Upload
vuque
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Z PRAKTYKI GABINETUPostępowanie fizjoterapeutyczne w zespole Devica – opis przypadku
Vitality® Flossing w praktyce
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIIWykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL)
Integracja Strukturalna – cz. 2
PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU OSGOOD-SCHLATTERA
9 772081 187000
0 1
PRAK
TYCZ
NA
CZASOPISMO DOSTĘPNE W PRENUMERACIE
INDEX COPERNICUS 50,14
temat miesiąca:
&W KRAJUNR 1
Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas!
STYCZEŃ 2017 NR 79 ISSN: 2081-187X
FIZJO
TERA
PIA&
REH
AB
ILITAC
JA STYCZEŃ 2017
4615
79
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM OPARZENIU TERMICZNYM RĄK – STUDIUM PRZYPADKU
Branzowe Targi i Kongres Rehabilitacji
Medycznej, Fizjoterapii oraz Profi laktyki
16 – 18 marca 2017Lipsk, Niemcy
Wiecej informacji: www.targilipskie.ploraz www.therapie-leipzig.de
Targi Lipskie Polska Sp. z o.o.00-112 Warszawa, Tel.: 22 414 44 71E-mail: [email protected]
2 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
FORUM MEDIA POLSKA SP. Z O.O.Sąd Rejonowy Nowe Miasto i Wilda w PoznaniuVIII Wydział Gospodarczy KRSKRS NR 0000037307 NIP 781-15-51-223Kapitał zakładowy: 300 000 zł
PREZES ZARZĄDUMagdalena Balanicka
DYREKTOR WYDAWNICZYRadosław Lewandowski
REDAKCJA ul. Polska 1360-595 Poznań
REDAKTOR PROWADZĄCYJarosław Ciechomski
REDAKTOR NACZELNYMarcin [email protected]
KOORDYNATOR WYDAWNICZYAlicja Januszkiewicz
NADZÓR GRAFICZNYAgnieszka Szulc
REKLAMAEwa Mokrzycka tel. 61 66 83 103, fax 61 66 55 [email protected]
OBSŁUGA KLIENTA I PRENUMERATAInfolinia 801 88 44 22tel. 61 66 55 800faks 61 66 55 888 [email protected]
PROJEKT/SKŁADYezioro
DRUKPoligrafia Janusz Nowak
NAKŁAD6000 egz.
OPRACOWANIE JĘZYKOWE I KOREKTAKatarzyna Rutkowska
SERWIS ZDJĘCIOWYDreamstime
Bibliografia do publikowanych artykułów dostępna
w redakcji.
PRAK
TYCZ
NA
&Szanowni Czytelnicy,
Czas świąteczny już za nami, a to oznacza, że nadeszła
pora na nowe wyzwania, cele oraz zadania w 2017 r.
Dlatego też serdecznie zapraszam do lektury naj-
nowszego numeru czasopisma, w którym jak zawsze sta-
ramy się dostarczyć Państwu ciekawe artykuły oraz wiado-
mości, które dotyczą przypadków, z jakimi spotykamy się
na co dzień podczas naszej pracy.
Tematem styczniowego numeru jest Postępowanie tera-
peutyczne z pacjentem po przebytym oparzeniu termicznym
rąk. Długofalowe konsekwencje takiego urazu mogą być
bardzo poważne dla pacjenta, a wykorzystywanie metod
fizjoterapeutycznych w leczeniu może zapobiec wielu po-
wikłaniom. Dlatego mamy nadzieję, że artykuł okaże się dla
Państwa pomocny.
Polecam również tekst dotyczący wykorzystania elektor-
stymulacji. Obecnie inżynieria biomedyczna rozwija się coraz szybciej oraz daje nam coraz więcej
możliwości, dzięki czemu trening EMS może być z powodzeniem wykorzystywany w fizjoterapii
i sporcie.
W dziale Z praktyki gabinetu mogą Państwo zapoznać się z artykułami dotyczącymi postępowania
fizjoterapeutycznego w zespole Devica, w bocznym przyparciu rzepki oraz u kobiet z rozejściem
mięśni prostych w ciąży i po porodzie. Pochylimy się również nad problemem bólu po zabiegach
fizjoterapeutycznych. Ponadto znajdą Państwo szereg informacji dotyczących dobrze znanych
metod, takich jak Vitality® Flossing, Kinesiology Taping czy akupunktura.
Życzę przyjemnej lektury,
dr n. kf. Jarosław Ciechomski D.O., P.T.
Z PRAKTYKI GABINETUPostępowanie fizjoterapeutyczne w zespole Devica – opis przypadku
Vitality® Flossing w praktyce
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIIWykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL)
Integracja Strukturalna – cz. 2
PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU OSGOOD-SCHLATTERA
9 772081 187000
0 1
PRAK
TYCZ
NA
CZASOPISMO DOSTĘPNE W PRENUMERACIE
INDEX COPERNICUS 52,67
temat miesiąca:
&W KRAJUNR 1
Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas!
STYCZEŃ 2017 NR 79 ISSN: 2081-187X
FIZJO
TERA
PIA&
REHA
BILITAC
JA STYCZEŃ 2017
4615
79
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM OPARZENIU TERMICZNYM RĄK STUDIUM PRZYPADKU
Aktualności
3› styczeń 2017 ‹
REKLAMA
Urząd Miasta Imielinul. Imielińska 81, 41-407 Imielin, informuje
Urząd Miasta Imielin dysponuje wol-nymi lokalami użytkowymi znajdują-cymi się w hali widowiskowo-sporto-wej w Imielinie (41-407), ul. Sapety 8a. Lokale przeznaczone są na prowa-dzenie działalności w zakresie od-nowy biologicznej, fizjoterapii oraz fizykoterapii. Łączna powierzchnia wynosi 161,60 m2.
Lokale przeznaczone są do wynaj-mu na okres do 3 lat. Istnieje możli-wość aranżacji lokali do potrzeb na-jemcy, po uzgodnieniu jej warunków z wynajmującym.
Zainteresowanych wynajmem wol-nych lokali użytkowych zapraszamy do składania pisemnych propozycji koncepcji działalności w sekretaria-cie Urzędu Miasta w Imielinie przy ul. Imielińskiej 81 (pokój 23).
Wszelkie dodatkowe informacje oraz możliwość umówienia terminu wizytacji lokali można uzyskać bez-pośrednio:Bartosz Kilijański – Referat Edu-kacji, Zdrowia, Kultury i Sportu, e-mail: [email protected], tel. 730 37 37 87.
4 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
TEMAT NUMERU
POSTĘPOWANIE
TERAPEUTYCZNE
Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM
OPARZENIU TERMICZNYM RĄK
Temat numeru
6 Postępowanie terapeutyczne z pacjentem
po przebytym oparzeniu termicznym rąk –
studium przypadku
mgr Katarzyna Odej, mgr Paulina WoźniakLeczenie ran oparzeniowych jest długotrwałe i wymaga holistycznej opieki medycznej. Podstawowe metody rehabilitacyjne, takie jak pozy-cjonowanie, szynowanie, kinezyterapia, masaż, presoterapia oraz fizyko-terapia, pomagają przeciwdziałać powikłaniom występującym po urazie oparzeniowym. Okres od momentu wykonania przeszczepu do powsta-nia dojrzałej blizny zwykle trwa 12–18 miesięcy. Jest to czas najbardziej aktywnego procesu dojrzewania blizny. Praca fizjoterapeuty jest w tym okresie niezmiernie ważna!
Nowoczesne metody fizjoterapii
16 Integracja Strukturalna według modelu
Anatomy Trains – cz. 2
Thomas Myers, tłum. Mariusz Kurkowski
22 Wykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego
ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu
rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego
mgr Marcel Stasierski, mgr Mateusz Zwierz,
mgr Maciej WolnyIstnieje wiele protokołów dotyczących postępowania fizjoterapeu-tycznego po rekonstrukcji ACL. Jednak kroki, które trzeba wykonać, aby przejść do kolejnej fazy postępowania, w większości przypadków są podobne. Najkrócej mówiąc, po osiągnięciu prawidłowej mobilności w stawie czy inaczej – odpowiedniego zakresu ruchu – wprowadza się elementy stabilności, a następnie bodźcowanie proprioceptywne, i pracuje nad siłą mięśni.
Z praktyki gabinetu
28 Postępowanie fizjoterapeutyczne w zespole
Devica – opis przypadku
mgr Sylwia Czesna, mgr Joanna Mirecka,
mgr Eliza Krzeszowska, mgr Maciej GąsienicaZespół Devica (Devic syndrome, neuromyelitis optica – NMO) to zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych. Jest to schorzenie neuro- logiczne o charakterze demielinizacyjnym, przewlekłym, nawraca-jącym, w którym własny układ odpornościowy atakuje rdzeń krę-gowy i nerwy wzrokowe. Białka – limfocyty B układu odpornościo-wego – zamiast strzec organizmu przed infekcjami, atakują nerwy wzrokowe i nerwy rdzenia kręgowego, nie różnicując komórek mie-liny od komórek chorobotwórczych. Wskutek takich ataków wytwa-rza się stan zapalny w obrębie mieliny nerwu, później atrofia (zanik), a na końcu martwica nerwu. Zmiany degeneracyjne są nieodwracalne i prowadzą do deficytów neurologicznych.
32 Diagnozowanie i planowanie procesu
terapeutycznego u kobiet z rozejściem mięśni
prostych w ciąży i po porodzie
mgr Joanna Kmieć-Nowakowska W zależności od wielkości problemu terapia rozejścia mięśni prostych może zająć trzy miesiące, a czasem rok. Ćwiczenia, jakie wprowadza się u każdej pacjentki, zależą od wielkości rozejścia oraz postępów w terapii. Należy pamiętać, że rozciągnięte włókna kresy nie ulegną skróceniu, natomiast ważne jest, by brzegi mięśni prostych zbliżyły się do siebie jak najbardziej, a mięsień poprzeczny zabezpieczył powłoki brzuszne i odzyskał funkcję stabilizacji kręgosłupa. Czynnikiem ryzyka powiększenia się rozejścia może być kolejna ciąża, jednakże pacjentka powinna być wyedukowana w zakresie działań profilaktycznych w trak-cie ciąży i zaraz po porodzie.
38 Leczenie bólu lędźwi metodą doktora
Yamamoto
Moshe Becker, Daria Zwinczewska
40 Zastosowanie Kinesiology Tapingu
w schorzeniach bólowych kręgosłupa
u pracowników biurowych
mgr Sylwia Słowińska
46 Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym
przyparciu rzepki. Cz. 1: Przyczyny
anatomiczne
dr Wojciech DubajNa rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też, a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funkcjonalne. Określe-nie tych czynników u pacjenta i odkrycie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skonstruowanie protokołu rehabilitacyj-nego i ocenę szans na wyzdrowienie za pomocą metod nieope-racyjnych. Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok.
61 Vitality® Flossing w praktyce
Józef Spałek, Maciej Skarwecki
69 Ból w fizjoterapii
Sylwia Sztuce-MałasiewiczMetody fizjoterapii stosuje się m.in. w celu zapobiegania lub zmniejszania dolegliwości bólowych. Wśród popularnych metod mających uśmierzający wpływ na ból należy wymienić stymulację prądem stałym, mikroprądami, przezskórną elektryczną stymula-cję nerwów (transcutaneus electrical nerve stimulation – TENS), stymulację prądami Bernarda czy krioterapię.
› Rocznie różnego typu oparzeniom ulega ok. 1% po-
pulacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami
wynosi nawet do 40 000 pacjentów rocznie.
Około 50–80% poparzonych to głównie dzieci w wieku
2–4 lat. Ze względu na głębokość rany oparzenia klasyfi-
kuje się w następujący sposób:e Stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierz-
chowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszko-
dzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana
zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.e Stopień II A – oparzeniu ulega prawie cała warstwa
naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry wła-
ściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bole-
sne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy
oparzeniowe stopnia II A mogą pozostawiać niewielkie
przebarwiania, a czasami nawet blizny.
e Stopień II B – zniszczeniu ulega naskórek oraz głę-
bokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach
oparzeniowych obserwuje się obecność powierz-
chownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany są
bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe,
a nawet czarne. Mogą zostawiać niekorzystne blizny
przerostowe.e Stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właści-
wej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową bądź
czerwoną.e Stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w któ-
rych dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod
tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.
W stopniu III i IV dochodzi do uszkodzenia lub całkowi-
tego zniszczenia warstwy rozrodczej skóry [7].
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM
mgr Katarzyna Odej & mgr Paulina Woźniak
Oparzenie (łac. combustio), jak każdy uraz, jest naruszeniem integralności
ustroju spowodowanym działaniem czynników zewnętrznych na tkanki.
Specyfika, a z drugiej strony różnorodność oparzeń powodują, że tak
powszechne zjawisko chorobowe trudno wpisać w ramy jednoznacznie
brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń – uraz
oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania
czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie, chwila ta jest dopiero początkiem
kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być
dla niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Rana oparzeniowa jest zatem
specyficznym typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii [2].
OPARZENIUTERMICZNYM RĄKSTUDIUM PRZYPADKU
6 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
PRZYCZYNY OPARZEŃNajczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna.
Może to być tzw. ciepło wilgotne (gotująca woda, para
wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne,
jak tłuszcz, metal, parafina, wosk itd.) lub też tzw. ciepło
suche (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, spowodo-
wane urządzeniami gospodarstwa domowego, jak pie-
cyki, żelazka). W przypadku oparzeń elektrycznych czyn-
nikiem uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu
o wysokim napięciu z towarzyszącym ich ogrzaniem.
W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy
lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czyn-
nikiem sprawczym jest promieniowanie, najczęściej joni-
zujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ
oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym
pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.
Leczenie ran oparzeniowych jest długotrwałe i wymaga
holistycznej opieki medycznej. Podstawowe metody
rehabilitacyjne, takie jak pozycjonowanie, szynowanie,
kinezyterapia, masaż, presoterapia oraz fizykoterapia,
pomagają przeciwdziałać powikłaniom występującym
po urazie oparzeniowym. Okres od momentu wyko-
nania przeszczepu do powstania dojrzałej blizny zwy-
kle trwa 12–18 miesięcy. Jest to czas najbardziej aktyw-
nego procesu dojrzewania blizny [7]. Praca fizjoterapeuty
jest w tym okresie niezmiernie ważna! Do fizjoterapeuty
należy zachowanie lub zwiększenie zakresu ruchów
w stawach, zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni,
wykonywanie odpowiednich zabiegów prowadzących
do powstania gładkiej, miękkiej, płaskiej blizny, a także
doprowadzenie pacjenta do niezależności w wykonywa-
niu czynności dnia codziennego.
Niniejszy artykuł składa się z dwóch części, z których
pierwsza to opis przypadku, a druga zawiera opis metod
rehabilitacyjnych stosowanych u pacjentów po oparze-
niu. Celem pracy było przedstawienie informacji doty-
czącej kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego
z pacjentem oparzonym.
OPIS PRZYPADKUPacjent, lat 22, u którego na skutek oparzenia benzyną
doszło do urazu termicznego 1/3 części przedramion oraz
rąk w stopniu II b/III, a także obrzęku obu rąk. Pacjent był
hospitalizowany w Oddziale Chirurgii Ogólnej Centrum
Leczenia Oparzeń. W trakcie przyjęcia na izbie przyjęć
pobrano materiał do badania laboratoryjnego, wykonano
toaletę ran pooparzeniowych, założono opatrunki z roz-
tworami neomycyny i braunolu (zdj. 1–3). Po przyjęciu
na oddział wdrożono leczenie ogólne, miejscowe i profi-
laktykę zakrzepowo-zatorową.
Ze względu na stopień oparzeń w trakcie hospitaliza-
cji wykonano: nacięcia odbarczające przedramion i rąk na
powierzchniach przedniej i tylnej, autogeniczne prze-
szczepy skóry pośredniej grubości – lite na nacięciach i od-
barczające (zdj. 4). Skóra do przeszczepu została pobrana
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM
Zdj. 1. Ręka prawa od strony dłoniowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział
Zdj. 2. Ręka prawa od strony grzbietowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział
Zdj. 3. Ręka lewa od strony dłoniowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział
Zdj. 4. Ręka prawa, strona grzbietowa, po zabiegu odbarczającym
7› styczeń 2017 ‹
Temat numeru
z lewego uda dermatomem mecha-
nicznym o napędzie elektrycznym.
Przeszczep został ułożony w miejscach
ran oparzeniowych, następnie ustabili-
zowany za pomocą odpowiednich ste-
ristripsów na brzegach transplantu
(zdj. 5A). Wykonano również broncho-
skopię diagnostyczną ze względu na
oparzenie górnych dróg oddechowych.
Ze względu na pojawiające się krwa-
wienie w obrębie wykonywanych na-
cięć odbarczających pacjent w trybie
pilnym został zakwalifikowany do za-
biegu operacyjnego. Wykonano rewi-
zje ran po nacięciach odbarczających
przedramion i rąk, homeostazę oraz
opatrunki ze skóry allogenicznej. W pią-
tej dobie po zabiegu specjalista chirurg
ortopeda określił stan ogólny pacjenta
jako dobry, przeszczepy przylega-
jące do podłoża, wygajanie przeszcze-
pów określił jako prawidłowe bez cech
stanu zapalnego (zdj. 5B, 6).
W szóstej dobie po zabiegu opera-
cyjnym pacjent został przeniesiony na
oddział rehabilitacji w celu leczenia
usprawniającego następstwa oparzenia
termicznego. W siódmej dobie po zabie-
gu operacyjnym został ustalony i wdro-
żony program rehabilitacji (zdj. 7–8B).
U pacjenta wykonywane były nas-
tępujące procedury terapeutyczne
w dwóch cyklach dziennych:e ćwiczenia układu oddechowego
(inhalacje, gimnastyka oddechowa,
nauka efektywnego kaszlu),e terapia ułożeniowa rąk przez zasto-
sowanie odpowiedniej pozycji uło-
żeniowej w stabilizatorze w zakresie
30° zgięcia grzbietowego w stawie
nadgarstkowym, 50–70° w stawach
śródręczno-paliczkowych, 15° mię-
dzypaliczkowych, kciuk w lekkim
odwiedzeniu,e szyna stabilizująca zakładana była
na 24 godziny i zdejmowana tylko
na czas zmiany opatrunków oraz
rehabilitacji.
Szyna została założona na opatrunek
oraz zabezpieczona dodatkowo ban-
dażem elastycznym. Ze względu na
obrzęk opatrunek był zakładany z lek-
kim uciskiem, tak aby nie wywołał nie-
dokrwienia.
Zdj. 5A. Ręka lewa, strona grzbietowa, z przeszczepem ustabilizowanym za pomocą steristripsów
Zdj. 5B. Ręka lewa, strona grzbietowa, czwarta doba po zabiegu przeszczepu skóry
Zdj. 6. Ręka prawa, strona grzbietowa, po zabiegu przeszczepu skóry
8 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Zdj. 7A. Ręka prawa, strona grzbietowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry
Zdj. 7B. Ręka prawa, strona dłoniowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry
Zdj. 8A. Ręka lewa, strona grzbietowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry
9› styczeń 2017 ‹
Temat numeru
Takie postępowanie terapeutyczne umożliwia pacjen-
towi uzyskanie satysfakcjonującego zakresu ruchomości
w stawach ręki.
Nowo utworzona tkanka (po przeszczepie) nie ma
takiej samej struktury jak skóra. Gojenie się rany przez
ziarninowanie znacznie sprzyja nadmiernemu odkłada-
niu włókien kolagenowych, co przyspiesza rozwój tkanki
łącznej, która powoduje powstawanie masywnej blizny.
Wykonana terapia w postaci ćwiczeń biernych i czynno-
-biernych pozwalała zachować odpowiednią ruchomość
w stawach rąk, a odpowiednie postępowanie fizjotera-
peutyczne miało na celu ochronę przeszczepów.
ZAKRES BADAŃ
Badanie podmiotowePacjent został skierowany do fizjoterapeuty przez leka-
rza ortopedę w celu kontynuacji leczenia rozległego
poparzenia termicznego obu przedramion i rąk stop-
nia IIb/III. Pacjent zgłosił się do pracowni fizjoterapeutycz-
nej z trudnościami wykonywania czynności dnia codzien-
nego, blizny pooparzeniowe ograniczały wykonywanie
ruchów czynnych w stawach śródręczno-paliczkowych
oraz w stawach nadgarstka. Podczas próby wykonywa-
nia tego typu ruchów 22-latek odczuwał dolegliwości
bólowe, a także duże napięcia skóry od paliczków dal-
szych do przedramion.
Dolegliwości nasilały się znacznie po nocy, natomiast
zmniejszały po terapii. Dużym problemem dla pacjenta
był wygląd estetyczny obu rąk.
Badanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe kończyn górnych składało się
z oglądania, badania palpacyjnego stanu blizny, oceny
bólu wg skali VAS (visual analog scale), pomiaru zakresu
ruchów w stawach, oceny wrażliwości czuciowej oraz
pomiaru siły mięśniowej (chwyt) mierzonej dynamome-
trem.
Po dokładnym obejrzeniu dłoni i przedramion zauwa-
żono zabarwienie skóry obu dłoni pacjenta, które były
mocno czerwone, miejscami bordowe, faktura skóry
w miejscu poparzenia nierówna, pomarszczona, zblizno-
waciała, skóra mocno wysuszona, zmieniona faktura
zewnętrzna paznokci wszystkich palców oraz ciemnobrą-
zowy kolor paznokci.
Badanie palpacyjne pozwoliło określić obszary nad-
wrażliwe na dotyk. Przeczulica występowała głównie
w okolicy śródręcza oraz nadgarstka w obu badanych
rękach, o większej wrażliwości dłoni lewej.
Blizny rąk były nieelastyczne i prawie nieruchome, czę-
ściowo zrośnięte z otaczającymi tkankami, temperatura
skóry dłoni prawidłowa.
Dolegliwości bólowe oceniane skala VAS 0–10 pacjent
określił na 6. Podczas wykonywania ruchów – czynnego
Zdj. 8B. Ręka lewa, strona dłoniowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry
10 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
zgięcia palców obu dłoni występowało uczucie ciągnięcia
oraz bólu parzącego od paliczków dalszych do stawu nad-
garstka. Pacjent określił ból jako powierzchowny (ekstero-
receptory).
Pomiary ruchomości w stawach zostały wykonane
za pomocą goniometru. Wykazały ograniczenia zakresu
ruchomości zgięcia dłoniowego w stawie nadgarstko-
wym lewym o ok. 30° oraz zgięcia grzbietowego 20°, nato-
miast w stawie nadgarstkowym prawym zgięcie dłoniowe
ok. 19°, zgięcie grzbietowe ok. 15°.
Przywiedzenie dołokciowe oraz dopromieniowe nad-
garstka kończyny prawej – pomiar prawidłowy, natomiast
w nadgarstku lewej kończyny przywiedzenie dopromie-
niowe i dołokciowe ograniczone o ok. 8°.
Ograniczenia zgięcia i wyprostu w stawach obu dłoni
spowodowane były pooparzeniowymi zrostami skórnymi.
Zrosty umiejscowione w fałdzie zgięciowym stawów nad-
garstka powodowały nieprawidłowe ustawienia, które
po pewnym czasie mogły przekształcić się w ogranicze-
nia ruchomości spowodowane przykurczem zewnętrznym,
a następnie wewnętrznym stawów.
Czucie powierzchowne (eksteroceptywne) zostało zba-
dane w następujący sposób. Pacjentowi zasłonięto oczy,
a terapeuta przez dotyk różnymi powierzchniami (długopis,
wata) porównywał czucie obu kończyn górnych.
Pacjent w pewnych obszarach dłoni i przedramion wyka-
zywał hipostezje (obniżenie wrażliwości na dotyk), a w nie-
których miejscach hiperestezje (nadwrażliwość). Został
zbadany pomiar siły chwytu za pomocą dynamometru.
Pozycja wyjściowa do przeprowadzenia testu – ramię
przywiedzone, staw łokciowy w zgięciu do 90°, przed-
ramię w położeniu pośrednim, nadgarstek w wyproście
0–30° i w lekkim odchyleniu odłokciowym.
Badanie zostało przeprowadzone trzykrotnie z krótkimi
okresami odpoczynku pomiędzy poszczególnymi odczy-
tami, aby uniknąć wpływu zmęczenia na wynik. Następ-
nie została odnotowana średnia z poszczególnych odczy-
tów, a mianowicie dłoń prawa 5 kg, dłoń lewa 4 kg. Ocena
czynnościowa dłoni pozwoliła określić występowanie
poszczególnych problemów związanych z wykonywaniem
typowych czynności życia codziennego, tj. utrzymaniem
sztućców, szczoteczki do zębów, maszynki do golenia,
głównie funkcja chwytna obu dłoni. Na podstawie przepro-
wadzonego wywiadu oraz badań zostało wdrożone odpo-
wiednie postępowanie fizjoterapeutyczne mające na celu
jak najszybsze przywrócenie pacjentowi utraconych funk-
cji. W trakcie późnej rehabilitacji, tzn. kiedy blizna jest już
w pełni wygojona, możliwości terapeutyczne znacznie się
poszerzają. Daje to możliwość zastosowania zabiegów
fizykalnych oraz manualnych (zdj. 9).
Zdj. 9. Zdjęcie wykonane pierwszego dnia przyjęcia do Pracowni Fizjoterapii Szpitala Powiatowego w Chmielniku (osiem tygodni po przeszczepie i odbarczeniach)
11› styczeń 2017 ‹
Temat numeru
PROCEDURY TERAPEUTYCZNE ZASTOSOWANE W OPISYWANYM PRZYPADKU
ŚwiatłolecznictwoLeczenie światłem cieszy się coraz większą popularno-
ścią. Liczne badania kliniczne potwierdzają skuteczność
stosowania światła czerwonego (R), podczerwonego
(IR) oraz światła spolaryzowanego w leczeniu zmian
pooparzeniowych. Promieniowanie świetlne pobudza
receptory cieplne skóry, dzięki czemu powstają reakcje
odruchowe na narządy położone głębiej, w tym nerwy
i naczynia [6].
Lampa Bioptron (światło spolaryzowane)e Wykonanie: naświetlaniu zostały poddane miejsca
poparzone (przedramiona, dłonie), odległość między
lampą a skórą 20 cm.e Cel: stymulacja metabolizmu błon komórkowych,
przyspieszenie procesu wymiany tlenu.e Czas: długość naświetlania 10 min na jedną dłoń.e Liczba powtórzeń: 3 serie po 10 zabiegów.
