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TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES.
El tumor de células gigantes benigno del hueso es una lesión neoplásica de bajo
grado que casi siempre aparece en la región epifisaria o metafisaria de un hueso
largo y se desarrolla a través del proceso de osificación encondral. La lesión
normalmente es solitaria y se hace sintomática cuando se ha destruido bastante
porción del hueso.
Aunque es benigno, tiene una tendencia para la destrucción significativa del hueso,
recidiva local, y de vez en cuando a dar metástasis. La historia natural del tumor
de células gigantes varía ampliamente y puede extenderse desde la destrucción
ósea local, a la metástasis local, metástasis al pulmón, metástasis a los ganglios
linfáticos (raro), o transformación maligna (rara).
Frecuencia, edad, sexo y localización
El tumor de células gigantes benigno se considera que supone aproximadamente
el 19 % (460 de 2421) de tumores benignos del hueso y el 9 % (460 de 5274) de
todos los tumores primarios del hueso en la revisión de Schajowicz. Él también
informó que 75 % (345 de 460) de pacientes que tienen un tumor de células
gigantes tienen de veinte a cincuenta años. La mayoría de los tumores de células
gigantes ocurre después de que ha cerrado el platillo epifisario (30 años). Así, los
tumores de células gigantes se dan más a menudo en chicas menores de diecisiete
años que en los chicos de la misma edad. En general, hay una ligera
preponderancia de las mujeres con respecto a los hombres. Hay un predominio
aumentado de tumor de células gigantes de la columna, particularmente en las
mujeres, en la segunda y tercera décadas. Con diferencia, la mayoría los tumores
de células gigantes ocurren sobre la rodilla, en la parte proximal del húmero, y en
la parte distal del radio.
Manifestaciones clínicas
El dolor sin una fractura patológica obvia ha sido el síntoma presentando más
frecuente. En el resto de pacientes, se presenta con una fractura patológica. En la
mayoría de los pacientes se aprecia dolor local, hinchazón, e hipersensibilidad. Los
niveles de calcio de suero son normales, a diferencia de los pacientes con tumores
pardos del hiperparatiroidismo, que están a menudo aumentados. Las quejas
sistémicas son raras. Los pacientes con afectación de la columna o sacro pueden
tener signos y síntomas neurológicos.
Histopatología
La situación es muy importante en el diagnóstico de tumor gigante-celular
benigno. Aunque el tumor de células gigantes se ha descrito históricamente como
un tumor epifisario, la evidencia más reciente ha indicado que su origen real
puede estar en el lado metafisario de la epífisis.
El color del tejido extirpado de un tumor giganto-celular benigno generalmente va
del pardusco-marrón claro a amarillo. Las áreas de hemorragia pueden ser rojo
oscuras. Las áreas de necrosis pueden aparecer quiste-like. Histológicamente, un
tumor giganto-celular benigno contiene predominantemente células gigantes
osteoclastos-like y células del estroma fusiformes. Los núcleos de estos dos tipos
celulares son redondos u ovalados y de tamaño uniforme, con cromatina granular
blanda y el nucleolos prominentes. Las células gigantes nunca muestran figuras
mitóticas; sin embargo, las células del estroma pueden mostrar cinco a diez
mitosis por diez campos de gran ampliación. No es posible predecir la conducta
biológica de un tumor particular en base a su apariencia histológica.
Los tumores de células gigantes exhiben una variedad ancha de actividad
biológica. Algunas lesiones actúan de forma bastante benigna, permaneciendo
local y no invasiva, y no haciendo metástasis, mientras otros son localmente muy
destructivos o metastatizando a los pulmones. Los estudios más sofisticados, como
el análisis citométrico de flujo de ADN, no han sido útiles en la predicción de si un
tumor puede llegar a metastatizar.
En un esfuerzo para predecir bien las actividades biológicas de los tumores,
Campanacci et al desarrolló un sistema de clasificación, modificado más tarde,
basado en una combinación de la clínica, la radiografía, y los resultados
patológicos:
Un tumor estadio-I de células gigantes se define como el que causa síntomas,
aparece radiográficamente latente, con márgenes bien definidos y cortical intacta,
y tiene un modelo histológico benigno.
Un tumor estadio-II de células gigantes puede causar síntomas, puede tener una
apariencia radiográfica activa con márgenes relativamente bien conservados, pero
no hay margen radio opaco y la cortical está adelgazada y moderadamente
expandida. No hay evidencia de metástasis, y puede tener un modelo histológico
benigno.
Un tumor estadio-III de células gigantes causa síntomas, tiene signos
radiográficos de crecimiento rápido e invasivo con extensión extracortical y
subcondral, y a menudo se acompaña por una masa de tejidos blandos. Los
resultados histológicos en el estadio III todavía son benignos.
Varios estudios han demostrado que este sistema es predictivo; sin embargo, no
ha sido útil en la planificación del tratamiento, ya que unas lesiones en estadio-III
pueden tratarse adecuadamente con curetaje local mientras otras requieren la
resección en bloque. No se ha observado correlación entre el sistema de
graduación y la incidencia de recidiva local o metástasis.
