Embed Size (px)
Citation preview
Tværfaglig rehabilitering af kroniske rygpatienter
- mødet med patienten
- anerkendende tilgang
- smerteopfattelse
- mestring
Evaluering af et reumatologisk pilotprojekt
Rygsmerter
side 1
Evalueringsrapport fra projektet “Igen i arbejde, øget funktionsevne og
bedre sundhedsvaner - rehabiliteringstilbud til borgere med
længerevarende ryglidelser”
Gennemført på Reumatologisk Afdeling på Regionshopitaltet Viborg-
Skive-Kjellerup, afdeling R2012 i Skive i 2008-9.
Forfattere: Læge Jakob Hjort Bønløkke, sygeplejerske Elin Kudahl,
psykolog Bende Riis Jensen, socialrådgiver Merete Ley, fysioterapeut
David Hansen, læge Per Visti Thomsen.
side 2
................................................................................Resume! 4
............................................................................Indledning! 6
.............................................................................Baggrund! 6
................................................................................Formål! 10
..............................................................................Metoder! 12
..................................................................................Det tværfaglige samarbejde! 16
..............................................................................................................Sygeplejen! 20
.............................................................................................................Psykologen! 21
.....................................................................................................Fysioterapeuten! 22
....................................................................................................Socialrådgiveren! 23
.....................................................................................................................Lægen! 24
....................................................Erfaringer og resultater! 25
.........................................................................................Patienternes evaluering! 26
.............................................................................................Psykolog-samtalerne! 27
...............................................................................................................Træningen! 29
.........................................................................................................Rådgivningen! 30
....................................................................................................Kvantitative data! 31
.........................................................................Diskussion! 38
.....................................Perspektivering og anbefalinger! 44
........................................................................Konklusion! 47
side 3
Resume
Kroniske lændesmerter er en hyppig og alvorlig lidelse, der i sin prognose
adskiller sig væsentligt fra akutte lændesmerter. Per definition er der tale om
mere end 3 måneder varende lændesmerter med eller uden udstråling til benene.
Der er efterhånden opnået konsensus om, at en tværfaglig indsats, der inkluderer
de fleste af elementerne farmakologisk behandling, kognitiv adfærdsterapi,
fysioterapi med fokus på øvelser, psykosocial støtte og patientundervisning er
den mest e!ektive behandling.
Vi besluttede derfor på den daværende ryggenoptræningsafdeling R2021 på Skive
Sygehus at iværksætte et tværfagligt projekt tilpasset patienter med kroniske
lændesmerter. Projektet involverede sygeplejersker, psykolog, fysioterapeuter,
socialrådgiver og læger med hjælp fra andre faggrupper og byggede på en
anerkendende tilgang til patienterne med fokus på mål og mestring. Det
omfattede smerte- og rygundervisning. Tanken var at dokumentere e!ekten af
indsatsen under en første indlæggelse og ved opfølgende kontroller. Oprindeligt
var ønsket at inkludere mindst 40 patienter og lave opfølgende undersøgelser af
disse efter 12 måneder. Imidlertid blev denne plan kuldkastet af en af Region
Midts sparerunder, der betød, af afdelingen måtte lukke, da projektet var ca. halvt
gennemført. Vi besluttede at forsøge at undgå en række af barriererne, som kan
hindre bedring i denne patientgruppe, både ved at målrette indsatsen mod
patienter, der efter f.eks. ikke havde uafklarede arbejdsskadesager eller
ubehandlede depressioner og ved at arbejde aktivt med patienternes opfattelse af
rygsmerter.
De væsentligste erfaringer fra projektet, som kom til at omfatte 19 patienter fulgt
over 6 måneder, var at mange patienter gav udtryk for en positiv oplevelse af
behandlingen og for en positiv betydning for deres tilstand. De mest positive
resultater lod til at ske indenfor patienternes mestring af deres smerter - både
vurderet udfra patienternes tilbagemeldinger og udfra DoloTesten®. Kun få
patienter gav specifikt udtryk for at fysioterapeutisk træning havde hjulpet og
side 4
nogle oplevede forværring istedet. De fleste fik opfølgende hjælp af psykolog og
socialrådgiver. DoloTest® viste sig at være et udmærket redskab til løbende
evaluering af patienterne, som centrum for koordinering af det tværfaglige
arbejde og til evaluering af e!ekten over tid. Besparelser medførte desværre, at
der ikke var mulighed for at følge disse resultater udover 6 måneder fra vores
rehabiliteringsindsats. Det var muligt at opnå en grad af tværfaglighed indenfor
de eksisterende rammer på sygehuset. Denne tværfaglighed oplevedes som
væsentlig for at flertallet af patienterne havde en positiv opfattelse af projektet og
syntes de havde haft et udbytte af det.
side 5
Indledning
I denne rapport beskrives den væsentligste baggrund for, metoderne i og
erfaringerne fra indsatsen i projektet “Igen i arbejde, øget funktionsevne og bedre
sundhedsvaner - rehabiliteringstilbud til borgere med længerevarende ryglidelser”
som blev gennemført i 2008-9 på afdeling R2021 - også kendt som
Rygafdelingen i Skive. Til sidst diskuteres og perspektiveres disse erfaringer med
henblik på, at andre der arbejder med kroniske smertepatienter forhåbentlig kan
drage nytte af vores erfaringer. Af to grunde diskuterer rapporten primært
erfaringer og kvalitative resultater fremfor målbare resultater. Den ene var, at som
følge af lukning af afdelingen betød det halverede patientantal og den kortere
varighed af projektet, at muligheden for at udtale sig om langtidse!ekter af
behandlingen blev svækket. Projektet blev på den måde en slags pilotprojekt, der
kunne have tjent til at forbedre behandlingstilbuddet på afdelingen, hvis den ikke
var blevet lukket. Vigtigt var dog også, at vi i behandlergruppen var enige om, at
en række af de erfaringer vi og patienterne gjorde sig i forløbet var væsentligere
at rapportere end tal for medicinforbrug eller smerter. Som det fremgår af titlen
var de centrale elementer i projektet mødet med patienten, den anerkendende
tilgang, arbejdet med patientens smerteopfattelse og med dennes mestring -
altsammen organiseret i en ramme af samarbejde på tværs af de tilknyttede
faggrupper.
Baggrund
Undersøgelser har vist at smerter undervurderes af sundhedsprofessionelle, når
det gælder patienter med kronisk smerte. Kroniske smerter i bevægeapparatet er
et meget udbredt helbredsproblem, som ofte er meget vanskeligt at håndtere for
både patienter og professionelle ikke mindst fordi smerterne er meget vanskelige
at objektivisere. Kroniske lændesmerter er således en hyppig og alvorlig lidelse,
der i sin prognose adskiller sig væsentligt fra akutte lændesmerter. Per definition
er der tale om mere end 3 måneder varende lændesmerter med eller uden
side 6
udstråling til benene. I modsætning til ved akutte lændesmerter har det vist sig
vanskeligt - uanset behandlingsvalg - at ændre på det naturlige eller spontane
forløb. For mange patienter vides rygsmerterne at klinge af efter en årrække
uanset behandling eller belastning (Bendix og Manniche. Rygsmerter. Ugeskrift for Læger
(2006) vol. 168 (20) pp. 1954-7). Det betyder at smerterne som regel mindskes men
ikke forsvinder og først efter, hvad der for de fleste patienter må virke som en
uoverskuelig tidshorisont. Kroniske rygpatienter udgør da også en stor del af de
mennesker, der mister tilknytningen til arbejdsmarkedet. Igennem årene er der
forsøgt adskillige forskellige behandlingsformer og kombinationer af disse men
ingen har haft veldokumenteret blivende e!ekt på væsentligt flere patienter end
hvad der kan forventes som følge af spontan bedring. Der er dog efterhånden
opnået konsensus om, at en flerstrenget eller tværfaglig indsats, der inkluderer de
fleste af elementerne farmakologisk behandling, kognitiv adfærdsterapi,
fysioterapi med fokus på øvelser, psykosocial støtte og patientundervisning er
den mest e!ektive behandling. Dette fremgår også af en række rapporter,
hvidbøger og oversigtartikler, som er udkommet de senere år. Nogle steder
anbefales også en indsats rettet mod tilbagevenden til arbejdsmarkedet i
samarbejde med arbejdsplads og kommune (f.eks. Mortensen m.fl. Hvidbog om
sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær. Årsager og
handlemuligheder. NFA (2008) tilgået november 2009 på http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/
upload/boeger/hvidbog_sygefravaer.pdf). Med sådanne tværfaglige eller
multidisciplinære bio-psyko-sociale indsatser er der rapporteret stærk evidens for
en vis e!ekt på både smerter og funktion (Airaksinen m.fl. EUROPEAN GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN. European Commission, Research
Directorate-General (2005) tilgået oktober 2009 på http://www.backpaineurope.org/web/files/
WG2_Guidelines.pdf) mens e!ekten på medicinforbrug og arbejdsmarkedstilknytning
er dårligere belyst.
Selv med en tværfaglig indsats som er velkoordineret internt på et sygehus er der
flere væsentlige barrierer for at mange kroniske rygpatienter kan få det bedre. En
uafklaret forsikrings- eller arbejdsskadesag kan være en sådan barriere. Det
side 7
samme kan samtidig tilstedeværelse af anden alvorlig lidelse, som f.eks.
depression, der vides at optræde hyppigt sammen med kroniske rygsmerter, og
som kan hindre patienten i at tage aktivt del i sin egen behandling.
