكساميك اسيد كمتر بودداري ه سن بيماران اختالف معنيك دوطرفه در دو سطح نيز ضمن اين

اختالف BMI شاخص توده بدننشان داد، اما فراواني دو جنس و 24همچنين خونريزي در . داري بين دو گروه نشان ندادند معني

ليتر، ميلي 6/179±79/21 در برابر4/97±39/13 ترتيب به(ساعت اول 001/0p= ( ساعت دوم 24و در )در برابر 4/115±49/12 8/212±06/20(لي كو خونريزي ) =001/0pليتر، ميلي66/17±8/205

داري در ميزان معني نيز به) =001/0pليتر؛ ميلي4/385±8/37 در برابركه متر بود، ضمن اينكگروه ترانكساميك اسيد نسبت به گروه شاهد

در 16/2±37/0(تر بود وتاهكيك مدت بستري نيز در گروه ترانكسامهيچ بيماري از مطالعه خارج نشد ). =001/0p روز، 96/2±89/0برابر

ساعت اول و دوم 24دست آمده، خونريزي در هو بر اساس نتايج بپس از عمل و خونريزي كلي پس از عمل در هر دو گروه المينكتومي

در ) 2 ودارنم( و دوطرفه در دو سطح) 1 نمودار( سطحكطرفه ي كي. داري از گروه شاهد كمتر بود ميزان معني گروه ترانكساميك اسيد به

همچنين طول مدت بستري نيز در گروه المينكتومي دوطرفه در دو .نداشتيمتزريق خون و عوارض جانبي از موردي . تر بود سطح كوتاه

گروه ترانكـساميك لي پس از عمل بين دو كمقايسه ميانگين خونريزي : 1-نمودار

)>05/0p( سطحكطرفه و ي كاسيد و شاهد در المينكتومي ي

00/220 00/200 00/180 00/160 00/140 00/120 00/100 00/80

ترانكساميك اسيدگروه كنترلگروه

95%

CI

Tot

al P

osto

p H

emor

rhag

e (m

l)

529

و همكارانهوشنگ صابري


لي پس از عمل بين دو گروه ترانكـساميك كمقايسه ميانگين خونريزي : 2-نمودار )>05/0p(اسيد و شاهد در المينكتومي دوطرفه و دو سطح

كدر جراحي اعصاب تنها در ينون كبر اساس جستجوي ما تا

اهش خونريزي كصورت موضعي براي مطالعه از ترانكساميك اسيد بهمنظور بررسي اثرات مطالعه بهك در يKrohn. استفاده شده است

استفاده موضعي از ترانكساميك اسيد بر خونريزي پس از عمل در خون درناژ شده پس از Fibrinolysisفيبرينوليز جراحي و ميزان

Low back painمر كه تحت جراحي براي درد ك بيمار30بررسي مري قرار كهاي براي مهرهScrew fixationفيكس كردن با پيچ توسط

ه در گروه ترانكساميك اسيد ميانگين خون از دست كگرفت نشان داد اين 02/0p=.(15ليتر، ميلي252 به 525(اهش يافت كرفته به نصف . استكدست آمده از اين مطالعه بسيار نزدي ههاي ب نتايج به يافته

منظور نون در مطالعات ديگر نيز از ترانكساميك اسيد موضعي بهكتاعنوان مثال در بيماران به. نترل خونريزي موضعي استفاده شده استك

ه تحت اعمال جراحي زنان قرار كدهنده مبتال به اختالالت خونريزيصورت اده از ترانكساميك اسيد بهه استفكگيرند نشان داده شده مي

تاثير استفاده همچنين5.نترل خونريزي منجر گرددك تواند به موضعي ميشيدن دندان در كاهش خونريزي پس از كموضعي از اين دارو در

در خونريزي بعد از اعمال جراحي آرتروپالستي 6و7ان هموفيليكودك ك در يFawzy در اعمال جراحي قلب نيز 8.مثبت ارزيابي شده است

ه كاربرد موضعي ترانكساميك اسيد در بيماراني كه كمطالعه نشان داد گيرند بدون افزودن خطر رونر قرار ميكپس عروق تحت عمل باي

دار در از دست دادن خون پس از اهش معنيكاضافي به بيمار موجب مطالعه سيستماتيك ك نيز در يAbrishami 3.شود عمل جراحي مي

طور اخص و به آنتي فيبرينوليتيكه استفاده موضعي عواملكنشان داد

24اهش ميزان خونريزي در كيا ترانكساميك اسيد موجب آپروتينين يكتزريق جويي در شود و منجر به صرفه ساعت اول بعد از عمل مي

نيز نشان De Bonis 9.گردد واحد خون ايزو گروپ در هر بيمار مي گرم ترانكساميك يك(رانكساميك اسيد ه استفاده موضعي از تكداد

در ) صورت موضعي ليتر نرمال سالين به ميلي100اسيد رقيق شده در ه تحت عمل كپريكارد پس از عمل جراحي عروق كرونر در بيماراني

داري اهش معنيكگيرند موجب پس عروق كرونر قرار مي اوليه باي 10.شود خونريزي بعد از عمل در مقايسه با گروه دارونما مي

Abul-Azm دو(ه استفاده موضعي از ترانكساميك اسيد ك نيز نشان داد ه قبل از بستن استرنوم به فضاي كليتر نرمال سالين ميلي100گرم در

ه تحت عمل اوليه جراحي قلب كدر بالغيني ) شد پريكارد اسپري ميدار خونريزي مدياستينال و نياز اهش معنيكگيرند موجب ار ميباز قر

نتايج مشابهي در مطالعات 11.شود به باز بيني مجدد براي هموستاز مي اما از طرفي مطالعاتي نيز وجود 10و11.دست آمده است هديگر نيز ب

ك نيز در يHanifعنوان مثال به. اند دارند كه به نتايج مخالف رسيده بررسي تاثير استفاده موضعي از ترانكساميك اسيد در بروزمطالعه به

مقاله 511خونريزي مدياستن بعد از عمل پرداخت و پس از بررسي ها به درستي به اين سئوال پاسخ داده بود و نظر آن مطالعه بهكتنها ي

ي به نفع استفاده كوچكه منفعت باليني كدر آن نشان داده شده م خطر در جراحي قلب كسيد در بيماران ا ترانكساميكموضعي ازو آپروتينين ار بردن موضعيك ه بهك نيز نشان داد Yasim 12.وجود دارد

اهش خونريزي كترانكساميك اسيد در طي عمل جراحي قلب موجب 13.دار نيست شود، اما اين اختالف، از نظر آماري معني بعد از عمل مي

و ترانكساميك اسيد در آپروتينين همچنين تفاوت ناچيز ميان اثردر مورد علت انتخاب .دار نبود اهش نياز به تزريق خون نيز معنيك

ترانكساميك اسيد براي مطالعه حاضر در مطالعات قبلي نشان داده آپروتينين دام از ترانكساميك اسيد ياكه استفاده موضعي از هر كشده

ش اهكارآمدي خونريزي بعد از عمل جراحي قلب را كطور بهرسد قدرت ترانكساميك اسيد موضعي مشابه نظر مي اما به. دهد مي

ه ك اهش خونريزي باشد، در حاليك موضعي در آپروتينين قدرت البته بايد در نظر 2.باشد متر ميكتر و با قيمت طور بالقوه ايمن به

داشت در اعمال جراحي كه مانند جراحي قلب كه با خطر باالي بر ترانكساميك اسيد آپروتينينن است كممخونريزي همراه هستند،

رسد ميزان نظر نمي ها به ولي در جراحي مهره1.ترجيح داشته باشد

بحث

00/450

00/400

00/350

00/300

00/250

00/200 ترانكساميك اسيدگروه كنترل گروه

95%

CI

Tot

al P

osto

p H

emor

rhag

e (m

l)

530



كه از مقدار جراحي قلب باشد و بنابراين ترجيح داده شد خونريزي بهرسد قدرت نظر مي همچنين به. ترانكساميك اسيد استفاده شود

اهش ك موضعي در ينينآپروت ترانكساميك اسيد موضعي مشابه قدرت 2.باشد متر ميكتر و با قيمت طور بالقوه ايمن خونريزي باشد، اما به

ترانكساميك اسيد، 13.باشد ين نميقاگرچه اين مورد توافق همه محقه كاست ) دالتون157ولي كوزن مول (كوچكهاي ولكمشتمل بر مول

بديل و محصول تPlasminogen پالسمينوژنبا محل اتصال ليزين بهطور خاص مانع از ند و بهك تداخل مي Plasminپالسمين نام ها به آن

شود و هيچ تاثير مستقيمي ديگري بر به فيبرين مي پالسميندسترسيننده غير اختصاصي ك مهاركه يك آپروتينين در مقابل،. ندارد هموستاز

Serineتر هاي پايين را در غلظت پالسمين طور مستقيم باشد به ميهاي باالتر موجب تسهيل فاز ه در غلظتك ند، در حاليك ر ميمها

ه منجر به اثرات ضد انعقاديكشود تماسي راه داخلي هموستاز مي در مورد مكانيسم عمل ترانكساميك اسيد موضعي 16.شود خفيف مي

ساعت پس از كنيز نشان داده شده است كه در خون درناژ شده ي plasmin/alpha2-antiplasmin در غلظت% 150عمل جراحي افزايش

اين ارقام در . وه ترانكساميك اسيد ديده شده است در گرD-dimerو نظر ترتيب به بدين. بودند% 260و % 320ترتيب دام بهكگروه شاهد هر

ه استفاده از ترانكساميك اسيد موضعي در محل زخم كرسد مي ستونوسيعاهش خونريزي به نصف در اعمال جراحي كموجب

ه از فيبرينوليز اضافي كدليل است شود و شايد اين اثر بدين فقرات ميهمچنين نشان داده شده كه ترانكساميك اسيد . ندك جلوگيري مي

در بافت اهش فعاليت فيبرينوليتيككداري موجب ميزان معني بههمچنين ترانكساميك . شود گرانوالسيون و تاخير ليز لخته فيبرين مي

اهش پيشرفت بافت گرانوالسيون گردد ولي كوجب تواند م اسيد مي

تواند اثرات مثبت لخته بر ايجاد بافت گرانوالسيون را از بين نميهيچ عارضه جانبي در استفاده موضعي از اين دسته از داروها 17.ببرده كاند گيري نموده ها در نهايت نتيجه آن. نون گزارش نشده استكتاتواند از خونريزي بعد از مي ها نوليتيكآنتي فيبري ارگيري موضعيك به

ه تحت عمل جراحي قلب كيماراني عمل و الزام تزريق خون در ب در مطالعه حاضر 3.اهش دهدكگيرند را قرار ميOn-pumpصورت به

متا آناليزهاي جديدي . موردي از عوارض جانبي ديده نشدنيز هيچ ونريزي منتشر اهش حجم خكاربرد ترانس آمين جهت كدر ارتباط با

خطر بودن آن را در اعمال نار آن مطالعات باليني، بيك و در 18گرديدههاي ارآزمايي ك19.رسانند جراحي بزرگ ستون فقرات به اثبات مي

استن حجم خونريزي پس از كرا در اربرد آنكباليني دوسوكور نيز اين ه در ك در نهايت اين 20.اند اعمال جراحي ستون فقرات مؤثر دانسته

مطالعه تالش شد تا فاكتورهاي دخيل در كاهش خونريزي از جمله جراح، تعداد كمكتكنيك جراحي، گروه جراحي شامل جراح و

هاي همراه و از جمله اختالالت خونريزي سطوح عمل شده، بيماريه در اين مطالعه كاما بايد در نظر داشت . سان شوندكدهنده دو گروه ي

ل خونريزي كي و انعقادي همزمان، در ميزان پالكت اختالالت عملكرديمار و لذا مثالً آنستزي هيپوتانسيو، پوزيشن صحيح ب. تاثير دارد

مورد نقش بسزايي دارند خونريزي بيتصحيح حجم بيمار در كاهش . كه الزم است در مطالعات بعدي مورد بررسي بيشتري قرار گيرند

ت هموگلوبين و شود از تفاوت غلظت و درصد تغييرا توصيه ميعنوان يكي از نشانگرهاي ميزان خونريزي در حين و هماتوكريت به

شائبه و ي از زحمات بنيمؤلف :سپاسگزاري. پس از عمل استفاده شود و يتر اعظم مردانك توسط دسينو دقت نظر در اصالح دست

.ندينما ير مك تشك آن توسط خانم فاطمه ساليسيبازنو

1. Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O'Connell D, Stokes BJ, McClelland B, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD001886.

2. Baric D, Biocina B, Unic D, Sutlic Z, Rudez I, Vrca VB, et al. Topical use of antifibrinolytic agents reduces postoperative bleeding: a double-blind, prospective, randomized study. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31(3):366-71; discussion 371.

3. Fawzy H, Elmistekawy E, Bonneau D, Latter D, Errett L. Can local application of Tranexamic acid reduce post-coronary bypass surgery blood loss? A randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg 2009;4:25.

4. Damji KF, Noël LP, Peterson RG, Ma PE, Clarke WN, Gilberg S, et

al. Topical versus intravenous administration of tranexamic acid: a comparison of intraocular and serum concentrations in the rabbit. Can J Ophthalmol 1998;33(6):308-13.

5. Sarris I, Arafa A, Konaris L, Kadir RA. Topical use of tranexamic acid to control perioperative local bleeding in gynaecology patients with clotting disorders: two cases. Haemophilia 2007;13(1):115-6.

6. Waly NG. Local antifibrinolytic treatment with tranexamic acid in hemophilic children undergoing dental extractions. Egypt Dent J 1995;41(1):961-8.

7. Sindet-Pedersen S, Stenbjerg S. Effect of local antifibrinolytic treatment with tranexamic acid in hemophiliacs undergoing oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 1986;44(9):703-7.

8. Benoni G, Lethagen S, Fredin H. The effect of tranexamic acid on

Saberi H. et al.

References

531



Topical tranexamic acid on reduction of post-laminectomy hemorrhage

local and plasma fibrinolysis during total knee arthroplasty. Thromb Res 1997;85(3):195-206.

9. Abrishami A, Chung F, Wong J. Topical application of antifibrinolytic drugs for on-pump cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2009;56(3):202-12.

10. De Bonis M, Cavaliere F, Alessandrini F, Lapenna E, Santarelli F, Moscato U, et al. Topical use of tranexamic acid in coronary artery bypass operations: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119(3):575-80.

11. Abul-Azm A, Abdullah KM. Effect of topical tranexamic acid in open heart surgery. Eur J Anaesthesiol 2006;23(5):380-4.

12. Hanif M, Nourei SM, Dunning J. Does the use of topical tranexamic acid in cardiac surgery reduce the incidence of post-operative mediastinal bleeding? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004;3(4):603-5.

13. Yasim A, Aşik R, Atahan E. Effects of topical applications of aprotinin and tranexamic acid on blood loss after open heart surgery. Anadolu Kardiyol Derg 2005;5(1):36-40.

14. Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, Zakaria A, Turkistani A, El-Dawlatly A. Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Spine (Phila Pa 1976)

2008;33(24):2577-80. 15. Krohn CD, Sørensen R, Lange JE, Riise R, Bjørnsen S, Brosstad F.

Tranexamic acid given into the wound reduces postoperative blood loss by half in major orthopaedic surgery. Eur J Surg Suppl 2003;(588):57-61.

16. Landis RC, Asimakopoulos G, Poullis M, Haskard DO, Taylor KM. The antithrombotic and antiinflammatory mechanisms of action of aprotinin. Ann Thorac Surg 2001;72(6):2169-75.

17. Hedelin H, Teger-Nilsson AC, Peterson HI, Pettersson S. Effects of tranexamic acid and local fibrin deposition of fibrinolysis and granulation tissue formation in preformed cavities. Thromb Res 1984;33(1):31-8.

18. Gill JB, Chin Y, Levin A, Feng D. The use of antifibrinolytic agents in spine surgery. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2008;90(11):2399-407.

19. Neilipovitz DT. Tranexamic acid for major spinal surgery. Eur Spine J 2004;13 Suppl 1:S62-5.

20. Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, Zakaria A, Turkistani A, El-Dawlatly A. Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(24):2577-80.

532



The effects of topically applied tranexamic acid on reduction of post-laminectomy hemorrhage

Hoshang Saberi MD. MPH.1*

Seyed Mojtaba Miri MD.2

Mansoor Poordel Namdar MD.2

1- Department of Neurosurgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Brian And Spinal Cord Injury Repair Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Neurosurgery, Keshavarz Blvd., Imam Khomeini Hospital, Brian And Spinal cord Injury Repair Research Center, Tehran, Iran. Tel: +98-21-66939330 email: [email protected]

Received: August 09, 2010 Accepted: October 23, 2010 Background: Topically applied tranexamic acid has been shown to decrease the amount of blood loss associated with major spinal surgical procedures. The aim of this study was to evaluate the effects of locally applied tranexamic acid in epidural space on post-laminectomy blood loss. Methods: One hundred patients who were scheduled to undergo laminectomy in Imam Khomeini Hospital in Tehran, Iran were enrolled in a clinical trial. Patients were divided into two groups of unilateral one level (n=50) and bilateral two level (n=50) laminectomy according to the extent of surgery. Each group was randomly allocated into two groups of tranexamic acid (n=25) and control (n=25). At the end of the operation, 250mg tranexamic acid, with volume of 5ml or 5ml of normal saline were poured on the site of surgery. The blood volume drained during first and second 24hr, and overall hemorrhage, plus the duration of post operative hospitalization were compared between the two groups. Results: The bleeding volume in the 1st 24hr was significantly less in tranexamic acid than control group (p=0.001). The bleeding volume in the 2nd 24hr was significantly less in tranexamic acid than control group (p=0.001). The hospital stay was less in tranexamic acid compared to control group (2.16±0.37 Vs. 2.96±0.89 days, p=0.001) respectively. Conclusion: Locally applied tranexamic acid in epidural space significantly reduces the amount of the 1st day, 2nd day and overall post-laminectomy blood loss, and duration of hospital stay.

Keywords: Topical, tranexamic acid, laminectomy, hemorrhage.

