TUTORIAL BLOK 4.3KELOMPOK 3A

SKENARIO 1

Tutor : dr .Esa Indah Ayudia

Anggota :Resty Dwi Fitri G1A112037Ola Napisah G1A112041Rania Egyptiana G1A113007Sandi Putra Perdana G1A113009Floera Finalita G1A113011Nandy Bill Morris G1A112016Oktovia Rezka Nurmaajid G1A113030Salsabila Ariefani G1A113031 Maya Sari Rahayu G1A113032 Agus Fathammubin NST G1A113049Kiki Ratnawati G1A109090

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2014/2015

SKENARIO

Ny. Y, 20 tahun, setelah pulang tracking di hutan Sarolangun mengalami febris dan datang berobat ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan demam selama 7 hari sifatnya intermitten disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala, dan mual. Hasil pemeriksaan dokter didapatkan : febris, anemis, lidah kotor dan tremor tidak ada, heparnya teraba 1 cm di bawah garis tepi tulang iga di pertengahan garis clavicula dan limpanya dapat teraba di Schuffner 3. Ny. Y tidak melakukan kemoprofilaksis sebelum memasuki kawasan tracking. Setelah dilakukan pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis pada Ny. Y ternyata dijumpai adanya gambaran plasmodium. Ny. Y kemudian diberikan terapi yang adekuat serta konseling dari dokter agar terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Febris : Suatu reaksi fisiologis tubuh yang kompleks terhadap penyakit yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh diatas nilai normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengatur suhu tubuh di hipotalamus.(1)

2. Intermitten : Ditandai oleh periode aktif dan tidak aktif yang bergantian/secara berselang-seling.(1)

3. Anemis: Kepucatan karena kekurangan darah(1)

4. Schuffner : Garis yang menghubungkan titik SIAS kanan dengan umbilicus dan diteruskan sampai arcus aorta.(1)

5. Kemoprofilaksis : Pemberiaan obat untuk mencegah penularan suatu penyakit(1)

6. Plasmodium : Genus sporozoa bersifat parasit pada sel darah merah(1)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bagaimana hubungan geografis hutan sarolangun dengan keluhan pasien?2. Bagaimana mekanisme demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, dan mual?3. Apa saja tipe-tipe demam?4. Apa makna klinis demam selama 7 hari?5. Apa makna klinis dari anemis, lidah kotor dan tremor tidak ada, hepar teraba 1 cm di

bawah garis tepi tulang iga di pertengahan garis clavicula, dan limpa teraba di Schuffner 3?

6. Apa hubungan antara Ny. Y tidak melakukan kemoprofilaksis sebelum tracking dengan keluhan?

7. Apa tujuandan bagaimana cara pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis?8. Apa saja ciri-ciri dan jenis plasmodium?9. Bagaimana siklus hidup plasmodium?10. Bagaimana alur diagnosis dari keluhan Ny. Y?11. Apa saja diagnosis banding dari keluhan Ny. Y?12. Apa yang terjadi pada Ny. Y?13. Apa definisi dari keluhan Ny. Y?14. Apa saja klasifikasi dari keluhan Ny.Y?15. Apa saja etiologi dari keluhan Ny. Y?16. Apa epidemiologi dari keluhan Ny. Y?17. Apa saja manifestasi klinis dari keluhan Ny. Y?18. Bagaimana patofisiologi dan pathogenesis dari keluhan Ny. Y?19. Bagaimana tatalaksana dan edukasi dari keluhan Ny. Y?20. Apa saja komplikasi dari keluhan Ny. Y?21. Bagaimana prognosis dari keluhan Ny. Y?

ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana hubungan geografis hutan sarolangun dengan keluhan pasien?

Provinsi jambi mempunyai iklim tropis dan merupakan wilayah endemik yang memungkinkan untuk tumbuh dan berkembangnya parasit yang menyebabkan keluhan Nn.Y . untuk daerah sarolangun memiliki

Aspek topografi, merupakan daerah hutan,sungai, rawa, danau ,parit, sawah yang berpotensi sebagai tempat nyamuk anopheles