Erfaringsmæssigt så spiller den smerte- og sygdomsopfattelse, som mange
kroniske rygpatienter har, og som de ofte deler med deres omgivelser, også en
stor blokerende rolle. Her tænker vi på en tankegang, der kredser om at finde ud
af ”hvad der er galt” og ”fjerne” det og en tro på, at enhver smerte fra ryggen er et
signal om sådant ”noget alvorligt galt, der kan fjernes”, hvis blot man kommer til
den rigtige undersøgelse og operation (og som man altså endnu ikke er kommet
til). Denne tankegang er, som senere beskrevet tæt knyttet til patientens
smertemestring. En fjerde barriere kan være, at den tværfaglige indsats på
sygehuset ikke i tilstrækkelig grad koordineres med andre professionelle og med
instanser udenfor den behandlende sygehusafdeling som f.eks. patientens egen
læge, arbejdspladsen, private eller kommunale genoptræningscentre og
kommunens jobcentre, rådgivere og sagsbehandlere.
Mødet med patienten, den anerkendende tilgang, patientens smerteopfattelse og
mestring som var centrale i projektet har alle både en begrebsmæssig, teoretisk
og praktisk baggrund i et eller flere af de fagområder, der var involveret i
projektet. Det vil føre for vidt at beskrive denne baggrund i detaljer og den
tolkning af disse begreber, som blev anvendt i projektet. Dog vil vi i rapporten
uddybe den betydning, som anerkendende tilgang og smertemestring kan have
for kroniske rygpatienter.
I forbindelse med afdelingens introduktion til DoloTest® blev vi bekendt med, at
forskning viser at smertepatienter er undervurderet på deres smerter. Denne
viden kom til at tjene som inspiration til brug af en anerkendende tilgang til
patienterne. Af andre kilder kan nævnes TERM-modellen (Fink m.fl. TERM - modellen.
Tilgået november 2009 på http://www.aarhussygehus.dk/files/Hospital/Aarhus/Neurocentret/
Forskningsenheden%20for%20Funktionelle%20Lidelser%20og%20Psykosomatik/pdf-filer/TERM-
materiale/TERM-uptodate.pdf), tema-dage på afdelingen om hhv. ”Den Motiverende
Samtale” (Miller & Rollnick, Motivationssamtalen, Hans Reitzels Forlag, 2002; Rubak, Christensen
side 8
m.fl., Den motiverende samtale, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2006; Dansk selskab for
almen medicin, Klaringsrapport, 2002) og ”Kognitiv Ressourcefokuseret Anerkendende
Pædagogik” (Metner & Storgård, Dafolo, 2008) samt selve forståelsen af Den kroniske
Smerte og af smertemestring.
Ved mestring forstår vi ”det man stiller op op, når man møder modgang,
forhindringer, problemer og udfordringer”. I forlængelse heraf tales om 3
hovedtyper af mestringsstrategier: problemfokuseret mestring, emotionsfokuseret
mestring og undgående mestring (Metner & Storgård, Dafolo, 2008). Indenfor litteratur
og undersøgelser vedrørende smerte er der et særligt fokus på undgående
mestring/avoident coping. Vores erfaring forud for projektet var desuden at
patienten ofte ikke kan bruge sin foretrukne mestring, når han/hun konfronteres
med en længerevarende smerte; det er for de fleste en skræmmende oplevelse. En
del havde så længe smerten var under kontrol anvendt mestringen ”at arbejde sig
i gang” indtil smerten blev for voldsom. Andre var ængstelige og forsigtige og
turde ikke bruge deres krop. Ud fra den kognitive grundmodel ved vi at tanke,
følelse og handling er nært forbundet, således at mestringsstrategier altid bygger
på nogle tænkte antagelser. Erfaringsmæssigt gav mange af vores patienter
udtryk for at ”det er vigtigt at klare sig selv” eller at ”man skal være stærk”.
Antagelserne i forhold til smerten kunne så være ”det kan ikke passe at jeg ikke
kan” eller “det kan ikke passe at der ikke er noget galt”. For smertepatienten vil
mestring omhandle mange niveauer, såvel snævert i forhold til smerten samt
bredt at få hele den kontekst smerten indgår i til at blive meningsfuld – familie,
venner, arbejde, uddannelse, arbejdsløshed – herunder også belastninger inden
for disse områder som har stået på længe før smerten. Smerten er altid en vigtig
faktor i patientens samspil med andre fordi den fylder meget i patientens sociale
liv, eller manglende sociale liv (Metner & Storgård, Dafolo, 2008). Smertemestringen er
påvirkelig af bl.a. patientens viden om den aktuelle situation, tidligere erfaringer
med smerte samt patientens øvrige mentale ressourcer. Det kan være væsentligt
at vide, hvad patientens smertemestring aktuelt retter sig mest imod f.eks. at
side 9
kunne fungere socialt og arbejdsmæssigt, at virke ubekymret, at undgå at
forholde sig til smerten, at klare det alene eller at bede om hjælp.
Formål
Projektet havde 2 hovedformål og en række specifikke delmål.
Hovedformål:
1. at etablere et mere struktureret forløb, for at optimere mulighederne for:
- at bedre patientens almene funktionsevne
- reducering af patienternes forbrug af smertestillende medicin
- reducering af patienternes “forbrug” af sundhedspersonale.
- at få patienter med længerevarende ryglidelser tilbage i arbejde.
2. at undersøge e!ekten af at indlægge borgere med en længerevarende
ryglidelse i et rehabiliteringsforløb, hvor der arbejdes med: mobilisering, træning,
almene sundhedsprincipper, psykiske og sociale problemstillinger.
Delmål:
- 50 % er efter 6 måneder helt eller delvist tilbage i arbejde.
- Reduktion i antallet af kontakter til sundhedsvæsnet udløst af ryglidelsen.
- Reduktion i forbruget af smertestillende medicin.
- Almen bedret funktionsevne, fysisk, psykisk og socialt.
- Reduktion i patientens oplevelse af smerter.
- Bedre sundhedsvaner, dvs mindre tobaksforbrug og reduktion af overvægt.
side 10
Formålet med denne rapport er som anført i indledningen bredere end blot af
opremse, hvorvidt målene med projektet blev nået. Formålet er, udover hvad der
kan angives i tal, at formidle nogle af de erfaringer vi selv fik både i det daglige
arbejde med patienterne og vedrørende deres videre forløb og ikke mindst at
formidle de erfaringer, som patienterne gav udtryk for de havde fået.
Formidlingen af dette skulle gerne betyde, at vores erfaringer kan bruges af
andre, der arbejder med kroniske rygpatienter (og formentlig andre kroniske
smertetilstande og tilgrænsende lidelser) som inspiration i deres arbejde.
Forhåbentlig til gavn for kommende patienter såvel som fagpersoner. Rapporten
er traditionelt opbygget med indledning, baggrund, metoder, erfaringer og
resultater, diskussion, perspektivering og konklusioner. Derudover er indsat
grønne tekstbokse, der udtrykker nogle af de centrale opfattelser i gruppen af
involverede behandlere. Som bilag er tilføjet alle de interne og eksterne
informationsmaterialer og spørgeskemaer, som blev anvendt.
Den kroniske smertetilstand indeholder blivende eller vedvarende smerter,
som eksisterer i mere end 3 måneder. Den kroniske smerte opfattes ikke længere
udelukkende som et symptom på et helbredsmæssigt problem men i lige så høj grad som
selve problemet. Den kroniske smerte indeholder ofte betydelige kognitive og emotionelle
elementer og bør betragtes som en integreret del af et biopsykosocialt problem.
Den kroniske rygsmerte kan sagtens debutere som en akut smerte på
baggrund af en konkret skade eller overbelastning. Der sker blot det, at smerten på trods
af tid, behandling og forventet heling ikke lindres men til tider forværres. Den kroniske
smerte kan provokeres af såvel fysiske som psykologiske belastninger på baggrund af et
overaktivt og overfølsomt smertesystem i hjernen.
side 11
Metoder
Projektet blev gennemført på ryggenoptræningsafdeling R2021 på Skive Sygehus
med intention om at være et tværfagligt projekt tilpasset patienter med kroniske
lændesmerter
I projektet inkluderedes patienter med kroniske rygsmerter efter henvisning fra de
praktiserende læger i området eller fra Sygehus Viborg-Skive-Kjellerup (bilag 1).
Patienterne skulle være lægeligt udredt og behandlet for deres ryglidelse, men
fortsat efter 3 måneder eller mere have rygsmerter. Endvidere skulle de tidligere
have kunnet passe et arbejde og ved henvisningen være enten sygemeldte eller
opsagte i deres job og fortsat være arbejdstruede efter ambulante
behandlingstilbud eller der skulle være tale om patienter, der fik pension, men
som havde et ønske om at udnytte deres rest erhvervsevne bedre.
Eksklusionskriterier var: at patienterne ikke var færdigudredte, herunder MR-
scannede, og at patologi, der skulle vurderes af ortopædkirurger var udelukket; at
de havde en uafklaret pensions- eller forsikringssag; at de havde rygsmerter pga.
osteoporosebetinget sammenfald; eller at de ikke talte og forstod dansk (bilag 3).
Visiterende samtale blev gennemført om mandagen på baggrund af
henvisningsoplysningerne med henblik på: at indsamle supplerende data; at
afklare patientens motivation til aktivt at medvirke til tiltag under indlæggelsen;
og at informere om formål, forløb og forventninger. Til indsamling af data blev
anvendt optagelse af sygehistorie og udfyldelse af COBRA-journalens
patientskema omhandlende lænderygsmerter og patientens vurdering af disse,
andre sygdomme, vurdering af fysisk/psykisk formåen, arbejdssituation og
opfattelse af denne samt fysisk aktivitet i fritiden (Bilag 3 i Driftskoncept for Rygcentret
Give Sygehus v 1.3 tilgået oktober 2009 på https://www.sundhed.dk/Fil.ashx?
id=6275&ext=pdf&navn=RCKoncept_VER1_3_250907.pdf). Med egne spørgeskemaer blev i
helt anonymiseret form indsamlet oplysninger om medicinforbrug, kontakter til
sundhedsvæsenet, tobaksforbrug og indkomstgrundlag (bilag 12).
side 12
På første indlæggelsesdag, som var torsdag i samme uge som visitationen, blev
der foretaget journaloptagelse og lægeundersøgelse med fokus på ryggen,
screening for depression samt måling af højde og vægt (bilag 6 og 7). Der blev
gennemført samtale mellem læge, sygeplejerske og patient (og evt. pårørende)
hvor forventninger blev afstemt og mål aftalt og nedskrevet. Patienten fik
udleveret projektmappe med sider til nedskrivning af konkrete mål og af
ressourcer og beholdt selv denne projektet igennem. Henvisning til evt.
supplerende kliniske undersøgelser blev foretaget.