Abstract

به تيك و تورهيان در مبتالAنقش عفونت استرپتوكوك بتاهمولتيك گروه


و تورهك در بيماران مبتال به تيAنقش عفونت استرپتوكوك بتاهمولتيك گروه

*1ثميله نوربخش

3احمدرضا شمشيري، 2بهروز جليلي 4آذردخت طباطبائي، 2الهام شيرازي

6احمد مدرس فتحي ،5پور رضا تقي

ز تحقيقات كان، مركودك عفوني گروه-1وم ان، دانشگاه علكودكهاي عفوني بيماري

، انكودكي كگروه روانپزش -2، ي ايرانكپزشان، كودكهاي عفوني ز تحقيقات بيماريكمر

گروه -3، ي ايرانكدانشگاه علوم پزشده بهداشت، دانشگاه كآمار، دانش دميولوژي واپي

-روبكيمگروه -4، كي تهرانعلوم پزشهاي عفوني ز تحقيقات بيماريك مر،يشناس گروه -5، ي ايرانك علوم پزشان، دانشگاهكودك يها يماري بقاتيز تحقك مر،انكودك يها يماريب

راني ايكدانشگاه علوم پزش، انكودك يعفون دانشگاه علوم ،انكودك يها يماريب گروه -6

.، تهران، ايراني ايرانكپزش

تارخان، نيايش، مجتمع ستهران، :نويسنده مسئول*ز تحقيقات كر، طبقه چهارم، م)ص(رسول اكرم

021-66525328: تلفن انكودكهاي عفوني بيماريemail: [email protected]


A (PANDAS)عفونت استرپتوكوك گروه و نورولوژيك متعاقب ابتال بهكولوژيكعوارض ساي بهخيراًا :زمينه و هدفبرعليه هاي بادي آنتي هدف اين مطالعه مقايسه تيتر. شود اشاره ميهاي اتوايميون بادي واسطه توليد آنتي به

با گروه (PANDAS) و توره كتي تيكان مبتال به اختالالت حركودكدر A (GABHS)تيك گروه يهمول بتا استرپتوكوك اختالالت با بيمار 52 در) 1387-89( سالدوتحليلي طي -بررسي مقطعي: روش بررسي .دوب) شاهد(سالم و اكرم بيمارستان رسولدودر ان كودكي كروانپزش ننده به درمانگاه اعصاب وك يا توره مراجعه وكتي تيكحر با روش زآ ان آنتي هيالورونيداز، آنتي استرپتوليزين و آنتي ديميزان .انجام شدي ايران كدانشگاه علوم پزش اصغر علي

2 معياربا . شاهد مقايسه گرديد76 وبيمار 53اليزا در سرم ن و ضريب اطمينا CI=95% ،)05/0p< ( مقايسه انجام

سن :ها تهياف .ها مشخص گرديد ارزش اخباري مثبت تست ،ژگييو حساسيت و تعيين و كسطح زير منحني را .شد بيشتر از گروه شاهد بود بيماران دربادي آنتيسههر تيتر . بودندركمذ) نفر 38% (7/71 ، سال4-16 بيماران بين

)001/0p<(. تيترAnti-DNase )170<Cut off( تيتر براي ،90، ارزش اخباري مثبت %99، ويژگي %70حساسيتآنتي تيتر . تعيين شد%80، ارزش اخباري مثبت %84، ويژگي %75حساسيت )ASOT )200<Cut offبادي آنتي

تي ك اختالالت حرياندر مبتال: گيري نتيجه.داشت% 85ويژگي ،%34 حساسيت )IU/ml332<Cut off(استرپتوكيناز احتماالً.نترل استكداري باالتر از گروه طور معني بهاسترپتوكوكبادي بر عليه نوع آنتيسهتوره هر وكمثل تيسيلين ي با پنياسترپتوكوكهاي درمان عفونت .ان داردكودك نقش واضحي در سندرم پانداس استرپتوكوك عفونت

) غيرهتعويض پالسما و(تر براي پانداس هاي تهاجمي از درمان گيري براي استفاده ميمصت .استپذير امكانمدت دراز .باشد باليني تصادفي شاهددار ميمطالعه نياز به

.، تيك، سندرم تورهپانداس، A، GABHS گروه تيكيهمول بتا استرپتوكوك: ليديكلمات ك

صورت آنژين به(Streptococcal infection) عفونت استرپتوكوكي

ترين سوش ه شايعكند ك هاي پوستي تظاهر پيدا مي ي يا عفونتكچردر صورت وجود 1.باشد ميAآن استرپتوكوك بتا همولتيك گروه

شت مثبت اثبات كبر اساس اين عفونت را توان م باليني مييعالاگر مدتي از ابتالي به اين عفونت گذشته باشد بايد از طريق 1.نمود

شود روب ساخته ميكه بر عليه اجزاي اين ميكهايي بادي بررسي آنتي بتااز طرفي عفونت استرپتوكوكي 2.پاي عفونت را ثابت نمود رد

ها و توليد بادي توليد آنتيكروش تحري بهAلتيك گروه همو ه كشود راد مختلف ميـسبب عوارض متعددي در افي منـايمپلكس ك

ره سيدنهام و ضايعات پوستي و كعوارضي مثل تب روماتيسمي و

اخيراً عوارض ديگري 2.اند مفصلي قبالً به وضوح شناخته شده ولوژيك متعاقب ابتال و نوركولوژيكتحت عنوان عوارض ساي

هاي اتو بادي واسطه توليد آنتي بهAبه عفونت استرپتوكوك گروه Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders ايميون

Associated with Streptococcal infection (PANDAS) ايجاديد اي ت عوارضي مثل رفتارهاي وسواسي از موارد جديدا3ً.شود مي Tic & Tourette و تورهكم تييبرخي مقاالت عود عال در 4-7.اند شده ديده A گروه كدنبال عفونت مجدد با استرپتوكوك بتا همولتي بهاين توان ميي كه با درمان به موقع و مناسب آنتي بيوتيكشود مي

مقدمه

534-540، 1389 آذر، 9 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش لومي، دانشگاه عكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانثميله نوربخش


هاي جديدي شامل پالسما فرز و درمان 8و9.م را بهبود بخشيديعالIvIgبادي و آنتي -ژن س آنتيكمپلكانيسم توليد ك م نيز با توجه به

ه در برخي مقاالت مؤثر بودن كاتوايميون در اين بيماران مطرح شده ه ك مطالعه در ايران نيز نشان داد كنتايج ي 10و11. شده استيديتاها آن

ن است كمم ،كتي اي حمله ناگهاني يا تشديد دوره به بهيانمبتالدر ه كچند هر د،نتور اتيولوژيك باشكفاهاي استرپتوكوكي عفونت

عنوان نقص اين مطالعه مورد نظر بوده و بهنترل كگروه نداشتن مجموع در مورد در12.دباش تري الزم مي بررسي دقيق و جامع

اند اتفاق مطرح شدهه اخيراًك و توره كتي شامل تيكاختالالت حره ك در صورتي13-20.تر دارد املكنياز به بررسي نظر وجود نداشته و

كتي مثل تيكهاي حر بتوان ارتباط بين عفونت استرپتوكوكي و بيماريهاي مؤثر جهت پيشگيري و درمان اين رد راهكتوره را ثابت و

هاي استرپتوكوكي از طرفي بيماري 21و22.شود ها نيز حاصل مي بيماري در ايران شايع بوده و جلوگيري از عوارض آن،A گروه كبتا همولتي

الت كويژه مش اي از نظر ارتقا سالمت جامعه به آثار قابل مالحظه 23-26. خواهد داشتكتي مثل توره و تيكعصبي و اختالالت حر

سال در تهران از نظر فراواني 10بررسي جداگانه با فاصله دو حداقل هاي دهد عفونت ه نشان ميكي انجام گرفته استرپتوكوكهاي عفونت

ا بر آن ذل 23و26.نندك ن نقش مهمي را ايفا مياكودكي در استرپتوكوكردپاي توره، وكتي شامل تيكاختالالت حردچار شديم تا در بيماران

در صورت اثبات ارتباط بين .نيمكعفونت استرپتوكوكي را جستجو يافت ك درمان عوارض نورولوژيبرايحل مناسب توان راه ميآن دو

.ردكصورت مؤثر جلوگيري هي باسترپتوكوك از ابتالي به عفونت و

دودر ) 1387-89( سالدوتحليلي در طي -اين مطالعه مقطعي

اصغر تهران وابسته و علي)ص(رمكز آموزشي بيمارستان رسول اكمراين طرح بعد از تاييد در . ي ايران انجام گرفتك پزش دانشگاه علومبهي كان دانشگاه علوم پزشكودكت عفوني ز تحقيقاكميته اخالق مرك

گيري آسان انجام انتخاب بيماران با روش نمونه. ايران انجام گرفتگيري از بيماران و تبي از والدين، خونكبعد از گرفتن رضايت .شد

بادي بدون هاي آنتي انجام تست. انجام شد) نترل سالمك( گروه شاهداني كودكر پزشك معالج از با نظ .اي انجام گرفت يافت هيچ هزينهدرفرم (پرسشنامه داشتند يا توره وكه معيارهاي تشخيصي به نفع تيك

ويژه مربوط به اختالالت شد و نتايج معاينات باليني به پر) ضميمهتي ك بيمار مبتال به اختالالت حر52تعداد .گرديددرج تي بيمار كحران كودكي كروانپزش ننده به درمانگاه اعصاب وك يا توره مراجعه وكتيه معيارهاي كبيماراني . انتخاب شدند) سالم( شاهد كودك 76 و

پزشك يا توره داشتند بعد از معاينه توسط وكتشخيصي به نفع تي حاوي ،شاهد اي از بيماران و پرسشنامه. معالج انتخاب شدندويژه نتايج معاينات باليني به. ميل گرديدك ت غيرهمشخصات فردي و

گروه بيمار . تي در پرسشنامه بيماران ذكر گرديدكالت حرنوع اختاله كبود سال 18متر از كتوره با سن وكان مبتال به تيكودكشامل

معيارهاي خروج .ها وجود نداشت ي براي بيماري آنكعلت ارگاني تي بيمار،كبيماران شامل مشخص شدن ساير علل براي اختالالت حر

مانند اريون، آبله مرغان، هرپس، (ده ش وجود ساير علل عفوني شناخته- غير حاد درگيري يا علل غير عفوني و و) غيرهسايتومگالوويروس و

هاي بيماري،زي مانند خونريزي مغزي، توموركهاي سيستم عصبي مر نيز و شوند ه منجر به عاليم عصبي ميك غيره وكمتابولي ،دژنراتيو

گيري و به خونيا عدم رضايت موارد مبتال به نقص ايمني وه براي كبود سال 18متر از كنترل شامل افراد كگروه . ها بود رييگ پي

هاي در بخش )هرني، اعمال ارتوپديك، ترميمي(تيو كعمل جراحي الطور معمول قبل از هر گونه جراحي اين گروه به .اطفال بستري بودند

ونت اي و عف هاي زمينه ان ازنظر نداشتن بيماريكودكتوسط متخصص شدند و سپس مورد تأييد براي جراحي و ساير اختالالت ويزيت مي

عدم وجود ،در گروه شاهدمعيارهاي ورود به مطالعه .گرفتند قرار ميه پس از معاينه توسط كل عفوني و يا اختالالت عصبي و رواني كمش

طور روتين قبل از به .نترل انتخاب شدندكعنوان گروه متخصصين بهامل كآزمايش ها، تروليتكقند، ال(آزمايشات روتين جراحي براي

ه براي مطالعه حال حاضر كشد گيري انجام مي افراد خون از اين) خونروش . از باقيمانده خون گرفته شده موجود در آزمايشگاه استفاده شد

ها بر بادي ه آنتيك و االيزا بود كروش ايمونولوژي ها به بررسي نمونهو استرپتوكيناز و آنتي آنتي استرپتوليزين (A وهگرعليه استرپتوكوك

Anti-DNase كطور بهي مIU/ML هاي آزمايشگاهي يتك از با استفاده(ABCam, ELISA, USA) براي مقايسه نسبت استرپتوكوك .تعيين شد-

=%5هاي مثبت شده دو گروه از فرمول مقايسه دو نسبت با فرض و در گروه % 30 در بيماران A و احتمال استرپتوكوك گروهβ=%20و

شامل (آمار توصيفي . فر تعيين گرديد ن45ها ، حجم نمونه%10سالم

بررسيروش

535



-بادي ي مانند سطح آنتيمكبراي متغيرهاي ) معيار انحراف ميانگين ونوع بيماري گيري و براي متغيرهاي كيفي مانند جنس و هاي اندازه

، جهت )درصد( نسبي از فراواني خام و . استفاده شد غيرهپانداس و و Student’s t-testاز ي بين دو گروهمك رهايمقايسه ميانگين متغي2يفي از كجهت مقايسه متغير

يا Fisher’s exact testاستفاده شد .2>05/0از وبوده 05/0 متر ازكدار سطح معني

و Mann-Whitney u

test2 آمار تحليلي شامل . استفاده شدبا (CI=95%) جهت تعيين و

2 با ساير متغيرهاي كيفي از شدن تست رابطه بين مثبتيا و

Fisher’s exact testويژگي، ارزش اخباري حساسيت و. استفاده شد .مشخص شدسطح زير منحني راك تعيين منفي تست با مثبت و

نگين سن در گروه مورد با ميا بيمار 52 كهاي دموگرافي ويژگي

نترل ك گروه نفر در76و ) 16 =ثرك، حدا4 =حداقل( سال 97/2±90/7قرار ) 13 =ثرك، حدا5 =حداقل( سال 06/9±69/2با ميانگين سن

نترل ك دختر و در گروه %8/28 ، پسر%7/71در گروه مورد .داشتند) نفر9( %17فصل مراجعه بيماران . دختر بودند%3/30 پسر و 7/69%

% 7/37در پاييز و ) نفر 15% (3/28در تابستان، ) نفر 9(% 17 در بهار بيمار سندرم توره تشخيص داده سهفقط در . در زمستان بود) نفر 20(

-يا توام با بيماري وسواس تنهايي و بهكبقيه بيماران دچار تي شد و سهنترل مقادير كدر دو گروه مورد و .بودند) نفر15( (OCD) اجبار

-Anti وAnti-DNase ،ASOTادي سرمي شامل ب نوع مختلف آنتي

streptokinaseگرديده ارايه1ه در جدول كگيري و مقايسه شد اندازه شد انجام كبادي با استفاده از منحني را مقايسه سه نوع آنتي .است

، حساسيت )Cut off 103( Anti-DNase با سطح در رابطه .)1 نمودار(يت ك مشابه استاندارد Cut off اگر. بود% 70و ويژگي آن % 94تست

يابد اما اهش ميك% 70 محاسبه شود حساسيت تست به 170باالتر از % 90تست مثبت ارزش اخباري . يابد افزايش مي% 99ويژگي آن تا

داراي بيمار 53 از نفر41ه كدهد نشان مي2جدول . تعيين شدAnti-DNase 76نفر از پنجنترل كدر گروه و) 170 باالتر از( مثبت

دار بود ه داراي تفاوت آماري معنيك مثبت داشتند Anti-DNaseنفر )0001/0p< ،180/68 =2Pearson (. سطحASOT )Cut off 181 (

رد مشابه استانداCut offاگر . بود% 60 و ويژگي% 94حساسيت تست اما ويژگي آن % 75حساسيت تست محاسبه شود200يت باالتر از ك

3جدول . شدتعيين % 80ارزش اخباري مثبت . يابد ميافزايش% 84تا بيمار از 40(نترل ك بين گروه مورد و ASOTه ميزان كدهد نشان مي

داراي ) نترلك نفر گروه 76 نفر از 10 نفر گروه مورد در مقابل 53در .)0001/0p< ،080/51 =2Pearson ( دار بود تفاوت آماري معني

.استرپتوكيناز نشان داده شده است ي مقادير مربوط به آنت4جدول Anti- streptokinase )Cut off 149(، و ويژگي % 98حساسيت تست

مشابه Cut offاگر . تعيين شد% 90مثبت ارزش اخباري . بود% 46 تست به محاسبه شود حساسيتIU/ml 332استاندارد كيت باالتر از

4جدول . يابد افزايش مي% 85يابد اما ويژگي آن تا اهش ميك% 34 باالتر از( مثبتAnti- streptokinase بيمار 52از 18ه كدهد نشان مي

IU/ml332 (نفر 76از هفت نترل فقط كگروه در و Anti

streptokinase دار بود تفاوت معنيامالًكه ك مثبت داشتند )0001/0p< ،679/12 =2Pearson (. ي آماريها شاخصنيارتباط ب

نترلك و بيمار در گروه (IU/ml) هاي مورد بررسي بادي ين آنتيميانگ :1-جدول

نترلكگروه گروه مورد ويژگي

p*

Anti-DNaseميانگين )انحراف معيار(

7/203 )7/69(

56/103 )9/28(

001/0<

يزينآنتي استرپتولميانگين )انحراف معيار(

7/302 )2/106(

7/172 )8/23(

001/0<

ينازآنتي استرپتوك ميانگين )انحراف معيار(

05/286 )1/104(

05/197 )5/106(

001/0<

دار در نظر گرفته شد معني>05/0p مقادير و2 آزمون پيرسون *

نترلكگروه مورد و در IU/ml170 Anti-DNase سطح باالتر از :2-جدول

مجموع گروه بيماران Anti-DNaseسطح

شاهد مورد

IU/ml 170 باالتر از 46 5 41 دارد 83 71 12 ندارد

129 76 53 مجموع

نترلك در گروه مورد و IU/ml200 باالتر از آنتي استرپتوليزينسطح :3-جدول مجموع گروه بيماران آنتي استرپتوليزينسطح

شاهد مورد


129 76 53 مجموع

هايافته

536

و همكارانثميله نوربخش


نترلك در گروه مورد و IU/ml332 باالتر از رپتوكينازآنتي استسطح :4-جدول مجموع گروه بيماران آنتي استرپتوكينازسطح

شاهد مورد


129 76 53 مجموع

(IU/ml)هاي سرمي بادي سطح آنتي هاي آماري و ارتباط بين شاخص :5-جدول متغير

Anti-DNase

ASOT

Anti streptokinase

Cut offسطح بادي آنتي

170 200 332

34 75 70 (%)حساسيت

85 84 99 (%)ويژگي

ارزش اخباري (%)مثبت

90 80 72

79/0 62/0 62/0 اندكس كاپا

سطح زير راكمنحني

907/0 -970/0 839/0 -969/0 709/0 -868/0

ASOT: Anti streptolysin O

شاهد و بيمار گروه دوبادي در نوع آنتي سهبه وجود مربوطكرا منحني :1-نمودار

-Anti و Anti- streptokinase وASOT يسـرم يها يباد يسطح آنت و

DNase استدهي گردهي ارا5 در جدول .