ElektroterapiaJonoforeza z jodkiem potasu 2% naprzemiennie z Con-
tratubexeme Wykonanie: elektroda czynna z lekiem (Contratubex)
w okolicy nadgarstka i śródręcza, bierna od strony
wewnętrznej dłoni, aplikacja na blizny.e Wykonanie: z jodkiem potasu 2% jak wyżej, tylko lek
spod minusa.e Czas: 10 minut na jedną rękę.e Parametry: 0,2 Hz/cm2.
Laseroterapia niskoenergetycznaBiostymulacja laserowa punktowa
Związana jest z reakcjami fotobiochemicznymi toczącymi
się na poziomie komórkowym i molekularnym, które
zachodzą w wyniku absorpcji energii promieniowania
elektromagnetycznego [10].e Wykonanie: aplikacja bezpośrednio na blizny.e Czas: 4,5 minuty na każdą dłoń.e Parametry: 635–690 nm.e Cel: wiązka promieni laserowych działa hamująco
na produkcję kolagenu, zaburzając jego metabolizm
oraz syntezę fibroblastów w obrębie tkanki bliznowej,
jednocześnie powoduje wzrost kolagenazy (enzymu
rozkładającego kolagen), a także wzrost procesu roz-
kładu kolagenu (kolagenolizy), która daje uczucie
zmniejszenia napiętych tkanek.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.
Ultradźwięki z żelem Contratubex
Dzięki wytworzonemu przez ultradźwięki ciepłu endo-
gennemu mikroruchy cząsteczek powodują rozszerzenie
naczyń krwionośnych, a tym samym lepszą wchłanial-
ność substancji leczniczej [10].e Wykonanie: koliste ruchy głowicą do ultradźwięków
bezpośrednio w miejscach blizny. Zabieg z żelem
Contratubex (zdj. 11).e Cel: uelastycznienie oraz poprawa odżywienia blizny.e Parametry: 0,2 W/cm2.e Czas: 4–6 minut.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.
Krioterapia miejscowaPowoduje przekrwienie z jednoczesnym zwiększeniem
filtracji włośnicowej oraz poprawia drożność naczyń
chłonnych drenujących przestrzeń międzykomór-
kową [10].e Wykonanie: aplikacja na dłonie oraz 1/3 dalszą przed-
ramienia. Krótkie koliste ruchy głowicą. e Cel: aktywizacja procesów oksydacyjnych, niszczenie
naczyń krwionośnych powodujących zakrzepicę [10].e Czas: 1 minuta na każdą rękę.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.
KinezyterapiaĆwiczenie 1.
Ćwiczenia indywidualne według metody Cyriaxa, masaż
poprzeczny prostowników II kanału nadgarstka.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, nadgarstek
w zgięciu dłoniowym, palpacyjnie wyszukuje się ścię-
gien prostowników, kierunek masażu: proksymalno-
-dystalny.e Cel: zmniejszenie napięcia mięśniowego prostowni-
ków nadgarstka.e Czas wykonania: 5–7 minut na jedną rękę.
Ćwiczenie 2.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent
wykonuje ruchy czynnego zgięcia i wyprostu nad-
garstka z oporem (zastosowanie FlexBar, Thera Band).
Prostowniki ćwiczy się, utrzymując zamkniętą pięść
w trakcie zginania nadgarstka (zdj. 12A–B).e Cel: zwiększenia zakresu ruchów zgięcia i wyprostu
nadgarstka, zwiększenie siły mięśniowej. Ruchy nad-
garstka dodatkowo sprzyjają zginaniu palców.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.
Ćwiczenie 3.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent
wykonuje czynne zgięcie dopromieniowe oraz
dołokciowe z oporem (zastosowanie FlexBar, Thera
Band).e Cel: zwiększenie zakresu ruchu zgięcia do promienio-
wego i do łokciowego nadgarstka.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.
12 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Ćwiczenie 4.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent wyko-
nuje czynne zgięcie z oporem w stawach śródręczno-
-paliczkowych (zdj. 13, 14, 17).e Zastosowanie sprzętu typu: Thera-Band, gumowe piłki
gładkie oraz z kolcami o różnym stopniu twardości oraz
gumowe siatki (trener dłoni Thera-Band).e Cel: poprawa funkcji chwytnych dłoni, stymulacja czu-
cia powierzchownego, zwieszenie siły zginaczy i pro-
stowników, wzmacnianie przywodzicieli i odwodzicieli
palców.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.
Ćwiczenie 5.e Wykonanie: mobilizacja blizny przez zastosowanie
masażu poprzecznego. Ręka pacjenta w pozycji poś-
redniej, palce układa się prostopadle i wykonuje prze-
łamywanie w kierunku blizny (zdj. 10, 16).e Cel: zmiękczenie oraz uelastycznienie blizny.e Czas zabiegu: 10 minut na każdą dłoń.
Ćwiczenie 6.e Wykonanie: zastosowanie kinesiotapingu, aplikacja
na blizny [15].e Cel: wygładzenie blizny, zwiększenie jej mobilno-
ści, zmniejszenie zaczerwienia blizny, zniwelowanie
zrostów. Ułatwia przemieszczanie mięśni względem
powięzi [10].e Ze względów higienicznych aplikacja zakładana była
na dwie doby w odstępach pięciodniowych.e Liczba aplikacji: 4 aplikacje w przeciągu 30 dni.
Ćwiczenie 7.
Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie – technika stoso-
wana w zaburzeniach mięśniowo-powięziowych.e Wykonanie: w momencie uzyskania bariery tkankowej
(restrykcji) utrzymuje się napięcie, po upływie kilku
sekund odczuwa się rozluźnianie tkanek, które może
trwać dalej do 30 sekund, a nawet dłużej, do momentu
uzyskania możliwie maksymalnego rozluźnienia.e Cel: usunięcie wzmożonego napięcia mięśniowego
i przywrócenie prawidłowego zakresu ruchów.e Czas: indywidualnie dobierany do potrzeb pacjenta.
Świeżo wygojona skóra jest początkowo dość deli-
katna i należy ją chronić przed zbyt mocnymi manipula-
cjami, zranieniami i działaniem słońca. Należy ją delikat-
nie masować kilka razy dziennie z użyciem naturalnych
emolientów lub pudru płynnego (oliwka kosmetyczna
powodowała mocne wysuszanie skóry, a tym samym
zwiększała podatność tkanek na uszkodzenia mecha-
niczne). Prawidłowe natłuszczanie i nawilżanie poparzo-
nych struktur pozwala na utrzymanie odpowiedniej ela-
styczności skóry oraz pełni fukcję wczesnych ćwiczeń
Zdj. 10. Kinezyterapia. Mobilizacja blizny
Zdj. 11. Fizykoterapia. Zabieg UD na blizny z żelem Contratubex
Zdj. 12A–B. Ćwiczenie czynnego zgięcia i wyprostu nadgarstka
13› styczeń 2017 ‹
Temat numeru
odwrażliwiania. Skórę należy regularnie kontrolować,
czy jest już gotowa na zastosowanie rękawiczek ucisko-
wych. Zbyt wczesne zakładanie rękawiczek może spo-
wodować otarcia skóry i powodować jej uszkodzenia [1].
Po uzyskaniu pełnego wygojenia ran i przeszcze-
pów pacjent zaopatrzony został w specjalistyczne ręka-
wiczki uciskowe wykonane indywidualnie z wysokopla-
stycznej, oddychającej dzianiny składającej się z przędzy
poliuretanowej i poliamidowej, przez co uzyskuje się
wymagane parametry, zapewniając wysoki komfort użyt-
kownika (zdj. 18). W przypadkach szczególnie zbitej i nie-
podatnej blizny wpływ rękawiczek można łączyć z działa-
niem żelu silikonowego. Stosowane opatrunki silikonowe
wspomagają leczenie blizn metodą uciskową, co wpływa
na zmniejszenie aktywności przyrostu małych naczyń
krwionośnych w bliźnie, redukcję kolagenu, a w konse-
kwencji zwiększenie elastyczności i znaczne spłaszcze-
nie powstałej blizny [4, 8] (zdj. 19).
Po rozpoczęciu terapii uciskowej za pomocą rękawi-
czek kontrolowano regularnie ich rozmiar, aby upewnić
się, że wciąż wywierają ucisk. Rękawiczka powinna być
dokładnie dopasowana, lecz nie może tamować krąże-
nia. Rękawiczki zmienia się mniej więcej co dwa mie-
siące ze względu na stopniową utratę elastyczności
materiału.
Terapię uciskową powinno stosować się przez dłuż-
szy okres, ponieważ proces dojrzewania blizny zwykle
trwa 6–24 miesiące. Blizna, która ma cechy dojrzałej,
powinna być jasnoróżowa, wręcz biała, elastyczna, pła-
ska i gładka. Cechy blizny niedojrzałej to: duże zaczer-
wienienie, twardość oraz brak mobilności blizny [4].
WYNIKIJuż po pierwszej kompleksowej 30-dniowej rehabilita-
cji uzyskano:
1. Zwiększenie zakresów ruchów w stawach nadgarstka:e nadgarstek prawy:
– zgięcie dłoniowe poprawa o ok. 20°,
– zgięcie grzbietowe poprawa o ok. 10°,
– przywiedzenie dopromieniowe – bez zmian,
– przywiedzenie dołokciowe – bez zmian,e nadgarstek lewy:
– zgięcie dłoniowe poprawa ok. 15°,
– zgięcie grzbietowe poprawa ok. 10°,
– przywiedzenie dopromieniowe poprawa ok. 5°,
– przywiedzenie dołokciowe poprawa ok. 3°.
2. Zmniejszenie dolegliwości bólowych według skali
VAS z 6 na 4.
3. Znaczne zmniejszenie wrażliwości na dotyk.
4. Rozjaśnienie kolorytu skóry.
5. Uelastycznienie i zmiękczenie blizn pooparzenio-
wych.
6. Poprawę czynności dnia codziennego.
7. Zwiększenie siły chwytu dłoni w prawej o 1,5 kg,
a lewej o 1 kg (zdj. 20).
Zdj. 14. Ćwiczenie czynnego zgięcia palców z oporem (piłeczka z kolcami dla stymulacji)
Zdj. 15. Kinesiotaping, aplikacja na blizny
Zdj. 16. Masaż z mobilizacją blizny
Zdj. 13. Ćwiczenie czynnego zgięcia palców z oporem
14 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
PODSUMOWANIEPostępy w leczeniu oparzeń prowadzą do systematycz-
nego zmniejszenia śmiertelności i częstości występowa-
nia powikłań pooparzeniowych. Coraz częstsze wykorzy-
stywanie w leczeniu oparzeń metod fizjoterapeutycznych
potwierdza możliwość uzyskania intensyfikacji procesu
regeneracji tkanek i przyspieszenia gojenia się ran poopa-
rzeniowych, z równoczesnym dobrym efektem czynno-
ściowym i kosmetycznym, co znacząco poprawia jakość
życia pacjentów [3, 4].
Ważnym aspektem jest również postępowanie psy-
chologiczne, gdyż długotrwałe leczenie, groźba kalec-
twa i oszpecenia, problemy powrotu do życia rodzinnego
i zawodowego mogą prowadzić do stanów depresyjnych.
Odpowiednia opieka psychologiczna oraz wsparcie najbliż-
szych mogą odegrać istotną rolę w powrocie do zdrowia [9].
mgr Katarzyna OdejPracownia Fizjoterapii, Szpital Powiatowy w Chmielniku
mgr Paulina WoźniakOddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Rafała w Czerwonej Górze
PIŚMIENNICTWO:
1. Boscheinen-Morrin J., Conolly W.B. Ręka – podstawy terapii. Kraków 2003.
2. Chrapusta A., Kilar Z. Wpływ rehabilitacji biernej na jakość życia pacjentów
z głębokim oparzeniem ręki. Leczenie Ran 2013; 10 (3), s. 81–85.
3. Jethon J. Postępy w leczeniu oparzeń. Med. Prakt. Chirurgia 2006; 2, s. 12–17.
4. Pasek J., Opara J., Pasek T., Szwejkowski W., Sieroń A. Znaczenie badań
nad jakością życia w rehabilitacji. Fizjoterapia 2007; 3 (15), s. 3–8.
5. Pasek J., Cieślar G., Pasek T., Sieroń A. Magnetoterapia – metoda
fizykoterapeutyczna wspomagająca leczenie po przeszczepie skóry
z powodu oparzenia – opis przypadku. Przegląd Flebologiczny 2010;
18 (3), s. 61–64.
6. Mika T. Fizykoterapia. PZWL, Warszawa 1993.
7. Nyka W., Tomczak H. Rola i znaczenie wczesnej rehabilitacji chorych
po oparzeniach narządów ruchu, szczególnie kończyn górnych.
Annals of Burns 1994; 3–4, s. 92–93.
8. Misiak G. Model usprawniania rehabilitacyjnego po przeszczepach skóry.
Symposium Polish Burn Association, Ustroń – Zawodzie, Siemianowice
1993.
9. Bęgowska-Falkowska A. Fizjoterapia wspomagająca chirurgiczne leczenie
oparzeń rąk u dzieci- najczęstsze powikłania i ich prewencja. Leczenie
Ran 2014; 11 (2), s. 59–65.
10. Bauer A., Wiecheć M. Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach
fizykalnych. Wydanie III, Wrocław 2012.
Zdj. 17. Ćwiczenie czynne z oporem (FlexBar, Thera Band)
Zdj. 18. Presoterapia, rękawiczki uciskowe z wysokoplastycznej dzianiny
Zdj. 19. Opatrunek silikonowy na blizny
Zdj. 20. Zdjęcie wykonano ostatniego dnia 30-dniowej rehabilitacji
15› styczeń 2017 ‹
Temat numeru
› Recepta Anatomy Trains opiera każdą sesję na
spójnych zespołach mięśniowo-powięziowych
(zwanych w Polsce taśmami anatomicznymi)
w całym jednolitym systemie powięzi organizmu. Proto-
kół Anatomy Trains w logiczny, stopniowy i progresywny
sposób uwalnia ciągłości powięziowe w ciele. Wydaje
się też łatwiejszy do przyswojenia i opanowania przez
studentów niż „recepta” Rolf. Jest też prostszy do zrozu-
mienia przez profesjonalistów spoza środowiska Integra-
cji Strukturalnej. W przejrzysty, bardziej dostępny i kre-
atywny sposób prowadzi od posturalnej i funkcjonalnej
oceny do planu leczenia.
Zanim rozpatrzy się każdą sesję z osobna, ważnym
punktem jest przypomnienie, że meridiany mięśniowo-
-powięziowe można przedstawić jako:
a) prostą geometryczną linię – najbardziej ekonomiczną
linię ciągu z jednego końca na drugi, przyczep do przy-
czepu,
b) tkanki składające się z mięśni i powięzi zawarte w tej
specyficznej linii,
c) ogólną masę tkanek zajmujących daną okolicę ciała.
Niniejszy skrót protokołu Integracji Strukturalnej Anatomy
Trains ma na celu pobudzić twórcze myślenie i sprowo-
kować dyskusję na temat relacji obecnie obowiązujących
modeli widzenia struktury ciała.
Każda terapeutyczna recepta czy protokół może być
oceniona poprzez swoje dwie funkcje:
1. Czy pomaga studentom lub początkującym terapeutom
zrozumieć czynność systemu mięśniowo-powięzio-
W artykule zaprezentowano
zmodyfikowane spojrzenie
na koncepcję Integracji Strukturalnej.
Perspektywa autora ma jednak
wspólny z oryginałem fundament –
pozakomórkową matrycę
włókien tkanki łącznej człowieka.
Również ogólny zarys, zasady
i założenia strategii
terapeutycznej pozostały
niezmienione.
STRUKTURALNAINTEGRACJA
Thomas MyersTłumaczenie Mariusz KurkowskiCZ. 2
WEDŁUG MODELU ANATOMY TRAINS
16 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
wego oraz jego (terapeuty) zadania i cele działań w tym
systemie?
2. Czy daje początkującym dobry start w kierunku twór-
czej, prawdziwej praktyki, która oparta jest na „recep-
cie”, ale nie jest nią ograniczana?
„Recepta” Integracji Strukturalnej bazująca na Anatomy
Trains skonstruowana jest tak, aby dać początkującemu
studentowi dokładną i całościową mapę ciała i rozwoju
sesji, bez „artystycznych” lub eksperymentalnych ele-
mentów.
STRESZCZENIE RECEPTY ANATOMY TRAINS
Sesje powierzchownee Sesja 1. Otwarcie taśmy powierzchownej przedniej
i zróżnicowanie powierzchownych i głębokich przed-
nich taśm ramion od korpusu.e Sesja 2. Otwarcie taśmy powierzchownej tylnej i zróż-
nicowanie taśmy powierzchownej i głębokiej tylnej
ramion od korpusu.e Sesja 3. Otwarcie taśmy bocznej, zróżnicowanie
wszystkich czterech taśm ramion od dołu, otwarcie
bocznych części taśmy głębokiej przedniej na dole
i górze klatki piersiowej (mięsień czworoboczny lędźwi
i mięśnie pochyłe).e Sesja 4. Zróżnicowanie i zrównoważenie napięcia
powierzchownych powięzi obu taśm spiralnych.
Sesje rdzenia ciałae Sesja 5. Otwarcie dolnej części taśmy głębokiej przed-
niej (kończyna dolna i miednica), wspomaganie równo-
wagi tkanek łącznych w dolnej części taśm bocznych.e Sesja 6. Otwarcie taśmy głębokiej przedniej na pozio-
mie tułowia (miednica i krtań), powtórzenie pracy
na taśmach przednich ramion, szczególnie głębokich.e Sesja 7. Otwarcie głębokich struktur okołokręgo-
słupowych w stosunku do taśmy głębokiej przed-
niej, ze zwróceniem uwagi na problemy wewnętrznej
powłoki i tylnego systemu kostnego. W całej długości:
od pięty do guza kulszowego, do stawu krzyżowo-bio-
drowego do szczytu kifozy odcinka piersiowego krę-
gosłupa. Zróżnicowanie mięśnia wielodzielnego, dźwi-
gacza żeber i głębokich warstw mięśni kręgosłupa.e Sesja 8. Otwarcie, zróżnicowanie i zrównoważenie
karku i głowy w obrębie taśmy głębokiej przedniej.
Włączając prace wewnątrz jamy ustnej i w otworze
nosa. Skoordynowanie taśm ramion.
Sesje integrującee Sesja 9. Równoważenie ogólnego napięcia, zakoń-
czenie ruchu i integracja 7 taśm biegnących poprzez
miednicę i kończyny dolne. Wzmocnienie pozycji sto-
jącej i chodu.e Sesja 10. Równoważenie ogólnego napięcia, zakoń-
czenie ruchu i integracja 11 taśm przebiegających przez
i dookoła klatki piersiowej. Wzmocnienie oddychania.
Rys. 1. Taśma powierzchowna przednia jako: a) jednowymiarowa linia, b) dwuwymiarowa płaszczyzna i c) trójwymiarowa masa
17› styczeń 2017 ‹
Nowoczesne metody fizjoterapii
e Sesja 11. Równoważenie ogólnego napięcia. Zakoń-
czenie ruchu i integracja 4 taśm ramion i obręczy bar-
kowej, w szczególności przygotowanie i wzmocnienie
ramion.e Sesja 12. Równoważenie ogólnego napięcia w całym
ciele, w szczególności głębokiej zdolności adaptacyj-
nej kręgosłupa. Zakończenie.
Z reguły z chwilą zrozumienia anatomii przebiegu taśm
anatomicznych „recepta” ta jest zbieżna z oryginalną
„receptą” Idy Rolf.
RÓŻNICE W STRATEGIACH I PROCEDURACH
1 Dodatek taśmy spiralnej na koniec sekwencji sesji
powierzchownych
Dodatek ten uzupełnia braki oryginalnej „recepty”
w zakresie elementów rotacyjnych wzorców, która
koncentruje się na „zawiasach” – wzorcach zgięcie –
wyprost.
Sesja taśm spiralnych jest kluczowa w przygotowa-
niu do sesji rdzenia ciała. Wzorce rotacyjne zachowane
w rdzeniu ciała są często, choć nie zawsze, przeciwstaw-
nie zrotowane przez zewnętrzną warstwę mięśniowo-
-powięziową. Szczególnie uwalnianie rotacji powłok
przed przejściem do rotacji rdzenia sprawia, że zrozumie-
nie i rozwiązanie owych skręceń staje się znacznie prost-
sze. Dolna część taśmy spiralnej oddziałuje jak temblak
przebiegający od miednicy pod łukami stóp, pozwalając
na podniesienie sklepienia stóp, zanim wejdzie się w dia-
log z tkankami rdzenia ciała.
Taśma spiralna zapętla się dookoła ciała poprzez tkanki
taśm przedniej, tylnej i bocznej i dlatego jest zbiorczym
zakończeniem/integracją dla sesji powierzchownych.
2 Rozdział przestrzeni goleniowej na oddzielne
sesje w połączeniu z odpowiednikami z górnej
części ciała
Klasyczna „recepta” grupuje całą pracę na goleni w drugiej
sesji. To oczywiście ma sens, jeśli chodzi o terytoria, jed-
nak nie w świetle ciągłości i połączeń w systemie powięzi.
Recepta Anatomy Trains rozdziela prace po jednej prze-
strzeni na każdą sesję.e przednia przestrzeń piszczeli – łącznie z sesją taśmy
powierzchownej przedniej,e zespół mięśni łydki i powięź podeszwowa w sesji taśmy
powierzchownej tylnej, e przestrzeń mięśni strzałkowych w sesji taśm bocznych,e każda i wszystkie powyżej – szczególnie mięsień pisz-
czelowy przedni i strzałkowy długi jako wsparcie i dla
wprowadzenia równowagi łuków stopy w trakcie sesji
taśmy spiralnej,e długie zginacze i mięsień piszczelowy tylny w sesji 5.,
gdy pracuje się na rdzeniu ciała i taśmie głębokiej
przedniej (w klasycznej „recepcie” to sesja 4.).
3 Dodanie sesji dedykowanej wyłącznie kończynom
górnym
Dodatek ten jest istotny, jako że rozpoznaje fakt,
iż ramiona w „recepcie” Idy Rolf zawsze traktowane były
pobieżnie. Wymaganie od terapeuty, aby poradził sobie
z oddechem, kątem pochylenia klatki piersiowej i równo-
wagą korpusu, jak również ramionami w klasycznej 9. sesji,
jest po prostu nierealne. Biorąc pod uwagę kompleksowe
czynności ramion w wieku komputeryzacji i motoryzacji,
dodanie tej sesji dosłownie daje terapeucie czas do pora-
dzenia sobie z korpusem i oddechem w jednej, a pozycją
barków, ramion i szczegółów ułożenia dłoni w innej sesji.
4 Podkreślenie finałowej sesji
Klasyczna recepta w 10. sesji skłania się ku zała-
maniom („zawiasom”), ruchom i problemom w płasz-
czyźnie strzałkowej. Ostatnia sesja protokołu Anatomy
Trains skłania się ku spójności powięzi w modelu ten-
segracyjnym – zrównoważeniu tonusu na całej osnowie
meridianów ciągłości taśm anatomicznych.
PODSUMOWANIE„Recepta” przebiegu modelowej sesji w koncepcji Ana-
tomy Trains, oparta na liniowych i płaszczyznowych cią-
głościach w siatce powięzi pozakomorkowej matrycy,
prezentuje spójne i czytelne podejście do treningu tera-
peutów Integracji Strukturalnej.
„Recepta” Anatomy Trains została porównana z kla-
syczną „receptą” Idy Rolf w celu przedstawienia tera-
peutom wartości i potencjału terapeutycznego Integracji
Strukturalnej.
Jeśli tak drobne różnice miałyby stanowić o terapeu-
tycznych osiągnięciach Integracji Strukturalnej, potrzeba
więcej lat praktyki, dialogu i systematycznych studiów
porównawczych, aby tego typu porównanie miało praw-
dziwie naukowy charakter.
Każda z „recept” Integracji Strukturalnej oferuje mapę
dla systematycznego somatycznego (w przeciwieństwie
do symptomatycznego) poszukiwania, które może pomóc
w pokonaniu indywidualnych ograniczeń, jednocześnie
pobudzając funkcję strukturalną, równowagę, dojrzałość
somato-emocjonalną i na pewno uwalniając bogactwo
ruchu człowieka.
PIŚMIENNICTWO:
1. Myers T.W. Taśmy anatomiczne. DB Publishing, Warszawa 2010.
2. Wilke J., Krause F., Vogt L., Banzer W. What is evidence-based about
myofascial chains? A systematic review. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 2016; 97 (3), s. 454–61.
Thomas Myerstwórca koncepcji Anatomy Trains, dyrektor Kinesis – szkoły oferującej kursy i warsztaty technik uwalniania i anatomii powięziowej, jak również pełne szkolenia do certyfikatu KMI Integracji Strukturalnej, szkolił się u Idy Rolf, Moschego Feldenkraisa, Emilie Conrad i wielu europejskich osteopatów, tworząc swoje unikalne spojrzenie na medycynę przestrzeni opisane w bestsellerze Taśmy anatomiczne
18 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
I ZJAZD KRAJOWEJ RADY FIZJOTERAPII
›Na zjazd przyjechało ponad 95%
uprawnionych do głosowania dele-
gatów. To wynik niebywały, zważyw-
szy na to, że zjazd odbywał się w okresie
międzyświątecznym, w którym część dele-
gatów była już na swoich wcześniej zapla-
nowanych urlopach. Na obrady dotarli dele-
gaci, którym niestraszne były odległości
do pokonania, trudności ze znalezieniem
noclegu, samopoczucie czy osobiste plany.
To wielki dowód odpowiedzialności.
Podczas dwóch dni obrad zjazdu dele-
gaci wybrali na prezesa Krajowej Rady Fizjo-
terapeutów dra hab. Macieja Krawczyka,
którego kontrkandydatem był dotych-
czasowy przewodniczący Komitetu Orga-
nizacyjnego Samorząd Fizjoterapeutów
Dariusz Dziadzio. Wynik tajnego głosowa-
nia potwierdził, że dr hab. Maciej Krawczyk
jest zdecydowanie najbardziej popularną
osobowością polskiej fizjoterapii.