Diagnóstico diferencial
Radiológico
Tumor pardo del hiperparatiroidismo, Puede recordar al TGC, pero suele estar
acompañado de otras lesiones esqueléticas del hiperparatiroidismo, tales como
osteopenia, resorción cortical o subperióstica, resorción en las falanges distales, o
pérdida de la lámina dura de los dientes.
Fibroma no osificante.
Ganglión intraóseo. Esta lesión se acompaña de un borde escleroso.
Quiste óseo aneurismático. Raramente afecta a la epífisis y los pacientes son más
jóvenes. Cuando se han cerrado los platillos de crecimiento, el quiste óseo
aneurismático puede invadir la parte distal del hueso. En estos casos se puede
necesitar de la ayuda de la TAC y la RM.
Mieloma y metástasis líticas situadas en la parte subarticular del hueso. La edad
de los pacientes puede ayudar al diagnóstico diferencial.
Condroblastoma.
Condrosarcoma. Si se extiende a la epífisis y no posee calcificaciones puede
confundirse con el TGC.
Osteoblastoma.
Fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, en los casos en que se presentan
como lesiones líticas puras.
Osteosarcoma fibroblástico.
Patológico
Generalmente las lesiones grado I no tienen problemas de diagnóstico diferencial.
En el caso de lesiones grado II o III se deben considerar las siguientes lesiones, por
que poseen células gigantes:
Condroblastoma. Puede haber células gigantes. En esta lesión hay islas de
cartílago que no se ven en el TGC.
Histiocitoma fibroso benigno. El histiocitoma fibroso benigno puede contener
células gigantes, y el TGC puede contener áreas de tejido fibroso estoriforme
mezclado con células gigantes similar al histiocitoma fibroso benigno, pero esta
última capa ancha de células poligonales mononucleares.
Condrosarcoma de células claras. Esta lesión posee grupos de células claras
grandes que no posee el TGC.
Fibroma no osificante y defecto fibroso cortical. En el caso de que la lesión que
contiene células gigantes se localiza en la metáfisis y el platillo de crecimiento
permanece abierto. El carácter histiocítico de estas lesiones lo distingue
fácilmente del TGC.
Quiste óseo aneurismático. Las células gigantes son más pequeñas, y sus
espacios, que están bordeados por células delgadas indiferenciadas, contienen
sangre.
Granuloma reparador de células gigantes. Este tumor pose células gigantes y
tiene un componente sólido que recuerda la variante fusocelular del TGC. Puede
ayudar al diagnóstico el hecho de que el tamaño de los grupos de células gigantes
es más pequeño.
Fibroma condromixoide. Se diferencia por la presencia de grandes áreas de
características mixoides.
Tumor pardo del hiperparatiroidismo. Las células gigantes son más pequeñas y
poseen una distribución en grupos de características benignas.
Osteosarcoma rico en células gigantes. La inspección cuidadosa del espécimen
completo es obligatoria para dejar fuera todas las posibilidades de osteosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno. Puede incluirse en el diagnóstico diferencial
cuando está presente la configuración irregular de las células gigantes,
generalmente más pequeñas, y la hipercromasia nuclear.
Osteosarcoma telangiectásico. En estos tres últimos tumores puede ayudar al
diagnóstico diferencial su localización metafisaria.
Carcinoma metastásico si contiene células gigantes, tales como el tiroides, mama
y páncreas. La inmunohistoquímica determina la naturaleza epitelial de estos
tumores y la producción de tiroglobulina en el caso de carcinoma de tiroides.
Tratamiento
El tratamiento del tumor de células gigantes es polémico, y la literatura es confusa.
Hay varias opciones de tratamiento descritas en la literatura actual, incluyendo el
siguiente:
Curetaje,
Curetaje e injerto de hueso,
Curetaje e inserción del polimetilmetacrilato (PMMA),
Crioterapia después del curetaje de la cavidad,
Curetaje y un coadyuvante (fenol, alcohol de cloruro de cinc, y agua
oxigenada) y fresado a alta velocidad previo a la inserción de PMMA o
injerto óseo,
Resección primaria
Radioterapia
Embolización de los vasos que lo alimentan.
Tradicionalmente, el tumor de células gigantes se ha tratado con curetaje o
resección intralesional, que han producido una tasa muy elevada de
recidivas con un rango de 35 % - 42 % según las series. Estas cifras hacen
pensar en la insuficiencia del procedimiento local, por lo que últimamente
se está cambiado a un abordaje más extenso que incluye la resección en
bloque, consiguiendo reducir la proporción de repetición local a
aproximadamente 10%. La resección en bloque es un procedimiento mayor
que normalmente implica el uso de autoinjerto masivo. Mientras la
proporción de repetición asociada con esta técnica es bastante baja, las
complicaciones como la infección, resorción, colapso, y fractura producen
una proporción acumulativamente alta de complicaciones (trece [24 %] de
cincuenta y cinco en un estudio y trece [65 %] de veinte en otro ). Esto
quiere decir que hay sopesar el riesgo repetición con el curetaje contra el
riesgo de complicaciones y un resultado funcional pobre asociado con la
resección en bloque. El problema con el curetaje simple es que un tumor de
células gigantes forma cavidades contiguas de tumor en el hueso medular y
cortical; esto crea un margen irregular y mal definido. El curetaje simple
normalmente deja evidencia microscópica residual de enfermedad. Varios
autores han informado de la utilización de adyuvantes locales ( fenol,
nitrógeno líquido, y láseres de dióxido de carbono) para destruir estos
focos microscópicos residuales. Aunque tiene algún sentido para intentar
extender el margen localmente con estas varias modalidades, el efecto real
de fenol y láseres del dióxido de carbono es incierto. La cauterización con el
nitrógeno líquido extiende el margen por la necrosis circunferencial; sin
embargo, las complicaciones de quemaduras de la piel y retardo de
consolidación de fracturas patológicas son bastante frecuentes con esta
técnica.