و%) 7/71( رـكماران ما مذـده شد بيشتر بيـه در نتايج ديكطور همان). سال7/5ميانگين سني (اند سال بودههفت تا پنج سنين بيناغلب

تحت بررسي قرار بيشتر بيماران در فصول سرد سال مراجعه وه كباشد اين نتايج نشانگر ارجحيت نسبي ابتال در پسرها مي. گرفتند

25 در Murphy .باشد افي ميكنيازمند بررسي بيشتر با حجم نمونه يا تيك در مقايسه با گروه مبتال به بيماري وسواس، اجبار و بيمار

تغييرات اي انجام شد متوجه افزايش و هفتهششه در فواصل كنترل ك فعاليت بيماري در هنگاماسترپتوكوكهاي ضد بادي آنتيوسيع در

تر در فصول سرد سال تغييرات واضحكبيماران مبتال به تي. شدند مبتال به توره كودك 62ه بر روي ك در استراليا Rizzoمطالعه رد 8.بود

در كبيماران مبتال به تي% 59انجام شد نتايج تيتر استرپتواليزين در برابر سه ه تقريباًك مثبت شد >0001/0p نترلكگروه % 19مقايسه با

برابر5/5 نسبت باالتر و تقريباًاين مطالعه ما در اما 20.نترل بودكگروه % 14بيماران و % 75(نترل بود ك بيشتر از گروه كتال به تيدر بيماران مب

بيماران در مطالعه استراليايي حدود ASOTاگرچه فراواني ). نترلك. متر از مطالعه فعلي استك برابر مطالعه ماست اما نسبت آن چهار

در بيماران استرپتوكوكدو مطالعه به نفع فراواني عفونت بنابراين هرتر ان مورد مطالعه ما بيشكودكما در تي است اكت حرمبتال به اختالال

مطالعه جنتاي 20. نقش آن بيشتر است و احتماالًهاز افراد نرمال ديده شدMüller مشابه مطالعه فعلي تيتر باالي ASOT را در تعداد زيادي از

اين 21.نترل نشان دادكان مبتال به سندرم توره در مقايسه با گروه كودكه كنشان داد Murphyمطالعه 21.رد بالغين هم صادق بودمسئله در مو

استرپتوكوكهاي بادي با آنتي) OCD و كتي(م پانداس يبين شدت عالرده ك دارد اما مطالعه فعلي شدت بيماري را بررسي نضحيارتباط وا

ديده شد در فصول سرد سال كم تييمطالعه ما بيشتر عالدر 8.استهاي زمستان و در فصلكم تييد عالتشدي Murphyمطالعه دراما

تيتر باال رونده هكنشان داد ، Luo مطالعه 8.پاييز بيشتر بوده استي جديد كوكاسترپتوعفونت ه دال بر ك كوكاسترپتوهاي ضد بادي آنتي اما 9.سالم استنترل ك برابر گروه دو كدر بيماران مبتال به تيباشد مي

هاي ضد بادي تيتر باال رونده آنتي(ي استرپتوكوكعفونت جديد در آنان شدت يافته ك تيم بيمارييعاله كدر بيماراني ) ياسترپتوكوك

و كه در بيماران مبتال به تيكشد گيري نتيجه. همراهي اتفاقي داشت

بحث

00/1 75/0 50/0 25/0 00/0 ويژگي

00/1

75/0

50/0

25/0

00/0

يتساس

ح Reference Line

Sreptokinase ASOT Anti-DNase

ROC

537



بيماري م يتشديد عال با استرپتوكوكهاي جديد عفونتOCDيا بيمار مبتال به پنجدر از عربستانMabrouk . ندارديارتباط واضح

استفاده از 16. را نشان داداسترپتوكوكپانداس ارتباط با عفونت سيلين در فاز حاد و همچنين براي پروفيالكسي، تونزيلكتومي و پني

وريدي هاي داخل د تعويض پالسما و ايمونوگلوبولينهايي مانن درمانالتيمور در بMorer ،س مطالعات فوقكبرع .را در بيماران توصيه كرد

ي و سندرم استرپتوكوكهاي بادي ه ارتباط بين آنتيكا نشان داد كآمري زمان كجاي آزمايشات در ي ه بهكرد كتوره وجود ندارد و توصيه براي پي بردن به ارتباط )تيتر باالرونده (بهتر است مطالعات طولي

Shulmanآخرين مقاله 13. و پانداس انجام شوداسترپتوكوكعفونت OCD وكتي% 85وهورت بيشتر از كمطالعه اگو نشان داد دركيدر ش

ه ارتباط كرد كگيري ندارند و نتيجهA استرپتوكوكارتباطي با عفونت رغم مطالعات فراوان هنوز و پانداس علي A گروه استرپتوكوكبين

بعضي مطالعات 17.هاي بيشتر دارد مشخص نيست و نياز به بررسي با هدف استرپتوكوكعدد مانند درمان عفونت هاي مت توصيه به درمان

و تعويض پالسماPerlmutter 10و11و18.اند ردهكم پانداس يبهبود عالIvIgعنوان خط درماني مورد بررسي قرار داده و اعالم نمود افراد را به

10.ها خواهند داشت سود مختصري از اين درمانس مبتال به پانداGarvey11.ردكاييد درمان پروفيالكسي را ت Batuecas درمان ساله با سندرم پانداس را با عمل 14 پسر كآميز ي موفقيت

از نقاط قوت مطالعه فعلي مقايسه 18.رده استكتونزلكتومي گزارش بين گروه استرپتوكوكژن نوع متفاوت آنتيسهبادي بر عليه تيتر آنتي

شت ك خالف بر. است) بدون عاليم باليني(بيمار با گروه سني مشابه

ه عفونت فعال ك تواند مثبت شود بدون اين ه در ناقلين سالم ميكحلق ونت اخير با فدهنده ع هاي سرولوژيك نشان تست. ي باشداسترپتوكوكشت كمقايسه با صورت اثبات افزايش تيتر در در بوده واسترپتوكوك

ال مطالعه فعلي كاش. دهد ه مييتري ارا حلق نتايج قابل قبول عدم توزيع بيماران در تمام فصول سال و ت در زمان اجرا ومحدودي

نيز عدم اطالع دقيق بيماران از زمان بروز عاليم عصبي متعاقب ابتال مطالعه ما نشان داد در بيماران مبتال به .ي استاسترپتوكوكبه عفونت

سهتوره در مقايسه با گروه سالم هر وكتي مثل تيكاختالالت حرداري باالتر از گروه طور معني بهكوكاسترپتوبر عليه بادي نوع آنتي

ه حداقل در بعضي ك چنين برداشت نمود بتوانشايد .نترل استكتورت كتي شايع است، ه هنوز عفونت استرپتوكوكي نسبتاًكمناطق

استرپتوكوكعفونت احتماالً .تواند با اين عفونت در ارتباط باشد ميشورهاي كمشابه ايران انكودكس در سندرم پانداتري نقش واضح

راحتي با ي بهاسترپتوكوكهاي درمان عفونت. دارد )عربستان(مجاور استفاده از داروهاي . مدت قابل دسترسي استدرازسيلين پني

م يور شدن عال تواند از ايجاد تيك و يا شعله ننده ميك پيشگيريداس و تيتر هاي پان ه كرايتريكبنابراين در بيماراني . ندكجلوگيري

يز و زمستان يبادي باال دارند حداقل در فصول سرد سال مانند پا آنتيمدت را درازسيلين ي با پنياسترپتوكوكهاي پيشگيري و درمان عفونت

تر هاي تهاجمي گيري براي استفاده از درمان ميمصت. نيمك توصيه ميهاي ارآزماييكنياز به غيره براي پانداس، مانند تعويض پالسما و

تر هاي تهاجمي باليني تصادفي شاهددار آينده دارد اما در مورد درمان .مانند تعويض پالسما در ايجاد پانداس نقش دارد

1. Gereber MA. Group A streptococcus. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2004. p. 870-9.

2. Betriu C, Redondo M, Palau ML, Sánchez A, Gómez M, Culebras E, et al. Comparative in vitro activities of linezolid, quinupristin-dalfopristin, moxifloxacin, and trovafloxacin against erythromycin-susceptible and -resistant streptococci. Antimicrob Agents Chemother 2000;44(7):1838-41.

3. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000;13(3):470-511.

4. Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder an autoimmune disease? CMAJ 2001;165(10):1353-8.

5. Swedo SE, Garvey M, Snider L, Hamilton C, Leonard HL. The PANDAS subgroup: recognition and treatment. CNS Spectr 2001;6(5):419-22, 425-6.

6. Bryńska A, Wolańczyk T. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). A report of two cases. Psychiatr Pol 2004;38(1):105-23.

7. Snider LA, Swedo SE. Childhood-onset obsessive-compulsive disorder and tic disorders: case report and literature review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13 Suppl 1:S81-8.

8. Murphy TK, Sajid M, Soto O, Shapira N, Edge P, Yang M, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry 2004;55(1):61-8.

9. Luo F, Leckman JF, Katsovich L, Findley D, Grantz H, Tucker DM, et al. Prospective longitudinal study of children with tic disorders and/or obsessive-compulsive disorder: relationship of symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics 2004;113(6):e578-85.

10. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999;354(9185):1153-8.

11. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, Hamburger S, Lougee L, Leonard HL, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for

Noorbakhsh S. et al.

References

538



Role of group A beta hemolytic streptococcal infections in tic and tourett's disorders

neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry 1999;45(12):1564-71.

12. Saadat AR. GABHS infection: A cause for Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) and Tic in children. Book of Abstract: Annual Congress of Iranian Society of Pediatrics Infectious Disease. Iran: Shiraz, 2003. [Persian]

13. Morer A, Lázaro L, Sabater L, Massana J, Castro J, Graus F. Antineuronal antibodies in a group of children with obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome. J Psychiatr Res 2008;42(1):64-8.

14. ReferencesLoiselle CR, Wendlandt JT, Rohde CA, Singer HS. Antistreptococcal, neuronal, and nuclear antibodies in Tourette syndrome. Pediatr Neurol 2003;28(2):119-25.

15. Loiselle CR, Wendlandt JT, Rohde CA, Singer HS. Antistreptococcal, neuronal, and nuclear antibodies in Tourette syndrome. Pediatr Neurol 2003;28(2):119-25.

16. Mabrouk AA, Eapen V. Challenges in the identification and treatment of PANDAS: a case series. J Trop Pediatr 2009;55(1):46-8.

17. Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Curr Opin Pediatr 2009;21(1):127-30.

18. Batuecas Caletrío A, Sánchez González F, Santa Cruz Ruiz S, Santos Gorjón P, Blanco Pérez P.PANDAS Syndrome: a new tonsillectomy indication? Acta Otorrinolaringol Esp 2008;59(7):362-3.

19. Mell LK, Davis RL, Owens D. Association between streptococcal infection and obsessive-compulsive disorder, Tourette's syndrome, and tic disorder. Pediatrics 2005;116(1):56-60.

20. Rizzo R, Gulisano M, Pavone P, Fogliani F, Robertson MM. Increased antistreptococcal antibody titers and anti-basal ganglia

antibodies in patients with Tourette syndrome: controlled cross-sectional study. J Child Neurol 2006;21(9):747-53.

21. Müller N, Riedel M, Straube A, Günther W, Wilske B. Increased anti-streptococcal antibodies in patients with Tourette's syndrome. Psychiatry Res 2000;94(1):43-9.

22. Leonard HL, Swedo SE. Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int J Neuropsychopharmacol 2001;4(2):191-8.

23. Noorbakhsh S, Rahbarimanesh AA, Siadati SA. Culture of children with pharyngitis with healthy children 1370-1373 in survey of antibiotic resistance pattern in hospitalized patients: thesis for pediatrics infection disease. Iran: Tehran Med Sci 1378-1379. [Persian]

24. Sadegh E, Obodi B. Pharyngitis in children: value of rapid strep antigen In DX of GABHS pharyngitis. Book of Abstract: The Annual Congress of Iranian Society of Pediatrics Infectious Disease. Iran: Shiraz, 2006. [Persian]

25. Kohan J, Panjeshahin, Sadegh E. Determination the pattern of antibiotic sensitivity for GABHS and S. Pneuomnia. Book of Abstract: Annual Congress of Iranian Society of Pediatrics Infectious Disease. Iran: Shiraz, 2006. [Persian]

26. Noorbakhsh S, Tabatabaei A, Barati M, Ebrahimi T. Comparsion between culture and rapid test for diagnosis of GABHS in children. Book of Abstract: Annual Congress of Iranian Society of Pediatrics Infectious Disease. Iran: Shiraz, 2008. [Persian]

539



The role of group A beta hemolytic streptococcal infections in patients with tic and tourett's disorders

Samileh Noorbakhsh MD.1*

Behrooz Jalili MD.2 Ahmad Reza Shamshiri MD.3 Elham Shirazi MD.2 Azardokht Tabatabaei MSc.4 Reza Taghipour MD.5 Ahmad Modares Fathi MD.6

1- Department of Pediatric Infectious Disease, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pediatric Psychology , Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Microbiology, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 5- Department of Pediatrics, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 6- Department of Pediatrics, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. * Corresponding author: Research Center

of Pediatric Infectious Diseases, 4th Floor Hazrat Rasul Hospital, Niayesh St., Satarkhan Ave., Tehran, 14455 Iran. Tel: +98-21-66525328 email: [email protected]

Received: September 21, 2010 Accepted: October 20, 2010 Background: Recently, many cases diagnosed as pediatric autoimmune neuropsy-chiatric disorders associated with group A beta hemolytic streptococcus infection (PANDAS) due to production of autoimmune antibodies. Object of this study was comparison the titer of antibodies against group A beta hemolytic streptococcus (ASOT, Anti-DNase B, and Anti streptokinase) between children with movement disorders (tic and tourett’s disorders; pediatric autoimmune psychiatric disorders) and healthy control. Methods: A cross sectional/ cases control study in pediatric neuropsychology ward and clinics in two referral hospitals (Rasoul & Aliasghar) affiliated by IUMS had done in Tehran, Iran (2008-2010). We selected 53 children with tic disorder and 76 healthy controls (age matched children). The antibody titers (IU/ml) in their area were compared and analyzed statistically. The area under ROC, sensitivity, specificity and positive predictive value of tests calculated. Results: Age of cases was between 4-16 years. All antibody titers had significant difference between two groups (p<0.0001; p=0.05; p=0.002 for ASOT, Anti-DNase and Antihyaloronidase respectively). ASOT (cut off level> 200IU/ml) had 75% sensitivity; 84% specificity and 80% PPV; Anti- streptokinase (cut off level> 332IU/ml) had 34% sensitivity; 85% specificity, and 90% PPV; Anti-DNase (cut off level> 140IU/ml) had 70% sensitivity; 99% specificity and PPV 90%. Conclusion: Patients with tic disorder had a significant high antibody titer against streptococcal infection in comparison with healthy children. It presents possible role for streptococcal infection in tic disorders. Treatment of streptococcal infection is achievable by using of long acting Penicillin in our country. Use of aggressive treatment like plasmaphresis etc needs future RCT studies.

Keywords: Group A streptococcus, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection (PANDAS), tic disorders, tourett’s syndrome.

Abstract

هورمونيهاي هگيرند و ارتباط با Ia, G1مژسترول استات در درمان آدنوكارسينوم اندومتر مرحله


آدنوكارسينوم خوب تمايزيافته كنسرواتيو درمان در هورموني استروژن و پروژسترون هاي گيرندهنقش مژسترول استاتبا Iaاندومتر مرحله

1الهام شيرعلي، 1فريبا يارندي

*2رپو زهرا خزاعي، 1زهرا افتخار

ميرزا ( زنانبيمارستان ،ماماييزنان و گروه -1 )خان كوچك

اجتماعي، حوزه پژوهشي يك پزشمتخصص -2 )ره (مجتمع بيمارستان امام خميني

.، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران

حوزه پژوهشي مجتمع ، تهران :نويسنده مسئول*

ي تهرانك، دانشگاه علوم پزش)ره(بيمارستاني امام خميني 0912-5146752: تلفن



ضرورت درصورت ولي است اندومتر بيماري كارسينوم اوليه در مراحل اصلي و موثر درمان جراحي :زمينه و هدفهدف اين مطالعه بررسي اثر مژسترول استات .است شدهبررسي )ها پروژستين( هورموني هاي درمان حفظ باروري،

اي مطالعه از نوع مداخله: روش بررسي .باشد در درمان آدنوكارسينوم اندومتر و ارتباط آن با گيرنده هورموني ميكننده به مراجعهIيافته مرحله خانم سنين قبل از يائسگي با پاتولوژي آدنوكارسينوم خوب تمايز 16بدون شاهد در

مژسترول استات شروع mg/d160درمان با . است1378-88هاي ، در فاصله سال)خان ميرزا كوچك(زنان بيمارستان هيستروسكوپي كورتاژ تشخيصي و بيماران با. درمان پاسخ ندادند ادامه يافت در افرادي كه بهmg/d320سپس با . شد بيماري 9از :ها يافته .گيري شدند ماه پيسهمعرفي و IVFكه به درمان پاسخ دادند، جهت بيماراني . گيري شدند پي بيمار هيستركتومي همراه با هشت حامله و در نهايت %)25( مورد چهارگيري شدند، ه از فاز اول مطالعه پيك

ه از فاز دوم مطالعه كاري بيمهفتو از بيمار تحت درمان مجدد استكبرداشتن دو طرفه تخمدان شدند و تنها يهيستركتومي بيمار ك، ي) نفر درمان مرحله دومدو و IVF نفر معرفي به سه( بيمار تحت درمان پنجگيري شدند، پي

همه موارد .از مطالعه خارج شده استدليل نازايي همسر به بيمار كيو شد همراه با برداشتن دو طرفه تخمدان استفاده از درمان با پروژستين براي : گيري نتيجه. استروژن منفي بودگيرنده مورد ك يتنها. پروژسترون داشتندگيرنده

و درمان سرطان اندومتر خوب تمايزيافته اوليه بايد با احتياط صورت گيرد و نياز به بررسي بسيار دقيق باليني پيش .ت بيشتر با حجم نمونه باالتر داردها در پاسخ به درمان، نياز به مطالعا گيرنده اثر بررسي.پس از درمان دارد

. استروژنگيرنده پروژسترون، گيرندهاستات، مژسترول تمايزيافته، خوب اندومتر، آدنوكارسينوماي: ليديكلمات ك

در مدتاًعاي است كه ضايعه(Endometrial cancer) سرطان اندومتر

زايي آن با باال رفتن سن هد و بيماريد دوران بعد از يائسگي رخ ميقبل % 20-25 سالگي و 40ها قبل از خانم%5 تقريبا1ً.يابد ميافزايش

نقش استروژن در ايجاد اكثر 2و3.شوند از يائسگي تشخيص داده ميهاي اندومتر به خوبي به اثبات رسيده است و هر عاملي كه سرطان

اريتي، ناباروري، سابقه نولي پ( تماس با استروژن را افزايش دهدگذاري، چاقي، سندرم هاي بدون تخمك هاي نامنظم، سيكل قاعدگي

درمان 3و4.افزايد بر خطر سرطان اندومتر مي) تخمدان پلي كيستيكها و انتخابي در سرطان اندومتر هيستركتومي و برداشتن تخمدان

پريتوان سيتولوژي پاراآئورتيك و و لگني لنفاوي غدد برداشتن ا اين ـام. دي آن داردـبن گي به مرحلهـهاي مكمل بست انـدرم. باشد يم

كه تحمل عمل باروري نداشته و يا در افراديهايي كه درمان در خانمدر حال حاضر نيز با باال رفتن 2.جراحي را ندارند قابل قبول نيست

ه با وجود سرطان اندومتر، كسن ازدواج، بيماران بيشتري هستند در اصلي و موثر درمان جراحي چند هر. ه حفظ باروري دارندتمايل ب حفظ باروري ضرورت صورت در ليكن باشد مي بيماري اوليه مراحل

موفق هورموني درمان .نمود جايگزين را هورموني هاي درمان توان ميمورد استفاده قرار ندومترا سرطان اوليه مراحل براي) ها پروژستين(

و بوده متغير موارد اين براي درمان از پس گيري پي مدت .گيرد ميهاي متعدد، نشان طبق گزارش .ندارد وجود موارد اين در نظر اتفاق

ومتر داده شده است كه بيماران با درجه پايين ابتال به سرطان اندشوند و ميزان پاسخ به كارانه با هورمون درمان مي طور محافظه به

يابد و بقا بيمار مور افزايش مي تمايز توافزايشدرمان هورموني با

مقدمه


چكيده

و همكارانفريبا يارندي

1389، آذر9 ، شماره68ان، دورهي تهركي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

كارسينوم اندومتر، % 70 تقريباً 2.باشد وابسته به درجه تمايز تومور مييكي از . ها دارند تغييرات مورفولوژيك در پاسخ به درمان با پروژستين

هاي پروژسترون در سطح گيرندهداليل اوليه براي اين پاسخ حضور ها در سرطان ر كلي اثر پروژستينطو به 5و6.باشد هاي سرطاني مي سلول

