2017.11.01.

1

Tumoren des Auges

Resch MiklósVorlesung

2017. Okt. 26.

SEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KARSEMMELWEIS EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR

SZEMÉSZETI KLINIKA, BUDAPEST

IGAZGATÓ: PROF. DR. NAGY ZOLTÁN ZSOLT

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Tumoren

• Tumoren der Lider und Tränenwege

• Bindehaut und Hornhaut

• Anterior Uvea Tumoren

• Linse – keine!

• Hintere Segment Tumoren

• Tumoren der Augenhöhle

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Hintere Segment Tumoren

• I. Malignes Melanom der Uvea (Aderhaut und Ziliarkörper)Vorkommen

DiagnostikTherapiePrognoseDifferentialdiagnose

• II. Abgrenzung Benigner Naevus / Malignes Melanom

• III. Intraokulare Metastasen

• IV. Retinoblastom

• V. Seltenere Tumore

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

I. Malignes Melanom der UveaVorkommen

� Häufigster (80%) primärer maligner intraokularer Tumor beim Erwachsenen

� Auftreten 6. Lebensdekade

� Prognose: „all-cause“ Mortalität43 % nach 12 Jahren

� Inzidenz: 1:2500Kaukasier 50-fach höheres Risikoals Afrikaner (analog cutanes MM)

� Inzidenz in den letzten Jahrzehnten gleich bleibend, im Gegensatz zum cutanen MM

� 30-50% versterben von Metastasen

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Symptome, Befunde

• Keine Beschwerden!!

• Tumor oft grosswachsen kann ohne Dg

• Später Sehstörung(zentrale Wachstumoder Netzhaut amotio)

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Irismelanom

• Seltener in Iris als in der Aderhaut

• Frühe Diagnose

• Bessere Prognose

• Symptome, Befunde

– Dunkle Knoten

– Hyphäma

– Ektropium Uveae• Schrumpfung des benachbarten Irisgewebes die Pupille

und das Pigmentblatt des Pupillarsaums

2017.11.01.

2

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Irismelanom

• Fotografie

• Resektion, Sektoriridektomie, Irido-Zyklektomie

• Sekundärglaukom

• Diff DG: Iriszysten, Irisnaevus

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Ziliarkörpermelanom

• Oft spät erkannt

• runde, dunkelbrauneVorwölbung

• Iridozyklektomie alsBlockexzision + Bestrahlung

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

I. Malignen Melanoms der UveaAusbreitungsmuster

� Durchbruch durch Bruch-Membran in den subretinalen Raum → Pilzform = „pathognomisch“

� Invasion von Sklerakanälen für Blutgefäße und Nerven → Orbitaausbreitung

� Invasion der Vortexvenen → Hämatogene Streuung

� Invasion des N. opticus sehr selten (Tumor neigt dazu, die Papille zu umgehen)

� Metastasenbildung: Leber (primär), Lunge, Knochen, Haut, Gehirn

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

braunebraunebraunebraune prominenteprominenteprominenteprominente subretinalesubretinalesubretinalesubretinaleMasseMasseMasseMasse

teilweiseteilweiseteilweiseteilweise amelanotischamelanotischamelanotischamelanotischdoppeltedoppeltedoppeltedoppelte BlutversorgungBlutversorgungBlutversorgungBlutversorgung

sekundäresekundäresekundäresekundäre NetzhautablösungNetzhautablösungNetzhautablösungNetzhautablösung AderhautfaltenAderhautfaltenAderhautfaltenAderhautfalten

Fundus in Melanoma malignum

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

I. Malignes Melanom der Uvea„Orangepigment“

mit Lipofuszin und Melanin beladene Makrophagen

DD: Drusen!!

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Malignes Melanom Echographie Größenausmessung !!

Bestimmung Binnenreflektivität im A-Bild:

Niederige Binnenreflektivität !!

2017.11.01.