Aunque los procedimientos intralesionales siguen siendo el tratamiento de
elección para la mayoría de tumores de células gigantes, la resección
amplia en bloque ofrece la tasa más baja de repetición y se recomienda
para las lesiones en ciertas localizaciones. En el peroné proximal, se puede
practicar la resección amplia sin reconstrucción. De la misma manera,
tumores de células gigantes en el radio distal se pueden resecar en bloque y
reconstruir con autoinjertos o aloinjertos. Sin embargo, en los huesos
largos, la resección hace necesario la reconstrucción prostética o con
aloinjertost (Clohisy, 1994; Kocher, 1998; Mankin, 1982; Mankin, 1976). En
lesiones del grado III, ésta puede ser la mejor opción quirúrgica, pero la
resección y la reconstrucción se asocia a morbosidad quirúrgica y funcional
considerable.
La meta básica en el tratamiento local de tumor de células gigantes es
quitar el tejido adecuado sin desestabilizar el área o crear la necesidad de
una reconstrucción mayor. Durante la última década, una técnica que
combina la escisión local con el uso de cemento de polimetilmetacrilato, o
deinjertos oseos se ha convertido en una manera popular de lograr esta
meta.
La técnica del curetaje para la extirpación de un tumor de células gigantes
comprende la decorticación amplia, o "windowing", de todo el lecho del
hueso en el área del tumor. Esto permite la visualización directa de toda la
cavidad del tumor. Varios autores han agregado la técnica del fresado de
alta velocidad de la cavidad después del curetaje simple intralesional. Una
ventana cortical grande es necesaria exponer el tumor y la cavidad enteros
del tumor, permitir curetaje cuidadoso y el remover las rebabas de la
cavidad. Se ha demostrado que el fresado a alta velocidad reduce la tasa de
recidivas a 12-25% (Leeson, 1993; Blackley, 1999). El fresado de alta
velocidad agregan no sólo un componente termal a la extirpación del tumor
sino también permiten una extirpación más cuidadosa del tumor. Al
fresado de alta velocidad de la cavidad se puede asociar con un producto
químico o un coadyuvante y un relleno con polimetilmetacrilato o injerto
óseo.
Cuando se ha completado la resección, no debe ser visible ningún recoveco,
solo el hueso cortical y medular normal. Es importante un lavado
minucioso. La cavidad se llenará de cemento óseo de metilmetacrilato para
lograr la estabilidad inmediata. Inicialmente, se pensaba que el calor de
polimerización del metilmetacrilato extendía los márgenes de la resección
local. Sin embargo, éste sigue siendo controvertido. De hecho, el calor que
se genera puede causar necrosis del hueso subcondral y del cartílago
articular inmediatamente adyacente; por consiguiente, las superficies
articular adyacentes deben irrigarse con una solución salina refrescada
mientras el cemento está endureciendo para prevenir necrosis por calor
del cartílago articular. Después de que el cemento ha endurecido, la
ventana cortical se injerta o cubre con matriz ósea desmineralizada para
estimular la restauración de límites corticales fuertes. A menos que crea un
problema después, el cemento no se retira.
La técnica de cementado con polimetilmetacrilato, comparado con el
injerto de hueso, ofrece las ventajas de la carencia de la morbosidad del
sitio donante, una cantidad ilimitada, estabilidad estructural inmediata,
bajo costo, y facilidad de empleo. Además, el bario contenido en el
metilmetacrilato da lugar a una sustancia radio opaca que contrasta
agudamente con el hueso circundante. Las recidivas locales son más
fácilmente detectables que en los casos en los cuales se utiliza injerto de
hueso.
Las desventajas de usar el cemento incluyen dificultad en quitarlo cuando
es necesaria la revisión y la posibilidad de que el cemento subcondral
puede predisponer a la articulación a una artrosis degenerativa temprana,
aunque esto no está probado.
Las terapias adyuvantes a la resección intralesional incluyen el nitrógeno
líquido, el fenol, H2O2, o la coagulación con rayos de argon. todos tiene
ventajas y desventajas. Sin embargo, todos ofrecen un método para la
extirpación de la enfermedad microscópica. Muchos autores sugieren que
el fenol es el medio eficaz de disminuir el índice de recurrencia local de los
tumores de células gigantes (Gitelis, 1993; O'Donnell, 1994; Quint, 1998;
Capanna, 1985; Durr, 1999; Roca, 1990. Después de que se realice el
curetaje y todas las perforaciones en el hueso se sellan, el fenol se vierte en
la cavidad. Esto da lugar a una muerte celular en una profundidad de
aproximadamente 1-2 milímetros (quint, 1998). La concentración de fenol
debe ser al 5%.
