Klinik GeliimMeslek Hastalklar

lk SzYAPIYLA YAPICILAR

Yapclar trkler sylyor,yap trk syler gibi yaplmyor ama.

Bu i biraz daha zor.

Yapclarn yreibayram yeri gibi cvl cvl,

Ama yap yeri bayram yeri deil.Yap yeri toz toprak, amur, kar.Yap yerinde ayan burkulur,

ellerin kanar.Yap yerinde ne ay her zaman ekerli,

her zaman scak,ne ekmek her zaman pamuk gibi yumuak,

ne herkes kahraman,ne dostlar vefal her zaman.

Trk syler gibi yaplmyor yap.Bu i biraz daha zor.

Zor mor amayap ykseliyor, ykseliyor.

Sakslar konuldu pencerelerealt katlarnda.

lk balkonlara gnei tayor kularkanatlarnda.

Bir yrek arpnts varHer putrelinde, her tulasnda, her kerpicinde.

YkseliyorYkseliyor

Ykseliyor yap kanter iinde.

Nazm Hikmet

indekiler1 Meslek Hastalklar Epidemiyolojisi Temel Kavramlar

Fatma EVYAPAN

8 Meslek Hastalklarna Genel Klinik YaklamArif IMRIN

11 Mesleki Akcier Hastalklarnda Radyolojik DeerlendirmeNilfer AYKA KONGAR

20 Meslek Hastalklarnn Tansnda Solunum Fonksiyon TestleriTunalp DEMR

23 Mesleki Astm ve BissinosisPeri ARBAK

29 Mesleki Etkenlere Bal Hipersensitivite Pnmonisi/ Ekstrensek Alerjik Alveolit

Gksel KITER

34 SilikozisMetin AKGN

38 Kmr isi PnmokonyozuMeltem TOR

49 Asbest le likili Plevra ve Akcier HastalklarTekin YILDIZ, Gngr ATE

56 Meslek Hastal Olarak TberklozHaluk C. ALIIR

60 Berilyuma Bal Akcier HastalklarOsman ELBEK, ermin BREK

64 Polivinil Klorre Bal Akcier HastalklarOsman ELBEK, ermin BREK

71 Toksik nhalasyonlara Bal Akcier HastalklarCebrail MEK

79 Mesleki Etkenlere Bal Gelien KOAHNurhayat YILDIRIM

83 Mesleki KanserlerSerdar ERTURAN

84 Meslek Hastalklarnda Maluliyet Deerlendirmesibrahim AKKURT

Gelecek Say2011-1: Hastanede Beslenme

Editr: Prof. Dr. Nahit AKAR

2011-2: Kalp Yetmezlii Editr: Prof. Dr. Ali Serdar FAK

2011-3: Gz Hastalklar Editr: Prof. Dr. lknur TUGAL TUTKUN

SAHBstanbul Tabip Odas Ynetim Kurulu AdnaProf. Dr. Taner GREN

SORUMLU YAZI LER MDRDr. Halit TOGAY

EDTRProf. Dr. Tunalp DEMRstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar ve Tberkloz

YAYIN KURULUProf. Dr. Ali Serdar FAKMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Hastalklar, Kardiyoloji

Prof. Dr. Nahit AKARstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Prof. Dr. zgr KASAPOPURstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Rait TKELstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ruh Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Sleyman ZYALINstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Dr. Ali ZYURTDr. Siyami Ersek Gs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

DANIMA KURULUProf. Dr. A. zdemir AKTANMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Genel Cerrahi

Prof. Dr. Ahmet ERZENCstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, roloji

Do. Dr. Arda SAYGILIAcbadem Hastanesi, ocuk Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Arzu DENZBAIMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Acil Hekimlik

Do. Dr. Arzu UZUNERMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Aile Hekimlii

Do. Dr. Baki ARPACIProf. Dr. Mazhar Osman Bakrky Ruh Sal Hastalklar E.A.H. Nroloji

Prof. Dr. Berrak YEENMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Fizyoloji

Prof. Dr. Beyhan MERstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya

Do. Dr. H. Cihangir YURDOLUBayndr erenky Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji

Do. Dr. Cokun YORULMAZstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Adli Tp

Do. Dr. etin VURALili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi, Kulak Burun Boaz Hastalklar

Do. Dr. Fgen AKERHaydarpaa Numune E.A.H, Patoloji

Do. Dr. Gkhan AYGNstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji

Do. Dr. Gkhan METNstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Fizyoloji

Prof. Dr. Grsu KIYANMarmara niversitesi Tp Fakltesi, ocuk Cerrahisi

Prof. Dr. Hseyin Cem ALHANAcbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi

Prof. Dr. smail EPNstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Kadn Hastalklar ve Doum

Prof. Dr. Levent KABASAKALstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Nkleer Tp

Prof. Dr. Levent SALTIKstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Kardiyolojisi

Do. Dr. Muzaffer BAAKili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi, Radyodiagnostik

Prof. Dr. N. lknur TUAL TUTKUNstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Gz Hastalklar

Do. Dr. Nadi BAKIRCIAcbadem niversitesi Tp Fakltesi, Halk Sal

Prof. Dr. Nergis ERDOANstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Tbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji

Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIMstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar ve Tberkloz

Prof. Dr. M. Orhan ZMECstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Plastik ve Rekonstrktif Cerrahi

Prof. Dr. M. nder ERGNLMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Enfeksiyon Hastalklarve Klnik Mikrobiyoloji

Do. Dr. nder KILIOLUstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ortopedi ve Travmatoloji

Prof. Dr. R. Peykan GKALPMaltepe niversitesi Tp Fakltesi, Psikiyatri

Prof. Dr. Pnar SAPstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Tbbi Onkoloji

Prof. Dr. Sabahattin SAPstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Nroloji

Prof. Dr. Sedat Sadk KOCAstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Radyasyon Onkolojisi

Prof. Dr. Selma KARABEYstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Halk Sal

Prof. Z. Serhan TULULARMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Hastalklar, Nefroloji

Prof. Dr. ahika YKSELstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Ruh Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Talat KIRIstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi

Prof. Dr. Tlay ERKANstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar

Prof. Dr. Nazire Yeim AFAR FAKMarmara niversitesi Tp Fakltesi, Nroloji

Prof. Dr. Pnar KADIOLUstanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi, Hastalklar

YAYIN KOORDNATRPervin ALTUNTA

GRAFK TASARIMEmin PETEK

KAPAK FOTORAFIAlaaddin TMUR

WEB TASARIMMithat HAMARAT

YAZIMA ADRESKlinik Geliim Dergisi

stanbul Tabip Odas Trkoca Cad. No:17 34440 Caalolu/ST.

Tel: 0212 514 02 92 - 94 Faks: 0212 526 65 65

www.klinikgelisim.org.tr www.istabip.org.tr/klinikgelisim

YAYIN HAZIRLIIAsimetrik ve Paralel Tantm Reklam ve Org. San. Tic. Ltd. ti.

Gksu Mah. Akkavak Cad. Oya iei Sok. B158b Anadoluhisar Beykoz/stanbul

Tel: 0216 465 64 44 (Pbx) Faks: 0216 465 64 45

info@asimetrikparalel.com www.asimetrikparalel.com

BASKIGolden Print

100. Yl Ma hal le si Mat ba ac lar Si tesi 1. Cad de No: 88 Bac lar/s tan bul

Tel: (0212) 629 00 24/25

Bu dergi, lkede tp biliminin yaylmasn amaladndan, KDVden muaftr.

ISSN: 1300-0675 Copyright Trk Tabipleri Birlii - stanbul Tabip Odas

Bask Tarihi: ubat 2011

Klinik Geliimstanbul Tabip Odasnn Sreli Bilimsel Yayndr

ayda bir yaymlanr Cilt:23 Say: 4 2010

Editrden

MerhabaSevgili Dostlar,

Hayat bayrak yar gibi. Zaman gelince bayra, yere drmeden bir sonrakine devretmek gerekiyor. Klinik Geliimde de son 4 yldr bayra byk bir baar ve zveri ile tam arkadalarmz zgr Kasapopur, Zeynep Solakolu ve Sleyman zyalndan devralma zaman geldi. Derginin bugnlere gelmesinde byk katklar olan arkadalarmza sonsuz teekkrler.

Klinik Geliimin bugne kadarki yayn ilkelerini koruyarak bayra bir sonraki arkadalara devretmek en byk amacmz olacaktr.

Bu dnemde Klinik Geliimin yaplanmasnda kk deiikliklere gittik. Bundan sonra Yayn Kurulu 6 kiiden oluurken (Prof Dr Nahit akar, Prof Dr Ali Serdar Fak,Prof Dr zgr Kasapopur, Prof Dr Sleyman zyaln, Prof Dr Rait Tkel ve TO Ynetim Kurulundan Dr Ali zyurt), yannda konusunda lkemizin nde gelen bilim insanlarndan oluan daha geni bir Danma Kurulu oluturduk. Oda Bakanmz Prof Dr Taner Grenin de istekleri dorultusunda Klinik Geliim Yayn ve Danma Kurullar ayn zamanda TOnun bilimsel yzn oluturup, odann bilimsel etkinliklerinin planlanmas ve yrtlmesinde de aktif rol alacaktr.

Klinik Geliimin elinizdeki bu saysn geen yl yitirdiimiz, i Sal ve Meslek Hastalklar konusunda lkemizin en nemli hekimlerinden biri olan Dr Haldun Sirerin ansna Meslek Hastalklar olarak hazrladk. Bu saynn tm emekilerin daha salkl ortamlarda almasna katk salamasn umar, Haldun Sirerin ans nnde sayg ile eiliriz.

Klinik Geliim Yayn Kurulu adna, Tunalp Demir

Klinik Geliim 1

GiriBu blmde meslek hastalklar ile ilgili temel yaklam-lardan bahsedilecektir. Her bir hastalk iin spesifik epi-demiyolojik veriler ilgili balklar altnda yer almaktadr.

Meslek hastalklarnn epidemiyolojisini anlamak iin doru sorular, doru nedenlerle sormak gerekir. Bu sorulardan bazlar: 1) Aratrlmas dnlen hastalk ne kadar sk grlmektedir? 2) Bu hastalk, prognozu olumlu etkileyecek kadar erken bir evrede saptanabilme zelliine sahip midir?1

Hastalk skl ile ilgili soru hastalk srveyansn belir-leyen almalarn sonularna gre yantlanabilir. Sr-veyans ya da Trke szlk anlamyla sistematik takip sistematik olarak toplanan verilerin, srekli bir biimde yorumlanmas, analizi ve geri bildirimidir. Bu sreler srasnda ayrntl ve kesin yntemlerden ziyade pratik ve hzl yntemler kullanlmaktadr. Bunlara rnek olarak ngilterede uygulanmakta olan SWORD (Surveillance of Work Related Occupational Respiratory Disease)2 Fransa daki ONAP3 ve Gney Afrikadaki SORDSA4 verilebilir.

Hastalklarn erken tans iin gelitirilen tarama testleri-nin deerlendirilmesi ise klinik temelli almalar aracl-yla gerekletirilmektedir. rnein berilyum hastal-nn erken tans iin pek ok test nerilmitir.5 Bununla birlikte epidemiyoloji tarama testlerinin gelitirilmesinde de yardmc olmaktadr.

Yukardaki iki sorunun yan sra belki de mesleki epide-miyolojinin sorduu en nemli soru mesleki maruziyetle hastalk arasnda bir ilikinin bulunup bulunmaddr.Bunun yant ise aadaki sorularn cevaplanmasyla elde edilir:

Maruziyet hastalk riskini arttrr m? Maruziyet dzeyi arttka hastalk gelime riski artar

m? Maruziyetle birlikte hastaln ortaya kn etkile-

yen faktrler nelerdir?

Maruziyetin kontrol hastaln ortaya kma riskini etkin bir biimde azaltabilir mi? Hastalk riski dk dzeylerde maruziyette bile var mdr?

