Über den Einfluss der Basedow'schen Krankheit und verwandter Zustände auf das Längenwachstum nebst einigen Gesetzen der Ossifikation

NORD. MED, ARKIV, 1910, Afd, II (hire mediciIi), Hift. 2, N r 3,

AUB der Poliklinik fiir innere Krankheiten am Serafimerlazarett in Stockholm.

Uber den Einfluss der Basedow'schen Krankheit nnd verwandter Znsttinde auf das Lkngenwachs-

turn nebst einigen Gesetzen der OssiAkation. Von

I. HOLMGREN. (Srhlass.)

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KAP. IX.

Erorterungen und Schliisse. Aus Kapitel VI und VII hat sich mit, wie ich glaube,

einem sehr hohen Grad von Wahrscheinlichkeit ergeben, dass sowohl Norbus Basedowii bei wachsenden Individuen als auch mit dieser Krankheit, in erster Linie durch die Ge- genwart von Struma und Tachykardia, symptomatisch ver- wandte Zusttinde der Regel nach Hand in Eand mit einer grosseren Korperlthge als der durchschnittlichen gehen.

Der Gedankengang, der den Impuls zu meiner Arbeit gegeben, und der sich auf eine supponierte erhohte Tgtigkeit der Schilddrtise bei Morbus Basedowii gegriindet, hat sich also in diesem Fal l als fruchtbar erwiesen. Dass hieraus nicht ohne weiteres der Schluss xu ziehen ist, dass der Aus- gangspunkt richtig ist, und noch weniger, dass wir in der

Obs.! Im Kapitel I dieses Anfsatzes (Jahrg. 1909, Abt. 11, Heft. 2, N . r 5, S. 81 ist die Figur, welche die Umrisse der Thyreoidea nach der Palpation beatimmt angibt, umgekehrt gedruckt; die nach unten gerichtete Spitze sol1 nach oben gedreht werden.

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supponierten erhohten Tatigkeit die wirkliche Ursache der konstatierten Grosswuchsigkeit zu erblicken haben, braucht kaum erwiihnt zu werden.

Es ist uberhaupt nicht moglich, eine unangreifbare Deutung des Zusammenhanges zwischen dem hohen Wuchs und dem Basedow'schen Symptomenkomplex zu liefern, bevor nicht unsere Kenntnis von der Pathogenese des letzteren ein bedeutend hoheres Entwicklungsstadium erreicht hat, als es gegenwartig der Fall ist.

Andererseits aber ist es klar, dass, wenn eine durch ein theoretisches Rbonnement veranlasste Arbeitsrichtung zur Entdeckung zuvor unbekannter Tatsachen gefiihrt h a t . die sich von dem theoretischen Ausgangspunkt aus unge- zwungen erlikren lassen und in gutem Einklang mit den zuvor bekannten Verhaltnissen, auf die sie gegriindet ist, stehen, dies als ein weiteres Wahrscheinlichkeitsmoment fur die Richtigkeit der fraglichen Anschauung betrachtet werclen muss.

Sowohl die klinische Medizin als alle iibrigen Wissen- schaften, ausgenommen die Mathematik, mussen ihre Beweis- fuhrung anf eine Hiiufung von Wahracheinlichkeiten basieren, die znsammengenommen die relative Gewissheit ergeben, welche zu einem bestimmten Urteil berechtigt.

Als ein Beitrag zn einer solchen Wahrscheinlichkeits- kette ist das Folgende zu betrachten und erhalt darin seine Berechtigung und seinen Wert.

Der Begriff Morbus Basedowii.

Betreffs des Umfanges des Begriffs Morbus Basedowii sind die Ansichten noch sehr geteilt. Ihn ausschliesslich auf die klassischen Formen mit Exopthalmus zu beschranken, scheint nicht moglich, da dieses Symptom seinem Grade iiach auch bei vollig charakteristischen Fallen sehr variiert. Be- sonders tritt dies beim Morbus Basedowii im Kindesalter und in der Jugend hervor, der fur diese Arbeit das eigentliche Interesse darbietet. Dass der Exophthalmus in diesen Altern im allgemeinen wenig hervortritt, oft ganz fehlt oder wenigstens nur angedeutet oder durch das, was KRAUS Glanzauge nennt, repriisentiert ist, wird mit so grosser Einmiitigkeit von allen Forschern, die sich mit dem Basedow bei Kindern be-

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schaftigt haben, betont, dass ein Aufziihlen von Autorennamen iiberffiissig erscheint. Hiermit ist das Feld, wenigstens betreffs dieaer Alter, offen fur die aformes frustes,'). Ha t man einmal solche unter die Diagnose Morbus Basedowii einzu- reihen Fegonnen, ist es dann kaum mehr als eine Geschmacks- sache, wie weit man sie ausdehnt. Nan erhalt einen lebhaften Eindruck hiervon, wenn man sieht, dass eine neurologische Au toritat wie OPPENHEIM (295, S. 1560) Falle angetroffen haben will, wo er sich kein bestimmtes Urteil hat bilden kBnnen, ob Neurasthenie oder Bttsedow (forme fruste) vorgelegen, oder wenn ein hervorragender Basedowkenner wie BUSCHAN (174, S. 290) sagt, dass eine scharfe Grenze zwischen nervbser Ta- chykardie und leichten Form der Basedow'schen Krankheit sich nicht ziehen liisst.

Dieselhe fliessende Grenze hat der Krankheitsbegriff auch naeh anderen Seiten hin. MOBIUS z. B. rechnet zum MoIlius Basedowii alle Strumaformen, sobald sie mit einem oder einigen Basesedowsymptomen, in erster Linie Tachykardie, verbunden sind. Die Unterschiede, die innerhalb dieses weiten Feldes Platz finden, sind fur ihn hauptsiichlich gradneller Art und werden gut durch seine eigene Bezeichnung sympto- menarme und symptomenreiche Formen ausgedriickt. Anclere dagegen wollen mit KRAUS (245, 246, 247) und MINNICH (286) die Bezeichnung Morbus Basedowii nicht auf die mit Base- dowsymptomen verbundenen Krankheitsformen, die den gewohnlichen, einfachen Kropf oder den physiologischen d n - schwellungen der Schilddrtise am niichsten stehen, anwenden, sondern fassen diese unter der Bezeichnung Kvopfherz zusammen. Dass dieser Ausdruck nichts anderes als eine andere Benennung fur eine gewisse Gruppe von formes frustes dar-

1) Damit werden nunmehr gewiihnlich alle Formen der Krnnkheit bezeichnet. die nicht den vollig ausgebildeten klassischen Typus zeigen, demnach an&, und wegen ihres zahlreirhen Vorkommens besonders oft, was man vom synlptomatologischen Gesichtspunkt ans die nzitigiwfen Formen nennen konnte.

Der Begriff forme fruste is t jedoch von franzasischen Autoren ursprdng- lich in einom beschrankteren Sinne gebrancht worden. Sie haben darunter nnr gewisse, mehr durch atypische Symptomatologie als durch Ieichten Cha- rakter ausgezeichnete Formen verstanden. Es ergibt sich dies sehr dentlirh beim Stndium z. B. von P. MARIES (279) bekannter Dissertation von 1883. Nan findet dort, dags MARIE unter formes frnstes Bormen ohne Struma und Ex- ophthalmufi versteht, die aber sehr wohl, wie die Krankengesehichten zeigen, schwere Krankheitsfalle sein konnen. Nebenbei bemerkt, liefert er auch interessante Aufschldsse uber die eigentliche Bedeutung des der Numismatik ent- nommenen Ausdrucks Pfrustes. Siehe auch MINNICH (286, S. 71).

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stellt, ist klar. Das Kropfherz wird namlich nach KKAUS durch habituelle Tachykardie, Glanzauge, leichten Tremor, Neigung zu Schweissen und Dermographismus charakterisiert unrl sol1 sowohl bei zahlreichen Individuen mit kongestiv-hyperiimischer Turgeszenz der Schilddruse als bei solchen mit grosseren oder kleineren Strumen vorkommen. ALBERT KOCHER (289) ist der Ansicht, dass man vom Morbus Basedowii die hauptsikhlich im Puberttltsalter vorkommende, mit Tachykar- die, Tremor und nervbsen Symptomen verbundene Struma vasculosa absondern muss, welches Krankheitsbild nahezn dem entspricht, was KRAUS Kropfherz bei Individuen mi t kongestiv-hyperiimischer Turgeszenz nennt.

STERN (331) hat in einer Arbeit von 1909 aus der v. NOOR- DEN’schen Klinik den ohne Zweifel verdienstvollen Versuch gemacht, besonders mit Rucksicht auf den Krankheitsverlauf und die Prognose einen Artunterschied zwischen dem eigentlichen Morbus Basedowii und den formes frustes zu vindi- zieren. Er bezeichnet die letzteren rnit dem Namen Rasedo- dowoide. Ich muss jedoch gestehen, dass, so detailliert er auch sein Thema durchgearbeitet hat, die Darstellung doch nicht uberzeugend ist.