شود و هفته بعد از شروع درمان ظاهر مي10طور اوليه اندومتر به هفته 12تماس اوليه به دارو براي بررسي پاسخ به درمان بايد حداقل

براي درمان از مدروكسي پروژسترون استات يا معموالً 5-7.باشد ماه استفاده سهي برا) گرم روزانه ميلي160دوز (مژسترول استات

D&Cكورتاژ پاسخ به درمان بعد از سه ماه براي بررسي 4و7.شود مي ششطول متوسط درمان براي رسيدن به پاسخ حدود . شود انجام ميبه درمان بيمار 62)%76(يك مقاله مروري در ). ماه3-12( ماه است

نه، دام ( هفته بوده است12زمان پاسخ ميانه .اند هورموني پاسخ دادهاند و همه اين بيماران فقط يك دوره درمان شده2.) هفته60-4

بيمار كه در ابتدا به درمان 15)%24(. اند احتياجي به دوره دوم نداشته ماه بوده است19زمان عود ميانه اند كه عود كردهپاسخ داده بودند

بيمار درمان 7)%47( بيمار كه عود كردند 15از . ) هفته6-44دامنه، ( و بقيه بيمار به درمان پاسخ دادند5%)72(ورموني مجدد شدند كه ه

سرطان اندومتر، با توجه به درمان هورموني 2.شدندهيستركتومي تواند عوارض نامطلوبي بر بيمار داشته تعويق انداختن جراحي مي

توان احتمال ايجاد تومورهاي تخمدان از جمله اين عوارض مي. باشددليل در انتخاب همين به8.ر نمودكتومور را ذو تهاجم خارج رحمي

يدرمانهورمون .كافي الزم استدقت براي اين نوع درمان بيماران هورموني هاي گيرندهر ياثتولي شده بررسي در كانسر اندومتر

استروژن و پروژسترون در پاسخ به درمان به خوبي بررسي نشده هدف .د انجام نشده استاي در اين مور در ايران نيز مطالعه 4-8.است

ين پژوهش، بررسي اثر مژسترول استات در درمان آدنوكارسينوم ا هاي گيرندهبا آن و ارتباط Iaخوب تمايزيافته اندومتر مرحله

.باشد ميهورموني استروژن و پروژسترون

است (Quasiexperimental)اي بدون شاهد مطالعه از نوع مداخله

در 1377-87هاي سالدر 9.انجام شد Eftekharادامه مطالعه ه در ك با جوانهاي خانم تهران )خان ميرزا كوچك(زنان بيمارستان

،Abnormal Uterine Bleeding (AUB) ريزي غير طبيعي رحمي خون

Fractional Dilatation & Curettage (FD&C) بيماران با .شدندوارد Iaوم خوب تمايزيافته اندومتر مرحله پاتولوژي آدنوكارسين

دو گريد ،، بيماري متاستاتيكIaمرحله بيش از بيماران .مطالعه شدنديد، ي، نامشخص بودن درجه تومور، پاتولوژي غير اندومتريو سهو

موتراپي يا جراحي و سابقه دريافت روشي غير از كسابقه راديوتراپي، از مطالعه Megace غير از خوراكي يا دريافت داروي پروژستيني

سونوگرافي ابدومينال و واژينالدر بيماران مورد مطالعه، .خارج شدندو جهت تعيين ضخامت اندومتر و اثبات عدم تهاجم به ميومتر، انجام

پس از اخذ رضايت . گيري شد اندازه سرمCA125همچنين سطح Apo- Megestrol)كتبي از بيماران، درمان با مژسترول استات

Canada) ماه، سه پس از .شروع شد گرم روزانه ميلي160با دوز FD&C در صورت طبيعي بودن انجام گرفته، و هيستروسكوپي

و فتيا ماه ديگر با همان دوز ادامه ميسهپاتولوژي درمان گزارش در صورت عدم پاسخ . رفتگ پاسخ به درمان قرار ميبيمار در گروه

در صورت شده و دوز دارو دو برابر ،ترضاياخذ به درمان پس از تا سه ماه ديگر با همان دوز درمان ادامه پاسخ به درمان مجدداً

MRIدر صورت عدم پاسخ با رضايت بيمار پس از انجام . فتيا ميگرم درمان را ادامه داده يا هيستركتومي ميلي320دوز سه ماه ديگر با

درمان .گرفتندرمان قرار گروه عدم پاسخ به ددر افراد، اين .نددش، داروگرم ميلي320دوز در . باشد هيستركتومي ميبيماران اين نهايي

گرم ميلي80 )پارس دارو، ايران( رينيآسپجهت جلوگيري از آمبولي، ميستوهيسترونتيجه هيستوپاتولوژيك نمونه . شود روز تجويز ميدر

انده تومور ثابت تا وجود باقيمهشده با پاتولوژي اوليه مقايسه شد معرفي و از نظر IVF بخشپاسخ به درمان، به بيماران گروه .شود

قبل از . گردند احتمال بارداري بعدي و تولد نوزاد زنده بررسي ميدر اين . شود نامه از بيمار و همسر بيمار گرفته مي درمان فرم رضايت

طرح، سن بيماران مبتال، روش تشخيصي ارجح، مدت درمان، زمان - درصد عود، روش درمان در عود بيماران، تشخيص هيستوپاتو عود،

شده، احتمال بارداري در گروه پاسخ به ميستوهيسترولوژيك نمونه هاي استروژن و پروژسترون گيرندهبررسي .گردد درمان بررسي مي

اين تحقيق .توسط متخصص پاتولوژي در نمونه پاتولوژي انجام شدانيه هلسينكي و چك ليست اخالق در با در نظر گرفتن اصول بي

ه شده توسط معاونت محترم پژوهش دانشگاه علوم يپژوهش ارا .پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران صورت پذيرفته است

بررسيروش

542



مورد تجزيه و 16ويراست SPSSآوري شده در برنامه اطالعات جمع Independentي از هاي كم براي مقايسه داده. تحليل قرار گرفت

Sample t-test2هاي كيفي از آزمون و براي مقايسه داده استفاده شد .

.دار تلقي گرديد از نظر آماري معني>05/0pمقادير عدم همكاري بيماران در مصرف دوز : ها مشكالت و محدوديت

FD&Cعدم همكاري در انجام ، دليل ترس از عوارض آن هباالي دارو ب .فت بيماري به مراحل باالترترس از پيشر و بار هر سه ماه يك

بيمار تحت درمان قرار 21ه كاي است اين مطالعه در ادامه مطالعه

بيمار هفت بيمار فراهم شد و 9گيري ان پيكها ام ه از آنكگرفتند بيمار مبتال به آدنوكارسينوم 16 تعداد 9.جديد نيز وارد مطالعه شدند

. قرار گرفتندبررسي مورد ، Iaافته اندومتر مرحله خوب تمايز يبيماران مبتال به ( مورد بررسي بيمارانميانگين و انحراف معيار سن

ترتيب به) Iaآدنوكارسينوم خوب تمايز يافته اندومتر مرحله 42 سال و حداكثر 24حداقل ( سال بود 32 سال و ميانه 22/5±12/33بيماران ( مورد بررسي بيماران CA125 ميانگين و انحراف معيار). سال

ترتيب به) Iaمبتال به آدنوكارسينوم خوب تمايز يافته اندومتر مرحله U/L52/81±33/52 دو). 320 و حداكثر 6/2حداقل ( بود 5/24 و ميانه

ميانگين و انحراف . بودندCA125<55دچار افزايش ) %5/22(بيمار ان مبتال به آدنوكارسينوم خوب بيمار( مورد بررسي بيماران BMIمعيار

بود 0/30 و ميانه 93/28±19/3ترتيب به) Iaتمايز يافته اندومتر مرحله بيماران مبتال به آدنوكارسينوم خوب از ).34 و حداكثر 23حداقل (

با ، تحت درمان%)5/62(مورد Ia ، 10تمايز يافته اندومتر مرحله تحت درمان %) 5/37( مورد شش و mg160 با دوز مژسترول استات

، %)5/37(مورد شش . قرار گرفتندmg320با دوز مژسترول استاتبا پنج ماه و ششتحت درمان %) 3/31( مورد پنج ماه، سهتحت درمان

دول بررسي كدر . ماه قرار گرفتند9، تحت درمان %)3/31(مورد ورد م9 كه در حالي، به درمان هورموني پاسخ ندادند%)5/12(مورد

از مطالعه خارج شدند و %) 25( مورد چهار وپاسخ دادند%) 3/56(، ديابت %)5/12( مورد دو.تحت درمان است هنوز%) 3/6( موردكي مورد هشت داشتند و (PCO) كيستي تخمدان پلي%)50( مورد هشتو)50(% ،PCOهيپرتانسيون دام از موارد ك هيچ . نداشتندHTNنداشتند .

مي ـوده رحـ، ت%)5/12(ورد ـ مدوال و ـ نرمMRI، %)5/87(ورد ـ م14

با پاتولوژي آدنوكارسينوم خـوب استروژن در بيماران گيرندهفراواني :1-جدول Iتمايز يافته مرحله

)درصد(تعداد استروژنگيرنده 1) 3/6( منفي

4) 25( مثبت ضعيف

2) 5/12( مثبت متوسط

9) 3/56( مثبت قوي

16) 100( همه موارد

با پاتولوژي آدنوكارسينوم استروژن در بيماران گيرندهتوزيع فراواني : 1-نمودار Iخوب تمايز يافته مرحله

گيرنده مورد ك پروژسترون داشتند و تنها يگيرندههمه موارد .داشتند

از .)1جدول و نمودار ( ه به درمان پاسخ داده بود كاستروژن منفي بود%) 25( بيمارچهار 9،گيري شدند پيEftekharالعه مطه از ك بيماري 9

گيري به ه در پيكه همگي به درمان پاسخ داده بودند كحامله شدند كو در نهايت ي مورد حاملگي موالر، دو مورد سقطكعمل آمده ي

ه از فاز اول مطالعه ك بيماري9ل از كدر .مورد سندرم داون ديده شديمار هيستركتومي همراه با برداشتن بهشتگيري شدند، در نهايت پي

و است بيمار تحت درمان مجددكدو طرفه تخمدان شدند و تنها ي بيمار تحت پنجگيري شدند، ه از فاز دوم مطالعه پيك بيماري هفتاز

بيمار ك، ي) نفر درمان مرحله دومدو و IVF نفر معرفي به سه(درمان بيمار ازكان و يهيستركتومي همراه با برداشتن دو طرفه تخمد

.مطالعه خارج شده است

بيمار تحت 21اين مطالعه در ادامه مطالعه دكتر افتخار است كه

بيمار فراهم شد و 9گيري ها امكان پي كه از آن9درمان قرار گرفتند

بحث

استروژنگيرنده هايافته

مثبت قوي مثبت متوسط مثبت ضعيف منفي

دادتع

10

8 6

4

2

0

543

و همكارانفريبا يارندي

1389، آذر9 ، شماره68ان، دورهي تهركي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

بيمار مبتال به 16تعداد . بيمار جديد نيز وارد مطالعه شدندهفت، مورد بررسي قرار Iaوكارسينوم خوب تمايز يافته اندومتر مرحله آدن

بيمار مبتال به سرطان 21 در يك مطالعه به بررسي Kim. گرفتندصورت ابتدايي به درمان پاسخ به بيمار13)%62(پرداخت كه نشان داد

عود پديدار هاي ابتدايي بعداً مورد از پاسخ دهندهسه در 10.اند داده سه زنده از نوزاد شش. بيماران به پروژستين پاسخ ندادند% 38 .شد

منوپاز پرهدر نهايت نتيجه گرفت كه در زنان .بيمار به دنيا آمدPremenopausalتوان با موفقيت از درمان مبتال به سرطان اندومتر مي

Childbearingباروري ي استفاده كرد تا توانايي يتنها ها به با پروژستين هشت در ،Yahataدر مطالعه 10.در اين دسته از بيماران حفظ شود

ماه درمان با ششه ك Iaبيمار سرطان اندومتر خوب تمايز يافته گريد گرفته بودند، Medroxyprogesterone Acetate (MPA)دوز استاندارد

اما به درمان پاسخ نداده بودند و همچنان قصد باردار شدن داشتند بيمار در هفت. ماه بود7/8 زمان پاسخ به درمان ه ميان11و12.انجام شد

در تمام بيماران . ابتدا به درمان پاسخ دادند اما بيماري دوباره عود كرد پروژسترون گيرنده استروژن وجود داشت و تنها يك بيمار گيرندهنيز در يك مطالعه بيان كرد كه ميزان عود در بيماران Lai 11و12.نداشت سرطان اندومتر كه براي حفظ باروري تحت stage I, grade I مبتال به

نيز در يك مطالعه Boing 13.گيرند باالست هورمون درماني قرار مي% 79نگر مطالعه گذشته9در پروژستين بيان كرد ميزان پاسخ كلي به

از بيماراني كه تحت درمان % 36-40 عود در 6.بوده استسخ داده بودند ند و در ابتدا به درمان پاكارانه قرار گرفته بود محافظه به 1993 -2004 نيز در يك مطالعه در فاصله سال Yang .ديده شد

بررسي ايمني روش هورمون درماني با حفظ قدرت باروري در كه تحت Iaبيماران مبتال به سرطان اندومتر خوب تمايز يافته گريد

پرداخت و پس از قرار گرفته بودندmg160 با دوز megaceدرمان با ماه 5/3 بيمار پس از ميانگين چهار بيمار نشان داد كه در ششبررسي

ماه پس از 5/4 بيمار آن در ميانگين دوكه اثرات درماني ديده شددر زمان . بيمار نيز به درمان پاسخ ندادنددو 8.عود كردند شروع درمانندومتر هاي ا بيمار مشخص گرديد كه همگي تومورچهارجراحي اين

هاي پروژستروني گيرنده مورد فاقد دوو تخمدان همزمان داشتند كه همگي اين بيماران زنده . استروژن بودندگيرنده مورد فاقد كو ي

در نهايت نتيجه گرفت .دنيا آوردند بيمار نوزادان سالم بهدوماندند و هاي پروژستروني شايد با شكست در درمان مرتبط گيرندهكه فقدان

استفاده از درمان با پروژستين براي درمان سرطان اندومتر خوب . دباشتمايز يافته اوليه بايد با احتياط صورت گيرد و نياز به بررسي بسيار

نيز در يك مطالعه به Ota 8.دقيق باليني پيش و پس از درمان دارد 40 زن كمتر يا مساوي 31سازي كفايت درمان در بررسي و روشن

ها كه گريد بيمار از آن12 15.سرطان اندومتر پرداختسال مبتال به با تمايز خوب بودند شواهدي از تهاجم به رحم نداشتند با يك

اند و عنوان درمان اصلي مداوا شده بهمدروكسي پروژسترون استات بيمار گروه جراحي همگي زنده هستند و 19 . بيمار جراحي شدند19 بيمار هشت بيمار گروه اول 12ر د. يك شواهدي از عود نداشتند هيچتدريج هيستركتومي بهMPAدليل عود يا عدم پاسخ به درمان به به

بيمار تشخيص داده سه بيمار تهاجم به ميومتر در هشتاز اين . شدنددليل متاستاز به كبد و مغز پس از هيستركتومي ها به شد و يكي از آن

در .وژستروني منفي بودهاي پر گيرندهها فوت كرد كه در يكي از آن بيمار فرزند دو بيمار ديگر هنوز شواهدي از عود وجود ندارد و چهار

در نهايت نتيجه گرفت كه توجه خاصي بايد به بيماراني . زنده دارندكارانه سرطان براي درمان محافظهMPA كه تحت درمان هورموني

عنوان ه هميشه بMPAعالوه هگيرند معطوف گردد ب اندومتر قرار ميثابت براي تمام بيماران مبتال به سرطان اندومتر نبايد در نظر گرفته

كننده بارداري منظور بررسي پيامد درمان محافظت نيز بهNiwa 15.شود زن مبتال به سرطان اندومتر را 12در زنان جوان مبتال به سرطان

ماه تحت درمان 10 تا شش براي MPA بيماران با 16.بررسي نموددر تمام موارد مورد .شد بار انجام مي هفته يكچهار هر D&Cدند و بو

بيمار از هفت. ماه درمان بروز كرد6-10 مطالعه عود كامل در خالل بيمار كودكان پنجخواستند باردار شدند و بيمار كه فرزند مي10مدت گيري طوالني مورد پي9 مورد از هشت. دنيا آوردند هترم ب فول

بيمار نياز به هيستركتومي چهارار عود بيماري شدند و شدند كه دچها در آن. در هيچ بيماري متاستاز دور دست رخ نداد. پيدا كردند

كارانه در بيماران مبتال به هاي محافظه نهايت نتيجه گرفتند كه درمان. سرطان اندومتر كه دقت انتخاب شده باشند درمان مناسبي است

. باالستبهبود كامل پاتولوژيك ي پس از ميزان عود در درازمدت حت، در مطالعه ما .شود گيري از نزديك اين بيماران توصيه مي بنابراين پي استروژن گيرنده مورد كتنها ي . پروژسترون داشتندگيرندههمه موارد استروژن وجود گيرنده، در تمام بيماران Yahataدر مطالعه .منفي بود

، در مطالعه ما 11و12. پروژسترون نداشتهگيرند بيمار كداشت و تنها ي

544



كدام منجر به تولد نوزاد سالم ، حامله شدند كه هيچ%)25( مورد چهارگيري شدند، در نهايت ه از فاز اول مطالعه پيك بيماري 9از . نشد

بيمار هيستركتومي همراه با برداشتن دو طرفه تخمدان شدند و هشته از ك بيماري هفتو از ر گرفتقرا بيمار تحت درمان مجدد كنها يت

نفر معرفي سه( بيمار تحت درمان پنجگيري شدند، فاز دوم مطالعه پيهيستركتومي همراه با بيمار ك، ي) نفر درمان مرحله دومدوو IVFبه

از مطالعه دليل نازايي همسر به بيمار كبرداشتن دو طرفه تخمدان و ي

،ندومتراانسر كبتال به بيمار مسه ،Mousaviدر گزارش .خارج شدسرطان اندومتر خوب درمان در استفاده از پروژستين 17.باردار نشدند

و نياز به بررسي بسيار دقيق فته تمايز يافته بايد با احتياط صورت گر گيرندهه همه موارد ك با توجه به اين .باليني پيش و پس از درمان دارد استروژن منفي بود رندهگي مورد كپروژسترون مثبت داشتند و تنها ي

ها گيرندهگيري در مورد اثر درمان پاسخ داده بود، براي تصميمه به ك .باشد ميحجم نمونه باالتر با درمان، نياز به مطالعات بيشتر خ بهسدر پا

1. Bakkum-Gamez JN, Gonzalez-Bosquet J, Laack NN, Mariani A, Dowdy SC. Current issues in the management of endometrial cancer. Mayo Clin Proc 2008;83(1):97-112.

2. Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC, Sun CC, Levenback C. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol 2004;95(1):133-8.

3. Key TJ, Pike MC. The dose-effect relationship between 'unopposed' oestrogens and endometrial mitotic rate: its central role in explaining and predicting endometrial cancer risk. Br J Cancer 1988;57(2):205-12.