Mata pencarian kebanyakan adalah pertambangan yang memungkinkan meninggalkan lobang lobang besar sehingga tergenang air yang memungkinkan sebagai tempat hidup nyamuk

suhu udara berkisar 23 -32 derajat celcius yang memungkinkan untuk perkembangan parasit, sebab yang menyebabkan parasit bisa berkembang biak yaitu dengan suhu udara berkisar 20-30 derajat celcius

kelembapan udara yaitu 53-96% yang memungkinkan nyamuk untuk bertahan hidup cukup besar, minimal kelembapan nyamuk dapat bertahan hidup yaitu 60%

kecepatan angin yaitu 15, yang menghambat berkisar 11-14 sehingga dengan kecepatan angin 15 menyebabkan nyamuk dapat terbang bebas

2. Bagaimana mekanisme demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, dan mual?a. Demam

Pembuluh darah di sekitar hipotalamus terkena pirogen eksogen/pirogen endogen tertentu

Metabolit as.arakidonat dilepaskan dari endotel sel jaringan pembuluh darah

Prostaglandin E2 akan melintasi barrier darah-otak dan menyebar ke dalam pusat pengaturan suhu di hipotalamus

peningkatan suhu diatas suhu normal (Demam)

Medulla spinalis

b. MenggigilTerjadi karena tubuh tidak dapat mencocokkan dengan suhu yang baru, sehingga timbullah menggigil yang dipicu melalui spinal dan supraspinal motor system yang bertujuan untuk mencapai titik suhu yang baru.

c. Sakit kepalaTerjadi karena gangguan sirkulasi darah secara sistemik, akibatnya penghantaran oksigenpun ikut terganggu sehingga menyebabkan hipoksia yang memicu timbulya sakit kepala.

d. MualInfeksi plasmodium- melepaskan toksin malaria (GPI)- mengaktivasi magrofak—mensekresi IL2- mengaktivasi sel TH- mensekresi IL3- Mengaktivasi sel mast- mensekresi H2- meningkatkan sekresi asam lambung- mual.(2)

3. Apa saja tipe-tipe demam? Demam Septik: Suhu badannya berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada

malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai

keluhan mengggil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat

yang normal dinamakan juga demam hektik.

Demam Remitten: Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai

suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua

derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

Demam Intermitten: Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama bebarapa jam

dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tertiana

dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut

kuartana.

Demam Kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak

berbeda lebih dari 1 derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali

disebut hiperpireksia.

Saraf simpatis

Gland. SudoriferaSekresi keringat

Demam Siklik: Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa

hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian

diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.(3)

4. Apa makna klinis demam selama 7 hari?

Demam merupakan manifestasi klinis yang disebabkan oleh pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah.

Ini terjadi dalam fase aseksual (skizogoni).

Skizogoni jaringan pada malaria:

P.vivax: 6-8 hari P.falciparum: 5,5-7 hari P.malariae:12-16 hari P.ovale: 9 hari(4)

5. Apa makna klinis dari anemis, lidah kotor dan tremor tidak ada, hepar teraba 1 cm di bawah garis tepi tulang iga di pertengahan garis clavicula, dan limpa teraba di Schuffner 3?a. Anemis:

Terjadi karena kekurangan HB dalam darah yang dikarenakan penurunan eritrosit, sedangkan darah yang berada di perifer di pasokkan ke organ-organ yang lebih vital sehingga pasokan di pembuluh darah perifer berkurang.

b. Lidah kotor dan tremor tidak ada: menyingkirkan diagnosis dari penyakit lain dan mengarah ke penyakit malaria.

c. Hepar teraba:Hepar teraba karena sebagai kompensasi hemolisis dan memperbanyak jumlah sel (hiperplasi) dan adanya sporazoit yang masuk kedalam hepar banyak, maka hepar melakukan kompensasi dengan memperbanyak jumlah sel.

d. Limpa teraba: Limpa mengalami kongesti, menghitam dan mengeras karena timbunan penghancuran parasit, pigmen, sel radang dan jaringan ikat karena limpa berfungsi memfagosit kuman, bila dalam kasus ini eritrosit terinfeksi plasmodium maka kerja limpa semakin berat dan terjadi pembesaran dari limpa tersebut.(5)

6. Apa hubungan antara Ny. Y tidak melakukan kemoprofilaksis sebelum tracking dengan keluhan?Tujuan dari kemoprofilaksis adalah mencegah penularan suatu penyakit infeksi, karena

Ny. Y tidak melakukan kemoprofilaksis, maka peluang untuk terkena penyakit akan lebih besar, sebab hutan merupakan daerah endemik penyakit malaria.