Diese Beispiele diirften geniigen, urn den Mangel an Ubereinstimmung der Ansichten iiber das, was dem Begriff Morbus Basedowii zuzuweisen ist, zu zeigen.

Dieser Mangel an Ubereinstimmung ist jedoch hauptsgch- lich eine termipologische Frage. So betonen z. B. die eben- erwahnten KRAUG, MINNICH und ALBET KOCEER selbst die Zn- sammengehorigkeit von Kropfherz bzw. Struma vasculosa und Morbus Basedowii.

In Wirklichkeit durften iiusserst wenige der heutigen For- scher auf diesem Gebiet sich dem Gedanken an eine innerr Zusammengehbrigkeit zwischen der ganzen Gruppe von Stru- maformen, die in mehr oder weniger ausgesprochenem Grade den Basedow’schen Symptomenkomplex aufweisen, abweisend gegeniibersteflen. Diese Auffassnng griindet sich auf die An- erkennung einer Storung in der Tiitigkeit der Schilddruse als allen diesen klinischen Krankheitsbildern gemeinsam. Einen klaren und konzisen Ausdruck dieser Auffassung hat der be- riihmteThyreoideaforscher TH. KOCHER auf dein Kongress fur innere Nedizin in Miinchen 1906 (340, s. 94) gegeben. Er sprach sich dort far die Berechtigung aus, alle diejenigen Falle von

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Schilddriisenerkrankung in eine grosse Gruppe zusammenzufassen, bei welchen die Veranderung der Schilddriise, abgesehen von jeder weiteren Komplikation. durch das anormale Sekret auf das Herz wirkt. Der zntreffendste Ausdrucli, um diese verschiedenen Formen zusammenzuschliessen, srheint ihm, im Gegensatz zu den thyreopriven, der der thyreotoxischen Erkrankungen zu sein.

Wenig geringer ist die Einigkeit iiber die Art dieser Storung der TBtigkeit der Sch’ilddruse. Nur wenige sehen mit OSWALD (340, S. 133), v. CYON (184), BLEY (216), BLIJM (166), MINNICH (286) in diesen Krankheitsbildern Ausserungen einer Hypothyreose (oder Hypoparathyreose), wahrend die iiberwiegend grosse Mehrzahl sie als mit einer erhohten Funk- tion der Schilddrtise, einer Hyperthyreose, verbunden auf- fasst.

Die Grunde fur diese Auffassung sind allzu wohlbekannt, als dass sie hier ausfuhrlich dargelegt zu werden brauchten. Ich beschranke mich darauf, in Kurze an einige der wichtigsten zu erinnern.

1. Der beziiglich der Mehrzahl wichtiger Symptome frap- pante Gegensatz zwischen Morbus Basedowii nnd den thyreopriven Krankheitsformen.

2. Der nach den chirurgischen Erfahrungen der letzten Jahre unzweifelhafte, gunstige Einfluss der Verminderung oder partiellen Ausschaltung der Schilddriise, der sich nach KOCIIER (340, S. 92, 242, S. 132) sogar derart i m einzelnen geltend macht, dass die Ruckbildung der Basedowsymptome dem Grade der Schilddriisenauschaltung vollig konform ist ’).

3. Die grosse dbereinstimmung zwischen den Krank- heitsbildern des artifiziellen Thyreoidismus und dem Morbus Basedowii, die sogar so vol ls thdig sein kann, dass bei Tier- experimenten dauernder Exophthalmus hat hervorgerufen werden konnen (HOENNICKE, 340, S. lOS), oder dass bei therapeu- tischen Missbrauch von Schilddriisenprsparaten klassische Ril- der von Xorbus Basedowii mit ausgesprochenem Exophthal- mus beobachtet worden sind, so z. B. von v. NOTTHAFT (293), RASSE (226), FR. KRAUS (245), B~CLBRE (160), GAUTIER (211).

I ) Einc gntc Darstellung von den Resultaten der chirurgischen Basedow- therapie hat neulich LANDSTROM (257) nebst der Bearbeitung eines grossen whwedischen Materials geliefert.

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4. Der charakteristische Gegensatz zwischen dem Stofl- wechsel beim Morbus Basedowii, auch in seinen unentwickel- ten Formen, einschliesslich des Kropfherzens (KRAUS, 340, S. 54), und dem artifiziellen Thyreoidismus auf der einen nnd dem Myxsdem auf der anderen Seite. Eine grundliche Dnr- stellung dieser Fragen mit reichhaltigem Literaturverzeichiiis liefert MAONUS-LEVY in v. NOORDEN'S Handbuch der Patholo- gie des Stoffwechsels 1907 (Bd. 11, S. 311-350)').

5. Der histologische Bau der Basedowstruma, der, den Arbeiten zahlreichen Forscher nach zu nrteilen, in tiberwie- gendem Grade von reiner parenchyrnatiiser Hyperplasie be- herrscht wird. Gute kritische Bearbeitungen dieser F r a p finden sich beispielsweise bei BIRCHER (164), ALBERT KOCIIER (165) und JANES EYING (205), von denen die beiden letzt- genannten ausserdem ein bedeutendes eigenes Material vor- legen.

Zu Gunsten einer wirlilichen, tieferen Wesensgemeinschaft zwischen allen den als Hyperthyreose' bezeichneten Zustan- den, sowohl Morbus Basedowii im weitesten Sinne dieses Wortes 81s auch dem durch Schilddriisenftitternng hervorgerufenen Thyreoidismns, spricht ferner die fur diese Zustzide in letzter Zeit nachgewiesene gemeinsame Verschiebung des Bldbildes in der Richtnng auf absolute oder prozentuale Lymphocytose und Mononukleose hin (KOCHER und seine Schii- ler, CARO, GORDON und v. JAQI~ u. a.). Von Interesse kann es auch sein, im Zusammenhang mit STERNS obenerwiihnten Versuch, einen Artunterschied zwischen Norbuu Basedowii und den formes frustes (seine Basedowoiden) aufzustellen, darauf hinzuweisen, dass GORDON nnd V. JAG& die eineii grossen Teil ihres Materials von STERN erhalten haben, keine anderen als hochstens graduelle Unterschiede im Blutbilde zwischen diesen Basedowoiden und den typischen M. B.-FBllen haben konstatieren k8nnen.

I ) Von schwedischer Seite sind wichtige Beitrage zar Kenntnis dcr Ein- wirkung der Schilddriise and Schilddriisenpraparate auf den Stoffwechsel geliefert worden von J. A. ANDERSON (151, 152), aowie J. A. ANDERSON und 1'. BERQMAN (153).

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Die nosologische Stellung der Tachgkardiegruppen in Ka- suistik A.

Die obenerwiihnte Unmoglichkeit, eine scharfe Grenze fiir den Begriff Norbus Basedowii zu ziehen, ist mir beim Sammeln der Kas. A ausserordentlich aufgefallen und bildet den An- lass, weshalb ich sowohl daselbst als spater bei der Bearbei- tung des Materials es ganz unterlassen habe, auf eine Diagno- stik einzugehen, sondern statt dessen die verschiedenen Stru- maformen in Gruppen eingeteilt habe, die sich voneinander durch das Vorkommen oder Nichtvorkommen gewisser Base- dowsymptome unterscheiden. Ich habe dabei die beiden Kar- dinalsymptome Tachykardie und Tremor gewahlt, teils weil die Tachykardie allgemein als das wichtigste und konstan- teste Symptom angegeben wird, teils weil die Tachykardie nnd der Tremor nebst der Struma sich verhaltnismassig leicht definieren lassen (siehe S. 16 und 17) und mir aus diesem Grunde die einzigen der fundamentalen Symptome der Base- dow'schen Krankheit zu sein scheinen, die zur Aufstellung von Grenzlinien zwisohen den Fallen gebraucht werden lionnen. Der Exophthalmus dagegen ist fur diesen Zweck un- brauchbar, da die Entscheidung, ob ein Exophthalmus vorliegt oder nicht, ausser bei ausgesprochenen FBllen, eine Sache ist, bei welcher das subjektive Urteil in hohem Grade mitspielt. Dies wird auch von andern, z. B. ALBERT KOCHER (239, S. 128) hervorgehoben. Anch die iibrigen sog. Augen- symptome, Stellwag, Graefe, Nobius, eignen sich meines Er- achtens aus denselben Grunden wenig fur eine solche Grup- peneinteilung und konnen ausserdem schon deshalb nicht in Frage kommen, weil sie bei jugendlichen lndividuen der Re- gel nach nicht sehr deutlich ausgesprochen sind und oft fehlen. Bei Kindern sind sie sogar in ausgepr8.gten Fallen von Morbus Basedowii ziemlich selten beobachtet worden. STEINER gibt z. B. in seiner oben zitierten grossen Monographie an, dass Qraefe in 2 Fallen unter 31 = 6 %, Stellwag in 3 Fallen unter 31 = 10 % und Mobius keinmal vorgekommen ist. Nach LEWINBERG (265) sind die Augensymptome sehr selten bei Kindern, und Graefe findet sich nur in 3 von den 64 FCtllen verzeichnet, die er aus der Literatur gesammelt hat.