4. Setiawan VW, Doherty JA, Shu XO, Akbari MR, Chen C, De Vivo I, et al. Two estrogen-related variants in CYP19A1 and endometrial cancer risk: a pooled analysis in the Epidemiology of Endometrial Cancer Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(1):242-7.

5. Frumovitz M, Gershenson DM. Fertility-sparing therapy for young women with endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2006;6(1):27-32.

6. Böing C, Kimmig R. Fertility-preserving treatment in young women with endometrial cancer. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2006;46(1-2):25-33.

7. Podczaski E, Mortel R. Hormonal treatment of endometrial cancer: past, present and future. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15(3):469-89.

8. Yang YC, Wu CC, Chen CP, Chang CL, Wang KL. Reevaluating the safety of fertility-sparing hormonal therapy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005;99(2):287-93.

9. Eftekhar Z, Mohagheghi S, Yarandi F, Izadi Mood N, Moghaddami Tabrizi N, Rezaee Z. Efficacy of megestrol acetate in treatment of 21 young patients with endometrial adenocarcinoma. TUMJ 2007;64(11):51-6.

10. Kim YB, Holschneider CH, Ghosh K, Nieberg RK, Montz FJ. Progestin alone as primary treatment of endometrial carcinoma in premenopausal women. Report of seven cases and review of the literature. Cancer 1997;79(2):320-7.

11. Yahata T, Fujita K, Aoki Y, Tanaka K. Long-term conservative therapy for endometrial adenocarcinoma in young women. Hum Reprod 2006;21(4):1070-5.

12. Yahata T, Kurabayashi T, Ueda H, Kodama S, Chihara T, Tanaka K. Laparoscopic management of rudimentary horn pregnancy. A case report. J Reprod Med 1998;43(3):223-6.

13. Lai CH, Huang HJ. The role of hormones for the treatment of endometrial hyperplasia and endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18(1):29-34.

14. Markman M. Hormonal therapy of endometrial cancer. Eur J Cancer 2005;41(5):673-5.

15. Ota T, Yoshida M, Kimura M, Kinoshita K. Clinicopathologic study of uterine endometrial carcinoma in young women aged 40 years and younger. Int J Gynecol Cancer 2005;15(4):657-62.

16. Niwa K, Tagami K, Lian Z, Onogi K, Mori H, Tamaya T. Outcome of fertility-preserving treatment in young women with endometrial carcinomas. BJOG 2005;112(3):317-20.

17. Mousavi A.S, Behtash N, Karimi Zarchi M, Modarres Gilani M, Ghaemmaghami F. Fertility preservation in young women with endometrial carcinoma; report of three cases. TUMJ 2007;65(2):82-7.

Yarandi .F et al.

References

545




The role of estrogen and progesterone receptors in response rate to megestrol acetate: conservative treatment of stage Ia endometrial

adenocarcinoma

Fariba Yarandi MD.1

Elham Shirali MD.1

Zahra Eftekhar MD.1 Zahra Khazaeipour MD. MPH.2*

1- Department of Obstetrics and Gynecology, Women Hospital Mirza Koochackhan, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Preventive and Community, Medicine Specialist, Research Deputy of Imam Khomeini Hospital Complex, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Research Deputy

of Imam Khomeini Hospital Complex, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Tel: +98-912-5146752 email: [email protected]

Received: July 14, 2010 Accepted: October 20, 2010 Background: Surgery is the most effective treatment of well-differentiated endometrial cancer. But using systemic progestins, have been evaluated to treat the young patients with well-differentiated endometrial cancer who wish to preserve their fertility. The aim of this study was the evaluation of megestrol acetate on endometrial adenocarcino-ma with regard to the receptors. Methods: This was a quasi-experimental study. In 16 infertile patients with stage Ia well-differentiated endometrial adenocarcinoma. The treatment initiated with 160mg/d of megestrol acetate and continued with 320mg/d for non-responsive cases. All of the patients followed with FD&C and hysteroscopy. The responsive patients were referred to IVF group and they were followed for three years. Results: Of nine patient in the first step of the study, 4 (25%) became pregnant. Eight patients underwent Total Abdominal Hysterectomy (TAH), and one was retreated conservatively. Of seven patient of second step of the study, five are under treatment at the time of closing the paper (three cases candidate for IVF and two are under 320 mg/d megestrol acetate), one patient is a candidate for hysterectomy, and one exited of study because of male infertility. All of the patients were progesterone receptor positive, and only one was estrogen receptor negative. Conclusion: Conservative treatment of early stage well-differentiated endometrial adenocarcinoma with progestins may be used in highly selected young patients who have not completed their family. Close long- term follow up in this special group of patients is necessary. The evaluation of estrogen and progesterone receptors assay may be useful in predicting response to the treatment.

Keywords: Endometrial adenocarcinoma, megestrol acetate, well.

Abstract

داخلي در درمان فيشرآنال مزمن-جانبيمقايسه تزريق ديسپورت و اسفنكتروتومي


در درمان فيشرآنال مزمن داخلي -جانبي مقايسه تاثير تزريق توكسين بوتولينيوم و اسفنكتروتومي

1مهدي عسگري

*2سيد مسيح ميرركني

دانشگاه علوم پزشكي ،جراحي عمومي گروه-1 .اهواز، بيمارستان رازي اهواز، اهواز، ايران

گروه جراحي عمومي، بيمارستان رازي اهواز، -2 .هواز، ايرانا

جراحيگروه، رازيبيمارستان ،اهواز :نويسنده مسئول*


19/05/1389: يخ پذيرش تار23/03/1389: تاريخ دريافت مقاله

اين ماده در شكل دارويي خود . نوعي سم قوي و نيمه بيولوژيك است) ديسپورت(سم بوتولينيوم :زمينه و هدفهدف از انجام اين . گيرد خيم آنال مورد استفاده قرار مي روش درماني قابل قبول براي اختالالت خوشكعنوان ي به

رت تزريق شده در اسفنكتر آنال در درمان فيشر مزمن آنال در مقايسه با روش مطالعه ارزيابي تاثير داروي ديسپو. نفره وارد مطالعه شدند18 بيمار در دو گروه مساوي 36: روش بررسي . لترال اينترال استاسفنكتروتوميجراحي

در (وتومي در وضعيت ليت9 و 3هاي واحد سم بوتولينيوم به داخل اسفنكتر در ساعت25در گروه ديسپورت، در سمت چپ انجام داخلي-كناري اسفنكتروتوميتزريق شد و در گروه جراحي عمل ) واحد50ميزان ه بمجموع

اختياري دفع گاز و مدفوع اهش درد، بهبودي فيشر و بروز عارضه بيكنتيجه جراحي و تزريق ديسپورت شامل . شدميانگين سني و نسبت جنسي دو :ها يافته .ايسه شدديگر مقك ماهه با يششگيري دورة پيكدر دو گروه و در ي

تر از گروه ديسپورت بود شدت درد پس از درمان در گروه جراحي پايين. داري نداشت گروه تفاوت آماري معنيدر % 95(ميزان بهبودي در گروه جراحي باالتر از گروه ديسپورت بود ). >001/0p، 2/3±6/2 در مقابل 7/0±4/0(

با توجه به : گيري نتيجه. ماه در هر دو گروه ديده نشدششاختياري پس از عارضه بي). >001/0p، %6/44مقابل اسفنكتروتوميرسد تزريق توكسين بوتولينيوم روش درماني مناسبي در مقايسه با جراحي نظر مي هنتايج اين مطالعه ب

.تر ضروري است به نتايج قطعيانجام مطالعات بيشتر براي رسيدن . باشد در درمان فيشر آنال مزمن نمي

.، اسفنكتروتومي داخلي، فيشر آنالبوتولينيومسم : ليديكلمات ك

در آنودرم تا ك زخم طولي و دردناك ي(Anal fissure) فيشر آنالو ه شايع بوده و موجب ناراحتي شديد بيمار ك 1اي است خط دندانههاي قابل شود و هزينه و اجتماعي وي ميرد فردي كاختالل عمل

هاي بهداشتي و درماني تحميل توجهي را نيز به بيماران و سيستمتواند تنهايي مي آنال به دهد فيشر شواهد اخير نشان مي2.ندك ميعلت فشار باالي اسفنكتر آنال و ايسكمي ثانويه موضعي ايجاد به

اهش تون اسفنكتر ك ه موجبكهاي درماني رو روش از اين3-5،شود استاندارد 6.توانند موجب بهبودي آن شوند داخلي آنال شوند، مي

اسفنكتروتومي داخلي جانبي با اثربخشي بين فيشر آنال،طاليي درمان با اين حال، نگراني در مورد عوارض .باشد درصد مي100 تا 94

غيرقابل بازگشت اسفنكتر، اين روش را با محدوديت همراه ساخته ان براي استفاده كرد جديدي از سوي پزشكل رويـهمين دلي به 2.ستا

شوند ته عضله اسفنكتر ميياهش تونيسكه سبب كاز داروهايي در ميان داروهاي مورد استفاده براي درمان 7.وجود آمده است هب

ه كاي به توكسين بوتولينيوم شده غيرجراحي و موضعي، توجه ويژهمتر در بيماران تحت درمان بوده كبي دليل آن عود و عوارض جان

با اين حال برخي از مطالعات نيز در خصوص اثربخشي 8.استتوكسين بوتولينيوم نتايج متفاوتي را نشان داده و آن را داروي چندان

ه انجام مطالعات كرسد نظر مي همين دليل به به9و10.اند موثري ندانستههدف از اين . ري باشدتر ضرو بيشتر براي رسيدن به نتايج قطعي

جانبي و -مطالعه مقايسه تاثير روش جراحي اسفنكتروتومي داخلي .ديگر در درمان فيشر آنال مزمن استكتزريق توكسين بوتولينيوم با ي

ار و پاييز سال ـ كه طي بهني تصادفيـارآزمايي باليك مطالعه كـدر ي

مقدمه

بررسيروش


چكيده

و همكارانمهدي عسگري


بيمار مبتال به فيشرآنال 36 زي اهواز انجام شد،در بيمارستان را 1388 سال سن داشته و به درمانگاه جراحي بيمارستان 18ه باالي كمزمن معيار ورود به مطالعه .رده بودند انتخاب شدندك مراجعه مذكور

م و عدم بهبود با ي هفته از عالششعبارت بود از سپري شدن حداقل از ندروج از مطالعه عبارتند بودهاي نگهدارنده و معيارهاي خ درمان

يد و يعمل جراحي قبلي بر روي ناحيه آنال، سابقه ابتال به هموروهاي التهابي روده، بيماران تحت درمان با آنال، سل يا بيماري فيستول

درماني، بيماران قلبي، داروهاي ضد انعقادي، راديوتراپي لگن يا شيميگيري پس از ه مطالعه و يا پيديابتي و كساني كه از ورود ب باردار،

Arroyoحجم نمونه مورد نياز براساس مطالعه . درمان منصرف شدند نفره تقسيم 18 بيماران به دو گروه مساوي 8. نفر محاسبه شد36

با . صورت تصادفي ساده بود روش انتخاب بيماران به. شدندكشي اولين بيمار در گروه جراحي و بيمار بعدي در گروه قرعه

و گرفتهسپس بيماران تحت مشاوره قرار .گرفت ديسپورت قرار ميخصوص روش، مزايا و معايب روش املي دركو افيكاطالعات

ها قرار گرفته و در صورت جراحي يا تزريق ديسپورت در اختيار آنبه . شدند تبي، وارد مطالعه ميكنامه رضايت و پس از امضا رضايت

توانند از ه مايل باشند ميكشد در هر مرحله بيماران توضيح داده ميو نتايج ها محرمانه مانده شده، اطالعات شخصي آنمطالعه خارج

مشخصات .شود لي و بدون درج نام بيمار منتشر ميكصورت بهبيماران شامل سن و جنس مشخص و وارد پرسشنامه شده و سپس

ها شامل محل فيشر و شدت درد بر مبناي معيار اطالعات باليني آنVisual Analog Scale (VAS)سپس درمان مورد نظر . گرديد تعيين مي

كردن پرسشنامه و عمل جراحي توسط دو پزشكپر . شد انجام مي 500براي بيماران گروه ديسپورت از ويال . شد مختلف انجام مي

انگلستان استفاده Ispen Biopharmت كواحدي اين دارو ساخت شرليتر از ميلييكه ابتدا كنحوه تزريق دارو به اين ترتيب بود . شد

ه ك واحدي دارو اضافه و دارو 500 ويال كبه ي% 9/0سالين سپس محلول فوق به . گرديد صورت پودر است در سالين حل مي هب

شيده شده و حجم آن توسط كليتري ميلي10 سرنگ كداخل يبه اين ترتيب . شد ليتر رسانده مي ميلي10به % 9/0محلول سالين

واحد دارو 50 حاوي آنليتر ميلي كه هر يكآمد دست مي همحلولي بهوشي عمومي و يا سپس در شرايط اتاق عمل و بدون نياز به بي. بود كمك هحسي اسپاينال بيمار در وضعيت ليتوتومي قرار گرفته و ب بي

از ) واحدgauge27 ،ml5/0) 25ليتري با نيدل ميليك سرنگ يكي در 9 و سههاي ساعت(داخل اسفنكتر داخلي در هر طرف همحلول ب

وتاهي از فيشر ك واحد با فاصله 50ميزان ه بجمعاً) وضعيت ليتوتوميدر گروه جراحي بيماران تحت بيهوشي عمومي يا .شد تزريق مي

روش باز تحت حسي اسپانيال قرار گرفته و در وضعيت ليتوتومي به بي در سمت چپ قرار گرفته و سپس آنال داخلي- كنارياسفنكتروتومي

دقيقه با فشار مستقيم دست محل عمل پنجبدون سوچور به مدت . شد منظور تامپون پانسمان فشاري انجام مي فشرده شده و در نهايت به

هاي الزم در گيري به بيماران آموزش پس از درمان و در طي دوره پيخصوص مصرف غذاهاي پرفيبر و نشستن در حمام آبگرم ارائه

س ماه اول، دوم، شد تا در هفته اول و سپ شد و درخواست مي ميچهارم و ششم مراجعه و مورد بررسي و معاينه قرار گرفته و ميزان

نتايج .اختياري دفع گاز و مدفوع و بهبودي مشخص گردد درد، بي .مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت 14ويراست SPSSافزار توسط نرم

ني و اوافر( و كيفي) ميانگين و انحراف معيار(ي هاي كم براي بيان داده ها در دو گروه از آزمون براي مقايسة نسبتاز آمار توصيفي و ) نسبت

2ها از و براي مقايسة ميانگينStudent’s t-testسطح . استفاده شد

. بود>05/0pدار در اين مطالعه معني

18ه گرودوه به ك بيمار مورد بررسي قرار گرفتند 36مطالعه در اين

سني بيماران در گروه ميانگين . نفره ديسپورت و جراحي تقسيم شدند سال بوده 3/33±9/7 سال و در گروه جراحي 5/33±8/7ديسپورت

بيمار 11در گروه ديسپورت و %) 6/55( بيمار 10). =933/0p(است در گروه ). =746/0p(ر بودند كمذ%) 1/61(در گروه جراحي

بيمار 15 داراي فيشر در قدام و %)7/16( بيمار سهديسپورت چهاردر گروه جراحي . داراي فيشر در بخش خلفي بودند%) 3/83(

داراي فيشر %) 8/77( بيمار 14داراي فيشر در قدام و %) 2/22(بيمار ميانگين شدت درد در 1جدول ). =674/0p(در بخش خلفي بودند

.هدد دو گروه مورد و شاهد را بر حسب زمان بررسي نشان ميشود كه در هر دو گروه پس از درمان ميانگين شدت درد مشاهده مي

كاهش درد در پايان ماه اول پس از درمان بين . اهش پيدا كرده استك دار داشته و اين تفاوت تا پايان دو گروه از نظر آماري تفاوت معني

عبارت ديگر جراحي در هماه ششم از شروع درمان حفظ شده است ب

هايافته

548



يانگين شدت درد در دو گروه ديسپورت و جراحيم :1-جدول ينگميان گروه تحت مطالعه زمان بررسي

درد شدت

p*

ديسپورت قبل از درمان جراحي

06/1±78/5 71/1±67/5

817/0

ديسپورت درمان هفته پس ازكي جراحي

75/0±72/3 33/1±50/3

543/0

ديسپورت درمان ماه پس ازكي جراحي

60/0±39/3 72/0±94/1

0

ديسپورت درمان دو ماه پس از جراحي

18/1±33/3 70/0±56/1

0

ديسپورت درمان ماه پس ازچهار جراحي

2±17/2 24/1±61/0

008/0

ديسپورت درمان شش ماه پس از جراحي

0±2 77/0±39/0

0

.در نظر گرفته شد >05/0pدار سطح معنيود و بStudent’s t-test آزمون مورد استفاده *

مقايسه نتايج درمان با ديسپورت و جراحي به لحاظ بهبود فيشر:2-جدول پس اززمان

تزريق يا جراحي

درصد بهبود گروه تحت مطالعه

p*

ديسپورت هفتهكي جراحي

0 0

-

ديسپورت ماهكي جراحي

0 )8/27(%5

016/0

ديسپورت دو ماه جراحي

)8/27(%5 )6/55(%10

091/0

ديسپورت چهار ماه جراحي

)6/55(%10 )8/77(%14

157/0

ديسپورت شش ماه جراحي

)4/44(%8 )4/95(%17

001/0

.در نظر گرفته شد >05/0pدار سطح معني بود و test 2- آزمون مورد استفاده* مقايسه نتايج 2 جدول. اهش شدت درد موثرتر از تزريق بوده استك

. دهد شان ميدرمان با ديسپورت و جراحي را به لحاظ بهبود فيشر نه در پايان ماه اول و ششم پس از شروع درمان از كشود مشاهده مي

در .دار شده است نظر بهبود باليني بين دو گروه تفاوت آماري معني مقايسه نتايج درمان با ديسپورت و جراحي به لحاظ 3جدول

كه در پايان يكشود مشاهده مي. اختياري نشان داده شده است بي درمان در دو بيمار از گروه ديسپورت و سه بيمار از گروه هفته پس از

گاز اختياري دفع مقايسه نتايج درمان با ديسپورت و جراحي به لحاظ بي: 3-جدول )درصد(تعداد بيمار گروه تحت مطالعه پس از درمانزمان

p*

ديسپورت يك هفته جراحي

)1/11(%2 )7/16(%3

630/0

ديسپورت يك ماه جراحي

)1/11(%2 )1/11(%2

--

ديسپورت دو ماه جراحي

)6/5(%1 0

310/0

ديسپورت چهار ماه جراحي

- --

ديسپورت شش ماه جراحي

- --

.در نظر گرفته شد >05/0pدار سطح معني بود و test 2- آزمون مورد استفاده*

فيشر يانرد مبتالاهش دكمقايسه تاثير تزريق ديسپورت و جراحي در : 1-نمودار گيري آنال مزمن طي شش ماه پي

اختياري دفع گاز گزارش گرديد ولي اين تفاوت از نظر جراحي بي

ماه پس از درمان كدر پايان ي. دار نبود آماري بين دو گروه معنيي كاختياري دفع گاز شا ه از بيكهمان دو بيمار از گروه ديسپورت

بيمار از سه بيمار كبردند ولي ي ل رنج ميكبودند همچنان از اين مشگروه جراحي بهبود يافته بود و از نظر آماري بين دو گروه تفاوت

