1

U-kursus i føtal medicin

Urinveje (+fostervand)Olav Bjørn PetersenRH 6. Oktober 2005

6. Oktober 2005 2

OversigtFostervandUrinveje

AnatomiPatologi & håndtering

6. Oktober 2005 3

Fælles problem?

6. Oktober 2005 4

Nyrenes funktion i fosterlivet?

2

6. Oktober 2005 5

Men fostervand er vigtigt!LungeudviklingSkeletudviklingMotorik – led

Funktionstest af nyre-blære

6. Oktober 2005 6

Fostervand – kilder ?Nyrer (vigtigste fra uge 14-16)Amnion (tidligt)Lunger

6. Oktober 2005 7

Regulation af fostervandsmængdeProduktion

GFROsmotisk tryk

”Urinveje”UreterBlæreUrethra

OptagSynkerefleks-CNSØsofagusVentrikel/tarmTryk i thorax/abdomen

6. Oktober 2005 8

FostervandsproblemerPolyhydramnios

Øget produktionDiabetetsHyperdynamisk kredsløb

Nedsat optagCNS (Misdannelse?-infektion?)Mave-tarmAnden obstruerende ell. rumopfyldende patologisk proces

OligohydramniosNedsat output

”Defekte” UrinvejeIUGR

(P)PROM

3

6. Oktober 2005 9

Fostervandsmængde - AFI

Amniotic fluid index

Mål lodrette ”dybde” i 4 kvadranter

Polyhydramnios: ≥25cm

6. Oktober 2005 10

Fostervandsmængde - DVPDeepest vertical poolMål lodrette ”dybde” af største sø

Oligohydramnios: <2cm

6. Oktober 2005 11

God regulation – som regel

6. Oktober 2005 12

Take home: FostervandPoly:

Diabetes?Misdannelser?

Plan:SkanningTORCHHgb A1c/Bls

OligoIUGR?Misdannelse?PPROM?

Plan:SkanningEvt GU

4

6. Oktober 2005 13

Urinveje: Anatomi & Patologi

6. Oktober 2005 14

Hyppigste ul-anomali !3-5% Af alle fostre har ul-påviseligeabnormiteter i urinveje/genitaliaVed 2. Trimester skanningHvoraf langt de fleste er uden betydning

6. Oktober 2005 Twinning et al: Textbook of Fetal Abnormalities. 2000 15

Patologiske tilstande(% af postnatale urologiske diagnoser)

Hydronefrose (63 %)Cystiske nyresygdomme (15 %)Infravesical obstruktion (9%)Renal agenesi (3 %)Andre (10 %)

Urethral agenesi, Persisterende kloak, Hydrometrokolpos, Blæreekstrofi, Hesteskonyre, Nyretumorer mm.

6. Oktober 2005 16

Normale nyrerNyrene & binyrer kan ses fra uge 9 – og skal hos alle kunne ses fra uge 12-13

Nyrens ekkogenicitet er høj i uge 9, og aftager jævnt til uge 18-20

5

6. Oktober 2005 17

Nyre & binyre uge 12

6. Oktober 2005 18

Nyre uge 20

6. Oktober 2005 19

Nyrearterier

6. Oktober 2005 20

Måling af nyrepelvis

Nyrepelvis tværdiameter

Anteriort

Column

Nyrepelvis AP-diameter

Posteriort

6

6. Oktober 2005 21

Normal nyrepelvis uge 20

6. Oktober 2005 22

Normal nyrepelvis uge 20

6. Oktober 2005 23

Normal blæreBlæren ses hos ca. 80 % i uge 11, og skalkunne ses fra uge 15 (uge 12?)Blærelængde max 6 mm i uge 10-14, og max 16 mm i 16-18 ugeGennemsnit 2 planer : < 10 mm i 1. trim, < 20 i 2. trim, & <30 i 3. trimBlærevæggen max 3 mmUreter ses normalt ikke

6. Oktober 2005 24

Hvor er blæren ?Ses med dopplerbeliggende mellem aa. umbilikalesTømningscyklus 20-30 min

7

6. Oktober 2005 25

Vesica uge 18

Tømningscyklus 20-30 min

6. Oktober 2005 26

Genitalia externaHos 95 % kan kønnet bestemmes i uge 20 (1999) Uge 13 (2003)Har især sin berettigelse ved kønsbundnesygdomme

6. Oktober 2005 27

Dreng uge 19

6. Oktober 2005 28

DC gemellus uge 29

8

6. Oktober 2005 29

Patologi

6. Oktober 2005 Thomas et al, Prenat Diagn 2001 30

Patologiske tilstande(% af postnatale urologiske diagnoser)

Hydronefrose (63 %)Cystiske nyresygdomme & dysplasi (15 %)Infravesical obstruktion (9%)Renal agenesi (3 %)Andre (10 %)

Urethral agenesi, Persisterende kloak, Hydrometrokolpos, Blæreekstrofi, Hesteskonyre, Nyretumorer mm.