Las tasas de recurrencia con curetaje y fenol y relleno con
polimetilmetacrilato o injertos del hueso son 5-17% (Gitelis, 1993;
O'Donnell, 1994; Quint, 1998; Capanna, 1985; Durr, 1999; Roca, 1990). El
fenol es sistémicamente tóxico. La prevención de la exposición a los tejidos
blandos circundantes mientras y al mismo tiempo permitir la exposición de
la cavidad cureteada es difícil. Puede causar una quemadura química seria,
y también se absorbe fácilmente a través de la piel y de la mucosa. El fenol
tiene un efecto peligroso en el sistema nervioso, corazón, riñones, e hígado.
Daña la DNA, coagula las proteínas, y causa necrosis celular. Varios autores
han sugerido que el fenol se puede absorber a través de los huesos
trabecular.
La crioterapia puede tener un lugar en el tratamiento de tumores del
sacro; aunque las raíces nerviosas del sacro pueden ser congeladas durante
el proceso, pueden regenerarse.
La mayoría de los autores ha estado de acuerdo que la radioterapia debe
evitarse en el tratamiento del tumor de células gigantes, ya que hay una alta
prevalencia de degeneración sarcomatosa. Sin embardo estudios más
recientes han indicado que las técnicas de radiación modernas pueden
usarse para tratar el tumor giganto-celular benigno del hueso más
eficazmente, estos estudios están en una fase temprana y el periodo de
seguimiento es demasiado corto para evaluar adecuadamente el
predominio de degeneración sarcomatosa secundaria. La radioterapia debe
reservarse para pacientes en quienes la resección completa es imposible.
Las metástasis pulmonares se han tratado con resección amplia,
quimioterapia, radioterapia, e interferón alfa. Cuando es posible, la
resección quirúrgica amplia es el tratamiento de elección.
CETECMA - MENISCECTOMÍAS POR ARTROSCOPIA, OPERACIÓN DE MENISCO
La artroscopia de rodilla es un método que consiste en la introducción en la rodilla,
a través de una pequeña incisión una sonda con sistema óptico (artroscopio). Una
aguja de drenaje se introduce para asegurar el lavado permanente, por otra
incisión se introduce un gancho palpador, puede ser sustituido por diversos
instrumentos que permiten llevar a cabo la cirugía. La artroscopia prácticamente
no necesita hospitalización, aunque si requiere anestesia.
El procedimiento no entraña pérdida importante de la marcha y el paciente podrá
dejar la clínica en unas horas. No obstante habrá que respetar un reposo relativo
de 1 a 3 días. El plazo de reanudación de la actividad depende de la intervención
realizada a través de la artroscopia, en caso de mesistectomia unos 8 días para
actividades laborales y alrededor de 15 para actividades deportivas.
La meniscectomía se realiza por una lesión de menisco, normalmente se produce
con una compresión o tracción a la que sumamos una rotación de la pierna que
soporta el peso del cuerpo. El menisco interno es lesionado más frecuentemente.
Los esguinces, desgarros, traumatismos reiterados pueden llevar a un bloqueo.
Aparecerá una hidrartrosis, dolor intenso y atrofia refleja en los cuádriceps.
El tratamiento conservador se basa en una reducción manual en caso de bloqueo e
inmovilización. Cuando el bloqueo de rodilla es evidente y no puede reducirse, o
existen dolores, tumefacción permanente o recidivas, puede ser recomendable una
meniscectomía.
Fases del tratamiento
Preoperatorio
Cuando no se aplico tratamiento conservador previo comprenderá masaje
tonificante, fortalecimiento de cuádriceps, isquiotibiales y crural de manera
estática (dinámica puede ser lesiva y dolorosa), Electroterapia (analgésica, trófica,
y de estimulación muscular).
Postoperatoria
1) Periodo de preparación
a) 1º - 2º día: masaje, técnicas contra la hipotonía de cuádriceps, fisioterapia
respiratoria,
corrientes para tratar dolor e inflamación, Kinesiotapping para cicatrización.
b)3º al 8º día: sumamos fortalecimiento muscular isométrico, movilizaciones
activas
resistidas de otras articulaciones, movilización pasiva de la rótula, cambios
posicionales activos del paciente pero con la rodilla inmovilizada (“cerrojo”).
c) 8º al 15º día: marcha con apoyo progresivo, trabajo de fortalecimiento en
pequeñas
amplitudes (resistencia directa progresiva e isométrica). Kinesio articular.
2) Periodo de readaptación (15-30 días)
a) Marcha con apoyo total: reeducación y ejercicios funcionales progresivos.
cool.gif Masaje circulatorio y cicatricial, fibrólisis diacutánea.
c) Fortalecimiento muscular (ejercicios, electroterapia, kinesio de fortalecimiento)
d) Restablecimiento de las amplitudes articulares: movilizaciones, autoposturas,
osteoptia,
estimulación propioceptiva.
3) Periodo de readaptación para el esfuerzo y la actividad deportiva
Los procedimientos son los mismos pero más intensos e insistiendo en posibles
déficits, algias residuales, limitaciones articulares, más fortalecimiento, ejercicios
globales con objetivo funcional, reanudación del entrenamiento deportivo
RAZÓN PARA EFECTUAR EL PROCEDIMIENTO
El procedimiento de meniscectomía se usa para extirpar cartílago lesionado o
dañado de la articulación de la rodilla; también se usa para aliviar síntomas
(hipersensibilidad articular, dolor de rodilla, y trabadura recurrente de rodilla). En
contraste con la escisión parcial del menisco, la reparación de menisco puede
lentificar la inevitable artritis postraumática que aparece después de un desgarro
de menisco, y protege también a los ligamentos de la rodilla. El objetivo de una
meniscectomía es aliviar síntomas.