Durch diese Einteilunp nach Symptomen habe ich samt- liche Strumafiille miteinander zusammengestellt erhalten, die

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der allgemeinen Vorstellungsweise gemllss durch die Gegen- wart von Struma und Tachykardie eine gesteigerte Funbtion der Schilddriise, eine Hyperthyreose, zeigen. Wir finden demnach in diesen Gruppen sowohl die wenigen ausgesprochenen Falle von Morbus Basedowii als anch eine ganze Reihe Bil- der, die in unmerklichen Obergangen durch formes frustes und Kropfherz hindurch auf der einen Seite zu einfachen Strumen ohne Basedowsymptome, auf der andern Seite zu den leichten Anschwellungen der Schilddriise des Puber ttits- alters mit leichter Tachykardie hinuberleiten. Nirgends ist es mir moglich gewesen, anders als graduelle Grenzen in dieser Serie zu finden. Die Zusammengehbrigkeit der so znsammen- gestellten Falle dokumentiert sich nicht nur in den allen gemeinsamen Symptomen Struma und Tachykardie, sondern auch in vielen andern Zeichen, die nicht stimtlich in jedem Pall beobachtet werden kannen, in erster Linie da der gesteigerten Korperlange I), ferner Tremor, allgemeinen nervosen Symptomen, einer charakteristischen psychischen und motori- when Unruhe, Andeutungen von Exophthalmus oder eigen- tiimlich glanzenden Blicke, sog. Glanzauge, erhbhter vasomo- torischer Reizbarkeit mit Auftreten von Trousseaus tsiches cCrebrales u. 6. w., sowie ausserdem in einigen bisher weniger beachteten Verhtiltnissen, auf die wir noch i m folgenden zu sprechen kommen werden.

Ein Einwand kann stets dagegen erhoben werden, meine Tachykardiepatienten als unterschiedslos zu der Kategorie von Strumafallen gehorig zu betrachten, die der iiblichen Vorstellnngsweise gemass mit Hyperthyreose verbunden sind, der namlich, dass die Struma in einigen Fallen als eine be- deutungslose Komplikation des Krankheitsbildes ohne Zusam- menhang mit der Tachykardie gedacht werden kann.

Dies kann j a moglich sein. In den meisten Fallen scheint man mir allerdings keine Zweifel iiber den Charakter des Symptomenbildes als forme fruste im weiteren Sinne hegen zu brauchen, in andern Fallen aber, wo die Symptdme sog. Hyperthyreose sich auf die Struma und die Tachykardie beschranken, ist natiirlich ihr Zusammenhang ungewisser.

I) Interessant ist es, dass diese nnr bei den Strumaformen aofgetreten ist, wo Tachykardie beobachtet worden ist. Diese zeigen dadurch cine Ver- wandtschaft mit Idorbns Basedowii, welche die nur mit Tremor verbundenen nicht zeigen, demnach CHARCOTS bekannten Satz (179) bestttigend : ,Sans ta- chycardie pas de maladie de Basedow,.

. . . . . . . Komplikation

Toberkulose? . . . . . . . . ,

Albuminnrie. . . . . . . .

0-21 Jahre 22-w Jahre ____ + I - + / -

l,58 30 42 18,59 63 48 57

- 49 - - - -

{ 6: 8,11

15,18 - - - - i 59

Vitinm organicurn cordis . . . I 62 - 72 -

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Auf die Mtiglichkeit einer Verwechslung des Morbus Ba- sedowii mit der Lungentuberkulose wurde bereits vor 20 Jah- ren von FISKE-BRYSON (206) hingewiesen. Auf dem Kongress fur innere Medizin in Miinchen 1906 (340, S. 102) lenkte der hervorragende Kliniker FR. MULLER die Anfmerksamkeit darauf, dass die Differentialdiagnose zwischen gewissen Formen von Hyperthyreose und beginnender Lungentuberkulose eine ziemlich scbwierige Sache ist. Unter dem Namen Pseudo- chlorose beschrieb er dort ein bei jungen Madchen ziemlich ge- wirhnliches Krankheitsbild, sich in leichter Anschwellung der Schilddriise, Tachykardie, verschiedenen nervosen Symptomen u. s. w., aber normaler Farbekraft des Blutes aussernd. Im Hinblick auf diese Symptorne fasst er die fraglichen Falle als Hyperthyreoidismus auf und fugt hinzu: ,Wenn solche Pa- tientinnen mit Pseudochlorose progredient abmagern und elend werden und die bei Hyperthyreoidismus so hiiufigen leich ten Temperatursteigerungen und Schweisse erkennen lassen, d a m erweckt ein interkurrenter Katarrh oft den Verdacht, dass eine beginnende Lungentuberkulose vorliegt, und ich habe schon mehrere Patientinnen beobachtet, die wegen eines rer- meintlichen Lungenspitzenkatarrhs in Knrorten oder Heil an- stalten verpflegt worden waren, bei denen sich aber spiiter das Leiden nicht als Tuberkulose, sondern als Hyperthyreoi dismus herausstellte,.

Ich kann nicht anders, als dieser Darstellung FR. MULLERG beistimmen, urn so mehr als ich im Sommer 1906, bevor seine Auffassung mir bekannt war, bei Meinungsaustausch mit Kol- legen uber die Diagnostik der Lungentuberkulose mich in demselben Sinne geaussert habe. Erfahrungen betreffs diagno- stischer Schwierigkeiten dieser Art hatte ich in der Ta t ziemlich of/G Gelegenheit wahrend meiner Ttitigkeit in der Poliklinik des Serafimerlazaretts zu machen.

Der Tuberkulose moglicherweise verdachtig sind, wie am der Tabelle zu ersehen ist, 13 von den 65 Fallen, welche den Tachykardiegruppen angehoren (se Tab. 13, S. 78). Anf die 5 , welche Altern fiber 21 Jahre angehtjren, gehe ich nicht ein, da sie hier weniger Interesse darbieten. Was die iibrigen 8 betrifft, ist meines Erachtens in den Fallen 58 und 63 die Tachykardie wahrscheinlich mit der pleuritischen Affektion bzw. der tuberkul6sen Coxitis in Zusammenhang zu bringen. Diese Falle sind niimlich nicht ihrem allgemeinen Habitus

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nach besonders charakteristisch fur die Hyperthyreose des Pnbertatsalters, und ihre Tachykardie zeigt den leichten Cha- rakter, der fur die Tuberknlose kennzeichnend zu sein pflegt, bevor eine schwerere Schadigung des Allgemeinzustandes eingetreten ist. . I n den Fallen 1 und 4 k s s t sich, wie ich glaube, nicht

die Mbglichkeit bestreiten, dass die Tachykardie durch die vorhandene Lnngenaffektion verursacht ist, obwohl eine solche Annahme wegen der hohen Pulsfrequenz geringere Wahrschein- lichkeit fur sich ha t als in den vorigen Fallen.

Es gilt dies auch von Fall 60, der zwar auf Tuberkulin reagiert, wo aber die Pulsfrequenz, 132 in der Minute, in auf- f&Uigem Missverhaltnis zu den unbedeutenden und unsicheren physikalischen Symptomen steht, weshalb es, da es sich urn eine Strumapatientin handelt, in hohem Grade wahrscheinlich ist, dass die Tachykardie thyreotoxischen Einflussen zu- geschrieben werden muss.

Die Faille 8, IS und 59 weisen alle sowohl Veranderungen an den Lungen als Albumiuurie auf. Ich glaube jedoch nicht, dass wir in diesen Verhiiltnissen das Zentrale des Krankheitsbildes zu erblicken haben. Dagegen spricht anfs kraftigste der Charakter der Fslle. Er stimmt vollstandig mit dem charakteristischen Typus uberein, der die Haupt- masse der jugendlichen Patienten mit Struma und Tachykar- die auszeichnet, und auf dessen einzelne Zuge ich spater naher eingehen werde. Dazu kornmen andere Umstande.

Tn Fall 8 sind die feinen Knistergerausche im Prakor- dium ein so vieldeutiges Phanomen, dass man nicht einmal behaupten kann, es h g e eine Lungenkrankheit vor. Man hat daher sehr geringen Anlass anzunehmen, dass die Tachyliar- die in Zusammenhang damit stande.

In Fal l 59 finden sich Umstande, die direkt dagegen sprechen, die Tachykardie mit den Lungenveranderungen in Verbindung zu bringen, die ngmlich, dass eine Pulsfrequenz von 104 schon elf Monate, bevor etwas Verdachtiges an den Lungen bemerkt worden, und wahrend die Patientin sich sowohl vallig gesund fuhlte als auch ein gesundes Aussehen hatte, beobachtet worden war, sowie dass bei einer anderen Untersuchungsgelegenheit die Pulsfrequenz 140 bis 150 war, eine Zahl, die sicher selten als Folge einer latenten Tuberlin- lose bei noch ungest6rten dllgemeinzustand beobachtet wircl.

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Wir k o m m e n n u n zu der allen drei Fsllen gemeinsamen A l b u m i n u r i e .