Basit bir soru sadece maruziyetin hastalk riskini arttrp arttrmadn sorar. Daha karmak bir soru ise maru-ziyetle hastalk arasndaki nicel ilikiyi ortaya koyan bir grafiin ekli ya da eimini ya da ya, cinsiyet, sigara iilmesi ya da dier kiisel faktrlerin bu ilikiyi etkileyip etkilemediini sorgular.6

Yukarda belirtilen zellikteki sorular sormann iki nemli amac vardr:

Birincisi mesleki hastalklarn nlenebilir olmasdr. nlem temel olarak sorumlu etkene maruziyetin orta-dan kaldrlmas, maruziyet dzeyinin azaltlmas ya da sorumlu etkene maruz kalan insan saysnn azaltlma-syla gerekletirilmektedir. Maruziyet yant ilikisinin nicel olarak ortaya konmas, zellikle kanuni olarak izin verilen limit deerlerin belirlenmesinde aklc bir temel oluturmaktadr. Ayrca dk dzeydeki maruziyetlerin etkilerinin dorudan gsterilmesi ya da yksek deerler-den yola karak tahmin edilmesi ayn zamanda genel anlamda halk sal iin nemlidir.alan poplasyon, olduka iyi belirlenmi yksek dzeylerdeki maruziyet-lerinden neden olduu sonulardan yola karak genel poplasyon iin de karmlar salanabilir.7

kinci ama ise meslek hastalklarnda rol oynayan te-mel etyolojik nedenlerin ortaya konmasdr. Gerekten de mesleki epidemiyoloji bu etkenleri ortaya koymada olduka nemli rol oynamaktadr. ok az saydaki ak-cier hastal sadece mesleki maruziyete bal olarak ortaya kmaktadr.6 Malign mezotelyoma bile tmyle asbest maruziyetine bal ortaya kmamakta; dk dzeyde de olsa genel poplasyonda grlebilmektedir.8 Akcier kanseri, amfizem, astm olduka sk rastlanan pek ok nedene ve koula bal olarak ortaya kabilen hastalklardr Bu nedenlerin bir blmne iyerlerinde de rastlanabilmektedir.9,10 te bu tr mesleki temaslar hastalk nedenlerini doal yoldan ortaya koyma asn-

Meslek Hastalklar Epidemiyolojisi

Temel KavramlarFatma EVYAPAN

Pamukkale niversitesi, Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, Denizli

Klinik Geliim2

dan nemlidir. Mesleki maruziyetlerde sorumlu etken-le temasn sresi, younluu, beslenme koullar gibi mesleki olmayan etkenlere kyasla ok daha kesin bir biimde belirlenebilmektedir.Mesleki bir maruziyet ya-nt iliki biimini mesleki olmayan koullara uyarlamak ya da tersini yapmak daha kolay olabilmektedir. Benzer biimde belli bir hastalktan sorumlu birden fazla etken bulunduunda bunlarn bir arada etkilerini ortaya koya-bilmek daha kolay olmaktadr. rnein asbest maruzi-yeti ile sigara iiminin bir arada bulunduunda akcier kanseri riskinin artmas gibi.11

Epidemiyoloji ayrca akcier hastalklarnn nedenleri hakkndaki hipotezleri test eder ve bunlarn genellen-mesinde katkda bulunur. Test edilecek hipotezlerin kaynaklar unlardr:

1) Klinik gzlemler: Belli bir i kolunda alanlarda artm bir hastalk riski olduu gzlemlenebilir. Bu du-rumda tercihan farkl corafi blgelerde ve zamanlarda bu gzlemleri dorulamalarna ynelik ileri almalarn yaplmas gereki olacaktr.

2) Hayvanlardaki toksisite deneyleri: rnein isin karsino-jenik etkileri bu etkenin farkl konsantrasyonlarda uygu-land hayvan deneylerinde ortaya konabilir. Epidemi-yolojik almalar, ayn maddenin iyerinde sk rastlanan konsantrasyonlarda, insan sal zerindeki olumsuz etkisinin nispeten az olduu gsterilmitir.12 Ayrca epi-demiyolojik gzlemleri, hayvanlar zerindeki deneysel almalar araclyla dorulamak da mmkndr.

Meslek hastalklaryla ilgili epidemiyolojik aratrmala-rn nndeki en nemli sorun, aratrmaclarn kiilere ait kaytlara ya da ilgili poplasyona ulamalarndaki zorluklardr. verenler, iyerleri her zaman bu konuda aratrma yapmak isteyenlerle ibirliinde yanamaya-bilir. Bu adan daha byk organizasyonlarn bu tip aratrmalarn yaplmasna izin vermeleri ve etken mad-delerin kontroln etkin bir biimde salamalar daha kolay olabilir. Yantlar kesin ya da doru olmayabilir ya da maruziyet verileri uygun olmayabilir. ilerin gr-nrde tam ve elikisiz yantlar bile dardan kontrol edildiinde yetersiz olabilir.1

Aratrmalarn Tasarm Prensipleri

Etiyolojik FaktrEpidemiyolojik aratrmalar prensip olarak etiyoloji aydnlatmaya ynelik olup nadiren hastalklarn olu-um mekanizmalarn aydnlatrlar. Bu mekanizmalarn ortaya konmas toksikolojinin alanna girmektedir. Eti-yoloji aratrlrken izilen erevede epidemiyolojinin sorduu sorular temelde toksikolojinin sorduu sorular ile ayndr. Ama burada kiilerin ileri nedeniyle maruz kaldklar maddelerin tp ve endstri asndan nemli sonular dourup dourmad ortaya konulmakta, buna karn hayvanlar zerindeki toksikolojik deneyler sadece insanlar iin tamamlayc kantlar ortaya koymaktadr. Bunlardan yola karak insanlar zerinde genelleme yaplamaz. nsanlarda toksikolojik deneysel aratrmalar

yapabilmek ok nadiren mmkn ve etiktir. Meslee giri ya da k hareketleri ise aratrmaclar tarafndan kontrol edilemez ve random seimler bunun zerinde etkili deildir. Mesleki maruziyet ya da hastalk zerin-deki bilgiler ise baz zel almalar haricinde ift kr yntemle elde edilemez. almay planlarken alma grubunun seim ve bilgilendirmesi srasnda endstriyel pratiin zelliklerine bal ortaya kabilecek ve dolays ile sonular etkileyebilecek tarafl yaklam ancak epide-miyolojinin en iyi biimde uygulanmas ile nlenebilir.6

Latent PeriyodMesleki maruziyetler ve hastalk belli bir sre izleyerek ortaya kmaktadr genellikle meslek hastal sorumlu et-kene maruziyeti takiben sessiz bir dnemden sonra ortaya kar. Bu adan iyi alma tasarmlarnda zaman mutlaka gz nne alnmaldr. Bu sessiz dnem hastaln zel-liine gre farkllk gstermektedir.rnein gaz kaana bal bir inhalasyon kazasn takiben hemen ortaya ka-cak kadar ksa olabilir. Ama ie bal kanserler ya da pn-mokonyozlarda olduu gibi genellikle bu sre uzundur.13

alma GrubuAratrmalar dinamik poplasyonlarda ya da bir kohort-ta yaplabilir. rnein bir fabrikada alanlarn maa bordrolarndan yola klarak elde edilen alma grubu dinamik bir poplasyondur. Poplasyondaki devir hz sabittir. Bu dinamik poplasyondan bir kesit elde edi-lerek farkl maruziyet gruplar zerinden aratrma yap-mak ve belli bir tbbi sorunun hangi maruziyet dzeyin-de ortaya kabileceini ortaya koymak olduka deerli sonular vermektedir. zellikle maruziyette meydana gelen deiikliklerin hastalklarn grlme oranlarndaki deiikliklere de yansdnn gsterildii almalar daha da deerlidir.1 Hastalk prevalanslarnn maruziyet alt gruplarnda ya da zamana bal deimeleri eitli faktr-lere bal olabilir. rnein standart akcier grafilerindeki pnmokonyoza bal radyolojik anormalliklerin zaman ierisinde azalmas toz kontrolne bal olabilecei gibi ayn zamanda erken radyolojik evrelerdeki olgularn yer stndeki alma alanlarna kaydrlmalar sonucu bir sonraki taramalara bu olgularn alnmamalar olabilir. Sonular yorumlarken tm olaslklar gz nnde bu-lundurmak gerekmektedir.14

Deneysel amalarla bir araya getirilmi insan topluluk-larna kohort ad verilmektedir. Baka bir deyimle ko-hort belli ortak bir etkene maruz kalm ve zellikleri olduka iyi tanmlanm olduka homojen bir gruptur. Bir kohortta deiim yoktur bununla birlikte belli bir zaman sresince takip edilen bu topluluk yalanabilir ve rnein lmlere bal says azalabilir. yi tanmlanm kohortlarla yaplan aratrmalarda maruziyet ve hastalk arasndaki zamansal etkileimleri ortaya koymada olduk-a deerlidir. Kohort oluturulmas srasnda karlalan temel sorun kohorta ait bilgilere ulamadaki zorluklar-dr. Aratrmaclar baka nedenlerle oluturulmu, hatta iverenin dndaki kaytlarn verdii bilgilerle yetinmek zorundadr. Bunun dnda meslek odalarnn, blgesel

Klinik Geliim 3

idarelerin kaytlarndan yararlanlabilir. Ayrca daha n-ceki kesitsel almadan ya da dinamik poplasyondan bir kohort oluturmak ta mmkndr.1,6,7

Epidemiyoloji temel alma tasarm kullanmaktadr:

1. Bir toplulukta belli bir zaman boyunca yaplan gz-lemler yani longitudinal almalar

2. Bir toplulukta belli bir zaman noktasnda kesitsel olarak yaplan gzlemler

3. Olgu serilerinin kontrollerle kyaslanmas (olgu- kontrol almalar).7

Longitudinal Aratrmalar: Longitdinal Aratrma cmlesi ierisinde zaten bir kohortun izlenmesi anlam-n da barndrmaktadr. Bir kiinin akcier grafisi ya da solunum fonksiyonlarnda zamanla ortaya kabilecek de-iikliklerin incelenebildii tek yol longitudinal aratrma-lardr. Gemile ilgili uygun bilgiler de varsa longitudinal aratrmalar gemiten de balayabilir. Gemite balayan kohort almalar da temelde imdiki zamanda balayan almalarla ayn saylmaktadr ve her ikisi de prospektif olup kiiler belli bir zaman boyunca incelenmektedirler.1

Bu tip tasarmn en basit ekli vardiya ncesi ve sonras birinci saniye forse ekspiratuar hacmin (FEV1) llmesi ve vardiya sonras FEV1 dnn vardiya ncesinin yzdesine gre belirtilmesi ve bu dn kiisel olarak maruz kalnan rnein toz miktar ile ilikilendirilmesi olabilir. Bu daha da geniletilerek yllar ierisindeki FEV1 d incelenebilir ama bu ok daha zor bir almadr.1

Longitudinal almalar olgu tanm alma koullar iin uygun bir biimde yapld takdirde zamanla ortaya kan yeni olgular da hesaplama olana salar. Takip sresi almalara gre farkllk gsterebilecei iin hz yeni ortaya kan olgularn takip sresine bal olarak hesaplanan kii ylna blnmesiyle hesaplanmaldr. Tpk paket yl hesabnda olduu gibi 100 kii yl; bir yl boyunca izlenen yz kiiyi tanmlayabilecei gibi 10 yl sresince izlenen 10 kiiye de kapsamna alabilmek-tedir. Ksaca izlenen kii says ve izleme sresi burada nemli parametreleri oluturmaktadr. Olgularn insi-dens hz takip sresince farkllklar gsterebilir ve bu byk oranda aratrlan hastaln ortaya kmas iin gerekli latent periyoda baldr.1

zellikle mortalite almalarnda genel poplasyona ait mortalite hzlarna baklarak d kyaslamalar yaplmas olduka sk kullanlan bir yntemdir. zellikle ulusal mortalite hzlarnn salkl olarak elde edilebildii top-lumlarda bu veriler olduka sabittir.Ulusal mortalite ve-rilerinin kullanlmasnn en nemli sakncas kyaslama yaplacak olan alan poplasyondaki kiilerin genelde genel poplasyona gre daha salkl olmalardr.15 Bu adan iilerin genel poplasyonla kyaslanmas belki de mesleki maruziyetlerin etkilerinin olduundan daha nemsizmi gibi alglamamza yol aabilir. alan bir kohortta mortalite verilerinin daha dk olmas salk-l ii etkisi olarak yorumlanmaktadr.

Baz hastalklar corafi blgelere gre nemli farkllklar gstermektedir. Bu nedenle blgesel mortalite verileri,

genel poplasyon verilerine gre daha salkl bir kyas-lama yapmamz salayabilir. rnein belli bir blgede yaayanlarda belli bir i kolunda akcier kanserinde lmler yksekmi gibi grlebilmekle birlikte, bu bl-gede yaayanlarda akcier kanseri hz yksek olduu iin aslnda bu oran blgesel poplasyondakilere yakn olabilir. Bu adan bir ii kohortundaki benzer sosyo-demografik zelliklere sahip baka bir ii kohortunun kontrol olarak kullanmak daha doru bir yaklam gibi gzkmekle birlikte kontrol kohortunun iilerin tama-mn temsil etmeme, ya da belli bir hastala yol aabile-cek maruziyetlerin bulunma olasl gibi sakncalar da bulunmaktadr.16

Kesitsel almalarKesitsel almalar belli bir zaman noktasnda hastalk prevalansn lerler yani o zaman noktasnda hasta olan kiilerin tm maruz kalan poplasyona orann verirler. Burada incelenen grup dinamik poplasyon ya da kohort olabilir. Bu tasarm genellikle hastaln kronik olarak gelitii ve salkl bir kiinin ne zaman olgu haline gel-diinin kesin bir biimde ortaya konamad durumlarda uygulanmaktadr. Sinsi balangc olan kronik hastalk-larda rnein pnmokonyozlarda maruziyetle hastalk arasndaki zamansal ilikiyi ortaya koyabilmek olduka zordur ve kesitsel almalar bu zorluu hem hastalk hem de maruziyeti ayn zamanda kaydetmek suretiyle giderebilmektedir.10,13 Buna karn kanser gibi lmcl ya da infeksiyonlar gibi tedavi edilebilir hastalklar orta-ya koymada bu yntem yetersiz kalmaktadr.