CÓMO SE EFECTÚA EL PROCEDIMIENTO
En la meniscectomía artroscópica, después de que se anestesia al paciente, el
cirujano inserta un endoscopio para visualización (artroscopio) que tiene
alrededor del grosor de un lápiz, y uno o dos instrumentos en la articulación de la
rodilla a través de incisiones pequeñas (cortes o entradas). Se inyecta líquido en la
rodilla para expandir la articulación de modo que puedan observarse las
estructuras y el cartílago. El cirujano examina primero la rodilla para encontrar
cualquier desgarro u otro daño.
Los desgarros a lo largo de la curva interna del menisco, en especial los que son de
tipo irregular, degenerativo, se tratan con mayor frecuencia al extirpar la parte
dañada del menisco.
En una reparación de menisco artroscópica, los desgarros cerca del anillo externo
del menisco donde está localizado el aporte sanguíneo, se pueden reparar con
puntos de sutura. Cualquier fragmento avascular de cartílago se extirpa. La
intervención quirúrgica concluye al extraer el artroscopio y los instrumentos, y
cerrar las aberturas pequeñas con puntos de sutura.
En una meniscectomía o reparación de menisco convencional, después de
anestesiar al individuo, se entra al área afectada mediante una incisión en la
articulación de la rodilla. Al igual que en el procedimiento de artroscopia, se
examina la rodilla por si hubiera desgarros u otro daño. Los desgarros a lo largo de
la curva interna del menisco, en especial los de tipo irregular, degenerativo, se
tratan con mayor frecuencia al extirpar la parte dañada del menisco. Los desgarros
cerca del borde externo del menisco donde está localizado el aporte de sangre, se
reparan con puntos de sutura. Cualquier fragmento avascular de cartílago se
extirpa por medio de pinzas o aspiración. Si se visualizan lesiones adicionales, las
estructuras lesionadas se reparan. La intervención quirúrgica concluye con el
cierre de la piel con puntos de sutura y clips que por lo general se pueden retirar
alrededor de una semana después de la operación.
PRONÓSTICO
El resultado predicho de un procedimiento de meniscectomía es bueno. La mayoría
de los individuos en quienes se efectúa meniscectomía puede esperar mejoría
importante sin complicaciones. Debe permitirse que transcurran alrededor de 6 a
12 semanas para recuperación luego de la intervención quirúrgica.
El pronóstico es peor si ambos meniscos en la misma rodilla están lesionados y
requieren meniscectomía (en contraposición con reparación). El pronóstico
también es peor si la rodilla tiene otras lesiones (p. ej., inestabilidad por lesión de
ligamento) o si la rodilla tiene artritis preexistente significativa.
REHABILITACIÓN
El cuadro anterior representa un rango del número aceptable habitual de visitas
para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duración del
tiempo de cicatrización del tejido y la práctica clínica estándar.
Nota acerca de pautas cuando se efectuó intervención quirúrgica (reparación de
menisco): en una reparación de menisco pueden requerirse hasta cuatro meses
para que el tejido cicatrice, y los ejercicios finales no se pueden empezar sino hasta
que los tejidos hayan sanado. Es probable que los individuos regresen a cierto
trabajo antes de que haya ocurrido cicatrización completa, pero tal vez necesiten
rehabilitación continua.
HALLUX VALGUS (JUANETES)
El hallux valgus es la desviación de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la
cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando un ángulo abierto hacia
afuera.
El juanete es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano a consecuencia
de diversas causas, tales como higroma, osteofito, quiste sinovial, metatarso varo,
etc. Suele acompañar al hallux valgus, pero también se puede presentar aislado.
El hallux valgus es la deformidad más frecuente del pie y de todas las deformidades
esqueléticas. En estado natural (es decir, en individuos que nunca han usado
zapatos), el dedo gordo sigue la dirección del primer metatarsiano, y se conserva
así un discreto aspecto en abanico del antepié. En los individuos que usan zapatos,
el dedo gordo adopta una posición valga, es decir hay un hallux valgus fisiológico,
en el cual el dedo gordo forma un ángulo de menos de 8º con el eje del pie, y menor
de 15 la desviación en varo del primer metatarsiano. Pero solo en el caso de que la
angulación sea excesiva se le aplicará la denominación de hallux valgus
La prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano aparece cuando el
ángulo entre el primer y el segundo radio supera los 10° con más de 18° de hallux
valgus
Factores causales
Los o factores estructurales que favorecen el desarrollo del hallux valgus son: el
metatarso primus varus (ángulo intermetatarsiano (mayor o igual que 14°).
Considerada comúnmente como la deformidad básica, puede se congénita o
adquirida.
Congénita. La afección es a menudo bilateral el primer metatarsiano está en
rotación, suele estar asociado a un pie pronado con aplanamiento del arco
longitudinal medial.