Dass wir es nicht mit schweren nephritischen Verande- r u n g e n mit dadurch bedingten S t o r u n g e n d e r Herz t t i t igke i t zu tun haben, diirfte v o l l i g klar aus dem bluhenden Aussehen der Patientinnen und den sehr geringen S t o r u n g e n d e s All- gerneinzustandes hervorgehen. Am wahrscheinlichsten ist es wohl , dass eine Form von t rans i tor i scher oder zyklischer Al- buminurie vorl iegt . Betreffs der Falle 8 und 59 durfte dies w o h l w e n i g Zweifel unterliegen, da die H a r n u n t e r s u c h n n g be i gewissen Gelegenheiten positiyes, bei anderen negat ives Resul- tat geliefert hat. Auch in Fall 18 wurde eine V a r i a t i o n d e r Eiweissmenge von geringen Spuren bis zu 1 O/oo beobachtet, was auch in dieselbe Richtung weist.

Die Krankheitshilder, die von verschiedenen Autoren unter der Benennung orthotische oder zyklische Albulninurie angefilhrt worden sind, sind ganz sicher ziemlich heterogener Natur. Wenn es auch unzweifelhaft ist, dass wirkliche nephritische Prozesse sogsr oft unter den Symptomen einer intermittierenden Albuminurie verlnufen (siehe z. B. STRIDSBERQ, 334), so wird doch andererseits von vielen hervorragenden Forscbern mit grosser Bestimmtbeit l) dnran festgehalten, [lass eine zyklische Albuminurie in den Kinderjnhren und im Pubertatsnlter ohne nephritische Vergnderungen in gewilhnlichem Siune cxistiert. Dass dies der Fall ist, scbeint erwiesen durch einen von HEUBNER und LANQSTEIN beobachteten typischen Fall von orthotischer Slbumi- nurie, der infolge eines Kleinhirntumors zum Tode fiihrte, und wo HEUBNER durch die genaueste mikroskopiscbe Untersuchung die Ab- wesenheit jeglicher entztindlicher und degenerativer Verilnderungen konstatieren konnte (LANGSTEIN, a. a. O., S. 534).

Die letztere Auffassnng der zyklischen Albuminurie sui generis als einer funktioiiellen Stbrung lasst sich auch unbestreitbar besser m i t den Zagen vereinigen, die wenigstens gewisse Gruppen hierherge- horiger Krankheitsbilder charakterisieren. Icli denke hierbei an die eigentilmlichen Bezichungen, die zwischen der zyklischen Albuminurie nnd den Phlnomenen des PubertStsslters vorhanden zu sein scbeinen, und die sich bereits darin zeigen, dass die zyklische Slbuminurie ibre unvergleicblich grbsste Frequenz in den Jahren wLhrend des Puber- tatsalters und in dessen n5ichster Nahe besitzt.

Muss man das Vorkommen einer funktionellen, vorzugsweise im Pubertiltsalter auftretenden, zyklischen Albuminurie zugeben, so scheiut es schwer, eine scharfe Grenze zwischen dieser und den iibrigen wahrend der PubertSt oft beobachteten a13 funktionell betrachteten transitorischen oder intermittenten Albuminurien aufrecht zu erhalten.

I) Siehe LANQSTEIN’S Darstellung in PFAUNDLER und SCHLOSSMANN: Handbnch der Kinderheilknnde, Bd. 11, 2. 1906.

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Verschiedene Autoren haben sich auch in diesem Sinne ausge- sprochcn. So will V. LEUBE (263, S. 233) die Bezeichnung zyklische Alburninurie glnzlich streichen und diese Fl l le der Gruppe der Pu- bertltsalbuminurien zuweisen. Auch LANGSTEIN (258, s. 536) gibt auf Grund seiner Erfabrungen dem Zweifel Ausdruck, ob es sicli bei den Pubertatsalbuminurien um eine von der orthotischen Albuminurie wesensverschiedene Affektion handelt.

Offenbar geben die Autoren den Ausdrucken Pubertltsalbuminurie, Albuminuria of adolescents, Albuminurie de l’adolescence u. s. w. eine etwas verschiedene Begrenzung, so dass sie darunter bisweilen auch die im engeren Sinne zyklischen Formen verstehen, bisweilen nicht.

Was indessen hier wichtiger ist, als die Grenzen zwischen verschiedenen klinischen Typen zu ziehen, ist, die Aufmerksamkeit darauf zu richten, dass in den Darstellungen sowohl der zyklischen Albuminurie als andersartiger Pubertltsalbuminurien in einer grossen Menge Filllen noch andere interessante Beziehungen zu der Pubertats- periode als die ehromlogischen zu verspuren sind, auf die ieh nunmehr etwas eingehen will.

Es lie@ uuleugbar sehr nahe, einen grossen Teil der Erscheinun- gen des Pubertatsalters, wie das wohl auch allgemein geschieht, mit einer wlhrend dieser Periode besonders lebhaften TLtigkeit der Scbild- driise, wenn man so will eiuer Hyperthyreose, in Zusammenbang zu bringen. In diesem Alter ist eine mehr oder weniger ausgesprocheue Anschwellnng der Schilddrtise, besonders bei Machen, ausserordentlich gewohnlich, um nicht zu sageu regelmlssig (siehe Tab. 2, S. 6). Die im Pubertltsalter so gewahnlichen Herzpalpitationen und die Tachp- kardie, die oft auftretenden nervosen Symptome, scheinen, in diesem Lichte betrachtet, eine einfache Erkllrung zu erhalten. Mit diesem Bilde der Hyperthyreose stimmt gut die Eigenschaft der PubertLt uberein, eine Periode zu sein, cbarakterisiert durch schuelle Entwick- lung, darunter auch schnelles Langenwachstum. Ich erinnere in dieser Hinsicht nur an die oben (und im folgenden) vorgelegten Beweise dafur, dass sowohl Morbus Basedowii als auch weuiger ausgeprlgte For- men des Symptomenkomplexes der Hyperthyreose Hand in Hand mit gesteigerter Korperllnge gehen.

Es ist nun auffallend, dass verschiedene der im Pubertltsalter gewohnlichen Philnomene, die dem Anschein nach mit Recht einer gesteigerten Thtigkeit der Schilddrtise zuzuschreiben sind, stark in dem Symptomenkomplex hervortreten, der als ftir die funktionellen Albu- minnrien wghrend dieser Lebensperiode kennzeichnend beschrieben werden. In erster Linie hsben wir die Herzveranderungen, die bei der zyklischen Albuminurie, wenigstens in einer grossen Anzshl von FLllen, nlchst dem Verhalten des Harns die augenfalligsten objektiven Veranderungen bilden, und in welchem Herzklopfen und gesteigerte Pulsfrequenz einen hervorragenden Platz einnehmen.

Auf diese ubereinstirnmung zwischen den Herzverlnderungen der zyklischen Albuminurie uiid den Pubertlteverlnderungen wird auch vou verschiedenen $utoren hingewiesen.

800 NORD. MED. ARK. 1910, APD. I T , N:R 3. - I. HOLMGREB.

SO will SCHAPS (319, S. 48) die vou ihm bei zyklischer Albu- minurie gefundenen Herzverlnderungen zu der Gruppe rechnen, die von GERMATN ShE unter dem Namen hypertrophie et dilation de crois- sanceo beschrieben worden ist. Derselben Ansicht schliesst sich auch LOEB l) an. KREHL l) fasst die Herzverlnderungen bei der zyklischen Albuminurie unter dem bezeichnenden Namen Cor juvenum zusammen. EICHHORST (198, Bd. 11, S. 764) weist darauf hin, dass die funktionellen Albuminurien oft mit verlnderter Gemiitsstimmung und Iieiz- barkeit verbunden, und dass namentlich bei Pubertatsalbuminurie hh- fig Herzbeschleunigung, anllmische Herzgerlusche und Norvositlt, nach- weisbar sind. M&RY (281) betont, dass bei den funktionellen Formen der intermittenten Albuminurie sehr oft vasomotorische Storuugen beobachtet werden, und dass nervose Momente die Eiweissausscliei- dung steigern.

Ein besonderes Interesse von dem Gesichtspunkt einer Beziehung zur Hyperthyreose des Puberthtsalters aus besitzen die Angaben iiber starkes Langenwschstum bei den funktionellen Albuminuriem.

So sagt v. LEUBE (263), dass die Pubertatsalbuminurie eine Ent- wickluugskrankheit ist, und dass es sich dabei um auiqesclioswney), leicht ermiidende, blasse Knabeii uiid Mldchen handelt.

Folgende bemerkenswerte dusserung findet sich bei P~IBRAM (304) und griindet sich auf sehr detaillierte und miihsame Unter- suchungen iiber 15 Falle, die whhrend langer Zeit, bis zu 6 Jnhren, beobachtet worden sind. Er sagt: >Die intermittierende Albuminurie der Adoleszenten tritt bei rasch wachsenden Individuen mit grosserer Heftigkoit und Hlufigkeit zur Zeit des starksten Knochen- bzw. Liin- genwachstums des Korpers ein., In dieselbe Richtung weist der fran- zosische Name Balbuminurie de croissancex fiir die hierhergehorigen Krankheitsformen.

