TUMOR PLEURADAN

ASPEK RADIOLOGISNYA

Disusun oleh :

Rissa Ismawati, S.Ked406100002

KEPANITERAAN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 27 SEPTEMBER – 30 OKTOBER 2010

kata pengantar

puji syukur saya panjatkan kepada allah swt,atas kasih dan

rahmatnya,sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah ini tepat pada

waktunya.

Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk melengkapi syarat

kepanitraan radiology di fakultas kedokteran tarumanagara dengan judul “tumor

pleura dan aspek radiologisnya”

Dalam penyusunannya makalah ini saya mendapkan banyak manfaat

untuk meningkatkan pengetahuan saya sebagai dokter di masa yang akan dating

dan saya juga berharap dapat bermanfaat bagi pembaca makalah ini.

Akhir kata saya ucapkan terimakasih kepada dr.herman w.hadiprojo,sp.rad

dr,Linda supardi,sp.rad dan dr. sofhia untami,sp.rad atas bimbingannya saya sadar

walupun telah menyelesaikan makalah ini secara teliti,namun tidak luput dari

kekurangan. Karena itu saran dan kritik sangat saya harapkan,sebelumnya saya

ucapkan terimakasih.

Jakarta,27 oktober 2010

penyusun

Daftar isi

kata pengantar

BAB 1. PENDAHULUAN…………………………………………………1

BAB 2.TUMOR PLEURA………………………………………………….2

BAB 3. KESIMPULAN…………………………………………………….21

Daftar pustaka

BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor adalah salah satu penyakit yang sering menyebabkan kematian di dunia

ini, maka pengetahuan tentang cara mendiagnosa tumor sangat penting dan harus dimiliki

oleh dokter-dokter.

Salah satu metode untuk mendiagnosa kanker paru adalah dengan pemeriksaan

radiologis. Untuk itu, di bawah ini akan diuraikan pembagian-pembagian tumor paru,

yang secara garis besar dibagi atas:

1. Tumor maligna

Antara lain Karsinoma (small cell carcinoma, karsinoma sel skuamosa,

adenokarsinoma, dan large cell carcinoma), tumor karsinoid, karsinoma

sistik adenoid, tumor mukoepidermoid, dan lain-lain

2. Tumor jinak

Antara lain hamartoma, kista paru, angioma, dan lain-lain

3. Tumor metastasis

Keganasan di tempat lain dapat bermetastasis ke paru-paru, baik secara

hematogen, ataupun limfogen

Dari Tumor-tumor di atas,yang akan kita urai dan bahas hanya tumor pleura,menguraikan

cirri-ciri tumor pleura, menentukan pemeriksaan tambahan, terapi dan prognosa yang

tepat.

Bab II

Tumor pleura

ANATOMI PLEURA

Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan

pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan

penetrasi dengan cabang utama bronkus ,arteri,dan vena bronkialis,serabut syaraf dan

pembuluh limfe.secara histlogis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial,jaringan

ikat,pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening

Pleura seringkali mengalami patogenesis seperti terjadinya efusi cairan,hemotoraks bila

rongga pleura berisi darah,kilotoraks (cairan limfe),piotoraks atau empiema thoracis bila

berisi nanah,pneumotoraks bila berisi udara.

Penyebab dari kelainan patologis pada rongga pleura bermacam-macam,terutama karena

infeksi tuberculosis atau non toberkulosis,keganasan,trauma dan lain-lain

tumor pleura : tumor primer yang jinak jarang,dapat berupa

lipoma,fibroma,hemangioma,neurofibroma,yang memberi bayangan

massa di dinding toraks.

TUMOR METASTASIS

Kebanyakan tumor metastasis pada paru berasal dari tumor ganas di traktus

genitourinarius dan gastrointestinal dan jika ditemukan secara kebetulan, harus dicari lesi

primernya. Dalam mencari fokus primer, hendaknya dihindari pemeriksaan yang tidak

perlu. Yang dianjurkan adalah pemeriksaan histology dari biopsi lesi. Kemudian harus

dipertimbangkan juga apakah penemuan fokus primer dari lesi ini akan mempengaruhi

penatalaksanaannya.

Metastasis hematogen adalah melalui pembuluh darah paru yang berisi emboli

tumor. Tumor primer melepaskan kumpulan sel ke dalam vena yang kemudian mengalir

ke vena cava atau pleksus venosus vertebra masuk ke jantung kanan dan seterusnya ke

arteri pulmonalis. Kasus yang lebih jarang adalah sarkoma arteri pulmonalis yang

langsung masuk ke dalam arteri pulmonal. Kebanyakan emboli tumor ini dihancurkan,

tetapi yang dapat bertahan akan tumbuh seperti neoplasma primer. Tumor ini akan tetap

terpisah dan berbatas tegas atau menyebar secara limfatik ke kumpulan bronco-vaskular

di hilus dan mediastinum. Pada kasus yang lebih lanjut, lesi menjadi irregular. Gambaran

milier atau snow storm appearance merupakan tanda pertumbuhan yang cepat.