Kesitsel almalar daha pratik olduklarndan mesleki epidemiyolojide sk kullanlmaktadrlar. Bu tasarm genellikle tanmlayc aratrmalarda kullanlmaktadr. Sklkla o anda almakta olan dinamik poplasyon zerinde gerekletirilmektedirler. Bunun en nemli sakncas bu tip poplasyonlarn ok fazla dayankl sa kalan ii iermesidir. yerinden dolay salklar olumsuz etkilenen iiler ksa bir sre sonra buradan ay-rldklar takdirde kalan iiler zerinde yaplan kesitsel bir aratrma herhangi bir salk sorununu ortaya koy-mayabilir. Dayankl iilerin oluturabilecekleri tarafl yaklam etkisi (bias) o iyerinde gemite de alm olan tm iilerin almaya dahil edilmesiyle en aza indirilebilir. Bylece alanlar alma srelerine gre farkl alt gruplara ayrlabilirler.13

Olgu Kontrol almasOlgu kontrol almasnda olgu serilerinin ayrntl tanmlanmas gerekmektedir. Olgu serilerinde meslek ile hastalk arasnda gl bir iliki bulunduu ortaya koyulsa da bu tanmlama bu ilikinin bykln niteliksel olarak belirleyemez. Kontrollerin de olgula-rn alnd alan poplasyonundan elde edilmesi i anamnezi zelliklerinde elde edilen bilgilerle kyaslama yapmamz salar. Solunum sistemi hastalklarnda bu tip alma tasarmlar zellikle olduka iyi tanmlanan ve lm sertifikalarnda ya da kanser kayt formlarnda mutlaka bildirilen hastalklarn rnein akcier kanseri

Klinik Geliim4

riskinin alan poplasyonundaki eitli i gruplarnda kyaslamak iin kullanlmaktadr.17

Olgu kontrol almalar temelde longitudinal kohort almalarna benzemektedir. Bu en belirgin biimde kohort ierisinden elde edilen yuvalanmolgu kontrol dzenlenmesinde grlebilmektedir. Sadece kohortun daha kk bir parasnn analizi yaplarak belli bir has-talkla meslek arasndaki ilikiyi daha sk bir biimde gstermek mmkn olabilmektedir.

Olgu kontrol almalar olduka etkin veri toplanmasn salamaktadr.18

Ayrca ok sayda kk iletmelerden olumu bir en-dstri sz konusuysa ve yetersiz kaytlar nedeniyle ko-hort saysn elde etmek mmkn deilse olgu-kontrol almas tek uygulanabilir alma tasarm olabilir.1

Pek ok olgu kontrol almasnda olgu saysnn az ol-mas nedeniyle olgu ve kontrollere ya da onlarn yakn-larna ayrntl anket formlar uygulayabilmek mmkn olabilmektedir. zellikle lm sertifikalarnda ya da ka-ytlarda maruziyet ya da meslekle ilgili yeterli bilgi yoksa bu bilgilere ancak bu ekilde kiiler ya da yaknlarndan elde edilen bilgilerle ulalabilir. Ayrca farkl i kollarn-da ok sayda maruziyet ya da sigara iicilii gibi kiisel bilgilere de bu olgu kontrol almalarnda eriebilmek mmkndr. Genellikle kiilerin kendi belirttikleri mesleki maruziyetlerle, iyeri kaytlar arasnda iyi bir paralellik olduu bilinmektedir.1

Maruziyet TayiniBelli bir maddeye maruz kalan kiilerde bu durumun bir hastala neden olduunun belirlenmesi iin maruziyet ve hastalk arasnda nicel bir ilikinin varlnn gsteril-mesi gerekebilir.Tpk sigara ile akcier kanseri arasnda-ki ilikide olduu gibi bir i kolunda ok da olaan ol-mayan ar dzeydeki maruziyetlerin varl sebep sonu ilikisinin ortaya konmasnda olduka deerlidir. Ara-trma yaparken bazen elimizde sadece gemiteki maru-ziyetlerle ilgili veriler olabilir. Bu adan epidemiyolojik aratrmalarda mesleki gemiin incelenmesi temel ne-me sahiptir. Gemi maruziyetlerin ortaya konmasnn bir dier nemi de hastalkla maruziyet arasndaki latent periyodun kanser rneindeki gibi uzun olmasdr.6

Epidemiyolojide maruziyet belirlenirken farkl yaklam-lar kullanlmaktadr:

1. Etken maddenin vcutta birikme dzeyi 2. Etken maddenin havadaki konsantrasyonun lm 3. Maruziyet dzeyinin snflandrlmas 4. Kmlatif maruziyet (younluk X maruziyet sresi). 5. Toplam maruziyet sresi 6. Maruz kalanlarn ve kalmayanlarn belirlenmesi

Etken Maddenin Vcuttaki MiktarMaruziyetin belirlenmesinde en ideal olan maruz kal-nan maddenin hedef dokudaki dzeyine bakmaktr. Bu-nunla birlikte pek ok akcier hastalnda kesin hedef doku tam olarak bilinmemekte ve pratikte dokulardaki

miktar da llememektedir zellikle vcutta uzun sre kalabilen maddeler sz konusu olduunda maruz kalnan maddenin yk maruziyetin dzeyi hakknda dolayl olarak fikir verebilmektedir. rnein asbest lif-leri vcutta uzun sre deimeden kalabildii iin bu tip lmler yaplabilir.6

Maruz kalnan maddeye kar gelitirilen biyolojik yant da maruziyetin bir dier belirtecidir. Bir antijenik mad-deye kar gelitirilen bir spesifik antikor yant buna r-nektir. Ama maruziyet indeksi olarak deeri tartmaldr nk maruziyete olduu kadar immnolojik duyarll-n dzeyine de baldr.19

evresel lmlerMesleki epidemiyolojinin temel dayana evresel ma-ruziyetin belirlenmesidir. Mmkn olan koullarda sorumlu etkenin havadaki konsantrasyonu ve maruziyet sresine bakarak kmlatif maruziyeti hesaplayabilmek mmkndr. Hataln ortaya kmasnda maruziyet sresi ve dzeyinin edeer katks sz konusu ise bu yaklam geerlidir ve ayn zamanda verilerin analizinin daha basit bir biimde yaplmasn salar. Ama ksa sreli youn maruziyetin, dk dzeyli uzun bir maruziyetten daha farkl bir sonuca yol at koullarda bu yaklam geerli deildir. Maruziyetin sresi aslnda temas edilen maddenin etkilerine olan dirence ve toleransa baldr dolays ile bir i yerinde uzun sredir alan iiler akut yan etkilere ve muhtemelen uzun sreli gecikmi kronik etkilere daha fazla dayankldr. Bununla birlikte pek ok hastaln gelime riski kmlatif maruziyetle olduka iyi korelasyon gstermektedir. Akcier fonksiyonlarnda zamanla azalma ya da akcier kanseri kmlatif maruzi-yetle yakn ilikili olarak ortaya kar.1

Sklkla bir fabrikada yaplan iin zelliine gre maruzi-yeti derecelendirmek mmkn olabilmektedir. rnein grev blmlerine gre etrafta alglanan toz dzeyine gre 0dan 10a kadar snflandrmak mmkn olabil-mektedir. Aslnda alglanan toz miktar ile llen mik-tarn olduka iyi korele ettii bilinmektedir.1

Yukardaki gibi snflandrmann mmkn olmad koullarda hafif orta ar maruziyet eklinde de s-nflandrma yapabilmek mmkndr. Ayrca daha nce-den belirlenmi standartlar sz konusu ile 1) Standardn nemli lde altnda 2) Standarda yakn ama zerinde deil 3) Standardn zerinde eklinde de snflandra-bilmek mmkndr.1 Maruziyetin belirlenmesinde i-maruziyet matrikslerinden yararlanldnda dzeylerin eitli hastalklar ya da mortalite zerindeki etkisi daha gereki biimde ortaya konulabilir.20

Maruziyetin en basit biimde tayini, maruz kalnan mad-denin o i kolunda kullanlp kullanlmadnn belirlen-mesidir. Buna o iyerinde toplam alma sresine gre maruziyet sresi de eklenebilir. Ama etkisi aratrlan bir maddenin o ikolunda maruz kalnan maddelerden sadece bir tanesi olduunu da unutmamak gerekir.7 r-nein bir bakr endstrisinde alanlarda ayn zamanda

Klinik Geliim 5

arsenik, nikel, kurun ve slfr dioksit maruziyetinin de olduu gz nnde bulundurulmaldr.

Hibir maruziyet lm mkemmel deildir. hem l-mlerdeki deikenliklerden hem de lm biiminden kaynaklanan hata paylar iermektedir.21

Maruziyet Belirlenmesinde Tarafl Yaklam Hatas (Bias)Tarafl yaklam (bias) terimi sistematik olarak sonula-rn gerekte olduundan daha byk ya da daha kk olarak tahminini belirtmek amacyla kullanlmaktadr. Genelde maruziyetlerin olduundan daha fazla alglan-mas zellikle gemie ynelik maruziyetlerin yorum-lanmas srasnda yaplan bir hatadr. Normal alma koullarnda i ortamndaki maruziyet lmleri ancak yakn bir gemiten beri yaygn olarak lm yoluyla belirlenmektedir. Oysa eskiden ancak belli bir i orta-mnda zellikle de yksek dzeyde maruziyete bal bir sorun ortaya ktnda bu tip lmler yaplmaktayd. Bu durum maruziyetin olduundan daha yksek olarak tahmin edilmesine dolaysyla maruziyet yant ilikisinin de olduundan daha dk olduu eklinde yorum ya-plmasna yol amaktadr. Benzer tarafl yaklam hatala-r zellikle farkl endstriyel kurulularda farkl analitik yntemler ya da lmler kullanldnda ya da zaman ierisinde bu yntemlerde meydana gelen farkllklara baldr. Bunu nlemenin tek yolu bir yntemin dierine gre kalibre edilmesidir.21

HastalkBu blmde tanmlanan hastalk terimi herhangi bir fiziksel anormallik ya da patolojik durumu tanmlamak iin kullanlmamaktadr. Tablo 1de epidemiyolojide kullanlan baz parametreler verilmitir.

Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanlan baz indeksler:

Epidemiyolojideki indekslerden hibirisi tam olarak hastala kalk gelmemekte, daha ok aratrlan has-tala ait indeksler epidemiyolojinin aratrma konusunu oluturmaktadr. Asbeste maruz kalm bir iide gr-len radyolojik anormalliklerin ilk bakta asbeste bal ortaya kt dnlmekle birlikte kiiler tek tek ele

alndnda bunlarn pekala baka bir nedene de bal olabileceini dnmek yanl olmaz. Gaz alveriinde-ki anormallikler, tek bana bir anlam ifade etmemekle birlikte Cadmiumla alan iilerde radyolojik ve dier fonksiyonel anormalliklerle bir arada deerlendirildiin-de amfizemin bir indeksi olabilir.1

Hastalkla ilintili indeks seimi incelenen hastaln do-al seyrine ve fizyopatolojisine gre yaplabilmektedir. rnein mortalite sklkla mortalitesi yksek ve srvisi nispeten ksa olan doru belgelenmi kanser olgular arasndan,belli bir i kolundaki kanser lmlerini be-lirlemek iin kullanlmaktadr.15,17,22 Buna karn astm gibi mortalitesi dk ve kaytlarn daha az gvenilir olduu hastalklar iin elverili deildir. Kronik bronit ve amfizemin takibinde kullanlan tek bir FEV1 lm meslek astm tansnda gvenilir bir indeks deildir ve tek bir lmn astm gibi havayolu obstrksiyonunun ok deiikenlik gsterdii hastalklarda yorumlanmas olduka zordur. Histamin ve metakolin testleri gibi hzl yntemler bu amala kullanlabilir.19

Her ne kadar hastalk varln gsteren indeksler, maruziyet iin kullanlan lmlere gre ok daha fazla eitlilik gsterse de temelde ayn prensipler geerlidir: uygun ve uygulanabilen ve nicel ltler ok daha faz-la bilgi vericidir. Tesadfi deikenlikler hemen daima maruziyet hastalk ilikisinin gcn azaltr. Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesinde kiiden kii-ye ortaya kabilen tesadfi deikenlik ya da standart akcier grafisinin kiisel yorumlarnda ortaya kan fark-llklar tesadfi deikenliklere olduka iyi birer rnek tekil etmektedir. Bu tip farkllklar ortadan kaldrmak iin uluslar aras alma rgt ILO tarafndan standart akcier grafisi takmlar gelitirilmitir ve pnmokon-yozlarn bu setlere gre snflandrlmas ve bylece stan-dardize bir ekilde okunmas nerilmektedir.24 Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesi iin eitli toraks dernekleri rehberler hazrlamlardr.25 Solunum anketi iinse solunum derneklerinin bu alanda gelitirdii e-itli anketler kullanlabilir.

RiskRisk epidemiyolojik adan gnlk kullanmdaki an-lamndan daha az heyecan verici bir anlama sahiptir.

Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanlan baz indeksler

ndeks rnekMortalite Kanser pnmokonyozKanser kaytlar KanserRadyolojik anormallik Pnmokonyoz, plevral kalnlama, amfizemYllk FEV1 deiiklii Kronik Obstrktif Akcier HastalFEV1 Havayolu obstrksiyonuVardiya ncesi-sonras FEV1 deiiklii Akut havayolu obstrksiyonuHistamin, metakolin ve egzersize havayolu ar yant AstmaZirve akm hz deikenlii AstmaSolunum sistemi semptomlar eitli solunum sistemi hastalklarBalgam zellikleri eitli solunum sistemi hastalklarCilt testleri, kanda immnolojik testler mmnolojik akcier hastalklar

Klinik Geliim6

Szlk anlam pek ok insann kabul edilemez olarak de-erlendirdii beklenmedik bir etki olasldr. Gnmzde sigara, iyerinde karlalan pek ok etkene gre ok daha zararl bir etkiye sahiptir.