3

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Malignes MelanomFluoreszenz-Angiographie

Pinpoint vesselsals Zeichen eines

eigenen Gefäßnetzes in der

Angiographie

Basale tumorferne exsudative

Netzhautablösung fast

„pathognomonisch“

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Malignes Melanom - Histologie

Spindel B - Zellen (45%)10-jahres Mortalität 11-36%

reinereinereinereine epitheloideepitheloideepitheloideepitheloide ZellenZellenZellenZellen (5%)(5%)(5%)(5%)10101010----jahres jahres jahres jahres MortalitätMortalitätMortalitätMortalität 72727272----100%100%100%100%

gemischtegemischtegemischtegemischte ZellpopulationZellpopulationZellpopulationZellpopulation (45%)(45%)(45%)(45%)10101010----jahres jahres jahres jahres MortalitätMortalitätMortalitätMortalität 63636363----79%79%79%79%

NekroseNekroseNekroseNekrose (5%)(5%)(5%)(5%)

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Malignes Melanom - Zytogenetik

� Monosomie 3

� Nach 3 Jahren:Disomie 3: 25 Pat. MetastasenfreiMonosomie 3: 15 von 30 Pat. Metastasen

� Feinnadelaspirationsbiopsie „FNAB“fluorescence in situ hybridization „FISH“

� Ergebnis abhängig von Technik, Tumorgröße, Lokalisation

� Bei über 5% der Zellkerne mit Monosomie 3 hochsignifikant schlechtere Prognose bzgl. Metastasierung

30 Gauge

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

I. Malignes Melanom der UveaTherapie

• BrachytherapieBrachytherapieBrachytherapieBrachytherapie- weniger als 10 mm Höhe und 20 mm Durchmesser

• Protonenbestrahlung- wenn nicht geeignet für Brachytherapie

• (Transpupilläre Thermotherapie) - nur in Kombination bei kleinen Tumoren

• Trans-sklerale Resektion - selektionierte Tumoren mit weniger als 16 mm im Durchmesser

• Enukleation- sehr grosse Tumoren wenn Sehverlust

• Exenteration- bei extraokulärer Ausdehnung

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Brachytherapie

Ruthenium oder Iod Plaques werden auf das Auge

aufgenäht

Expositionszeit im Durchschnitt 4 bis 5 Tage

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

2017.11.01.

4

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Protonenbestrahlung

Therapie von AH-Melanomen mit ausgeprägter Nähe zum Nervus Optikus oder Makula und gutem Visus

5 Sitzungen an 5 Tagen

Aufgenähte Tantalum-Clips zur Markierung und sichere Stabilisierung

Strahlenbelastung

Protonenbeschleuniger

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Therapie von AH-Melanomen mit ausgeprägter Nähe zum Nervus Optikus oder Makula und gutem Visus

Bis zu 1400 verschiedene stereotaktische Ausgangspositionen möglich

Pro Sitzung 100-140 Einstrahlrichtungen typisch

In Retrobulbäranästhesie innerhalb einer Sitzung

ProtonenbestrahlungCyberknife

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Chirurgische Resektion

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Entfernung

• Vitrektomie

– transretinal Endoresektion

– Kleinere Tumoren

– Blutung

– Metastasis???

• Enukleation

• Histologie

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Kontrolle nach erfolgreicher Behandlung

� alle 6 Monate Kontrolle

� Oberbauchsonographie

� Röntgen-Thorax

� Leberenzyme

� Zweittumor!

7,7% innerhalb von 5 Jahren (Prostata, Mamma, usw. )

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Prognosefaktoren� Histologie

- Epitheloidzellen- vaskuläre Malformationen- Lymphozytäre Infiltration

� Zytogenetik- Monosomie 3- Multiplikation Chromosom 8q

� Größe

� Extrasklerale Ausbreitung

� Anteriore Lokalisation

� Alter über 65

2017.11.01.

5

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Metastasierung

� Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unter 0,5% Metastasen(PET CT !)

� nach 3 Jahren: 8 %nach 5 Jahren: 15 %nach 10 Jahren: 25 %nach 15 Jahren: 45 %nach 25 Jahren: 49 %

� Bei Metastasierung: Überlebenszeit 4 – 14 Monate (Median 6 Mo.)

� 70 – 90% Leber, 50 % zusätzlich Lunge, Knochen, Haut5 % ZNS

� Therapie: Leberchirurgie, Chemotherapie (Prognose schlecht)

Metastasierung: bei Monosomie 3: 70 %bei Disomie 3: 1 – 2 %

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

II. Naevus der Aderhaut

---- 2% 2% 2% 2% derderderder BevölkerungBevölkerungBevölkerungBevölkerung

oberflächliche Drusenoberflächliche Drusenoberflächliche Drusenoberflächliche Drusen

flach oder gering erhabenflach oder gering erhabenflach oder gering erhabenflach oder gering erhaben

Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als Durchmesser weniger als 5 mm5 mm5 mm5 mm