Adquirida. En la edad media de la vida y con el aumento de peso, el antepié se
ensancha, por lo que el primer metatarsiano se dispone en varo más acentuado.
la laxitud ligamentosa,
la pronación del antepié,
la contractura del tendón de Aquiles y
el calzado inadecuado. Los zapatos no son causa por si mismos de la
deformidad de metatarso varo: pero cuando existe dicha deformidad,
pueden ser causa de que el dedo gordo se disponga en varo, debido a que
ningún zapato moderno permite que el dedo continúe en la dirección del
primer metatarsiano varo. Se ha discutido mucho la importancia del calzado
como causa de hallux valgus, lo que si es innegable es su importancia en la
causalidad de los síntomas.
El hallux valgus juvenil difiere del del adulto por la desviación menos pronunciada
del hallux, la menor prominencia medial y la presencia de deformidad rotacional
del primer dedo sólo en los pacientes con deformidad grave. Se debe prestar
atención especial a las características articulares de las articulaciones
tarsometatarsiana y metatarsofalángica (hipermovilidad proximal, ángulo articular
metatarsiano distal, congruencia articular, hallux valgus interfalángico).
Anatomía patológica
La manifestación más evidente de la deformidad es la prominencia de la cabeza del
primer metatarsiano. Esta prominencia anormal obedece a varios factores:
En el hallux valgus se pueden presentar las siguientes alteraciones, aunque no
necesariamente tienen aunque presentarse todas en el mismo paciente:
1. Aumento de la anchura del antepié, con la diáfisis del primer metatarsiano
separándose hacia dentro del segundo;
2. El metatarsiano aparece corto, desviado en varo con un ángulo mayor de
15º y puede tener un cierto grado de pronación. La cabeza del metatarsiano
desarrolla una bolsa protectora (juanete) en donde roza con el zapato,
puede tener una exostosis y osteofitos.
3. La falange proximal del dedo gordo se inclina lateralmente hacia el segundo
dedo, el cual está apiñado y puede llegar a deformarse.
4. La articulación metatarso falángica está subluxada, con distensión de los
ligamentos externos y acortamiento de los internos. Puede haber cierto
grado de artrosis.
5. Desviación de los sesamoideos al espacio intermetatarsiano. En el
interespacio entre la primera y segunda cabezas metatarsianas, el tendón
largo del dedo gordo y los sesamoideos están desplazados hacia fuera; una
vez que se ha producido esta desviación, el efecto de incurvación tiende a
aumentar la deformidad del dedo. Esto acarrea unas consecuencias: a)
suprimen el principal apoyo del antepié, b) se modifica la acción de los
músculos que se insertan en los mismos y c) impiden la corrección en varo
del primer metatarsiano.
6. Desequilibrio muscular por acción del desplazamiento de los sesamoideos.
7. Alteraciones en la parte proximal del primer metatarsiano, que en algunos
casos es la causa de la desviación del primer metatarsiano y en otros es la
consecuencia.
8. Alteraciones circulatorias del primer dedo. El dedo gordo es el peor irrigado
del pie. En el hallux valgus esto empeora ya que las arterias se hacen más
tortuosas.
9. Alteraciones de los dedos vecinos como consecuencia de la insuficiencia del
primer radio.
10. Alteraciones de las partes blandas: hiperqueratosis, higromas, uña
encarnada, etc.
Manifestaciones clínicas
Con frecuencia no existen síntomas, aun en el caso de hallux valgus acentuado. La
deformidad puede ser la única manifestación. El dolor, si existe, puede obedecer a:
al juanete inflamado
a metaarsalgia del primer rado por sobrecarga,
a metatarsalgia de los restantes metatarsianos por insuficiencia del primer
radio,
a artrosis secundaria de la primera articulación metatarsofalángica,
a una uña encarnada.
El hallux valgus es comúnmente bilateral y es más común en la sexta década de la
vida y en mujeres. Existe una variedad, notoriamente familiar y en forma alguna
rara, que se presenta en adolescentes.
Inspección. El antepié está ensanchado. El dedo gordo presenta el metatarso varo,
con la cabeza prominente y sobre la cual existe una bolsa; la falange proximal está
en valgo y a menudo en rotación. Puede observarse el tendón extensor en forma de
una banda tensa. El segundo dedo puede cabalgar al primero o situarse por debajo
de éste, o existir dedo en martillo. Debajo de las cabezas metatarsianas suelen
presentarse callosidades.
Palpación. Es importante la localización de la sensibilidad, que debe apreciarse
meticulosamente, ya que puede influir en el tratamiento. Puede estar localizada: a)
sobre el juanete; b) en la articulación, o e) entre los metatarsianos.
Movimiento. La articulación metatarsofalángica, a pesar de la deformidad,
presenta comúnmente una buena amplitud de movimiento indoloro.
Radiografía. En la proyección dorsoplantar se observan claramente el primer
metatarsiano varo y la desviación lateral de los huesos sesamoideos. Puede
medirse el ángulo entre el primero y segundo metatarsianos. En la proyección de
perfil se muestra el estado de la articulación metatarsofalángica y cuneo-
metatarsiana.
Tratamiento
El dolor es un indicativo habitual para la intervención quirúrgica; en este sentido,
la evaluación clínica inicial debe centrarse en la búsqueda de la causa del dolor
Adolescentes. La mayor parte de los pacientes pediátricos y adolescentes con
hallux valgus son asintomáticos y no precisan tratamiento, pero la madre está
ansiosa para evitar que llegue a ser tan grave como la suya propia.
