Ilmu Kedokteran ForensikFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

2016

TUTORIAL KASUS

Nama : DUmur : 66 tahun Jenis Kelamin : laki-lakiWarga Negara : IndonesiaAgama : IslamAlamat : Terong 2 RT 06, Terang, Delimo,

Kab. BentulPeristiwa : Kecelakaan terjatuh dari pohon Jenis Peristiwa : KecelakaanPemeriksaan : 21 Januari 2016

IDENTITAS PASIEN

Rabu, 20 Januari 2016, pasien terjatuh dari pohon rambutan ± 2.5 m dan di tolong oleh warga, pasien tidak sadarkan diri kemudian pasien di bawa ke RSUP dr. Sardjito.

Saat kejadian tidak terdapat saksi mataPasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi

dan diabetes melitus

ANAMNESIS

Kesadaran : E1V2M4Vital Sign:

TD : 130/60 mmHG RR : 16 x / mnt N : 65 x / mnt Suhu: 36.8oC

BB 60 kgTB 170 cm

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : terdapat luka di temporal kiri Kepala bagian kiri terdapat luka dan tidak teraba derik tulang Pada bagian kepala bagian kiri, 7 sentimeter ke arah belakang

dari sumbu tengah tubuh, dua sentimeter diatas sudut telinga, terdapat kumpulan luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah depan ke belakang, kondisi luka bersih, dasar kulit, dengan ukuran panjang 8 cm dan lebar 4 cm

Mata : Ca (-/-), SI (-/-), pupil anisokor 2mm/4mm, RC +/+Leher : krepitasi (-), terpasang cervical neckThoraks : tertutup verban, terpasang WSD di sebelah kiriAbdomen :I : flat, jejas (-)A : BU + normalP : Supel, NT di kuadran kanan bawah, NL (-)P : timpani

Ekstremitas atasLengan kiri atas : terdapat luka dan tidak teraba derik

tulang. Pada lengan atas bagian kiri, sejajar sumbu tengah lengan bagian

luar, 10 cm di atas lipat siku, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, warna keunguan, kondisi luka bersih dengan ukuran panjang 4 cm dan lebar 3 cm.

Ekstremitas bawahTungkai bawah kiri : terdapat luka dan tidak teraba derik

tulang Pada tungkai bawah kiri bagian depan, 3 cm kearah depan dari

sumbu tengan tungkai bawah bagian dalam, sejajar lipat lutut, terdapat luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi luka bersih, dasar kulit, dengan ukuran panjang 2 cm dan lebar 1 cm

VL

Head CT-scan - edema cerebr i - ICH lobus frontotemporalis sinistra, IVH sinistra.

CT- scan cervicalSpondilosis cervical is, hipodens cervical

Ro ThoraksKesan : pneumothoraks sinistra, fr complete os costae sinistra 2-6

aspek posterolateral, suspeks kontusio pulmo sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DISKUSI

Aspek medikolegal yang diperlukan pada kasus di atas ?

Patologi forensik apakah yang terjadi pada kasus di atas ?

Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat berguna pada kasus ini ?

PERMASALAHAN

MEDIKO-ETIKOLEGAL

Keperluan visum et repertum pada kasus hidup dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas adalah untuk mencari penyebab kecelakaan apakah akibat alkohol atau bukan.

PATOLOGI FORENSIK

Jenis-jenis luka Berdasarkan mekanisme terjadinya luka

A. Trauma benda tumpul1. Luka memar ( contusion wound )Terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dab dikarakteristikan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan, dan bengkak.

PATOLOGI FORENSIK

A. Trauma benda tumpul2. Luka lecet ( Abraded wound )Terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

PATOLOGI FORENSIK

3. luka robekadalah luka terbuka akibat trauma benda tumpul, yang menyebabkan kulit teregang ke satu arah dan bila batas elastisitas kulit terlamapui maka akan terjadi robekan pada kulit.