Poza prezesem delegaci wybrali 64-oso-
bową Krajową Radę Fizjoterapeutów,
w skład której weszło po czterech kandy-
datów z każdego województwa.
Województwo dolnośląskie:
1. Sławomir Chomiak
2. Roman Olejniczak
3. Piotr Harasymowicz
4. Mariusz Machniak
Województwo kujawsko-pomorskie:
1. Sebastian Szyper
2. Marta Podhorecka
3. Anna Pyszora
4. Mateusz Łakomski
Województwo lubelskie:
1. Jarosław Napiórkowski
2. Dariusz Potrzyszcz
3. Anna Krawczyńska
4. Krasowski Tomasz
Województwo lubuskie:
1. Jolanta Darowska-Olszewska
2. Krzysztof Mirecki
3. Natalia Rogaczewska
4. Wojciech Górecki
Województwo łódzkie:
1. Łukasz Dobrakowski
2. Agata Wróblewska
3. Marek Kiljański
4. Elżbieta Juszczak
Województwo małopolskie:
1. Filip Windak
2. Paweł Adamkiewicz
3. Aleksander Lizak
4. Marcin Błaszcz
Województwo mazowieckie:
1. Zbigniew Wroński
2. Ernest Wiśniewski
3. Tomasz Niewiadomski
4. Dorota Szymańska
Województwo opolskie:
1. Grzegorz Biliński
2. Dariusz Banik
3. Jan Szczegielniak
4. Tomasz Halski
Województwo podkarpackie:
1. Renata Skalska-Izdebska
2. Katarzyna Zajkiewicz
3. Barbara Cyran-Grzebyk
4. Dariusz Dziadzio
Województwo podlaskie:
1. Ewa Rakowicz
2. Piotr Anchimiuk
3. Krzysztof Szarejko
4. Marek Sewastianik
Województwo pomorskie:
1. Tomasz Borowski
2. Dalia Woźnica
3. Katarzyna Gierat-Haponiuk
4. Jakub Pawłowski
Województwo śląskie:
1. Jakub Taradaj
2. Andrzej Myśliwiec
3. Piotr Szczepański
4. Małgorzata Domagalska-Szopa
Województwo świętokrzyskie:
1. Robert Włodarczyk
2. Marek Arabski
3. Marek Rajkiewicz
4. Rafał Sowiński vel Sawa
Województwo warmińsko-mazurskie:
1. Dariusz Czaprowski
2. Janusz Kossowski
3. Dominik Sitarski
4. Jacek Zieliński
Województwo wielkopolskie:
1. Monika Grygorowicz
2. Agnieszka Krawczyk-Wasielewska
3. Miłosz Smoliński
4. Marcel Stasierski
Województwo zachodniopomorskie:
1. Jacek Koszela
2. Tomasz Maciążek
3. Grzegorz Zyzek
4. Małgorzata Marjańska
W Warszawie 28–29 grudnia 2016 r. odbył się I Krajowy Zjazd Fizjoterapeutów,
na który przyjechali delegaci z całej Polski. Delegaci na zjazd zostali wcześniej
(5 listopada 2016 r.) wybrani w liczbie 337 osób w pierwszych w historii
polskiej fizjoterapii wyborach do samorządu fizjoterapeutycznego.
Powstanie samorządu fizjoterapeutów było jednym z najistotniejszych zapisów
ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, która stanowi podstawową
regulację prawną zawodu.
20 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
I ZJAZD KRAJOWEJ RADY FIZJOTERAPII
Podczas zjazdu wybrano również pozostałe organy Kra-
jowej Izby Fizjoterapeutów: Komisję Rewizyjną, Sąd Dyscy-
plinarny, Wyższy Sąd Dyscyplinarny oraz Rzecznika Odpo-
wiedzialności Zawodowej wraz jego dwoma Zastępcami.
Skład Komisji Rewizyjnej:
1. Iwona Skorupa
2. Piotr Kotajny
3. Jacek Tuz
4. Jędrzej Wierzchowski
5. Paweł Kaleta
Skład Sądu Dyscyplinarnego:
1. Małgorzata Borkowska
2. Katarzyna Bugajska-Sysiak
3. Sławomir Kalbarczyk
4. Roman Kostur
5. Grzegorz Magoń
6. Andrzej M’hango
7. Jacek Pieczyński
8. Katarzyna Skumiał
9. Justyna Stępowska
10. Renata Szczepaniak
Skład osobowy Wyższego Sądu Dyscyplinarnego:
1. Jacek Detka
2. Jarosław Jasięga
3. Michał Kłosek
4. Marcin Krajczy
5. Marta Kuta
6. Maciej Merkel
7. Żewilla Misztela
8. Roman Molasy
9. Maciej Okoń
10. Agnieszka Radzimińska
11. Witold Rongies
12. Marta Sidaway
13. Joanna Suchocka
14. Zbigniew Śliwiński
15. Rafał Trąbka
16. Arkadiusz Ujma
Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej został
Wojciech Kiebzak, a jego zastępcami: Jacek Łuniewski
i Marek Walusiak.
Jedną z istotnych uchwał, jakie podjął I Krajowy Zjazd
Fizjoterapeutów, było przyjęcie „Zasad etyki zawodowej
fizjoterapeuty”. Ten ważny dokument, który jest swoistym
kodeksem etycznym fizjoterapeuty, składa się z dziesię-
ciu punktów, nad którymi pracowała specjalnie utwo-
rzona komisja ds. etyki.
PEŁNY TEKST „ZASAD ETYKI ZAWODOWEJ FIZJOTERAPEUTY”1. Fizjoterapeuta traktuje zdrowie człowieka jako
najwyższe dobro.
2. Fizjoterapeuta wykonuje zawód fizjoterapeuty
w zakresie posiadanej wiedzy, umiejętności
i kompetencji społecznych.
3. Każda osoba ma prawo do otrzymania świadczeń
fizjoterapeutycznych bez względu na wiek, płeć,
rasę, narodowość, pochodzenie etniczne i spo-
łeczne, wyznanie, światopogląd, orientację sek-
sualną, stan zdrowia, względy polityczne, stan
majątkowy, źródło finansowania świadczenia,
stan cywilny i inne uwarunkowania, które mogły-
by naruszać zasady równego traktowania wszyst-
kich łudzi.
4. Fizjoterapeuta ma obowiązek stałego doskonale-
nia zawodowego, aby zapewnić udzielanie świad-
czeń zgodnych z aktualnym poziomem wiedzy.
5. Relacje między fizjoterapeutami opierają się
na wzajemnym szacunku oraz świadomości spo-
łecznej rangi wykonywanego zawodu. Fizjotera-
peuta ma prawo oczekiwać współpracy i pomocy
zawodowej ze strony innych fizjoterapeutów.
6. Fizjoterapeuta ma obowiązek wykonywania czyn-
ności zawodowych w warunkach zapewniających
bezpieczne i prawidłowe udzielanie świadczeń.
7. Fizjoterapeuta postępuje tak, aby budzić zaufanie
i szacunek swoją nienaganną postawą.
8. Fizjoterapeuta powinien promować badania nau-
kowe i inne działania oraz procesy, które mogą się
przyczynić do podniesienia poziomu świadczeń
zdrowotnych i poprawy stanu zdrowotnego spo-
łeczeństwa.
9. Fizjoterapeuta nie reklamuje towarów i usług,
jeżeli uwłacza to godności i kompetencjom
fizjoterapeuty, podważa zaufanie do zawodu,
jest sprzeczne z aktualnym poziomem wiedzy
medycznej lub może wpływać negatywnie na
obiektywizm w wykonywaniu przez niego czyn-
ności zawodowych.
10. Fizjoterapeuta udziela świadczeń zgodnie z zasa-
dami dochowania tajemnicy zawodowej.
21› styczeń 2017 ‹
› Elektrostymulacja mięśni całego ciała (whole body
electrical muscle stimulation – WB-EMS) to metoda,
która rozwinęła się z długo już stosowanej
i powszechnie zaakceptowanej metody elektrostymulacji
mięśni EMS (electrical muscle stimulation). Elektrostymula-
cję mięśni całego ciała w uproszczeniu nazywa się trenin-
giem EMS. Podczas rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL)
wykorzystuje się ten rodzaj treningu w celu poprawy para-
metrów strukturalnych i funkcjonalnych jednostek moto-
rycznych, a co za tym idzie – całych grup mięśniowych.
WPŁYW PRĄDÓW EMS NA ORGANIZMSwoje początki EMS zawdzięcza Michaelowi Faradayowi,
który w roku 1831 wynalazł impulsy prostokątne. Wyko-
rzystanie impulsu prostokątnego powoduje bezpośred-
nie oddziaływanie na neurony mięśniowe. Połącze-
nie niskiej częstotliwości wraz z impulsem prostokątnym
pozwala na stymulację wielu grup mięśniowych. Metoda
WB-EMS stosowana jest z powodzeniem w sporcie i fizjo-
terapii i polega na wywołaniu kontrolowanego skurczu
mięśniowego. Podczas tradycyjnego treningu w trakcie
wykonywania ćwiczenia mózg człowieka wysyła impulsy
do neuronów, czego efektem są skurcze mięśniowe.
Wykorzystując EMS, proces ten można przeprowadzić,
zastępując pracę mózgu impulsami elektrycznymi wysy-
łanymi z urządzenia (elektrostymulatora). Impuls wywołuje
kontrolowany skurcz mięśnia z pominięciem części lub
całego układu nerwowego odpowiedzialnego za skurcz
podczas tradycyjnego treningu. Im więcej kontrolowanych
skurczów, tym większe zaangażowanie włókien mięśnio-
wych i zwiększone siła oraz hipertrofia mięśniowa.
Do najczęstszych zastosowań WB-EMS należą: reedu-
kacja utraconej funkcji mięśni, zwiększenie krążenia lokal-
nego krwi, poprawa siły mięśni głębokich i zapobiega-
nie atrofii, poprawa ukrwienia skóry, zapobieganie lub
hamowanie spazmu mięśniowego. Ponadto, co niezwy-
kle ciekawe, badania, które były prowadzone w Niem-
czech, potwierdziły dodatni wpływ działania prądów
EMS u osób z lekką niewydolnością układu sercowo-
-naczyniowego. W treningu sportowym metoda wyko-
rzystywana jest jako uzupełnienie w kształtowaniu cech
WYKORZYSTANIE MIĘŚNI CAŁEGO CIAŁA
mgr Marcel Stasierski & mgr Mateusz Zwierz & mgr Maciej Wolny
Wraz z rozwojem medycyny oraz szeroko pojętego
treningu obserwuje się także rozwój inżynierii biomedycznej.
Coraz szersze zastosowanie biomedycyna znajduje także w procesie
usprawniania pacjentów. Szybszy powrót do zdrowia mogą wspomagać
innowacyjne systemy, przy zachowaniu standardów bezpieczeństwa
i uwzględnieniu medycyny opartej na faktach.
W PROCECIE REHABILITACJI PO ZABIEGU REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO
ELEKTROSTYMULACJI
22 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
motorycznych, takich jak siła, wytrzymałość i szybkość.
Wielu zawodowych sportowców, np. Usain Bolt, wpisuje
na stałe trening EMS do swojego planu treningowego.
Natomiast dr Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt, czyli klu-
bowy lekarz Bayernu Monachium, włączył system EMS
do przygotowania motorycznego piłkarzy oraz jako profi-
laktykę przeciw kontuzjom.
Do najważniejszych przeciwwskazań stosowania EMS
należą: wszczepiony rozrusznik serca lub inne implanty,
stany nowotworowe, lokalne ostre zapalenia, tenden-
cja do krwawień, zakrzepica, ciąża, zmiany skórne w miej-
scu przyłożenia elektrod, przypadki, w których skóra nie
może być zwilżana, choroby neurologiczne oraz stany
padaczkowe, gorączka, stany wyniszczenia organizmu.
FIZJOTERAPIA PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGOIstnieje wiele protokołów dotyczących postępowania
fizjoterapeutycznego po rekonstrukcji ACL. Jednak kroki,
które trzeba wykonać, aby przejść do kolejnej fazy postę-
powania, w większości przypadków są podobne. Naj-
krócej mówiąc, po osiągnięciu prawidłowej mobilności
w stawie czy inaczej – odpowiedniego zakresu ruchu –
wprowadza się elementy stabilności, a następnie bodź-
cowanie proprioceptywne i pracuje nad siłą mięśni. Nie
da się jasno określić granicy między poszczególnymi
etapami, zazwyczaj łączą się one płynnie, przechodząc
z jednego w kolejny. Od doświadczenia fizjoterapeuty
zależeć będzie, w jakich proporcjach zastosuje odpo-
wiednie procedury dla pacjenta.
Wiele kontrowersji wśród terapeutów wzbudza zasto-
sowanie otwartych i zamkniętych łańcuchów biomecha-
nicznych podczas pozycji do ćwiczeń oraz dobór odpo-
wiedniego obciążenia. To dzięki zamknięciu obwodu
przeciwdziała się działaniu sił ścinających, które niekon-
trolowane mogą przyczynić się do rozciągnięcia prze-
szczepu więzadła, co w przyszłości może spowodować
niestabilność stawu kolanowego. Dzięki WB-EMS można
wprowadzać dodatkowe obciążenie dla pracy grup mię-
śniowych, równocześnie nie powodując dodatkowego
obciążenia na stawy. Jest to pożądany efekt w pierw-
szych tygodniach pracy nad siłą mięśni.
METODYKA TRENINGU EMSTrening EMS rozpoczyna się od wywiadu z pacjentem,
omówienia przeciwwskazań do elektrostymulacji ogólnej,
a także poinstruowania o przebiegu sesji treningowej.
Kolejna faza obejmuje dobór bielizny składającej
się z specjalnego materiału (47% tencel, 44% polyamid,
9% lycra), a także kombinezonu zawierającego: kami-
zelkę, pas biodrowy, pasy ramienne oraz udowe (opcjo-
nalnie można także zastosować pasy na podudzia oraz
przedramiona).
Każdy element ma elektrody, które należy zmoczyć
przed sesją treningową w celu lepszego przewodnictwa
elektrycznego. Elektrody obejmują działaniem całe ciało,
angażując najważniejsze grupy mięśniowe, takie jak mię-
śnie brzucha, klatki piersiowej, ramion i przedramion, ud
i podudzi, pośladkowe, grzbietu, obłe. Całość połączona
jest za pomocą kabla do urządzenia głównego, z którego
można sterować przebiegiem ćwiczeń (zdj. 1). Za pomocą
panelu sterującego decyduje się o sile natężenia każ-
dej partii mięśniowej, sugerując się odczuciami subiek-
tywnymi pacjenta. Można również dobierać odpowiednią
częstotliwość, czas impulsu oraz czas przerwy w impulsa-
cji, a także zmieniać szerokość impulsu oraz czas narasta-
nia. Dzięki możliwościom zmian konfiguracyjnych można
mocniej angażować włókna wolno lub szybko kurczliwe
w zależności od specyfiki pacjenta i programu trenin-
gowo-rehabilitacyjnego.
Jednostka treningowa składa się z trzech faz: przy-
zwyczajenia do impulsu, który jest formą rozgrzewkową,
wzmacnianiem podstawowym lub zaawansowanym sta-
nowiącym trening główny i rozluźnieniem mającym na celu
przywrócenie organizmu do homeostazy po odbytym tre-
ningu. Zastosowanie programu metabolicznego wpływa
też na pobudzenie włókien sympatycznych, pobudze-
nie mięśniówki naczyń krwionośnych oraz podniesienie
i wydłużenie procesów metabolicznych, co dodatkowo
wpływa na redukcję tkanki tłuszczowej. Dla fizjoterapeu-
tów kluczowym zastosowaniem jest możliwość obcią-
żania grup mięśniowych bez dodatkowego i często nie-
potrzebnego w pierwszych okresach po rekonstrukcji
obarczania aparatu stawowo-więzadłowego. Pozwala to
unikać przeciążenia podczas rehabilitacji oraz przyspie-
sza proces budowania siły mięśniowej.
Trening EMS włącza się do programu fizjoterapeu-
tycznego pacjenta po rekonstrukcji ACL w trzecim eta-
pie rehabilitacji i wtedy, gdy procesy gojenia w miejscu
pobrania przeszczepu są zakończone, aby można było
bez ryzyka uszkodzenia struktur założyć opaskę z elek-
trodami. Ćwiczenia z systemem EMS stanową dosko-
nałe uzupełnienie programu usprawniającego mającego
na celu wzrost siły i masy mięśniowej, jak również pracę
nad stabilizacją stawu kolanowego.
Zdj. 1. Panel sterujący systemu
23› styczeń 2017 ‹
Nowoczesne metody fizjoterapii
Jak dowodzą badania Speichera, Nowaka
i Schmithüsena [2] , trening EMS znacząco
wpływa na osiągi siły mięśniowej oraz dynamikę,
co spowodowane jest kontrolą EMS nad szybko
kurczliwymi włóknami mięśniowymi. Włókna te
odpowiadają również za hipertrofię mięśniową.
W trakcie ćwiczeń wzmacniających stosuje się
następujące parametry: czas trwania impulsu 6 s,
przerwa 4 s, częstotliwość impulsu 85 Hz, szyb-
kość impulsu 350 µs, bipolarne impulsy prosto-
kątne 60% natężenia.
Podczas ćwiczeń wykorzystuje się trzy
główne rodzaje skurczu mięśniowego: napięcie
izometryczne, ruch koncentryczny oraz ekscen-
tryczny.
PRZYKŁADOWE ĆWICZENIA
Izometryczne napięcie mięśni w półprzysiadzie e Pozycja wyjściowa: stopy ustawione na szero-
kość barków, kolana skierowane w kierunku
stóp. Brzuch wciągnięty, klatka piersiowa
uniesiona, łopatki ściągnięte, wzrok skiero-
wany przed siebie.e Ruch: poprzez cofnięcie bioder, przejście do
pozycji półprzysiadu. Osiowe ustawienie ciała.
Skurcz izometryczny w pozycji półprzysiadu
trwający 4 s (zdj. 2).
Ruch ekscentryczny i koncentryczny w przysiadziee Pozycja wyjściowa: stopy ustawione na szero-
kość barków, kolana skierowane w kierunku
stóp. Brzuch wciągnięty, klatka piersiowa
uniesiona, łopatki ściągnięte, wzrok skiero-
wany przed siebie.e Ruch: poprzez cofnięcie bioder, przejście do
pozycji półprzysiadu i powrót do pozycji wyj-
ściowej. Przez cały ruch osiowe ustawienie
ciała, tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (pozycja koń-
cowa jak na zdj. 2).
Ruch ekscentryczny i koncentryczny w schodzeniu ze stepue Pozycja wyjściowa: stanie na stepie jedno-
nóż na nodze operowanej. Noga nieopero-
wana zgięta w stawie biodrowym ok. 10° oraz
wyprostowana w stawie kolanowym. Kontrola
mięśni stabilizujących kompleks lędźwiowo-
-miedniczo-biodrowy (zdj. 3).e Ruch: poprzez cofnięcie bioder i zgięcie w kola-
nie nogi operowanej, zsuwanie pięty nogi nie-
operowanej po stepie i powrót do pozycji wyj-
ściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 4).
Zdj. 2. Izometryczne napięcie mięśni w półprzysiadzie
Zdj. 3. Pozycja wyjściowa: stanie jednonóż na kończynie operowanej
Zdj. 4. Praca ekscentryczna: zsuwanie pięty nogi nieoperowanej po stepie, zginając kolano i utrzymując napięcie mięśnia czworogłowego
24 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Wykrok w miejscu ze stopą na dysku sensomotorycznyme Pozycja wyjściowa: wykrok w miejscu, stopa opero-
wana na poduszce sensomotorycznej, kolana ułożone
w linii stóp, tułów wyprostowany (zdj. 5).e Ruch: poprzez ugięcie kolan przysiad w wykroku, przez
cały ruch ciało ustawione osiowo. Powrót do pozycji
wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 6).
REKLAMA
Zdj. 6. Przysiad w wykroku, stopa kończyny operowanej ustawiona na poduszce motorycznej
Zdj. 5. Wykrok w miejscu z wykorzystaniem poduszki sensomotorycznej – pozycja wyjściowa
Nowoczesne metody fizjoterapii
Ruch ekscentryczny oraz koncentryczny na piłce typu BOSUe Pozycja wyjściowa: stanie na piłce BOSU. Stopy usta-
wione na szerokość barków, klatka piersiowa unie-
siona, stabilny tułów (zdj. 7).e Ruch: poprzez cofnięcie bioder zejście do przysiadu,
kolana przez cały ruch w linii ze stopami. Powrót do
pozycji wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 8).
Martwy ciąg jednonóże Pozycja wyjściowa: pozycja pionowa na nodze opero-
wanej. Noga nieoperowana w wyproście w stawie bio-
drowym (zdj. 9).e Ruch: poprzez ruch bioder w tył, zgięcie tułowia w kie-
runku nogi operowanej. Ręce przesuwają się po nodze
operowanej do wysokości kolana. Powrót do pozycji
wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 10).
mgr Marcel Stasierskifizjoterapeuta, NEW-REH Centrum Rehabilitacji i Treningu Funkcjonalnego Ostrów Wlkp.
mgr Mateusz Zwierzfizjoterapeuta, trener personalny, NEW-REH Centrum Rehabilitacji i Treningu Funkcjonalnego Ostrów Wlkp.
mgr Maciej WolnyAWF Wrocław
PIŚMIENNICTWO:
1. Vatter J. Electrical muscle stimulation as whole body training – Multicenter
study on the use of full body EMS in fitness centers. AVM Verlag, Munich 2010.
2. Speicher U., Nowak S., Schmithüsen J., Kleinöder H., Mester J. Short and
long-term training effects on strength-related diagnostic parameters from
mechanical and electrical stimulation. Medical Sports Network 2007; 4.
3. Fritzsche D., Fruend A., Schenk S., Mellwig K.-P., Kleinöder H., Gummert J.,
Horstkotte D. Electromyostimulation (EMS) in cardiac patients. Is EMS training
becoming significant for secondary prevention? Bad Oeynhausen Heart Clinic,
Herz 2010; 35 (1), s. 34–40.
4. Rehabilitacja ortopedyczna. Brent Brotzman S., Wilk K.E., Dziak A. (red.).
Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2008.
Zdj. 7. Pozycja wyjściowa na piłce BOSU
Zdj. 8. Zejście do przysiadu z wykorzystaniem BOSU
Zdj. 9. Pozycja wyjściowa do ćwiczenia martwego ciągu jednonóż
Zdj. 10. Martwy ciąg jednonóż z utrzymaniem prawidłowej postawy
26 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
› Białka – limfocyty B układu odpornościowego –
zamiast strzec organizmu przed infekcjami, ata-
kują nerwy wzrokowe i nerwy rdzenia kręgo-
wego, nie różnicując komórek mieliny od komórek choro-
botwórczych. Wskutek takich ataków wytwarza się stan
zapalny w obrębie mieliny nerwu, później atrofia (zanik),
a na końcu martwica nerwu. Zmiany degeneracyjne są nie-
odwracalne i prowadzą do deficytów neurologicznych.
Zespół Devica u białych stanowi poniżej 1% zachoro-
wań na choroby demielinizacyjne centralnego układu
nerwowego. Wiek zachorowania przypada przed 40. ro-
kiem życia – ok. 10 lat później niż w typowym stwardnie-
niu rozsianym (sclerosis multiplex – SM). Około 85% cho-
rych to kobiety. Choroba zaczyna się nagle, najczęściej
przyczyną jest stres z jednoczesnym osłabieniem orga-
nizmu [infekcjami – przeziębienie czy zapalenie opon
mózgowych, a także chorobami (para)reumatycznymi,
metabolicznymi, (para)nowotworowymi lub toksynami].
Do postawienia diagnozy wymagane jest spełnienia
dwóch kryteriów bezwzględnych i dwóch z trzech kryte-
riów pomocniczych.
Kryteria bezwzględne:e zapalenie nerwu wzrokowego,e zapalenie rdzenia kręgowego.
Kryteria pomocnicze:e rezonans magnetyczny (RM) mózgu – mózg bez zmian
demielinizacyjnych typowych w SM,e w RM rdzenia widoczne sąsiadujące zmiany na długo-
ści co najmniej 3 kręgów – charakterystyczne martwi-
cze „jamki”,e przeciwciała przeciw akwaporynie 4,
e obecność przeciwciał NMO-IgG (AQP4-IgG) w suro-
wicy krwi, e brak prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-
-rdzeniowym.
Do rozpoznawania choroby powinno się włączyć także
objawy niespecyficzne: drobne zmiany demielinizacyjne
w mózgu i w rdzeniu kręgowym, brak przeciwciał NMO-IgG
(wykazany u ok. 30% chorych), możliwość wystąpienia
prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzenio-
wym, występowanie izolowanych objawów, np. tylko
zapaleń nerwów wzrokowych, czy też obecność we krwi
przeciwciał przeciwko jednemu z głównych białek wcho-
dzących w skład mieliny, tj. mielinowemu białku oligoden-
drocytów, świadczących o atakach przeciwciał na skład-
niki mieliny, nie tylko w związku z białkiem akwaporyną 4.
OBJAWY ZESPOŁU DEVICAWśród najczęstszych objawów wymienia się:e znaczne obniżenie siły mięśniowej i czucia,e mioklone rdzeniowe,e parastezje,e niedowład częściowy lub zupełny czterech kończyn na-
raz lub osobno, o charakterze spastycznym lub wiotkim,e pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych – skut-
kiem jest pogorszenie jakości widzenia lub nawet
zupełna utrata wzroku.
Mogą występować migreny, zaburzenia równowagi,
zawroty głowy, mdłości, wymioty, chroniczna czkawka,
poczucie bezustannego zmęczenia, porażenie mięśni
przepony, pęcherza moczowego, jelit i zwieraczy oraz
ograniczenie dysfunkcji seksualnych (w wyniku paraliżu
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
mgr Sylwia Czesna & mgr Joanna Mirecka & mgr Eliza Krzeszowska
mgr Maciej Gąsienica
Zespół Devica (Devic syndrome, neuromyelitis optica – NMO)
to zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych. Jest to schorzenie neurologiczne
o charakterze demielinizacyjnym, przewlekłym, nawracającym, w którym
własny układ odpornościowy atakuje rdzeń kręgowy i nerwy wzrokowe.