Metastasis limfogen juga dapat terjadi langsung dari lesi primer. Tumor mammae

melalui dinding paru, atau tumor hati melalui crura diafragmatika. Penyebaran utama

adalah ke mediastinum dan kelenjar di dalamnya. Pembesaran kelenjar mediastinum dan

hilus dengan paru-paru yang bersih dapat ditemukan pada metastasis karsinoma

ginjal.Lesi metastasis dapat menetap di saluran limfe peribronkial atau perivaskular yang

secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar pada satu atau kedua

hemithoraks atau gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.

Gangguan fungsi paru lebih bergantung dari jumlah daripada ukuran

metastasisnya. Emboli tumor di kapiler pulmonal dalam jumlah yang banyak dapat

menyebabkan hipertensi pulmonal, meskipun gambaran radiografiknya normal. Sel-sel

tumor akan merangsang reaksi fibrosis di saluran limfe dan kapiler-kapiler, seperti

gambaran lymphangitis carsinomatosa yang merupakan campuran dari metastasis milier,

permeasi limfatik dan fibrosis interstitial. Pasien-pasien ini akan mengalami dyspnoe

berat. Pleural efusi yang masif dapat memperburuk fungsi respirasi dan sulit untuk

dihilangkan gejalanya. Metastasis dari karsinoma tiroid akan mensekresi hormon tiroid

yang dapat terdeteksi dengan meningkatnya uptake 131I meskipun gambaran

radiografiknya normal.

Pertumbuhan lesi metastasis yang cepat akan sulit untuk dibedakan dengan lesi

lainnya. Lesi metastasis yang tiba-tiba banyak dan berkembang sangat cepat mirip

dengan abses septikemia. Lesi metastasis juga dapat timbul beberapa tahun setelah

pengangkatan tumor primer. Metastasis yang berasal dari karsinoma tiroid kadang-

kadang tumbuh dengan lambat.

Kalsifikasi. Penebalan karena kalsifikasi dapat dijumpai pada proses patologis

dalam lesi metastasis, seperti pembentukan tulang (osteosarkoma), kalsifikasi kartilago,

kalsifikasi distrofik, kalsifikasi mucus (pada adenokarsinoma musinosa dan papiler) atau

karena efek terapi.

Nekrosis dan pembentukan kavitas tidak bergantung dari ukuran dan dapat

muncul pada lesi metastasis yang kecil. Kavitasi dapat menyebabkan pneumothorak.

Tumor trofoblastik mempunyai potensi keganasan yang bervariasi tetapi

semuanya dapat menyebar ke paru, tumor yang jinak akan diabsorpsi. Jaringan

trofoblastik mempunyai sifat invasif dan sifat dari metastasisnya sangat khas. Tepi lesi

tidak tegas karena biasanya dikelilingi pendarahan. Penyakit ini dapat disebabkan oleh

pengangkatan mola hidatidosa tetapi sangat jarang. Onset edema paru tiba-tiba yang

dapat berkembang menjadi respiratory distress syndrome dengan koagulasi intravaskuler

difus.

Metastasis

penyakit metastatik bias berujud sebagai pembesaran kelenjar hilus / medistinum atau

bias menyebabkan kelainan-kelainan pada paru. Perwujudan metastasis paru tergantung

cara penyebaran melalui paru dari pada ke paru. Dengan demikian,suatu karsinoma yang

menyebar secara limfogen ke seluruh tubuh menimbulkan limfadenopati yang difus bias

juga menyebabkan metastasis hematogen pada paru dan sebaliknya. Penyebaran

metastasis hematogen pada paru biasanya di tandai dengan nodul interstisial yang kecil

yang biasa tumbuh secara cepat dan dan menjadi lebih kabur terutama bila mereka

menyebabkan terjadinya perdarahan nodul ini lebih sering terdapat di subpleural atau

basilar karena banyaknya pembuluh darah kecil dan meningkatnya aliran darah di tempat

tersebut. Foto keras pada lapangan paru bawah sering amat membantu untuk melihat

nodul-nodul seperti ini pada bagian lobus bawah di belakang diafragma.

Penyebab-penyebab umum metastasis hematogen meliputi

sarcoma,melanoma ,keganasan trofoblastik,karsinoma tiroid,karsinoid,adenokarsinoma

payudara,kolon atau pancreas dan karsinoma skuamosa terutama dari daerah kepala dan

leher. Walaupn demikian sebenarnya setiap keganasan bias menyebabkan nodul ini.

Penyakit metastasis limfogen pada paru terlihat sebagai infiltrasi interstisial yang

difus jelas pada lapangan bawah paru,terutama dekat hilus bias juga ada nodul tetapi

lebih berbatas tegas di bandingka dengan metastasis hematogen dan biasanya

terdistribusi pada struktur bronkovaskular perwujudan penyebaran limfogen amat mirip

dengan edem paru interstisial hanya saja tanpa adanya tanda-tanda lain kongesti,terutama

pelbaran pembuluh darah lobus atas yang biasanya terlihat pada edema

interstisial .penyebapenyebabnya termasuk ca. payudara,gaster,paru dan traktus

genitouranirius bagian bawah temasuk prostate.

Limfoma

Semua limfoma menyebabkan pembesaran kelenjar limfe pada hilus dan

mediastinum lebih sering di bandingkan dengan kelainan foto toraks yang

lain.pembesaran kelenjar limfe bias local atau difus dan terutama difus pada limfoma

dengan derajat keganasan tinggi.