Bir mesleki riski epidemiyolojik anlamda ortaya koyma-nn en basit yolu bu riske maruz kalanlarla kalmayanlar kyaslamaktr. Risk lmlerinin yorumlanmasna n-celikle maruziyet dnda da hastala neden olabilecek baka faktrlerin varl sorgulanmaldr. ansn etkisi is-tatistiksel testlerle nicel olarak ortaya konabilir. Ama epi-demiyolojik almalarda gruplar arasndaki fark ya da benzerlii ansn dnda nemli lde etkileyebilecek baka faktrler de bulunabilmektedir.1 Epidemiyolojik almalarda ortaya kabilecek ve sonular etkileyebile-cek belli bal sorunlar u ekilde zetlenebilir:

1. rneklem saysnn az olmas 2. Olgu grubundaki dayankl sakalanlarn varl, 3. Bir etki oluturamayacak kadar ksa sreli ya da d-

k dzeyli maruziyet bulunmas. 4. Takip periyodunun hastaln latent periyodundan

daha ksa sreli olmas ve bylece hastal yakalama olaslnn ortadan kalkmas

5. Maruziyet lmlerinde random deiikliklerin bu-lunabilmesi.

6. Hastalk indekslerinde random deikenlikler 7. Maruziyetin olduundan daha youn deerlendiril-

mesi. 8. Hastalk indeksinin duyarl olmamas 9. Genel poplasyonla kyaslama yaplmas 10. Baka bir maruziyet nedeniyle artm hastalk riski

olan bir poplasyonun kontrol grubu olarak kulla-nlmas.

11. Sonularda karkla yol aabilecek baka faktrle-rin bulunmas.1

Bununla birlikte hastalk maruz kalan grupta daha sk grlyorsa, yine hastalk prevalans olmas gerekenden daha yksek hesaplanabilir. Belli bir zararl etkene maruz kald bilinen kiilerde rnein madencilerde otopsi ya da belli aralklarla akcier grafisi daha sk gereklemek-tedir. Buna karn takip srasnda belirlenmi bir zararl maruziyet yoksa bu tip tarafl bir yaklam hatas olasl daha dktr. Daha yksek tahmin ynndeki tarafl yaklam hatas olasl zellikle maruziyet bilgilerinin olgu grubunda kontrollere gre daha ayrntl belirtildii koullarda da sz konusudur. Bu durum hastalk geli-tikten sonra maruziyet kaytlarnn geriye dnk olarak tutulduu durumlarda yani kesitsel almalarda ya da olgu kontrol almalarnda bir saknca oluturabilir.21

Kartrc (confounding) faktrler de maruziyetin et-kilerinin olduundan az ya da fazla tahmin edilmesine neden olmaktadrlar. Bir kartrc hastalk iin bir risk (ya da koruyucu) oluturabilecek farkl maruziyet grup-larnda dzensiz olarak dalm bir faktrdr. Sigarann beyaz yakal alanlar zerindeki etkilerinin yorumu genelde sorun yaratmaktadr. nk beyaz yakallar ge-nel poplasyona gre daha az sigara imektedirler. Ma-ruziyet kategorilerine gre dalm zellikleriyle ilgili bir bilgi olmadndan bir hastaln risk faktr m yoksa

kartrc bir faktr m olduunu sylemek mmkn deildir.21

Ya cinsiyet, boy ve etnisite de akcier fonksiyonlar iin potansiyel kartrclardr.23

Maruziyetle hastalk arasnda sebep sonu ilikisi oldu-unu ortaya koymak iin u sorularn yantlar aranma-ldr:1,6

Bu iliki gl mdr? Dier epidemiyolojik aratrmalarn bu konudaki

bulgular nelerdir? Epidemiyolojik kantlar bu konudaki dier kantlar-

la rnein toksikolojik aratrmalarla uyum halinde midir?

Maruziyet ile hastalk arasnda salam zamansal bir iliki bulunmakta mdr?

Maruziyet arttka riskte de ona bal olarak kademe-li bir art bulunmakta mdr?

Risk maruziyeti azaltmaya ynelik nlemlerden son-ra azalmakta mdr?

Etkiler konusunda alternatif bir aklama bulunmak-ta mdr?

Bu durum ansa bal olarak ortaya km olabilir mi?

Mezotelyoma ile krosidolit maruziyeti arasndaki iliki yukardaki sorularn pek ounu cevaplamaktadr ve bu adan gl sebep sonu ilikisi oluturmaktadr. Burada birlikteliin spesifitesi temel olmakla birlikte gnmzde belli bir hastaln ortaya kmasnda genel olarak pek ok faktrn bir arada etki ettii kabul edil-mektedir. Mezotelyoma krosidolit ilikisi dnda dier etkenler ile neden olduklar hastalklar arasndaki sebep sonu ilikileri ise yukardaki kriterlerden pek azn kar-lamaktadr. Bu adan belli bir sonuca varmak iin pek ok ileri almann yaplmas gereklilii kanlmazdr.

Kaynaklar1. Venables KM. Epidemiology in Occupational Lung Disorders. Edt

Mapp CE Eur Respir Mon 11: 23-45.

2. Meyer JD, Holt D, Chen NM, Cherry NM, Mc Donald JC. SWORD: Surveillance of work related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 2001; 51 (3): 204-208.

3. Kopfferschmit Kubler MC, Ameille J, Popin E. Occupational asthma in France 1 year report of the Observatoire National des Asthmes Professionels project. Eur Respir J 2002;18: 84-89.

4. Hnizdo E, Esterhuizen M, Rees D, Laloo UG. Occupational asthma as identified by Surveillance of Work related and Occupa-tional Respiratory Diseases Programme in South Africa. Clin Exp Allergy 2001; 31: 32-39.

5. Maier L Beryllium health effects in era of the Beryllium Lymphocy-te Proliferation Test. Appl Occup Environ Hygien 2001; 16 (5): 514-520.

6. Lynch RM, Henifin M S. Causation in occupational diseasebalan-cing epidemiology, law and manufacturer conduct. Health. Safety and Environment 1998; 259: 259-270.

7. Schilling R S F. Epidemiology of occupational exposures with special reference to mixtures of chemicals in Methods for Asses-sing the Effects of Mixtures of Chemicals Edt Vouk V B, Butler G C, Upton A C,. Parke D V and Asher S C.1987 677-689.

8. Hessel P A, Gamble J F, McDonald J C. Asbestos, asbestosis, and lung cancer: a critical assessment of the epidemiological evidence. Thorax 2005;60:433436.

Klinik Geliim 7

9. Blanc P D, Torn K. Occupation in chronic obstructive pulmo-nary disease and chronic bronchitis: an update. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(3):251257.

10. Boulet LP, Lemiere C, Gautrin D Cartier A.New insights into occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7:96101.

11. Boffetta P. Epidemiology of environmental and occupational cancer. Oncogene 2004; 23: 63926403.

12. Valberg PA, Long C M, Sax SN, Integrating studies on carcinoge-nic risk of carbon black: Epidemiology, Animal Exposures, and Mechanism of Action J Occup Environ Med. 2006;48:12911307.

13. Trapido A S, Mqoqi N P, Williams BG, et al. Prevalence of occupa-tional lung diseases in a random sample of former mineworkers, Libode District, Eastern Cape Province, South Africa. Am J Ind Med 1998; 34:305313.

14. Ross M H, Murray J. Occupational respiratory disease in mining. Occupational Medicine 2004;54:304310.

15. Jones D R, Sutton A J, Abrams K R, et al. Systematic review and meta-analysis of mortality in crop protection product manufactu-ring workers Occup Environ Med 2009; 66: 7-15.

16. Hansell AL, Best N G, Rushton L. Lessons from ecological and spatial studies in relation to occupational lung disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 8792.

17. Pelucchi C, Pira E, Piolatto G et al Occupational silica expo-sure and lung cancer risk: a review of epidemiological studies 19962005. Annals of Oncology 2006;17: 10391050.

18. Medina-Ramon M, Zock JP, Kogevinas M, et al. Asthma, chronic bronchitis, and exposure to irritant agents in occupational do-mestic cleaning: a nested case-control study. Occup Environ Med 2005; 62:598606.

19. Gautrin D,. Newman-Taylor AJ, Nordman H, Malo JL. Controver-sies in epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 551559.

20. Magnani C, Pannett B, Winter PD, Coggon D. Application of a job-exposure matrix to national statistics for lung cancer. Br J Ind Med 1988; 45:70-72.

21. Blair A, Stewart P, Lubin JH. Forastiere F. Methodological issues regarding confounding and exposure misclassification in epidemiological studies of occupational exposures. Am J Ind Med 2007; 50:199207.

22. Blair A, Freeman L B. Epidemiologic Studies of Cancer in Ag-ricultural Populations: Observations and Future Directions. J Agromedicine. 2009; 14(2): 125131.

23. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al ATS/ERS task force: Stan-dardisation of lung function testing: Interpretative strategies for lung function tests Eur Respir J 2005; 26:948-968

24. International Labour Organisation. International Classification of radiographs of pneumoconioses. Geneva Switzerland; ILO; 2000

Klinik Geliim8

GiriAkcierler atmosferle direkt olarak ilikili organlardr. n-hale edilebilir maddeler, partikler, lifsi, gaz, duman ve buhar halinde olabilirler. ap 10mikronmetre ve daha kk olan maddeler kord vokallerin altna geebilir, hatta alveoler dzeye kadar ulaabilirler. Havaya karan solunabilir maddeler, solunum srasnda ayn zamanda st solunum yollarn, az boluunu da etkileyebilirler.

Solunan maddeler benzen, kurun, hegzan ve cvada olduu gibi kana karp indirekt olarak dier organ/sistemleri etkileyebilirler. Direkt olarak solunum yolla-r, akcier parankimi, plevray etkileyebilirler. Bu etki direkt toksik etki ile olabilecei gibi, immunolojik bir mekanizmann tetiklenmesi ile de olabilir.

Mesleksel etkenler gnlk yaamda sk karlalan bir-ok solunumsal hastaln oluunda rol alabilirler. Solu-num sisteminde Astm, KOAH ve parankimal bozukluk-la seyreden pnmokonyozlar, infeksiyonlar, neoplazilere yol aabilirler. Ancak solunabilir toksik maddeler hava-yolu ve parankim iin direkt toksik etki ile akut, genel salk durumunu bozan, hatta lmcl olabilen klinik tablolara da yol aabilirler.

Solunum sistemi hastalklarnn klinik deerlendirmesi de dier sistemlerden farkl deildir. Hastaya klinik yak-lam her zaman olduu gibi anamnezle balar. z ve soy gemi, sigara ve dier alkanlklarn sorgulanmasn fizik muayene takip eder. Olgunun anamnezi, kiisel bil-gilerin alnmas ile balar. Kiisel bilgiler ierisinde genel yaam alan ve zellikleri ile mesleksel bilgileri yer alr.

AnamnezGeli yaknmas ve yk:

Olgunun klinik deerlendirmesinde anahtar neme sa-hiptir. Meslek hastalnda da solunum sistemi hastalk-larnda grlebilen ksrk, balgam, hrlt, nefes darl ve gs ars gibi primer; ate, krgnlk, halsizlik, za-yflama gibi sekonder yaknma ve bulgular saptanabilir.

Havayolu hastalnda ksrk, balgam, hrlt ya da nefes darl, hastaln yol at yapsal ve fonksiyonel bozukluun iddeti ve yaygnl ile ilikili olarak dei-en iddette karmza kabilir. Klasik astml bir olguda saptadmz yaknma ve yk meslek astml bir olguda neredeyse ayndr.

Parankimal yapda bozulmaya yol aan kristal silika ya da asbestoz gibi inorganik maddelerin neden olduu pnmokonyozda tablo daha farkldr. Parankimde or-taya kan yapsal bozulma, ok iddetlenmeden hibir yaknma ve bulgu saptanmaz. Hastalk ilerleyip, paran-kimal yapsal bozulma yaygnlap ciddi fonksiyonel bozulma ortaya ktnda nefes darl ve giderek belir-ginleen zayflama, halsizlik klinik tabloya hakim olur. Bazen tberkloz ve KOAH gibi elik eden sorunlar ya da komplikasyonlar tabloya hakim olabilir.

Hipersensitivite pnmonisi ya da inhalasyon atei gibi zel durumlar kendine has bir tablo ile gelebilir. Bu tablo pnmoniyi andran akut infeksiyonun yaknma ve bul-gularn ierebilir. Ya da ok daha lml, hafif seyreden bir st solunum yolu viral infeksiyonunu taklit edebilir. Hatta giderek iddetlenen dispne ile karakterize sinsi bir balang ta grlebilir.

Hekimler, veteriner hekimler bata olmak zere salk alanlar mesleksel infeksiyon hastalklar riski ile kar karyadr. Tberkloz, Q hummas, Krm Kongo kana-mal atei, veba, tularemi, stma, HIV, H1N1 infeksiyonu ile kist hidatik ve toxacara canis gibi dier birok parazit-ler ilk akla gelen infeksiyon ya da infestasyonlardandr. Her etken kendi zel klinik tablosu ile seyreder.

Neoplazilerin birok kimyasal maddenin etkisi ile te-tiklendii bilinmektedir. Sigara dumannn ierii yan sra, asbestoz gibi solunabilir maddeler malin neoplazi geliimine yol aabilirler. nhale edilen maddenin neop-lazi geliimi iin gereken dozu ve malin dnm iin geen sessiz dnem tansal yaklamda nedenselliin kurulmasn gletiren temel faktr olabilir.

yk, hastaln doas ve yol at bozukluun iddeti gibi faktrlerle ilikili zellikler gsterir. Basit bir st solunum yolu irritasyonu ounlukla akut balangldr ve olgu i koulu ile yaknmalar arasndaki ilikiyi ortaya koyabilir. Astmda yaknma ve bulgularn iyeri ortamnda solunan maddelerle karlaldnda sratle ortaya kmas ya da iddetlenmesi sz konusudur. Ancak meslek astml bir ol-guda dual ya da ge inflamatuar yant sz konusu ise tablo karmaklaabilir. Maruziyet ile yaknma ve bulgularn orta-ya k arasndaki iliki net olarak ortaya konulamayabilir. rnein, makroskopi laboratuarnda formaldehid soluyan bir patoloji teknikerinde, formaldehide bal ge havayolu

Meslek Hastalklarna Genel Klinik Yaklam

Arif IMRINDokuz Eyll Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, zmir

Klinik Geliim 9

yant sz konusu olduunda yaknma ve bulgular akam eve gittikten 6-8 saat sonra ortaya kacaktr. Yaknma ve bulgular iin bitiminden saatler sonra ortaya kt iin ne-densellik gzden kaabilir.

yk olabildiince kapsaml alnmaya allmaldr. Ya-knmalarn balangc, seyri, dier yaknma ve bulgularla ilikisi, i ile ilikisi ayrntlandrlmaldr. Gnlk ya-amda ya da iyerinde kullanlan malzemeler, dier b-lmlerden kaynaklanan maruziyetler soruturulmaldr.