Der blev udfyldt DoloTest® (Kristiansen. Ny metode til smertevurdering. Best Practice juni
2008 tilgået på: http://www.dolotest.dk/artikler/BP-8-smerte_web.pdf), som er en
kombination af følgende 8 spørgsmål, der hvert besvares på en af 8 VAS-linier
(visuel analog skala) med en streg mellem 0 (ingen problem) og 100 (værst
tænkelige problem) - se bilag 11. Patienten blev anmodet om at svare på i hvilket
omfang vedkommende oplevede: Smerter; problemer med lettere fysisk aktivitet
(eksempelvis daglige gøremål); problemer ved sværere fysisk aktivitet (som gåture
og motion); problemer med at passe arbejdet; nedsat energi og færre kræfter;
dårligt humør; nedsat social aktivitet; søvnproblemer.
Første indlæggelse varede 2-3 uger. I forløbet blev lavet tværfaglig undersøgelse
og vurdering af funktionsevne og mestringsstrategier samt psykosociale forhold
med: anamneseoptagelse, undersøgelse og behandling hos fysioterapeut;
samtale(r) med psykolog; samtale(r) med socialrådgiver; samtaler med
sygeplejerske med løbende observationer og informationsindsamling under
indlæggelsen; samtaler med læge; samt tilbud om ergoterapi og evt. tilbud om
samtale med diætist og med ryge-stop instruktør. DoloTest® blev gentaget før
udskrivelse. Under indlæggelsen blev gennemført ugentlig konference med
deltagelse af alle faggrupper knyttet til projektet, hvor man med udgangspunkt i
DoloTesten® oa. observationer diskuterede hver patients problemstillinger og i
fællesskab lagde planer for videre behandling, herunder specifikt for arbejde med
side 13
de barrierer, der evt. var for bedring af tilstanden (bilag 8). Hele projektplanen er
nærmere beskrevet i bilag 4.
Opfølgende indlæggelser af 1 dags varighed blev foretaget ca. 1 måned efter 1.
indlæggelse samt efter ca. 6 måneder. Ved begge disse blev udfyldt COBRA-
journal, målt højde og vægt, udfyldt skemaer om medicinforbrug, antal kontakter
til egen læge, vagtlæge og sygehuse de sidste 3 måneder, tobaks-forbrug og
indkomstgrundlag ligesom patientens almene funktionsniveau og smerte-
oplevelse blev målt vha. DoloTest® ved hver af de 2 indlæggelser. Ved 3.
indlæggelse blev patienterne adspurgt om deres oplevelse af hvad der efter deres
vurdering var lykkedes i projektet, og hvad der var det vigtigste, de tog med sig
fra projektet. Dette blev gjort via tilsendt spørgeskema og uddybende samtale
med sygeplejersken.
Et element i sengeafdelingens samlede tilbud til de indlagte rygpatienter var
tværfaglig smerteundervisning, som fysioterapeut, psykolog og sygeplejerske
stod for. Undervisningen blev i forbindelse med projektets opstart genetableret
efter længere tids pause, og proceduren blev, at fysioterapeuterne alene stod for
den første dag og sygeplejerske og psykolog sammen stod for den anden dag.
Undervisningen blev gennemført hver anden uge med 1" times varighed tirsdag
og onsdag. Tirsdag bestod de første 45 min af en seance, hvor de deltagende
patienter (og enkelte gange pårørende) blev bedt om at fortælle om deres
smerteoplevelser og -erfaringer. Fysioterapeuten var tovholder og forsøgte at få
skrevet de forskellige udsagn op på en tavle omkring en smertecirkel.
Fysioterapeuten kom med forskellige oplæg for at få patienterne til at tale, og på
tavlen blev udsagnene delt op i fysiske oplevelser, følelsesmæssige oplevelser,
tankemæssige erfaringer, arbejdsmæssige og sociale konsekvenser samt
oplevelser med aktiviteter, der lindrer smerte. Anden seance tirsdag var et 45
minutters oplæg fra fysioterapeuten omkring kroniske smerter - definitioner og
forståelse. Onsdag bestod af oplæg fra psykolog og sygeplejerske omkring
kroniske smerter. Psykologen anvendte ”hjernens reaktioner på smerte” som
side 14
indgang til at kigge på kognitive og emotionelle faktorer i smerten. Desuden blev
anvendt tilgangen ”at når det nu er som det er, at smerten er der – hvordan kan
jeg som patient forholde mig” (mestring). Sygeplejersken havde overordnet fokus
på mestring, herunder aktive handlinger og redskaber som kunne afprøves på
afdelingen (f.eks. Musicure, varmepude, hvilestillinger og medicin). I begge oplæg
blev patienternes udsagn noteret på tavle fra dagen før inddraget.
Det overordnede formål med den tværfaglige smerteundervisning var at skabe en
bredere og mere dækkende forståelse for kroniske smerter hos den enkelte
patient og indsigt i indvirkningen på følelser, tanker, arbejdsliv mm. og også at
negative tanker og følelser - som sygemeldt, i arbejdsliv eller hjemme - virker
tilbage på smerten. Patienterne havde mulighed for at dele smerteoplevelser med
hinanden og derved lære nye erfaringer at kende eller få egne “bekræftet”.
Projektet blev gennemført sideløbende med almindelige behandlingsforløb af
andre patienter, hvoraf nogle også deltog i smerteundervisning mv. Afdelingen
havde 10 sygeplejersker, som alle deltog i projektet. Der var læger på afdelingen
2 dage om ugen og de øvrige dage var der telefonkontakt med den ene af de to
læger. Denne var fast knyttet til projektet. Herudover var en tredie læge knyttet til
afdelingen men kun i begrænset omfang i kontakt med projektpatienterne. Den
fysioterapeutiske diagnostik og behandling blev varetaget af i alt 4 fysioterapeuter
på skift. Den ergoterapeutiske intervention var ikke en fast bestanddel af
projektbehandlingen men blev ordineret efter individuel vurdering foretaget under
indlæggelsen. Den blev varetaget af 2 ergoterapeuter, der havde under 10 timer
om ugen til hele det reumatologisk område. Der var en psykolog og en
socialrådgiver i projektet og disse havde begge deres daglige gang på afdelingen.
Der var ikke planlagt ændringer i normeringen som følge af projektet hvorimod
der var et ønske om at skabe et fælles struktureret forløb baseret på den
eksisterende personalegruppe. Dette beskrives nærmere i næste afsnit om det
tværfaglige samarbejde.
side 15
Som følge af besparelser i Region Midt blev afdelingen imidlertid lukket således at
der ved anden indlæggelse i projektet var enkelte sygeplejersker, der var ophørt
med deres arbejde. Desuden begyndte afdelingen at holde lukket lørdag og
søndag, hvorfor de sidste af projektpatienterne kun var på afdelingen på hverdage
uanset den faglige vurdering af deres behov for behandling. Ved tredie
indlæggelse eksisterede afdelingen ikke længere og undersøgelserne blev i stedet
gennemført ambulant af 1 af de deltagende læger, 2 af sygeplejerskerne, 1 af
fysioterapeuterne, psykologen og socialrådgiveren.
Det tværfaglige samarbejde
I projektets tilblivelsesfase var der en tæt kontakt og et tæt samarbejde mellem
læge, afdelingssygeplejerske, psykolog og socialrådgiver. Længerevarende strejke
blandt øvrige personalegrupper hindrede fysioterapeuter og ergoterapeuters
medvirken. Tværfagligheden var dog udviklet gennem flere års samarbejde bl.a.
ved varetagelse af ”tværfaglig smerteundervisning” på afdelingen, som havde
betydet øget forståelse indbyrdes mellem sygeplejerske, fysioterapeut og
psykolog. Forud for opstarten af projektet deltog de involverede faggrupper i en
række aktiviteter mhp. at styrke det tværfaglige samarbejde og fastlægge de
holdninger og metoder, som dette samarbejde skulle foregå efter. Konkret
begyndte dette samarbejde med at næsten alle centrale fagrupper på afdelingen
(læge, sygeplejerske, fysioterapeut, psykolog og ergoterapeut)#deltog i nogle
fælles møder, hvor man diskuterede tilgangen til patienterne og de redskaber
man skulle bruge. Et sådant møde omhandlede DoloTest®, der udspringer af bl.a.
kognitiv metode. Et andet bestod i et undervisningsoplæg ved en af de deltagende
fysioterapeuter om kronisk smerte og smerteforsåelse.
I de videre indledende faser var der samtaler mellem flere faggrupper om
anerkendelse af patientens smerter. Udgangspunktet for dette var bl.a. TERM-
modellens linie som er overensstemmende hermed. Der belv afholdt temadag om
“Den Motiverende Samtale”#og “Kognitiv Ressourcefokuseret Anerkendende
Pædagogik”.
side 16
Mødet med patienten
Anerkendende tilgang
Smerteopfattelse
Mestring
Fysioterapeut
Læge
Sygeplejerske
Føle
sig
under
søgt
godt
Psykolog
Socialrådgiver
Kontinuitet i personale
Rådg
ivning
Ensartet tilgang til alle
Ensartet tilgang til alle
Figur 1 Væsentlige tværfaglige elementer og deres overlap mellem 5 faggrupper.