Penyakit Hodgkin menyerang paru pada kasus yang berat dan lanjut (std iv)

biasanya ada nodul dan masa kecil,sering mengalami kavitasi. Bias terjadi suatu

gambaran yang menyerupai metastasis limfogen tetapi biasanya lebih noduler.

Limfoma non Hodgkin dan kadang-kadang limfoma Hodgkin bias tumbuh pada

paru sebagai infiltrate konsolidatif,sering dengan air broncogram sehingga mirip

pneumonia atau ca bronkogenik tipe alveolar mungkin tidak di jumpai limfadenopati

biopsy terduka biasanya di perlukan untuk diagnosis lesi ini,karena infiltrate limfoid

benigna (pseudolimfoma)dan pneumonitis interstisial limfositik) bias secara radiologist

identik dengan limfoma paru.

Limfoma maligna

Kasus – kasus limfoma maligna (non-hodgin dan hodgin) ternyata 30%

bermetastasis ke pleura dan juga menimbulkan efusi pleura dan juga menimbulkan efusi

pleura. Di dalam cairan efusi tidak selalu terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma

lainnya. Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel inim ikut dalam aliran darah dan

aliran getah bening melintasi rongga pleura. Di antara sel-sel yang bermigrasi inilah

kadang-kadang ditemukan sel-sel yang ganas limfoma malignum.

Terdapat beberapa jenis efusi berdarakan penyebabnya yakni:

Bila efusi terjadi dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan

pleura,cairannya adalah eksudat,berisi sel limfosit yang banyak dan sering

hemoragik.

Bila efusi pleura terjadi karena obstruksi saluran getah bening,cairannya bias

transudat atau eksudat dan ada limfosit

Bila efusi terjadi karena obstruksi duktus torasikus,cairannya akan berbentuk

kilus.

Bila efusi terjadi karena infeksi pleura limfoma maligna karena menurunnya

resistensi terhadap infeksi,efusi akan berbentuk empiema akut atau kronik.

Seperti pada neoplasma lainnya,efusi pleura yang berulang (efusi maligna) pada

limfoma maligna kebanyakan tidak responsive terhadap tindakan torakostomi dan

instilasi dengan beberapa zat kimia.keadaan dengan efusi maligna ini mempunyai

prognosis yang buruk.

LIMFOMA MALIGNA

Proliferasi limfosit adalah gambaran utama dari limfoma maligna, bisa juga

didapatkan pada kelainan benigna. Sangat sulit untuk membedakan keduanya secara

histologis, dan pada kenyataannya beberapa kelainan yang jinak dapat berubah menjadi

limfoma maligna.

Beberapa kondisi yang menjadi predisposisi timbulnya limfoma maligna antara

lain defisiensi imun congenital (Wiskott-Aldrich syndrome, ataxia telangiektasia),

penyakit autoimun( rheumatoid, lupus eritematosus sistemik), paparan okupasional

terhadap benzene dan larutan lain, transplantasi organ, Sjogren syndrome, dan

limfadenopati imunoblastik. Fenitoin juga berhubungan dengan limfoma maligna begitu

juga dengan kelainan limfoproliferatif lainnya. Kebanyakan kelainan yang menjadi

predisposisi berhubungan dengan abnormalitas mekanisme imun, baik imunosupresif,

kegagalan sistem imun atau kelainan kronik akibat stimulasi antigen. Transformasi terjadi

secara bertahap, pertama-tama terjadi proliferasi limfosit poliklonal, yang akan diikuti

pembentukan sel ganas.

Terapi dari limfoma maligna akhir-akhir ini sangat efektif, tetapi radioterapi dan

kemoterapi juga mempunyai risiko dan efek samping. Terapinya ditujukan pada

perluasan dan tempat penyakit. Oleh karena itu, diagnosa stadium penyakit sangat

diperlukan. Beberapa pemeriksaan foto yang kompleks dapat membantu menentukan

stadium penyakit tergantung perluasan dari tipe histologisnya. Klasifikasi histological

yang rinci juga penting untuk menilai efisiensi pengobatan yang berbeda-beda.

Limfoma maligna dibagi ke dalam dua grup –Hodgkin’s dan non Hodgkin’s- dan

masing-masing grup berdasarkan kriteria histologis dibagi lagi mendjadi subdivisi.

Limfoma Hodgkin terdiri dari nodus-nodus. Awalnya hanya sebuah, yang kemudian

menyebar menjadi banyak. Jika mulai di thorak, nodus di mediastinum biasanya selalu

membesar, sedangkan nodus di hilus lebih jarang. Meskipun jarang, pembesaran nodus di

hilus semata-mata cukup untuk membedakan limfoma dan sarkoidosis. Nodus-nodus

bersifat massif dan dapat bersatu satu dengan yang lain, membuat tepinya berlekuk-

lekuk. Jika menyebar ke dalam paru, akan terdapat di saluran limfe interlobular,

perivaskuler dan peribronkial, membentuk deposit di nodus kecil intrapulmonal. Setelah

itu dapat juga muncul di percabangan struktur bronkovaskular. Di jalur ini penyakit dapat

menyebar keluar ke pleura. Secara radiografik, pinggiran nodus yang licin akan berubah

menjadi tidak rata (bergerigi), karena campuran dari garis-garis linier, pembatasan dan

pengelompokan dari nodul-nodul kecil di dalam paru. Bayangan-bayangan yang

terbentuk akan berkumpul menjadi bercak kabut dengan densitas yang berkurang secara

progresif seiring dengan penyebaran ke dalam paru. Penyebaran ke dalam paru ini

berlangsung hanya dalam beberapa hari, sehingga sering dikira edema atau infeksi.