Contoh obat kemoprofilaksis :- Klorokuin : 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuindiphosphat) tiap minggu 1 minggu

sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Ini juga dipakai untuk wanita hamil didaerah endemik atau bisa juga digunakan pada individu dengan imunitas rendah(sering terinfeksi malaria) .

- Doksisiklin : 100 mg/hari (untuk daerah yang resisten klorokuin)- Mefloquin : 250 mg/minggu (untuk daerah yang resisten klorokuin)- Klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200 mg/hari (untuk daerah yang

resisten klorokuin)- Primakuin : 0,5mg/kgBB/hari seperti etaquin,atovaquone,proguanil(malarone) dan

azitromycin (obat baru).(3)

Daerah endemik malaria di Indonesia :70% kasus malaria terdapat di wilayah Indonesia Timur, terutama di Papua, Maluku,

Maluku Utara, Sulawesi, dan Nusa Tenggara. 30% kasus lainnya berasal dari wilayah Sumatera, Jawa, dan Kalimantan. Untuk Jambi sendiri, yang menjadi kawasan endemik malaria adalah di Muaro Jambi, Batanghari, dan Sarolangun. Di Indonesia, hanya daerah Kepulauan Seribu yang terbebas dari malaria.

7. Apa tujuan dan bagaimana cara pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis?Tujuan apusan darah :

- Apusan darah tebal : untuk menemukan parasit malaria, untuk menghitung jumlah parasit per 200 leukosit

- Apusan darah tipis : untuk identifikasi jenis plasmodium dan berada pada stadium apa, untuk menghitung kepadatan parasit jika pada apusan darah tebal sulit ditentukan.(3)

Cara Membuat Apusan Tebal (slide):

1. Darah diteteskan pada kaca objek bersih, kemudian dilebarkan bentuk bulat sampai darah kering, diameter 1– 1 1/2 cm

2. Ketebalan yang baik yaitu masih bisa terlihat huruf yang diletakkan di bawah apus tebal tsb

3. Apus tebal dibiarkan kering tanpa difiksasi (biasanya 30 menit s/d 2 jam)

4. Warnai dengan larutan Giemsa 30 menit (air larutan Giemsa otomati menyebabkan dehemoglobinisasi eritrosit, sehingga tidak menyerap warna, sedangkan leukosit dan parasit menyerap warna)Bila dgn pewarnaan Wright, apus tebal harus dihemoglobinisasi dulu dengan akuades sebelum diwarnai

5. Cuci dengan air sampai tidak ada cat warna, bila kelebihan pewarnaan (tebal), maka preparat direndam dalam akuades sampai parasit bisa terlihat pada mikroskop

Cara Membuat Apusan Tipis :

1. Ambil obyek gelas

2. Teteskan 2 tetes darah diatas obyek glass dan kemudian gesek pd obyek glass dgn sudut 30 kedepan dan tarik ke belakang, membentuk apusan darah tepi yang bagus.

3. Biarkan preparat apus darah tepi mengering

4. Setelah kering lakukan fiksasi dengan mencelupkan/ meneteskan Reagensia 1 (Fiksatif: Methanol, selama ½ - 1 menit pakai Stopwatch dan keringkan

5. Diwarnai dengan larutan Giemsa 30 -40 menit

6. Cuci dengan air mengalir

7. Keringkan vertikal.(6)

8. Apa saja ciri-ciri dan jenis plasmodium?(3)

NO

JENIS MALARI

A

PLASMODIUM

MASA INKUBA

SI (HARI)

TIPE PANA

S (JAM)

RELAPS

RECRUDENSI

MORFOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

1. Tropika Falciparum 12 (9-14)

24, 36, 48

- + Fase tropozoit terdapat double chromatin dot, Acoley sign, delicated ring. Pada fase gametosit bentuknya seperti pisang

Hemolisis, anemia, ikterus hemoglobinuria, syok, algid malaria, gejala serebral, edema paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian

2. Tertiana Vivax 13 (12-17) → 12 bulan

48 + - Pada fase schizon sitoplasma amuboid, terdapat pembesaran eritrosit

Anemia kronik, splenomegali ruptur limpa

3. Ovale Ovale 17 (16-18)

48 + - Di setiap fasenya berbentuk fimbrae,

Anemia kronik, splenomegali ruptur limpa

terdapat pembesaran eritrosit

4. Kuartiana

Malariae 26 (18-40)