6. Oktober 2005 31

Hydronefrose

2,3 % af alle fostre har hydronefrose ved skanning i 18-23 uge

6. Oktober 2005 32

Hydronefrose(% af postnatale urologiske diagnoser)

HydronefrosePUJ-obstruktion (Pelvin-Ureteral Junction): 35 %VUR (Vesico-Ureteral Reflux): 20 %VUJ-obstruktion (Vesico-Ureteral Junction): 10 %Dobbelt anlæg (8%)

9

6. Oktober 2005 Twinning et al: Textbook of Fetal Abnormalities. 2000 33

Hvornår har man hydronefrose ?

6. Oktober 2005 Twinning et al: Textbook of Fetal Abnormalities. 2000 34

Nyrepelvis og gestationsalder

• 24 Børn med hydronefrose (29 nyrer)

• 233 Raske børn (380 nyrer)

6. Oktober 2005 35

Nyrepelvis over tid

AP-

diam

eter

Skanningstid (minutter) 6. Oktober 2005 36

Hvornår har danske fostre hydronefrose ?

Før 30 uger: ≥ 5 mm

Fra 30+0: ≥ 10 mm

DSOG ultralyd kursus i urinveje 2001

10

6. Oktober 2005 37

Hydronefrose gradbøjningLet: ≥ 5 mm og < 7-10 mmModerat: ≥ 7-10 mm og < 15 mmSvær: ≥ 15 mm

Mange varianter af cut-off !!

6. Oktober 2005 38

Hydronefrose gradbøjning

Grad 1: Isoleret pelvisdilatation.Grad 2: Pelvisdilatation og dilatation af nogle – men ikke alle calyces.Grad 3: Pelvisdilatation og dilatation af allecalyces. Grad 4: Pelvisdilatation og dilatation af allecalyces, samt afsmalnet nyreparenchym.

6. Oktober 2005 39

Hydronefrose gr 3 og hydroureter

6. Oktober 2005 40

Hydronefrose & - ureter

11

6. Oktober 2005 41

Betyder det noget på sigt at have hydronefrose i 2. trimester ?

6. Oktober 2005 Sariam et al USOG 2001: 17 42

2. Trimester hydronefrose follow-up11465 Kvinder – lavrisikoSkannet uge 18-23Cut-off 4 mm2,3 % havde hydronefrose

Let hyderonefrose (4-7 mm): 81 %Moderat/svær (≥ 7 mm – eller + calyxektasi) 19 %

6. Oktober 2005 Sariam et al USOG 2001: 17 43

Let hyderonefrose (4-7 mm)81 % af hydronefroser (216/268)

12 %: Ingen follow-up80 % forsvandt prænatalt (152/191)

82 % Af resten forsvandt postnatalt7 I alt fik antibiotikaINGEN blev opereret

6. Oktober 2005 Sariam et al USOG 2001: 17 44

Moderat/svær (≥ 7 mm)19 % (52/268)

25 %: Ingen follow-up0 % svandt prænatalt (0/36)44 % svandt postnatalt

11 blev opereret4 døde3 senabort (ab. Pro)

12

6. Oktober 2005 Sariam et al USOG 2001: 17 45

Hvem blev opereret ?Alle havde ≥ 7 mm (eller + calyxektasi) i 2. trimester

0,1 % af alle skannede4,8 % af alle med hydronefrose31 % af dem med moderat/svær hydronefrose

6. Oktober 2005 46

Hydronefrose og kromosomsygdom

For isoleret hydronefrose: 1-1,5 x baggrundsrisiko for Down.

6. Oktober 2005 47

Moderat hydronefrose uge 29

6. Oktober 2005 48

2. Trimester hydronefrose: Håndtering

Let (5-10 mm)/Gr 1-2Ny skanning uge 32

Moderat (10-15 mm)/Gr 3Ny skanning uge 26-28

Svær (> 15 mm)/Gr 4Individuel plan – Overveje tidlig forløsning efter 32 uger ?