El tratamiento del pie plano asociado con una plantilla que soporte el arco,
resuelve el dolor del en la mayoría de los casos. En ocasiones, un niño o un
adolescente con dolor o deformidad inaceptable desde el punto de vista estético
puede ser tratado con una férula termoplástica durante el descanso nocturno,
aunque los resultados no son muy espectaculares.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son el dolor moderado, la
deformidad y la limitación en el uso de calzado. En muy pocos casos la indicación
es la estética
Cualquier técnica elegida debe tener en cuenta los siguientes componentes
estructurales:
1. La desviación en valgo del dedo gordo (hallux valgus).
2. La desviación en varo del primer metatarsiano.
3. La pronación del dedo gordo, del primer metatarsiano o de ambos.
4. El hallux valgus interfalángico.
4. La artritis y la limitación de la movilidad de la primera articulación
metatarsofalángica.
5. La longitud del primer metatarsiano en relación con los restantes
metatarsianos.
6. La movilidad excesiva u oblicuidad de la primera articulación
metatarsocuneiforme.
7. La eminencia medial (juanete
Aunque existen muchas técnicas quirúrgicas descritas para la corrección del hallux
valgus se pueden dividir genéricamente en osteotomías proximales o distales del
primer metatarsiano. No existen series, comparativas y controladas de ambos
procedimientos quirúrgicos. En los últimos estudios publicados, la osteotomía
metatarsal distal parece tener mejores resultados globales que las osteotomías
proximales en los adolescentes.
Los pacientes con ángulos intermetatarsianos ligeramente elevados y hallux
valgus moderado pueden tratarse mediante una técnica sobre partes
blandas y osteotomía metatarsiana distal de chevron.
en los casos con deformidades más graves está indicada una intervención
sobre las partes blandas distales y una osteotomía metatarsiana proximal o
una osteotomía doble del primer metatarsiano. Se puede practicar una
osteotomía de la falange proximal para resolver el hallux valgus
interfalángico o, en combinación con otras técnicas, para corregir todos los
componentes de una deformidad en hallux valgus. También se puede
utilizar en pacientes con una deformidad en valgo asintomática del primer
dedo que presente síntomas en el segundo dedo.
La corrección quirúrgica en adolescentes tiene una alta tasa de recidivas cuando
los resultados son comparados con los aceptados en el adulto. El riesgo de
recurrencia es más alto cuando existe un pie plano asociado (56%). Por otro lado,
el porcentaje de recidivas tras la corrección quirúrgica también está relacionado
inversamente con la edad del niño y puede acercarse al 50 % antes de alcanzar la
madurez esquelética.
A veces, las complicaciones asociadas con la corrección quirúrgica del hallux
valgus son frecuentes; entre ellas, cabe citar la hipercorrección, la recidiva de la
deformidad, la rigidez, la lesión de la placa de crecimiento proximal del primer
metatarsiano, la consolidación viciosa o la no unión, la necrosis avascular y la
rigidez.
Adultos. Todos los pacientes afectados de hallux valgus pueden gozar de
comodidad gracias a una meticulosa atención al calzado. El zapato debe ser ancho
y blando en su parte superior. Pueden usarse almohadillas para proteger el juanete
o el dedo en martillo. Son útiles los ejercicios del pie y un tipo de soporte de
plataforma anterior en el caso de pie ensanchado con metatarsalgia.
Existen múltiples operaciones para la corrección del hallux valgus del adulto:
1. Sobre partes blandas:
Liberación del tendón del aductor y de la cápsula lateral
Liberación o escisión de los sesamoideos
Imbricación de la cápsula medial
Alargamiento del tendón extensor del primer dedo
Etc.
2. Sobre hueso y tejidos blandos
Artroplastia de resección del tercio proximal de la falange proximal
(operación de Keller).
Osteotomías metatarsianas:`proximales y distales
Osteotomía de la falange proximal.
Artrodesis metatarsofalángica
En adultos de edades comprendidas entre 20 y 50 años, el dedo gordo puede
«enderezarse» por una osteotomía vara de la falange proximal, por osteotomías
metatarsianas o combinadas junto con operaciones sobre partes blandas. En los
pacientes ancianos, la operación más simple es la artroplastia de escisión de la
articulación metatarsofalángica.Operación de Keller. Es la operación que goza de
mayor popularidad.
Pie bot El pie bot es una enfermedad en que genéticamente se produce durante el embarazo una alteración en el desarrollo de uno o los dos pies, que se manifiestan en el recién nacido como un pie deforme ("torcido" hacia adentro) que no corrige espontáneamente y que de no ser tratado determina invariablemente una vida de incapacidad.
Múltiples tratamientos han sido propuestos pero solo uno ha demostrado resultados satisfactorios, el método del Dr. Ponseti (Iowa, USA) con ya más de 50 años de seguimiento recién se popularizó en Chile y el mundo hace una década, con tal éxito que cualquier otra forma de tratar el pie bot en la actualidad se considera absolutamente excepcional.