Figur 1 illustrerer de væsentligste elementer i dette tværfaglige samarbejde,
således som forfatterne oplevede det. Udgangspunktet i en bio-psyko-social
model med en ensartet smerteopfattelse og en anerkendende tilgang samt måden
patienten blev mødt på var central og i høj grad koordineret blandt alle
faggrupper. Det samme var arbejdet med patientens mestring. Disse elementer
uddybes andetsteds i rapporten. Andre holdninger og metoder blev ikke i samme
grad fælles for alle, men kun for dele af personalet. Således blev konkret
rådgivning anvendt af både fysioterapeut, sygeplejerske og socialrådgiver men
ikke i nødvendigvis i et koordineret samarbejde. På samme vis blev det: at give
patienterne tryghed og ro ved at sikre de følte sig grundigt undersøgt; anvendt af
side 17
læge, sygeplejerske og fysioterapeut uden at der nødvendigvis var et større
tværfagligt samarbejde om disse elementer under indlæggelsen. Et væsentligt
element for socialrådgiver, psykolog og sygeplejerske var kontinuitet i personalet
- hvilket for de to førstnævnte gruppers vedkommende var enkelt, idet der kun
var knyttet en fra hver af disse grupper til projektet. For sygeplejerske og læge var
der et koordineret samarbejde om en ensartet tilgang til alle patienter i flest
mulige aspekter af behandlingen.
I modsætning til de øvrige faggrupper, der fysisk opholdt sig på sengeafdelingen,
foregik det fysio- og ergoterapeutiske arbejde på sygehusets separate afdeling
for dettte. Arbejdet omfattede også opgaver, som ikke involverede reumatologisk
sengeafdeling, f.eks. behandling af ambulante patienter og behandling af andre
typer indlagte patienter. Det betød bl.a., at terapeuterne i praksis mere fungerede
som en “serviceenhed” i forhold til sengeafdelingen end de øvrige faggrupper
gjorde. Fysioterapeuten måtte organisere sine samlede arbejdsopgaver udfra
dette, hvilket kunne betyde nedprioritering af projektets patienter. Det havde
også den konsekvens, at fysioterapeuterne ikke nødvendigvis var synlige på
sengeafdelingen dagligt, men at de primært dukkede op ved den ugentlige
konference, samt når der var behov for at drøfte en konkret projektpatient med en
eller flere af de øvrige faggrupper. Kommunikationen med de øvrige faggrupper
bestod først og fremmest af skriftlige notater, den ugentlige konference samt
lejlighedsvise samtaler. Fysioterapeuterne blev dermed knap så integrerede i det
tværfaglige samarbejde som nogle af de øvrige faggrupper, der i højere grad
tilpassede sig projektets indhold og forløb og derudover havde mulighed for mere
omfattende indbyrdes dialog og sparring under deres gang på sengeafdelingen.
I det følgende beskrives mere specifikt de enkelte faggruppers arbejde og
metoder i projektet, herunder tilgangen til patienten. Det meste af det opfølgende
arbejde udført af de enkelte faggrupper var tværfagligt i den forstand, at det blev
justeret efter de fælles ugentlige konferencer, der er beskrevet tidligere.
side 18
side 19
Sygeplejen
Sygeplejens tilgang tog udgangspunkt i en bio-psyko-social model, hvor
patientens tilstand beskrives og forstås ud fra en kombination af biologiske,
psykologiske og sociale forhold. Alle elementer indgår dog med forskellig vægt.
Som overordnet reference anvendtes “Den anerkendende tilgang“ og “Kognitiv
terapi” samt “De mellemmenneskelige relationer- anbefaling for kommunikation,
medinddragelse og kontinuitet” (Patientens møde med sundhedsvæsenet " De
mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet
(2003) Udgivet af kvalitetsafdelingen i Århus amt. Tilgået november 2009 på http://dev.patient-
relationer.dk/site/1/files/File/rapporter/rap352.pdf). Forud for projektet blev afholdt en
temadag for plejepersonalet med fokus på sygeplejehandlinger til den enkelte
projektpatient. DoloTesten® blev introduceret for patienten af sygeplejersken, og
blev et centralt redskab til hurtig at få overblik over patientens smerter og
smertens konsekvenser og var ligeledes central på de tværfaglige ugentlige
konferencer.
Som metode til at skabe et struktureret forløb, blev der udarbejdet plan for og
beskrivelse af den enkelte sygeplejerskes opgaver i et projektforløb (bilag 5).
Desuden blev der udarbejdet og designet konkrete redskaber til brug i vores
praksis, og projektforløbet blev visuelt fremstillet på tavle opsat på gangen, synlig
for både patienter og personale på sengeafdelingen.
For at opnå større kontinuitet blev arbejdsplanen justeret så det var den samme
sygeplejerske der modtog, deltog i visitationssamtale og journaloptagelse, foretog
focussamtale og fremlagde sygeplejeproblemer på første tværfaglige konference.
Ved 2 og 3 indlæggelse blev dato for patientens fremmøde planlagt så
projektsygeplejersken såvidt muligt var på arbejde (dette blev dog delvist
forpurret af afdelingens nedlæggelse som tidligere anført). For at forbedre
overdragelse til en anden sygeplejerske, blev der arbejdet med den skriftlige
dokumentation. For at medinddrage og skabe bedre tværsektorielt samarbejde fik
patienten sin egen mappe, hvor aftaler, underviningsmaterialer, mål,
side 20
mestringsskema (bilag 10), DoloTest® (bilag11), journal notat og aftalte opgaver
mellem indlæggelserne kunne noteres af patienten selv og af det tværfaglige
team.
Som metode til fremme adfærdsændringer i forhold til patientens aktuelle
problemer blev den motiverende samtale anvendt. Derudover deltog
sygeplejerskerne i afdelingens smerteundervisning af de indlagte patienter som
beskrevet andetsteds
Psykologen
Psykologens arbejde i projektet tog udgangspunkt i kognitiv metode, suppleret
med principper fra hhv. ”Den Motiverende Samtale” (Miller & Rollnick,
Motivationssamtalen, Hans Reitzels Forlag, 2002; Rubak, Christensen m.fl., Den motiverende
samtale, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2006; Dansk selskab for almen medicin,
Klaringsrapport, 2002) og ”Kognitiv Ressourcefokuseret Anerkendende
Pædagogik” (Metner & Storgård, Dafolo, 2008). Det vil sige, at psykologen tog
udgangspunkt i hvordan patienten tænkte om sin situation og mestrede sin
situation, og i at vi for at ændre adfærd må ændre tænkning. Samtalerne havde
”mål” fra indlæggelsessamtale samt DoloTestens® problemfelter som første
fokus. I tilfælde hvor patienterne selv havde ønsker om specifik hjælp fra
psykologen udgjorde dette starten på samtalerne. Psykologen så som sin opgave
at bidrage til at konkretisere patientens mål fra indlæggelsenssamtalen (f.eks. fra
”mindre smerte” til ”kunne cykle med min søn”). Forandringsprocesser blev
varetaget ud fra princippet om ”meget små mål – snublemål og delmål” samt ”at
skabe succesoplevelser for patienten”. Dette blev f.eks. gjort ved at opstille en
måltrappe og være katalysator for nå de første meget små delmål (snublemål).
Psykologsamtalerne omfattede kortlægning af og intervention i forhold til
patientens mestringsstrategier. Der blev arbejdet med den kognitive grundmodel i
de samtaler hvor det var naturligt og gav mening. Psykoeducation kunne indgå på
forskellig måde – bl.a. som en del af tilgangen til ”mentale og emotionelle
side 21
aspekter ved smerten” som kunne være et meget følsomt tema for patienten. Når
det faldt naturligt i samtalen, blev der sammen med patient og evt. ægtefælle
kigget på ”hvordan hjernen registrerer smerte”. Sidstnævnte var hentet fra
psykologdelen i den tværfaglig smerteundervisning, som alle patienter deltog i.
Beck’s Spørgeskema vedrørende depression blev anvendt i de tilfælde hvor lægen
havde fundet tegn på depression ved sin screening. Indgangen til det mest
sensitive tema for patienten - psykiske og/eller fysiske faktorer i smerten, blev
varetaget ved at kigge på hvordan hjernen registrerer smerte. Det blev vægtet højt
af psykologen at inddrage ægtefælle hvor det var muligt og forekom naturligt. Der
blev udleveret materiale såfremt patienten var interesseret – og så vidt muligt
aftalt opgaver inden følgende samtale.
Fysioterapeuten
Den fysioterapeutiske tilgang tog udgangspunkt i den individuelle patients ryg-
og smerteproblematik. Den kliniske undersøgelse af patientens ryg sigtede mod
at diagnosticere struktur- og/eller funktionsspecifikke bevægeapparatsproblemer,
som kunne danne grundlag for opfølgende individuel behandling/træning. Den
faglige forudsætning var, at den enkelte terapeut kunne gennemføre basal klinisk
undersøgelse og behandling/træning af rygpatienter. Den kroniske
smerteproblematik forventedes at indeholde såvel fysiologiske som psykosociale
elementer, og fysioterapien tilstræbte at skabe både smertelindring og forbedring
af copingstrategier. Hver projektpatient havde kontakt til sin fysioterapeut
mandag til fredag, og det daglige tilbud bestod typisk af en " times
bassintræning samt ca. " times behandling/træning i fysioterapiafdelingen.