72 - + Pada fase tropozoit ada band form, rossete

Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur, sindroma nefrotik

9. Bagaimana siklus hidup plasmodium?

Infeksi malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju hepar dan sebagian kecil mati di dalam darah. Di dalam sel parenkim hepar tejadi perkembangan aseksual akan membentuk sizont hepar yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrossit. Di dalam darah terjadi pembentukan gamet jantan dan betina dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadiperkembangan seksual.(3)

10. Bagaimana alur diagnosis dari keluhan Ny. Y?a. Anamnesis

*Identitas *Keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat)*Riwayat penyakit dahulu (pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya)*Riwayat transfusi darah*Pernah melakukan perjalanan/masuk ke daerah endemik*Alergi/kondisi medis lainnya*Obat yang sudah diminum untuk menghilangkan keluhan

b. Pemeriksaan Fisik*Vital sign (tekanan darah, suhu, nadi, respirasi)

*Pemeriksaan fisik umum (konjungtiva, sklera, pemeriksaan THT, thorax,

abdomen)

c. Pemeriksaan Penunjang

*Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis

*Tes Antigen

*PCR

*Jumlah trombosit

*Tes serologi(7)

11. Apa saja diagnosis banding dari keluhan Ny. Y?

- Malaria -Demam dengue: demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari disertai sakit kepala dan nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan trombosist, peningkatan hemoglobin dan hematokrit, hemaglutinasi, igM/igG anti dengue positif- Demam Tifoid : demam lebih dari 7 hari disertai sakit kepala dan sakit perut (diare, obstipasi) , lidah kotor, bradikardi relatif, roseola,leukopenia,limfositosis relatif,aneosinofilia, uji widal positif bermakna dan biakan empedu positif- leptospirosis ringan : demam tinggi,nyeri kepala,mialgia,nyeri perut,mual,muntah,conjungtival injection,nyeri betis mencolok(3)

12. Apa yang terjadi pada Ny. Y?

Malaria

13. Apa definisi dari keluhan Ny. Y?

Malaria adalah penyakit Infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.(3)

14. Apa saja klasifikasi dari keluhan Ny.Y? 1. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum). Malaria tropika/ falciparum merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi.Masa inkubasi 9-14 hari.Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit.Disebabkan oleh Plasmodium falciparum.

2. Malaria Kwartana (Plasmodium Malariae)Ciri-ciri malaria kwartana adalah demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

3. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walaupun periode laten sampai 4 tahun.

Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

4. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Gejala malaria tersiana secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.(4)

15. Apa saja etiologi dari keluhan Ny. Y?Penyebab infeksi dari malaria adalah Plasmodium sp.menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di nyamuk Anopheles betina.(3)

16. Apa epidemiologi dari keluhan Ny. Y?Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun.

1. P.Falciparum: banyak tersebar di Afrika dan Melanesia

2. P.Vivax: Hampir di seluruh dunia termasuk Indonesia, Amerika Sentral, Amerika Selatan, Afrika Utara, Timur Tengah, dan Subkontinen India. Hampir semua infeksi malaria dadalah infeksi dariP.Vivax, merupakan infeksi yang sering terjadi.

3. P. Ovale: Sangat jarang baru ada di Afrika Barat, di Indonesia sangat sedikit (Nusa Tenggara Timur&Papua).

4. P.Malariae: Hampir di seluruh dunia, di Indonesia terutama di daerah tropis(Lampung, Nusa Tenggara Timur&Papua).(3)

17. Apa saja manifestasi klinis dari keluhan Ny. Y?

“TRIAS MALARIA”1.Periode Dingin (15-60 menit)Pasien mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut/sarung, dan

pada saatmenggigil sering seluruh badan penderita bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur.

2.Periode Panas(2-6 Jam)Penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam,

diikutidengan keadaan berkeringat.3.Periode Berkeringat (2-4 jam)Penderita berkeringat banyak & temperature turun, dan penderita merasa sehat.

TRIAS MALARIA lebih sering terjadi pada infeksi P.Vivax, pada P.Falciparum menggigil dapat berlangsung cepat atau tidak ada sama sekali.

Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.Falciparum, 36 jam pada P.Vivax&P.Ovale, 60 jam pada P.Malariae.