SEITZ, der unter der Bezeichnung Puberthtsalbuminurie sowohl die eigentlichen zyklischen als die transitorischen Formen der funktionellen Albuminurie zusammenzufassen scheint (323, S. 525), bemerkt, dass die Pubertiltsalbuminurie oft bei blassen, aufgeschossenen Indivi- dueii mit Herzklopfen und gesteigerter Pulsfrequenz beobnchtet wird. Er sagt ferner, dass man auch bei sonst gesundeii Puheszenten perio- disch - oft mit schubweissem Langcnwachstum zusammenfallend - eine bald stlrkere, bald geringere Eiweissausscheidung, die im Nacht- harn maugelt, findet. Diese Pubertltsalbuminurie verschwindet nnch SEITZ, wenn der Organismus der Befallenen mit Vollendung des Wachstnms ins funktionelle Gleichgewicht kommt.

Meines Erachtens deuten alle diese Ausserungen mit uberra- schender Deutlichkeit auf einen Zusammenhang zwischen Hyperthy- reose, Pubertltsphlnomen und aog. funktioneller Albuminurie im I’u- bertatsalter hin.

Das Hyperthyreose zu einer funktionellen, vorubergehenden Albu- minurie Anlass geben knnn, wird durch die Beobachtungen iiber das Vorkommen von Albuminurie bei Morbus Basedowii bestltigt.

l ) Zitiert nach LANGSTEIN. 2, Von mir knrsiviert.

EINFLUSS D. BASEUOW. KRANRHEIT AUF DAS LANQENWACHSTUM. 201

So sagt MOBIUS (287, S. SO), dass die bei Morbus Bnsedowii gelegentlich beobachtete Albuminurie gewohnlich gering ist und nicht anhklt. SATTLER (318, S. 398) bemerkt bezuglich der Albuminurie beim Morbus Basedowii: >Sic ist in der Regel nur gering und tran- sitorisch und tritt, wie so viele andere Rasedowsymptome, zuweilen interinittierend auf., Und weiter: BDass diese Albuminurie nicht mit orgsnischen Verlnderungen der Nieren zusammenzuhlngen scheint, ergibt sich aus dem Fehlen von Zylindern und Epithelieu im Urin.)) Er ist der Ansicht, dass diese Albuminurie mit den brige en Basedow- symptomen in einem atiologischen Konnex steht. Auf Grund von Sta- tistiken einer grossen Anzahl Autoren gibt er ferner an, dass .41bu- minnrie in 11 bis 12 % der Fl l le von Basedow’scher Krankheit vor- kommt.

Ein ausnehmend schones Beispiel orthotischer Albuminurie in einem Fall von Morbus Basedowii, forme fruste, bietet Kas. A. Fall 16. In einem von STRIDSBERG’S Fallen, den ich in Kap. VII (Fall 23) angefuhrt habe, ist die orthotische Albuminurie mi t ausgebildetein Mor- bus Basedowii kombiniert.

Natiirlich kann es mir nicht einfallen, aus den hier an- gezogenen Ausseruugen und Analogien bes t immte Schliisse u b e r das VerhiLltnis zwischen der PubertSl tsalbuminurie und der gesteigerten Ti t t igke i t d e r Schilddriise i m Puber t i t t sa l te r zu ziehen. Sie scheinen mir jedoch einen hinreichenden Grad von W a h r s c h e i n l i c h k e i t in sich vu schliessen, um die B e h a u p - tung zu recht fe r t igen , dass die Gegenwart von Albuminurie in d e n Fallen 8, 18 und 59, auch wenn eie als in Kausalzn- s a m m e n h a n g mit der Tachykardie stehend b e t r a c h t e t w i d , desha lb n i c h t den G e d a n k e n an e ine H y p e r t h y r e o s e auszu- schl iessen braucht , sondern moglicherweise s o g a r ein S y m p t o m derselben ist.

Ausser den eben angefiihrten U m s t a n d e n h d e t s ich be- zi igl ich des Falles 1s noch eine beachtei iswerte Sache. Die T a c h y k a r d i e trat erst auf, nachdem d i e Jodmedika t ion einge- le i te t w o r d e n war. Dies legt na tur l ich den Gedanken nahe , o b wir es hier moglicherweise mit e iner J o d w i r k u n g zu t u n haben.

Jod kann bekanntlich sowohl zu akutcn Thyreoiditen (GUNDOROW 221, SCHUTZ 322 u. a.) Anlass geben, als auch bei gewissen Personen einen Symptomenkomplex hervorrufen, der durch die gewohnlicheu Symptome des Thyreoidismus charakterisiert und unter der Bezeich- nung chronischer konstitutioneller Jodismus bekannt ist. Dieser Symptomenkomplex entwickelt sich bisweilen dnbin, dass Exophtlial- inus auftritt (KRAUS und FRIEDENTIIAL 248), ja sogar ausgesprochenc

208 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. HOLMQREK.

Falle von Morbus Basedowii sind beobachtet worden, die als augen- scheinliche Folgen einer Jodbehandlung entstanden sind (z. B. von v. STOFFELLA 333, GAUTIER 211, BREUER 171, JAUNIN 234).

Schon TROUSSEAU sah die Erklarung hierfur darin, dass das Jod dic Entwicklung eines bereits vorhandenen Morbus Basedowii befordert. Der gleichen Ansicht ist GAUTHIER (210). M ~ B I U S (287, S. 17, 77, 87) erkllrt kategorisch, dass das Jod nur einen latenten Mor- bus Basedowii zutage bringen kann. JAUNIN spricht von einem uthy- roidisme latent, als Ursache, ebenso GAUTIER.

Unleugbar sprechen fur diese Auffassung viele Beobachtungen. So bezeugt z. B. ALBERT KOCHER (239, S. 197): sEs ist zweifels- ohne, dass durch die Jodtherapie eine ganze Anzahl beginnender Ua- sedow’scber Erkrankungen befordert worden sind., FR. MULLER bemerkt (340, S. 103), dass Patienten mit Hyperthyreose Intoleranz gegen Jod zeigen und mit Tachykardie reagiercn. Er weist auf die Moglichkeit hin, dass wir in der Jodbehandlung ein differentialdingnosti- sclies Mittel zur Konstatierung van Hyperthyreose haben.

BeilBufig sei erwlihnt, dass, wenn JAUNIN (234) in seiner Ka- suistik ubcr Morbus Basedowii, entstanden durch Jodbehandlung von Struma, eine 16-jiihrige Patientin als mne gpande’) jeune fillez beschreibt (der einzige Fall von Morbus Basedowii nach Jodgebrauch mit Angabe der KOrperllnge, den ich gefunden), dies eben das ist, was man vom Gesichtspunkt meiner Untersuchungsresultate aus erwarten sollte, wenu Jod nur die Symptome einer bereits vorhnndenen Hyperthyreose steigert.

Der Umstand, dass die Tachykardie in Fall 8 erst nach dem Beginn der Jodbehandlung aufgetreten ist, brsucht demnach kein Hindernis dafiir zu bilden, sie als einen Ausdruck fur Hyperthyreose aufzufassen, sondern spricht im Gegen teil hierfur.

Die Analyse der Komplikationen in den Fallen 8, 18 und 59 scheint mir also keine Stiitze fur die Auffassung zu liefern, dass die Tachykardie unabhangig von der Struma tnt- standen w&re. Da ihr Charakter im iibrigen, wie oben erwahnt, auf das Symptomenbild der Eyperthyreose hinweist, so trage ich kein Bedenken, sie als solche zu betrachten.

Ausser diesen finden sich in der Tabelle 33 weiter 2 Falle mit Albuminurie, namlich 11 und 15. Fall 11 enthklt nicht genugend viele fiir die Hyperthyreose charakteristische Da- ten, als dass ich es wagen mtichte, ein Urteil uber die Stel- lung der Tachykardie im Symptomenbilde zu aussern. Da- gegen glaube ich kaum, dass Griinde vorliegen, den Zusam-

*) Von mir knrsiviert.

EINFLUSS D. EASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LANQENWACHSUTM 203

menhang der Struma und der Tachykardie in Fall 15 zu bezweifeln. Gegen die Annahme einer wirklichen Nephritis als Ursache der Tachykardie spricht hier unter anderem das ge- sunde und bliihende Aussehen der Patientin, die sehr hohe Pulsfrequenz und der starke Tremor. Ich halte es fur wahrscheinlich, dass auch hier eine funktionelle Albuminiirir vorlag. Jedenfalls scheint mir der Charakter des Krankheits- bildes als Hyperthyreose ziemlich klar.

In Fall 62 ist es moglich, das ein Vitinm organicum cordis bestand, nnd dass dieses die Tachybardie verursachte.

Hiermit ist die Priifung der 0-2l-jehr. Falle in Tab. 33 abgeschlossen. Sie hat gezeigt, dass mit einem grosseren oder geringeren Grade von Wahrscheinlichkeit der Kausalzusam- menhang der Tachykardie und der Struma in den Fiillen 58, 63, 1, 4, 11, 62 und moglicherweise 60 bezweifelt werden kann.