Derudover deltog fysioterapien i afdelingens smerteundervisning af de indlagte
patienter som beskrevet andetsteds. Der blev ikke gennemført væsentlige
forandringer i fysioterapeutens tilgang til projektpatienterne sammenlignet med
tilbuddet til de øvrige indlagte rygpatienter.
side 22
Socialrådgiveren
Socialrådgiverens arbejdsfelt omfattede det sociale område som familie, netværk,
bolig, fritid, arbejde og økonomi. Der blev taget udgangspunkt i det enkelte
menneske og det enkelte menneskets livshistorie og ressourcer, men det var i
forhold til samspillet med omgivelserne kerneopgaven lå. Det betød at indsatsen
blev flyttet fra helbredsforhold til disses betydning for funktionsevnen og
funktionsbegrænsningerne med fokus på det psykosociale og det personlige.
Socialrådgiverens målsætning i projektet var at forsøge at fastholde patienternes
tilknytning til arbejdsmarkedet under hensynstagen til de funktionsbegrænsninger
patienterne måtte have. Arbejdsmetoden var rådgivning, som byggede på
kernebegreber som helhedssyn, kommunikation, etik og systematik. Gennem de
individuelle samtaler med patienterne blev der udfra et helhedssyn dannet et
overblik over patienternes sociale situation. Typisk handlede samtalerne om
patienternes bekymringer i forhold til den nuværende arbejdssituation, tab af
tilknytningen til arbejdsmarkedet og kollegaer, de pårørendes reaktion og
situation samt angst og bekymringer om den fremtidige økonomiske situation.
Ligeledes havde flere af patienterne en usikkerhed og uvished om, hvor og
hvornår patienten skulle henvende sig for at få hjælp.
Typiske problemstillinger i forhold til samfundets støttemuligheder indenfor den
sociale lovgivning var :
•Ophør af sygedagpenge - Hvad så?
•Hvad er en arbejdsprøvning?
•Hvordan får man bevilget et fleksjob?
•Hvordan får man førtidspension?
•Hjælp til medicinudgifter.
•Hjælp til kørselsudgifter til undersøgelser og behandlinger.
•Hjælp til at gennemskue forskellige pensionsordninger.
•Hjælp til at få kontakt med sagsbehandlere/socialrådgiver i hjemkommunerne.
side 23
Der blev lavet aftaler med patienterne, om der måtte tages kontakt de forskellige
sagsbehandlere/socialrådgivere som patienterne måtte have i deres
hjemkommuner. I flere tilfælde var der møder på afdelingen mellem patienterne,
deres hjemkommuner og projektets socialrådgiver.
Lægen
Det lægelige arbejde i projektet bestod forud for indlæggelsen i almindelig
journaloptagelse med depressionsscreening og klinisk rygundersøgelse. Ved
indlæggelsen optimeredes den smertestillende behandling efter behov med vægt
på først paracetamol op til 1g x 4, senere ibuprofen op til 1800 mg/døgn og evt.
tramadol i depotform. Ved neurogene smerter forsøgtes først amitriptyllin op til
50 mg/døgn, alternativt andre sto!er med virkning på disse smerter. Herudover
var lægens rolle at møde patienterne med samme anerkendende tilgang som de
øvrige faggrupper, at informere dem i overensstemmelse med projektets
smerteopfattelse, at støtte op om de iværksatte træningsprogrammer og i samråd
med de øvrige faggrupper at beslutte yderligere udredning og tiltag i de få
tilfælde hvor ændring i symptomer medførte behov derfor. Lægen havde som de
øvrige behandlere meget fokus på patientens mål og mestring og brugte
derudover samtalerne til at afdramatisere ved at understrege, at rygsmerterne
ikke var udtryk for fare for alvorlig skade på ryggen eller for risiko forbundet med
træning og øvelser og til at opfordre til bevægelse.
side 24
Erfaringer og resultaterI alt 19 patienter (af de 21 som blev inkluderet) gennemførte alle 3 indlæggelser.
Af disse var 13 kvinder og 6 mænd og gennemsnitsalderen var 44 år (fra 25-58
år). Gennemsnitshøjden var 170 cm (fra 150 til 197 cm). Ni patienter havde haft
symptomer i mindst 6 og højst 12 måneder og de øvrige 10 havde haft
symptomer udover 12 måneder.
Ingen patienter blev udelukket som følge af depression efter screening for dette.
To af patienterne var ved indgangen til projektet i behandling med antidepressiva
og fortsatte med dette gennem hele projektet. En tredie patient blev som led i
projektet sat i behandling med angstdæmpende medicin.
Sygeplejersken møder det hele menneske. Vores erfaring er, at det for den
kroniske smertepatient er lindrende at blive troet på. At blive troet på er det første skridt
for patienten i forhold til smertelindring. At få lov til at fortælle sin livshistorie, og
hvordan forløbet med smerter er oplevet og forstået af patienten frem til indlæggelsen er
vigtigt. Dette giver sygeplejersken mulighed for at identificere de bagvedliggende
problemer, og stressfaktorer, som kan have betydning for at patienten får mere ondt. Og
dermed skabes rammerne for et godt samarbejde.
Sygeplejersken møder patienten ud fra et humanistisk menneskesyn, hvor
mennesket betragtes som mere end natur. Mennesket er et subjekt, der har værdi i sig
selv. Mennesket har via sin fornuft mulighed for at træffe valg, og er derfor ikke
underlagt naturens love. Mennesket ses i sin helhed og er centrum for sit eget liv. Et liv
der er præget af dets historie og kultur.
side 25
1 patient blev udelukket fra projektet, da der viste sig indikation for rygoperation
og 1 patient blev forhindret i at deltage i den 3. og sidste opfølgning efter 6
måneder indenfor den tidsramme vi havde afsat.
Patienternes evaluering
Mødet mellem patient og fagpersoner.
Ved 3. indlæggelse fremhævede enkelte patienter den måde de var blevet mødt på
som godt med udtryk som disse:
- At jeg blev mødt med accept.
- At jeg kunne tale åbent om det hele.
- At jeg følte mig tryg.
Mestringsdelen.
Ved 3. indlæggelse vurderede størstedelen af patienterne at de var blevet bedre til
at takle deres smerter og situation og dermed handle på en ny måde. De brugte
vendinger som disse:
- Jeg lytter til smerten, men jeg overtolker ikke.
- Jeg kan melde klart ud til omgivelserne.
- Jeg kan skifte mellem aktivitet og hvile.
- Jeg kan bruge smertestillende hensigtsmæssig.
- Jeg kan aflede smerten.
- Jeg har bedre forståelse for at bruge mine ressourcer hensigtsmæssigt.
- Jeg har fået troen på at jeg selv kan ændre tingene.
- Jeg kan acceptere at jeg ikke bliver smertefri, så jeg må indrette min tilværelse
med min ryg og lænd.
- Jeg er blevet bedre til at tilrettelægge min hverdag.
Tværfaglighed og kontinuitet.
Enkelte patienter fremdrog at den tværfaglige indsats havde haft betydning og
brugte udtryk som:
side 26
- Det var godt at møde det samme behandlerteam
- Alle har talt samme sprog.
- Det er vigtigt, at det har været de samme personer, jeg har mødt hver gang, det
har givet mig stor tryghed.
- Det var af betydning at have samtaler med de forskellige personer.
Psykolog-samtalerne
Nogle få patienter så kun psykologen 1- 2 gange (enten pga. smertefrihed, en så
stor motivation for den fysiske træning alene at dette måtte afprøves, en
tværfaglig vurdering af at der næppe kunne flyttes på patientens mestring, selv at
have oparbejdet en meget konstruktiv mestring eller en vurdering fra psykologen
af at patienten allerede var selvkørende).
For nogle få patienter blev samtaleforløbet udvidet i antal af samtaler, som
nødvendigt i forhold til behandlingen af angst og depression. Det blev i de
tilfælde vurderet at smerter, angst og depression var så nært forbundet at det gav
mening at se den udvidede behandling som en sygehus-opgave. En enkelt
udviklede egentlige krisereaktioner og blev fulgt op med krisesamtaler efter
projektets afslutning.
Vaner er som brede moterveje i hjernen, hvor man kan handle uden at tænke først, og
forskning viser, at vi skal gennemføre en ny handling 42 gange, før vi har brudt en vane.
Citat af Christian Kurt Nielsen , Direktør i Mercuri Urval.
Kroniske rygpatienters tilstand er et komplekst samspil af fysiske, psykiske
og sociale elementer, og man bør være varsom med at tildele èt element hele skylden for
den aktuelle tilstand. Mestring eller coping spiller en central rolle for hvilket liv patienten
kommer til at leve, såvel blandt familie og venner som i forhold til arbejdsmarkedet.
side 27
Ved afslutningen gav en del patienter udtryk for at projektet havde flyttet deres
mestring i positiv retning. I psykolog-samtalerne ved afslutning af projektet for
den enkelte patient formulerede patienterne konkrete ændringer såsom ”jeg er
blevet mere tydelig i min kommunikation hjemme”, ”jeg sætter mere realistiske
mål”, ”jeg kan bede om hjælp”, ”jeg ved hvem jeg selv er”, ”bedre til at sige fra”,
”bedre til at styre smerter”, ”lyst til at deltage i flere aktiviteter med andre”, ”bedre
til at bremse angsten”, ”lettelse i samtaler med sagsbehandler i kommunen”, ”jeg
er blevet mere positiv”, ”skriver positiv dagbog og bliver overasket over at læse
om det der lykkes”, ”jeg bruger min stædighed til at arbejde med kroppen,
respekt og forståelse fra andre som følge af sygehus indlæggelse”. Udsagnene
bygger på 8 patienters uddybning af deres erfaringer. Ovennævnte betyder ikke at
nu er alt let, på plads – men at der er sket en positiv udvikling i egne
mestringsstrategier.
Flere patienter har formuleringer som berører ”afdelingens positive ånd”, god
stemning på afdelingen og samværet med andre patienter i samme situation –
desuden oplevelsen af at de enkelte faggrupper snakkede sammen så der blev
sammenhæng for patienten.