13

6. Oktober 2005 49

2. Trimester hydronefrose: Håndtering

Betænk:Unilateral/bilateralFostervandsmængdeGestationsalder

6. Oktober 2005 50

Hvis hydronefrose i 3. trimester

Husk post-partum ul !!

1. + 6. Leveuge

6. Oktober 2005 51

Take home hydronefrose5 & 10 mmLangt de fleste med let hydronefrose uden betydningCa ½-delen af dem med moderat-sværhydronefrose svandt postnatalt

Husk kontrol & follow-up!

6. Oktober 2005 52

Cystisk nyresygdom(15% af postnatale urologiske diagnoser)

Nyre dysplasi –multicystisk dysplasi

MCKD

Polycystisknyresygdom

ADPKD 1:1000ARPKD 1:40.000

14

6. Oktober 2005 53

Unilateral cystisk dysplasi

6. Oktober 2005 54

Infravesikal obstruktion(10% af postnatale urologiske diagnoser)

Posteriore urethralklapper = PUV ♂♂Sjældne

Urethral agenesi, Persisterende kloak, Hydrometrokolpos mm

OBS: Stor blære = 1. trimester down markør

6. Oktober 2005 55

PUV – uge 13

6. Oktober 2005 56

PUV – uge 17

15

6. Oktober 2005 57

PUV – uge 20

6. Oktober 2005 58

PUV – uge 29

6. Oktober 2005 59

Infravesikal obstruktion90 % af børn < 5 år i behandling for kronisk nyreinsufficiens er drenge70 % af alle nyretransplanterede < 5 år er drenge15-30 % med PUV udvikler nyreinsuff. < 15 år

Avner ED, Pediatr Nephrol 1995; 9: 61-66

Thomas DFM, Prenat Diagn 2001;21:1004-1011 6. Oktober 2005 60

Håndtering af infravesikalobstruktion

Hvis tidlig & anhydramnios: Oftest letal p.gr. af lungehypoplasiIntrauterin aflastning (shunt) ?

GANyrefunktion ?

Blærepunktur ? (terapeutisk & diagnostisk)Karyotype (inkl 22q11 del)

16

6. Oktober 2005 61

Case uge 25

6. Oktober 2005 62

UrinvejsmisdannelserBetydelig arvelig kompnentHusk anamneseHusk ekstra kontrol i kommende graviditet

6. Oktober 2005 63

DC gemellus – uge 29

6. Oktober 2005 64

Virilisering

17

6. Oktober 2005 65

Start case

6. Oktober 2005 66

Start case

6. Oktober 2005 67

Start case

6. Oktober 2005 68

Dobbeltanlæg (duplex nyre)Antenatal prævalens: 0.2-0.8 %20 % Bilateral !60% Abnorm ureter

80 % UreteroceleHydronefroseDysplasi (øvre anlæg)Reflux

90 % (nedre anlæg)Infektioner !!!

18

6. Oktober 2005 69

Dobbeltanlæg + ureterocele

6. Oktober 2005 70

Overvej forløsning:Hvis ureterocelet medfører hydronefrose af kontralaterale normale nyrer – eller infravesikal obstruktionDerfor kontrol – f.eks hver 4. uge

6. Oktober 2005 71

Renal agenesiUnilateral: 1: 2.000Bilateral: 1: 5.000Bilat altid letalNyrearterie(r) kan ikke fremstilles med dopplerUsynlig blæreSyndrom ?Gentagelse: 3%

6. Oktober 2005 72

Nyreagenesi-ulBåde Nyrer, ureteres & nyrearterier manglerVed bilateral:

OBS AFI fra uge 14-17Blæren ej synlig fra uge 12-14

Prognose:Unilat: God: 4% uræmi, 13 % nedsat nyrefunktion, 50 % hypertensionBilat: Elendig † † † † † †

19

6. Oktober 2005 73

Unilateral agensi

6. Oktober 2005 74

Bilateral agensi

6. Oktober 2005 75

Bilateral agensi

6. Oktober 2005 76

MCKD - nyredysplasiÅrsag: Obstruktion eller tidlig udviklingsfejlKan være unilaterale (1: 1.000-5.000)Eller bilaterale (1: 10.000)Oftest sporadiskeKan ses ved syndrom og aneuploidi

20

6. Oktober 2005 77

Nyredysplasi - udredningDysplasi: 10 % risiko for aneuploidi

Langt de fleste af disse har andre ul-abn.