W ZESPOLE DEVICAOPIS PRZYPADKU
28 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
nerwów i mięśni). Występują zaburzenia mowy i oddy-
chania, podwójne widzenie oraz bezsenność.
Rozpoznanie zespołu Devica bywa problematyczne,
dużą wagę przywiązuje się do wyspecjalizowanej oraz
wszechstronnej diagnostyki.
Podstawowe badania obrazowe i laboratoryjne obej-
mują:e RM – najczęściej rdzenia kręgowego, mózgu z ner-
wami wzrokowymi i całego mózgowia,e nakłucie lędźwiowe (punkcję lędźwiową) i badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego,e badania krwi, m.in. na obecność przeciwciał NMO-IgG
w surowicy.
Do prawidłowej diagnostyki konieczne jest także prze-
prowadzenie dokładnych badań fizykalnych (tj. ogląda-
nia, opukiwania i osłuchiwania przez lekarza) oraz indy-
widualnego szczegółowego wywiadu klinicznego
z chorym.
LECZENIE ZESPOŁU DEVICAPacjenci z zapaleniem rdzenia i nerwów wzrokowych
wymagają leczenia wysokimi dawkami sterydów lub cyto-
statykami, jak mitoksantron, azatiopryna, cyklofosfamid.
Zalecana jest także plazmafereza, czyli lecznicza
wymiana osocza, które zawiera przeciwciała NMO-IgG
i wymienia go na „czyste”. Duże nadzieje terapeutyczne
pokłada się w lekach zwanych blokerami glutaminianu.
Choremu podaje się dożylnie glikokortykosteroidy,
które hamują aktywności komórek układu odpornościo-
wego, a tym samym produkcję przeciwciał. Ponadto sto-
suje się również inne leki przeciwzapalne i immunosu-
presyjne. W niektórych wypadkach metodą z wyboru
jest dożylne podawanie immunoglobulin.
Chory może również skorzystać z tzw. terapii biolo-
gicznej, czyli produkowanych za pomocą technik biolo-
gii molekularnej przeciwciał (np. rituksymabu, okrelizu-
mabu), upośledzających funkcję limfocytów B (komórek
produkujących przeciwciała).
OPIS PRZYPADKU I POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
WywiadPacjentka ze zdiagnozowanym zespołem Devica od
12 lat. Choroba ujawniła się po trzech miesiącach
zmiany stylu życia – z siedzącego bez aktywności fizycz-
nej, na drastyczną dietę, częsty i duży wysiłek (aero-
bik, pływanie, bieganie – pięć razy w tygodniu po
dwie godziny). Przebieg: choroba powoli progresująca.
Fizjoterapia trzy razy w tygodniu, raz do roku uczest-
nictwo w turnusie rehabilitacyjnym (sześć tygodni).
Leczenie farmakologiczne: po potwierdzeniu choroby
pacjentka została zakwalifikowana do terapii mitoksa-
ntronem. Przyjmuje także baklofen, sirdalut, a co trzy
miesiące wlew immunoglobulin. Poddawana jest także
zabiegom plazmaferezy, a przy pogorszeniu stanu zdro-
wia przewlekłej sterydoterapii. Obecnie pacjentka
została zakwalifikowana do leczenia eksperymentalnego
nowego leku (ślepa próba) – co drugi miesiąc przyjmuje
wlew. Badanie ma trwać 24 miesiące.
BadanieW badaniu zaznaczone wzmożone napięcie kończyn dol-
nych (skala Ashwort 2). Chód sztywny na szerokiej pod-
stawie bez kontrrotacji tułowia, problem z fazą przenie-
sienia chodu, znikome zgięcie stawów kolanowych
w momencie ruchu w przód, ataksja chodu. Kończyny
górne z prawidłowym napięciem (Lovett IV). Ruchy pre-
cyzyjne i czucie powierzchowne zachowane.
Plan leczeniaPacjentka chciałaby pewniej chodzić po schodach
i po ulicy, żeby móc robić zakupy, nie bojąc się upadku,
a także przejść na zielonym świetle bez strachu (zwięk-
szenie poczucia bezpieczeństwa).
Funkcje ręki uważa za wystarczające do pokonywa-
nia codziennych trudności. Według skali Barthel jest
całkowicie samodzielna.
W terapii ważne będzie zmniejszenie sztywności
mięśni poprzez pracę ekscentryczną, poprawa jakości
chodu (fazy przeniesienia) oraz wytrzymałości pacjentki.
Do normalizacji napięcia mięśniowego wykorzystano
fizjologiczny ruch trójpłaszczyznowy z zaznaczeniem
komponenty rotacyjnej oraz oddziaływanie na struktu-
rze poprzez docisk, ucisk i elongacje.
Kolejność oddziaływań terapeutycznych przebiegała
od łańcuchów zamkniętych do otwartych, od ruchów
globalnych do selektywnych, od dużej płaszczyzny
podparcia do małej, od ruchów wolnych do szybkich.
Istotnym elementem będzie zastosowanie zasady
nauczania motorycznego poprzez świadomą kontrolę
ruchu, samodzielne wykonanie czynności, wielokrotne
powtarzanie, zmienność warunków oraz automatyzację
funkcji.
LeczenieTerapia w pozycjach niskich na materacu:e stymulacja tułowia poprzez przetaczanie ze zgię-
ciem – zastosowanie wzorca bilateralnego kończyn
dolnych w technice rytmicznego zapoczątkowania
ruchu, cel: normalizacja tempa ruchu jego przyspie-
szenia oraz nauka ruchu (zdj. 1), e stymulacja tułowia poprzez przetaczanie z wypros-
tem – zastosowanie wzorca łopatki i miednicy w tech-
nice kombinacja skurczów izotonicznych, cel: trening
funkcjonalny ekscentrycznej kontroli ruchu, czynna
kontrola ruchu (zdj. 2),e wspomaganie przebiegu ruchu podczas przejścia
z leżenia na plecach:
29› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
— do siadu – technika: rytmiczne zapoczątkowanie
ruchu, cel: poprawa koordynacji i czucia ruchu, nor-
malizacja tempa ruchu, przyspieszenie ruchu (zdj. 3),
— z siadu skośnego do klęku podpartego – zastosowa-
nie wzorca miednicy (elewacja przednia) w technice
rytmiczne zapoczątkowanie ruchu i kombinacja skur-
czów izotonicznych, cel: nauki ruchu, poprawa koor-
dynacji i czucia ruchu oraz ekscentrycznej kontroli
ruchu (zdj. 4),e facylitacja oddychania torem żebrowym, poprawa ela-
styczności mięśni grzbietu – ćwiczenia oddechowe
w pozycji leżenia przodem na piłce gimnastycznej,
opór przyłożony na górnych żebrach, podczas wyde-
chu górne żebra przesuwają się w kierunku brzuszno-
-kaudalnym, a dolne w kierunku brzuszno-kranial-
nym (zdj. 5),e aktywacja mięśni grzbietu poprzez wykorzystanie
wzorców tułowia (lifting) w siadzie prostym – technika:
kombinacja skurczów izotonicznych, cel: podkreślenie
pracy ekscentrycznej prostowników tułowia i kończyn
dolnych oraz stymulacja struktur nerwowych (zdj. 6),e stymulacja tyłopochylenia miednicy przez podno-
szenie bioder w leżeniu tyłem – technika: rytmiczne
zapoczątkowanie ruchu, cel: zapoczątkowanie ruchu,
poprawa koordynacji i czucia ruchu (zdj. 7).
Terapia w pozycji siedzącej:e stymulacja mięśni grzbietu z wykorzystaniem wzorów
tułowia (zgięciowych i wyprostnych) – technika: dyna-
miczna zwrotność ciągła, cel: poprawa wytrzymałości
i zmniejszenia napięcia mięśniowego (zdj. 8),e praca nad ustabilizowaniem tułowia – technika: stabi-
lizacja zwrotna, cel: poprawa koordynacji mięśniowej
agonistów i antagonistów oraz poprawa stabilizacji
i równowagi (zdj. 9).
Terapia w pozycji stojącej – aktywacja chodu:e stymulacja kończyny wykrocznej przy wchodzeniu
po schodach w celu poprawy zgięcia w stawie biodro-
wym i kolanowym, wzorzec: zgięcie/przywiedzenie/
rotacja zewnętrzna, technika: trzymaj – rozluźnij,e stymulacja mięśnia czworogłowego uda w pracy eks-
centrycznej – faza loading response (zdj. 10),e stymulacja fazy przenoszenia (terminal stance) – ode-
rwanie pięty od podłoża, przeniesienie środka ciężko-
ści poza płaszczyznę podparcia.
Stretching mięśni przywodzących udo i mięśni kulszowo-
-goleniowych.
Praca w domu:e pacjentce zalecono regularne ćwiczenia aerobowe
oraz trening na ergometrze rowerowym przynajmniej
przez 30 min z kontrolą tętna w celu zwiększenia szyb-
kości chodu.
Zdj. 1. Stymulacja tułowia poprzez przetaczanie – ze zgięciem
Zdj. 2. Stymulacja tułowia poprzez przetaczanie – z wyprostem
Zdj. 3. Wspomaganie przebiegu ruchu podczas przejścia z leżenia tyłem do siadu
30 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Dodatkowo zalecono korzystanie z kul na ulicy oraz zwra-
canie uwagi na to, dokąd idzie pacjentka (poprzez wzrok
zmniejsza się deficyty czucia głębokiego).
Ważna jest także regularna kontrola wzroku oraz nosze-
nie okularów o odpowiednich szkłach. Pacjentce odra-
dzono jazdę samochodem z powodu upośledzenia
dokładności i szybkości ruchów.
PODSUMOWANIEIndywidualna terapia oraz stosowanie się do zaleceń
domowych dały rezultaty już po miesiącu pracy. Ruchy
kończyn dolnych stały się bardziej zręczne i precyzyjne.
Poruszanie się poza domem znacznie się poprawiło,
pacjentka bezpiecznie zaczęła opuszczać przejście dla
pieszych bez strachu przed upadkiem.
PIŚMIENNICTWO:
1. Wender M., Michałowska-Wender G. Choroby demielinizacyjne.
[W:] Kozubski W., Liberski P.P. Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 394.
2. Poser C.M., Brinar V.V. Rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
oraz stwardnienie rozsiane; dwie różne choroby – spojrzenie krytyczne.
Acta Neurologica Scandinavica 2007; 116, s. 201–206.
3. Członkowska A., Śliwińska A. Stwardnienie rozsiane a zespół
antyfosfolipidowy – trudności diagnostyczne. Polskie Archiwum Medycyny
Wewnętrznej 2007; 117, s. 28–32.
4. www.devic.pl.
mgr Sylwia Czesnafizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta metody PNF, DNS
mgr Joanna Mireckafizjoterapeuta, terapeuta metody PNF, Bobath
mgr Eliza Krzeszowskafizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta metody PNF, FEDmgr Maciej Gąsienicafizjoterapeuta, terapeuta metod Vojty, Bobath
Zdj. 4. Wspomaganie przebiegu ruchu podczas wstawania z pozycji siadu skośnego do klęku podpartego
Zdj. 5. Facylitacja oddychania torem żebrowym
Zdj. 6. Aktywacja mięśni grzbietu poprzez wykorzystanie wzorców tułowia (lifting) w siadzie prostym
Zdj. 7. Stymulacja tyłopochylenia miednicy poprzez podnoszenie bioder w leżeniu tyłem
Zdj. 8. Stymulacja mięśni grzbietu poprzez pracę ekscentryczną z wykorzystaniem wzorców tułowia
Zdj. 9. Praca nad ustabilizowaniem tułowia
Zdj. 10. Stymulacja mięśnia czworogłowego uda w pracy ekscentrycznej (faza loading response)
31› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
DIAGNOZOWANIE I PLANOWANIE PROCESU TERAPEUTYCZNEGO U KOBIET Z ROZEJŚCIEM MIĘŚNI PROSTYCH
Zdj. 1. Test na rozejście mięśni prostych
W CIĄŻY I PO PORODZIE
mgr Joanna Kmieć-Nowakowska
W zależności od wielkości problemu terapia rozejścia mięśni prostych może
zająć trzy miesiące, a czasem rok. Ćwiczenia, jakie wprowadza się u każdej
pacjentki, zależą od wielkości rozejścia oraz postępów w terapii. Należy pamiętać,
że rozciągnięte włókna kresy nie ulegną skróceniu, natomiast ważne jest, by brzegi
mięśni prostych zbliżyły się do siebie jak najbardziej, a mięsień poprzeczny
zabezpieczył powłoki brzuszne i odzyskał funkcję stabilizacji kręgosłupa.
Czynnikiem ryzyka powiększenia się rozejścia
może być kolejna ciąża, jednakże pacjentka
powinna być wyedukowana w zakresie
działań profilaktycznych w trakcie ciąży
i zaraz po porodzie.
32 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH (DIASTASIS MUSCULORUM RECTORUM)Mięśnie proste brzucha leżą na przedniej ścianie brzu-
cha, przyczep początkowy: chrząstki V–VII żebra, wyro-
stek mieczykowaty mostka oraz więzadło żebrowo-
-mieczykowe. Przyczep końcowy to spojenie łonowe
i grzebień łonowy kości miednicznej. Rozcięgna mięśnia
poprzecznego brzucha, mięśni skośnych zewnętrznych
i wewnętrznych tworzą pochewkę mięśni prostych prze-
chodzącą w kresę białą. Zbudowana jest ona z włókien
kolagenowych, które mimo dużej odporności na rozcią-
ganie, w trakcie ciąży mogą ulec wydłużeniu, szczególnie
w ostatnich tygodniach. Dzieje się to pod wpływem naci-
sku rosnącej macicy na powłoki brzuszne. W tym czasie
dużą rolę odgrywają także hormony – głównie relaksyna
i elastyna, których ilość zwiększa się, by rozluźnić więza-
dła, mięśnie i połączenia w obrębie miednicy, m.in. spo-
jenie łonowe. Wszystkie te zmiany mają za zadanie przy-
gotować brzuch na utrzymanie rozwijającego się dziecka,
a pod koniec ciąży poszerzyć wymiar poprzeczny mied-
nicy [1].
Rozejście mięśni prostych brzucha może występo-
wać u 27% ciężarnych w II i u 66% w III trymestrze. Zaraz
po porodzie problem ten diagnozuje się u 53% kobiet,
jednak mija on samoistnie u części z nich i zostaje u 36%
po okresie połogu [2].
Czynniki ryzyka:e otyłość – ciśnienie wewnętrzne wyższe niż normalnie,e zbyt słabe lub zbyt mocne mięśnie brzucha,e duża ilość wód płodowych,
e ciąża mnoga,e kolejna ciąża w krótkim odstępie czasu,e liczne ciąże,e praca wymagająca dźwigania,e wiek ciężarnej powyżej 35. roku życia,e duża masa urodzeniowa dziecka.
TEST NA ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCHTest najlepiej wykonać w III trymestrze ciąży oraz 3 dni
po porodzie. W tym celu należy położyć pacjentkę na ple-
cach z ugiętymi kolanami w stawach biodrowych i kola-
nowych, stopy położone na podłodze. Następnie prosić
o uniesienie głowy, barków i łopatek w celu napięcia mię-
śni prostych. Palce dłoni układa się w poprzek brzucha
na wysokości pępka (tam często rozejście jest najwięk-
sze). Sprawdza się też rozejście poniżej i powyżej, u nie-
których pacjentek wyraźnie czuć rozejście od mostka
do spojenia łonowego. Podczas badania czuć wyraźnie
brzegi mięśni, rozciągniętą kresę i jej brzegi (zdj. 1).
Rozejście wymagające podjęcia fizjoterapii podczas
testu ma minimum 2,5–3 palce na wysokości pępka
i jeden palec w odległości 4,5 cm poniżej i powyżej
pępka (przyjmuje się, że jeden palec to 1 cm) [3]. Wpro-
wadzone przez Brown i Gillard normy dostosowane są
do badania na napiętych mięśniach. Warto uzupełnić je
o test bez aktywnych mięśni prostych brzucha, ponieważ
np. rozejście na spiętych mięśniach na 3 cm może wska-
zywać na 5–8 cm na luzie [4]. Każda pacjentka powinna
nauczyć się samobadania rozejścia, by mogła kontro-
lować efekty terapii, jednak test na luźnych mięśniach
powinien wykonać fizjotera-
peuta, ponieważ czasem trud-
no znaleźć brzegi mięśni pro-
stych, szczególnie u pacjentek
z dużą ilością tkanki tłuszczo-
wej na brzuchu (zdj. 2–3).
Pomimo tego, że rozejście
mniejsze niż 2–2,5 palca naj-
prawdopodobniej zejdzie się
do roku po porodzie, warto roz-
począć ćwiczenia jak najszyb-
ciej, ze względu na dużą liczbę
czynników ryzyka, jak otyłość
czy dźwiganie, które mogą być
przyczyną powstania np. prze-
pukliny kresy białej.
Należy wykorzystać mo-
ment połogu, kiedy ilość hor-
monów spada, wspomagając
powrót organizmu do stanu
sprzed ciąży i tym samym po-
budza mięśnie do zbliżania.
Wynika to z faktu większej ela-
styczności brzucha bezpośred-
nio po porodzie.
U KOBIET Z ROZEJŚCIEM MIĘŚNI PROSTYCH
Zdj. 2–3. Rozejście na luźnych mięśniach (trzy palce) oraz na napiętych (jeden palec)
33› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH BRZUCHA W CIĄŻYObjawy:e brzuch układa się w stożek, szczególnie podczas pod-
noszenia się z leżenia tyłem,e przy wykonaniu testu rozejście ma 2,5 palca lub więcej.
Profilaktyka:e oklejanie brzucha techniką powięziową – kinesio-
taping – jako metoda wspomagająca samoleczenie
i zmniejszająca ryzyko powiększenia rozejścia mięśni
prostych [5, 6],e rezygnacja z pozycji, gdzie ciężar macicy i narządów
wewnętrznych będzie wywoływał nacisk na powłoki
brzuszne,e unikanie dźwigania i ćwiczeń zwiększających tłocznię
brzuszną.
ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH BRZUCHA PO PORODZIE Objawy:e układanie się brzucha w stożek przy podnoszeniu się
z leżenia tyłem lub odchyleniu tułowia,e pozytywny test wykonany ok. trzeciej doby po poro-
dzie,e widoczne i wyczuwalne ruchy jelit blisko powierzchni
skóry,e u kobiet z małą ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu
widoczne zagłębienie w brzuchu – czasem pofałdo-
wania skóry układają się w kształt rozejścia,e pacjentka zgłasza inny wygląd brzucha niż przed
ciążą,e brzuch wieczorem lub po obfitym posiłku wygląda
na ciążowy.
Profilaktyka:e wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych codziennie,e unikanie ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną,
w tym dźwigania, a w razie potrzeby należy dźwigać
zawsze z napiętym brzuchem, e zabronione są klasyczne ćwiczenia na mięśnie proste,
bo zbyt intensywny trening powiększy rozejście,e unikanie ćwiczeń na mięśnie skośne brzucha, ponie-
waż ich przyczepem jest m.in. kresa biała, a wzmac-
niający się mięsień będzie skracał swoją długość
i powiększał rozejście, e zmiana nawyków żywieniowych – dieta lekkostrawna,
rezygnacja z potraw wzdymających, spożywanie pię-
ciu posiłków dziennie, e kontrolowanie napięcia mięśni brzucha w pozycjach,
gdzie narządy wewnętrzne będą naciskały na powłoki
brzuszne (przy dużym rozejściu rezygnacja), takich
jak: klęk podparty, pies z głową w dół w jodze, jazda
na rowerze górskim itp.,e wstawanie z łóżka przez przekręcenie się na bok.
Zdj. 4. Brzuch kobiety w 27. tygodniu ciąży układający się w charakterystyczny stożek
Zdj. 5. Kinesiotaping rozejścia mięśni prostych brzucha u pacjentki w 20. tygodniu ciąży
Zdj. 6–7. Stożek u pacjentki z rozejściem na trzy palce na luzie sześć tygodni po porodzie oraz zagłębienie w okolicy kresy przy rozejściu na dwa palce na luzie u pacjentki dziewięć tygodni po porodzie
34 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
KURSY TRENINGU DNA MIEDNICY WEDŁUG SZWAJCARSKIEJ KONCEPCJI BEBO®GWARANTUJEMY:
• zdobyciewiedzyteoretycznejorazumiejętnościpraktycznychm.in.zzakresu:anatomii,neurologiipęcherza,rodzajówschorzeńdnamiednicyiformterapii;
• naukęzasadprofilaktykipoprzezintegracjęćwiczeńzczynnościamidniacodziennego;• właściwyirzetelnyinstruktażtreningudnamiednicy;• przygotowaniedosamodzielnejpracyzpacjentemorazgrupowychwarsztatówBeBo®;• naukęwłaściwejkomunikacjizpacjentemzeschorzeniamiuroginekologicznymi;• wysokąjakośćwgszwajcarskichstandardów.
Dołącz do grona Certyfikowanych Terapeutów BeBo® i promuj razem z nami świadomy tryb życia!
Terminyorazdodatkoweinformacje: www.bebotrening.pl, tel. 12 342 81 80
„Wdrodzedoistotykobiecości”
Zobacz więcej w książce
ĆWICZENIA NA ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCHUtrzymanie prawidłowej postawy ciała jest bardzo
istotne w procesie zamykania rozejścia. Po okresie
ciąży kobieta może mieć zmniejszoną stabilność kręgo-
słupa i miednicy: pogłębiona lordoza lędźwiowa, osła-
biony brzuch, miednica ustawiona w przodopochy-
leniu itp. Może to generować ból pleców i blokować
postępy terapii rozejścia. Dlatego pierwszym etapem,
jaki można wprowadzić po porodzie, jest nauka aktyw-
nej postawy ciała. Wymaga ona kontrolowania neutral-
nego ustawienia kręgosłupa, miednicy oraz napięcia
mięśnia poprzecznego na 30% (mięsień głęboki zbudo-
wany z tkanek wolnokurczliwych, zdolnych do długo-
trwałej pracy). Naukę można przeprowadzić w pozycji
siedzącej, gdy stopy oparte są równo na podłożu, kolana
rozstawione na szerokość bioder. Pacjentka ustawia neu-
tralnie kręgosłup i miednicę – bez wypiętych poślad-
ków i brzucha – barki rozluźnione, a łopatki opadają
w tzw. miękkie V, czyli w dół i do linii środka. Broda znaj-
duje się nad mostkiem, co zapobiegać będzie częstej
protrakcji odcinka szyjnego [7]. Warto dołączyć także
wydłużenie tułowia, kierując guzy kulszowe w dół i lekko
do środka, a żebra i głowę w górę. Zapewni to aktywną
pozycję, przeciwdziałanie sile grawitacji oraz pobudzi
dno miednicy do pracy [8]. Po ułożeniu ciała w ten spo-
sób należy polecić lekkie wciąganie pępka w kierunku
kręgosłupa i pobudzanie mięśnia poprzecznego. Kolej-
nym etapem jest zalecenie swobodnego oddychania,
które nie będzie miało wpływu na zmniejszenie napięcia
brzucha i rozluźnienie postawy (zdj. 8).
W trzecim dniu po porodzie można rozpocząć mocniej-
sze napięcie mięśnia poprzecznego. e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne
zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, neutralne
ustawienie kręgosłupa.
e Ruch: wciąganie pępka w celu napięcia mięśnia z jed-
noczesnym napięciem dna miednicy (u pacjentek,
które nie mają problemu z nietrzymaniem moczu).
Ruch ten nie powinien zmienić neutralnej pozycji lor-
dozy lędźwiowej. Zawsze trzeba sprawdzić, czy rozej-
ście nie powiększa się podczas wprowadzenia pracy
mięśni.e Powtórzenia: 10 sekund/10 serii/2 razy na dobę.
W trzecim dniu po porodzie, po cesarskim cięciu, włącza
się także napięcie mięśni prostych. e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne
zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, neutralne
ustawienie kręgosłupa. e Ruch: unoszenie głowy z wydechem. Po dwóch tygo-
dniach można zwiększyć zakres ruchu i unosić także
barki i łopatki [9].e Powtórzenia: 20 razy/4 razy na dobę.
REKLAMA
Zdj. 8. Utrzymanie prawidłowej postawy ciała w siadzie
Z praktyki gabinetu
W celu zabezpieczenia rozejścia na-
leży zbliżyć brzegi mięśni prostych,
aby znalazły się jak najbliżej. Można
zrobić to na dwa sposoby:e dłonie kładzie się po przeciwnych
stronach talii, krzyżując jednocze-
śnie przedramiona i zaczyna się
ściągać dłonie w kierunku pęp-
ka (zdj. 9, 10) [10],e u kobiet z małą ilością tkanki tłusz-
czowej można zabezpieczyć rozej-
ście przez położenie dłoni na brze-
gach mięśni prostych i zbliżenie ich
podczas ćwiczeń (zdj. 11).
Po miesiącu wykonywania ćwiczeń
kontroluje się postępy terapii i zwięk-
sza liczbę ćwiczeń (zdj. 12, 13). e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem
z ugiętymi kolanami w stawach bio-
drowych i kolanowych, zbliżone
brzegi mięśni, uniesiona głowa. e Ruch: z wydechem prostowanie
nogi nad podłoże.e Powtórzenia: 10 razy na każdą stro-
nę/1 raz na dobę.
e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem
z ugiętymi kolanami w stawach bio-
drowych i kolanowych, kręgosłup
neutralny, zbliżone brzegi mięśni.e Ruch: z wydechem unosi się ugięte
nogi osobno, tak aby kolana znala-
zły się nad miednicą. Podczas unie-
sienia nóg ustawienie lordozy lędź-
wiowej powinno zostać neutralne. e Powtórzenia: 30 sekund/3 serie/
1 raz na dobę.
Po zakończonym połogu po poro-
dzie naturalnym i po 10–12 tygo-
dniach po cesarskim cięciu można
wprowadzić ćwiczenie przygotowu-
jące do deski (zdj. 14), pod warunkiem
że rozejście ma mniej niż 2 cm i nie
układa się w charakterystyczny sto-
żek pod wpływem zwiększonej tłoczni
brzusznej. e Pozycja wyjściowa: klęk podpar-
ty, napięty mięsień poprzeczny na
30%.e Ruch: oderwanie kolan 1 cm nad
podłoże. e Powtórzenia: 30 sekund/3 serie/
1 raz na dobę.