Der er i patienternes tilbagemeldinger et enkelt eksempel på at positiv udvikling i
egen mestring ændrede situationen som helhed - til at være kommet i
fuldtidsarbejde.
Flere patienter formulerede også ”det der stadig er svært” – såsom fortsatte
smerter, uafklaret økonomi og arbejdssituation, svære relationer hjemme,
vanskeligheder i situation på arbejde, usikkerhed og utryghed i forhold til
fremtiden, have svært ved at ændre mestring p.gr.a af at det er ”svært
overhovedet at skulle forholde sig til smerten”, at blive mødt med krav af
sagsbehandler som er i modsætning til det indlærte i projektet.
side 28
For de 5 patienter som havde ægtefælle med til samtale blev det en direkte støtte
i forhold til kommunikationen hjemme samt støttende i forhold til en mere fælles
forståelse af smerten. For én af disse var relationen dog så vanskelig at det i
højere grad var en støtte på patientsiden. Andre patienter inddrog på forskellige
måde ægtefælle i det, der var blevet talt om til tværfaglige smerteundervisning.
Træningen
19 patienter blev set og undersøgt af fysioterapeuterne. Ud af disse blev 10
patienter henvist til opfølgende almindelig genoptræning i kommunalt regi, mens
2 blev henvist til opfølgende specialiseret genoptræning i sygehusregi (regionalt).
Ved den sidste indlæggelse efter 6 måneder gav 13 af de 19 patienter udtryk for,
at træningen ikke havde hjulpet, og ud af de 13 meddelte 5, at træningen havde
udløst forværrede smerter. De øvrige 6 patienter udtrykte en samlet fremgang.
Overordnet indtryk efter sidste samtale med patienterne var, at den individuelle
patients oplevede bedring først og fremmest var et resultat af mestring og
copingstrategier og ikke nødvendigvis et udtryk for e!ektfuld træning med færre
smerter eller forbedret førlighed.
De patienter som fremhævede øvelser og træning som vigtigt skrev om:
- Det er de gode øvelser fra fysioterapien og ergoterapien
- At få stabiliseret min lænd og ryg ved hjælp af de øvelser jeg har lært
ved fys.
- Jeg har fået en træningsplan.
- Jeg har lært nogle øvelser og bruge” spændet”
Én patient fortalte undervejs, at det oplevedes som meget vanskeligere, at finde
forståelse på arbejdspladsen for, at hun skulle have tid og overskud til at træne
hjemme end når hun skulle træne i træningscenter.
side 29
Rådgivningen
Ud af de 19 patienter der deltog i projektet, hvor 2 patienter var tilkendt fleksjob,
2 patienter modtog førtidspension og en patient modtog SU, havde
socialrådgiveren kontakt med 14 af patienternes sagsbehandlere/socialrådgivere.
Kontakten var enten været telefonisk eller ved møder, der blev afholdt i
afdelingen. Målet med kontakterne var at følge op på patienternes
handlingsplaner eller få lavet handlingsplaner, så patienternes kunne få afklaret
deres arbejdssituation. Spørgsmålet var om der skulle iværksættes en
arbejdsprøvning, bevilges et fleksjob, bevilges et revalideringsforløb eller laves en
ansøgning om førtidspension.
Udkommet blev, at 2 patienter blev henvist til at søge ordinært arbejde; 2 fik
ordinært arbejde; 4 kom i arbejdsprøvninger; 1 fik bevilget et fleksjob; 1 fik
bevilget et revalideringsforløb og 4 patienter søgte om førtidspensioner.
Det oplevedes ofte uoverskueligt for patienterne, at få kontakt med deres
sagsbehandlere/socialrådgivere i kommunerne. Det skyldes til dels uvisheden om,
hvor patienterne skulle henvende sig og ofte havde patienterne flere personer
som de skulle henvende sig til på grund af flere forskellige problemstillinger. Det
ville have krævet et stort overskud af patienterne at have flere kontakter til
kommunen, så her var socialrådgiveren i projektet den koordinerende og kunne
viderebringe forskellige informationer. Dette var med til at give et smidigt
sagsforløb.
Flere patienter følte det som en hjælp, at socialrådgiveren havde et samarbejde
med kommunens sagsbehandlere/socialrådgivere og oplevede samtidigt, at de
ikke var alene. Det der var svært at forstå ved et møde, kunne bagefter forklares
af socialrådgiveren. Samtidig igangsatte socialrådgiveren ofte ansøgninger om
forskellige støttemuligheder, som patienterne var berettiget til.
side 30
Patienterne oplevede ofte en lang sagsbehandlingstid i forbindelse med deres
arbejdssituations afklaring. En af årsagerne var, at patienterne ofte manglede en
klar og fastlagt diagnose og dette betød, at patienterne ofte skulle igennem flere
forskellige arbejdprøvningsforløb, for at kommunerne kunne komme videre med
handlingsplanerne.
Det tætte samarbejde mellem faggrupperne gav en stor synergie!ekt, som uden
tvivl smittede af på patienternes oplevelse og behandling på afdelingen.
En patient berettede, at kommunen udskød beslutning om førtidspension flere
måneder indtil hun havde været til den afsluttende opfølgningssamtale efter 6
mdr.
Kvantitative data
Figur 2 viser udviklingen i patienternes vægt ved de tre projektbesøg. Der ses ikke
nogen store ændringer i vægten gennem forløbet af projektet for nogen af
patienterne. Den gennemsnitlige vægt var 80,5 kg ved start og 79,5 kg ved
afslutningen af projektet, men dette vægtfald var indenfor den statistiske
usikkerhed og kunne altså ligeså godt skyldes tilfældigheder som gennemførelsen
af projektet.
side 31
Figur 2. Patienternes vægt ved starten af projektet, efter 1 måned og efter 3 måneder.
Figurerne 3-10 viser udviklingen i de 8 spørgsmål, der blev testet med
DoloTest®. I disse figurer er der resultater fra 4 test: et fra 1. indlæggelse, et fra
1. udskrivelse (efter 2-3 uger) samt et fra hver af de to efterfølgende indlæggelser
(ca. 1 måned og ca. 6 måneder senere). Der ses stor variation i udviklingen i
patienternes svar på disse spørgsmål. Det er dog ret tydeligt, at for de fleste
spørgsmål falder scoren (sv.t. bedring i tilstanden) under første indlæggelse til de
udskrives (fra 1 til 2 i figurerne) mens der efterfølgende sker mindre og for
enkelte patienters vedkommende sker en forværring til 2. og 3. indlæggelse.
For spørgsmålene om nedsat energi, problemer med at passe arbejde og
problemer med sværere fysisk aktivitet (figur 7-9) var der tale om en bedring i
fht. første indlæggelse ved såvel 1. udskrivelse, som ved 2. og 3. indlæggelse og
denne kunne næppe forklares som tilfældig idet der var mellem 0,3 og 3,1 %
sandsynlighed for at det var tilfældigt (p-værdier mellem 0,003 og 0,031). Samme
billede tegnede sig for problemer med lettere fysisk aktivitet men her kunne
bedringen ved 3. indlæggelse dog forklares med tilfældigheder. Disse resultater
blev fundet vha. en parret t-test.
side 32
Figur 3. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede smerter.
Figur 4. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede søvnproblemer.
side 33
Figur 5. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede nedsat social aktivitet.
Figur 6. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede dårligt humør.
side 34
Figur 7. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede nedsat energi og færre kræfter.
Figur 8. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede problemer med at passe arbejde.
side 35
Figur 9. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede problemer med ved sværere fysisk aktivitet (eksempelvis gåture og motion).
Figur 10. Svar fra DoloTest® (fra 0-100) på i hvilket omfang patienterne oplevede problemer med ved lettere fysisk aktivitet (eksempelvis daglige gøremål).
Det selvrapporterede forbrug af smertestillende medicin gennem tre dage før
første, anden og tredie indlæggelse er opgjort i tabellen. Fra 1. til 2. indlæggelse
steg forbruget af paracetamol og andre præparater (primært amitriptyllin) mens
det faldt for tramadol. Ved 3. indlæggelse var det lavere for alle kategoriers
vedkommende end ved 1. indlæggelse. # Alle disse forskelle kunne statistisk
sagtens skyldes tilfældigheder (dobbeltsidig uparret t-test).
side 36
Det selvrapporterede antal af kontakter med sundhedsvæsenet de forudgående 3
måneder var 5,0 forud for 1. indlæggelse og var faldet til 2,4 forud for 3.
indlæggelse. Sandsynligheden for at dette var et tilfælde var mindre end 2,5%
(dobbeltsidig uparret t-test, p = 0,024).
Antallet af rygere faldt fra 11 til 10 og det gennemsnitlige forbrug faldt fra 8,4 til
7,0 cigaretter men disse ændringer var så små, at de statistisk set sagtens kunne
være tilfældige.
paracetamol (mg)
NSAID (DD)
tramadol (mg)
morfin(mg)
andet (%)
1. indlæggelse 3301,5 0,9 200,0 2,7 0,46
2. indlæggelse 3435,1 0,9 164,1 2,7 0,7
3. indlæggelse 2794,1 0,8 182,1 2,3 0,31
Tabel 1. Dagligt forbrug af smertestillende (gennemsnit for 3 dage) umiddelbart ved hver af de tre indlæggelser. Kategorien “andet” viser hvormange patienter i %, der fik amitriptyllin, cymbalta, gabapentin eller lyrica.
side 37
26%
5%
16%11%
42%
1. indlæggelse
5%
16%
11%
21% 11%
37%
3. indlæggelse
Sygedagpenge Førtidspension Flexjob/revalideringFuldtidsarbejde Andet Mangler
Figur 11. Fordelingen af selvrapporteret indkomstgrundlag ved 1. og 3. indlæggelse. Kategorien “andet” dækker over deltidsjob, dagpenge og opsigelsesløn.
