Tw-DRGs 教育訓練

台北榮民總醫院 醫務企管部病歷組 魏秀美

2007-08-27

Payment schedulesPayment schedules

規劃第一版

第二版 第三版

加註申報欄位加註申報欄位

20022003

20042005

2007499 DRGs

976 DRGs

969 DRGs

2008預計 payment

Tw-DRGs 推動時程規劃

• 自 96 年 1 月起，醫院全面申報 DRG 編碼• 係提供醫院熟悉 DRG 編審作業，並非用於支付

• 預計 97 年 1 月起，第一階段導入住院支付• 為減緩醫院費用衝擊， Tw-DRGs 支付公式擬分 4年導入支付（ 97~100 年）

• 分階段導入，以 MDC 為單位逐步導入，且以費用變異小之 MDC 優先實施

• 相關通則及支付公告詳載於健保局網站

Tw-DRGs 導入時程及支付

費用年度 導入 MDCDRGs 總

數 調整率 (AR)

973、 9、 11、 13、 23

、 24182 25%

98Pre-

MDC、 2、 4、 7、12、 15

200 50%

991、 5、 6、 8、 10、

17440 75%

10014、 16、 18、 21、 2

2147 100%

Tw-DRGs 導入期間支付＝ FFS × (1-AR) ＋ Tw-DRG 支付點數 × AR

Tw-DRG 導入支付時程 -1

MDC 範圍DRG

數

DRG

總數

MDC11 腎及尿道之疾病與疾患 44

MDC23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 12

MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患 29

MDC3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 50

MDC24 多重外傷 8

MDC9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 39

MDC7 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患 26

MDC00 PRE MDC 12

MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患 29

MDC4 呼吸系統之疾病與疾患 82

MDC15 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒 19

MDC2 眼之疾病與疾患 32

導入費用占率合計

182 第1年 17.3%

第2年 21.9%

預訂導入時程

200

Tw-DRG 導入支付時程 -2

MDC 範圍DRG

數

DRG總數

MDC6 消化系統之疾病與疾患 99

MDC8 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 107

MDC5 循環系統之疾病與疾患 95

MDC17 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤 17

MDC1 神經系統之疾病與疾患 87

MDC10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 35

MDC18 傳染疾病寄生蟲病 20

MDC14 妊娠、生產與產褥期 32

MDC21 損傷、中毒與藥品毒性作用 28

MDC22 燒傷 31

MDC16 血液及造血器官之疾病與疾患 26

MDC_UN 10

合計 969 100%

440

147 10.4%第4年

第3年 50.4%

預訂導入時程

導入費用占率合計

97 年 1 月第一階段實施之 MDC

MDC MDC 名稱 DRGs 數 集中之科別

3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 50 耳鼻喉部、兒童醫學部、

牙科部 (口腔外科 )

9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患

39 皮膚科、整形外科、一般外科

11 腎及尿道之疾病與疾患 44 腎臟內科、泌尿外科

13 女性生殖系統之疾病與疾患 29 婦產部

23影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務

12 復健醫學部

24主診斷為外傷以及至少兩個來自不同部位的顯著外傷

8 神經外科、骨科部

　 DRGs 總數及導入費用占率 182 (17.3%)

　

不適用 Tw-DRGs 支付標準 -1

• 主診斷為癌症（ 140.XX-176.XX 、 179.XX-208.XX 、 V58.0 、 V58.1 、 V67.1 、 V67.2 ），DRG 代碼以「 YYY 」表示。

• MDC19 、 MDC20 之精神科案件， DRG 代碼以「 XXX 」表示。

• 主或次診斷為愛滋病 (042) 、先天性凝血因子異常 (286.0-286.3) ， DRG 代碼以「 ZZZ 」表示。

• 行政院衛生署公告之罕見疾病案件。• 住院日超過 30 日之個案。

不適用 Tw-DRGs 支付標準 -2

• 排除職災案件 ( 部份負擔 006)

• 排除精神科強制住院 ( 病患來源為 S)

• 各項試辦計劃• 乳癌試辦計劃 - 案件分類 4 (90.11 起試辦 )• 慢性肝炎試辦計劃 - 案件分類 4 、給付類別 M (92.10 起試辦 )

• 肺結核試辦計劃 - 給付類別 F (90.11 起試辦 )• 呼吸器試辦計劃• 安寧試辦計劃 - 給付類別 A (89.07 起試辦 ) • 週產期試辦計劃

歸戶

• 以同一病人 ID 、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。

• 同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。

• 排除住院日在 95 年 1 月 1 日以前及出院日在95 年 12 月 31 日以後者 (DRGs 為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除 ) 。

標準給付額 ( Standardized Payment Rate ， SP

R) • 計算公式：全國合計點數 / 全國總權重，並經調整之給付值。

• 「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRG 支付點數之 5.1% 原則」計算之「標準給付點數」。

• 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的 SPR( 其模式同 RW的計算方式 )

點數上限臨界點

• 各 Tw-DRG 之上限臨界點：為「 Tw-DRG 支付點數」 + 「固定停損額」，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之 80% 。

• 「固定停損額」：以「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRG 支付點數之 5.1% 原則」為原則計算。

點數下限臨界點

• 各 Tw-DRG 之下限臨界點：以該 Tw-DRG 醫療點數之 2.5百分位值訂定。

• 各 Tw-DRG 之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。

費用下限臨界點

核實申報 定額支付 定額 +超過部分 *0.8

Tw-DRG 支付方式 -1• 一般案件

相對權重 RW× 標準給付額 SPR(31,800)　 ×(1 ＋基本診療加成率＋兒童加成率 )　 ×(1 ＋山地離島地區醫院加成率 )