Koalesensi infiltrasi menyebabkan gambaran opak pada lobus, kadang-kadang disertai air

bronchograms. Bisa juga didapatkan nodul-nodul pada paru baik dalam jumlah besar dan

berukuran milier atau lebih besar, kira-kira sampai 1 cm.

Lesi pulmonal ini kadang-kadang nekrosis dan membentuk cavitas yang

berdinding tebal. Efusi dari cairan limfe akan menyebabkan penyebaran ke dalam pleura

dan pemeriksaan yang teliti harus dilakukan jika ditemukan erosi iga.

Penyakit hodgkin yang mulai dibagian lain di seluruh tubuh, menyebar ke dalam

thorak dengan pola yang berbeda dari yang dijelaskan diatas, dimana lesi pulmonal dapat

berkembang tanpa pembesaran nodul mediastinum atau hilus. Yang lainnya sama dengan

lesi yang mulai dari thorak.

Setelah pengobatannya berhasil, gambaran radiografik torak tidak akan kembali

normal. Nodul-nodul akan terkalsifikasi, muncul pneumonitis akibat radiasi atau

pseudotumor akibat massa residual. Untuk membedakan apakah massa tersebut

pseudotumor atau merupakan sisa dari penyakit, perlu dilakukan eksisi atau biopsy.

Pseudotumor terdiri dari reaksi inflamasi non spesifik atau amiloid.

Pneumonitis radiasi teratas pada daerah paru yang teradiasi, hal ini penting untuk

menentukan diagnosa banding. Recall radiation pneumonitis adalah istilah yang dipakai

untuk gambaran opak yang berbatas tidak tegas yang muncul di daerah yang teradiasi,

tetapi hanya setelah terapi steroid dihentikan. Hal ini dapat muncul sampai 6 tahun

setelah radioterapi, dan dapat dihilangkan gejalanya dengan pemberian steroid lagi.

Limfoma non Hodgkin. Perbedaan tanda radiografik antara limfoma Hodgkin dan non

Hodgkin lebih secara kuantitatifnya dibanding kualitatif. Penyakit ini jarang mulai di

thorak dan jika sudah mencapai thorak, biasanya sudah dalam stadium lanjut. Massa

nodus di mediastinum dan hilus, penyebaran dari lapisan perihilar dengan nodul

pulmonal kecil melalui aliran limfe, kekeruhan segmental dan lobar adalah gambaran dari

penyakit ini yang sama dengan Hodgkin, tetapi lebih sering ditemukan lesi pulmonal

tanpa keterlibatan nodul. Lobus yang solid dengan limfositik limfoma jarang ditemukan,

tetapi tidak sejarang penyakit Hodgkin. Plak di pleura atau efusi dapat dijumpai pada

30% pesien.

Limfoma maligna primer extranodal berasal dari jaringan limfoid mukosa (usus,

kelenjar saliva, dan bronkus). Limfosit yang terdapa pada mukosa dapat melewati nodus

life regional masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan menyebar dari penyebaran ke dalam

jaringan. Limfoma akan menetap disana selama bertahun-tahun, dan penyebaran hanya

terjadi ke dalam mukosa. Beberapa kasus Sjogren syndrome merupakan contoh penyakit

ini, dari kelenjar saliva ke dalam paru. Sekarang pseudolimfoma, granulomatosis

limfomatoid, dan pneumonia limfositik interstitial dianggap contoh-contoh dari limfoma

ekstranodal yang terdapat dalam mukosa

Limfoma plasmasitik atau plasmasitoma merupakan terminology yang dipakai untuk

lesi myelomatosis dan tumor primernya serupa dengan bentuk penyebarannya. Tumor

soliter dapat berbentuk masa paru atau lesi endobronkial yang mengakibatkan obstruksi.

Hamartoma, leiomyoma dan neurofibroma adalah contoh tumor jinak yang dapat terletak

baik endobronkial maupun di jaringan paru.

Tumor paru benigna mempunyai karakteristik berbatas tegas, tumbuh lambat,

permukaannya licin, kecuali tumbuh di permukaan pleura yang menghambat

perkembangannya. Terdapat hingga 10% nodul pulmonal soliter yang merupakan tumor

jinak. Kita tidak dapat menentukan dari mana tumor berasal, apakah dari jaringan paru,

pleura, atau bronkus yang kecil. Hal ini tidak penting secara radiologist. Yang lebih

penting adalah apakah tumor tersebut menyumbat jalan udara.