PATOLOGI FORENSIK

B. Trauma benda tajam1. Luka insisi ( Incised wound )Terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih ( aseptik ) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diligasi.2. Luka tusuk ( Punctured wound )Terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil

PATOLOGI FORENSIK

B. Trauma benda tajam3. Luka bacok

PATOLOGI FORENSIK

Luka Akibat Tembakan Senjata Api Luka Tembak Masuk

Terjadi dari awal masuknya anak peluru menembus tubuh manusia.Komponen luka tembak masuk terdiri dari Kelim tatu, Kelim Lemak, Kelim Lecet, dan Lubang luka. Bila anak peluru menembus keluar tubuh, maka luka tembak masuk umumnya berdiameter lebih kecil dari luka tembak keluar. LTM jarak jauh LTM jarak dekat LTM jarak sangat dekat LTM tempel

PATOLOGIK FORENSIK

Luka Akibat Tembakan Senjata Api Luka Tembak Keluar

Luka dilokasi pada tempat anak peluru meninggalkan tubuh korban. LTK umumnya lebih besar dari LTM akibat terjadinya deformitas anak peluru, bergoyangnya anak peluru, dan terikutnya jaringan tulang yang pecah keluar dari LTK.

PATOLOGIK FORENSIK

AnamnesisPemeriksaan fisik

Inspeksi deformitas, edema, maloklusi, perdarahan, dllPalpasi false movement, nyeri, deformitas, krepitasi.

Pemeriksaan penunjangRontgen : skull AP/lat, panoramic, TMJ

DIAGNOSIS

Observasi trauma tumpul abdomenPemasangan chest tube dan dihubungkan dengan

WSD pada thoraks kiriPemasangan collar neck IVFD D5 ½ NS 500cc / 24 jamCeremax 2cc/jamPCT 500 mg/8 jamDiazepam 3 gKetorolac 30mgPhenitoinRanitidine 50 mg/4jam

TATALAKSANA

Indikasi open reductionDisplaced unfavourable fraktur melului angulus.Displaced unfaourable fraktur corpus atau

parasimphysisFraktur multipel wajahFraktur midface disertai displaced fraktur condylus

bilateral Malunion

TATALAKSANA

Prinsip langkah-langkah penanganan fraktur mandibula Debridement Reposisi Evaluasi nilai fungsi ( oklusi ) Fiksasi

- Internal fiksasi- Eksternal fiksasi

Imobilisasi- Intermaxillary fixation ( arch bar )- Interdental wiring

TATALAKSANA

Prinsip langkah-langkah penanganan fraktur mandibula Teknik closed reduction :

Fiksasi intermaksiler- Dipertahankan selama 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus.- Dipertahankan selama 4-6 minggu pada daerah lain mandibula.Teknik: eyelet, arch bar

TATALAKSANA

Prinsip langkah-langkah penanganan fraktur mandibula Teknik open reduction :

General anesthesiaInsisi : intra oral

ekstra oralFiksasi : wiring ( semi rigid )

plating ( rigid )

TATALAKSANA

Keuntungan teknik open reduction :Mobilisasi diniReaporksimasi tulang lebih baik

KerugianBiaya > mahalDiperlukan ruang operasiPembiusan

Komplikasi InfeksiMalunionParasthesiaFistel orokutan

TATALAKSANA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan alkoholTujuan : menentukan apakah kecelakaan ini terjadi

akibat penggunaan alkohol atau tidakMetode : metode Conway dengan prinsip mikrodifusi

dari reafen “ antie “ dan sampel untuk menentukan kadar alkohol darah.

Apabila kadar alkohol darah 30-50mg% terjadi penurunan ketrampilan mengemudi

Apabila kadar alkohol darah 200 mg% menimbulkan gejala banyak bicara, reflek menurun, inkoordinasi otot-otot kecil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Apabila kadar alkohol darah 250mg% terjadi penglihatan kabur, diplopia

Apabila kadar alkohol darah 500-600mg % penderita biasanya meninggal dalam 1-4 jam setelah koma selama 10-16 jam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium yang lain seperti Hb, Ht, leukosit, trombosit, elektrolit, gula darah, masa perdarahan, dan masa pembekuan, golongan darah, dan analisa gas darah.