در پايان دو ماه پس از درمان از دو بيمار . داري وجود نداشت معنيي بهبود يافته بود ولي از گروه جراحي سه بيمار كگروه ديسپورت ياه عارضه فوق در گروه عبارت ديگر پس از دو م هبهبود يافته بودند ب

از نظر آماري در اين زمان نيز . امل برطرف شده بودكطور هجراحي بدر پايان چهار ماه در . داري وجود نداشت بين دو گروه تفاوت معني

نسبت . امل برطرف شده بودكطور هگروه ديسپورت نيز عارضه فوق ب

VAS before VAS 1w VAS 1m VAS 2m VAS 4m VAS 6m

7

6

5

4

3

2

1

0

549

و همكارانمهدي عسگري


يك و در گروه جراحي%) 1/11(بيمار دو عود در گروه ديسپورت ).=546/0p(داري ندارند ه تفاوت آماري معنيكباشد مي%) 6/5(بيمار

ه در دو گروه ديسپورت و كهاي ما نشان داده است نتايج داده

دست هجراحي تفاوتي به لحاظ سن و جنسيت وجود نداشته و نتايج بمشابه با ( است آمده تحت تاثير عوامل سني و جنسي قرار نگرفته

همچنين محل فيشر به لحاظ قدامي يا خلفي بودن در )8-10مطالعاتتر در طور شايع هدر هر دو گروه فيشر ب. دو گروه تفاوتي نداشته است

Gorden و Hananelاي كه توسط در مطالعه. خلف قرار داشته استاي ه يافته11.تر از مردان بود صورت گرفت فيشر قدامي در زنان شايع

، دو، چهار كه يكي از آن است كمطالعه ما به لحاظ وضعيت درد حاطور و شش ماه پس از درمان شدت درد در گروه جراحي به

دهد روش جراحي درد را ه نشان ميكتر بوده است داري پايين معنيارجحيت روش جراحي در . رده استكنترل كبهتر از روش ديسپورت

نيز ديده Arroyo نظير مطالعة اهش شدت درد در مطالعات قبليكه ميزان بهبودي فيشر در كدهد هاي مطالعة ما نشان مي يافته8.شود مي

داري بيشتر از روش تزريق طور واضح و معني اثر جراحي به% 95ه شش ماه پس از درمان كاي ديسپورت بوده است به گونه

در گروه ديسپورت بهبودي % 4/44بيماران در گروه جراحي و فقط به لحاظ عارضه 8. استArroyoاين يافته مشابه مطالعة . مشاهده شد

ه ميزان كهاي مطالعه ما نشان دادند اختياري دفع گاز و مدفوع يافته بيه پس از كده شد از اين عارضه در دو گروه دي%) 10حدوداً (ساني كي

امل برطرف گرديده كطور هچهار ماه در هر دو گروه اين عارضه، بهاي مطالعه هاي مطالعة ما مشابه يافته از اين لحاظ يافته. است

Fernández، Stankovicو Witteاز نظر حجم نمونه ما 12-14.باشد مي يماران رده و بك نفري تقسيم 18 بيمار را به دو گروه 36طور راندوم هب

50طور راندوم هدر ايتاليا ب Brisinda. گيري نموديم ماه پيششرا تا رده، ك نفري تقسيم 25بيمار مبتال به فيشر مزمن آنال را به دو گروه

واحد در هر طرف از 20گروه اول را با تزريق بوتوكس با دوز % 2/0اسفنكتر داخلي آنال و گروه دوم را تحت درمان موضعي با پماد

گيري ماه پي15تا نيتروگليسيرين تحت درمان قرار داد و بيماران را و در %) 96( بيمار 24ه در گروه اول كنمود و به اين نتيجه رسيد

در Suknaić 15.امل درمان شدندكطور هب%) 60( بيمار 15گروه دوم

گروه دو هطور راندوم ب ه بيمار مبتال به فيشر مزمن آنال را ب60كرواسي رده و گروه اول را تحت درمان با تزريق بوتوكس و ك نفري تقسيم 30

اين . كتروتومي داخلي آنال قرار دادگروه دوم را تحت درمان با اسفن ماه بعد از درمان تحت ارزيابي سهمحققين بيماران را قبل و

گيري با معاينه باليني قرار دادند و ماه تحت پيششمانومتريك و تا ميزان در ك به يه اين دو روش درماني تقريباًكبه اين نتيجه رسيدند

ر بيمار مبتال به فيش76 در Fernández 16.درمان فيشر آنال موثر هستند واحد از توكسين بوتولينوم در 40 با تزريق غيركمپليكه آنال نشان داد 30ه پس از ك رار دوز ياد شده در بيمارانيكهر طرف از فيشر آنال و ت

بيمار 51 ماه سهروز به اين دوز پاسخ درماني نداده بودند پس از %) 8( بيمار ششبهبود نسبي و %) 25( بيمار 19امل، كبهبود %) 67(

اختياري موقت دفع بي%) 6/2(ار بيمدودر . ان دادندبهبود را نشعدم با Stanković 12.يد ترومبوزه گزارش شدي بيمار هموروكگاز و در ي

داخل اسفنكتر داخلي آنال در هر طرف ه واحد از دارو ب100تزريق ها را مبتال به فيشر آنال آن) مردچهار زن و هشت( بيمار 12بر روي

بعد از ماه شش ماه و سه روز، 30 روز، هفت روز، سهفواصل هب بيمار سهه در كنتيجه اين بود . تزريق مورد معاينه باليني قرار دادند

ماه بهبود يافته سه بيمار پس از هفت ماه و در يكفيشر آنال پس از سهطي . بيمار فيشر بهبود نيافته ولي آسمپتوماتيك بوددوبودند، در

در . شداختياري دفع گاز يا مدفوع گزارش ن گونه بي گيري هيچ ماه پي ماه عود ششدرمان جواب داده بودند پس از هكه ب بيمار از بيمارانيدو

گونه گيري نيز هيچ ماه از دوران پيششدر پايان . فيشر ديده شده اين محققين از مطالعه كاي نتيجه. اي در بيماران يافت نشد عارضه

كه ه تزريق بوتوكس در درمان فيشر آنال ضمن اينكگرفتند اين بود 13.دنبال ندارد هاي نيز ب نتايج قابل قبول درماني دارد عارضه قابل توجه

Nelson درمان فيشر در مطالعاتنتايج ،سيستماتيكمطالعه كيدر ه در ك و به اين نتيجه رسيد بررسي نمودآوري و جمعراآنال مزمن

درمان مديكال را با جراحي مورد كه يكهايي مقايسه بين روشهاي مديكال من جمله تزريق توكسين اند درمان قياس قرار داده

ها اند اما تاثير آن بودهplaceboمي بهتر از دارونماها يا كبوتولينوم تنها هاي اين مجموع يافته 17. استمتر از جراحي بودهكدر نهايت بسيار ه روش جراحي براي درمان فيشرآنال نتايج كدهند مطالعه نشان مي

موارد بدون عارضة خاصي % 95دنبال داشته و بيماران در بهتري را به Nelson و Arroyoهاي مطالعات اند و اين نتيجه با يافته درمان شده

بحث

550



ه داروي ديسپورت داراي عوارض ك با توجه به اين8و17.مطابقت داردالزم ، گردد يختالل تنفسممكن است منجر به ا حتي بوده ومتعددي

ي آموزش ديده كاست بيمار در بيمارستان بستري و تزريق توسط پزش

در برخي مطالعات تزريق ديسپورت ميزان قابل قبولي بتهال .انجام شودرسد روش جراحي هنوز بر نظر مي ه ب.از درمان را نشان داده است

.هاي درماني ارجح باشد ساير روش

1. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M, Weksler-Zangen S, Keret D, Goldin E. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut 2001;48(2):221-4.

2. Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Cost-saving effect of treatment algorithm for chronic anal fissure: a prospective analysis. J Gastrointest Surg 2005;9(9):1237-43; discussion 1243-4.

3. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia, PA: JB Lipponcott; 1993. p. 1071-3.

4. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum 1989;32(1):43-52.

5. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994;37(7):664-9.

6. Giral A, Memisoglu K, Gültekin Y, Imeryüz N, Kalayci C, Ulusoy NB, et al. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a non-randomized controlled trial. BMC Gastroenterol 2004;4:7.

7. Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review of the literature. Am J Gastroenterol 2003;98(5):968-74.

8. Arroyo A, Pérez F, Serrano P, Candela F, Lacueva J, Calpena R. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg 2005;189(4):429-34.

9. Maria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1998;338(4):217-20.

10. Iswariah H, Stephens J, Rieger N, Rodda D, Hewett P. Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg 2005;75(7):553-5.

11. Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1997;40(2):229-33.

12. Fernández López F, Conde Freire R, Rios Rios A, García Iglesias J, Caínzos Fernández M, Potel Lesquereux J. Botulinum toxin for the treatment of anal fissure. Dig Surg 1999;16(6):515-8.

13. Stanković N, Mirković D. Botulinum toxin A in the treatment of anal fissure. Vojnosanit Pregl 2004;61(5):531-5.

14. Witte ME, Klaase JM. Favourable results with local injections of botulinum-A toxin in patients with chronic isosorbide dinitrate ointment-resistant anal fissures. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(27):1513-7.

15. Brisinda D, Maria G, Fenici R, Civello IM, Brisinda G. Safety of botulinum neurotoxin treatment in patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2003;46(3):419-20.

16. Suknaić S, Patrlj L, Steresinić M, Skopljanac Macina A, Erdelez L. Surgical or biologic sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Acta Med Croatica 2008;62(1):73-80.

17. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD003431.

Asgari M. et al.

References

551


1389، آذر9ماره ، ش68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


Treatment of chronic anal fissure: Botulinum toxin (Dysport) versus lateral internal anal sphincterotomy

Mehdi Asgari MD.1 S.Masih Mirrokni MD.2*

1- Department of Surgery, Razi Hospital, Jondishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran. 2- Department of General Surgery, Razi Hospital, Jondishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Surgery, Razi Hospital, Ahvaz, Iran Tel: +98-913-3546144 email: [email protected]

Received: June 13, 2010 Accepted: August 10, 2010 Background: Botulinum toxin (Dysport) is a powerful semi-biological toxin. It has proved to be a remarkable therapeutic agent for treatment of benign anal disorders. Different results have been achieved from injection of botulinum toxin in order to treatment of anal fissure since 1993. The aim of this study was to evaluate the efficacy of botulinum toxin injection in the treatment of chronic anal fissure Comparing with lateral internal anal sphincterotomy (LIS). Methods: 36 patients entered into two groups, Dysport injection and Lateral Internal Sphincterotomy, randomly. Dysport group were treated by injection of 50 units of botulinum toxin, 25 units of drugs in each side, and LIS was done in surgery group by open method in left side. Pain, recovery and incontinency were compared between two groups during six months of follow up. Results: Based on this study, treatment of anal fissure does not affected by age and gender. Regarding to location of fissure, there was no difference between two different genders. Mean of age and ratio of gender were similar in both groups. The severity of pain in surgery group was lower than Dysport group six months after treatment (0.4±0.7 and 3.2±2.6 respectively, p<0.001). Recovery ratio in surgery group was higher than Dysport after six months (95% Vs. 44.4% p<0.001). Gas or fecal incontinency did not reported after six months in both groups. Conclusion: Botulinum toxin is not efficacious in patients with chronic anal fissure, comparing with LIS. More future studies are necessary for final judgement.

Keywords: Anal sphincterotomy, anal fissure, botulinum toxin.

Abstract

»ثانويه«و » اوليه«روش ترميم مقايسة نتايج جراحي سينوس پايلونيدال به


ترميم ثانويه با ترميم اوليهروش مقايسة نتايج ترميم جراحي سينوس پايلونيدال به

*بابك حاجي براتي

علي غفوري

جراحي عمومي گروه .، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران

تهران، بزرگراه جالل آل احمد، :نويسنده مسئول*

وه جراحيبيمارستان شريعتي، گر 021-84902450: تلفن



عمل شده با دو روش ترميم اوليه و ار بيماران سينوس پايلونيدالك هاختالف فاحش بين بازگشت ب :زمينه و هدفبا » ترميم اوليه«هدف اين مطالعه بررسي نتايج جراحي سينوس پايلونيدال با دو روش .ثانويه، انگيزه مطالعه بود

وارد 1386-87بيمارستان شريعتي در سال به سينوس پايلونيدال با ينمراجع: روش بررسي .باشد مي» ترميم ثانويه«ا ي) =40nترميم اوليه، (ترميم فوري زخم عالوه هبهاي ناسالم بافتتخليه. شدند، باليني تصادفيمطالعه كارآزمايي

پيامدهاي . شدندبيماران با آبسه از مطالعه خارج . گرفت صورت ) =40nترميم ثانويه، (ها بدون ترميم برداشتن بافتعمل، ميزان رضايت بيماران و ميزان عود ار، درد پس از كمدت بستري، مدت بهبودي زخم، مدت دوري از مهم،در 65/8±73/1(ار در ترميم اوليه كميانگين مدت دوري از و ند بودذكربيماران م %)50/87(اكثر :ها يافته .بودند طور هب) =001/0p روز، 3/5±79/0 در برابر 43/3±92/0(امل كو مدت بهبودي ) =001/0p روز، 53/11±33/2 برابر ميانگين ،در ترميم اوليه. ها مشاهده نشد داري در مدت بستري و ويزيت بودند اما اختالف معني داري كوتاه معني

در برابر75/26±66/6(، دوم )=001/0p، 63/43±06/5 در برابر75/37±5/6( اول هايشدت درد در روز48/5±63/34 ،001/0p=( سوم ،)001/0، 88/27±88/6 در برابر 25/18±05/6p= ( و هفتم)در برابر 45/8±85/3 19/6±88/17 ،001/0p= ( و نياز به تكرار عمل در دو گروه اختالف عوارضفراواني . كمتر بودپس از عمل

) =001/0p، 6/3±5/0 در برابر 15/4±53/0(ميانگين ميزان رضايت بيماران در گروه ترميم اوليه . داري نداشتند معني ار، بهبودكتر مدت دوري از ميانگين كوتاهمزايا شامل . ه روش برتر استتخليه و ترميم اولي: گيري نتيجه.بيشتر بود

.ثانويه عوارض و عود مساوي با روش ترميم رغم يت بيشتر بيماران عليپس از عمل و رضامتر ك، درد تر زخم سريع

.سينوس پايلونيدال، ترميم اوليه، ترميم ثانويه: ليديكلمات ك

احيه ن در بيماري است كه اكثراً (Pilonidal sinus) سينوس پيلونيدال

100,000 در 26شيوع آن . شود ايجاد مي Sacrococcygealاي دنبالچهشكل يك آبسه يا با سينوس پيلونيدال معموالً خود را به. نفر است

طور مزمن ترشح دردناك كه به (Sinus tract)شونده مجراي تخليهيك نظر از تظاهر، طبيعت دردناك اين حالت صرف. دهد نشان ميدارد،

اختالل طوالني شود كه اغلب با ميچشمگيرسبب موربيديتي است كه به ي درمانآل ايدهدرمان . عادي همراه استهاي فعاليت

د و با نهاي عادي خود برگرد به فعاليتاًسريعبيماران اجازه دهد درمان بيماري پيلونيدال . باشدحداقل موربيديتي و عوارض همراه

امل رفع ـشاصول درمان . ر و دشوار استـ، متغيضـ، ضد و نقيمزمن

، بهبود كامل پوست سينوس به پوستوسيله بهمسير ايجاد شده كامل زخم جراحي ممكن است باز 1.استپوشاننده و پيشگيري از عود

. (Secondary intention) تا ترميم صورت گيرد گذاشته شود عير موجب تس، فشار بر زخمطرفداران اين روش معتقدند كه كاهش

نظر 2.شود بهبود زخم بدون هيچ مشكل و جلوگيري از عود آن ميصورت بسته شدن آن بهيزخم بسته شود تا بهبودديگر آن است كه ها را ها تكنيك در اين روش. (Primary intention)اوليه صورت گيرد

زخم خارج از خط ميانيبستن و تن در خط مياني بسانواع توان به مي ترميم بافت آنطرفداران بستن اوليه معتقدند كه در . بندي كرد طبقهشود كه هنوز در بنابراين مشاهده مي1.گيرد تر صورت مي سريع

انتخاب روش درماني ارجح جراحي در مورد درمان سينوس

مقدمه


چكيده

و همكارانبابك حاجي براتي


و روش سريعكسي ي لذا برر3و4.پايلونيدال اتفاق نظر وجود نداردهدف از . بودخواهد ارزشمند ، جلب نمايده رضايت بيمار را كارزان

نتايج ترميم جراحي سينوس پايلونيدال با دو انجام اين مطالعه مقايسه .باشد مي» ترميم ثانويه«با » ترميم اوليه«روش

كميته اخالق پزشكي ز تائيد طرح توسط معاونت پژوهشي و پس ا

80در يك كارآزمايي باليني تصادفي دانشگاه علوم پزشكي تهران، به و بودهكه مبتال به سينوس پايلونيدال ) سال18باالي (بيمار بالغ

مراجعه ، 1386-87تر شريعتي در سال كدرمانگاه جراحي بيمارستان داخذ پس از توضيح كامل در مورد نحوه اجراي پژوهش واند، نموده

، به يك مطالعه كارآزمايي باليني تصادفي شده، وارد نامه كتبي رضايتشده و به اورژانس عمل طور بهبيماران با آبسه پيلونيدال حاد . شدند

كمك صورت تصادفي و به بيماران به ايرس. شدندوارد نمطالعه و ) =40n(روش اوليه ، به دو گروه ترميم بهRandomizationافزار نرمها روش اوليه، سينوس در گروه ترميم به. تقسيم شدند) =40n(ويه ثان

هاي موجود پس از شناسايي با بلودومتيلن، بر ها و كيست و تراكتمتر اساس قضاوت جراح با حاشيه بافت سالم حدود دو تا سه سانتي

شد برداشته مي) با رعايت عدم آسيب به ناحيه آنوركتال(از هر طرف ل اوليه بدون فالپ با نخ نايلون در خط كش بهو نقص ايجاد شده

تعبيه همووك درن كفضاي مذكور ي در ضمناً. شد وسط ترميم ميدر گروه ترميم .گرديد خارج مي ساعت48 تا 24ه طي كشد مي

گرفت و نقص ها بدون ترميم صورت مي برداشتن بافت) =40n(ثانويه پر شده و در را سيكلينتت ايجاد شده با گاز آغشته به بتادين و پماد

در هر دو گروه بيمار در روز بعد از . شدشستشو اًرركروزهاي آتي م .شد ل خاص مرخص ميكجراحي در صورت عدم وجود مش

مدت بستري در بيمارستان، : موارد زير بودندپيامدهاي مهم شامل ، درد ها ار، تعداد ويزيتكامل زخم، مدت دوري از كمدت بهبودي ، )تلفني(، دو و سه و هفت )حضوري(ر روزهاي يك پس از عمل د

رضايت . ميزان رضايت بيماران و عارضه و نياز به تكرار عمل جراحي) بسيار ناراضي (يكتا ) بسيار راضي (پنجاز نسبي مقياس ابيماران ب Student’s t-testها از آزمون آماري مقايسه ميانگينبراي. شدبررسي