Hamartoma merupakan tumor jinak paru yang pertambahan besarnya

berlangsung dengan sangat lambat. Tumor ini jarang terdapat pada anak-anak, biasanya

di atas umur 40 tahun.Terdiri dari campuran jaringan normal dari organ tempat tumor ini

tumbuh, dalam kasus tumor paru, jaringan normalnya adalah kartilago dan elemen epitel.

Kebanyakan diameternya tidak mencapai 1cm, ditemukan secara kebetulan setelah

meninggal. Ukuran sedang yang pernah ditemukan pada waktu penderita masih hidup

adalah sekitar 3 cm. Biasanya ditemukan soliter, perifer, dengan batas tegas, tetapi

pinggirannya berlobul. Densitasnya inhomogen karena jaringan lemak. Elemen tulang

rawan biasanya mengalami kalsifikasi, secara radiologis terlihat sebagai garis linear atau

gambaran granuler kasar yang ireguler, seperti popcorn. Pembentukan kavitas tidak

pernah terjadi.

Angioma termasuk dalam tumor pulmonal. Sebenarnya angioma ini bukan

neoplasma sejati dan terdiri dari ruang yang berisi darah. Rongga pada hemangioma

kapiler lebih kecil, berukuran kapiler, seperti nevus di kulit. Rongga pada hemangioma

kavernosa lebih besar, dan dindingnya dibatasi oleh endotel. Jika terdapat hubungan

langsung antara arteri dan vena pulmonal disebut malformasi arteriovenosa atau

aneurisma. Dalam ukuran yang lebih kecil ada yang dinamakan telangiektasis, dan kedua

tipe ini termasuk ke dalam penyakit Osler-Weber-Rendu (telangiektasis hemoragik

herediter).

Angiogram menunjukkan gambaran lesi diantara gambaran radiografik yang

polos, bersamaan dengan daerah kecil yang mengalami telangiektasis. Ruptur spontan

dari angioma kadang-kadang terlihat, menyebabkan hematoma pulmonal. Jika shunt

cukup besar, akan terjadi desaturasi arteri dan polisitemia.

Telangiektasis pulmonal difus terdiri dari sejumlah besar pembuluh darah yang

memberikan gambaran banyak nodul, dan diperjelas dengan latar paru yang luscen,

sering diduga fibrosis paru pada foto radiografi. Angiogram akan menunjukkan

hipervaskularisasi yang menonjol, tetapi terkadang normal. Hemangiomatosis pulmonal

adalah infiltrasi angiomatous di dinding arteri dan vena kecil, yang kemudian

menyebabkan oklusi dan mengakibatkan hipertensi pulmonal. Dalam kondisi ini pasien

bisa meninggal karena hipertensi pulmonal, pendarahan, dan kegagalan respirasi. Karena

basis paru juga terkena, penyakit ini sering diduga firosis paru. Gambaran angiogram

mirip dengan telangiektasis pulmonal difus, kecuali terjadi retensi yang memanjang dari

media kontras di tempat kelainan.

Neurofibroma dapat ditemukan di tempat-tempat yang mengandung struktur

saraf, dan oleh karena itu, bisa juga terdapat pada cabang bronkial. Terdapat hubungan

antara neurofibromatosis, fibrosis pulmonal difus dan feokromositoma.

Neurofibromatosis thorak bisa merupakan komplikasi dari pneumothorak

Kista paru. Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam

parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista

paru dapat pula disebabkan kelainan congenital yang secara radiologik tidak dapat

dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik memberi

bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista paru lebih dari satu

dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik.

Tumor primer ganas dari tumor pleura

Tumor primer ganas lebih jarang lagi yang di kenal adalah mesotelioma, bias di

pleura atau di fissure interlobar,cepat membesar dan sering di sertai dengan pembentukan

cairan rongga pleura.

Metastasis tumor ganas ke pleura lebih sering terjadi yang biasanya berupa cairan rongga

pleura secara cepat bertambah banyak.

Tumor pleura salah satunya dapat disebabkan karena efusi pleura neoplasma

Neoplasama primer ataupun sekunder (metastasis)dapat menyerang

Neoplasma primer ataupun sekunder(metastasis)dapat menyerang pleura dan umumnya

menyebabkan efusi pleura.keluhan yang paling banyak di temukan adalah sesak napas

dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun

dilakkan torakosentris berkali-kali.

Efusi bersifat eksudat,tapi sebagian kecil (10%) bias sebagai transudat. warna efusi bias

sero-santokrom ataupun hemoragik(terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit percc). Di

dalam cairan ditemukan sel-sel limfosit (yang dominan) dan banyak sel mesotelial.

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan efusi atau biopsy pleura parietalis sangat

menentukan diagnosis terhadap jenis-jenis neoplasama.

Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni.

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air

dan protein

Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena

dan getah bening,sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan

protein.

Adanya tumor menyebabkan infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul

hipoproteinemia.