Maruziyet ile ortaya kan hastalk arasndaki sessiz dnem ok uzun olabilir. rnein asbestoz maruziyeti sonrasnda mezotelyoma ya da akcier fibrozisi geliimi arasnda geen sessiz dnem 10 yln zerindedir.

Mesleksel maruziyetlerin salk zerindeki zararl etki-lerinin ortaya konulmasnda ayn ite alan dier bi-reylerde de benzer sorunlarn grlyor olmas hastalk ile meslek arasndaki ilikinin kurulmasnda anahtar rol oynayabilir. Olgunun yakn evresinde, arkadalarnda benzer sorunlarn olup olmad da renilmelidir.

Olgu Sunumlar1. Meslek astm (latent periyod olan, irritana bal, astm benzeri sendrom)Senaryo 1 (Latent periyod olan meslek astm): Deniz rnleri hazrlama iletmesinde alan 29 yanda kadn olgu, AG. 4 yldr bu iletmede alyor. Daha nce bir salk sorunu yokmu. 1 yldr ok sk saman nezlesi tarznda haprma, burun aknts, gzlerde kzarma, kanma yaknmalar balam, son aydr da ksrk, hrlt ortaya km. Mracaatnda rinit ve konjunkti-vit bulgular yannda, bilateral ekspiryumda uzama ve ronksler saptanm. Olguda yaplan tetkiklerle meslek astm tans dnlyor. Alerjik deri testinde karides alerjisi saptand. (Bkz meslek astm tans)

Senaryo 2 (irritana bal astm): 46 yanda kadn olgu. ksrk, tkanma yaknmas ile geldi. Muayenede bi-lateral solunum seslerinin iddeti azalm, ronksler saptand. Akcier grafisi olaan bulundu. Olgu, hafta nce iyerinde temizlik yaptklar srada geirdii i ka-zasndan sonra ar nefes darl ile hastaneye kaldrl-dn, 1 hafta hastanede yattn sylyor. Yaknmalar taburcu olduktan sonra azalmakla birlikte srd iin mracaat etmi. yerinde klor tank patlamas olmu. Bunun zerine tank etrafnda bulunan 7 iinin has-taneye gnderilmi, 4 kii hafif ksrk nedeniyle ila kullanm. z gemii olaan, sigara hi imemi(Bkz meslek astm).

Senaryo 3 (astm benzeri sendrom): 47 yanda erkek olgu. 12 yldr pamuk iplik fabrikasnda tarak makina-snda alyor. Sigara iiyor. e baladktan sonra tozlu ortamda ksrk ataklarnn olduunu, ardndan iye-rine girdiinde zellikle hafta banda gste tkanma hissetmeye baladn, son 3 yldr ise zellikle yoku karken belirgin nefes darl hissetmeye baladn anlatt. Fizik muayenede bilateral solunum seslerinin iddetinde hafif azalma, ekspiratuvar tek tk ronksler saptand (Bkz meslek astm).

2. SilikozisSenaryo 1: 58 yanda erkek olgu. Yaknmas yok. Fizik bak olaan. z gemi olaan. 20pk-yl sigara kullanm. 12 yldr ta ocanda ta krma iisi olarak alyor. Pe-riyodik muayene kapsamnda ekilen akcier grafisinde bilateral st zonlarda 1-2mm apl seyrek mikronodler glgelenmeler tespit edilmi(Bkz. Silikozis).

Senaryo 2: 32 yanda erkek olgu. Son bir yldr giderek artan halsizlik, eforla nefes darl, zayflama yaknmalar ile mracaat etti. z gemi olaan, sigara hi imemi. Fizik muyenede, zayf grnm yannda yardmc solunum kaslarn kullanmas, hafif takipne, taikardi dnda dikkate deer bir patoloji saptanmad. Akcier grafisinde tm zonlarda yaygn mikronodler, retikler glgenlenmeler dikkat ekti(Bkz. Silikozis). 6 yl cam ve dkm metal kumlamacl yapm.

3. MezotelyomaSenaryo: 67 yanda erkek olgu. 6 aydr sa yan ars yaknmas ile geldi. z gemi olaan. 25pk.yl sigara yks var. Fizik muayenede inspeksiyonda sa omuz, sola gre aada, sa hemitoraksda yaygn vibrasyon torasik azalmas ve matite ile solunum seslerinin idde-tinde azalma saptand. Olgunun 10 yl ncesine kadar asbestli at kaplama malzemesi retiminde 15 yl alt- renildi (Bkz. asbestle ilikili bozukluklar).

4. Metal duman ateiDkme demir fabrikasnda frn bakm teknikeri olarak alan 36 yanda erkek olgu. 3 gn nce frn bakm yapm. yerinden eve geldikten sonra ate, titreme, bitkinlik yaknmas olmu. Sabaha kadar istirahat etmi. Yaknmalar dzelmekle birlikte tetkik iin mracaat etmi. Fizik muayene olaan. Grafi olaan. ykde f-rn bakmnda alan dier meslektalarnda da ok sk benzer sorunlar olduunu anlatt.

Senaryolardan da anlalabildii zere, hastaln tanm-lanmasnda, klinik zellikler ve rutin tansal incelemeler meslek hastaln ayrt ettiremez. Elde edilen tm bilgi klinik sorunu tanmlar. Astm, KOAH, pnmoni, plrezi ya da akcier fibrozisini ortaya koyar. Ancak meslek has-tal tansndan bahsedilemez. O halde meslek hastal tansnda anamnezde nemli olan nokta meslekle salk sorunu arasndaki ilikinin ortaya konulmasdr. Yani ay-rntl bir i yks alnmal, elde edilen bilgiler yaknma ve bulgularla bir arada deerlendirilmelidir.

Meslek hastal tans konulmasnda meslek anamnezi kritik neme sahiptir.

yks Nasl Alnmaldr?Tccar, serbest meslek, ifti, retmen, emekli, ii gibi tanmlamalarn hibir deeri yoktur.

Yaplan i olabildiince ayrntl olarak renilmelidir. Kullanlan maddeler, malzemeler, i ak sorgulanmal, i ortam olabildiince anlalmaya allmaldr. Hatta mmkn ise iyeri grlmelidir. nceki iler de geriye doru sras ile kaydedilmeli, alma sresi, yaplan i,

Klinik Geliim10

kullanlan malzeme-maddeler, evreden gelen soluna-bilir maddeler belirtilmelidir. alma dnemi boyunca kullanma sokulan ya da kaldrlan deiik markalar, malzemenin ierii farkllat iin hastaln oluumun-dan sorumlu olabilirler.

Fizik MuayeneSistemik deerlendirme, organ-sistem sorunlarnn tanmlanmasnda, herhangi bir klinik tablonun ortaya konulmasnda en deerli tansal yntemdir. Klinik so-runun sistemik ya da multisistemik etkilerinin tannarak hekimin ynlendirilmesinde anahtar yntemdir. He-kimlik sanatnda olmazsa olmazdr. Astm, KOAH gibi havayolu hastalklarnda havayolu hastalyla ilikili bulgular(ekspiryumda uzama, ronksler, erken insdpir-yum ralleri gibi), akcier interstisyumunu etkileyen hastalklarda, rnein asbestoziste, manon ralleri oskl-tasyonla saptanabilir. Halbuki erken silikozis olgusunda hibir patolojik bulgu saptanmazken, akut silikozisli bir olguda ar dispne, takipne, siyanoz yannda oskltas-yonla patolojik bulgu saptanmayabilir.

Pulmoner Fonksiyonel Deerlendirmeyeri ortamndan kaynaklanan salk sorunlar tm sistemlerle ilikili olabilir. Zararl maddelerin solunum sistemindeki etkileri, havayolu, parankim, nral ya da kas iskelet sistemi ile ilikili olabilir. Zararl etki irritatif ksrk ya da basit yanma hissinden, ciddi nefes darl-na kadar farkl yaknma ve bulgulara yol aabilir. Ortaya kan tablo pulmoner fonksiyonlar etkileyebilir ya da akcier parankiminde yol at inflamasyon nedeniyle radyolojik bulgular saptanabilir. Astml bir olguda re-versibilite testi, zirve akm hz izlemi ile tan konulur-ken, silikozisli bir olguda, i gremezlik dzeyinin belir-lenmesinde kardiopulmoner egzersiz testi ile fonksiyonel durum deerlendirilir.

Radyolojik ncelemeAstm gibi havayolu hastalklarnn ayrc tansnda radyolojik deerlendirmenin primer olarak yeri yoktur. Ancak akcier parankiminde yol at deiiklikler nedeniyle pnmokonyozlarn tan ve ayrc tansnda radyolojik deerlendirme zel neme sahiptir. Periyodik salk deerlendirmelerinde ve rutin klinik incelemede 30x40 ya da 35x35cm filmlerle elde edilen standart PA akcier grafilerinin elde edilmesi nemlidir. Pnmokon-yoz ynnden yaplan deerlendirmelerde ILO standar-dna gre radyolojik deerlendirme yaplmaldr. Stan-dart grafide saptanan kukulu bulgularn Toraks yksek rezolsyonlu tomografi (HRCT) ile deerlendirilmesi tansal duyarll arttrr.

Dier Laboratuar ncelemeleri (Sitoloji-Histopatoloji, Allerji, mmnoloji)ykde asbest maruziyeti olan bir olguda yasal gerek-lilikler bronkoalveoler lavaj ya da akcier dokusunda asbest cisimciklerinin aratrlmasn gerektirebilir.

Pnmokonyoz tansnda akcier biopsisi rutin olarak gerekmez. Ancak atipik radyolojik bulgularn varl gibi kukulu olan olgularda endikasyon konabilir. Bu olgu-larda tipik histopatolojik zellikler yan sra dokuda mi-neral analizi de ayrc tanda nemli ipular salayabilir.

Kimyasal maddelere kar gelien alerjik yantn deer-lendirilmesi gerekebilir. Yksek molekl arlkl kimya-sallarn ticari preparatlar gelitirilmi iken dk mole-kl arlkl kimyasallarla bu olanak ok daha kstldr.

Ekstrensek alerjik alveolit tansnda presipitan antikor-larn aratrlmas gerekir. Berilyozis tansnda lenfosit proliferasyon supresyon testi tan iin nemlidir. Bu tr aratrmalar belirli merkezlerde yaplabilir.

Toksikolojik Deerlendirme, yeri Ortam AnalizleriMeslek hastal ynnden deerlendirilen bir olgunun salk sorunu(sorunlarn) ortaya koyarken, iyeri orta-mndaki salk asndan risk faktrlerini ve bunlarn iyeri ortamndaki dzeylerini, ya da salk sorunu orta-ya kmas iin n grlen risk dzeyini bilmek nem-lidir. Bu nedenle iyeri ortamnda solunabilir toz/gaz ya da dumann ieriini ve konsantrasyonunu bilmek, hastaln(bozukluun) meslekle ilikisini ortaya koya-bilmek asndan son derecede nemlidir.

Karlalan maddelerin biyolojik rneklerde(kan, akci-er dokusu vb) gsterilmesi ya da metabolitlerinin sap-tanmas da hastaln meslekle ilikisinin tanmlanma-snda, iyeri ortam bilgisi kadar nemli bir kant olabilir.

Eski Salk Deerlendirme KaytlarOlgunun mevcut salk sorununun i ile ilikisinin or-taya konulmasnda ya da salk sorununun seyrinin be-lirlenmesinde ie giri ve i srasnda yaplan muayene/laboratuar sonularnn kaytlarnn gzden geirilmesi de nemli ipular verebilir. Bu kaytlarn zenli, dzenli ve bilinli olarak yaplm olmas tansal deerini arttrr.

SonuSalk sorununun tanmlanmasnda kanta dayal tbbi yaklam standart olarak uygulanmaldr. Hekim deer-lendirdii her olguda, mevcut salk sorununun iyeri ve genel yaam alan ile ilikili olabileceini daima aklnda tutmaldr.

Meslek hastal tansnda hastaln i ile ilikisinin orta-ya konulmas hedeflenmelidir. Salk sorunu ile hastala yol aan etken(koul) arasndaki iliki; yk, muayene bulgusu ve/veya laboratuar sonularnn kullanlmas ile ortaya konulmaldr.

Elde edilen bilgilerin tamam kiinin hastalnn tanm-lanmas, kantlanmas ve i gremezlik durumuna karar verilmesinde kullanlmaldr.

Klinik Geliim 11

Mesleki akcier hastalklarnda birincil korunma n-lemleri hi kukusuz ilk srada yer almaktadr. Bununla birlikte ikincil koruma nlemi olarak standart gs grafilerinin ie bavuru srasnda ve periyodik muayene-lerde ekilmesi, uygun koullarda deerlendirilmesi ile mesleki akcier hastalklarnda erken tan mmkndr.