El metódo de Ponseti se inicia precozmente en el recién nacido y consiste en:
-Manipulaciones y cambio semanal de yesos que incluyen muslo, pierna y pie (4 a 6 en promedio)
-Cirugía mínima sobre el tendón de Aquiles, 3 semanas con el mismo yeso
-3 meses de uso continuo de la férula de Ponseti ( zapatos especiales unidos por una barra metálica)
-3-4 años de uso de la férula mientras el niño duerme
El seguimento estricto de este protocolo por el traumatólogo y la familia son responsables de cifras superiores al 90% de éxito a largo plazo, cifra que baja a menos de 10 % sobretodo cuando no se respetan los tiempos de uso de la férula. Si bien el pie afectado siempre será de un menor tamaño, funcionalmente el niño (y futuro adulto) no tendrá ningún otro inconveniente para realizar una vida absolutamente normal.
CAUSAS
Hay diversas causas para el pie equinovaro:
Síndrome de Edwards, un defecto genético con tres copias del cromosoma 18 Causas genéticas con una tasa de incidencia alta cuando diversos miembros de la
familia poseen la condición. Influencias externas tales como compresión intrauterina por oligohidroamnios
(falta de líquido amniótico) o por síndrome de banda amniótica. Puede estar asociado con otros defectos de nacimiento tales como espina bífida
quística. Esta malformación congénita está relacionada con el uso de MDMA («éxtasis»)
durante el embarazo.
TRATAMIENTO
El pie equinovaro es tratado con manipulación de un cirujano ortopedista, pediatra o fisioterapeuta. Seguido a la manipulación se fija. El «método francés de fisioterapia» usa la fijación para mantener la postura correcta. Las manipulaciones del pie comienzan en una o dos semanas posteriores al nacimiento.
Incluso con un tratamiento exitoso, el pie afectado (o ambos) puede ser más pequeño que el otro, y ese detalle puede ser evidente en comparación a una talla normal. Al aplicar la terapia el fisioterapeuta puede estirar múltiples veces el pie y fijarlo con una férula o enyesarlo a medida que el tratamiento prosigue el médico puede cambiar la medida del enyesado o la férula a fin de lograr un estiramiento paulatino de los tendones. Para evitar una recidiva puede recurrirse al uso de los métodos anteriores hasta la edad de 4 años usando un
LA AMPUTACIÓN:
Es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también
llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o
un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor
maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía
preventiva para este tipo de problemas.
Tipos
Se reconocen los siguientes tipos de amputación:
Pierna
- Amputación de dedos- Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
- Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)
- Amputación debajo de la rodilla (transtibial)
- Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)
- Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)
- Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que la articulación del tobillo se utiliza como rodilla)
- Desarticulación de la cadera
- Amputación en la pelvis
Brazo
- Amputación de dedos- Amputación metacarpiana
- Desarticulación de muñeca
- Amputación del antebrazo (transradial)
- Desarticulación del codo
- Amputación arriba del codo (transhumeral)
- Desarticulación del hombro y posterior amputación
Dientes
- La avulsión de dientes, ya sea por un proceso patológico, o con fin ortodontico.
Hemicorporectomía, o amputación en la cintura, es el tipo de amputación más radical.
La modificación y mutilación de genitales puede comprender el corte de tejido (por ejemplo en la circuncisión), aunque no necesariamente como consecuencia de una herida o enfermedad.
Como regla general se prefiere realizar amputaciones parciales que permiten mantener la función de la articulación, aunque en cirugía oncológica se prefiere la desarticulación.
Razones para una amputación
Tumores cancerígenos en huesos (por ejemplo: osteosarcoma, osteocondroma) Heridas graves en las extremidades, en las que no se puede salvar el miembro, o
donde los intentos de salvar el miembro han sido fallidos Problemas de circulación sanguínea Deformidades de los dedos o extremidades Cáncer avanzado Gangrena Infección en los huesos (osteomielitis) Amputación traumática (La amputación tiene lugar en la escena del accidente, la
extremidad puede haber sido parcial o totalmente seccionada) Amputación en el útero (Amniotic band) Mastectomía (amputación de la mama) por cáncer de mama
El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los músculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de músculos son luego armados sobre la zona del muñon, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la fijación de una prótesis
Las amputaciones, en general, deben ser realizadas manteniendo la mayor cantidad de miembro posible, así por ejemplo es deseable en un amputación de miembro inferior que esta sea por debajo de la rodilla a que sea por encima de esta, lo que se decide de acuerdo con la severidad de la enfermedad que causa la indicación del procedimiento, el pronóstico del miembro afectado y los exámenes paraclínicos.
INSTRUMENTAL QUIRURGICO
Monitor de video
Fuente de luz
Bomba de artroscopio
Agua o solución salina
Cámara
Impresora y papel
Electrocauterio
Equipo para huesos largos
Pinza para cortar hueso o cizalla-liston
Pinza gubia de Stille-luer
Gancho para huesos
Separadores de Brnnet
Escofina
Legras o periostomos de langenbeck(anchos y angostos)
Elevadores periosticos o periostomos de Cushing
Osteotomos( rectos y curvos)
Centro de alicates
Pinza gubia craneal de Adson
Alicate recto
Cortador de clavos
Pinza gubia craneal de Adson
Martillo
Impactador óseo
Separadores o palancas de Hohmann(ancho cortante y romo)
Curetas (curvas y rectas)
Una pinza de pico de pato