Diskussion
Det var de deltagende fagpersoners oplevelse, at projektet på mange måder var
en succes. Grundlaget for dette var de positive tilbagemeldinger fra flertallet af
patienter og oplevelsen af et samarbejde faggrupperne imellem, der i høj grad
fungerede som tilsigtet. Projektet og de deltagende patienter blev for flere
faggrupper en inspiration i det daglige arbejde med de øvrige patienter. Selvom
flertallet af patienter gav udtryk for positive e!ekter af projektet blev vi også
opmærksomme på, at de objektive forandringer for mange patienter ikke var
særligt tydelige og på, at især træningsdelen ikke oplevedes som om den i sig
selv ændrede meget for ret mange patienter.
side 38
Da det var vores oplevelse (og centralt i mange patienters tilbagemelding) at det
tværfaglige samarbejde og koordination i projektet var meget væsentligt for dets
virkning skal dette diskuteres nærmere.
Som beskrevet under metoder opfattede vi projektet som i høj tværfagligt.
Imidlertid var graden og omfanget af “tværfaglighed” ikke klart defineret fra
starten. Retrospektivt er der enighed om - som vi også havde håbet - at i dette
projekt fungerede læge, sygeplejerske, fysioterapeut, psykolog, socialrådgiver og
ergoterapeut som et tværfagligt team. Dvs. som en gruppe af forskellige
fagpersoner, der arbejdede sammen mod en helhedsløsning for patienterne.
Således oplevede vi, at tværfagligheden blev mere end summen af de fag, som de
forskellige faggrupper repræsenterede, fordi ny viden og nye holdninger opstod.
Og at dette var væsentligt for projektets betydning for patienterne. I gennem
projektforløbet blev der etableret et tiltagende interdisciplinært samarbejde
mellem psykolog, socialrådgiver og plejepersonalet. Samarbejdet betød ikke, at
monofagligheden trængtes væk, idet hver faggruppe fastholdt en række
veldefinerede opgaver under hele projektet.
De metodemæssige forandringer, som blev gennemført op til projektets start,
skete ud fra fagpersonernes kendskab til hinandens kompetencer og tilgang til
emnet. Kerner i det tværfaglige arbejde blev den ugentlige konference med
udgangspunkt i DoloTest®, hvor alle faggrupper var tilstede, bidrog og afstemte
tilgangen til hver enkelt patient med hinanden. At alle var repræsenteret samtidigt
kunne opleves som spild af ressourcer men også som et vigtigt og nødvendigt
koordineringsredskab. Det, at kun nogle faggrupper var repræsenteret samtidigt i
forbindelse med den tværfaglige smerteundervisning kunne rejse en diskussion
om der var tale om fler- eller tværfagligt indhold i dette centrale tilbud.
Der findes mange forskellige grader af et tværfagligt samarbejde gående fra
gensidig orientering mellem faggrupper til teammodeller hvor faggrænser
udviskes. Vi har forsøgt udfra en detaljeret beskrivelse af de enkelte fagpersoners
side 39
opgaver og tilgang og af samarbejdet at illustrere samarbejdet i dette projekt,
således at det for interesserede kan bruges som udgangspunkt for og inspiration
til lignende interventioner uden nødvendigvis at skulle efterlignes. Vi er ikke i
stand til - og har heller ikke som formål med denne rapport - at give en præcis
beskrivelse af hvilken type tværfaglighed, der var tale om, men håber at
beskrivelserne af hvordan arbejdet i praksis foregik er tilstrækkelige til at kunne
bruges af andre.
I forskningen og litteraturen omkring behandling af kroniske rygsmerter anbefales
en tværfaglig behandlingsindsats med et bio-psyko-socialt udgangspunkt. Som
regel beskrives denne med udgangspunkt i en kognitiv model. Herudover er det
er imidlertid ikke nogen steder (os bekendt) veldefineret, hvad en sådan
tværfaglig indsats præcis består i. Den omtales nogle gange som multidisciplinær,
interdisciplinær, flerstrenget eller tværfaglig. Det er heller ikke klart fra
litteraturen, om graden af tværfaglighed er væsentlig for behandlingse!ekten.
Desværre fik vores projekt af økonomiske årsager ikke lov til at køre længe nok til
at vise, hvor e!ektivt vores forsøg på tværfaglig koordination og fælles
udgangspunkt i ugentlige teammøder er på kroniske lænderygsmerter over
længere tid og på tilbagevenden til arbejdsmarkedet.
Sammenlignet med psykologens indsats forud for projektet skabte projektet visse
ændringer. Psykologen kom tidligere ind i patientens forløb på afdelingen og der
blev skabt mere kontinuitet i forhold til sygeplejerskens indlæggelsessamtale. I
den tværfaglige smerteundervisningen blev der anvendt en ny psykolog-tilgang
”hvordan hjernen registrerer smerter” som gav mulighed for at se på mentale og
emotionelle faktorer i smerten ”fra distancen”. Fysio- og ergoterapeuternes
arbejde ændredes derimod ikke væsentligt som følge af projektet udover ved
deltagelsen i de fælles konferencer. For lægens vedkommende blev arbejdet
struktureret anderledes og med større grad af fokus på smertemestring og bedre
koordinering med sygeplejersker end for de afdelingens andre patienter.
side 40
Sygeplejen gennemgik nogle mere omfattende ændringer i såvel struktur som
indhold, som beskrevet tidligere.
De involverede patienter i dette projekt deltog alle i en eller anden form for
bevægeapparatsfokuseret træning som en del af det fysioterapeutiske tilbud -
både regionalt og kommunalt. I forbindelse med de opfølgende samtaler med
patienterne, blev det tydeligt, at den fysisk betonede træning ikke gav betydelig
symptomatisk eller funktionsmæssig fremgang for alle patienter. Ihverttilfælde
gav kun et fåtal af patienterne i deres tilbagemeldinger udtryk for gavn af dette.
Imidlertid kan man efter vores vurdering ikke vurdere betydningen af de enkelte
faggruppers indsats - eller ændringer i disse - individuelt, idet det at arbejde med
mestringsdelen ud fra den tankegang vi har beskrevet er en tværfagligt opgave.
Projektet fik karakter af et pilot projekt, idet behandlingstilbudet blev udvidet og
justeret gennem forløbet.
Et væsentligt formål med projektet var at undersøge, om den faglige intervention
resulterede i en mere blivende forandring og forbedring for den enkelte patient.
Forandring og forbedring kan ske på mange områder og vi målte på forskellige
parametre og indsamlede derudover patienternes egne udtalelser i stort omfang.
Trods det store fokus på smertemestring i projektet var der ikke på forhånd
formuleret specifikke mål om dette i beskrivelsen af projektets hovedformål.
Dette skyldtes ikke manglende fokus på mestring men snarere usikkerhed på, om
vi havde gode metoder til at evaluere ændringer i mestring og et ønske om at give
patienter og fagpersoner nogle få og dækkende evalueringsredskaber. Flere
delmål omhandlede mestring, ligesom DoloTesten® indeholdt mål for mestring.
Også patienternes tilbagemeldinger gav os et indtryk af, i hvor høj grad der var
sket ændring i deres mestring. Spørgsmålet er hvor meget vi kan bruge disse
erfaringer til at udtale os om, hvorvidt der skete en stor bedring i patienternes
mestring og om hvilken betydning en sådan bedring havde. Dette diskuteres
senere i fbm. resultaterne af DoloTesten®.
side 41
Det blev mellem indlæggelserne mærkbart, at flere ikke-synkroniserede regier var
involveret i patienternes forløb, hvilket for nogle patienter gav en manglende
kontinuitet. Det oplevedes som om de mest ressourcestærke patienter klarede sig
bedst - især i forhold til mestring - mens de mindst ressourcestærke “fòr vildt” i
systemerne og iøvrigt ikke havde evnen til selvhjælp.
Et væsentligt formål var også at skabe et mere struktureret forløb end det der
tidligere havde været tilbudt lignende patienter i afdelingen. Det var de
deltagende fagpersoners opfattelse, at dette i høj grad lykkedes.
Vi har valgt at vise udviklingen i svarene på DoloTesten® fra første til sidste
indlæggelse med figurer, der viser alle 19 patienters udvikling. Selvom disse er
mindre overskuelige end figurer med en enkelt linie, der viser gennemsnittet, så
illustrerer de bedre den store variation der var i forløbene. Det er således tydeligt,
at enkelte patienter oplevede forværring i perioden fra 1. indlæggelse til de blev
undersøgt igen ved 2. og 3. indlæggelse.
Selvom både DoloTest®, forbruget af smertestillende medicin og antallet af
kontakter med sundhedsvæsenet peger i retning af en gennemsnitlig bedring hos
patienterne efter 6 måneder skal man være forsigtig med tolkningen af resultatet.
Dels er det usikkert hvor præcise målene er for patienternes helbred og i hvilken
grad de har besvaret spørgeskemaerne på samme måde ved de 3 indlæggelser,
dels kan der være andre grunde end projektet til en bedring i deres tilstand. Især
for besvarelsen af antallet af kontakter med sygehusvæsenet var det tydeligt, at
der var stor variation i måden dette var besvaret på og om man f.eks. skulle
Som helhed må man på psykologsiden konstatere at de individuelle
variationer er store – og at der også er fællestræk. Tilbagemeldingerne fra patienterne
afspejler begge dele.
side 42
angive hvert enkelt besøg i fysioterapeutisk træningscenter, ligesom nogle
patienter blot angav, at der havde været kontakter men ikke hvormange. Disse
tvivlsomme besvarelser var hyppigere ved 3. indlæggelse, men selv hvis de
udelukkes fra gennemsnittet eller alle besøg i fysioterapeutisk træningscenter
medregnes var det gennemsnitlige antal kontakter kun 3,8 og altså fortsat lavere
end de 5 forud for 1. indlæggelse. En væsentlig anden forklaring på bedring i
patienternes tilstand kunne være at de typisk blev henvist på et tidspunkt hvor de
havde det rigtigt slemt i et forløb med langvarige men svingende rygsmerter. På
et sådant tidspunkt kan tilstanden ikke blive meget værre, men vil typisk spontant
bedres over nogen tid, hvilket vil ligne en e!ekt af behandlingen i projektet. Imod
en sådan tolkning taler den meget udtalte bedring i DoloTesten®, som ses hos
mange af patienterne allerede ila. den første indlæggelse. E!ekten ligner snarere
end umiddelbar e!ekt af projektet, som så efterfølgende bevares i varierende
omfang. Denne tolkning støttes i høj grad af de tilbagemeldinger vi fik fra
patienterne såvel skriftligt og mundtligt og som er gengivet i afsnittet om
erfaringer og som svarer til de deltagende fagpersoners oplevelse af forløbet.