Mesleki akcier hastalklarnda radyoloji balnda kon-vansiyonel gs radyogram, digital gs radyografisi, toraks tomografisi ve yksek rezolsyonlu (znrlk-l) bilgisayarl tomografiden bahsetmek uygun olacaktr. Bu derlemede gs radyografisi n planda olmak zere dierlerinden de ksaca bahsedilecektir.

Ksa TariheMesleki solunum sistemi hastalklarnn (MSSH) tan ve snflama gemiini, tbbn ve anamnezin babas say-lan Hipokrata kadar uzatmak mmknse de en doru balang noktas Bernardino Ramazzininin De Morbis Artificum Diatriba (alanlarn iilerin- Hastalklar) isimli kitabnn 1700de yaynlanmas kabul edilir. An-cak bu eser, 18 ve 19ncu yzyllarda eitli dillere ev-rilmi olsa da, 1940 ylnda bir Antik Yunanca profesr olan Wilmer Cave Wright tarafndan gncel ngilizceye evrilip yaynlanana kadar ciddi bir okuyucu kitlesine ulaamamtr.1

Endstrileme ile birlikte artan hammadde ihtiyac ma-dencilik ve zellikle kmr madenciliinin sratle geli-mesine sebep oldu. Bunun sonucu olarak 20. yzyln ortalarna kadar endstrilemi lkelerde kara akcier black lung ad verilen kmr iileri pnmokonyozu ok yksek oranda grld ve hkmetler (sendikalarn da basks ile) konu ile ilgili kanuni dzenleme yapmak zorunda kaldlar. NIOSH vb. merkezler ite bu dzenle-melerin sonucunda ortaya kt.

1930 ylnda Jonannesburgda Silikosis konulu ulusla-raras bir konferansta ilk tasla sunulan bir radyolojik snflama almas ilk defa 1950 ylnda Uluslararas i rgt (International Labor Organisation ILO)

tarafndan Pnmokonyoz Radyografisi Uluslararas Snflamas ad altnda yaynland. Esas olarak kmr iilerinin hastalklarn ieren bu alma 1958 ylnda revize edilerek yeniden yaynland. Bu eski versiyonlar daha ok mineral tozlar kaynakl rahatszlklar ile ilgi-liydi; bu problemlerin kontrol altna alnmas ile daha sonraki revizyonlar snflamalar daha kapsaml ve detay-l hale getirdi.2 Snflama 1968, 1971 ve 1980 yllarnda yeniden gzden geirildi. 1968 ylndaki revizyonda asbest kaynakl hastalklar, 1971 ylnda ise Berilyumun da eklendii hemen tm nineral tozlar snflamaya dahil edildi. rnek grafilerin ok ciddi elden geirilerek gn-cel hale getirildii 1980 revizyonu ise bilimsel ve finansal olarak ABD Ulusal i Sal ve Gvenlii Enstits (NIOSH) ve American College of Radiology (ACR) ta-rafndan desteklendi.3 Snflamann u an kullanlan hali 1980 revizyonunun detayl bir ekilde incelenmesi ve deerlendirilmesi ile ortaya kt.

ILO, 1989 ylnda 7 lkeden 11 uzmann katlm ile 1980 versiyonunun kapsaml revizyonunu balatt. Tekst revizyonu nerileri dnda uzmanlar 1980 revizyonu ile birlikte datlan ve 22 paradan oluan grafilerin uygun blmlerinin kadranlar halinde byltlerek saysnn azaltlabilecei nerisini de yaptlar. Tm uzmanlarn fi-kir birliine vardklar konu ise kullanlan grafilerin tek-nik kalitesinin an gereklilerin ok altnda kald idi.4

Grafilerin kadranlar halinde yeniden yaynlanmasnn okuma ve deerlendirme aamasnda bir probleme ne-den olup olmayacann anlalabilmesi iin ILO NIOSH ile, toplam 40 uzmann katld ortaklaa bir alma yrtt. Bu alma sonunda kadran grafilerin okuyu-cular arasnda varyans arttrmad, kk opasitelerin tanmlanmasn kolaylatrd ancak byk opasitelerde karkla yol aabilecei gzlendi.iv

1997 ylnda Kyotoda yaplan 9. Uluslararas Mesleki Solunum Sistemi Hastalklar Kongresinde biraraya gelen bir uzmanlar grubu standart grafiler ile kadran grafilerin zerinde biraz daha allmas gereini vurgu-

Mesleki Akcier Hastalklarnda Radyolojik

DeerlendirmeNilfer AYKA KONGAR

Sreyyapaa Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul

Klinik Geliim12

ladlar. 1998 ylnda devam eden almalar 2000 ylnda sonuland.

Snflamada 1980 ylnda hazrlanan grafilerinin digitize edilmi yksek kaliteli yeni halleri ile birlikte kadran gra-filerinin de kullanlmasna; 22 grafiden oluan standart setin yannda 14 kadran grafisinin de verilmesine; gra-filerin yksek kaliteli ve znrlkte digital hallerinin kullanlmasna karar verildi.

Revize edilmi snflamalar ve grafilerin iinde bulun-duu tm alma Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneu-moconioses (Edition 2000) ad ile yaynland; u anda kullanlan snflama yntemi de budur.4

ILO snflamasnn amac inhalasyonla oluan radyogra-fik anormalliklerin sistematik tanmlanmas ve kayde-dilmesidir. Sadece posteroanterior (PA) akcier grafisini klasifiye etmek iin tasarlanmtr.Bu snflamayla basit ve tekrarlanabilir bir yntemle radyografik anormallikler kodlanr.iv Hibir radyografik zellik toz maruziyetinin patognomonik bulgusu deildir. Snflama patolojik oluumlar tanmlamad gibi alma kapasitesini de hesaplayamaz. Ayrca tazminat amal pnmokonyozun yasal tanmlamasna uygulanmaz, tazminatn hangi se-viyede deneceini belirleyemez. Snflama gste toz inhalasyonu ile tetiklenen radyografik anormalliklerin sistematik olarak tanmlanmas ve kaydedilmesi iin bir yntem sunar.

ILO snflamas epidemiyolojik aratrmalarda, tozlu iyerlerinde alanlarn taranmas ve srveyansnda, ayrca klinik amalar iin kullanlmaktadr. ILO klasifi-kasyonunun kullanm pnmokonyozlarla ilgili verinin uluslararas karlatrlmasna daha iyi yaplmasna ola-nak salayabilir.

Temel prensip incelenen grafilerdeki bulgularn standart grafilerle ve metinle kesin bir uyum gstermesidir. PA grafideki baz anormallikler pnmokonyozu taklit eden bir grnt verebilir. PA grafideki tozla ilikili olmad dnlen grnmler semboller kullanlarak yorum-lanmaldr.

Pnmokonyozun ILO klasifikasyonunda filmin kalitesi olduka nemli bir yer tutar. Fazla dozda ekilmi grafi-lerde kk lezyonlar gzden kaabilirken, dk dozda ekilmi grafilerde kk lezyonlar olmadklar halde tanmlanabilir.

Filmin Kalitesi:

Filmin Kalitesi iin 4 derece kullanlmaktadr.

1. yi (ekil.1)2. Kabul edilebilir grafi, pnmokonyoz iin pnmokon-

yoz iin radyolojik snflamay etkileyecek defektin olmamas

ekil 1: yi teknik, uygun doz ve pozisyon ekilmi ILO standart 0/0 PA akcier grafisi.4

Tablo 1: Younluk Kategorileri4

Kk opasitelerde artan younlukKategori 0 1 2 3Alt kategori 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

ekil 2: Younluk Kategorileri .4

Klinik Geliim 13

3. Kabul edilebilir, baz teknik defektler olmasna ra-men snflanabilir grafi

4. Kabul edilemez grafi.

Eer filmin kalitesi 1. derece deilse mevcut defektler iin bir yorum getirilmelidir.

Pnmokonyoz Grafilerinin ILO Uluslararas SnflamasPnmokonyoz iin PA grafi parankim ve plevra ayr ayr deerlendirilir ve snflandrlr.

Parankimal AnormalliklerKk ve byk parankimal opasitelerden olumaktadr.

Kk Parankimal Opasiteler

Kk opasiteler younluklarna (profusion), etkilenen akcier zonlarna, ekillerine (yuvarlak veya dzensiz) ve boyutlarna gre tanmlanmaktadr.

Younluk:

Kk opasitelerin etkilenen akcier zonlarndaki kon-santrasyonunu gsterir. Bu kategoride yazl metin yol gsterici olmakla birlikte standart gs radyografisi esas alnr. Younluk standart radyografide 4 ana kategori ve 12 alt kategori olarak snflandrlmtr. (Tablo1). Kate-

gori 0 kk opasiteler ya hi yoktur yada kategori 1in alt snrndan daha az opasite vardr (ekil 2).

Etkilenen akcier zonlar:

Opasitelerin grld zonlar kaydedilir. Akcierin apeksi ile diyafragma kubbelerini birletiren bir vertikal izgiye, bu vertikal izginin 1/3 ve 2/3 ksmndan geen 2 horizontal izgi ile akcierler sa ve sol olmak zere st, orta ve alt olarak 6 zona ayrlr.

Kk opasitelerin younluk kategorileri standart radyograflarla karlatrlarak etkilenen zonlara gre deerlendirilir. Akcierin farkl zonlarnda younlukta belirgin farkllk varsa younluun fazla olan blgeler dikkate alnr.

ekil ve byklk:

Kk opasiteler Yuvarlak (rounded) ve dzensiz (irre-gler) olmak zere iki tip snflama yaplmtr. Kk opasitelerin her biri 3 ayr byklkte tanmlanmtr (ekil 3).

Yuvarlak opasiteler iin p,q,r; dzensiz opasiteler s,t,u sembolleri kullanlr (Tablo.2) Opasitelerin ekli ve b-ykl kaydedilirken iki harf kullanlr. Filmedeki opa-siteler ayn olarak dnlyorsa (rnein r/r ekil.4), farkl olarak deerlendiriliyorsa uygun sembolle p/r, s/t deerlendirilir.

Radyolojik olarak filmi deerlendirirken okuyucu mutla-ka standart ILO grafileriyle karlatrmal olarak deer-lendirmelidir (ekil 5a,b)

Byk Parankimal OpasitelerBtn byk parankimal opasiteler kaydedilir. Byk opasitelerin byklkleri iin u kategoriler kullanlr (ekil 6):

Kategori-A: ap (uzun ap) 10 mmden byk, 50 mmden kk tek opasite veya ap 10 mmden byk toplam alan 50 mm civarnda olan birden fazla opasite (ekil 7)

ekil 3: Kk yuvarlak/ dzensiz opasiteler.4

ekil 4: ILO standart grafi. st ve orta zonlarda daha fazla olmak zere 3/3 r/r opasiteler.4

Tablo 2: Kk opasiteler4

Byklk Yuvarlak Dzensiz0-1.5mm p s1.5-3mm q t3-10mm r u

ekil 5: a.Silikosis. 22 yanda erkek hasta. 4 yl kot kumlama iinde alm. Her iki akcierde yaygn 2/2 q/q opasiteler. b. ILO 2/2 q/q standart grafi.4

Klinik Geliim14

Kategori-B: 50 mmnin zerinde ancak sa st zon alan-n gemeyen bir veya birden fazla opasite

Kategori-C: Sa st zon alann geen aptaki bir veya birden fazla opasite (ekil 8,9)

Eer film okuyucusu byk opasitelerin pnmokonyoz-la ilgili olmadna inanyorsa, bu grn yorum bl-mne kaydetmelidir. Eer uygun buluyorsa, tanmlanan sembollerden birini veya birden fazlasn kullanmaldr.

ekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akcier gra-fisi: Hiluslar yukar doru yer deitirmi, her iki akcier st zonlarda kategori C byk opasiteler.

Plevral Anormallikler Plevral anormallikler plevral plaklar, diffz plevral ka-lnlama, (lokalize plevral kalnlama) ve kostofrenik a obliterasyonu olmak zere 3 ana balkta incelenir.

Plevral PlaklarGenellikle pariyetal plevray tutan lokalize plevral kaln-lamalardr. Plevral plaklar var ya da yok olarak deer-lendirilir. Eer varsa, lokalizasyona, kalsifikasyon ierip iermemeleri ve yaygnlklarna gre snflandrlr.

Lokalizasyon: Gs duvar face-on (n yzde) veya profil (yan duvarda), diafragma ve dier alanlarda (para-kardiak yada paraspinal mediastinal plevra) bulunabilir. n yzde plevral kalnlama grlyorsa, genellikle ge-nilik llmez ve ayr bir sembolle gsterilir. ILO 2000 klasifikasyonuna gre yan duvardaki kalnlamann ra-por edilmesi iin en az 3mm kalnln varl aranmtr. Gs duvarnn i hattndan plro-pulmoner balant-daki en keskin glgenin i hattna kadar olan mesafenin lmyle yaplr. Sa ve sol iin ayr ayr deerlendirilir.

a. 3-5 mmye kadar,b. 5-10 mm aras genilik c. 10 mmden fazla genilik

Kalsifikasyon: Tm plaklardaki kalsifikasyon olup olma-mas sa ve sol hemitoraks iin ayr ayr deerlendirilir.

ekil 7: ILO standart radyografi; A kategoride byk opasiteler.4

ekil 8: ILO standart radyografi; C kategoride byk opasiteler.4

ekil 6: Byk Opasiteler.4

ekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akcier grafisi: Hiluslar yukar doru yer deitirmi, her iki akcier st zonlarda kategori C byk opasiteler.

Klinik Geliim 15

Yaygnlk: Gs duvarndaki plaklar iin (face-on yada profil) deerlendirme yaplr (ekil 10).

PA gs radyografisinde lateral gs duvarnda apex-ten kostofenik aya kadar olan blmdeki tutuluma gre deerlendirilir.

Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/4'

Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/4 ile 1/2 aras.

Lateral gs duvar toplam uzunluunun 1/2'sinden fazlas.

Kostofrenik Sins ObliterasyonuKostofrenik sins oblitarasyonu her iki hemitoraks iin var /yok eklinde ayr ayr deerlendirilir. Kostofrenik sins obliterasyonu iin ILO standart radyografilerinde gsterilen younluk kategorisinin alt snr t/t 1/1dir (e-kil 11)

Diffz Plevral KalnlamaGs duvarndaki diffz plevral kalnlamann yeri ve genilii ayr ayr kaydedilir. Diffz kalnlamadan sadece kostofrenik sins obliterasyonu varlnda bahse-dilebilir. Plevral plaklardakine benzer ekilde n yzde olanlar sembolde gsterilir, yan duvardaki kalnlama genilii en az 3mm olmak zere a (3mm-5mm), b (5-10mm), c (100 mm den fazla) olarak snflandrlr.

ekil 10: Asbest maruziyeti. Her iki plevradaface on kalsifikasyon (beyaz ok) plevral plak (siyah ok), sada ve solda diafragma kalsifikasyonu (yukar bakan krmz oklar).

ekil 11: ILO Standart Radyografi. Her iki akcierde irregler kk opasiteler t/t younluk 1/1. Sada kostofrenik sins obliterasyonu (siyah ok)

ekil 12: Silikosise bal bilateral hiluslarda yumurta kabuu kalsifikasyon (beyaz ok).

ekil 13: Silikosis. 45yanda erkek hasta 10 yl cam fabrikasnda alm.a.Bilateral kk parankimal opasiteler. b. Meslek anamnezi alnmadan tan amal torakotomi sonrasnda akcierdeki lezyonlarda progresyon. Silikosis+Solunum yetmezlii+Tberkloz. Siyah ok: solda kaviter lezyon

Klinik Geliim16

Dier SembollerILO 2000 klasifikasyonunda 1980 versiyonuna gre 7 ek sembol tanmlanmtr. Tablo 3de semboller belirtil-mitir.

ILO Snflamas zerine: Sorunlar ve zm almalarILOnun Pnmokonyoz Radyografisi Uluslararas Snflamasnn altnda yatan ana fikir mesleki solunum sistemi hastalklarnn geni lekte tarama ve tehisini en ucuz, en hzl ve en doru ekilde yapmak iin bir yntem gelitirmektir. Bylelikle hem toplum sal ko-runmu, hem olas igc kayb minimize edilmi hem de bunlar minimal maliyetle salanm olacakt. Fabri-kasyon temelli ekonomik sistem iin ii taramas .

Bir konuda bir snflama yaplabilmesi o konunun tm bileenlerinin standart hale getirilmesi; standardizasyon iin ise bilimsel (belirlenmi her yer ve durumda tek-rarlanabilir, test edilebilir) ekilde tanmlanm olmas gerekir. Mesleki solunum sistemi hastalklarnn snfla-mas iin de durum farkl deildir. Dzgn bir snfla-ma yaplabilmesi iin tm bileenlerin ncelikle doru tanmlanmas daha sonra da tam olarak standart hale getirilmesi ve ortak bir dil oluturulmas nemlidir. Has-talklarn dzgn snflanmas ve grafilerin ekil, ierik ve yntem asndan standart hale getirilmesi gereinin yan sra grafiyi okuyan kiilerin de belirli standartlara uymas esastr. Bunun iin;

Okuyucu VaryasyonuGrafilerin deerlendirilmesi konusunda karlalan problem ve bunlarn zmleri konusunda NIOSH ciddi ve kapsaml bir alma yapm; bu alma sonular-n internet sitesinde de ksaca zetlemitir.5 Buna gre kontrolu ve dzeltilmesi en zor konu okuyucunun ha-talardr.

Grafi okunmasnda iki tr hata ortaya kabilir;

okurlar aras varyasyon (inter observer variation) okur ii varyasyon (intra observer variation).

Okurlar aras varyasyon (ya da farkllama) esas olarak ayn grafinin farkl okurlar tarafndan farkl klasifiye edil-mesi durumu iken okur ii (ya da okura bal) varyasyon ayn okurun ayn tehisi gerektiren grafileri farkl klasifi-ye etme durumudur.

NIOSHin okur varyasyonu problemlerine zm ILO ile ortaklaa yrtt B Okuyucu (B Reader) program-dr. Esas olarak eitimden gemi bir uzman doktor grafi-leri yorumlayabilirken (ki buna A Okuyucu-A Reader ad verilmitir) B Okuyucu hem ciddi bir eitimden geirilir ve snava tabi tutulur hem de bu snav periyodik olarak tekrarlanarak okuyucunun deerlendirme kapasitesinin kalitesi salanr.6 ILO snflamasnda grafileri esas olarak B Okuyucularn deerlendirmesi ngrlmtr.

Pnmokonyozda PA Akcier Grafisinin SnrlarPA grafilerde toz maruziyeti dnda da kk opasite-ler oluturan sebepler vardr. Sigara imek, sarkoidoz,

Tablo 3: Semboller

Sembol Tanm Sembol Tanmaa Aterosklerotik aorta at Apikal plevrann kalnlamasax Kk opasitelerin koalesans bu Bl(ler)

ca Mezotelyoma dnda torasik malignensiler

cg Pnmokonyoza bal olmayan nod veya nodllerin kalsifikasyonu

cn Kk pnmotik nodllerin kalsifikasyonu

co Kalbin ekil ve byklnde anormallik

cp Korpulmonale cv Kavitedi ntratorasik yaplarda belirgin

distorsiyonef Efzyon

em Amfizem es Hiler yada mediastinal lenf nodlarnda yumurta kabuu eklinde kalsifikasyon

(ekil.12)fr Kaburga(lar)n akut veya iyilemi

krhi Hiler yada mediastinal lenf bezlerinde

bymeho Balpetei akcier id Diafragma snrlarnda belirsizlikih Kalp snrlarnda belirsizlik kl Septal (kerley) izgileri

me mezotelyoma pa Atelektazipb Parankimal bandlar pi nterlober fissrdeki plevrada kalnlamaPx Pnmotoraks ra Round atelektazirp Romatoid pnmokonyoz tb Tberkloz (ekil.13a,b))od Dier hastalklar veya anlaml

anormallikler

Klinik Geliim 17

tberkloz vb. rahatszlklar pnmokonyoza ok yakn grnmlere neden olabilir. Asbest maruziyeti olan has-talarda sigara iilmesi kk opasitelerin yaygnlnda arta neden olabilir.7 1984 ylnda yaplan bir almada pnmokonyoz olarak snflanan 200 hastann %11inde toz maruziyeti olmad tesbit edilmitir.8

Klasifikasyona zg bir problem olmamakla birlikte rad-yografilerin film kalitesi yada okuyucu uzmanlndan bamsz olarak erken dnem pnmokonyoz lezyonla-rnn deerlendirilmesinde snrlar olduu bilinmekte-dir.9 ok kk patolojik deiiklerin grlebilme eii pnmokonyotik lezyonlarn saysna olduu kadar bu deiikliklerin kmlatif derecesiyle de ilikilidir.

Radyografinin, film kalitesinden ve okuyucu uzmanln-dan bamsz olarak, erken dnem pnmokonyozlar ile zellikle asbest maruziyeti konularnda yeterli olmad eitli almalar ile gsterilmitir.10 Asbest maruziyeti olan bireylerin grafilerinin %10-20si nin histopatolojik olarak kantlanm fibrotik lezyonlarn varl durumla-rnda bile normal olarak snflandrld kaydedilmitir.x

ILO snflandrma sistemi ncelikle kronik radyografik anormalliklerin tanmlanmas iin tasarlanmtr. zel-likle akut silikozisde grlen alveoler dolum defektini tanmlamakta yetersiz kalr. PA grafideki grnmler akcierin fonksiyonel kapasitesi ile her zaman korele de-ildir. Grlen patolojiler etiyoloji hakknda ounlukla bilgi salamaz.

Dijital Radyografi Gelecek Trendler ve Bilgisayarl GrntlemeTm dnyada zellikle gelimi lkelerde digital g-rntlemeye doru artarak giden bir deiim vardr.xii Teknolojinin gelimesi ile hem kayt hem depolama ve imaj kalitesini gelitirecek ayarlarn yaplabilme kolayl (aklk, koyuluk ve dier ayarlar) salamtr. Ancak bu yntemlerin hukuksal olarak kullanmyla ilgili sorunlar halen devam etmektedir.

Alternatif Bir Grntleme Yntemi Olarak Yksek znrlkl Bilgisayarl Tomografi (HRCT), Toraks Tomografisi (CT) Son yirmi ylda HRCT in gelimesiyle zellikle pn-mokonyoz olmak zere akcier hastalklarnda tanda kullanlmaya balanmtr. HRCTnin rutin protokol akcier apexinden kostofrenik sinslere kadar birer cm aralkla ve 1-2mm kalnlkta derin inspiryumda ve prone pozisyonda ekilmesidir. Ayrca kesit says azaltlarak ve daha dk n dozlar kullanarak rezolsyonda azalma olmakszn radyasyon dozu azaltlabilir.

Prone pozisyonda dem ve hipovantilasyondan bamsz olarak akcierin dorsal blgesini grntlemede stn-lk salar.11 zellikle kk hava yolu hastalklarna bal hava hapsi (air trapping) gsterilmesinde expiryum sonu ekilen grafi daha stndr.12

Pnmokonyozu tanmlama da HRCT gs radyografisi-ne gre daha spesifik ve sensitifdir.13

Toz maruziyeti olan kiilerin erken deerlendirilmesinde ekil.14 de gsterildii gibi HRCT PA grafiye stndr.14

ILO snflamasnn zne dokunmadan grntleme yntemini deitirmek mmkndr. Snflama, tm de-

ekil 14: Toz maruziyeti olan hastalarn erken deerlendirilmesinde HRCT ve PA grafinin karlatrlmas14

Daha ar vakalar

Radyoaktifpnmokonyoz

Toza maruz kalm iiler Toza maruz kalm iiler

HRCT ileispatlanm

pnmokonyoz

ekil 15: a,b: Silikosis; 36 yanda erkek hasta 8 yl maden iletmesinde ta krma iinde alm. A: PA grafide bilateral yaygn kk yuvarlak opasiteler ve A kategoride opasiteler (krmz ok) 15. HRCTde bilateral multiple noduler lezyonlar, sada yaklak 2cm apnda dzensiz snrl konsolidasyon.

ekil 16: Akcierde subplevral dalm da ieren kk yuvarlak opasiteler.15

Klinik Geliim18

taylar, iaretleri ve yntemleri ile PA grafisi yerine CT ya da HRCT grafisi kullanlarak da yaplabilir (ekil.15,16).

HRCTnin tarama testlerinden dlanmasnn nedeni rad-yasyon dozu, fiyat ve eriilebilirliidir. Tablo 4de gs radyogram, digital grafi, helikal CT ve HRCTnin kar-latrlmal zellikleri yer almaktadr. HRCT, PA grafisine gre daha yksek maliyete ve radyasyon maruziyetine sahiptir.16

Asbestosisin erken dnemlerinde akcierin posterior ve bazalinde interlobuler septal kalnlama, periferik reti-kuler opasiteler, intralobler ve subplevral izgilenmeler grlr (ekil 17)

Bu lezyonlarn tanmlanmasnda prone pozisyonda ekilmi HRCT erken asbestosis tansna katk salar17 (ekil). ok sayda alma asbest maruziyetiolan birey-lerde erken fibrozisi saptamada HRCTnin PA grafiye sensitivitede stnln gstermilerdir.18,19,20 Ancak histopatolojik olarak asbestosisi tans konan kiilerde HRCT normal yada normale yakn olabilir.21

American Thoracic Society her ne kadar maruziyet yk-s varlnda gs radyogramnn karakteristik deiik-likler gsterdiini ve tan iin yeterli olduunu tanmlasa

da22 parankim lezyonlarn tanmlamada round atelekta-zilerde HRCT PA grafiye stndr.23

Asbest maruziyetine bal plevral plaklar irreglerdir ve diafragma zerinde yada akcierin yan duvar kenar boyunca yer alr. Plevral plak ve bu plaklardaki klasi-fikasyonu gstermede CT, PA grafiye gre daha stn-dr.24 PA grafi zellikle kostal plevrann paravertebral ve posterior blmlerini gstermede yetersiz kalr.25

HRCT PA grafiye yksek maliyet, daha yksek radyas-yon maruziyeti, okuma standizasyonundaki glk nedeniyle surveyans iin deil kliniklerde tan amal kullanlmas daha ncelik kazanmtr.

Tablo 4: Tarama, takip ve klinik tan iin radyolojik grntleme uygulamalar.4

Test Radyasyon Dozu (mSv)

ekim sresi (dak)

Veri Maliyet test bana

tarama srveyans Klinik tan

CXR 0.05 5 film 20$ iyi iyi Minimum

DR 0.05 5 digital 20$ iyi iyi minimum

Helical CT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Kanser ((koullara bal olarak)

Kanser (koullara bal olarak)

yi

HRCT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Mesleki ve evresel solunum hastalklar

(koullara bal olarak)

Mesleki ve evresel solunum hastalklar

(koullara bal olarak)

yi

MDCT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Her ikisi iinde Her ikisi iinde iyi

Cxr: Gs radyogram, DR digital gs radyorafisi, CT (bilgisayarl tomografi), HRCT: Yksek rezolsyonlu CT, MDCT: Multi dedektr CT*Dk doz protokolne gre

ekil 17: Erken dnem asbestosis. Prone pozisyonda ekilmi HRCT.11 Her iki akcier bazalde interlobuler septal kalnlama.

ekil 18: a: Her iki akcier bazalinde subplevral balpetei grnm b: inter lobuler intralobuler kalnlamalar ve traksiyon broniektazisi.11

Klinik Geliim 19

Sonu olarak; Mesleki akcier hastalklarnn deerlen-dirilmesinde ve tan konulmasnda hi kukusuz birinci aama iyi bir meslek anamnezinin alnmasdr.26 Sonrasn-da PA grafi geni populasyonlarda radyolojik tarama testi olarak kullanlabilirlii, ILO klasifikasyonu ile tarama, srveyans, klinik tan, bakm ve deerlendirme yardm-cdr. evresel ve mesleki hastalklarda epidemiyolojik almalarda yaygn kullanlmaktadr. Dk radyasyon maruziyeti ve maliyeti asndan evrensel bir aratr.