Efusi pleura karena neoplasma biasanya unilateral, tetapi bias juga bilateral karena

obstruksi saluran getah bening,adanya metastasis dapat mengakibatkan pengaliran cairan

dari rongga pleura via diafragma . keadaan efusi pleura dapat bersifat maligna.keadaan

ini di temukan 10-20%karsioma bronkus, 8%dari limfoma maligna dan leukemia.jenis-

jenis neoplasma yang terdapat di pleura dapat berupa:

Mesotelioma

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari pleura.tumor ini jarang di

temukan, bila tumor masih terlokalisasi,biasanya tidak menimbulkan efusi

pleura,sehingga dapat di golongkan ke dalam tumor jinak.sebaliknya bila ia tersebar

(difus) di golongkan sebagai tumor ganas.

Dan sudah menjadi tradisi membagi mesotelioma menjadi kategori jinak dan

ganas.konsep dari” mesotelima jinak”,walupun telah di pastikan dalam kepustaan di

batalkan dan membingungkan karena pada kenyataan termasuk fibroma dan timbul pada

jaringan penyangga subpleura dan masuk kedalam rongga pleura berupa massa yang

menonjol 3 sampai 10cm.walaupun fibroma di lapisi oleh sel mosotel,bukan suatu

elemen neoplastik.

Sebaliknya mesothelioma ganas yang difus (MGD) adalah menyebar,kanker

invasive terdiri dari sel mosotel,lebih sering timbul dalam pleura. Tetapi yang kurang

lazim adalah primer pada peritoneum dan jarang di mana saja.

Walaupun tumor pleura jarang ditemukan,namun tumor ini amat penting,karena semua

tumor yang lain berkaitan dengan pekerjaan dan polisi udara asbes.

1. PLEURAL FIBROMA (“BENIGN MESOTHELIOMA”)

Tumor jinak pleura ini sering disebut “benign mesothelioma” dengan

pertumbuhan terlokalisasi yang sering melekat pada permukaan pleura oleh pedikel.

Tumor tersebut mungkin kecil (diameter 1 sampai 2cm) atau bias mencapai ukur yang

besar sekali, tetapi mesothelioma tetap membtasi permukaan paru. Tumor ini tidak

biasanya memproduksi efusi pleura. Nyata sekali,mesothelioma terdiri dari jaringan

jaringan fibrous yang padat dimana kita terdiri dari cairan yang viscid. Secara

mikroskofis,tumor tersebut menunjukan retikulin yang kusut dan serat kolagen di

anatarnya,yang mana sel spindle mirip fibroblast terdapat dimana-mana.untuk alas an

ini,mesothelioma ini juga disebut”fibroma”. Pleural fibroma jinak tidak ada hubungannya

dengan paparan asbes.

2. MALIGNANT MESOTHELIOMA

Malignant mesothelioma adalah penyakit kanker yang jarang dari sel

mesotel,biasanya terdapat pleura parietal atau pleura visceral tetapi kurang umum di

peritoneum dan jarang-jarang di tempat lain. Kanker ini punya kecenderungan menyebar

dan membungkus organ yang di bawahnya. Kanker tersebut diduga punya kepentingan

besar karena di hubungkan dengan pekerjaan yang terpapar oleh asbes udara.sebenernya

di atas 8% dari pekerja yang terpapar berat dapat menderita neoplasma ini,biasanya

setelah periode laten yangpanjang yaitu 35-50th. Malignant mesothelioma terdapat pada

orang yang bekerja di pabrik asbes atau menjadi anggota keluarga pekerja

asbes ,bagaimanapun juga ,kira-kira 20% dari orang dengan mesothelioma tidak

mempunyai riwayat terpapar.kombinasi dari asap rokok dan asbes tidak meningkatkan

resiko seperti pada karsinoma bronkogenik.

Dasar dari karsinogenenitas dari asbes adalah masih sebuah misteri. Pemyakit

dengan asbes pada paru terjadi 20% kasus. Pleura mesothelioma cenderung untuk

melekat pada thorax tetapi kadand-kadang menyebar ke hati dan bagian lain yang jauh.

Walaupun penyebarannya terlihat pada autopsy,tetapi sering bukan merupakan yang

penting secara klinis.

Mesotelioma maligna pada pleura keganasan yang jarang terdapat dan jarang

terjadi tanpa adanya paparan terhadap asbes. Kelainan radiografis meliputi penebalan

pleura yang hebat dengan atau tanpa adanya nodul dan atau efusi pleura.

Bentuk keganasan ini adalah invasive local dan selalu mempunyai akibat fatal

mesotelioma benigna merupakan massa pleura local yang bisa di sertai dengan efusi

pleura,tetapi tidak ada hubungannya dengan asbes. 20 th atau lebih setelah paparan

terhadap asbes,sejumlah besar mendapatkan kanker paru. Merokok pada orang-orang ini

merupaka factor yang sinergik sehingga kombinasi dari paparan asbes dan meroko pada

akhirnya akan mengakibatkan kanker paru.

Paparan terhadap serabut-serabut asbes terjadi paling berat pada panambangan

asbes pabrik pengolahan asbes,bangunan yang memakai asbes sebagai bahan penyekat

galangan kapal dan pelbagai lingkungan kerja yang lain.walaupun demikian paparan

terhadap asbes yang secara kinis penting bias terjadi bila berada pada lingkungan pabrik

asbes dan pada keluarga pekerja asbes. Pemkaian asbes semakin meningkat,menimbulkan

suatu problema kesehatan masyarakat. Paparan berat terhadap asbes menyebabkan

fibrosis interstisial yang difus (asbestosis) yang biasanya paling nyata pada basis

paru,bias terjadi insufisensi paru.