CT scan kepala

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERIMA KASIH

Patofisiologi Trauma otak bisa berupa trauma tumpul atau tajam• Trauma otak primer

– Terjadi pada waktu trauma, dan merupakan akibat dari distorsi dan robekan dari jaringan otak dalam tengkorak yang keras. Kerusakan bisa fokal (akibat pukulan lokal atau trauma penetrasi), atau difus (biasanya akibat hantaman dengan momentum tinggi).

– Akselerasi/deselerasi tiba-tiba dapat mengakibatkan trauma countercoup, akibat hantaman otak ke sisi yang berlawanan dengan sumber benturan.

– Trauma penetrasi dengan benda berkecepatan tinggi yang dapat menyebabkan trauma otak difus dan berat akibat tekanan gelombang melintasi otak.

TRAUMA OTAK

– Terkait tekanan, dan disebabkan oleh edema otak, menyebabkan peningkatan ICP. Hal ini akan disertai hipoksia, hipercarbia, dan hipotensi. Seiring peningkatan tekanan, tingkat kesadaran menurun, dan GCS menurun.

– Bagian medial lobus temporal (uncus) berherniasi melalui incisura tentorii, menekan N.C. III dan traktur piramidalis otak tengah. Hal ini biasanya mengakibatkan dilatasi pupil ipsilateral, dan hemiplegia contralateral.

– Perubahan tekanan pada medulla dapat menyebabkan perubahan simpatis, dengan peningkatan tekanan darah, dan refleks bradikardia.

– Dengan peningkatan lebih lanjut, aliran darah semakin menurun, dan berakhir apabila ICP sudah melebihi MAP. Pada akhirnya tonsil cerebellar terdorong ke foramen magnum, sehingga terjadi penurunan fungsi vital cardiorespiratory, hal ini dikenal sebagai kematian otak / kematian batang otak.

TRAUMA OTAK SEKUNDER

TRAUMA THORAKS

Jenis Non-penetrasi (tertutup): tidak

menyebabkan hubungan dengan lingkungan luar, biasanya disebabkan oleh trauma tumpul

Penetrasi (terbuka): menyebabkan hubungan dengan udara luar, contohnya jika cedera merusak pleura parietal, akan menyebabkan open pneumotoraks

CEDERA TULANG RUSUK (COSTA)• Fraktur pada kosta sering disebabkan oleh trauma tumpul.

• Bagian terlemah kosta terletak tepat di anterior angulus kosta.

• Kosta media paling sering mengalami fraktur, sedangkan kosta 1 paling sulit mengalami fraktur.

• J ika kompresi terjadi dari depan ke belakang, biasanya terjadi fraktur pada lateral kosta, sementara bila kompresi dari belakang ke depan, fraktur cenderung terjadi di dekat vertebra.

• J ika kompresi dari samping ke samping, fraktur dapat terjadi di dekat vertebra dan sternum.

Fragmen fraktur bisa condong ke dalam dan menyebabkan laserasi organ di sekitar.

Fraktur kosta bawah bisa menyebabkan laserasi diafragma

Pada kasus korban terlindas kendaraan bermotor, kosta bisa fraktur simetris pada dua sisi, di sisi depan terjadi dekat kartilago kosta, sementara di belakang di dekat angulus kosta.

Fraktur kosta multipel berurutan unilateral/bilateral bisa menyebabkan flail chest, ditandai dengan respirasi paradoks (toraks turun ke dalam saat insiprasi), menyebabkan dispneu berat.

Kosta 1 sulit mengalami fraktur karena lokasinya yang lebih dalam dan terlindungi, namun bila fraktur akan menyebakan laserasi ke vasa besar seperti a. et v. subclavia dan pleksus brachialis

Komplikasi fraktur kosta: flail chest, laserasi ke vasa interkostal hemothorax (≥ 400 cc lethal), laserarsi ke paru-paru pneumotoraks atau hemopneumotoraks , kontusio cordis , pleuritis, dan pneumonia.