Zdj. 9. Napięcie mięśni prostych brzucha ze zbliżaniem ich brzegów mięśni podczas krzyżowania przedramion
Zdj. 11. Zbliżanie brzegów mięśni dłońmi
Zdj. 10. Zbliżanie brzegów mięśni podczas krzyżowania przedramion
36 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Ćwiczenie dodatkowe –
stabilizacja kręgosłupa (zdj. 15)e Pozycja wyjściowa: klęk podparty, napięty
mięsień poprzeczny na 30%.e Ruch: prostowanie jednej kończyny górnej
i przeciwnej kończyny dolnej. Należy kontrolo-
wać neutralnie ustawienie kręgosłupa i mied-
nicy oraz symetrie barków. e Powtórzenia: 30 sekund na stronę/3 serie/1 raz
na dobę.
OPIS PRZYPADKUPacjentka, lat 31, pierwsza ciąża – rok 2012, poród
siłami natury, druga ciąża – rok 2016, poród przez
cesarskie cięcie. Rozejście zdiagnozowane
w pierwszej ciąży, niepoddane terapii. Badanie
ultrasonograficzne (USG) w 27. tygodniu ciąży:
na wysokości wyrostka mieczykowatego rozejś-
cie 1,8 cm, poniżej 4 cm, na wysokości pępka 8 cm.
Ćwiczenia rozpoczęte cztery tygodnie po
porodzie. W badaniu palpacyjnym na luźnych
mięśniach pięć palców, na spięciu trzy.
Po dwóch tygodniach ćwiczeń: na luźnych trzy
palce, na spięciu dwa palce. Pacjentka w trakcie
terapii (zdj. 16).
PIŚMIENNICTWO:
1. Urtnowska K., Bułatowicz I., Radzimińska A., Woźniak M.,
Wiśniewski J., Zukow W. Fizjologiczne zmiany w układzie ruchu
ciężarnej oraz związane z tym dolegliwości bólowe odcinka
lędźwiowo-krzyżowego – badanie stopnia odczuwania bólu
kręgosłupa w trakcie prawidłowo przebiegającej ciąży. Journal
of Education, Health and Sport. 2015; 5 (7), s. 105–116.
2. Axer H., Graf D., Keyserlingk M.D., Prescher A. Collagen fibers in
linea alba and rectus sheaths. Jour of Surgical Research 2001;
96, s. 127–134.
3. Giellard W.L., Brown J.M. Structure and fuction of the abdominal
muscles in primigravid subjects during pregnancyand the
immediate postbirth period. Physical Therapy 1996: 76,
s. 750–762.
4. Chiarello C.M. The effects of an exercise program on diastasis
recti abdominis in pregnant woman. Journal of Women’s Health
Physical Therapy 2009; 29, s. 11–16.
5. Karowicz-Bilińska A., Sikora A. i wsp. Fizjoterapia
w położnictwie. Ginekol Pol. 2010: 81, s. 441–445.
6. Parmentier M. Diastasis Recti: a solution. KTSU-DoCol-4 2010.
7. Janik B. Pilates – prawdziwa siła od środka. „ASz” Artur Szuba,
Choszczno 2004.
8. Cantieni B. Trening mięśni dna miednicy. Warszawa 2005.
9. Fijałkowski W., Szaniawska-Chydzińska A. Ćwiczenia dla kobiet
w ciąży i połogu. PZWL, Warszawa 1979.
10. Opala-Berdzik A., Dąbrowski S. Postepowanie
fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu mięśni prostych
brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie. Fizjoterapia 2009; 17 (4),
s. 67–70. §
mgr Joanna Kmieć-Nowakowskamagister fizjoterapii i wychowania fizycznego, instruktorka pilates, trenerka personalna, szkoleniowiec, od ponad 10 lat pracuje z kobietami w ciąży i po porodzie na zajęciach grupowych oraz podczas terapii indywidualnej w Circa Feminae – terapia dla kobiet we Wrocławiu
Zdj. 12. Prostowanie nogi z uniesioną głową i zbliżonymi brzegami mięśni prostych
Zdj. 13. Utrzymanie uniesionych kolan nad miednicą
Zdj. 14. Wznos kolan w klęku podpartym minimalnie nad podłoże
Zdj. 15. Stabilizacja kręgosłupa w klęku podpartym
Zdj. 16. Rozejście mięśni prostych na dwa palce – napięcie
37› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
›Nowa Akupunktura Czaszki Doktora Yamamoto jest,
jak nazwa wskazuje, systemem relatywnie nowym.
Doktor Toshikatsu Yamamoto z Japonii opracował
ją i opisał w drugiej połowie XX w. W 1973 r. młody neu-
rolog przedstawił swoje odkrycia na zjeździe medycznym
w Japonii. W tym czasie jego system nie został zaakcep-
towany w środowisku lekarskim. Mimo to, widząc sku-
teczność podejmowanych przez siebie działań, dr Yama-
moto kontynuował stosowanie go w swojej klinice przez
ostatnie kilkadziesiąt lat. Obecnie, będąc już w podeszłym
wieku, dr Yamamoto wciąż z powodzeniem leczy kilkudzie-
sięciu pacjentów dziennie w Miyazaki, miasteczku położo-
nym w południowej części Japonii.
Doktor Yamamoto nazwał swój system Nową Aku-
punkturą Czaszki Yamamoto. Metoda ta jest najskutecz-
niejsza w leczeniu problemów ortopedycznych i neurolo-
gicznych, ale może być stosowana również przy innych
dolegliwościach.
System YNSA cechuje się natychmiastowym efek-
tem – pacjent powinien poczuć ulgę lub doświadczyć
poprawy swojego stanu już podczas zabiegu. Technika
diagnozy jest oparta na palpacji i jest łatwa do naucze-
nia się. W przeciwieństwie do wielu innych systemów aku-
punkturowych, YNSA nie wymaga procesu analizy stanu
pacjenta, a podejmowane leczenie jest podyktowane
objawami.
Przeciwwskazaniami do stosowania systemu akupunk-
tury YNSA są:e bardzo wysoka gorączka,e duże osłabienie lub wyczerpanie,e ropnie lub urazy w miejscu lokalizacji punktu akupunk-
turowego.
Aby wybrać stronę nakłucia, należy na obu dłoniach zba-
dać palpacyjnie punkt LI 4, który znajduje się promie-
niowo od połowy drugiej kości śródręcza, pomiędzy
kością a mięśniem. Leczenie należy zastosować po stro-
nie bardziej bolesnej. Punkt LI 4 uciska się niezbyt głę-
boko i raczej delikatnie przy użyciu kciuka, przesuwając go
do przodu i do tyłu.
Standardowo korzysta się z igieł 0,25 × 30 mm. Aby
upewnić się, że punkt został zlokalizowany prawidłowo,
można użyć główki od zapałki. Punkt, który się kłuje, powi-
nien być bolesny. Szukając punktu na większych odcin-
kach, kłuje się jedynie bolesne miejsca, nawet jeżeli
nie odpowiadają one precyzyjnie lokalizacji bólu ciała
(np. danego kręgu). Kąt i głębokość nakłucia powinny
odpowiadać zasadom nakłuwania wybranych punktów
w akupunkturze korporalnej.
Jeżeli po nakłuciu nie obserwuje się poprawy, należy
ponownie zweryfikować lokalizację. Punkt można nakłu-
wać paroma igłami. Przy poprawnym nakłuciu pacjent
często odczuwa ból w miejscu wkłucia, ale także natych-
miastową poprawę swojego stanu. Jeśli chodzi o dobór
punktów podczas zabiegu, należy używać jak najmniej-
szej liczby igieł. Przy niesatysfakcjonującym efekcie nakłu-
cia można dodawać kolejne punkty, jednak gdy redukcja
bólu wynosi 70–80%, nie należy umieszczać więcej igieł
w ciele pacjenta. Zbyt duża liczba igieł może nasilić ból.
Czas zabiegu waha się w granicach 20–40 minut.
LECZENIE BÓLU LĘDŹWILeczenie pacjentów z problemami neurologicznymi wymaga dobrej współpracy
między lekarzami, fizjoterapeutami i rehabilitantami, którzy dokładają starań,
by przywrócić pacjenta do zdrowia i pełnej sprawności. Mimo że współpraca
coraz częściej spełnia oczekiwania zarówno personelu, jak i pacjentów,
tym ostatnim często nie udaje się pomóc w satysfakcjonującym zakresie.
Tutaj z pomocą może przyjść YNSA (Yamamoto new scalp acupuncture),
czyli Nowa Akupunktura Czaszki Doktora Yamamoto.
Moshe Becker & Daria Zwinczewska
METODĄ DOKTORA YAMAMOTO
38 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
PUNKTY W LECZENIU BÓLU LĘDŹWI I DOLNEJ CZĘŚCI PLECÓW
Punkt DNależy do podstawowych punktów opisanych przez
dr Yamamoto. Znajduje się w obszarze skroniowym, na linii
włosów (w szerokości dłoni pacjenta nad poziomem brwi),
ok. 1 cm nad łukiem jarzmowym i ok. 2 cm do dołu od ucha
na mięśniu skroniowym.
Odzwierciedla dolną część ciała – od pępka w dół.
W szczególności jest używany do leczenia dolnej części
pleców i nóg. Może być stosowany w leczeniu: lumbago,
rwy kulszowej, zaburzeń krążenia w nogach, reumatyzmu,
przykurczy mięśniowych itp.
Punkt D1–D6Znajduje się nad stawem skroniowo-żuchwowym, minimal-
nie do przodu od ucha. Punkt rozpoczyna się od D1 i bieg-
nie do dołu do D6. Długość punktu to ok. 1 cm. Odzwier-
ciedla odcinek lędźwiowy, krzyżowy kręgosłupa i kość
ogonową. D1 obrazuje poziom L1, D2 – L2 itd., a D6 obra-
zuje kość krzyżową i ogonową. Jego funkcje są analo-
giczne z funkcjami punktu D.
Odcinek lędźwiowy w somatotopie IW linii włosów za górną granicą ucha, ok. 1 cm do tyłu od
obrysu ucha. Przedni brzeg odzwierciedla krąg L1, a tylny
brzeg odzwierciedla kość krzyżową. Jest używany od le-
czenia bólów dolnej części kręgosłupa.
Odcinek lędźwiowy w somatotopie J-KZnajduje się w okolicy guzowatości potylicznej zew-
nętrznej. Należy zbadać palpacyjnie odcinek do 3 cm
w górę i do 1–1,5 cm do boku. Nakłuwa się jedynie boles-
ne punkty.
Punkty kostkiZnajdują się poniżej kostki przyśrodkowej i bocznej.
Poszukuje się reaktywnych punktów i bada palpacyjnie
obszar poniżej i przed lub poniżej i za kostką. Funkcje:
obszar przyśrodkowy leczy przyśrodkową powierzch-
nię nóg, miednicy, odcinka lędźwiowego i rwę kulszową.
Obszar boczny leczy boczną powierzchnię całego ciała,
a w szczególności problemy związane z kończynami dol-
nymi i miednicą.
Punkty stosowane przez doktora Yamamoto są skuteczne
zarówno przy ich nakłuwaniu, jak i przy wykonywaniu aku-
presury.
Moshe Becker (MD, Izrael)ukończył Uniwersytet Medycyny Chińskiej w Tel Awiwie ze specjalizacjami w tradycyjnej chińskiej medycynie, pięciu elementach oraz systemie ziemskich pni i niebiańskich gałęzi, uczęszczał na kursy w Japonii i Wielkiej Brytanii, gdzie pod okiem Toshikatsu Yama-
moto i innych zdobywał wiedzę na temat Nowej Akupunktury Czaszki Doktora Yamamoto (YNSA), pracuje w prywatnej klinice oraz w Instytucie Zdrowia Publicznego w Tel Awiwie
Daria Zwinczewska
LECZENIE BÓLU LĘDŹWI
KOMENTARZ DO ARTYKUŁUMetodę Yamamoto można z powodzeniem stosować
w terapii zarówno jako główną metodę leczenia, jak
i w połączeniu z akupunkturą według tradycyjnej chiń-
skiej medycyny. Służy mi zarówno w celach terapeutycz-
nych, jako główna metoda leczenia, jak i stanowi ważny
element w szerszym leczeniu łączącym medycynę aka-
demicką z medycyną chińską. Metoda Yamamoto oddzia-
łuje na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego jest pomocna
w terapiach schorzeń związanych z układem nerwowym,
np. zawrotach i bólach głowy. Dodatkowo sprawdza się
w leczeniu bólów kręgosłupa oraz dolegliwości ogól-
noustrojowych, np. depresji, nerwic czy zaburzeń snu,
zespołu przewlekłego zmęczenia. Badanie łokcia sto-
sowane w metodzie Yamamoto bardzo często pozwala
mi w szybki i prosty sposób diagnozować dolegliwości.
Dlatego często włączam to badanie do diagnostyki,
którą również opieram na połączeniu medycyny aka-
demickiej z medycyną chińską. Pozwala mi to na prze-
prowadzenie kompleksowej diagnostyki. Całościowe
podejście do pacjenta jest gwarancją nie tylko trafnej
diagnozy, ale i skutecznej terapii.
Iwona Noworyta
lekarz neurolog
39› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
W SCHORZENIACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA
ZASTOSOWANIE KINESIOLOGY TAPINGU
Ból kręgosłupa jest jednym z najczęstszych schorzeń, z jakimi pacjenci
zgłaszają się do gabinetów fizjoterapeutycznych. Blisko 80% populacji
ma przynajmniej jeden incydent bólowy w ciągu życia [1, 2]. Zespoły
bólowe kręgosłupa z perspektywy medycyny pracy traktowane są jako
choroba parazawodowa. Występują zarówno u osób ciężko pracujących
fizycznie, jak i spędzających wiele godzin dziennie przy komputerze.
W pozycji siedzącej łączy się to z przodopochyleniem biernym, dochodzi
do większego ucisku na krążki międzykręgowe w odcinku lędźwiowym
niż w pozycji stojącej i jest to najprawdopodobniej powiązane
z obciążeniem przeniesionym z odcinka piersiowego [3, 4].
mgr Sylwia Słowińska
U PRACOWNIKÓW BIUROWYCH
40 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
› Zastosowanie Kinesiology Tapingu opiera się
przede wszystkim na początkowej ocenie cało-
ściowego stanu pacjenta. To właśnie analiza pro-
blemu, z jakim boryka się pacjent, jest istotą tej metody.
Wykonywane są testy screeningowe (przesiewowe),
w trakcie których wyszukuje się przyczyny bólu i dysfunk-
cji. Podstawą do prawidłowej aplikacji plastra jest umie-
jętność oceny zaburzeń przesuwalności powięzi i tkanek
miękkich. Przy wielu schorzeniach współistnieje zaburze-
nie ruchomości powięzi, przez co utrudniony jest proces
samoleczenia, natomiast Kinesiology Taping ułatwia prze-
pływ podskórny i wzajemną przesuwalność tkanek, przez
co zmniejsza restrykcje mięśniowo-powięziowe. Aplikacja
taśmy nie zaburza zakresu ruchu, pozwala na świadomą
normalizację napięcia mięśniowego oraz przy jednocze-
snym zmniejszeniu bólu i nienaturalnych odczuć skóry –
aktywuje mięśnie uszkodzone. Ma również działanie kory-
gujące niewłaściwe pozycje stawowe, ułożenie powięzi
i skóry, poprawia mikrokrążenie oraz likwiduje zastoje
i obrzęki limfatyczne [5].
Wskazania do stosowania Kinesiology Tapingu są bar-
dzo szerokie, należy natomiast pamiętać o przeciwwska-
zaniach, którymi są ostre infekcje, tętniaki, złośliwe formy
raka (decyzja lekarza), niezrośnięte złamania, ostra faza
choroby reumatycznej, specyficzne i niespecyficzne stany
zapalne w obszarze aplikacji oraz zakrzepy.
TECHNIKI OKLEJANIA
Technika korekcji mechanicznej/funkcjonalnejTen rodzaj techniki stosowany jest w celu pozycjonowa-
nia neutralnego, a nie unieruchamiania. Wykorzystywana
tu stymulacja mechanoreceptorów, które informują o poło-
żeniu mięśnia, stawu lub powięzi, może również wspoma-
gać pracę mięśni osłabionych. W metodzie korekcji funk-
cjonalnej wyróżnia się:e technikę manualną – ręczna korekta tkanek przed
wykonaniem oklejenia,e technikę, która wykorzystuje właściwości rozciągowe
taśmy (kształt Y),e technikę, która wykorzystuje naprężenie pośrodku
taśmy, do wywierania nacisku na tkanki głębsze i przez
to blokowania działania niepożądanego.
Technika mięśniowaAplikacja plastra odbywa się od przyczepu stałego do
ruchomego, w pozycji maksymalnego rozciągnięcia mię-
śnia, bez napięcia plastra. W zależności od oczekiwanego
efektu można wyróżnić dwa kierunki oklejenia:e zwiększenie napięcia mięśniowego – naklejenie od
przyczepu proksymalnego do dystalnego, aby zbliżyć
przyczepy mięśnia,e zmniejszenie napięcia mięśniowego – naklejenie od
przyczepu dystalnego do proksymalnego, aby oddalić
od siebie przyczepy mięśnia.
Technika więzadłowo-ścięgnowaTechnika ta stymuluje receptory czucia głębokiego
do przekazania informacji na temat prawidłowego uło-
żenia tkanek, więzadeł i stawów. Dla więzadeł 50–100%
napięcia taśmy, dla ścięgien 50–75% lub 25–75% (w za-
leżności od źródła), mięśnie w pozycji maksymalnego roz-
ciągnięcia.
W SCHORZENIACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA
Zdj. 1. Aplikacja korekcji mechanicznej do stabilizacji rzepki
Zdj. 2–3. Korekcja funkcjonalna na halluks przed aplikacją i po niej
41› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Technika powięziowaTechnika powięziowa jest techniką trudniejszą do prawi-
dłowego wykonania. Ważne jest odzyskanie prawidłowej
funkcjonalności mięśnia, a jednocześnie zaopatrywanego
przez ten mięsień. Aplikacja ma na celu skorygowanie
ustawienia powięzi, napięcie plastra w granicach 0–75%,
ruch mobilizacji powięzi (pulsacyjne naklejanie).
Technika przestrzenna (korekcji powięziowej, zmodyfikowana powięziowa)Ta technika wykorzystywana jest do uniesienia tkanek tuż
nad miejscem bólu lub obrzękiem. Umożliwia to zmniej-
szenie nacisku, podrażnienia receptorów, poprawienie
krążenia krwi, które wspomaga usuwanie stanu zapal-
nego, a co za tym idzie – zmniejszenie bólu. Najwięk-
szą zaletą tego oklejenia jest szybkość działania prze-
ciwbólowego. W stanach ostrych napięcie powinno być
na poziomie 25–50%, w stanach przewlekłych 50–75%.
Technika limfatycznaTechnika limfatyczna ma na celu zmniejszenie obrzę-
ków. Jest skuteczna dzięki wytwarzanym pod plastrem
obszarom zmniejszonego nacisku, co ułatwia przepływ
w naczyniach limfatycznych i umożliwia płynom prze-
pływ do najbliższych kanałów limfatycznych, a następ-
nie węzłów chłonnych. Maksymalne naprężenie plastra
10–15% [33].
CEL PRACYCelem pracy jest ocena wpływu stosowania Kinesiology
Tapingu na dolegliwości bólowe kręgosłupa u pracowni-
ków biurowych oraz zbadanie, w jakim czasie stosowanie
tej metody dawało to widoczny efekt terapeutyczny. Ana-
lizowane były również dolegliwości bólowe u grupy kon-
trolnej niepoddanej żadnym zabiegom.
MATERIAŁ I METODYPrzedmiotem badań była grupa 40 pracowników biuro-
wych firmy Forum Media Polska, pracująca osiem godzin
dziennie w pozycji siedzącej przed monitorem ekrano-
wym. Grupa podzielona została na 20 osób, zwanych
dalej grupą kontrolną, oraz 20-osobową grupę badaną.
Do grupy badanej i kontrolnej zakwalifikowano tylko
osoby, które zgłaszają dolegliwości bólowe kręgosłupa.
Jako metodę badań przyjęto ankietę przed i po wyko-
naniu serii zabiegów oklejenia (w okresie od lipca do paź-
dziernika 2015 r.) zawierającą pytania analizujące poziom
[w skali VAS (visual analog scale)] i rodzaj odczuwanych
dolegliwości bólowych. Kinesiology Taping zakładano
na okres 9 tygodni, w trakcie których zabiegi były wyko-
nywane w formie siedmiu dni noszenia, dwóch dni prze-
rwy. Przed każdym kolejnym zabiegiem wypełniano krót-
kie ankiety omawiające odczuwane na bieżąco zmiany.
Grupa kontrolna odpowiadała na pytania ankietowe
przed i po upływie dziewięciu tygodni.
Zdj. 5. Technika więzadłowo--ścięgnowa na ścięgno Achillesa
Zdj. 6–7. Aplikacja powięziowa na staw łokciowy
Zdj. 4. Technika mięśniowa – aplikacja na fragment prostownika grzbietu
Zdj. 8. Aplikacja przestrzenna na ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa
42 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Tab. 1. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS przed Kinesiology Tapingiem i po nim
Wynik według skali VAS
Grupa badana przed 4,9
Grupa badana po 3,74
Metoda, która została wykorzystana w badaniach,
to Kinesiology Taping. Oklejenia odbywały się metodą
mięśniową (z elementami więzadłowo-ściągnowej),
z modyfikacją w postaci dodatkowego naciągnięcia
ogonów do ok. 40–50%, na mięsień czworoboczny,
głównie jego górną część.
Jeśli osoba badana zgłaszała również dolegliwości
bólowe w innych odcinkach kręgosłupa, dokonywane
było dodatkowe oklejenie (zdj. 10–13).
Baza naklejana była w okolicy przyczepu końco-
wego (dystalnego) mięśnia czworobocznego, w oko-
licy końca barkowego obojczyka, ogon górny nacią-
gany w kierunku górnych wyrostków kolczystych
(nieco poniżej linii włosów), ogon dolny w kierunku
C7–Th1. Ogony naklejane były w pozycji maksymal-
nego dla pacjenta odchylenia głowy w kierunku prze-
ciwległego barku.
WYNIKIWyniki opracowano testem t-Studenta i potwierdzono
ich istotność statystyczną.
Poziom dolegliwości bólowych mierzony był za
pomocą analogowej skali VAS (tab. 1).
Obserwując grupę badaną przed i po zastosowaniu
Kinesiology Tapingu, zauważono wyraźne zmniej-
szenie się dolegliwości bólowych. U jednej z osób
badanych, u których stosowano Kinesiology Taping,
ból ustąpił całkowicie. Piętnaście osób potwierdziło
pomoc w zniesieniu dolegliwości bólowych kręgo-
słupa, pięć osób również to zadeklarowało, zaznacza-
jąc jednak, że było to na krótki czas. Metoda ta była
mało znana wśród grupy badanej, 14 osób nie znało
przed zabiegami metody Kinesiology Tapingu, mimo to
18 osób jest zadowolonych z przeprowadzonej terapii,
co potwierdzają wyniki zmniejszenia dolegliwości bólo-
wych w skali VAS. Dodatkowo przez kilka osób zauwa-
żone zostały zmiany w jakości snu. Zgłoszone przez
siedem osób były takie odczucia, jak łatwiejsze zasy-
pianie, brak przebudzeń nocnych związanych z odczu-
wanym w nocy bólem oraz budzenie się bardziej wypo-
czętym.
Dwie osoby nie ukończyły pełnego dziewięcioty-
godniowego cyklu oklejeń. Jedna osoba mimo uzy-
skiwanych, potwierdzonych w ankiecie, efektów
zrezygnowała z kontynuowania terapii po trzecim
oklejeniu, jak to określiła „z braku czasu”.
Zdj. 9. Aplikacja limfatyczna na okolice przedramienia
Rys. 1. Przebieg mięśnia czworobocznego (m. trapezius)
Tab. 1. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS przed Kinesiology Tapingiem i po nim
43› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Kolejna osoba zgłosiła reakcję aler-
giczną w postaci pieczenia pod plastrem
po trzecim oklejeniu i odczuwając poprawę
dolegliwości, postanowiła zrezygnować.
Jedna zgłosiła również objawy reakcji aler-
gicznej po drugim oklejeniu w postaci gorą-
cej swędzącej skóry, jednak na własną
odpowiedzialność, z uwagi na uzyskiwane
efekty, postanowiła kontynuować terapię.
U tej pacjentki reakcja alergiczna nie poja-
wiała się od czwartego oklejenia do końca
terapii, którą to nawet po zakończeniu
badań chętnie kontynuowała. Niezależnie
pacjenci byli pytani o odczuwane dolegli-
wości bądź ich zmianę po każdym oklejeniu
(aby uniknąć m.in. reakcji niepożądanych).
Podsumowując ich odpowiedzi, zanoto-
wano ciekawą obserwację. Największą
zmianę w dolegliwościach bólowych zgła-
szali po pierwszym oklejeniu. Potwierdza
się to z wynikami innych badaczy. Słupik,
Dwornik, Białoszewski i Zych udowodnili
pod kątem aktywności ruchowej, że 24 go-
dziny po umieszczeniu taśmy znacznie
wzrósł poziom rekrutacji jednostek moto-
rycznych mięśnia, po 72 godzinach nadal
był wysoki, ale niższy niż po 24 godzi-
nach [6]. Potwierdza to uzyskane przeze
mnie wyniki, gdzie pacjenci odczuwali
również największe działanie plastra wła-
śnie po 24 godzinach, natomiast mniej-
sze po czterech dniach. Podobne wnio-
ski uzyskano również w przypadku badań
Adelaida M. i wsp., lepsza wytrzyma-
łość mięśni w próbie randomowej uzy-
skana została w pierwszym tygodniu
oklejeń, natomiast efekt przeciwbólowy
w porównaniu z grupą kontrolną uzy-
skali na przynajmniej cztery tygodnie [7].