Es ist von grossem Interesse zu sehen, dass sich unter diesew xweifelhaften Fillen drei (die Fslle 58, 63 und 1) ron den funf Individuen unter Durchschnittsgriisse init Struma u n d 2’achyl;ardie befinden, die in d e w Alter 0-21 Johre in tneincr Kasuistik (s. Tab. 13, S, 81) vorhmadei? sind. Gerade gegen diese Falle schein t sogar in besonderem Grade der Verdacht vorznliegen, dass sie nicht hierher gehoren. Fall 1 hat unzweifelhaft ziernlich grosse Lungenveranderungen. I n den Fallen 58 und 63 wurde keine hohere Pulsfrequenz als 88 beobachtet, demnach die von mir als Grenzwert angenommene Zahl.

Wir sehen also, dass, wenn die E’iille irz rneiner Kasuistik fur O-2l-.jahrige Indiuidzien, $00 der Zusantnenhang zwisclten der Struma und der Tachykardie saueifelhaft ist, ausgesckiedei~ auerdeiz, das Resulfat eifa noch scharferes Hercortreten des tTbw- gewichts der Ansnhl Grosswiichsiger ist.

Wenden wir uns dann den Altern uber 21 Jahre zu, so 6nden wir in Tab. 33, dass die zweifelhaften Fkille ungefilhr gleich verteilt auf + und auf - sind, so dass, wenn diese Falle aus Tab. 13 eliminiert werden, fortwahrend Gleichge- wicht zwischen Individuen unter und uber Durchschnitts- grosse herrscht.

Moglicherweise finden sich ausser den oben erorterten Fallen noch einige, in welchen ein wirkliohes ursachliches Verhgltnis zwischen der Struma und der Tachykardie nicht

2-iO0128 N o d ined. ainkiv 1910. Afcl. 11, IY:I~ 3.

204 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. HOLMGRIN.

vorhanden ist oder bezweifelt werden kann. Ich will betonen, dass dies, auch wenn es der Fal l ware, nicht nennens- wert das Ubergewicht der Grossen unter den Ubrigbleibenden vermindern kann. Nach der soeben vorgenommenen Ausmn- gierung bleiben unter den Tachykardiepatien ten in Wachs- tumsaltern nur zwei unter Durchschnittsgrbsse znruck, wahrend alle die iibrigen iiber Durchschnittsgrbsse sind. Wie man auch das Material kalfatert, bleibt daher ein hedeutendes Ubergewicht fur die Grosswuchsigen bestehen.

Es ergibt sich hieraus, dass die Sehlasse in Kap. V I giil- t ig sind, auch wenn man die Forderung eines Kausalzusam- menhanges zwischen cier Struma und der Tachykardie auf- stellt, oder mit anderen Worten: die K<t,~a~astili A ze ig f /)/it einem hohen Grade von Wahrscheinlichkeit, dnss die Hyper- thyreose i n den Wachstumsjahren. von hohem Wuch hegl,~i- tet ist.

Man kann fragen, weshalb ich uberhaupt nicht lediglich Ealle mit unzweifelhaftem Kausalzusammenhang zwischen cter Struma und der Tachykardie berucksichtigt habe. Die Ant- wort ist die, dass, wenn ich F'alle, wo der Zusammenhang zwischen den genannten Symptomen nicht sicher, wohl aher moglich gewesen, ausgemerzt hgtte, meine Darstellnng dadurch einen grossen Teil ihrer Beweiskraft verloren hatte. Ich hatte mich d a m ngmlich dem berechtigten Einwande am- gesetzt, dass ein bewusstes oder unbewnsstes Streben danach, einen Beweis fur den Einfluss der Hyperthyreose auf die Korperlange zu erbringen, die Neigung hat mit sich bringen konnen, vorzugsweise den Kausalzusammenhang zwischen der Struma und der Tachykardie in solchen Fallen zu bezweifeln, die eine geringe Korperlilnge aufwiesen, wodurch sich selbst- versthndlich ein Ubergewicht fur die Grosswiichsigen in dem gelliuterten Material ergeben musste.

Ich glsube demnach sowohl berechtigt als genotigt gewesen zu sein zu verfahren, wie ich getan. Nein Material ist dadurch ein Hyperthyreosenmaterial geworden, eventuell verunreinigt durch eine gewisse Anzahl F'alle anderer Art. Dieser Umstand kann zur Folge haben, dass die fiir die Hyper- thyreose charakteristischen Zugelin dem Gesamtmaterial nicht mit dersel ben Scharfe hervortreten, wie sie es sonst getan haben wiirdeu, dagegen kann ich nicht sehen, dass er imstande ist, das Resultat in der Weise zu entstellen, dass der Hyper-

EINFLUSS I). BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LANOENWACHSTUM. 205

thyreose fremde Erscheinungen dominierend wurden. Die ftichtigkeit hiervon, was die Verbaltnisse der Kijrperlange betrifft, ist soeben nachgewiesen worden.

Die Richtigkeit der aus meinem eigenen Naterial gezogenen Schliisse dariiber, dass Hyperthyreose der Jngendjahre von hohem Wuchs begleitet ist, wird in hohem Grade durch die Resultate bestatigt, zu denen das Literaturstudiurn bezuglich der Korperliinge beim Basedow der Kinderjahre gefiihrt hat (Kap. VII).

Der Zusammenhang zwiechen hohem Wuchs und Hyper- thyreose.

Die Frage, die sich nun zunilchst erhebt, ist die: welcher Art ist der Zusammenhang zwischen dem hohen Wuchs und der Basedow’schen Krankheit bzw. den ubrigen Pormen der Eyperthyreose? 1st die Grosswuchsigkeit das Primare, oder ist der Hyperthyreoidismus das Primare, oder sind beide ko- ordinierte Folgen eines Dritten?

Die erste Eventualitilt wurde bedeuten, dass die Erklarung fur das gleichzeitige Auftreten von hohem Wuchs und Morbns Basedowii oder Hyperthyreose darin lage, dass diese Kranli- heitszustande mit Vorliebe grosswiichsige Personen befielen. Eine solche Anschaunngsweise wiirde voranssetzen, dass diese Disposition der Grosswuchsigen fur Hyperthyreose mit dem Abschlnss des Wacbstums verschwtinde, denn keine Beziehun- gen hahen bei Erwachsenen zwischen hohem Wuchs und Hy- perthyreose verspiirt werden konnen (5. Tab. 13 und 15). Diese Erkllirung hat schon aus diesem Grande nicbt grosse Wahrscheinlichkeit fiir sich und entbehrt jedenfalls, wenigstens bis auf weiteres, jeder positiven Stutze.

I n einer augenflllligen und sehr interessaiiten Uberein- stimmung mit zuvor bekannten Verhgltnissen steht dagegen die Annahme, dass die Hyperthyreose den direkten Anlase zu dem hohen Wuchs abgibt.

Es ist eine mit Sicherheit festgestellte Tatsache, dass Aufhebung oder Einschrtinkung der Funktion der Schilddriise das Aufhijren oder eine Verlangsamung des Langenwachstunzs verursacht. Die Vermutung liegt daher nahe, dass eine Stei- gernng der Funktion der Schilddriise eine Steigerung des Langenwachstums zur Folge haben konnte, obwohl etwas

206

Derartiges bisher nicht nachgewiesen worden ist. Die eigentumliche Tatsache, die sich aus meinen Untersuchungen ergeben hat, dass die Korperliinge das gewohnliche Mass bei den allermeisten wachsenden Individuen ubersteigt, die das Symptomenbild aufweisen, in welchem aus vielen Griinden der Ausdruck einer erhohten Funktion der Schilddriise gesehen wird, erhiilt offenbar die ungesuchteste Erkbrung, wenn man sie von diesem Gesichtspunkt aus betrachtet.

Hierdurch t r i t t auch andererseits ein neuer Wahrschein- lichlieitsbeweis zu den vielen schon vorhandenen fiir die Rich- tigkeit der Buffassung hinzu, welche in der Hyperthyreose die Ausserung einer Hyperfunktion der Schilddriise erblickt l).

Dafiir, dass man berechtigt ist, es als wahrscheiiilich zu bezeichnen, dass die im Zusammenhang mit der Hyperthy- reose beobachtete grossere KBrperlange wirklich der Ausdruck eines durch die Hyperthyreose hervorgerufenen Lai’nyeniuuclu- tunas ist, spricht direkt TROUSSEAUS oben (5. 93) zitierte Be- merkung, dass in der Konvaleszenz nach Morbus Basedowii ein rasches Langenwachstum stattfindet. Auch L A N D S T R ~ ~ M ’ ~ und AHLBERG’S Fal l von Morbus Basedowii bei einem 6-jahrigen Miidchen (Fall 13, S. 102) besitzt von diesem Gesichts- punkt aus ein sehr grosses Interesse. Der Vater, der yon meinen Studien uber den Einfluss der Basedow’schen Kranli- heit auf das Langenwachstum wusste, komte hier eine Liin- genzueahme von 7,6 cm in sechs Monaten konstatisren, was die grbsste Beachtung verdient, da die normale Liingenzu- nahme in diesem Alter nach den zahlreichen Angaben rer- schiedener Autoren, die sich bei VIEROKDT (341) finden, 5 bis 6 cm in 12 Monaten betrggt.