Manifestasi klinis yang lain : Kejang-kejang Perasaan lemas, tidak nafsu makan, sakit pada tulang sendi

Pada orang non imun biasanya demam terjadi lebih kurang 2 minggu setelah kembali dari

daerah endemis malaria.Demam dapat mencapai 38 derajat celcius.Demam dapat bersifat

remiten atau terus menerus.Disertai juga dengan gejala yang lain yaitu menggigil, lemas, sakit

kepala, sakit otot, batuk, mual, muntah dan diare.

Sebaliknya orang yang tinggal didaerah endemis, dapat ditemukan sejumlah besar penderita

dengan parasitemia tetapi tanpa gejala klinis.Sakit kepala, perasaan dingin, dan nyeri sendi

merupakan gejala klinis yang sering ditemukan pada kelompok anak. Anemia, splenomegaly dan

hepatomegaly juga seringkali berhubungan dengan malaria.(3)

18. Bagaimana patofisiologi dan pathogenesis dari keluhan Ny. Y?

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM(8)

Siklus hidup Plasmodium terjadi dalam dua fase :

1. Fase intrinsik

Fase ini terjadi di dalam tubuh manusia, yaitu sikluseksoeritrositer di dalam hati dan siklus

eritrositer di dalam darah. Fase ini disebut juga dengan fase asexual atau scizogoni.

2. Fase extrinsik

Fase ini terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina, yang juga disebut dengan fase sexual

atau sporogoni

Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan gamet betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk.Ookinet akan menembus dinding lambung untuk membentuk kista diselaput luar lambung nyamuk. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan bila nyamuk menggigit manusia. Manusia yang tergigit nyamuk infektif, nantinya akan membuat sporozoit memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke sel hati.

Di hati sporozoit akan menjadi skizon, skizon nantinya akan pecah dan melepaskan merozoit jaringan. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam eritrosit akan mengalami perubahan morfologi: merozoit bentuk cincing trpozoit merozoit. Diantara merozoit- merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual menjadi mikrogamet (jantan) dan makrogamet (betina). Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk.

19. Bagaimana tatalaksana dan edukasi dari keluhan Ny. Y? Tatalaksana

1. Malaria Falciparum

Lini pertama pengobatan malaria falciparum adalah Artemisinin Combination

Therapy (ACT). Pada saat ini ada 2 sediaan yaitu:

Artesunate- Amodiaquin

Dihydroartemisinin- Piperaquin (khusus wilayah papua dan wilayah tertentu)

a. Lini pertama

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin. Kemasan Artesunat + Amodiakuin

diberikan selama 3 hari dengan dosis tunggal Amodiakuin basa =

10mg/kgBB, Artesunat = 4 mg/kgBB. Kemasan Artesunat + Amodiakuin

dimakan setiap hari masing-masing 4 tablet artesunate dan amodiakuin.

Primakuin diberikan pada hari pertama.

Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primakuin. Dosis dihydroarteminisin

2-4 mg/kgbb, piperaquin 16-32 mg/kgbb, primakuin 0,75 mg/kgbb

b. Lini kedua

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet. Diberikan peroral 3 kali sehari dengan dosis 10mg/kgBB

selama 7 hari

Doksisiklin. Diberikan peroral 2 kali sehari selama 7 hari. Dosis dewasa 4

mg/kgBB/hari dan dosis anak usia 8-14 adalah 2 mg/kgbb/hari. Anak usia

<8 tahun dan ibu hamil tidak boleh diberikan doksisiklin

Tetrasiklin. Diberikan 4 kali perhari selama 7 hari dengan dosis 4-5

mg/kgbb/kali. Anak usia<8 tahun dan ibu hamil tidak boleh diberikan

tetrasiklin.