Kelainan-kelainan pada pleura yang biasa timbul adalah sedikit efusi,plak dan

kalsifikasi-kalsifikasi multifel dan ireguleradalah khas buat asbes dan adanya kalsifikasi

pada diafragma merupakan tanda patognomik dari paparan terhadap asbes manifestasi

pada pleura ini secra klinis benigna.

Asbes merupakan salah satu factor utama dalam perkembangan beberapa jenis

keganasan termasuk ca paru, mesotelioma maligna pleura dan perineum dan ca

lambung.

Morfologi

Dalam rongga pleura, MGD diperkirakan di mulai pada aderah yang local,

menyebabkan efusi dan menyebabkan penyebaran yang jauh lebih baik melalui

pertumbuhan ke sebelahnya atau muncul pada awal efusi dan kemudian kepermukaan

pleura.

Pada autopsy, paru yang terkena, khas di lapisi oleh lapisan kuning keputihan,

kenyal, kadang-kadang seperti gelatin dari tumor yang mengadakan oblisterasi pada

pleura.

Neoplasma dapat langsung mengadakan invasi ke dinding toraks atau jaringan

paru di bawah pleura, sering meluas ke dalam fisura interlobaris dan kadang-kadang ke

kelenjar getah bening hilus.

Secara histologis, sel neoplastik mesotel membentuk satu atau tiga bentuk:

1. sarkomatoid,yang berebentuk spindle atau kadang-kadang tumbuh sebagai

sel yang menyerupai fibroblast lembaran-lembaran yang tidak jelas.

2. epithelial,dimana sel kuboid membentuk tubulus dan ruang mikrositik

dimana tampak tonjolan mikropil

3. yang paling sering adalah bentuk bifasik yang mengandung kedua bentuk

sarkomatoid dan mirip epithelial.

KLINIS

Keluhan dari MGD pleura termasuk nyeri dada dan punda,efusi yang kambuh dan pada

akhirnya ada sedikit manifestasi disfungsi pernapasan.namun pada suatu

saat,batuk,sesak,beratban turun,dan kadang-kadang jari tabuh dan osteoartropati paru

akan timbul . diagnosis biasanya dapat ditegakan dengan ct scan tetapi kemungkinan

penyakit pleura menunjukan adanya penyebaran beberapa tumor primer yang lain harus

disingkirkan .sitologi eksfoliatif sulit di interprestasikan,sehingga biopsy seringkali

penting.

Bab III

ASPEK RADIOLOGIS

Secara radiologis,lokasi dari mesothelioma yang terlihat pada pericardium atau

pleura parietal dari mediastinum lebih menunjukan sebagai formasi massa di dalam

mediastinum. Ini muncul pada film sebagai pertumbuhan lobus dengan ukuran

bervariasi,sering kali disertai efusi pleura yang mana mungkin berupa ukuran besar yang

pertumbuhan primernya kabur. Karena visualisasi dari daerah kecil yang mengalami

kalsifikasi yang mungkin ada,hasil yang memuaskan dari film adalah penting.

Pada pemeriksaan radiology,pertumbuhan yang difus terlihat sebagai penebalan

nodul pada pericardium atau pleura. Dan lagi,penyertaan efusi mungkin sebagian atau

seluruhnya kabur pada pertumbuhan primer.

MRI dan CT- SCAN Tumor pleura

CT adalah teknik yang tepat untuk menentukan stadium karsinoma. CT dan MRI

sama-sama baik untuk menilai ukuran tumor. CT lebih akurat dalam menilai nodul-nodul

kecil, kecuali terletak dekat pembuluh darah hilus. Dalam hal ini MRI lebih uggul.

Tumor di sulkus superior lebih baik dinilai dengan MRI daripada CT karena

gambaran anatomi potongan coronal dan sagital MRI lebih baik. Dari penilaian 31 pasien

dengan tumor di sulkus superior, akurasi MRI dalam menilai invasi tumor ke dalam

struktur yang berdekatan adalah 93%, sedangkan CT hanya 63%. CT lebih baik dalam

membedakan massa tumor dari paru-paru yang kolaps.

Ronggal pleura yang normal tidak dapat dibedakan dengan MRI, tetapi jaringan

lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke dinding dada mula-mula

lebih baik dinilai dengan MRI. Destruksi iga tidak terlihat jelas dengan MRI. CT dan

MRI kurang baik dalam menilai infiltrasi pleura mediastinum. Invasi mikroskopik di

mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata tidak dapat dinilai.

Invasi vaskular oleh tumor lebih jelas dilihat dengan MRI daripada CT. CT lebih

sensitif dalam menilai efusi pleura. MRI sangat membantu dalam membedakan penyakit

pleura dari parenkim, dan kompleks efusi. Karsinomatosa limfangitis mempunyai

gambaran yang jelas berupa massa mediastinum atau hilus dengan limfatik pulmonal

perifer yang melebar.

Untuk menilai metastasis jauh dari karsinoma paru, MRI dapat mendeteksi massa

di adrenal, dan lebih sensitive dalam mendeteksi metastasis hati dan SSP dari pada CT.