Was die letzte Moglichkeit betrifft, dass die Hyperthp- reose und der hohe Wuchs nebengeordnete Resultate einrs dritten Faktors wiiren, so fehlt es gegenwartig an hinreiclieu- den Anhaltspunkten zu einer frnchtbaren Diskussion dirser Frage. Es is t jedoch in Zusammenhang damit daran zu erinnern, dass der Symptomenkomplex der Hyperthyrrose miig- licherweise von weit komplizierterer Natur ist, als lediglich der Ausdruck einer Steigerung der Tiitigkeit der Schilddriise.

NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. HOLMGREN.

I ) Hier wie mderwarta in dieser Arbeit wird der Ausdruck Hyperthy- reose als Bezeichnnng fur ein gewisses klinisches Syndrom angewendet, ohnc dass Verf. es damit als endgnltig bewiesen hinstellen will. dasv diese Zoat&ode der Ansdruck einer Hyperfunktion der Schilddruse sind

EINFLUSS D. BASEDOW. KBANKHEIT AUF DAS LXNGENWACHSTUM. 207

Hierfiir sprechen unleugbar die in letzterer Zeit sich mehr und mehr haufenden Zeugnisse fiir das Bestehen eines Kor- relationsverhaltnisses zwischen den Driisenorganen, denen vorzugsweise eine innere Sekretion zugeschriebeii wird (siehe z. B. LAIONEL-LAVASTINE (255), der ein reichhaltiges Litera- turverzeichnis iiber hierhergehorige Srbeiten gibt, KREHL (251), KRAUS nnd FRIEDENTHAL (248)).

Der Gedanke daran, dass die Hyperthyreose ein, wie LAIGNEL-LAVASTINE sich ausdriickt, pluriglandulares Syndrom clarstellt, Iasst sich daher nicht bestimmt abweisen. U7o~an man dann im Hinblick auf den hohen Wuchs zunSichst denkt, sind eventuelle Beziehungen zur Funktion der Hypophyse nnd zur Akromegalie. I n der Tat sind sowohl das Auftreten ~7011 Struma als verschiedene andere Basedowsymptome gewiihn- liche Erscheinnngen bei der Akromegalie (siehe z. B. MOBIUS (187, S. 5S), STERNBEKG (332, S. 72). I n einigen Fallen hat man Krankheitsbilder beschrieben, die als eine Rombination von Akromegalie mit Morlsus Basedowii aufgefasst worden sind (MURRAY (29l), LARCEREAUX (256) u. a.). BALLET meint in seinem: oben, S. 93, erwahnten Fall von Riesenwnchs hei Morbus Rasedowii, dass eine kombinierte Affektion von Hy- pophyse und Schilddriise vorlag. Einen bestimmten Grund scheint er dafiir nicht zu haben, sondern wird wahrscheinlich zu dieser Auffassung dnrch die Unbekanntschaft mit der Tat- sache veranlasst, dass Sihnliche Phtinomene in der Regel den Xorbns Basedowii begleiten.

Auf dieselbe Moglichkeit weist SATTLER (318, S. 329) als Erklarungsgrund fur die grosse Korperlange in meinen Fallen hin. Vermntlich liegt diese Bemerkung SATTLER’S einer An- gabe mgrunde, die von GEQRGE DOCK in >A system of medicine, von OSLER und Mc CRAE, Vol. VI, London 1909, S. 437 geliefert wird, dass ich namlich mit Akromegalie kom- plizierte Faille von Morbus Basedowii beschrieben hatte. Bei Tachykardiepatienten unter 22 Jahren habe ich indessen nur in den Fallen 110 und 114 ein an Akromegalie etwas erin- nerndes Aussehen gefunden. Jedenfalls ist es klar, dass es nicht in Frage kommen kann, mein Material als zu einem er- heblichen Teil aus Akromegalen bestehend zu betrach ten. Schon die relative Seltenheit dieser Krankheit, wie sie gegenwartig klinisch aufgefasst wiad. verbietet eine derartige Annahme.

208 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. rr, N:R 3. - I. HOLMGREN.

Damit will ich natiirlich nicht die Moglichkeit leugnen, dass die Hypophyse eine Rolle bei dem Syrnptomenkomplex der Hyperthyreose und den in Zusammenhang damit konstatierten hohen Wuchs spielt und demnach moglicherweise auch i n mehreren meiner Fslle affiziert ist. Bis auf weiteres bleibt indessen eine solche Annahme eine reine Spekulation. Mit den Tatsachen, die zurzeit vorliegeii. kann man meines Er- achtens nicht weiter als zu der Wahrscheinlichkeit eines Zu- sammenhanges zwischen dem hohen Wuchs bei Hyperthyreose und einer gesteigerten Funktion der Schilddriise gelangen.

Die Annahme, dass die Hyperthyreose das Ltlngenwachs- tum beschleunigt, gewinnt noch mehr an Wahrscheinlichkeit durch die einfache Erklarung, welche sie fur einige andere Verhtlltnisse liefert.

Zunechst will ich da die Erscheinungen im Pubertatsal- ter erwahnen, die oben bereits beriihrt worden sind. Die Schilddriise spielt ohne Zweifel in der E~olutionsperiode des Pubertatsalters eine Rolle. Schon die Volumenzunahme, die die Schilddriise, wenigstens bei Mtidchen (s. Tab. 2, S. 6 ) in diesern Alter erfhhrt, lasst an eine gesteigerte Tatigkeit derselben denken. In vollern Einklang hiermit steht die seit alters bekannte Tatsache, dass im Pubertittsalter Symptoine von Herzpalpitation, gesteigerter Pulsfreqnenz, NervositBt nnd erethischen Phiinomenen im allgemeinen besonders gew6hnlich sind. Man kann schwerlieh umhin, dieses Bild mit der Vor- stellung einer gesteigerten Tittigkeit der Schilddruse zu ver- kntipfen. Es ist nun von Interesse zu sehen, wie gerade im Puberthtsalter eine besonders kraftige Langenentwicklung stattfindet, nnd wie ungesucht sich dies mit der Erkltlrung fur den hohen Wuchs beim Morbus Basedowii und bei Hy- perthyreose vereinigen 18sst, wie sie oben gegeben worden ist.

In dieselbe Richtung weisen Beobachtungen iiber Herz- palpitation in Zusammenhang mit raschem Wachstum. So sagt v. DUSCH in seiner Darstellung der Neurosen des Her- zens in GERHARDT'S Handbuch der Kinderkrankheiten (195): >Es muss ferner hervorgehoben werden, dass die Erfahrungen aller darin harmonieren, dass ein rasches Rorperwachstum besonders in der Zeit der herannahenden Pubertat am meisten zu Herzpalpitationen disp0niert.x

EINFLUBS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LANQENWACBSTIJM. 209

Ich e r imere auch an die oben (S. 185) angestellten Be- trachtungen uber Herzpalpitation und rasches Wachstum bei funktionellen Albuminurien i m Pubertatsalter.

Von grossem Interesse fur die Frage der Bedeutung der Hyperthyreose fur das Langenwachstum sind ferner die Ver- haltnisse in Gegenden mit endemischem Kropf. Direkte Un- tersuchungen uber den Einfluss des endemischen Kropfes auf d ie Korperl&nge sind meines Wissens nicht angestellt worden. A priori sollte man es fur wahrscheinlich halten, dass die strumbse Degeneration der Schilddrtise unter gewissen Um- stiinden zu einer funktionellzn Minderwertigkeit derselben mit ihren Folgen f u r den Organismus fuhren kann.

Auch die Erfahrungen beziiglich des endernischen Kretinisrnus weisen in diese Richtung. Dieser ist bekanntlich an die Gegenden gebunden, wo der endemische Kropf herrscht, und die Kretinen sind sehr haufig mit Kropf behaftet. Trotzdern einige Forscher fur. eine etwas abweichende Auffassung eingetreten sind (H. BIRCHER (164. 165), EUQEN BIRCHER u. a.) diirfte die Ansicht rnehr und rnehr An- erkennung finden, dass der Kretinismus in einem direkten Zusamrnen- hang rnit einer herabgesetzten Funktion der Schilddrtise steht. Die KGrperIange der Kretinen ist fast aUSmhNSlOS stark herabgesetzt, durch die rbntgenanatomischen Untersuchungen der letzten Jahre (v. WYSS 353, EUQEN BIRCHER 163 und viele andere) ist unzweifelhaft. nachgewiescn worden, dass die Ossifikation und die Synostosierung der Epiphysenlinorpel bedeutend verzbgert sind. Die giinstige Einwirkung oon Schilddrusenpraparaten ist von vielen beobachtet worden, z. Ii. yon EWALD (204) und WAGNER VON JAUREGQ. Auf letzteren geht bekanntlich die Initiative zu der seit 1907 von dem ijsterreichischen Staate in gewissen Bezirken angeordneten Massenbehandlung von Kre- tinen rnit Schilddrusenpraparaten zuruck, die zu bemerkenswerten Re- sultaten gefiihrt hat, ntimlich sowohl einem starken Ltingenwachstuin als ejner bedeutenden Besserung der intellektuellen Vermogen.