Primakuin. Sama seperti lini pertama. Dosis maksimal 3 tablet

2. Malaria Vivax dan Ovale

Pengobatan lini pertamanya adalah Artemisinin Combination Therapy

(ACT).Artesunate- Amodiaquin atau Dihydroartemisinin- Piperaquin (khusus

wilayah papua dan wilayah tertentu). Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan

malaria falciparum, perbedaannya adalah pemebrian obat primakuin selama14 hari

dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Lina kedua malaria vivax menggunakan Kina + Primakuin. Kina diberikan

peroral 3 kali sehari selama 7 hari dengan dosis 10 mg/kgBB/kali. Dosis kina

30mg/kgbb/hari. Primakuin diberikan selama 14 hari sehari 0.25 mg/kgBB/hari

Edukasi

a. Menghindari gigitan nyamuk dengan memakai baju tertutup

b. Menggunakan krim anti nyamuk

c. Memasang kelambu anti nyamuk

d. Jangan keluar rumah setelah senja

e. Menyemprotkan obat nyamuk di kamar tidur dan isi rumah

f. Menggunakan kelambu impregnated, atau kelambu yang dicelup peptisida (pemethrin atau deltamethrin).

g. Dengan 3M, yaitu menutup tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air, dan menguras bak mandi.(9)

20. Apa saja komplikasi dari keluhan Ny. Y

- Malaria Serebral

Ditandai dengan tanda-tanda penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadakdalam waktu hanya 1-2 jam, yang seringkali disertai kejang. Gejala lainnya berupa gejala-gejala upper motorneuron, tidak didapatkan gejala-gejala neurologi yang fokal, kelumpuhan saraf cranial, kaku kuduk, deserebrasi, deviasikonjuge, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan retina.

- Gagal Ginjal Akut

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar 5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadheren dan rosseting.

- Kelainan Hati(Malaria Biliosa)

Bikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum, hal ini mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi.Ikterik yang berat karena P.falsiparum lebih sering terjadi karena penderita dewasa dibandingkan pada penderita anak-anak, hal ini karena hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit. Selain itu juga terjadi penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan kadar serum transaminase dan 5 nukleotidase. Gangguan fungsi hati ini juga dapat menyebabkan hipoglikemi, asidosis laktat, gangguan meabolisme obat-obatan.

- Edema Paru/ARDS

Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga oleh karena peningkatan TNF-α .

- Anemia

Terjadi oleh karena percepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, dan bersamaan dengan hal tersebut juga disertai gangguan (inefektifitas) sistem eritropoesis.Gambaran umum malaria berat adalah anemia yang seringkali memerlukan tarnfusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi tranfusi bila kadar Hb < 5 g/dl atau bila

hematokrit < 15%. Bila pada keadaan hiperparasitemia disertai dengan anemia berat diperlukan transfuse ganti (exchange blood transfusion)

- Hipoglikemi

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine.

- Haemoglobinuria (Black Water Paper)

Klinis ditandai oleh demam, anemia hemolitik, haemoglobinuria, oliguria, dan ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena difisiensi G6DP.

- Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik < 70 mmHg , disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa > 10 C . Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis.Pada kebanyakan kasus biasanya didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

- Asidosis

Asidosis (bikarbonat < 15meq) atau asidemia (pH < 7,25), pada manusia menunjukkan prognosis yang buruk. \

- Gastro Intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falcifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi.

- Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret.

- Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Koagulasi intravascular diseminata (KID).(3)

21. Bagaimana prognosis dari keluhan Ny. Y?Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa, ketepatan, dan kecepatan

pengobatan.Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20%, dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.Prognosis malaria

berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan dua fungsi organ. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ adalah >50%, mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ adalah >75%.(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta: EGC2. Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta: EGC.3. Sudoyo.W.Aru,dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Kelima.

Jakarta:Interna Publishing4. Sutanto.Inge,dkk. 2008.Parasitologi Kedokteran Edisi Keempat. Jakarta:Badan Penerbit

FKUI.5. Mansjoer, Arif dkk. Fraktur dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV. Jakarta: Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. 2001.6. Gandosobrata. R.2010. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat7. www.medscape.com.Malaria. Diakses tanggal 30 Agustus 20158. Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan, dan

Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga.9. Kandun, Nyoman. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Departemen

Kesehatan RI. 2008

MIND MAPING

o Kadar Hb

o Jumlah leukosit

o Preparat tebal dan

tipis

o Kesadaran

o Tek. Darah

o Nadi

o Respirasi

o Suhu

o Konjungtiva

o Sklera

o Abdomen

Prognosis

Komplikasi

Pencegahan

Diagnosis Diferensial

Manifestasi Klinis

Patofisiologi

Patogenesis

Epidemiologi

Etiologi

Pem. LaboratoriumPemeriksaan FisikAnamnesis

o Demam

o Menggigil

o Berkeringat

o Nyeri kepala

o Mual

Tatalaksana

Diagnosis

MALARIA