Pengobatan

Pembedahan

pengangkatan adalah pilihan pengobatan untuk pasien dengan adenokarsinoma,sel

besar atau squamos sel karsinoma pada paru. Buruknya dengan metode diagnosa biasa

kira-kira 4/5 dari semua pasien itu ditemukan tidak dapat disembuhkan dengan

pembedahan pada saat diagnosa di tegakan.

Suatu eksplorasi thoracotomy mungkin perlu untuk menentukan apakah pasien

pantas untuk pengangkatan . tergantung pada dokter bedah,antara 5% dan 20% dari

pasien di ajukan untuk eksplorasi thoracotomy yang mungkin tidak perlu dilakukan

pengangkatan.

Pada usia lanjut tidak dimungkinkan untuk dilakukan pembedahan,tetapi system sirkulasi

yang rusak atau fisiologi dari pernapasan dapat mengarah pada kontraindikasi untuk

dilakukan pneumonectomy atau lobectomy. Efusi pleura bukanlah suatu kontraindikasi

yang mutlak untuk pembedahan.

Pneumoectomy atau lobectomy adalah salah satu pilhan dalam pengobatan dari

tumor primer yang jarang seperti fibrosarcoma. Mesothelioma pleura diobati dengan

berhasil oleh pengangkatan dengan pembedahan.

Radioterapi

Radioterapi juga suatu alternative yang cukup beralasan untukpengangkatan terhadap

pasien yang tidak dapat di sembuhkan dengan pembedahan secara medis.

Karsinoma sel kecil sering memberi respon dramatis pada pemberian radiotherapy .

Ini seringkali menuntun ke pengobatan yang berakhir cepat,menghasilkan total dosis

yang rendah di ikuti kekambuhan yang cepat.

Frekuensi tinggi dari metastasis otak pada pasien dengan karsinoma sel kecil pada

paru dan penetrasi inadekuat kemotheraeutik agen ke dalam cairan cerebrospinal dan otak

telah menuntun ke irradiasi profilaktik irradiasi otak untuk menghancurkan metastasis

subklinik.pengobatan ini telah menurunkan nilai kegagalan intracranial anatara 30% dan

80% kurang dari 10%.

Kemoterapi

Karsinoma sel kecil lebih responsive terhadap obat secara individual

dibandingkan sel jenis lainnya. Kombinasi yang luas baik dari pemberian obat secara

individual maupun dosis yang ditetapkan telah di evaluasi

Obat yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin (adriamycin),

vincristine, methotrexate, ccnu, procarbazine, dan epipodophyllotoxin. Obat tunggal yang

paling efektif adalah cyclophosphamide dan obat tersebut suatu bagian yang mendekati

setiap regimen.

Prognosis

Malignant mesothelioma pada thorax timbul baik pada pleura parietal maupun

pleura visceral. Walaupun tidak umum,mereka diduga mempunyai kepentingan pada

beberapa tahun yang lalu karena kepentingan pada beberapa tahun yang lalu karena

peningkatan insiden pada orang dengan paparan asbestos yang berat.

Resiko waktu hidup dari perkembangan mesothelioma pada individu yang terpapar

dengan berat adalah setinggi 7 sampai 10%,itu membutuhkan waktu yang panjanag 25

sampai 45 tahun untuk perkembangannya mesothelioma yang berhubungan dengan

asbestos,dan kelihatannya tiodak ada peningkatan resiko mesothelioma pada pekerja

asbes yang meroko.ini berlawanan dengan resiko asbestos yang berhubungan dengan

karsinoma bronkogenik,dimana sudah tinggi,dan ditandai dengan besarnya resiko akibat

dari merokok jadi bagi pekerja asbestos(khususnya yang peroko)resiko meninggal akibat

karsinoma paru jauh melibihi daripada akibat mesothelioma .

BAB IV

KESIMPULAN

Jarang dapat dibuat diagnosa dengan pemeriksaan sitologik dari caira pleura dan

malah sering sulit dengan menggunakan biopsy jarum pleura. Biopsy pleura terbuka

yang mengambil cukup jaringan untuk memeperlihatkan pola dari abnormal sel

dengan mengikuti invasi struktur dinding dada sring diperlukan untuk menegakan

diagnosa.

Parietal pleurectomy mungkin memeberikan keringanan dari efusi pleura yang

berulang, walaupun regimen dari kemoterapi telah berkembang tetapi tak satupun

pada mesothelioma berhasil dengan baik.

Metastasis pada mesothelioma sangat jarang, tetapi pembedahan umumnya tidak

berguna karena dinding dada yang difus dan invasi dari mediastinum.

Prognosis menyedihkan dari sedikit penderita yang tahan hidup lebih lama dari

dua tahun setelah pronosis.

Daftar pustaka

1. David Sutton : textbook of radiology and medical imaging.churchill

livingstone,Edinburgh,London,Melbourne and newyork,1987

2. Pradip r. patel : lecture notes radiology 2 edition.

Lampiran

Tumor pleura

tumor mesothelioma

solitary fibrous tumor of pleura

meothelioma

pleura mesothelioma

tumor pleura

Pleura abnormalitas