Potwierdzenie skuteczności w zmniej-
szeniu dolegliwości w skali VAS stwier-
dzono również u pacjentów z bólem
odcinka lędźwiowo-krzyżowego, gdzie
uzyskano obniżenie nawet o 4 punkty
w skali VAS przy zastosowaniu same-
go Kinesiology Tapingu [8]. Daje to wska-
zówki dotyczące najskuteczniejszego
wykorzystania tej metody. Zastosowa-
nie w formie 4–6 dni noszenia, następ-
nie przerwa, dawało w tych badaniach
najlepsze rezultaty. Wyniki potwierdza-
jące skuteczność terapii uzyskała rów-
nież Chobot, gdzie opisała zmniejsze-
nie się bólu w ponad 75% oraz brak
ponownego pojawienia się dolegliwości
Zdj. 11. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz na część szyjną mięśnia i prostowniki szyi (baza: okolice Th5–Th6, ogony: w kierunku potylicy, poniżej linii włosów)
Zdj. 12. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz na część szyjną mięśnia i prostowniki szyi (baza: okolice Th6–Th7, ogon: naciągany w kierunku potylicy)
Zdj. 10. Oklejenie zastosowane u większości pacjentów na mięsień czworoboczny
44 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
bólowych w trakcie aplikacji u 80% badanych [9]. Poprawę
w dolegliwościach bólowych kręgosłupa lędźwiowego
uzyskali również Hwang-Bo G. i Lee J., którzy z kolei
przeprowadzili testy z zastosowaniem oklejeń na pro-
stownik brzucha, prostownik grzbietu oraz mięsień naj-
szerszy grzbietu u fizjoterapeuty, który odczuwał dolegli-
wości związane z podnoszeniem. Uzyskali oni poprawę
i brak jakichkolwiek dolegliwości bólowych [10]. Lee J. oraz
Yoo W. uzyskali zarówno zmniejszenie dolegliwości bólo-
wych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, jak
i brak bólu w testach prowokacyjnych oraz podczas mycia
naczyń. Nieswoiste dolegliwości bólowe kręgosłupa, które
badali Kim i wsp. po zastosowaniu Kinesiology Tapingu,
zmniejszyły się w skali VAS po trzech dniach u grupy ran-
domizowanej o 2,55 (p = 0,003) [11]. Badania dokonywane
w 2009 r. na grupie 41 pacjentów, gdzie grupa kontrolna
również miała wykonywane oklejenie, ale placebo, wyka-
zało zmniejszenie dolegliwości bólowych w odcinku szyj-
nym w znaczącym stopniu w porównaniu do placebo [12].
PODSUMOWANIEWszystkie przedstawione powyżej badania wykazują
istotną skuteczność zastosowania Kinesiology Tapingu.
Właściwości tej metody, która jako silnie przeciwbólowa
nie obciąża organizmu tak jak środki farmakologiczne, są
coraz intensywniej wykorzystywane również w polskich
placówkach. Sami pacjenci, zauważając różnice po zasto-
sowaniu, dopytują o jej możliwości i wracają po więcej.
Dyskomfort, który chorzy zgłaszają najczęściej, zwią-
zany jest ze zdejmowaniem taśm oraz usunięciem resz-
tek kleju. U niektórych pacjentów problemem może być
również reakcja alergiczna. Mimo że klej zastosowany
w taśmach do Kinesiology Tapingu jest antyalergiczny,
zdarzają się takie sytuacje u osób ze skłonnościami
do alergii.
Warto stosować Kinesiology Taping jako metodę
wspomagającą inne formy terapii z uwagi na jej skutecz-
ność w zwalczaniu bólu, poprawę stabilizacji i korektę
dysfunkcji. Możliwości zastosowania kończą się praktycz-
nie tam, gdzie wyobraźnia, ponieważ modyfikacji oklejeń
jest tyle, ilu terapeutów, którzy tą metodą się posługują.
mgr Sylwia Słowińska
PIŚMIENNICTWO:
1. Häuser W. et al. Fibromyalgia syndrome: classification, diagnosis,
and treatment. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (23), s. 383–91.
2. Nachemson A., Jonsson E., van Tulder M. Necck pain an evidence based
review. Back Pain 2000; 145, s. 6–7.
3. Peleg R. et al. J Nucl Med 2008; 49, s. 1798–1803.
4. Smolińska B., Smoliński A., Pięta W., Stankiewicz-Choroszucha B.
Nowoczesna rehabilitacja w schorzeniach kręgosłupa odcinka lędźwiowo-
krzyżowego ludzi czynnych zawodowo. Wybrane metody jako odpowiedź
na wzrastającą absencję w pracy spowodowaną bólami krzyża. Medycyna
Pracy 2004; 55 (5), s. 439–443.
5. Śliwiński Z., Senderek T. Kinesiotaping – nowa metoda leczenia?
Rehabilitacja w Praktyce 2007; 3, s. 18–20.
6. Słupik A., Dwornik M., Białoszewski D., Zych E. Effect of Kinesio Taping
on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report.
Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2007; 9 (6), s. 644–651.
7. Castro-Sánchez A.M., Lara-Palomo I.C., Matarán-Peñarrocha G.A.,
Fernández-Sánchez M., Sánchez-Labraca N., Arroyo-Morales M. Erratum 2.
Journal of Physiotherapy 2012; 58 (3), s. 143.
8. Palaoni M., Bernetti A., Fratoocchi G., Mangone M., Parrinello L. et
al. Kinesio taping applied to lumbar muscles influences clinical and
electromyographic characteristics in chronic low back pain patients.
European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011; 47 (2),
s. 237–244.
9. Chobot A. Kinesiology Taping – nowy sposób uśmierzania bólu
kręgosłupa? Ból. Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu 2013; 14
(2), s. 14–17.
10. Hwang-Bo G., Lee J.H. Effects of kinesio taping in a physical therapist with
acute low back pain due to patient handling: A case report. International
Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2011; 24,
s. 320.
11. Kim C.H., Kim A.R., Kim M.I., Kim S.H., Yoo H.J., Lee S.H. The efficacy of
Kinesio taping in patients with a low back pain. J Korean Acad Fam Med.
2002; 23 (2), s. 197–204.
12. Cleland J., Fernández-de-las-Peñas C, González-Iglesias J., Huijbregts
P., Del Rosario Gutiérrez-Vega M. Short-Term Effects of Cervical Kinesio
Taping on Pain and Cervical Range of Motion in Patients With Acute
Whiplash Injury: A Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy 2009; 39 (7), s. 515–521.
Zdj. 13. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz dodatkowo metodą przestrzenną na miejsce bólu w odcinku szyjnym (baza poniżej miejsca bólu, w okolicy Th9–Th10, ogon ciągnięty w kierunku potylicy) i lędźwiowym (metodą przestrzenną, środek krzyża w miejscu najsilniejszego bólu)
45› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
› Kolejny etap rozwoju dysfunkcji bardzo często
charakteryzuje się zmianą w obrębie chrząstki
stawowej rzepki nazywaną klinicznie chondro-
malacją rzepki. Dlatego w 2010 r. w Polsce rozpoznawal-
ność kliniczna zespołu bocznego przyparcia rzepki była
na poziomie 1 na 100 pacjentów z przewlekłym zewnętrz-
nym bólem stawu kolanowego. W tym czasie pacjentów
z chondromalacją rzepki I i II stopnia było 50 na 100 pa-
cjentów z zespołem bólowym kolana. Obecnie te propor-
cje zamieniają się i znaczy to tyle, że w większości przy-
padków są to te same jednostki oceniane z dwóch róż-
nych perspektyw.
Perspektywa funkcjonalna, inaczej zwana przyczy-
nową, określa dysfunkcję jako zespół bocznego przy-
parcia rzepki, natomiast perspektywa skutkowa, inaczej
zwana strukturalną, jako chondromalację rzepki. O ile
w przypadku uszkodzonej chrząstki leczenie wydaje się
problematyczne i oparte na wiskosuplementacji, o tyle
zatrzymanie procesu patofizjologicznego powstrzyma
zwiększanie symptomów, a z czasem zmniejszy ból.
PRZYCZYNY ANATOMICZNE: BUDOWA MIEDNICYNa rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia
rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też,
a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funk-
cjonalne. Określenie tych czynników u pacjenta i odkry-
cie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skon-
struowanie protokołu rehabilitacyjnego i ocenę szans
na wyzdrowienie za pomocą metod nieoperacyjnych.
POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE
Zespół bocznego przyparcia rzepki należy do grupy dysfunkcji bólowych
stawu kolanowego i jest główną przyczyną dolegliwości bólowych
zlokalizowanych po stronie zewnętrznej. W pierwszej fazie tej choroby
odczucia bólowe i dotykowo wrażliwe struktury okołokolanowe
są jedynym symptomem mogącym nakierować na prawidłowe
rozpoznanie. Na tym etapie nie ma widocznych zmian struktury
rzepki i jej okolicznych struktur miękkich w badaniach obrazowych.
Stąd też rzadko choroba jest prawidłowo rozpoznawana przez
diagnostów i często pomijana w terapiach fizjoterapeutycznych.
W BOCZNYM PRZYPARCIU RZEPKI
dr Wojciech Dubaj
CZ. 1. PRZYCZYNY ANATOMICZNE
46 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia
rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku
życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok.
Składają się na to anatomiczna budowa miednicy, która
determinuje ustawienie kości udowej względem mied-
nicy, tym samym rozwój kąta rotacji głowy kości udowej
względem trzonu oraz kąta nachylenia szyjki kości udo-
wej względem trzonu. Dzieje się to na skutek dojrzewania
i rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Na poziomie
miednicy kształtuje się już kąt koślawości stawu kolano-
wego.
U kobiet, częściej niż u mężczyzn, obserwuje się wiot-
kość tkanek kolagenowych, w tym stawów i więzadeł,
będących w tym wypadku szczególnym mechanizmem
zabezpieczającym nadmierną ruchomość rzepki (troczek
przyśrodkowy rzepki). Jest to też powód, dla którego
po 30. roku życia, niezależnie od płci, przypadki bocz-
nego przyparcia rzepki niespowodowane czynnikami
zewnętrznymi (sportem) należą do rzadkości. Wiąże się to
ze wzrostem sztywności struktur kolagenowych i utratą
ich elastyczności.
Złagodzenie konsekwencji wiotkości stawowej i zabu-
rzeń anatomicznych stawu biodrowego polega na:e w pierwszym przypadku – wzmocnieniu i uelastycz-
nieniu mięśni stabilizujących kończynę górną oraz
mięśni stabilizujących tułów; do głównych stabilizato-
rów zalicza się grupę mięśni pośladkowych, mięsień
czworogłowy z głównym naciskiem na VMO (vastu-
smedialisoblique), mięsień biodrowy i lędźwiowy;
z tułowia należy zwrócić szczególną uwagę na mię-
sień poprzeczny brzucha w jego izometrycznej pracy;e w drugim przypadku – należy zwrócić szczególną
uwagę podczas ćwiczeń na zwiększenie ruchomości
stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz
mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku
bezpośrednim do sztywności.
Ćwiczenie 1.
Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łań-
cuchu zamkniętym (zdj. 1)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: w pozycji stojącej jednonóż, stojąc
na kolanie strony ćwiczonej utrzymuje się równowagę
podczas podnoszenia stopy nogi wykrocznej. e Wariant A. Należy utrzymywać tę pozycję z uniesio-
nym kolanem 30 s (praca w fazie izometrycznej skur-
czu mięśnia).e Wariant B. Utrzymuje się tę pozycję z uniesionym kola-
nem i następnie wykonuje ruch translacji bocznej
miednicy (praca ekscentryczna mięśnia) i z powrotem
(praca koncentryczna mięśnia) 12–18 powtórzeń.e Wariant C. Oba wyżej wymienione przykłady ćwicze-
nia wykonuje się na poduszce propriocepcyjnej, doda-
jąc w ten sposób element utrudnienia i ćwiczenie pro-
priocepcji.
Ćwiczenie 2.
Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łań-
cuchu otwartym (zdj. 2)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi przeciwnej
do ćwiczonego mięśnia. Noga dolna ugięta zwięk-
sza stabilność pozycji bocznej, górna wyprostowana
w kolanie i biodrze, dodatkowo zrotowana wewnętrz-
nie w biodrze, miednica prostopadle do podłoża.e Wariant A. Odwodzenie z lekkim wyprostem nogi gór-
nej w stawie biodrowym do kąta, w którym nie anga-
żuje się jeszcze miednicy, 12–18 powtórzeń (praca
ekscentryczno-koncentryczna odwodzicieli stawu bio-
drowego).
W BOCZNYM PRZYPARCIU RZEPKI
Zdj. 1. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu zamkniętym
47› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
e Wariant B. Odwodzenie i lekki wyprost w stawie biod-
rowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano
utrzymuje się zgięte pod kątem 90°, 12–18 powtórzeń
(praca ekscentryczno-koncentryczna jednostawowych
odwodzicieli stawu biodrowego).e Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwie-
dzeniu wariantu A i B przez 30 s.
Ćwiczenie 3.
Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 3)e Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siadu płotkar-
skiego ugina nogę wykroczną w kolanie, tak aby
stopa tejże nogi miała kontakt z kolanem nogi prze-
ciwnej. Ruch rozciągania polega na wyciągnięciu tuło-
wia w górę i następnie obniżeniu go w kierunku nogi
wykrocznej do momentu uzyskania dyskomfortu
w okolicy pośladkowej. Należy utrzymywać tę pozycję.e Wariant trudniejszy: nogę wykroczną prostuje się,
układając ciężar ciała na przedniej części uda, pozo-
stała część ćwiczenia jw.
Ćwiczenie 4.
Mobilizacja mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 4A–C)e Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie
(po ćwiczeniach wzmacniających).e Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi mobilizowa-
nej z lekko ugiętymi obiema nogami w stawie kola-
nowym i biodrowym, podparcie na łokciu. Używa się
twardej piłki lacrosse, podkładając ją w miejscu prze-
biegu mięśnia pośladkowego średniego i poszukując
na nim maksymalnego miejsca bólowego. Po znale-
zieniu rozluźnia się wszystkie mięśnie i pozwala pod
wpływem ciężaru ciała zagłębić się piłce. e Wariant trudniejszy: należy przejść z podporu na łok-
ciu do leżenia na boku.
Ćwiczenie 5.
Wzmacnianie mięśnia pośladkowego – łańcuch zam-
knięty (zdj. 5), inaczej martwy ciąg (dead lift)e Seria: 3 po 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent stoi przed kettlebellem
(waga kettlebella: mężczyźni od 16 kg, kobiety od 12 kg)
będącym na wysokości dużych palców u stóp. Pacjent
sięga po niego, pochylając tułów i uginając kolana
jednocześnie. Kolana nie wykraczają linii stóp, a ruch
odbywa się przez cofnięcie bioder w tył. Tułów
pochyla się przy zachowaniu lordozy lędźwiowej
za pomocą napiętych mięśni poprzecznych brzucha.
W pozycji pochylenia barki pacjenta mają się znajdo-
wać nad kettlebellem. Ruch prostowania zachodzi rów-
nocześnie we wszystkich stawach, ciężar prowadzony
jest równo w pionie (bez żadnych machnięć w przód).
W pozycji wysokiej ściąga się łopatki (otwierając klatkę
piersiową), napina pośladki, uda i brzuch.
Zdj. 2. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu otwartym
Zdj. 3. Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego
Zdj. 4A–C. Mobilizowanie mięśnia pośladkowego średniego
48 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Ćwiczenie 6.
Wzmacnianie mięśnia pośladkowego wielkiego w łań-
cuchu otwartym (zdj. 6)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze przodem,
przez całe ćwiczenie należy zachować lordozę lędź-
wiową, kifozę piersiową, głowę ustawić w pozycji neu-
tralnej i nie zmieniać ich położenia podczas ćwiczeń.e Wariant A. Wyprost w stawie biodrowym z lekko ugię-
tym kolanem, nie angażuje się miednicy, 12–18 powtó-
rzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowni-
ków stawu biodrowego).e Wariant B. Wyprost w stawie biodrowym, jak w pop-
rzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się
wyprostowane, 12–18 powtórzeń (praca ekscen-
tryczno-koncentryczna prostowników stawu biodro-
wego).e Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwie-
dzeniu wariantu A i B przez 30 s.
Ćwiczenie 7.
Rozciąganie mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 3)
Jak w ćwiczeniu z rozciąganiem mięśnia pośladkowego
średniego w wariancie utrudnionym.
Ćwiczenie 8.
Mobilizacja mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 7)e Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie
(po ćwiczeniach wzmacniających).e Jak w mobilizacji mięśnia pośladkowego średniego,
z tą różnicą, że pacjent jest w podporze tyłem na łok-
ciach, lekko zgięte i podparte nogi w kolanach i bio-
drach, lokalizacja piłeczki lacrosse jest na wysokości
maksymalnego miejsca bolesnego mięśnia pośladko-
wego wielkiego.e Uwaga: okolica uciskana jest miejscem przebiegu
nerwu kulszowego, więc mogą wystąpić objawy neu-
rologiczne z tego nerwu w postaci drętwienia stopy.e Wariant trudniejszy: przechodzi się z podporu na łok-
ciach do leżenia tyłem.
Ćwiczenie 9.
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łań-
cuchu zamkniętym pracy izometrycznej (zdj. 8)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: krzesełko przy ścianie, w zależ-
ności od stanu mięśniowego pacjenta kąt między sta-
wem biodrowym a tułowiem może się wahać w grani-
cach 130–90°, podudzia z podłożem tworzą kąt prosty.
Dodatkowo dodaje się element tyłopochylenia mied-
nicy („podwinięcie ogona”) z jej odsunięciem się od
ściany i dociśnięciem odcinka lędźwiowego mocniej
do ściany.e Wariant A. Utrzymanie ww. pozycji 10 s i 20 sprzerwy,
tę czynność powtarza się 6 razy (tabata).
Zdj. 5. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu zamkniętym
Zdj. 6. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu otwartym
Zdj. 7. Mobilizowanie mięśnia pośladkowego wielkiego
49› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
e Wariant B. Utrzymanie ww. pozycji 20 s i 10 s przerwy,
tę czynność powtarza się 6 razy (odwrócona tabata).e Wersja C. Utrzymanie pozycji przez minutę i więcej.
Ćwiczenie 10.
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu
zamkniętym pracy koncentryczno-ekscentrycznej (zdj. 9)e Seria: 12–18 powtórzeń na obie nogi × 1 dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej wykonuje
wypady w przód jednonóż z zachowaniem kąta pro-
stego w obu kolanach. Kolano nogi wykrocznej nie prze-
kracza linii stawu skokowego. Podczas wykroku kolano
nogi zakrocznej nie ma fazy rozluźnienia (nie dotyka
podłogi). Pacjent nie pochyla się, utrzymując za pomocą
mięśni brzucha sztywną sylwetkę tułowia.e W wersji utrudnionej można dodać obciążenie, np. kett-
lebell.e Uwaga: nie wykonuje się ćwiczeń mięśnia czworogło-
wego w łańcuchu otwartym przy problemach stawu
rzepkowo-udowego.
Ćwiczenie 11.
Rozciąganie mięśnia czworogłowego (zdj. 10)e Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu na skraju
leżanki, noga rozciągana jest na leżance, druga poza
leżanką znajduje się w wykroku. e W wariancie z terapeutą: terapeuta swoją nogą sta-
bilizuje nogę pacjenta na podłodze, rękoma zgina
kolano nogi pacjenta będącej na leżance, kierując się
do pośladka nogi przeciwnej.e W wariancie automobilizacji: przy małej mobilności
mięśnia pacjent zahacza pasek od spodni do stopy
nogi rozciąganej i dociąga stopę do pośladka jw.e W fazie zaawansowanej automobilizacji pacjent
dociąga stopę nogi rozciąganej, trzymając się za stopę
ręką przeciwną do nogi. Moc naciągania mięśnia jest
też sterowana przez nogę wykroczną, im bardziej
stopa w przód, tym mocniej naciąga się mięsień.
Ćwiczenie 12.
Mobilizacja mięśnia czworogłowego uda (zdj. 11)e Pozycja wyjściowa: w podporze na łokciach, podpiera-
jąc poprzez roller na wysokości ud. Za pomocą prze-
wodzenia i odwodzenia łokci do tułowia wywołuje się
ruch toczenia rollera. Docisk ciała do rollera powo-
duje głęboki automasaż powięziowy. Ważne, aby ruch
toczenia odbywał się od kolca biodrowego przed-
niego górnego do podstawy rzepki i był wykonywany
na maksymalnym rozluźnieniu kończyn dolnych (zdj. 11).e Bardziej efektywna forma rolowania ze względu
na rozluźnioną pozycję mięśnia czworogłowego może
się odbywać przy wykorzystaniu gryfu. Pacjent w sia-
dzie prostym ze sztangą na udach wykonuje ruch
toczenia sztangi po udach.
Zdj. 8. Krzesełko przy ścianie
Zdj. 9. Wykroki z obciążeniem
50 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Ćwiczenie 13.
Mobilizacja mięśnia lędźwiowego e Seria: 1–2 razy na sesję.e Lokalizacja mięśnia (zdj. 12): pacjent na plecach z no-
gami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce terapeuty
obu rąk nałożone na siebie lokalizują się w bruź-
dzie pomiędzy mięśniem prostym brzucha a mię-
śniem skośnym zewnętrznym brzucha, nieco powyżej
kolca biodrowego przedniego górnego, zagłębia-
jąc się pionowo w kierunku kręgosłupa lędźwio-
wego do momentu napotkania płaszczyzny oporu.
Prawidłowe ułożenie rąk na mięśniu biodrowo-lędź-
wiowym weryfikuje się przez czynne uniesienie nogi
strony badanej nad leżankę. Wyczuwa się napięcie
tego mięśnia. Po stronie lewej należy zwrócić uwagę
na bliskość aorty brzusznej oraz okrężnicy zlokalizo-
wanej tuż nad mięśniem.e W wariancie A po znalezieniu mięśnia terapeuta utrzy-
muje nacisk przez 90 s lub do odczucia rozluźnienia
mięśnia lędźwiowego (objaw topniejącej kostki lodu).
W tym czasie pacjent pracuje nad rozluźnieniem.e W wariancie B do powyższej pozycji dodaje się
czynny wyprost nogi strony leczonej (zaleca się prze-
suwanie stopy po leżance), w trakcie którego tera-
peuta utrzymuje nacisk na mięsień. Podczas powrotu
Zdj. 11. Mobilizacja mięśnia czworogłowego z wykorzystaniem rollera
Zdj. 12. Lokalizacja palpacyjna mięśnia lędźwiowego
Zdj. 10. Rozciąganie mięśnia czworogłowego uda
51› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
do pozycji zgiętej nogi terapeuta odpuszcza całko-
wicie nacisk na mięsień. Wykonuje się ok. 10 ruchów
nogą.e Wariant C. Dopuszcza się stosowanie automobiliza-
cji tego mięśnia (zdj. 13A–B). W tym celu używa się
piłeczki lacrosse zlokalizowanej w punkcie obecno-
ści mięśnia lędźwiowego. Docisk uzyskuje się przez
dołożenie obciążenia ze strony ciężaru, np. kettlebell.
Potwierdzenie lokalizacji mięśnia jak powyżej. Można sto-
sować łagodniejszy wariant A i wariant B mobilizacji mię-
śnia lędźwiowego. Wykonuje się ok. 10 ruchów nogą.
Ćwiczenie 14.
Mobilizacja mięśnia biodrowego e Lokalizacja mięśnia (zdj. 14): pacjent na plecach z no-
gami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce nakładają-
ce się obu rąk terapeuty zagłębiają się powoli po stro-
nie przyśrodkowej kolca biodrowego przedniego gór-
nego. Należy poczekać chwilę, aż odsuną się trze-
wia będące na wysokości nacisku. Po zagłębieniu się
na odpowiednią głębokość, zginając palce terapeuta
kieruje je w stronę przyśrodkowej talerza kości biodro-
wej. To struktura o dużej spoistości w przeciwieństwie
do swojego poprzednika. Brak tu możliwości weryfikacji
jak to było możliwe w przypadku mięśnia lędźwiowego.
Zdj. 14. Lokalizacja palpacyjna mięśnia biodrowego
Zdj. 13A–B. Automobilizacja mięśnia lędźwiowego
52 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
e Mobilizacja jest jedynie możliwa do weryfikacji przez
terapeutę z wykorzystaniem wariantu mobilizacji A i B
z mięśnia lędźwiowego. Nacisk utrzymuje się przez
90 s lub 10 ruchów nogą.
Ćwiczenie 15.
Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu zamknię-
tym w pracy izometrycznej, inaczej deska (zdj. 15)e Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dzienniee Kontrola terapeuty napięcia mięśnia poprzecznego
brzucha odbywa się poprzez palpację w trakcie ćwi-
czenia na wysokości styku mięśnia prostego brzucha
i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. e Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze na stopach
i łokciach z wysoko uniesionymi pośladkami powoli
opuszcza pośladki, co kilka stopni napina pośladki izo-
metrycznie, a terapeuta kontroluje dotykowo aktyw-
ność mięśnia poprzecznego brzucha. Pozycja koń-
cowa, którą następnie pacjent utrzyma przez 1 min,
znajduje się tam, gdzie jeszcze mięsień poprzeczny
brzucha jest napięty. Pośladki schodzą nie niżej
niż linia barków. Pacjent podczas ćwiczenia zachę-
cany jest do utrzymania równego oddechu i napięcia
w pozycji neutralnej całego ciała.
Ćwiczenie 16.
Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu otwartym
w pracy izometrycznej, inaczej hollow (zdj. 16)e Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dziennie.e Pozycja trudniejsza od poprzedniej, zalecana jako roz-
winięcie poprzedniego ćwiczenia.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji leżenia tyłem,
nogi oderwane od ziemi i przyciągnięte do brzucha. e Ustawienie kończyn dolnych: pacjent prostuje nogi
w kolanach i powoli prostuje je w stawach biodro-
wych. Zatrzymuje w miejscu, w którym terapeuta pod
palcami traci napięcie mięśnia poprzecznego brzucha.
Pacjent motywowany jest też, aby nie odrywać krę-
gosłupa lędźwiowego od ziemi (pacjenci z dużą lor-
dozą lędźwiową mogą podkładać zwinięty ręcznik pod
odcinek lędźwiowy, tak aby nie tracić odczucia pod-
łoża już na samym początku ruchu).e Ustawienia kończyn górnych: po ustawieniu kończyn
dolnych ruch do osiągnięcia optymalnej pozycji hollow
odbywa się w kończynach górnych. Ręce wyprosto-
wane nad głową, ramiona blisko uszu. Pacjent odrywa
odcinek piersiowy od podłogi i mocno dociska brodę
do klatki piersiowej, dociskając jeszcze mocniej odci-
nek lędźwiowy do podłogi.e Pacjent uczy się tej pozycji i utrzymuje ją następnie
przez minutę, zachowując regularny oddech.e Osiągając stopniowo mocniejszą stabilizację tułowia,
pacjent opuszcza nogi coraz niżej bez utraty napięcia
z mięśnia poprzecznego brzucha.