DRG 支付點數 +

固定停損額 (53,955)

Tw-DRG 支付方式 -2

• 自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該 Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者，依前述公式計算之 Tw-DRG 支付定額，除以該 Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。

• 死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。

Tw-DRG 支付方式 -3• 基本診療加成率：

• 醫學中心 8.9% ；區域醫院 7.3% ；地區教學醫院 3.6%

• 兒童加成率

• 山地離島地區醫院加成率： 2%

內科系 外科系<6個月 81% 54% 19%

>=6個月,<2歲 12% 14% 10%>=2歲,<=6歲 4% 6% 9%

非MDC15MDC15年齡分組

• 論病例計酬• AP-DRG

局部性實施 以手術處置為主 除主診斷外， outlier 必須

要有次診斷或次處置方可核實申報

「得核實申報上限金額」、「得核實申報案件數比率」

行政與專業審查

• 住院病例組合• CMS-DRG

All in-patient 利用病例組合 (Case mix) 的方法 周延的 CC 定義 1) 費用低於下限臨界點者，核實申報 2) 費用界於上下限臨界點者 : ( 定額 ) RW*(SPR) (1+基本診療加成 + 兒童加成 ) (1+山地離島醫院加成 )

3) 費用超過上限臨界點者： DRG 支付點數 + 固定停損額 定額 +( 超過部份 )*0.8)

同儕審核機構 (？ )

論病例計酬 VS 住院病例組合

•論病例計酬

• 病例組合

單一支付點數 費用臨界點A區 B區 C區

按單一支付點數支付 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率

A區 B區 C區

費用界於上下限臨界點者： RW×SPR(31,800) (1+ 基本診療加成 + 兒童 加成率 ) (1+ 山地離島醫院加成 )

費用下限臨界 2.5%

核實申報費用低於下限臨界點者，核實申報

定額

Fee-for-Services

定額 +marginal cost

超過部分 *0.8

DRG 支付點數 + 固定停損額 (53,955)

費用臨界點

外科系 RW下限臨界點

幾何平均住院日 SPR 固定停損點

DRG00301 4.8893 43,160 12 31,800 53,955

p't 實際發生點數 DRG 支付點數 年齡 上限臨界點

1 40,000 40,000 ﹣ ﹣

2 300,650 (A) >2yrs (B)

A ： RW×SPR× （ 1 ＋ 8.9 ％＋ 6 ％）＝ 4.8893×31,800× （ 1 ＋ 0.089 ＋ 0.06 ）＝ 178,646B ： RW×SPR× （ 1 ＋ 8.5 ％＋ 6 ％）＋ 53,955 ＝ 4.8893×31,800× （ 1 ＋ 0.089 ＋ 0.06 ）＋ 53,955 ＝ 232,601 178,646+ 【 (300,650-232,601)*0.8% 】 =233,085 實際點數 (300,650×0.75)+(233,085 ×0.25)=283,759

實施 DRG 的正面影響

• 提升醫療照顧品質• 以質為依歸，非以量為依歸• 實施臨床指引或臨床路徑

• 醫療資源控管更有效率• 鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源• 提升醫界專業自主性• 共同溝通平台方便同儕比較• 醫院與醫師檔案分析• 預測或分配醫療資源的依據• 方便醫院自主管理

實施 DRG 的負面影響• 節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力• 降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人• 編碼取巧： Up coding ，故意Miss coding ，改變主診斷，添加不實之次診斷

• 衡量輕病住院，拒收重症• 利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用• 轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合• 虛報、浮報• 關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門

完整病歷紀錄

病歷紀錄 ICD-9-CM 編碼

產生有利的DRG

合理且較高的醫療費用

( 完整、詳實 )

( 正確、適當的代碼 )

P D

C A

院內各臨床單位進行溝通 院內各臨床單位進行溝通

以病人為中心 -Term work

資訊程式

編碼人員

臨床醫師 護理人員

申報人員

以病人為中心

資訊人眼中的 DRG

•厚厚的幾本書•看不懂的專有名詞•代碼表•流程圖•公式

•現有系統的整合•有效率的運作•使用者的方便性•管理資訊的提供

醫療資訊配合Information資料整合為考量

Wisdom決策支援為考量Knowledge

管理面為考量

Data作業面為考量

溝通橋樑管理依據決策分析

台北榮民總醫院 iDRG 程式

個人主義市場

未來支付制度與醫院經營關係

醫療院所財務風險

健保局的財務風險

論量計酬

論病例計酬

嚴格控制 醫療支出

總額支付

論人計酬

十倍速的時代

管理績效

價量齊升

臨床路徑

降低成本 降低核刪率

同儕制衡 ?管理觀念的改變

結 語• 醫院之因應 : 不論採何種支付或審查模式

• 論量計酬 -- 重醫令之申報 ( 醫令 =$$$$)

• 論病例計酬 -- 重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整性( 病歷及疾病分類 = $$$$)

• 病歷書寫及疾病分類品質之改善• There is gold in your data/medical record

• 病歷內容為 coding 之基礎，要先有「金礦」才有辦法挖掘提昇病歷紀錄完整性及標準化程度

• 運用既有軟體，合法尋求最正確之 coding 及有利的 grouping

謝謝聆聽Thanks for your attention