ILO yapsnda snflandrlm, uygun ekilde raporlanan iyi kalitedeki grafiler mineral tozlarna maruz kalm iilerin tbbi tarama ve salk kontrollerindeki en nemli aratr.

Kaynaklar1. Felton, J.S, The Heritage of Bernardo Ramazzini, Occupational

Medicine Vol 47 No 3 Pp 1997;7:167-179.

2. Elmes, P.C, International Classification of Radiographs of Pneu-moconioses, British Journal of Industrial Medicine, Vol. 28, No. 1 1971;28:93-96.

3. Y. Kusaka, K.G. Hering, J.E. Parker, International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases, Spinger, 2005:239-243.

4. ILO, Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (Edition 2000).

5. http://www.cdc.gov/niosh/topics/chestradiography/interpretati-on.html

6. To B or Not to B, A NIOSH B reader. http://www.cdc.gov.niosh/omb-0920.html.

7. Shipley RT The 1980 ILO classification of radiographs of pneu-moconioses. Radiol Clin North Am 1992;30:1135-1145.

8. Rockoff SD, Schwartz A Roentgenographic underestimation of early asbestosis by International Labor Organization classification. Analysis of data and probabilities. Chest 1988;93:1088-1091.

9. Aziz Z A. and Hansell DM Occupational and Environmental Lung Disease: The Role of Imaging: In.Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and Vuyst PE New York: Spiringer 2006:77-93.

10. Antao VCS, Parker JE. ILO Classification in Imaging of Occupati-onal and Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and Vuyst PE New York: Spiringer 2006:93-101

11. Webb RW, Mler NL, Naidich High-resolution computed tomog-raphy.Fourth Ed. Philadelphia Lippincolt Williams & Wilkins 2009.

12. Webb WR Radiology of obstructive pulmonary disease. AJR 1997;169:637-647.

13. Webb WR, Mller NL, Naidich DP High-resolution CT of the lung. Lippincott-Raven Publishers (2nd ed.), Philadelphia-New York, 1996.

14. Kusaka Y, Hering KG, Paker JE nternational Classification of HRCT for Occupational and Enviromental Respiratory Disease, Springer, 2005.

15. Prof. Dr. brahim Akkurtun izniyle.

16. Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. Br JRadiol.2008 May;81(965):362-78.

17. Murray KA, Gamsu G, Webb WR, Salmon CJ, Egger MJ High-resolution computed tomography sampling for detection of asbestos-related lung disease. Acad Radiol 1995;2:111-115.

18. Gamsu G High-resolution CT in the diagnosis of asbestos-related pleuroparenchymal disease. Am J Ind Med 1989;16:115-117.

19. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR High resolution computed tomography and lung function in asbestos-exposed workers with normal chest radiographs. AmRev Respir Dis 1989;139:1502-1508.

20. Akira M, Yokoyama K, Yamamoto S, Higashihara T, Morinaga K, Kita N, Morimoto S, Ikezoe J, Kozuka T Early asbestosis: evaluati-on with high-resolution CT. Radiology 1991;178:409-416.

21. Gamsu G, Salmon CJ, Warnock ML, Blanc PD CT quantification of interstitial fibrosis in patients with asbestosis:a comparison of two methods. AJR 1995;164(1):63-68.

22. American Thoracic Society Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:691-715.

23. Gevenois P.A and De Vuyst P Non-Malignant Asbestos-Related Pleural Disorders. In: P. A. Gevenois and P. De Vuyst. Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Springer 2006: 223-237.

24. Hansel MH, Lnnch DA, McAdams HP, Bankier AA. nhalation Lung Disease. In Imaging of Dieseses of the Chest. Fifth Edition. Mosby Elsevier, 2010:451-505.

25. Oksa P, Suoranta H, Koskinen H, Zitting A, Nordman H High-resolution computed tomography in the early detection of asbes-tosis. Int Arch Occup Environ Health 1994;65:299-304.

26. Redlich CA. Occupational lung disorders: General principles and approaches. In: Fishman AP. Ed. Fishmans Pulmonary Disease and Disorders. Third Ed. New York: McGraw-Hill 1998: 867-76.

Klinik Geliim20

Meslek hastalklarnn deerlendirilmesinde radyolojik incelemelerden sonra en sk kullanlan testler, solunum fonksiyon testleridir. Meslek hastalklarnn tansnda so-lunum fonksiyon testleri herhangi bir neden iin spesifik olmamakla birlikte, dispnenin deerlendirilmesi, obs-trktif ve restriktif bozukluklarn ayrm ve hastaln arlnn deerlendirilmesinde nemlidir.1

Spirometrik nceleme: Solunum fonksiyonlarndaki retriktif ve obstrktif tipte bozukluu tan ve ayrc tan-snda kullanlan temel testtir. Spirometrik incelemede en sk FVC (Zorlu vital kapasite), FEV1 (Zorlu ekspiratuar volm 1. Saniye) ve FEV1/FVC kullanlr. Kabaca restrik-tif hastalklarda FVC azalrken, obstrktif hastalklarda FEV1/FVC ve FEV1in azald grlr. Yine FEF25-75 (Vi-tal kapasitenin %25i ile 75i arasndaki zorlu ekspiratuar akm hz) kk hava yolu obstrksiyonunun gstergesi olarak kullanlabilir (Demir).

Reversibilite Testi: zellikle meslek astmnn tansnda kullanlabilecek bir testtir. Hzl etkili inhale bir bronko-dilatr ajan sonras (sklkla salbutamol kullanlr) FEV1 ve FVCdeki deiim deerlendirilir.Genellikle FEV1de %12 ve mutlak deer olarak 200 ml.lik art pozitif ola-rak kabul edilir.

Bron Provokasyon Testleri: Yine meslek astm olgu-larnda bron hiperreaktivitesinin lm amacyla kul-lanlr. Sklkla metakolin provokasyon testi, spirometrik incelemede normal bulunan olgularda bron ar duyar-llnn saptanmas iin yaplr. Spesifik ajanlarla yaplan bron provokasyon testleri, meslek astmnn tansnda altn standart olmakla birlikte, ancak deneyimli ve zel merkezlerde yaplmaldr.1

Difzyon Testi: zellikle mesleksel interstisyel akcier hastalklarnn tansnda nemli bir testtir. Baz hastalar-da ilk ve tek bozulan test olabilmektedir.

Akcier Volmleri: Vcut pletismograf ya da gaz dils-yon yntemi ile llebilen akcier volmleri restriktif bozukluun saptanmasnda basit spirometreden ok daha duyarldr. Yine obstrktif hastalklarda hiperinf-

lasyonun gsterilmesi ve buna bal gelien FVCdeki azalmann restriktif defektten ayrmnda akcier volm-lerinin lm gerekmektedir.

AsbestozisSolunum fonksiyonlarnda rastlanan karakteristik dei-iklikler ise FVC ve TLCde azalmann grld rest-riktif tipte bozukluk, difzyon testinde bozulma (DL

CO

ve DLCO

/VA azalr) ve arter kan gazlarnda hipoksinin

varldr. Akcier grafisi normal grlen olgularda bile Toraks HRCT incelemesinde saptanan parekimal fibro-zis ile VC arasnda korelasyon olduu gsterilmitir.3,4 Plevral kalnlamann elik ettii olgularda DL

CO/V

A oran

normal ya da artm bulunabilir. Ancak difzyon testi ve kan gaz deiikliklerinin idiyopatik pulmoner fibro-zise oranla daha az olduu bildirilmektedir.5 FEV1/FVC oran ise genellikle korunmakla birlikte, baz olgularda restriksiyon ile birlikte hafif hava yolu obstrksiyonu da grlebilir.6,7 zellikle sigara anamnezi olanlarda olma-yanlara gre tomografide ayni parenkim skorlar olma-sna karn FEV1/FVC oran daha dk bulunmutur.

8

Kmr ileri PnmokonyozuKmr iileri pnmokonyozunda solunum fonksiyon-larndaki etkilenme genelde radyolojik bulgularla uyum gsterir. Progresif masif fibrozisin hakim olduu olgu-larda fonksiyonel tutulum belirgin ve ar olurken, basit pnmokonyozlarda tutulum nadir ve daha hafif dzeyde grlr. Ancak kmlatif toz maruziyetinin solunum fonksiyon kaybnda en belirleyici zellik olduu gsteril-mitir.9 Ayrca kmr tozu maruziyetinin ilk yllarndaki solunum fonksiyon kayb daha belirgin olurken, ileriki yllarda toza bal solunum fonksiyon kayb hz yava-lamaktadr.10

Kmr iileri pnmokonyozunda en sk grlen so-lunumsal defekt restriksiyondan ok obstrksiyondur. Yksek sayda maden iisinin incelendii bir alma-da kmlatif toz maruziyeti ile FEV1, VC ve FEV1/FVC

Meslek Hastalklarnn Tansnda Solunum Fonksiyon Testleri

Tunalp DEMRstanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

Klinik Geliim 21

arasnda negatif korelasyon olduu gsterilmitir.9 Yine kmr iilerinde yaygn olan sigara iiminin solunum fonksiyonlarna etkisinin kmr tozundan daha fazla ol-duu gsterilmitir. Basit kmr iileri pnmokonyozu bulunan 8000 iinin incelendii bir almada olgularn sadece %6snda FEV1/FVC oran 2 SD (Standart devi-asyon) dk bulunurken sigarann etkisinin kmr tozundan 5 kat daha fazla olduu hesaplanmtr.11 So-nuta sigara ve kmr tozu maruziyeti solunum fonksi-yonlar zerine additif etki gstermektedir.

FEV1/FVC orannn dk olduu olgularda RV ve TLCnin de artt gsterilmitir (Morgan). Ayrca hipe-rinflasyon obstrksiyonu olan ve olmayan olgularda da radyolojik tutulumun derecesi ile korelasyon gstermek-tedir (ekil 1).12

Kmr tozuna bal gelien kk havayolu hastal ve hiperinflasyonun ya kmr tozlarnn havayollarnda toplanarak daralmaya ve distorsiyona yol amasna ya da yine kmr tozlarna bal gelien amfizem sonucu elastik liflerin kaybna bal gelitii dnlmektedir.5

Belirgin havayolu obstrksiyonu olan olgularda ventilas-yon/perfzyon dengesinin bozulmasna bal olarak alve-ole-arteryel oksijen gradyentinde, P

(A-a)O2 art ve PaO2de

d grlr. Kmr iilerinde difyonun incelendii ilk almalarda, difzyonun zellikle sigara ienlerde daha dk bulunduu, sigara imeyen kmr iilerin-de dme olmad gsterilmitir.11-13 Basit kmr iileri

pnmokonyozunda difzyon genellikle normal snrlar-da bulunurken, radyolojik tutulumdaki artla birlikte hafif fakat progresif bir azalma gsterilmitir.5

SilikozisSilikozise bal fonksiyonel etkilenme genellikle asbestoz ile kmr iileri pnmokonyozu arasndadr. Silika ge-nellikle kmr tozundan daha fibrinojenik olduundan restriktif paternin ortaya kmas daha sk grlmekte-dir. Ancak silikozise bal fonksiyonel tutulum iin kesin bir kriter yoktur. Fonksiyonlar normal olabilecei gibi obstrksiyon ya da restriksiyon da grlebilir. En sk g-rlen fonksiyonel deiiklik obstrksiyondur. Fonksiyo-nel deiiklikler ile radyolojik tutulum arasnda sklkla korelasyon grlmez. Genellikle FEV1 ve FVCdeki d-me ve dme hz maruziyetin younluu ile korelasyon gstermektedir.14

Yine difzyon testinde bozulma sklkla grlebilmekte-dir. Spirometrik olarak normal fonksiyonlar olan olgu-larda da difzyon deiiklikleri saptanabilir.10 Arter kan gazlarnda hipoksi ve egzersiz toleransnda azalma da grlebilen fonksiyonel deiikliklerdir.5

Son yllarda lkemizde grlen silikozis olgularnn nemli bir nedeni de kot talamacldr. Genellikle uygun havalandrma ve filtre sistemleri olmayan, merdi-ven alt kaak iletmelerde yaplan bu uygulama sonucu olduka mortal bir tabloya yol aan akut silikozis formu ortaya kmaktadr. Akgn ve arkadalarnn yaynladk-lar kot talamaclnda alm 145 olgunun ou 20li yalarda ve ortalama alma sreleri 3 yl gibidir.15 Bu olgularn solunum fonksiyonlar incelendiinde silikozis gelien olgularn FEV1 ve FVC deerleri silikozis gelime-yen olgulardan daha dk bulunurken, FEV1/FVC de-erleri arasnda fark saptanmamtr (Tablo 1). Olgularn tek tek solunum fonksiyon testi sonular verilmemitir. Olgulara difz