Zdj. 16. Ćwiczenie hollow
Zdj. 15. Ćwiczenie deska (plank)
53› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Ćwiczenie 17.
Ćwiczenie dla pacjentów, którzy mają trudności z nau-
czeniem się kontroli stabilizacji tułowia przez napięcie
mięśnia poprzecznego brzucha (zdj. 17)e Seria: 12–18 powtórzeń przez 20 s utrzymania × 1 dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach z ugię-
tymi nogami. Pod odcinek lędźwiowy podkłada mu się
napompowany mankiet sfigmomanometru, a do ręki
daje zegar, aby obserwował wychylanie się wskazówki
podczas prawidłowej pracy mięśni brzucha. Zadaniem
pacjenta jest tak pracować napięciem mięśni brzucha,
aby wskazówka zegara wskazywała większe wartości.
Pacjent sukcesywnie wyłącza napięcie innych mię-
śni wspomagających i uczy się oddychać, nie tracąc
napięcia z mięśni brzucha.e Na początku wskazana jest kontrola palpacyjna tera-
peuty, jak w poprzednich ćwiczeniach.e Praca koncentryczno-ekscentryczna oraz mobiliza-
cja i rozciąganie mięśni stabilizujących tułów nie są
konieczne w przypadku zespołu bocznego przyparcia
rzepki.
Ćwiczenie 18.
Zwiększenie ruchomości stawu biodrowegoe Przed przystąpieniem do zabiegu manualnego zwięk-
szania zakresu ruchomości należy wykluczyć przeciw-
wskazania do pracy na stawie biodrowym. Następ-
nie, porównując do strony niebolesnej, ocenić zakres
ruchomości stawu, zakładając, że dąży się do uzyska-
nia symetrycznych zakresów. Najistotniejsze dla pracy
nad zespołem przyparcia bocznego rzepki jest uzy-
skanie prawidłowych zakresów rotacji wewnętrznej
i odwiedzenia w stawie biodrowym.
Ograniczenie odwiedzenia w stawie biodrowym prawyme Pacjent: leży na lewym boku, ręka lewa pod głową. Prawe
przedramię ułożone jest na klatce piersiowej. Lewe
kolano lekko ugięte w stawie biodrowym i 90° ugięte
w stawie kolanowym, zapewniając stabilną pozycję
na boku. Kończyna dolna prawa wyprostowana. e Terapeuta: stabilizuje swoim ciałem miednicę pacjenta,
stojąc za nim na wysokości ud. Podstawę ręki lewej
opiera na powierzchni tylnej krętarza większego kości
udowej prawej. Ręka i przedramię prawe podtrzymują
kończynę dolną prawą pacjenta, stabilizując ją uchwy-
tem od stawu kolanowego do pachwiny.e Zabieg: terapeuta odprowadza kończynę dolną prawą
do odwiedzeniowej bariery ruchowej w stawie biodro-
wym za pomocą przedramienia i ręki prawej. W trakcie
tego ruchu lewa dłoń stabilizuje krętarz większy.e Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewielkie
ruchy odwiedzeniowe przez 30 s.e Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na krę-
tarz w kierunku dołu i przyśrodka z jednoczesnym
odwiedzeniem w stawie biodrowym.
e Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izome-
trycznie przywodzi udo przeciwko oporowi prawemu
przedramieniu terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się
rozluźnia, a terapeuta poszukuje nowej bariery rucho-
wej w kierunku odwiedzenia. Cykl ten wykonuje się
4–5 razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze
ruchowej pacjent izometrycznie odwodzi w stawie bio-
drowym prawym. Ze względu na dużą siłę, jaką może
wygenerować pacjent podczas przywidzenia, zaleca
się stosowanie pasa terapeutycznego.
Ograniczenie rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym
prawyme Pacjent: leży na brzuchu z kolanem prawym zgiętym do 90°.e Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie lewej
pacjenta. Chwyta swoją prawą ręką na wysokości stawu
skokowego prawego pacjenta. Drugą rękę podstawą
dłoni układa na części tylnej krętarza większego, roz-
chylając uprzednio tkanki miękkie znajdujące się na nim
do wewnątrz.e Zabieg: ręka prawa terapeuty zwiększa zakres rucho-
mości rotacji wewnętrznej stawu biodrowego prawego
pacjenta. Ręka lewa zwiększa stopniowo nacisk na krę-
tarz większy w kierunku stołu. e Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewiel-
kie ruchy rotacji wewnętrznej stawu biodrowego przez
30 s, przy czym ręką prowadzącą wywierającą nacisk
jest ta dłoń, która znajduje się na krętarzu.e Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na
krętarz w kierunku do stołu z jednoczesną rotacją wew-
nętrzną w stawie biodrowym.e Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izome-
trycznie rotuje udo do zewnątrz przeciwko oporowi pra-
wej ręki terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się rozluźnia,
a terapeuta poszukuje nowej bariery ruchowej w kie-
runku rotacji wewnętrznej. Cykl ten wykonuje się 4–5
razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze ruchowej
pacjent izometrycznie rotuje do wewnątrz w stawie
Zdj. 17. Biofeedback pracy mięśni poprzecznych brzucha
54 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
biodrowym. W tej technice istnieje ryzyko, że pacjent
będzie odczuwał ból w kolanie w trakcie zabiegu.
Należy wtedy najpierw skontrolować i zmniejszyć siłę
pchania za staw skokowy na rzeczkrętarza większego.
Jeżeli ten zabieg nie zmniejszy bólu, należy wybrać inne
rozwiązanie niż technika energizacji mięśniowej.
Ćwiczenie 19.
Zwiększenie ruchomości stawu biodrowego – autotera-
pia rotacji wewnętrznej (zdj. 18)e Seria: 4 razy przez 15–25 s utrzymanie × 3 dziennie.e Pozycja wyjściowa: siad płotkarski, staw biodrowy
i kolanowy nogi zakrocznej powinien być większy niż
90°, tak aby nie obciążać stawu kolanowego. Noga
wykroczna niekoniecznie powinna być w odwiedze-
niu 90° i prostym stawie kolanowym, aby poprawnie
wykonać ćwiczenie. Pacjent pochyla się do kończyny
wykrocznej, wykonując skłon. e Uwaga: ból nasilający się w pachwinie podczas wykony-
wania tego ćwiczenia jest nie pożądany i powinien być
skonsultowany z ortopedą pod kątem rozwijającego się
zwyrodnienia. Ból w stawie kolanowym nogi wykrocz-
nej utrzymujący się pomimo wielokrotnej zmiany kąta
ustawienia w stawie kolanowym także nie jest pożądany
i należy wcześniej zająć się przyczyną bocznego przy-
parcia rzepki od strony stawu kolanowego.
Ćwiczenie 20.
Mobilizacja i manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego
w kierunku sztywności (dysfunkcji) z terapeutą
Należy wykonać pełne badanie stawu krzyżowo-biodro-
wego. Sztywność tego stawu ocenia się na wiele spo-
sobów. Najlepszym z nich jest ocena ślizgu talerza kości
biodrowej względem kości krzyżowej:
e kierunek ślizgu do przodu – pacjent w leżeniu na brzu-
chu, terapeuta wykonuje ruchy pchnięcia talerza tuż przy
kolcu biodrowym tylnym, stabilizując kość krzyżową,
ocenia się endfeel. Ocena jest zależna od porównania
ze stawem po drugiej stronie,e kierunek ślizgu do tyłu – pozycja jak wyżej, terapeuta
pociąga ku tyłowi względem ustabilizowanej kości
krzyżowej, oceniając barierę ruchową.
Ograniczenie ślizgu do przodu w stawie krzyżowo-bio-
drowym prawym:e Pacjent: w leżeniu na brzuchu, głowa skręcona w prawo,
ręka prawa ułożona dłonią na wysokości twarzy (zdj. 19).e Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie
lewej. Układa nałożone na siebie dłonie nasadą dolnej
Zdj. 18. Siad płotkarski
Zdj. 19. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku przedniego ograniczenia ślizgu kości biodrowej względem kości krzyżowej
55› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
dłoni na kolec biodrowy tylny górny, tuż przy granicy
stawu krzyżowo-biodrowego prawego, obejmując dło-
nią talerz biodrowy.e Zabieg:
— I etap: poprzez naciski w różnych kierunkach na kolec
biodrowy tylny górny terapeuta wyszukuje płasz-
czyzny przednio-tylnej kości biodrowej względem
krzyżowej, tj. najbardziej ruchomy ze wszystkich
kierunków.
— II etap: terapeuta podtrzymuje nacisk w tym kie-
runku.
— III etap: pacjent odpycha się prawą dłonią odleżanki,
wprowadzając w ten sposób wyprost i rotację
w prawą stronę w odcinkach lędźwiowym i krzy-
żowym kręgosłupa. Równocześnie terapeuta unie-
ruchamia talerz kości biodrowej, tak aby w trakcie
ruchu pacjenta nie oderwał się on od stołu. Ruch
odepchnięcia pacjent wykonuje na wydechu.e Technika mobilizacji: równocześnie wraz z odepchnię-
ciem się pacjenta od stołu prawą ręką terapeuta
zwiększa nacisk na kolec biodrowy, doprowadzając
wspólnie do bariery ruchowej. Praca przez 20 s.e Technika manipulacji: na szczycie wydechu pacjenta
i przy jego maksymalnym wychyleniu do tyłu nastę-
puje pchnięcie w kierunku stołu terapeutycznego.
Ten manewr wykonuje się jednokrotnie.
Ograniczenie ślizgu do tyłu w stawie krzyżowo-biodro-
wym prawyme Pacjent: w leżeniu na plecach z przedramionami skrzy-
żowanymi na klatce piersiowej i dłoniach na barkach
(zdj. 20).
e Terapeuta: stoi na wysokości klatki piersiowej po lewej
stronie pacjenta. Przesuwa biernie miednicę pacjenta
na skraj leżanki, tj. w stronę lewą, a barki cofa w stronę
przeciwną. Układa pacjentowi stopę lewą pod prawą.
Prawą ręką nasadą dłoni obejmuje kolec biodrowy
przedni górny i przytwierdza miednicę do stołu.
Łokieć i ramię lewej ręki opiera na klatce piersiowej
i dłonią zahacza o łopatkę prawą pacjenta.e Wykonanie zabiegu: ręka prawa terapeuty stabilizuje
talerz kości biodrowej do leżanki. Ręką lewą zwiększa
rotację tułowia w lewo pacjenta przez pociągnięcie
jego barku do siebie. Ergonomia ruchu i siła pochodzą
z ruchu skrętnego tułowia terapeuty w kierunku stóp
pacjenta. Impuls manipulacyjny jest wprowadzony rów-
nocześnie z obu rąk terapeuty, zwieszając rotację tuło-
wia pacjenta.
Zdj. 20. Manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku tylnego ograniczenia ślizgu kości biodrowej względem kości krzyżowej
Zdj. 21. Automobilizacja stawu krzyżowo- -biodrowego
56 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
Ćwiczenie 21.
Automobilizacja w klęku na jednej nodze i unoszenie
drugieje Seria: 12–18 ruchów × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: podpór klęczny. Pacjent unosi koń-
czynę w pionie poprzez rotację miednicy. Mobilizo-
wany jest staw krzyżowo-biodrowy podporowy.e Możliwa modyfikacja polega na tym, że pacjent wyko-
nuje ćwiczenie na leżance z kończyną, którą porusza
poza jej krawędzią. Dzięki temu ruch może być wyko-
nany w większym zakresie i nie jest ograniczony przez
podłoże (zdj. 21).
PRZYCZYNY ROZWOJU ZESPOŁU BOCZNEGO PRZYPARCIA RZEPKI OD STOPYKolejnymi elementami anatomicznymi kończyny dolnej
mającymi wpływ na rozwój zespołu bocznego przyparcia
rzepki są staw skokowy i stopa.
Podczas terapii należy zwrócić szczególną uwagę
na rozwijające się płaskostopie podłużne stopy gene-
rujące koślawość stawu piętowo-skokowego z rotacją
wewnętrzną kostek względem stopy.
Drugim elementem jest powikłanie, jakie ma miejsce
po skręceniu kostki. Jest nim dysfunkcja kości skokowej
mająca wpływ na ograniczenie zakresu ruchomości zgię-
cia w stawie skokowym górnym i dolnym, których jest czę-
ścią. Podczas chodu noga zakroczna kompensuje ograni-
czenie ruchu zgięcia przezzwiększenie koślawości stawu
skokowo-piętowego, pronację stopy i pośrednio obniżenie
łuku wysklepienia podłużnego. Dodatkowo zakres zgięcia
podeszwowego stopy jest kompensowany nadmiernym
przeprostem stawu kolanowego i rotacją miednicy.
Do powikłań po skręceniu stawu skokowego należy zali-
czyć dysfunkcję stawową stawu sześcienno-łódkowatego
nazywanego także płaskostopiem podłużnym urazowym.
Przy omawianiu stawu skokowego należy wspomnieć
o przyczynach rozwoju zespołu przyparcia bocznego
rzepki pochodzącego z częstego używania niewłaści-
wego obuwia lub używania go w nieprawidłowy sposób.
Wszystkie powyższe czynniki są najczęstszą przyczyną
rozwoju bocznego przyparcia rzepki stopopochodnej.
Aby zapobiec rozwojowi zespołu bólowego kolana od
strony stopy, należy:e wzmocnić mięśnie krótkie stopy, na ile pozwala na to
wiek pacjenta, jego zdeterminowanie i stopień zaawan-
sowania płaskostopia, w przypadku złych prognoz pro-
ponuje się korekcję stopy wkładkami ortopedycznymi
lub Kinesiology Tapingiem,e wzmocnić i uelastycznić mięśnie łydki w celach lepszej
kontroli mięśniowej stawu skokowego górnego i dol-
nego, przyda się też mobilizacja rozcięgna podeszwo-
wego stopy,e zastosować mobilizację kości skokowej, mobilizację
płaskostopia urazowego i rozciąganie rozcięgna pode-
szwowego stopy.
Ćwiczenie 1.
Wzmocnienie krótkich mięśni stopy
A. „Zwijanie ręcznika” (zdj. 22)e Seria: 1 minuta pracy × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siedzącej ze stopą
na podłodze układa część śródstopia i palce stopy
na ręczniku papierowym i stara się wykonać jak najob-
szerniejszy ruch (tak aby angażował nie tylko mięśnie
zginaczy palców, ale także śródstopie). Po zwinięciu
rozprostowuje się ręcznik i zaczyna od nowa.
B. Odstawianie palucha do boku (zdj. 23A)e Seria: 1 minuta × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji jw. Wykorzystując
mięsień odwodziciel krótki palucha, wykonuje ruch
odwiedzenia palucha. W pierwszym etapie terapeuta
stymuluje punkt spustowy tego mięśnia, aby nauczyć
pacjenta prawidłowego ruchu (zdj. 23B).
Można też zastosować biofeedback, wykorzystując elek-
trostymulację na ww. mięśniu elektrostymulacją rosyjską
z wykorzystaniem małych elektrod (zdj. 23C).
C. Odtworzenie wysklepienia podłużnego stopy (zdj. 24)e Seria: 1 min × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w początkowym etapie:
pozycja siedząca, w średniozaawansowanym etapie:
pozycja stojąca, w zaawansowanym etapie: stojąca
jednonóż i dodatkowo przysiady na niej po ustabilizo-
waniu pozycji stopy.e Pacjent, układając stopę na podłożu, uczy się trzy-
punktowego prawidłowego podparcia (pięta, I i V kość
śródstopia). Ruch i utrzymanie polega na tym, że pa-
cjent zbliża piętę do I kości śródstopia. Najlepiej pacjenci
reagują na hasło: „Zwiększ przestrzeń po wewnętrznej
stronie stopy, aby można było coś tam zmieścić”.
Zdj. 22. Zwijanie ręcznika
57› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Ćwiczenie zaawansowane ma charakter korekcyjny
zarówno dla stopy, jak i kolana, które ma tendencję do
koślawienia się podczas uginania kolana, a tym samym
bocznego przypierania rzepki.
D. Ćwiczenie na wysklepienie podłużne: chwyt piłeczki
tenisowej I i V kością śródstopia (zdj. 25)e Seria: 1 min × 3 razy dzienniee Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siedzącej ze
stopą na podłodze układa środkową część dystalną
śródstopia na piłeczce tenisowej. Terapeuta zachęca
do schwytania piłeczki w tej pozycji. Ruch trudny
do wykonania w pełnej wersji, dlatego należy zado-
wolić się samymi próbami.
Ćwiczenia mięśni krótkich stopy są bardzo mozolne
i trudne, dlatego często terapeuci i lekarze proponują
wkładki korekcyjne odtwarzające biernie prawidłowe
wysklepienie. Jest to często pójście na skróty. W prak-
tyce zastosowanie wkładek nadal wymaga ćwiczeń
w celu podtrzymania poziomu siły mięśniowej mięśni
krótkich stopy.
Ćwiczenie 2.
Wzmocnienie mięśni łydkie Seria: 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.e W zespole bocznego przyparcia rzepki szczególnie
powinno zabiegać się o wzmocnienie głowy przy-
środkowej mięśnia brzuchatego łydki oraz mięśnia
płaszczkowatego.e Pozycja wyjściowa: dla bocznej głowy mięśnia brzu-
chatego łydki – pacjent stoi na stepie obunóż lub
jednonóż (wersja zaawansowana), podpierając się
jedynie na śródstopiu, pozostała część stóp (stopy)
znajduje się poza stepem. Ruch polega na wspięciu
się na palce, ale tylko poprzez I kość śródstopia (doci-
skając paluch), opuszczenie w dół i przejście piętami
poniżej stepu odbywa się z rozłożeniem obciążenia
na całe śródstopie (zdj. 26).e Pozycja wyjściowa: dla mięśnia płaszczkowatego –
ćwiczenie wykonuje się jak opisano wyżej, utrzymu-
jąc kolanowy w lekkim ugięciu przez cały czas trwa-
nia ćwiczenia.
Ćwiczenie 3.
Rozciągnięcie mięśni brzuchatego i płaszczkowategoe Seria: 5 × 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej przed
ścianą układa stopę na podwyższeniu w postaci
klina, tak aby już na wstępie uzyskać zgięcie grzbie-
towe stopy. Kończyna rozciągana to ta, która znaj-
duje się na podwyższeniu. Następnie pacjent wyko-
nuje wykrok drugą kończyną dolną, wprowadzając
napięcie w mięśniu brzuchatym łydki nogi zakrocznej,
i zatrzymuje tę pozycję (zdj. 27).
Zdj. 23A–C. Ruch odwodzenia palucha: A) samodzielny, B) wspomagany przez punkt spustowy, C) wspomagany przez elektrostymulacje
A
B
C
Zdj. 24. Nauka trzypunktowego podparcia ze ściągnięciem palucha do pięty
58 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
e Dla mięśnia płaszczkowatego należy po przyjęciu
powyższej pozycji ugiąć kolano nogi zakrocznej, bez
cofania biodra w tył. Pozycję należy wytrzymać.
Ćwiczenie 4.
Rozciąganie rozcięgna podeszwowego stopy (zdj. 28)e Seria: 1 × 90 s × obie stopy 3 razy dziennie.e A. Rolowanie rozcięgna podeszwowego stopy –
pacjent opiera stopę w pozycji stojącej bądź siedzą-
cej na piłce lacrosse (twardej), ewentualnie piłce
tenisowej. Poszukuje na rozcięgnie podeszwowym
maksymalnie bolesnych punktów i w granicy odczucia
dużego dyskomfortu utrzymuje nacisk. W przypadku
braku takich punktów i/lub zmniejszenia się bolesno-
ści tych punktów pacjent może wykonać rolowanie od
pięty przez całe śródstopie o średnim nacisku,e B. w pozycji stojącej przy ścianie pacjent opiera palce
stopy rozciąganej na ścianie i piętę na podłodze.
Zdj. 25. Chwyt piłeczki tenisowej I i V kością śródstopia
Zdj. 26. Wzmocnienie mięśni łydki: głowy bocznej mięśnia brzuchatego łydki, głowy mięśnia płaszczkowatego
Zdj. 27. Rozciąganie mięśni brzuchatego i płaszczkowatego łydki
59› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Wykonuje pochylenie całym ciałem w stronę zgię-
cia grzbietowego stopy. Utrzymuje przez cały
okres w napięciu rozcięgno. W tym przypadku
możliwe jest plusowe zwiększanie i odpuszczanie
naciągnięcia.
Ćwiczenie 5.
Mobilizacja kości skokowej (zdj. 29)e Pacjent: w pozycji leżącej na plecach.e Terapeuta: stoi u stóp pacjenta, chwyta całą stopę
leczoną obiema dłońmi, tak aby chwyt znajdował
się poniżej linii stawu skokowego dolnego i obej-
mował piętę. Kciuki krzyżują się na głowie części
kości skokowej, w przedniej części stopy.e Wykonanie: terapeuta wykonuje trakcję w sta-
wie skokowym dolnym i górnym. Wyczekuje 30 s
do momentu rozluźnienia się tkanek miękkich.
Następnie wykonuje zgięcie grzbietowe stopy
poprzez nacisk kciukami na kość skokową.e Mobilizacja: ruch wielokrotny do granicy bariery
ruchowej. Trwa to ok. 90 s.e Manipulacja: doprowadzając do granicy ruchowej,
wykonuje się jednokrotne pchnięcie z przekrocze-
niem bariery ruchowej.
Ćwiczenie 6.
Mobilizacja stawu sześcienno-łódkowatego (zdj. 30)e Pacjent: w leżeniu na brzuchu na skraju leżanki
z nogą leczoną zgiętą w stawie kolanowym.e Terapeuta: stoi po stronie nogi leczonej na wyso-
kości stawu kolanowego. Kolano dogłowowe sta-
bilizuje udo pacjenta na leżance. Dłonie obejmują
stopę, tak aby móc wykonać trakcję i prowa-
dzić ruch zgięcia i wyprostu stawu kolanowego
pacjenta z jednoczesnym zwiększaniem zgię-
cia grzbietowego i podeszwowego stawu sko-
kowego. Palce wskazujący i kciuk jednej ręki
obejmują kość sześcienną, a drugiej ręki kość łód-
kowatą. e Wykonanie: podczas ruchu biernego zgięcia
podeszwowego kciuki terapeuty wykonują nacisk
na podeszwową część stawu sześcienno-łódko-
watego. Zgięcie grzbietowe stopy odbywa się bez
nacisku. Ruch do granicy bariery ruchowej (mobi-
lizacja), po kilkukrotnym wykonaniu tych ruchów
można wykonać pchnięcie kciukami w fazie
aktywnej, przekraczając barierę ruchową.
Bibliografia załączona do artykułu dostępna w redakcji.
dr Wojciech Dubaj osteopata, specjalista w zakresie ortopedii, neurologii, reumatologii, twórca programów rehabilitacyjnych pooperacyjnych, wykładowca na uczelniach wyższych w Krakowie, właściciel Kliniki Osteopatyczno-Rehabilitacyjnej „Osteoklinika” w Krakowie
Zdj. 28. Mobilizacja rozcięgna podeszwowego stopy za pomocą piłeczki lacrosse
Zdj. 29. Pozycja do mobilizacji kości skokowej
Zdj. 30. Pozycja do mobilizacji stawu sześcienno--łódkowatego
60 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
BUDOWA STAWU SKOKOWEGOStaw skokowy to struktura łącząca kości podudzia (kość
piszczelową i kość strzałkową) poprzez kość skokową
ze stopą. Staw skokowy zbudowany jest ze stawu skoko-
wego górnego (skokowo-goleniowy) oraz stawu skoko-
wego dolnego (skokowo-piętowo-łódkowy).
Kość piszczelowa, strzałkowa i skokowa tworzą
górną część stawu skokowego. Kości od zewnątrz okryte
są torebką stawową, która wydziela maź ułatwiającą
poślizg.
Staw skokowy stabilizowany i wzmocniony jest przez
cztery rodzaje silnych więzadeł:e więzadło przyśrodkowe (trójgraniaste),e więzadło skokowo-strzałkowe przednie,e więzadło skokowo-strzałkowe tylne,e więzadło piętowo-strzałkowe.
Dolny staw skokowy dzieli się na staw skokowy przedni
(staw skokowo-piętowo-łódkowy) oraz staw skokowy
tylny (skokowo-piętowy).
VITALITY® FLOSSING Artykuł dotyczący praktycznego zastosowania flossingu jest ostatnim
z serii poświęconej Vitality® Flossingowi. Przedstawione zostaną dwie aplikacje –
wrapy oraz dobrane do nich testy – screeningi. Przedstawione aplikacje
oraz rodzaje aktywacji, treningu i terapii stanowią jedynie przykład.
W celu szerszego zapoznania się z tematyką oraz zrozumienia zastosowanej
aplikacji niezbędne jest ukończenie szkolenia. W celu dostosowania
odpowiedniej siły, kierunku naciągu oraz zastosowanych ćwiczeń
ważne jest, aby każdy przypadek analizować indywidualnie i dobierać
techniki najbardziej optymalne dla danego pacjenta.
W PRAKTYCE
Józef Spałek & Maciej Skarwecki
61› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
w wyniku czego powstają blizny. Aby stwierdzić, czy staw
skokowy wykazuje wzmożone napięcie, można wykorzy-
stać jeden z testów funkcjonalnych znajdujący się w terapii
Vitality® Flossing 2.0 – Knee to Wall. Screening ten nadaje
się dla każdego pacjenta – od profesjonalnych zawodni-
ków aż po sportowców amatorów.
Najważniejszy aspekt filozofii Vitality® Flossing brzmi:
„Nie nauczaj niczego, czego nie spróbowałeś na własnej
skórze”, dlatego warto, aby fizjoterapeuta niektóre ze scre-
eningów, technik aktywizacji, treningu i terapii wypróbo-
wał na sobie przed wykorzystaniem flossingu w praktyce.
Nie ma nic bardziej cennego niż osobiste doświadcze-
nia i odczucia, których doznaje się podczas terapii oraz
wpływ rodzaju i intensywności treningu na te odczucia.