، و براي Independent samples t-test تههاي غير وابس براي نمونه2هاي كيفي از آزمون مقايسه داده

يا Fisher’s exact test باناسب مت

. استفاده شد 17 ويراست SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL)افزار نرمتعداد در هر ) درصد( ميانگين يا ±صورت انحراف معيار بهاطالعات

.ر در نظر گرفته شددا معني>05/0p. گروه بيان شدند

بيمار 80ري از مطالعه خارج نشد و اطالعات حاصل از هيچ بيما

ميانگين سن بيماران مورد بررسي. شدتجزيه و تحليل آماري مقايسه ميانگين . بيماران مذكر بودند% 5/87 سال بود و93/7±47/25

عمل در بيماران عمل شده به و باليني پيش ازكمتغيرهاي دموگرافي. آورده شده است1دو روش ترميم اوليه و ترميم ثانويه در جدول

به ،يك از متغيرهاي دموگرافيك و باليني ، بين هيچحاصلنتايج مطابق ، 2در جدول . داري مشاهده نشد دو گروه اختالف معني درغير از سن

وز عوارض و يا نياز مقايسه ميانگين متغيرهاي نتايج عمل، فراواني بربه عمل مجدد و ميزان رضايت بيماران در دو گروه عمل شده به دو

طور كه مالحظه همان. روش ترميم اوليه و ثانويه آورده شده است 65/8±73/1(ار كشود در روش ترميم اوليه طول مدت دوري از مي

امل كو طول مدت بهبودي ) =001/0pروز، 53/11±33/2در برابر داري ميزان معني به) =001/0p روز،3/5±79/0 در برابر 92/0±43/3(

داري در طول مدت بستري و تعداد تر بودند اما اختالف معني كوتاهروش اوليه، ميانگين ترميم به همچنين در گروه. ها مشاهده نشد ويزيت

، 63/43±06/5 برابردر 75/37±5/6(شدت درد در روزهاي اول 001/0p=( دوم ،)001/0 ،63/34± 48/5 رـدر براب 75/26± 66/6p=(،

مقايسه ميانگين متغيرهاي دموگرافيك و باليني پيش از عمل در بيماران :1-جدول عمل شده به دو روش ترميم اوليه و ترميم ثانويه

روش ترميم اوليه متغير)40n=(

روش ترميم ثانويه)40n=(

p*

021/0 5/27±91/9 45/23±57/4 *سن

99/0 5%)5/12( 5%)5/12( )رمذك(جنس

256/0 81/1±73/0 61/1±83/0 طول مدت بيماري

571/0 2%)5( 1%)56/2( عفونت فعلي

هاي تعداد عفونت قبلي

85/0±74/1 91/0±8/1 777/0

556/0 1%)56/2( 2%)5( آبسه

ورت صـ مقادير به . Independent samples t-testدار بر اساس آزمون آماري اختالف معني* .دار است معني>05/0p .اند تعداد بيان شده) درصد(ميانگين يا ±معيار انحراف

هايافته

بررسيروش

554



مقايسه ميانگين متغيرهاي نتايج عمل، فراواني بروز عوارض و يـا نيـاز :2-جدول دو روش ترميم اوليه و ثانويهدر به عمل مجدد و ميزان رضايت بيماران

روش ترميم اوليه متغير)40n=(

ثانويهروش ترميم )40n=(

p*

245/0 23/1±42/0 13/1±33/0 مدت بستري طول

مدت دوري طول * اركاز

73/1±65/8 33/2±53/11 001/0

12/0 87/2±52/0 68/2±53/0 تعداد ويزيت

مدت بهبودي طول * امل زخمك

92/0±43/3 79/0±3/5 001/0

396/0 2%)5( 4%)10( عارضه

نياز به تكرار عمل جراحي

)5/2(%1 )56/2(%1 986/0

ميزان رضايت * بيماران

53/0±15/4 5/0±6/3 001/0

صـورت مقادير به . Independent samples t-testدار بر اساس آزمون آماري اختالف معني* .دار است معني>05/0p .اند بيان شده) درصد(تعداد ميانگين يا ±معيار انحراف

پـس از م و هفت سوم، م دو اول،ن شدت درد در روزهاي مقايسه ميانگي : 1-نمودار روش ترميم اوليه و ترميم ثانويهعمل در بيماران عمل شده به دو

Independent samples t-testدار بر اساس آزمون آماري اختالف معني *

ــوم ــر 25/18±05/6(سـ ــتم ) =001/0p ،88/27±88/6 در برابـ و هفـ

ميـزان پس از عمل به ) =001/0p، 88/17±19/6 در برابر 85/3±45/8( فراواني بروز عارضه و نياز به تكـرار .)1نمودار (داري كمتر بود معني

رضــايت . داري نداشــتند عمـل جراحــي در دو گــروه اخـتالف معنــي ــه ــرميم اولي ــروه ت ــاران در گ ــر15/4±53/0(بيم ، 6/3±5/0 در براب

001/0p= ( بيشتر بود) 2جدول(.

مطالعه نشان داد كه ميانگين سن بيماران اين دست آمده از هنتايج ب%) 50/87( سال بود و اكثر آنان افراد مذكر 47/25±93/7 مورد بررسي

مبتال بيشتر از زنان دو برابر مرداندر مطالعات قبلي نيز . بودنده در مطالع 1.شود مي كار ديده ان سنين و بيشتر در جوان5شوند مي

Ommer 6. بودندعموماً، مردو بود سال 32±13 ميانگين سني بيماران McCallumن بيماران مبتال به سينوس پيلونيدال بيان كرد كه ميانه س مطالعه بر اساس4.باشد سال مي19ها سال و در خانم21در آقايان

بين متغيرهاي دموگرافيك و متغيرهاي باليني مانند مدت ،حاضر. داري ديده نشد ود عفونت فعلي و آبسه، اختالف معنيبيماري، وج

داري اختالف معني ،مطالعهاين دست آمده از ههمچنين مطابق نتايج باين در حالي است . ها مشاهده نشد در مدت بستري و تعداد ويزيت

. تر است مدت بستري در گروه بسته كوتاهقبلي،كه در اكثر مطالعات منظور بررسي دو روش در يك مطالعه بهAl-Salamahعنوان مثال به

اوليه نشان داد كه طول مدت اقامت در بيمارستان در باز ترميم بسته و روز در برابر 6/3±4/1(داري بيشتر است ميزان معني گروه اوليه به

اگرچه 3. نيز به نتايج مشابهي دست يافتErtan 7). روز1/1±4دهند طول نشان ميود است كه نيز موجباال مغاير با نتايج ،مطالعاتي

Fuzunعنوان مثال به. تر است مدت بستري در گروه بسته طوالني طول مدت بستري در Primary closureنشان داد كه در بيماران با

كار تر به داري باالتر است ولي سريع ميزان معني بيمارستان بهداري معني ميزان عفونت و عود در دو گروه نيز اختالف 8.اند برگشتهاستفاده از معيارهاي متفاوتي براي شايد يكي از داليل آن . نداشت

همين دليل مدت بستري در مطالعات به. باشدترخيص بيماران رسد كه نظر مي با اين وجود به. مختلف، متفاوت گزارش شده است

اگرچه . باشدتر مدت بستري در روش باز نسبت به روش بسته كوتاهدر مطالعه حاضر نيز اگرچه 2و8-11.دار نبوده است ياين اختالف معن

دار معني،تر بود اما اختالف طول مدت بستري در گروه اوليه كوتاه نشان داد كه در گروه Perruchoudها ويزيتدر مورد دفعات . نبود

داري كمتر است ميزان معني بستن اوليه دفعات مراجعه بعد از عمل بهكه گويد ميمطالعه اين هاي يافته 12.) بار40 در برابر ششميانگين (

ميزان امل زخم بهكار و مدت بهبودي كميانگين مدت دوري از شده ترميم اوليه از گروه روش داري در گروه ترميم شده به معني

بحث

روز سوم روز دوم روز اولروز هفتم

60

50

40

30

20

10

0

دردت

شد

روش ترميم ثانويه روش ترميم اوليه

555

و همكارانبابك حاجي براتي


مطالعات به اين نتايج نزديك ساير نتايج . تر است ثانويه كوتاهروش بهبهبودي كه ميانگين طول مدت نشان داد Ommerعنوان مثال به. است

روز 66±15 روز و در گروه باز 15±3پس از عمل در گروه بسته 19±10 در گروه بسته ، از كاري همچنين نشان داد كه زمان دور6.بود

نشان داد Al-Salamahهمچنين . روز بود52±19گروه باز روز و درتر تاهكه طول مدت بهبودي و مرخصي از كار نيز در گروه بسته كو

كار تر به سريعبستن اوليه نشان داد كه در بيماران با Fuzun 7.بوددهد زمان بازگشت به ميمطالعات ديگر نشان همچنين 8.اند برگشته

ها كه داري نسبت به آن ميزان معني بهروش باز ترميم بهكار در گروه ميانگين اين اختالف . تر است اند طوالني تحت روش بسته قرار گرفته

مطالعات ساير تايج مشابهي در ن2و8و9و11و13. روز است48/10 اًحدود نتايج ضد و نقيضي ،اما در مورد بهبودي زخم 3و12.شده استمشاهده

تايج فوق ن،، در يك مطالعه مرور سيستماتيكMcCallum .وجود داردشان داده شده كه سه مطالعه نيز نطي 1و3و13-16.را تاييد كرده است

اما از نظر آماري تست هديده شدترميم اوليه تر در گروه بهبودي سريعداري در بين در برخي مطالعات نيز اختالف معني9و17و18.نشده است

2و9و13و18.ميزان بهبود زخم در دو گروه باز و بسته گزارش نشده استوزهاي هاي مطالعه حاضر، ميانگين شدت درد در ر بر اساس يافته

داري در گروه ترميم اوليه ميزان معني يك، دو و هفت پس از عمل به نشان داد كه شدت درد پس از Rao. از گروه ترميم ثانويه كمتر است

داري در گروه باز نسبت به گروه ميزان معني عمل در روز چهارم به نيز ميانگين شدت درد پس از عمل Ertan 16.تر است ينيبسته پا

اما 3.)4/7±4/1 در برابر5/6±7/1(در گروه بسته نشان داد كمتري را داري بين اختالف معنيMcCallumمطالعه مروري توسط يك در

مطالعه حاضر همچنين 4.شدت درد دو گروه گزارش نشده استنشان داد كه بين فراواني بروز عارضه و نياز به تكرار عمل جراحي در

اوليه و ثانويه اختالف دو گروه عمل شده به دو روش ترميمترين متغيري است كه در مطالعاتي عود شايع. داري وجود ندارد معني

دليل اما به. پردازند، گزارش شده است كه به بررسي اين دو روش ميصورت كمتر و ر مطالعات مختلف، بهگيري بيماران د پياختالف زمان

در وادر است ن بيماريعود. شوند بندي مي بيشتر از يك سال طبقهيك حتي در بسياري از مطالعات 1.شود ديده ميموارد% 8حدود متاآناليز مطالعاتي كه در اين زمينه صورت 1. گزارش نشده است،مورداوليه روش ترميم نشان داد كه ميزان عود در بيماراني كه به، گرفته

خطر. (از بيماران گروه ترميم ثانويه كمتر است% 58شوند ميدرمان در متاآناليز مطالعاتي كه 1).66/0 تا 26/0 با محدوده از42/0 نسبيروش باز در مقايسه با روش بستن اوليه در به بررسي ترميم بهصرفاً

اند نشان داده شده كه ميزان عود در روش باز خط وسط پرداخته با محدوده39/0(داري نسبت به گروه بسته كمتر است ميزان معني به

نشان داد كه عود تنها در گروه بسته و Ommer 1.)66/0 تا 23/0، وضععفونت م 6.در گروه باز ديده نشدو ه استبود% 18ميزان بهاندكي بيش از عوارض پس از عمل، در گروه باز عنوان يكي از به

دار نبوده معني،گروه بسته گزارش شده است اما اين اختالفزان عفونت و عود در بيماران نشان داد كه مي Fuzun 8و11و13و15.است

دار بوده با ترميم بسته در مقايسه با ترميم باز فاقد اختالف معنيدار بين دو در مطالعات ديگر نيز بر عدم وجود اختالف معني8.است

اين مورد در 2و9و11و13و14و17.اند گروه ترميم باز و بسته صحه گذاشته ميزان رضايت بيماران ميانگين1.يك متاآناليز نيز تاييد شده است

روش اوليه از گروه ترميم ثانويه داري در گروه ترميم به ميزان معني به 001/0p= .(Ertan، 6/3±5/0 در برابر 15/4±53/0(بيشتر است

ه شامل سطح سالمتي باالتر و عملكرد اجتماعي كمندي را رضايت McCallum 3.تر و درد كمتر بود را در گروه بسته گزارش كرد مطلوب

با مطالعه مرور سيستماتيك نشان داد، ميان ميزان رضايت بيماران در نهايتاً نتايج اين مطالعه 4.داري وجود ندارد دو گروه، اختالف معني

مدت بهبودي ،اركنشان داد، ترميم اوليه با كاهش مدت دوري از ميانگين شدت درد پس از عمل و افزايش ميزان رضايت وامل زخمك

كه فراواني بروز عارضه و نياز به تكرار همراه است در حاليبيماران . برد عمل جراحي را افزايش نداده و طول مدت بستري را نيز باال نمي

Toccaceli سال تجربه ترميم بسته، نشان داد كه اين روش 20 پس از كار و ميزان عود و از نظر ميزان بهبودي، موربيديتي، بازگشت سريع به

را توان آن ر بيماران با نتايج خوبي همراه است و ميبيشت رضايت 19.عنوان درمان انتخابي براي سينوس پيلونيدال در نظر گرفت به

كه با برداشت وسيع بافت همراه استفاده از اين روش در صورتي .شود نباشد، و بستن اوليه آن، از دوره نقاهت كاسته مي

و بار اقتصادي يابد مياهشكار كروزهاي غيبت از در اين بيماران دليل به همچنين، هزينه اضافه. شود ميم كنيز ها ناشي از اين غيبت

جويي اهش دوره نقاهت از آن صرفهكه در ك بيش از آن(عود بيماري .شود بر بيمار تحميل نمي) شود مي

556



1. McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336(7649):868-71.

2. Testini M, Piccinni G, Miniello S, Di Venere B, Lissidini G, Nicolardi V, et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique. Colorectal Dis 2001;3(6):427-30.

3. Ertan T, Koc M, Gocmen E, Aslar AK, Keskek M, Kilic M. Does technique alter quality of life after pilonidal sinus surgery? Am J Surg 2005;190(3):388-92.

4. McCallum I, King PM, Bruce J. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006213.

5. Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, Soreide JA. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995;10(1):39-42.

6. Ommer A, Pitt C, Albrecht K, Marla B, Peitgen K, Walz MK. Pilonidal Sinus: Primary Closure also in Case of Abscess? Zentralbl Chir 2004;129(3):216-9.

7. Al-Salamah SM, Hussain MI, Mirza SM. Excision with or without primary closure for pilonidal sinus disease. J Pak Med Assoc 2007;57(8):388-91.

8. Fuzun M, Bakir H, Soylu M, Tansug T, Kaymak E, Harmancioglu O. Which technique for treatment of pilonidal sinus: open or closed? Dis Colon Rectum 1994;37(11):1148-50.

9. al-Hassan HK, Francis IM, Neglen P. Primary closure or secondary granulation after excision of pilonidal sinus? Acta Chir Scand 1990;156(10):695-9.

10. Mohamed HA, Kadry I, Adly S. Comparison between three therapeutic modalities for non-complicated pilonidal sinus disease. Surgeon 2005;3(2):73-7.

11. Fazeli MS, Adel MG, Lebaschi AH. Comparison of outcomes in Z-plasty and delayed healing by secondary intention of the wound

after excision of the sacral pilonidal sinus: results of a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum 2006;49(12):1831-6.

12. Perruchoud C, Vuilleumier H, Givel JC. Pilonidal sinus: how to choose between excision and open granulation versus excision and primary closure? Study of a series of 141 patients operated on from 1991 to 1995. Swiss Surg 2002;8(6):255-8.

13. Sondenaa K, Andersen E, Soreide JA. Morbidity and short term results in a randomised trial of open compared with closed treatment of chronic pilonidal sinus. Eur J Surg 1992;158(6-7):351-5.

14. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2005;20(5):415-22.

15. Hameed KK. Outcome of surgery for chronic natal cleft pilonidal sinus: A randomized trial of open compared with closed technique. Medical Forum Monthly 2001;12(5):20-23.

16. Rao MM, Zawislak W, Kennedy R, Gilliland R. A prospective randomised study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up. Int J Colorectal Dis 2010;25(3):395-400.

17. Khawaja HT, Bryan S, Weaver PC. Treatment of natal cleft sinus: a prospective clinical and economic evaluation. BMJ 1992;304(6837):1282-3.

18. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann-Nielsen C. Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br J Surg 1985;72(4):303-4.

19. Toccaceli S, Persico Stella L, Diana M, Dandolo R, Negro P. Treatment of pilonidal sinus with primary closure. A twenty-year experience. Chir Ital 2008;60(3):433-8.

Haji Barati B. et al.

References

557


1389، آذر9ماره ، ش68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


Surgical management of pilonidal sinus patients by primary and secondary repair methods: a comparative study

Babak Haji Barati MD.*

Ali Ghafuri MD.

Department of General Surgery Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of General

Surgery, Shariati Hospital, Jalal Al Ahmad Ave., Tehran, Iran. Tel: +98-21-84902450 email: [email protected]

Received: June 08, 2010 Accepted: September 04, 2010 Background: Gross difference in return to work exists in pilonidal sinus patients operated by primary and secondary repair. This survey was to evaluate the results of surgical management of pilonidal sinus with primary or secondary closure. Methods: In a randomized clinical trial, patients with pilonidal sinus referring to the surgical clinic of Shariati Hospital in Tehran, Iran between March 2007 and March 2009 were underwent either excision with midline closure (primary, n=40), or excision without closure (secondary, n=40). The recorded outcomes were hospital stay, healing time, time off work, postoperative pain, patient’s satisfaction and the recurrence rate. Results: Majority of the patients were male (87.50%). There was no significant difference in the hospital stay. Time off work (8.65±1.73 Vs. 11.53±2.33 days, p=0.001) and healing time (3.43±0.92 Vs. 5.3±0.79 days, p=0.001) were shorter in primary group; but, there were no significant differences in hospital stay and number of visits. Intensity of postoperative pain in the 1st (37.75±6.5 Vs. 43.63±5.06, p=0.001), 2nd (26.75±6.66 Vs. 34.63±5.48, p=0.001), 3rd (18.25±6.05 Vs. 27.88±6.88, p=0.001), and 7th (8.45±3.85 Vs. 17.88±6.19, p=0.001) days were lower in primary closure group. There was not significant difference in complication rates in groups. Patients’ satisfaction was higher in primary group (4.15±0.53 Vs. 3.6±0.5, p=0.001). Conclusion: According to this study excision and primary closure is the preferred procedure in patients with pilonidal sinus. It has the advantages of shorter time off work; earlier wound healing, lesser postoperative pain, higher patients satisfaction and comparable complication and recurrence rates with excision and open wound.

Keywords: Pilonidal sinus, primary closure, secondary closure, results, complications.