Lokalisation unspezifischLokalisation unspezifischLokalisation unspezifischLokalisation unspezifisch

asymptomatischasymptomatischasymptomatischasymptomatisch

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Umwandlung vom Naevus der Aderhautzum Malignen Melanom der Aderhaut

Ein 65 jähriger Patient, der innerhalb von 10 Jahren Umwandlung

eines Nävus in ein Aderhautmelanom erlittSEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

4 Jahre

7 Jahre

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

II. AbgrenzungBenigner Naevus / Malignes Melanom

Melanom sollte vermutet werden wenn:

� Prominenz des Tumors mehr als 2 mm

� Orangepigment� Seröse Netzhautablösung ohne choroidale Neovaskularisation

� visuelle Symptome� Lokalisation am Randbereich des Sehnerven

Bei 1 Kriterium: Wachstum 38%

Bei 2 oder mehr Kriterien: Entartungsrisiko > 50% (nach Shields 2004)

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

NävusNävusNävusNävus sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:sollte vermutet werden wenn:

� Drusen über dem Tumor

� Choroidale Neovaskularisation vorhanden

� Größe unter 2 mm

Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:Sonographie von äußerster Wichtigkeit um:

� Tumordicke zu bestimmen

� extraokuläres Wachstum festzustellen sowie Größenzunahme im Verlauf

II. AbgrenzungBenigner Naevus / Malignes Melanom

2017.11.01.

6

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

II. Kontrolle eines AderhautnaevusNormaler Normaler Normaler Normaler AderhautnävusAderhautnävusAderhautnävusAderhautnävus::::

� jährliche Kontrollen mit PhotoPhotoPhotoPhoto!!!!

Stark verdächtiger Stark verdächtiger Stark verdächtiger Stark verdächtiger AderhautnävusAderhautnävusAderhautnävusAderhautnävus::::

� alle 6 Mo Ultraschall, Ophthalmoskopie sowie PhotoPhotoPhotoPhoto!!!!

1 Patient von 500 mit Aderhautnävus wird ineinem 10 Jahresverlauf eine maligne Transformation

bekommen (Ganley und Comstock )

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

II. Naevus der AderhautPhotodokumentation

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

II. Naevus der AderhautPhotodokumentation 6 Jahre später

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

III. Aderhaut - Metastasen

schnell wachsende, chremig-weiße,

plakoide LäsionSEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

III. Aderhaut - Metastasen

� 80 % Primärtumor bereits bekannt ( ca. 4 Jahre )20 % Auge Erstsymptom

� 60 % bereits andere Metastasierung bekannt

� 60% Solitäre Metastase40 % Bilateral und multiple (2 – 14 Metastasen)

� < 5 % Iris- und Ziliarkörpermetastasen

� Bekannter Primärtumor:50 % Mamma Ca (♀ und ♂ ! )10 % Bronchial Ca

� Unbekannter Primärtumor: 20 % Bronchial Ca

2017.11.01.

7

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. Retinoblastom

� Häufigster kindlicher intraokularer Tumor

� Auftreten selten, 1 Tumorfall auf 20 000 Geburten

� Akut lebensbedrohlich!

� Früherkennung lebensrettend!

� In westlichen Ländern Überlebensrate 97 %

� 10 % pos. FamilienanamneseSEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Retinoblastom - Klinische Symptome

� A:A:A:A: Leukokorie (Tumor jeglicher Größe) hier: 3-mm Retinoblastom

� B:B:B:B: Intraretinales Retinoblastom mit Tumor in der Retina.

� C:C:C:C: Endophytisches Retinoblastoma mit Tumoraussaat in den Glaskörper.

� D:D:D:D: Exophytisches Retinoblastom mit Tumorwachstum unter die Retina u. subretinale Flüssigkeit.

� E:E:E:E: Diffuses infiltrierendes Retinoblastomder Netzhaut.

� F:F:F:F: Diffus infiltrierendes Retinoblastommit Tumoraussaat in die Vorderkammer.

� G: G: G: G: Retinoblastom mit orbitaler Inflammation durch Tumornekrose.