Den kvalitative tilgang med mundtlige tilbagemeldinger er efter vores mening det
væsentligste element i tolkningen af projektets e!ekt og betydning. Oplevelsen
af, at de fleste oplevede en bedring og at denne primært skete på mestringssiden
underbygges dog af resultaterne fra DoloTesten®, der viste en blivende e!ekt på
problemer med nedsat energi og kræfter, med at passe arbejde og med sværere
fysisk aktivitet men ikke e!ekt på smerter og søvn. Vi er derfor ikke i tvivl om, at
vi har opnået en langvarig bedring af en væsentlig del af patienternes mestring,
selvom vi ikke har mulighed for at udtale os om forløbet udover 6 måneder og
selvom vi ikke kan dokumentere, at de ikke selv ville have opnået samme
mestring uden indlæggelsen.
side 43
Perspektivering og anbefalinger
Vi var inspireret af at møde patienten på en anerkendende måde; dvs. anerkende
patientens smerte samt møde mennesket med smerten på en respektfuld måde.
Det virkede som om denne anerkendende tilgang var væsentlig for patienternes
oplevelse af afdelingen, behandlingen og projektet og formentlig også for deres
udbytte.
Inspirationen hertil og forståelsen af anerkendelsens vigtighed blev hentet flere
steder fra. Alle faggrupper tilstræbte en anerkendende tilgang til patienten. Der
var mellem faggrupperne større eller mindre udveksling af de faglige og
menneskelige tilgange til anerkendelse forud for og under projektet. Det var
formentlig væsentligt for inspirationen til brug af en anerkendende tilgang at der
havde været fælles tværfaglige temadage om dette forud for opstarten af
projektet. For at bevare fokus på den anerkendende tilgang og fastholde en grad
af tværfaglig koordinering var det formentligt af stor betydning at vi anvendte et
fælles evalueringsredskab med fokus på dette. DoloTesten® oplevedes som
velegnet til dette.
Det stærke fokus på smertemestring både i det monofaglige og det tværfaglige
arbejde samt i smerteundervisningen oplevedes ligeledes som både væsentlig for
patienternes udbytte og som meget meningsfuldt og håndterbart undervejs for de
deltagende fagpersoner.
I forhold til patientens mestring arbejdede vi aktivt på alle de tre områder, der har
betydning: følelsesmæssigt, tankemæssigt og handlemæssigt, såvel individuelt
som tværfagligt. Tværfagligt blev de deltagende fagpersoner i projektet med
temadagen om ”Kognitiv Ressourcefokuseret Anerkendende Pædagogik” klogere
på at vise at ”vi ser og anerkender smerten, også når billedet ikke hænger
sammen og når smerten er en mestringsstrategi; for ellers er patienten nødt til at
forstærke smerteadfærden, dvs. gøre mere af det der ikke virker”. Vi holdt op med
at konfrontere og forsøge at fjerne uhensigtsmæssig mestring, og byggede i
side 44
stedet ny mestring på den mestring patienten havde i forvejen. I en anden
begrebsmæssig ramme kunne man også sige, at vi arbejdede med såvel
problemfokuseret mestring, der indeholder tiltag mhp. at løse eller forbedre
selve problemet og med emotionel fokuseret mestring, der indeholder tiltag
mhp. at forholde sig til eller regulere de følelser, der opstår pga. problemet (som
beskrevet af den amerikanske psykolog Lazarus). I forhold til patientens mestring
arbejdede alle faggrupper på at bringe patienten fra en mere passiv forventning
om at blive smertefri til en mere aktiv forventning om, at vide hvad de skulle gøre
når de fik mere ondt.
”Forandringens hjul” blev et vigtigt redskab fra “Den Motiverende Samtale”, med
forandring forstået som en proces hvor fagpersonens måde at kommunikere med
patienten på er afgørende for om processen går i retning af fastlåsning eller
udvikling.
Selv om der blev nået et stykke af vejen i forhold til ensartethed og kontinuitet i
sygeplejetilbudet, var der her behov for forbedringer. En undersøgelse af brugen
af den motiverende samtale viste, at de forskellige sygeplejersker havde
forskellige kompetencer og erfaring i brug af metoden. I forhold til kontinuitet
kunne der forbedres, hvis der blev ændret i sygeplejens arbejdstilrettelæggelse
med en fast dagvagt.
Patienter med kroniske rygsmerter har brug for hjælp - nogle måske endda i flere
år og det forudsætter, at alle parter (udover patienten selv også alle involverede
fagpersoner i regionalt regi, kommunalt regi og privat regi) forstår dette. Det
forudsætter også, at hele “systemet” herunder også det fysioterapeutiske med
træning og det rådgivningsmæssige med arbejdsevnevurdering og jobprøvning
indrettes og afstemmes ud fra ovenstående betragtning, og at tilgangen i det
samlede tilbud indeholder kompetencer og ressourcer med fokus på patientens
såvel fysiske som psykiske og sociale faktorer. Projektet viste os, at kroniske
smertepatienter påbegynder en proces under indlæggelsen, men at der er behov
side 45
for et længere forløb, med undervisning, samtaler og en hurtig adgang til en
tovholder, for at fastholde de nye vaner. En, det være sig nok så velkoordineret og
langvarig, tværfaglig indsats på et sygehus kan ikke stå alene. Der kan være
behov for at udvide samarbejdet tværsektorielt ikke bare til træningscentre og
socialrådgivere/sagsbehandlere men også til praktiserende læger eller
sygeplejersker ansat hos disse. Den bedring i mestring, som patienterne opnåede
ville med stor sandsynlighed kunne fastholdes og styrkes med en godt
koordineret tværsketoriel opfølgende indsats. Vores resultater lægger også op til,
at ressourcer, der idag ret ukoordineret anvendes på træning i træningscentre,
måske bedre kunne anvendes på opfølgning på mål, mestring og smerteforståelse
suppleret med hjemmeøvelser.
Det ville have været ideelt med en observationstid på mindst et år ikke mindst
mhp. at evaluere målet om at få patienter med længerevarende ryglidelser tilbage
i arbejde. Ved 3. indlæggelse var der flere, der havde ansøgt om førtidspension
men hvis sager endnu ikke var færdigbehandlet. Det selvrapporterede
indtægtsgrundlag var derfor måske ikke særligt anvendeligt til en vurdering på
lidt længere sigt og det er muligt, at projektet ikke hjalp flere til at bevare eller få
en bedre tilknytning til arbejdsmarkedet, som målet ellers var.
Et livskvalitetsmål blev diskuteret i de indledende projektfaser, men i forhold til
projektets konkrete mål blev et sådant parameter vurderet at være for bredt
favnende. Set i bakspejlet kunne det have været interessant at sammenholde
ændringer i DoloTesten® med ændringer i livskvalitet.
Hvilken betydning de enkelte elementer i projektet havde for bedringen i
patienternes tilstand er umuligt at vurdere. Mødet med patienten, den
anerkendende tilgang, strukturen, smerteundervisningen, rygundervisningen,
træningen, medicineringen, den tværfaglige koordinering og rådgivningen kan
alle have bidraget sammen men en række andre faktorer og f.eks. også det
side 46
faktum, at projektet indebar en systematisk opfølgning fremfor blot en almindelig
udskrivelse efter endt behandling.
KonklusionDe mest positive resultater synes at være opnået indenfor patienternes
smertemestring som udtrykt i en række positive tilbagemeldinger om dette.
Ligeledes sås en bedring i deres funktionsniveau, som blev udtrykt i mange af de
samme tilbagemeldinger og som sås i DoloTesten®. Besparelser gav desværre
ikke mulighed for at følge disse resultater udover 6 måneder fra vores
rehabiliteringsindsats. Det var muligt at opnå en anvendelig grad af tværfaglighed
indenfor de eksisterende rammer på sygehuset hvor dette projekt blev
gennemført. Denne tværfaglighed oplevedes som væsentlig for, at flertallet af
patienterne havde en positiv opfattelse af projektet og syntes, at de havde haft et
udbytte af det. DoloTesten® viste sig at være et udmærket redskab til løbende
evaluering af patienterne, som centrum for koordinering af det tværfaglige
arbejde og til evaluering af e!ekten over tid. Både de fysiske og de
organisatoriske rammer var med til i et vist omfang at reducere det tværfaglige
samarbejde til et mere interdisciplinært samarbejde om konkrete delmål. Den
manglende integration med relevante instanser, som patienterne mødte efter
udskrivelse, oplevedes som en hindring for fuldt udbytte af denne type
rehabiliteringsprojekt.
Det var en generel oplevelse blandt de deltagende fagpersoner, at den
positive holding patienten mødte, bidrog væsentligt til at skabe rammerne for at
patienten havde ressourcer til at indgå i de mange ændringsprocesser.
side 47
![den kroniske kreftpasienten [Skrivebeskyttet]](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/61588a39af91277efb048912/den-kroniske-kreftpasienten-skrivebeskyttet.jpg)