Abstract

زودرس مهار شدهتعويق انداختن زايمان در به MVM پروژسترون اثر

1389 آذر، 9 ، شماره68ي تهران، دوره كشگاه علوم پزشي، دانكده پزشكمجله دانش

و آدنوويروس با ويروس Aي نوع كي خوانفلوانزاويروس عفونت همزمان آدنوويروس با دو موردگزارش : سينسيشيال تنفسي

شاهي زاده ملك سميه شاطي مريم ناصري، ژيال ياوريان *طلعت مختاري آزاد، فرهاد رضايي

دانشگاه ، ده بهداشتكانش، دشناسي ويروسگروه .، تهران، ايرانهرانعلوم پزشكي ت

، خيابان قدس، شاورزكبلوار تهران، :نويسنده مسئول*

ده ك دانش،ي تهرانكدانشگاه علوم پزشخيابان پورسينا، شناسي بخش ويروس،بهداشت



علت گسترش جهاني، سرعت باالي انتشار در جامعه، بيماري و مرگ ومير باالي ناشي ه بهاي تنفسي عفونت: مقدمه ششان زير كودكستري شدن ي از علل شايع بك يها در ضمن آن. باشند ل بهداشتي مهم ميك مشكعنوان ي هها ب از آن

به تشديد عاليم بيماري و لذا بستري شدن در برخي موارد درگيري با دو ويروس مختلف منجر. باشند سال مياز را كه هاي تنفسي آدنوويروس با ديگر ويروسهمزماندو مورد عفونت مقاله در اين : انمعرفي بيمار .گردد مي

شناسايي PCRولي ك روش مولهب سال مبتال به عفونت تنفسي شش ان زيركودكآوري شده از نمونه جمع202ه اين مسئله كشود بيماري شديد ميهب هاي توام تنفسي گاهي منجر عفونت: گيري نتيجه .دوش اند، گزارش مي شده

با آدنوويروس تنفسي سينسيشيالويروس عفونت همزمان .رده استكهاي همزمان را بيشتر اهميت شناسايي عفونته شواهد نشانگر ك آدنوويروس يافت شد با) Aنوع ي خوكي انفلوانزاويروس (ر اخي پاندمي A/H1N1 ويروس و

. شده بودكودكه منجر به بستري ك با آدنوويروس بود (S-OIV) پاندمي اخيرويروس تشديد عاليم در عفونت توام

.(S-OIV) با منشا خوكيA/H1N1 ويروستنفسي، آدنوويروس، تنفسي، ويروس سينسيشيال هاي عفونت: ليديك لماتك

هاي بدون ، ويروس(Human adenovirus) هاي انساني آدنوويروس

پوشش و متعلق به جنس ماستادنوويروس از خانواده آدنوويريده ها شناسايي و به هفت سروتيپ از اين ويروس52نون كتا. باشند مي

ها عامل اين ويروس. اند بندي شده تقسيمHAd-A-Gزيرگروه يا گونه هاي خود محدود شونده ها از عفونت ايجاد طيف وسيعي از بيماري

هاي گوارشي و در تا بيماري خفيف شامل التهاب ملتحمه، بيماريها اين ويروس. شوند ننده زندگي ميكهاي تهديد نهايت برخي عفونت

از % 5-10ه كشوند تحتاني ميباعث درگيري دستگاه تنفسي فوقاني و ، دو، يكهاي نوع وسيله آدنوويروس ان بهكودكهاي تنفسي بيماري

ها بعد از ان آلوده ويروس را ماهكودك ايجاد شده و هفت وپنجهاي ويروسAي انفلوانزاهاي ويروس1و2.نندك عفونت منتشر مي

اين .باشند متعلق به خانواده ارتوميكسوويريده مي دار پوششهاي تايپ به سابهاي سطحي ينيها بر اساس نوع گليكوپروت ويروس

در حال A/H3N2 و A/H1N1هاي ويروس. شوند مختلف تقسيم مي ويروس 2009ه از فوريه كباشند گردش در جمعيت انساني مي

A/H1N1يك با منشا خو (S-OIV)شناسايي كزيكن بار در مـ براي اولي

هاي انساني ارد بسيار زيادي از درگيرينون موكه از آن زمان تاكشد . شور به سازمان بهداشت جهاني گزارش شدك 124از بيش از

هاي بدون عالمت، درگيري جاد عفونت باعث ايS-OIVهاي ويروسخفيف دستگاه تنفسي با يا بدون تب و حتي عفونت شديد و پنوموني

عوارض در برخي موارد . شوند و درگيري دستگاه تنفسي تحتاني مي از 3و4.گوارشي از جمله اسهال و يا استفراغ هم ديده شده است

نند ك نياز به بستري پيدا مي% 2-6بيماران مبتال به اين ويروس حدود .باشند خطر باال ميك سال از جمله موارد با ريسپنجهاي زير ه بچهك

ه ك Respiratory Syncytial Virus (RSV) ويروس سينسيشيال تنفسيبه خانواده پاراميكسوويريده است، نيز پاتوژن تنفسي اصلي در متعلق

ترين عامل بيماري تنفسي تحتاني و فوقاني در سن و اصلي مكان كودك آلوده RSV سالگي با دوان تا سن كودك تمام تقريباً. ان استكودك

سروتيپ و دو زيركداراي ي ويروس سينسيشيال تنفسي. شوند مي بر ديگر عوامل RSV در بسياري مناطق، .ستا Bو A گروه آنتي ژني

عنوان عامل پنوموني و برونشيوليت در نوزادان روبي بهكپاتوژن ميعنوان پاتوژن طور اوليه به اگرچه به. سال ارجحيت داردكمتر از يك

در اين 5.ندكهاي سني را آلوده تواند همه گروه ميRSVنوزادان است،

مقدمه


هچكيد

و همكارانشاهي زاده ملك سميه شاطي


و آدنوويروس وS-OIV ساله با جپن كودك كيبررسي عفونت توام .شود مي گزارشRSV ساله با آدنوويروس و ششكودك كي

) سواب گلو، شستشوي گلو(نمونه باليني 897 تعداد از منظور بدين تا اواخر 1386ماه ابتداي بهمن ه در طي زمان انجام اين پژوهش ازك

لوانزاانفز ملي كشور به مركهاي مختلف از استان 1388شهريورماه ششان زيركودكنمونه باليني مربوط به 202 تعداد ه بود،ارسال شد

بر روي هر نمونه . سال مبتال به عفونت تنفسي انتخاب شدMultiplex Hemi Nested RT-PCR براي شناسايي RSV وHuman

metapneumovirus (hMPV) ،Multiplex Hemi Nested RT-PCR Multiplex Nested، (PIV 1-4) 1-4پ يي تانفلوانزابراي شناسايي پارا

RT-PCR ي تيپ انفلوانزا براي شناساييAو Bهاي تايپ و ساب .گرفت شناسايي آدنوويروس انجامبراي Hemi Nested PCRو مربوطه

آوري شده از نمونه جمع202تعداد ازدر اين مطالعه مقطعي

تا 1386تال به عفونت تنفسي از بهمن سال مبششان زير كودكهاي دو مورد عفونت توام آدنوويروس با ديگر ويروس1388شهريور

شناسي تمام مراحل اين مطالعه در بخش ويروس. تنفسي مشاهده شد. ي تهران انجام شده استكده بهداشت در دانشگاه علوم پزشكدانش

لي اطالعات ودر دسترس نبود بيماران اطالعات محدودي در مورد - 1 :باشد ه در مورد اين بيماران ارسال شده بود به شرح زير ميكلي ك

ساله از پنجبيمار پسربچه : S-OIVعفونت توام آدنوويروس با در كصورت تب و سرفه خش ه با شروع عاليم بهكشهرستان قم

به بيمارستان مراجعه نموده و با تشخيص احتمالي 31/5/88تاريخ گلو بيمار در تاريخ نمونه سواب. بستري شده بودS-OIVي انفلوانزا

انفلوانزاز ملي ك به آزمايشگاه مر4/6/88 تهيه شده و در تاريخ 3/6/88نمونه بيمار بر اساس . ارسال شده بودS-OIVجهت بررسي از نظر

هاي تايپ و سابAي انفلوانزا در آزمايشگاه از نظر CDCل كپروتبررسي قرار گرفت و نتيجه حاصله نشان رد موBي انفلوانزامربوطه و

عنوان سپس اين نمونه به. مثبت بودS-OIVه نمونه از نظر كداد هاي تنفسي شايع در پروژه جهت يافتن ويروسكقسمتي از ي

، 1- 4پ ي تيانفلوانزا سال از جمله آدنوويروس، پاراششان زير كودكه مشخص كت مورد بررسي قرار گرفRSVمتاپنوموويروس انساني و

.شد نمونه از نظر آدنوويروس نيز مثبت بوده است

ساله از ششبيمار پسربچه : RSV عفونت توام آدنوويروس با -2 با عاليم سرفه، تب و بدن درد 20/10/86ه از تاريخ كشهرستان ري

ه پس از ك به درمانگاه بيمارستان مراجعه نموده بود 1/11/86در تاريخ سواب گلوي بيمار تهيه شده و در تاريخ معاينه سرپايي نمونه

هاي از نظر بررسي وجود ويروسانفلوانزاز ملي ك به مر2/11/86 ارسال شده بود ولي با توجه به عدم شدت عاليم بيماري انفلوانزا

آزمايشات انجام شده جهت شناسايي . نياز به بستري نداشتكودكدنبال انجام هبمنفي گزارش شد ولي B و Aي انفلوانزاهاي ويروس

ه در باال كطور هاي تنفسي ديگر همان بررسي جهت يافتن ويروس . مثبت بودندكودك در اين RSVاشاره شد آدنوويروس و

ششان زير كودكاز علل شايع بستري شدن يكهاي تنفسي ي ويروس

اي تنفسي ه در ميان ويروس. باشند خصوص در فصول سرد مي هسال ب ،%5-10 ترتيب مسئول ايجاد بهانفلوانزا و RSVها، آدنوويروس

در سال . باشند ان ميكودكهاي تنفسي بيمارياز % %20-10 47-26 و قدرت سرايت باال در اين S-OIVدنبال پاندمي ناشي از هاخير ب

سال از دوهاي زير ه بچهكها هم شايع بود ويروس درگيري در بچهاساس بر.راد پرخطر از نظر ايجاد عوارض تنفسي بودندجمله اف

ه ك ميدان ي مي قبلي و پاندمي فصليانفلوانزااطالعات مربوط به يه داراك يانكودك سال و پنج ريسن و سال خصوصاً ز مكان كودك ابتال به عوارض ي برايشتري پرخطر هستند، شانس بي طبيماريب

از انفلوانزا روسي از وي ناشيماريافتراق ب . دارندانفلوانزامربوط به م ي تنها براساس عال،يوي ريها عفونتري شده توسط ساجادي ايماريبم ي عاليمتركسال به احتمال سن و مكان كودك. ل استك مشينيبال يماري برخواراني شياز طرف). سرفه و تب( را دارند انفلوانزا كيالسك

ن است سرفه كو ممدهند يم بروز يآلودگ صورت تب و خواب را به در بررسي انجام . را نداشته باشندي تنفسيها م و نشانهي عالري سااي

ه عفونت ك نمونه دو مورد عفونت توام يافت شد 202شده بر روي ه ميزان ك با توجه به اين. باعث بستري شدن گشتكودك كتوام در ي

- 6ب ترتي بهRSV، آدنوويروس و S-OIVاليان به بستري شدن در مبته حضور كتوان به اين نتيجه رسيد باشد مي مي% 33، و 20-10%، 2%

گردد در با آدنوويروس باعث وخيم شدن وضع بيمار ميS-OIVتوام از شدت زيادي برخوردار RSVه عفونت توام آدنوويروس با ك حالي

بحث

انمعرفي بيمار

560

زودرس مهار شدهتعويق انداختن زايمان در به MVM پروژسترون اثر

1389 آذر، 9 ، شماره68ي تهران، دوره كشگاه علوم پزشي، دانكده پزشكمجله دانش

ه اطالعات ك البته با توجه به اين. ه منجر به بستري شدن گرددكنيست ما از نظر هاي اين دو بيمار نداريم و تعداد نمونهزيادي در مورد

ان زياد كودكهاي توام تنفسي در رديابي نتايج و عوارض عفونتباشد شايد تعميم اين يافته چندان مناسب نباشد ولي به هر حال با نمي

توجه به اين مساله گزارش اسپوراديك موارد مشاهده شده خالي از انجام گرفته روي عفونت توام در مطالعات . باشد ارزش نمي

S-OIVان گزارشي مبني بر عفونت توام كودكهاي تنفسي در ويروس كودك ك ي، گزارش از برزيلكبا آدنوويروس يافت نشد ولي در ي

با تشخيص برونشيوليت بستري شده بود درگيري ICUه در ك ماهه 13 در مطالعه ديگرك در ي6. يافت شده بودRSVتوام با آدنوويروس و

مبتال به عفونت كودك 117 بستري شده كودك 4927شيلي از بين مورد، مبتال به عفونت توام آدنوويروس و 81منفرد آدنوويروس و

RSV ان مبتال به كودكه عاليم ك بودند و در اين بررسي نشان داده شدان مبتال به كودك شديدتر از RSV و ويروسعفونت توام آدنو

هاي توام ه عفونتكاند مطالعات نشان داده برخي 7. نبودويروسآدنواري ك هماز :سپاسگزاري 8. تشديد عاليم شودهب منجرتواند ميتنفسي ده كشناسي دانش نان و دانشجويان بخش ويروسكارك اساتيد، صميمانه

بودجه اين .شود مير كي تهران تشكبهداشت دانشگاه علوم پزشطرح ي تهران بهكلوم پزشتحقيق از محل اعتبارات پژوهشي دانشگاه ع

.تامين گرديده است 27488/9670 مصوب

1. Arabzadeh SAM, Daie Parizi MH, Molaie HR, Aghaie Afshar A. The frequency distribution of parainfluenza, adeno and respiratory syncytial virus infections in children below 2 years-old with bronchiolititis by multiplex Polymerase Chain Reaction method Afzalipoor Hospital, Kerman, Iran. J Kerman Uni Med Sci 2006;15(4):305-11.

2. Henquell C, Boeuf B, Mirand A, Bacher C, Traore O, Déchelotte P, et al. Fatal adenovirus infection in a neonate and transmission to health-care workers. J Clin Virol 2009;45(4):345-8.

3. Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360(25):2605-15.

4. Cheng VC, Lau YK, Lee KL, Yiu KH, Chan KH, Ho PL, et al. Fatal co-infection with swine origin influenza virus A/H1N1 and

community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect 2009;59(5):366-70. Epub 2009 Sep 9.

5. Coiras MT, Pérez-Breña P, García ML, Casas I. Simultaneous detection of influenza A, B, and C viruses, respiratory syncytial virus, and adenoviruses in clinical samples by multiplex reverse transcription nested-PCR assay. J Med Virol 2003;69(1):132-44.

6. Hirschheimer M, Silva PS, Giudici R, Carrilho M, Mauad T, Ishida M. Simultaneous viral infection and childhood bronchiolitis obliterans. Braz J Infect Dis 2002;6(3):146-8.

7. Palomino MA, Larrañaga C, Villagra E, Camacho J, Avendaño LF. Adenovirus and respiratory syncytial virus-adenovirus mixed acute lower respiratory infections in Chilean infants. Pediatr Infect Dis J 2004;23(4):337-41.

8. Paranhos-Baccalàa G, Komurian-Pradel F, Richard N, Vernet G, Lina B, Floret D. Mixed respiratory virus infections. J Clin Virology 2008;43(4):407-10.

Shatizadeh Malekshahi S. et al.

References

561




Co-infection of adenovirus with swine origin influenza A (H1N1) and report of adenovirus with respiratory syncytial virus: report of two cases

Somayeh Shatizadeh Malekshahi MSc.

Jila Yavarian MD. PhD. Maryam Naseri MSc. Farhad Rezaei PhD. Student Talat Mokhtari Azad PhD.*

Department of Virology, School of Public Health Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Virology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Porsina St., Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-88962343 email: [email protected]

Received: June 22, 2010 Accepted: October 16, 2010 Background: Respiratory virus infections represent a major public health problem because of their worldwide occurrence, ease of spread in the community and considerable morbidity and mortality. They are one of the most common reasons for hospitalization of children under the age of six. In some cases, infection with two different viruses increase the severity of disease which lead to the hospitalization. Case presentation: Among 202 samples related to children under the age of six with respiratory infections, two dual infections of Adenovirus with other respiratory viruses with PCR test were detected. Conclusion: Mixed respiratory viral infections are sometimes associated with severe disease and recognition of coinfection is important. Dual infections of Adenovirus with respiratory syncytial virus (RSV) and Swine origin influenza A (H1N1) virus were demonstrated. The evidence showed that the co-infection of Adenovirus with swine origin influenza A (H1N1), has increased the severity of disease which lead to the hospitalization.

Keywords: Respiratory infections, RSV, adenovirus, swine, influenza A, H1N1, virus.

Abstract

experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006

1389آذر،9 ، شماره68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Contents

Recombinant parathormone and osteoporosis: a review article.....................................................................497

Larijani B, Alimadadi A.

Isolation of skin-derived precursors from human foreskin and their differentiation into neurons and glial cells…...............................................................................................................................................508 Bakhtiari M, Mansouri K, Mostafaie A, Sadeghi Y, Mozafari H, Ghorbani R, Rezaei Tavirani M.

p16 immunohistochemistric marker in normal and tumoral myometrium: a study on 136 cases............516

Forouhesh Tehrani Z, Paikari A, Malaieri A.

Risk factors of blood transfusion in patients undergoing off-pump coronary artery bypass.....................522

Forouzan Nia S.Kh, Hadadzadeh M, Mirhosseini S.J, Hosseini H, Abdollahi M.H, Forat Yazdi M, Rasti M, Dehghanizadeh H, Ghoreishian S.M.

The effects of topically applied tranexamic acid on reduction of post-laminectomy hemorrhage..............527 Saberi H, Miri S.M, Poordel Namdar M.

The role of group A beta hemolytic streptococal infections in patients with tic and tourett's disorders....534 Noorbakhsh S, Jalili B, Shamshiri A.R, Shirazi E, Tabatabaei A, Taghipour R, Modares Fathi A.

The role of estrogen and progesterone receptors in response rate to megestrol acetate: conservative treatment of stage Ia endometrial adenocarcinoma..................................................................................541

Yarandi F, Shirali E, Eftekhar Z, Khazaeipour Z.

Treatment of chronic anal fissure: Botulinum toxin (Dysport) versus lateral internal anal sphincterotomy.........................................................................................................................................547

Asgari M, Mirrokni S.M.

Surgical management of pilonidal sinus patients by primary and secondary repair methods: a comparative study....................................................................................................................................553

Haji Barati B, Ghafuri A.

Co-infection of adenovirus with swine origin influenza A (H1N1) and report of adenovirus with respiratory syncytial virus: report of two cases.................................................................................................................559 Shatizadeh Malekshahi S, Yavarian J, Naseri M, Rezaei F, Mokhtari Azad T.

Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 8, Nov 2006: 14-21


Volume 64 Number. 1 April 2007


Volume 68 Number 7 October 2010


Volume 68 Number 9 December 2010

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 68 Number 9 December 2010

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

Documents

TUMJ, Vol.68, No. 8, December 2010