Podstawowe owinięcie, aktywacja i trening mogą być
wykonywane samodzielnie. Jedynie zaawansowane
techniki terapeutyczne powinny być prowadzone przez
fachowców.
Częstą przyczyną dolegliwości bólowych są uszkodze-
nia więzadeł w okolicy stawu skokowego. Poprzez zwich-
nięcie lub skręcenie poszczególne części komplekso-
wego aparatu więzadłowego i struktury kostne mogą ulec
uszkodzeniu lub naderwaniu. Aby przyspieszyć proces
leczenia, można zastosować Vitality® Flossing, który zre-
dukuje także odczucia bólowe.
Przednia część stawu kształtowana jest przez wypukłą
powierzchnię stawowej kości skokowej, kości łódkowatej
i piętowej. Stabilizowany jest przez trzy więzadła:e więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe,e więzadło piętowo-łódkowe,e więzadło skokowo-łódkowe.
Tylna część stawu skokowego jest utworzona przez tylną
powierzchnię kości skokowej oraz powierzchnię stawową
skokową tylną kości piętowej. Stabilizowany i wzmoc-
niony jest przez cztery rodzaje silnych więzadeł:e więzadło skokowo-piętowe tylne, e więzadło skokowo-piętowe przednie,e więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe,e więzadło skokowo-piętowe boczne.
STREFY NAPIĘCIA STAWU SKOKOWEGOWystępowanie stref wzmożonego napięcia w obrębie
stawu skokowego w płaszczyźnie strzałkowej w szybki
sposób prowadzi do zmniejszenia zakresu ruchomości
oraz wpływa na rytm poruszania się oraz kształtuje nie-
prawidłowe wzorce ruchowe. Zaburzenia te mogą prowa-
dzić do częstych zwichnięć lub urazów w tym obszarze.
Strefy napięcia wokoło stawu skokowego przyczyniają się
do częstych kontuzji, takich jak np. naderwanie więzadeł,
Zdj. 2. Screening Knee to Wall – częste błędyZdj. 1. Screening Knee to Wall – pozycja końcowa
62 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
WRAPPINGKotwica – kotwicę mocuje się po stronie zewnętrznej
śródstopia. Owinięcie należy rozpocząć z 60-procento-
wym naciągiem i owinąć pierwszą warstwę z pokryciem
100-procentowym (zdj. 4).e Kotwicę stabilizuje się oprzez jedno lub dwa owinięcia
z 60–80% naciągu.e Korekcja kości strzałkowej w przypadku kontuzji wię-
zadeł zewnętrznych – stopę zgina się grzbietowo,
w tym samym czasie przepycha kość strzałkową w tył.e Zabezpieczenie kości piętowej – taśmę flossband
należy skrzyżować na kości skokowej w celu jej mobi-
lizacji w tył.
SCREENING KNEE TO WALL
Cel: test zakresu ruchomości w stawie skokowymDo oceny zakresu ruchomości stawu skokowego służy test
Knee to Wall. Screening ten nie powinien wywoływać reak-
cji bólowych. Zakres ruchomości powinien być prawidłowy.
Przygotowanie do testuTest powinien być przeprowadzany bez obuwia. Potrzebna
będzie miara w celu odmierzenia odpowiedniej odległości
oraz ściana. Należy wyznaczyć odległość 10 cm od ściany
(ważne jest, aby odległość podczas ponownego testu była
identyczna jak podczas testu wstępnego). Test ten powi-
nien być przeprowadzany jednokrotnie – bez zbędnego
powtarzania. Gdy podczas pierwszej próby pozycja koń-
cowa nie zostanie osiągnięta lub przebieg ruchu będzie
nieprawidłowy, wynik testu będzie negatywny. W przy-
padku gdy terapeuta nie jest pewny wyniku lub wynik jest
niejasny, test może być powtórzony 2–3 razy.
Pacjent staje w pozycji wykrocznej, ustawienie ple-
ców skorygowane, odległość pomiędzy ścianą a czub-
kiem palucha to ok. 10 cm. Odległość pomiędzy stopą
wykroczną a zakroczną powinna wynosić mniej więcej
długość jednej stopy, jednakże główną uwagę powinno
się skupić na prawidłowym ustawieniu nogi wykrocznej.
Celem ruchu wykonywanego przez pacjenta jest przy-
sunięcie kolana w jednej linii w kierunku ściany. Kon-
takt kolana ze ścianą oraz prawidłowy przebieg ruchu
oznaczają, że wynik testu jest prawidłowy. Szczególną
uwagę trzeba zwrócić na ustawienie pięt oraz zachowa-
nie ich ciągłego kontaktu z podłożem. Stopy również nie
powinny być rotowane. Ten rodzaj testu powinien być
wykonywany po obydwu stronach ciała (zdj. 1).
Brak kontaktu stawu kolanowego ze ścianą (nieosią-
gnięcie pozycji końcowej), oderwanie pięty od podłoża,
rotacja stopy, kompensacja w obrębie stawu biodrowego,
nieprawidłowy przebieg ruchu, reakcje bólowe – wszyst-
kie te oznaki świadczą o negatywnym wyniku testu oraz
o wskazaniu do zastosowania Vitality® Flossingu bądź
innej techniki terapeutycznej (zdj. 2).
Pytanie do pacjenta: „Czy potrafisz wykonać ten test
dla obydwu stron przy zachowaniu odpowiedniej odle-
głości i kontaktu stóp z podłożem?”. Jeśli odpowiedź jest
negatywna, radzi się użycie w praktyce odpowiedniej
techniki Vitality® Flossing.
Terapeuta, kładąc dłoń na staw skokowy, może spraw-
dzić, czy zakres ruchomości będzie lepszy w przypadku
przesunięcia powierzchni skóry i powięzi do wewnątrz
lub na zewnątrz. W niektórych przypadkach zakres może
być większy, a w niektórych mniejszy. W przypadku gdy
dochodzi do zwiększenia zakresu ruchomości lub zmniej-
szenia objawów bólowych, będzie to oznaczało, że to jest
odpowiedni kierunek, w którym powinno się skierować
siłę ciągu taśmy flossband (zdj. 3).
Zdj. 3. Screening Knee to Wall – kierunek ciągu
Zdj. 4. Wrapping stawu skokowego – kotwica
63› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Pacjent przechodzi do klęku jednonóż (flossband zało-
żony jest na stopie nogi wykrocznej), trzymając pionowo
laskę przed sobą, drążek ustawiony przed stopą nogi
wykrocznej. Elastyczna taśma założona na wysokości
stawu skokowego nogi wykrocznej. Drugi koniec taśmy
jest przymocowana np. do drabinki (zdj. 7).
Pacjent przy skorygowanej pozycji ciała wypycha
kolano raz po lewej, raz po prawej stronie drążka. Należy
zwrócić szczególną uwagę na to, aby cała stopa dotykała
podłoża (zdj. 8).
Po zastosowaniu wrappingu na stopie pacjent wcho-
dzi na podwyższenie. Taśma założona na wysokości
stawu skokowego, jej drugi koniec zamocowany np. do
drabinki. Stopień naprężenia taśmy elastycznej powinien
Zdj. 5. Wrapping stawu skokowego
e Gotowy wrap stawu skokowego (zdj. 5).e W przypadku tzw. pierwszej pomocy przy urazach
ostrych owinięcie można stosować 2–10 razy w serii.
Po wykonaniu serii owinięć na staw skokowy zakłada
się bandaż kompresyjny.
AKTYWIZACJA/TRENINGTaśmę oporową Thera Band® krzyżuje się na wysoko-
ści śródstopia/przodostopia. Pacjent zgina stopę grzbie-
towo. W tym czasie podudzie i stopa zgięte do kąta 90°.
Ćwiczenie powinno być wykonywane w wolnym tem-
pie zarówno w sposób ekscentryczny, jak i koncentry-
czny (zdj. 6).
W pozycji końcowej staw skokowy pacjenta znajduje
się w maksymalnym zgięciu podeszwowym. Należy zwró-
cić szczególną uwagę na to, aby paluchy były w pozy-
cji pośredniej oraz aby podczas zgięcia podeszwo-
wego stopa nie przechodziła w rotację wewnętrzną lub
zewnętrzną.
Zdj. 6. Aktywacja – pozycja końcowa
Zdj. 7. Trening 1 – pozycja wyjściowa
Zdj. 8. Trening 1 – pozycja końcowa
64 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
szwowego można doprowadzić do zwiększenia zakresu
ruchomości w tym kierunku (zdj. 11).
Zgięcie grzbietowe – poprzez pasywną mobilizację
stawu skokowego pacjenta w kierunku zgięcia grzbie-
towego można doprowadzić do zwiększenia zakresu
ruchomości w tym kierunku.
wynosić ok. 60% (zdj. 9). Przy skorygowanej pozycji ciała
pacjent powoli przyciąga kolano do klatki piersiowej
do pozycji maksymalnego wyprostu w stawie biodrowym
kończyny podporowej (zdj. 10).
Zgięcie podeszwowe – poprzez pasywną mobiliza-
cję stawu skokowego pacjenta w kierunku zgięcia pode-
• Zapraszamy na szkolenia dotyczące kompletnego systemu terapeutycznego Vitality® Flossing
Najwyższej jakości taśmy do ossingu
TB Polska Sp. z o.o.www.tb-polska.pltel. 32 382 06 [email protected]
• Nowoczesne wsparcie treningu i terapii dzięki prostym aplikacjom elastycznych flossbandów
• Skuteczna i szybka poprawa dynamiki ruchu zwiększenia zakresu ruchomości oraz redukcji bólu
Zdj. 9. Trening 2 – pozycja wyjściowa Zdj. 10. Trening 2 – pozycja końcowa Zdj. 11. Terapia – zgięcie podeszwowe
REKLAMA
Z praktyki gabinetu
STAW ŁOKCIOWY, RAMIĘ, MIĘSIEŃ DWUGŁOWY ORAZ TRÓJGŁOWY RAMIENIAStaw łokciowy jest stawem o złożonej budowie. Two-
rzą go trzy stawy anatomicznie złączone i objęte jedną
wspólną torebką stawową. Stawy te to: staw ramienno-
-łokciowy, staw ramienno-promieniowy oraz staw pro-
mieniowo-łokciowy bliższy. Staw łokciowy należy do sta-
wów zawiasowych.
Główką stawu ramienno-promieniowego jest główka
kości ramiennej, a panewką – wcięcie bloczkowe kości
promieniowej. Więzadłami, które stabilizują i łączą staw,
są więzadło poboczne łokciowe oraz więzadło poboczne
promieniowe. Staw promieniowo-łokciowy bliższy ma
główkę stawową na obwodzie stawowym głowy kości
promieniowej, a panewkę stawową na wcięciu promie-
niowym kości łokciowej.
Ochronę stawu łokciowego stanowi torebka stawowa,
która także produkuje maź stawową będącą substan-
cją odżywczo-smarującą dla powierzchni stawowych.
Torebka stawowa jest również elementem stabilizującym
staw w pozycjach skrajnego ustawienia części kostnych
względem siebie.
Struktury więzadłowe spełniają ważną funkcję i są
poddawane dużym obciążeniom podczas przenosze-
nia sił (głównie w kierunkach bocznych). Spowodowane
jest brakiem wsparcia stawu łokciowego ze strony mięśni
jako aparatu stabilizującego.
W obrębie stawu łokciowego często dochodzi do
występowania przeciążeń przyczepów mięśniowych,
które mogą powodować dolegliwości, takie jak łokieć
golfisty lub łokieć tenisisty.
SCREENING STAWU ŁOKCIOWEGOPozycja siedząca, skorygowana pozycja ciała, ramiona
wyprostowane w przód. Dłoń skierowana do sufitu. Stopy
ustawione na podłożu na szerokość bioder (zdj. 12).
Pacjent poprzez maksymalne zgięcie w stawie łokcio-
wym próbuje dotknąć czubkami palców stawów barko-
wych. Należy zwrócić uwagę, aby przedramię było w jed-
nej linii z ramieniem (zdj. 13).
Test jest negatywny, kiedy czubki palców nie dotkną
stawu barkowego (pozycja końcowa nie zostaje osią-
gnięta) lub wzorzec ruchowy nie jest symetryczny po obu
stronach ciała (zdj. 14).
Terapeuta, kładąc dłoń w okolicy ramienia, może
sprawdzić, czy zakres ruchomości będzie lepszy w przy-
padku przesunięcia powierzchni skóry i powięzi do
wewnątrz lub na zewnątrz. W niektórych przypadkach
zakres może być większy, a w niektórych mniejszy.
W przypadku, gdy dochodzi do zwiększenia zakresu
ruchomości w pozycji końcowej, będzie to oznaczało,
że to jest odpowiedni kierunek, w którym powinno się
skierować siłę ciągu taśmy flossband.
Zdj. 12. Screening stawu łokciowego – pozycja końcowa
Zdj. 13. Screening stawu łokciowego – błędy
66 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
WRAPPING STAWU ŁOKCIOWEGOe Kotwicę należy założyć poniżej stawu łokciowego.e Taśmę Artzt® Vitality Flossband owija się od stawu łokcio-
wego i przedramienia w kierunku proksymalnym (zdj. 15).e Skorygowana pozycja ciała. Ramię wyprostowane, dłoń
zaciśnięta w pięść skierowana do sufitu (zdj. 16).e Zgięcie w stawie łokciowym, palce dłoni w linii prostej pro-
wadzi się do stawu barkowego (zdj. 17).
Zdj. 14. Screening stawu łokciowego (Hands On) – kierunek ciągu taśmy
Zdj. 15. Wrapping stawu łokciowego – kotwica
Zdj. 16. Aktywacja stawu łokciowego – pozycja wyjściowa
Zdj. 17. Aktywacja stawu łokciowego – pozycja końcowa
67› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Józef Spałek, Maciej SkarweckiTB Polskawww.flossing.pl
Powyższe przykłady stanowią jedynie propozycję do-
tyczącą zastosowania taśm Vitality® Flossing. W celu
szerszego zapoznania się z tematem użytkowania taśm
warto wziąć udział w szkoleniach, które organizowane są
w całej Polsce. Szczegóły na www.tb-polska.pl.
TERAPIA RAMIENIAe W pozycji wyjściowej ramię przywiedzione jest
do ciała. Owinięty staw łokciowy zgięty jest do kąta
prostego. e Terapeuta stabilizuje przedramię pacjenta, drugą dłoń
kładzie na wysokości stawu nadgarstkowego, przykła-
dając opór, gdy pacjent wykonuje ruch ekscentryczny
(zdj. 18–19).
TRENING RAMIENIAe Ekscentryczna praca bicepsa. Chwyta się Kettlebell
przy zgiętym ramieniu w stawie łokciowym. Odważnik
znajduje się na wysokości barku (zdj. 20).e Powolny wyprost ramienia do kąta ok. 160° (zdj. 21).
Zdj. 18. Trening ekscentryczny ramienia
Zdj. 19. Masaż poprzeczny ramienia
Zdj. 21. Trening ramienia – pozycja końcowa
Zdj. 20. Trening ramienia – pozycja wyjściowa
68 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹
›Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (Inter-
national Association for the Study of Pain – IASP)
definiuje ból jako przykre i negatywne wraże-
nie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem
bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych)
lub zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest odczuciem
subiektywnym [3].
Klasyfikacja neurofizjologiczna wyróżnia ból recep-
torowy (nocyceptywny) – wywołany przez drażnie-
nie receptorów nerwów czuciowych przez bodźce che-
miczne lub mechaniczne. Jest to ból o rozlanym i tępym
charakterze, jego pojawienie się lub nasilenie uwarunko-
wane jest pozycją ciała. Drugim rodzajem bólu jest ból
niereceptorowy (neuropatyczny) – wywołany przez ucisk,
drażnienie bądź zniszczenie struktur układu nerwowego.
Ból receptorowy jest określany jako piekący, przeszywa-
jący i promieniujący [4–6].
W praktyce fizjoterapeutycznej stosowana jest też kla-
syfikacja Seidlera, wyróżniająca ból spontaniczny, ból
wywołany uciskiem, ruchem lub ból z przeciążenia [7].
Według danych epidemiologicznych z krajów europej-
skich i z Izraela, szacuje się, że ból występuje u 19% popu-
lacji (zakres 10–30%). Natomiast według danych ze Sta-
nów Zjednoczonych, ok. 50 mln osób odczuwa cierpienie
z powodu bólu przewlekłego, a u blisko połowy jest przy-
czyną niepełnosprawności. Szacuje się, że częstość
odczuwania bólu przewlekłego wzrasta wraz ze starze-
niem się populacji. Po 65. roku życia dotyczy aż 80%
populacji i osiąga wartość 100% u osób po 80. roku życia.
Dane mówiące o obecności bólu wśród Polaków podają,
że każdego roku z powodu bólu cierpią 34 mln osób,
z czego u 7 mln Polaków dolegliwości bólowe nawracają.
Najczęściej można zaobserwować bóle głowy o charak-
terze przewlekłym, bóle pleców i stawów, rzadziej wystę-
pują bóle neuropatyczne obecne u 1,5–3% osób [8–11].
OBECNOŚĆ BÓLU W FIZJOTERAPII Metody fizjoterapii stosuje się m.in. w celu zapobiegania
lub zmniejszania dolegliwości bólowych. Wśród popular-
nych metod mających uśmierzający wpływ na ból należy
wymienić stymulację prądem stałym, mikroprądami, przez-
skórną elektryczną stymulację nerwów (transcutaneus
electrical nerve stimulation – TENS), stymulację prądami
Bernarda czy krioterapię.
Poszczególne metody w nieco odmienny sposób wpły-
wają przeciwbólowo na organizm. Prąd stały wykazuje
działanie analgetyczne dzięki zjawiskom elektrochemicz-
nym, elektrokinetycznym i elektrotermicznym, które pod-
noszą próg pobudliwości nerwów i zmniejszają przewod-
nictwo nerwowe [12]. Jedna z hipotez wyjaśniających
przeciwbólowe działanie mikroprądów zakłada, że prąd
mikroamperowy przywraca równowagę bioelektryczną
uszkodzonych komórek. Z kolei druga mówi, że dzięki
stymulacji mikroamperowej ulega przyspieszeniu roz-
pad kwasu mlekowego i substancji bólowych, wzrost
wytwarzania ATP i synteza protein [13]. Stymulacja prądem
HF (high frequency) TENS uruchamia mechanizm prze-
ciwbólowy na poziomie rdzenia, wpływa pobudzająco
na ośrodki nadrdzeniowe, które przez zstępujący układ
antynocyceptywny wywiera hamujący wpływ na wstępu-
jące impulsy bólowe. W prądzie LF (low frequency) TENS
dochodzi do wzmagania wydzielania endogennych opo-
idów [14]. Efekt przeciwbólowy krioterapii następuje dzięki
zablokowaniu receptorów czuciowych, ich połączeń z pro-
W FIZJOTERAPII
Sylwia Sztuce-Małasiewicz
Pacjenci z dolegliwościami bólowymi są nieodłącznym elementem w praktyce
lekarza lub fizjoterapeuty. Ból jest objawem tego, że w organizmie dzieje się
coś złego. Może trwać wiele lat, być źródłem cierpienia i obniżenia jakości życia.
Bez względu na przyczynę wywołującą ból uznaje się, że jest on chorobą samą
w sobie z powodu towarzyszących mu objawów – zaburzeń snu i apetytu,
drażliwości, upośledzenia ruchowego i zwiększonej męczliwości [1, 2].
BÓL
69› styczeń 2017 ‹
Z praktyki gabinetu
Zaczyna działać szybko (Tmax
w przypadku tabletek =
= 30 min, a w przypadku granulatu do sporządzania roz-
tworu doustnego Tmax
= 15–20 min). Warto pamiętać, że im
dłużej pacjent czeka na pojawienie się efektu analgetycz-
nego, tym większe ryzyko przyjęcia przez niego wyższych
dawek leku i związanych z tym działań niepożądanych.
Podczas fizjoterapii zaleca się pacjentom przyjmowanie
środków przeciwbólowych przed zabiegami bądź po nich.
Często dolegliwości bólowe towarzyszące pacjentom pod-
czas rehabilitacji są umiarkowane, a część pacjentów prefe-
ruje leki do stosowania miejscowego, najczęściej w postaci
żelu. Takie rozwiązanie powoduje mniej działań ubocznych
w porównaniu z lekami podawanymi w postaci doustnej.
Dużą popularnością cieszą się leki miejscowe zawiera-
jące diklofenak oraz ketoprofen. Ten drugi dostępny jest
jednak tylko na receptę. Wskazane są w uśmierzaniu bólów
i stanów zapalnych w przebiegu chorób reumatycznych,
zwyrodnieniowych, bólach pleców i stawów o charakterze
przeciążenia, po urazach i operacjach ortopedycznych [17].
PIŚMIENNICTWO:
1. Wordliczek J., Dobrogowski J. Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2007.
2. Dobrogowski J. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu. Polski Przegląd
Neurologiczny 2007; 3 (4), s. 272–278.
3. Jarosz J. Leksykon pojęć i definicji – medycyna paliatywna i leczenie bólów
nowotworowych. Nowotwory 2007; 57 (1), s. 64–72.
4. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa – epidemia naszych
czasów. Wydawnictwo ZL Natura, Kielce 2004.
5. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Urban&Partner, Wrocław 2007.
6. Baker B., Reisky P. Bóle i choroby kręgosłupa. Wydawnictwo Amber,
Warszawa 2001.
7. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty
praktyczne. Część I. Wydawnictwo Kasper, Katowice 2004.
8. Nicholson B., Passik S. Management of chronic noncancer pain in primary
care setting. South. Med. J. 2007; 10, s. 1028–1036.
9. Cesaro P., Ollat H. Pain and its treatment. European. Neurol. 1997; 38,
s. 209–215.
10. Hilgier M. Ból przewlekły – problem medyczny i społeczny. Przewodnik
Lekarza 2001; 2, s. 6–11.
11. Domżał T. Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne. Polski
Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (1), s. 1–8.
12. Pyszora A., Kujawa J. Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu. Polska
Medycyna Paliatywna 2003; 2 (3), s. 167–173.
13. Franek A., Franek E., Polak A. Nowoczesna elektroterapia. Śląska Akademia
Medyczna, Katowice 2001.
14. Świst-Chmielowska D., Gieremek K., Polak A., Adamczyk-Bujniewicz H.
Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów
(TENS). Postępy Rehabilitacji 2001; 1, s. 57–65.
15. Jezierski Cz. Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii
i odnowie biologicznej. Część II – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu
spondyloartropatii, chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych
nieukładowych chorób reumatycznych. Acta Bio-Optica et Informatica
Medica 2007; 4 (13), s. 336–337.
16. Jezierski Cz. Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii
i odnowie biologicznej. Część III – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu
chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych nieukładowych chorób
reumatycznych. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2008; 1 (14),
s. 53–54.
17. Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J. Porównanie niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ). Medycyna po Dyplomie 2011; 6 (20),
s. 55–63.
18. Barbanoj Rodrigez M.J. et al. Expert Rev. Neurother. 2008; 8 (11): 1625–40.
Sylwia Sztuce-Małasiewicz
prioreceptorami, zwolnieniu przewodnictwa we włók-
nach czuciowych i zablokowaniu uwalniania mediatorów
bólu. Podczas stymulacji receptorów zimnem dochodzi
do wydzielania w podwzgórzu czynnika uwalniającego
prekursora β-endorfiny (propiomelanokortyna, adrenocor-
ticotropic hormone – ACTH) [15, 16].
Pomijając zabiegi z zakresu fizykoterapii mające działa-
nie uśmierzające ból, szeroko stosowane są takie, do któ-
rych wykorzystuje się leki przeciwbólowe, np. jono-
foreza czy fonoforeza. W ich przypadku środek przeciwbó-
lowy wprowadzany jest za pomocą prądu stałego lub fali
ultradźwiękowej.
Należy wspomnieć, że często fizjoterapia odbywa się
poprzez ból, który jest nieunikniony, aby osiągnąć zamie-
rzony rezultat. Ból towarzyszący fizjoterapii może być
reakcją organizmu m.in. na rozciąganie czy ucisk obecne
w procesie usprawniania. Ból również może być obecny
podczas masażu, mobilizacji i w czasie ćwiczeń. Może też
być związany odpowiedzią organizmu na działanie czyn-
ników fizykalnych, takich jak pole magnetyczne czy fala
ultradźwiękowa.
Zdarza się też, że reakcja po fizjoterapii jest różna,
ponieważ różna może być reakcja organizmu na poszcze-
gólne bodźce. Pacjenci zgłaszają nasilenie się dolegliwo-
ści bólowych lub wrażenie pogorszenia się stanu zdrowia.
W zależności od intensywności zastosowanej rehabili-
tacji nasilenie się objawów może trwać krócej lub dłużej,
lecz przeważnie jest to tymczasowa reakcja organizmu
na zastosowaną terapię. Czasami nasilenie dolegliwości
bólowych jest sygnałem dla fizjoterapeuty do zmiany spo-
sobu rehabilitacji. Z drugiej strony może być zwiastunem
stopniowo zachodzących reakcji mających na celu zamie-
rzone rezultaty rehabilitacji. Ból nie zawsze sygnalizuje
granicę wyznaczającą możliwości pacjenta, może także
wyznaczyć granicę, od której zaczyna się postęp. Zatem
obecności bólu należy traktować jako tymczasowy efekt
wpisany w proces rehabilitacji.
Panuje przekonanie, że zastosowanie środków przeciw-
bólowych jest przeważnie sposobem na usuwanie skutków,
a nie przyczyn bólu. Nie oznacza to jednak, że środki prze-
ciwbólowe są nieprzydatne w fizjoterapii – wręcz przeciw-
nie, sztuka polega na ich odpowiednim zastosowaniu.
Warto zwrócić uwagę na niesteroidowe leki przeciwza-
palne, które wykazują działanie przeciwbólowe, przeciw-
zapalne oraz przeciwgorączkowe. Warto zwrócić uwagę
na dostępny od niedawna lek bez recepty zawierający
deksketoprofen. Jest to izomer prawoskrętny stosowa-
nego od lat ketoprofenu. Usunięcie zbędnego izomeru
(lewoskręt) pozwala na:e zmniejszenie o połowę dawki leku, aby osiągnąć ten
sam efekt terapeutyczny,e możliwość zmniejszenia o połowę obciążenia metabo-
litycznego,e możliwość zmniejszenia ryzyka działań niepożąda-
nych.
70 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