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. RetinoblastomLeitsymptom Leukokorie

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. Retinoblastom Genetik

Neugeborene mit bekannter Mutation:erste 6 Monate: 3-4 wöchig Narkoseuntersuchung4. – 6. Lebensjahr: alle 6 Monate Untersuchung

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. RetinoblastomTherapie:

� Mittelgroße Tumoren

(bis 12 mm Durchmesser u. 6 mm Dicke):

- Brachytherapie oder

- Chemotherapie

Kombination von Carboplatin, Vincristin, Etoposid, Cylosporinmonatlich in 3 wöchentlichen Zyklen über 4 bis 9 Monate

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. RetinoblastomTherapie:

� Kleine Tumoren < 3 mm: LaserkoagulationKryokoagulationBrachytherapie

� Größere Tumoren: Polychemotherapie(Vincristin, Carboplatin, Etoposid)3 wöchentlichen Zyklen über 4 bis 9 Monate

� Kombinationstherapie: Chemoreduktion, dann Brachytherapie

2017.11.01.

8

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

IV. Retinoblastomneue Therapieform:

� Intraarterielle Chemotherapieüber die A. Ophthalmica

Nach zweimaliger Melphalan-Therapie

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

� Große Tumoren

( >12mm Durchmesser):

EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des Augesdes Augesdes Augesdes Auges !!

IV. Retinoblastom Therapie:

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

V. Seltenere Tumore Chorioidales Hämangiom

• Befund:– Ovale Raumforderung mit

unscharfen Rändern

– Orangefarben (wie Choroidea)

– Lokalisation: Meist hinter dem Äquator und in der peripapillärenRegion lokalisiert

– Durchmesser: ≈ 6 mm

– Dicke: ≈ 3 mm

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

V. Seltenere Tumore Chorioidales Osteom

• Sehr selten

• Gutartig

• Langsames Wachstum

• Verknöchernder Tumor

• 25% beidseitig

• Histologie:Reifer, gitterartiger Knochen, unter RPE Atrophie (durch Tumor verursacht)

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

„Take Home Message“Melanom der Aderhaut

häufigsterhäufigsterhäufigsterhäufigster intraokularerintraokularerintraokularerintraokularer TumorTumorTumorTumorbeibeibeibei ErwachsenenErwachsenenErwachsenenErwachsenen

AuftretenAuftretenAuftretenAuftreten in 6 in 6 in 6 in 6 LebensdekadeLebensdekadeLebensdekadeLebensdekade

MetastasenMetastasenMetastasenMetastasen möglichmöglichmöglichmöglich ((((LeberLeberLeberLeber, , , , OberbauchOberbauchOberbauchOberbauch))))

BehandlungBehandlungBehandlungBehandlung mitmitmitmit radioaktivenradioaktivenradioaktivenradioaktiven ApplikatorenApplikatorenApplikatorenApplikatoren zumzumzumzumErhaltErhaltErhaltErhalt des des des des AugesAugesAugesAuges

Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor zuzuzuzu weitweitweitweit fortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschritten::::EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des des des des AugesAugesAugesAuges

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

Fazit

• Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und Durch Spiegeln des zentralen und peripherenperipherenperipherenperipherenFundus Fundus Fundus Fundus bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen bei jeder augenärztlichen RoutineuntersuchungRoutineuntersuchungRoutineuntersuchungRoutineuntersuchung ((((z.Bz.Bz.Bz.B. . . . BrillenverordnungBrillenverordnungBrillenverordnungBrillenverordnung) ) ) ) kannkannkannkann eineineinein asymptomatischesasymptomatischesasymptomatischesasymptomatischesAderhautmelanomAderhautmelanomAderhautmelanomAderhautmelanom frühzeitigfrühzeitigfrühzeitigfrühzeitig entdecktentdecktentdecktentdeckt werdenwerdenwerdenwerden....

2017.11.01.

9

SEMMELWEIS EGYETEM

SZEMÉSZETI KLINIKA

„Take Home Message“Retinoblastom

häufigsterhäufigsterhäufigsterhäufigster intraokularerintraokularerintraokularerintraokularer TumorTumorTumorTumorbeimbeimbeimbeim KindKindKindKind

AuftretenAuftretenAuftretenAuftreten abababab GeburtGeburtGeburtGeburt

AkutAkutAkutAkut lebensbedrohlichlebensbedrohlichlebensbedrohlichlebensbedrohlich, , , , FrühdiagnoseFrühdiagnoseFrühdiagnoseFrühdiagnose lebensrettendlebensrettendlebensrettendlebensrettend

BehandlungBehandlungBehandlungBehandlung mitmitmitmit ChemotherapieChemotherapieChemotherapieChemotherapie

Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor Falls Tumor zuzuzuzu weitweitweitweit fortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschrittenfortgeschritten::::EnukleationEnukleationEnukleationEnukleation des des des des AugesAugesAugesAuges