Isoleret unilateral dysplasiLav aneuploidirisiko

9 % af forældre har renale malformationerUdredes ?

Skal spørges specifikt om DM

6. Oktober 2005 78

Potter type 2: Multi Cystic DysplasticKidney

Dysplasi er en histologisk diagnose

Udifferentierede / metaplastiske celler

I ul-sammenhæng: Beskrivelse af abnorm parenchym -ekkomønster

6. Oktober 2005 79

Nyredysplasi & syndromerMeckel-GruberVATERAneuploidi:

+13, +18, 45X, DiGeorge

6. Oktober 2005 80

Nyredysplasi-ulStor spændvidde i størrelse – abnormt store cyster (multicystisk dysplasi) til abnormt små nyrerHyperekkogent parenkymCysterne kommunikerer ikkePelvis ej synligtNyrearterie: Reduceret, diastolisk reverse –eller fraværende flow

21

6. Oktober 2005 81

Nyredysplasi-ul fortsatAndre abnormiteter hos op til 50 % !!35 % ekstrarenale:

Hjerte, Columna, Ekstremiteter, AnsigtNavlesnor

Afficerede nyre(r) kan forsvinde i løbet af grav.

6. Oktober 2005 82

Nyredysplasi-ul fortsat30 % har affektion af kontralaterale nyre

DysplasiDuplexObstruktion (PUJ)Reflux (VUR)Ektopisk

Dysplasi viser sig ofte først efter 24 uger !

6. Oktober 2005 83

Nyredysplasi & syndrom (SRP)

6. Oktober 2005 84

Nyredysplasi - obduktion

22

6. Oktober 2005 85

Nyredysplasi - postnataltFleste skrumperIngen rutinemæssig kirurgiAntibiotika – profylakse ?

6. Oktober 2005 86

Potter type III: Adult PolycysticKidney Disease = AutosomalDominant PKD

6. Oktober 2005 87

ADPKDViser sig oftest i 40-50 års alderenGenhyppighed 1: 1.000

Prænatal diagnose (CVS)

Mindre end 10 % er nye mutationerSjælden prænatal diagnosePrognose: God – hvis normal AFI

6. Oktober 2005 88

ADPKD-UltralydPrænatal: Store, ekkogene nyrer, evt. enkelte større cysterNormal mængde fostervandAdult: Multiple store cyster

60 % har cyster ved 10-års alderen90 % ved 15 års alderen

23

6. Oktober 2005 89

Potter type 1: Infantile PolycysticKidney Disease = AutosomalRecessive PKD

6. Oktober 2005 90

ARPKD1: 40.000Genlokalisation kendt (6p21), genet ikke klonet

Prænatal diagnose 80 % sikker (CVS & koblingsanalyse – GEM DNA)

Prognosen dårlig ved oligohydramnios –rimelig hvis overlever neonatalperioden

6. Oktober 2005 91

ARPKD-UltralydResulterer i øget sekretion – (mikro) cystedannelseStore, symmetriske hyperekkogene nyrerKan ses fra 12-16 uge – næsten altid fra 24 ugerOfte oligohydramnios

6. Oktober 2005 92

ARPKD

24

6. Oktober 2005 93

ARPKD-obduktion

6. Oktober 2005 94

CheckBegge nyrerNyrearterierFostervandAndre abnormiteterKaryotype ?Forældre / søskende / anden familie ?

6. Oktober 2005 95

Blæreekstrofi

6. Oktober 2005 96

Blæreekstrofi1: 10-40.000Dreng-pige ratio 2,3:1SporadiskGentagelsesrisiko 1%Risiko hvis en forældre har lidelsen: 1: 70

25

6. Oktober 2005 97

Kloak ekstrofi1: 250.000OmfaloceleBlæreekstrofiGenital & intestinal misdannelseOfte ledsagende abnormiteter:

SBRenaleSkelet, især underekstremiteter

6. Oktober 2005 98

”Bright kidneys” – å hva’ så ??

6. Oktober 2005 99

Invasiv vurdering af nyrefunktionTegn på dårlig nyrefunktion

Natrum > 100 mEq/lKlorid > 90 mEq/lOsmolalitet > 210 mOsm/lCalcium > 2 mmol/lFosfat > 2 mmol/lβ2-Microglobulin > 2 mg/l