Andererseits aber darf man auch nicht vergessen, dass der endemische Kropf anfangs oft rein hyperplastische Ver- anderungen aufweist, so dass scheinbar die Mbglichkeit be- stande, sich eine mit demselben verbundene gesteigerte Funk- tion der Schilddriise z u denken. KRAUS (246, s. 243) unter- scheidet in dem Verlauf des chronischen Kropfleidens zwei Perioden, deren erste, da s Stadium der Hyperplasie der Glandula thyrenoida rnit allen Folgen einer gesteigerten Funkt ion der Schilddriise>, und ideren andere das Stadium der Kachexie ist. Er bemerkt ausserdem, dass viele Kropfe

210 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. -. I. HOLMQREN.

natiirlich weder deutlichen Thyreoidismus noch diese nacb- trggliche Kachexie bewirken. In einer anderen Arbeit (245) bemerkt KRAUS, dass man in Kropfltindern sich unzweifelhaft uberzeugen kann, dass die besonders in der Bdoleszens auf- tretende chronisch-hyperlmische Tntumeszenz der Schilddriise sehr oft in homologe Hyperplasie mit allen Folgen einer gesteigerten Fnnktion des Organes iibergeht. Auch EWALD (204, S. 110) weist auf das gewijhnliche Vorkommen vonHy- perthyreosensymptomen hin.

1st die Auffassung, dass die Hyperthyreose eine Steige- rung des Lgngenwachstums mit sich bringt, richtig, so miisste also der endemische Kropf unter gewissen Urnsttinden auch zii einem gesteigerten LQngenwachstum Anlass geben kiBnnen. I n Strumabezirken sollte man dann erwarten, sowohl eine grossere Anzahl Kleinwuchsiger a19 eine griissere Anzahl Grosswiichsiger als anderwgrts zu finden, d. h. mit anderen Wor- ten, zahlreichere hochgradige individuelle Variationen der Ktir- perlgnge.

Ich bin nun in der Ta t in der Lage, Tatsachen vorzule- gen, die in einer meines Erachtens uberraschend schonen Weise dieses Rgsonnement zu stutzen scheinen.

In einer 1883 erschienenen Arbeit Sulla stattcra degli i ta- Ziani gibt LIVI (269) eine auf Messungen der Kbrperlange von 1,350,799 italienischen Wehrpflichtigen gegriindete anthropo- logische Studie. Unter anderem liefert er dort in Tab. 10 und 11 (1. c. S. 318 u. 321) Angaben uber die Anzahl Wehr- pflichtiger, die in stimtlichen Bezirken Piemonts and der Lom- bardei auf Grund von Struma vom Militgrdienst befreit worden sind. Diese Tabellen sind in hohem Grade merkwiirdjg. Ich gebe sie hier nachstehend unvergndert wieder (Tab. 34 und 35).

Betrachtet man diese Tabellen, so sieht man, dass ein sehr ausgesprochener Parallelismus zwischen der Anzahl wegen Struma Kassierter und der Anzahl Kleinwiichsiger herrscht, so dass, wo die Kassationsprozentzahl fiir Struma grasser ist, dort aach die Anzahl Kleinwuchsiger grusser ist. Man sieht ferner, dass die in besonders hohem Grade von Struma heimgesuchten Bezirke sich silmtlich in der unteren Helfte der Tabellen finden, d. h. durchschnittlich eine geringere mittlere Korperlgnge als die iibrigen hahen.

EINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS L~NOENWACHSTUM. 21 1

I Numero d,ordine. LC i r c o n d a r i i.

1 Alessandria . . . . 2 Asti . . , . . . . . 3 Novara. . . . . . . 4 Alba. . . . . . . . 5 Casale: Nonferrato . . 6 Nondovi . . . . . . 7 Domodossola . . . . 8 Biella . . . . . . . 9 Ivrea . . . . . .

10 Saluzzo . . . . . . 11 Varallo . . . . . .

1 12 Cuneo . . . . . . . ! 13 Suza. . . . . . . .

14 Acqui . . . . . . . i

15 Torino. . . . . . . 16 Novi ligure. , , . . 17 Yercelli . . . . . ,

18 Tortona . . . . . . 19 Pallanza . . . . . . 20 Pinerolo . . . . . .

Aosta . . . . . . . ! 21

TaBelle 34. Piemont.

Proporzioni per 1000 : Statnra

fime.

163,75 163,74 5,99 181,35 21,O 163,58 6,6l 164,93 9,9 lti&,51 8,lO 169,66 43,o 163,43 6,54 172,49 9,9

163,03 19,32 155,gi 79,o 162,Y4 10,96 149,66 24,3 162,85 14,88 153,68 39.9

163,08 14?35 169.10 66,o

162,77 20,62 ,174,6Y 178,8 162,iO 15,lO 144,i5 31,4 162,64 19,37 159,Sl 131,l 162,68 %,56 164,38 124,4 162,46 8,46 130,6? 27,4 162,45 20,02 128,78 38,s 163,43 10,31 136,31 45,4 162,39 11,09 138,2ti 13,z 162,Zl 12,73 136,?:! 39.1 162,ZO 16,25 127,154 4L5 1 161,57 27,38 ~ 1%,80 116,S 160,34 70,il 141,67 Xi',?

Man findet aber noch eine andere Sache. Betrachtet man die Verhaltniszahlen fur die Grosswiichsigen, so zeigt es sich, dass auch hier die Strumabezirke eine Sonderstellung einnehmen, indem sie iiberall, mit ziemlich wenigen Ausnahmen. eine hohere Anzahl Grosswuchsiger aufweisen als die ihnen bezuglich der Durchschnittsgrosse nahestehenden Bezirke.

LIVI erklart dies folgendermassen : Durch die grosse Menge Kleinwuchsiger in den Strumabezirken sinkt die Dnrch- schnittsgrgsse in ihnen. Die Strumabezirke gehoren demnach eigentlich einen grosseren Volkstypus an, als die Durch-

212 NORD . MED . ARK., 1910. AFD . 11. N:R 3 . - I . HOLMQREY .

Tnbelle 35 . Lombardei .

Nnmero l'ordine

. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

C i r c o n d a r i i .

Monza . . . . . . . Gallarate . . . . . . Abbiategrasso . . . . Varese . . . . . . . Milano . . . . . . . Casalmaggiore . . . Bergamo . . . . . . Mantova . . . . . . Como . . . . . . . Voghera . . . . . . Verolanova . . . . . Lecco . . . . . . . Brescia . . . . . . Clusone . . . . . . Breno . . . . . . . Cremona . . . . . . Mortara . . . . . . Salb . . . . . . . . Treviglio . . . . . . Pavia . . . . . . . Chiari . . . . . . . Lodi . . . . . . . . Bobbio . . . . . . . Crema . . . . . . . Sondrio . . . . .

statnra ' media . I delle sta-

I ture in- time .

165. 13

164. 65

164. 63

164. 32

164. 21

164. 19

164. 17

164. 00

163. 55 163. 51 163. 42

163. 38

163. O?

163. 00

162. 9(.

162. 95

162. 87

16%. 8 1

162. €6 162. 60

162. 42

162. 39

16%. 34

161. 01

163. 70

schnittsgrosse es anzugeben sch,

3. 15

5. 60

7. 93

4 : i i

10. 56

7. i 0

13. 26

6. 83

5. 64

2. 86 18. 27

13. 0 1

14. 61

22. 36

19. 97

6. 43

9. 83

19. 05 23. 65

18. 11 21. 13

1?$1

21. 0 1

55.34

8&71

delle alte stature .

247. 56

224.25 223. 72'

210. 79

212. 32

206. 72

811. 43

191. 98

185.40 164. 9s

193.6!4 164.26 184. i i

190. so 152.36

146.46 149. 67

170. 42

168. 13

162.44 168. 52

140. 32

133. 26

140. i 1

145. 23

dei rifor- niati per

gozzu .

0.4 47.11 6. !I

81.6

7. 6

42.2 141. .i 93. !I

115. 7

170.1 23. 4

1s. 0

166. 1

154.3

35.1 163.4 799 71.9

181. 7

25.7,;

it . Ein Ausdruck hierfur is t eben . die grosse Anzahl Grosswuchsiger .

Es ist zweifellos vollig richtig, dass. wenn ein waehs- tumshemmender Einfluss einen gewissen Teil der Bevfilkerung eines Gebietes trifft. dies eine Vermehrung der Anzahl Klein- wuchsiger. ein Sinken der Durchschnittsgrosse und eine im

EINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHKIT AUF DAS LANGENWBCHSTUM. 213

Verhgltnis zu der relativ geringen Durchschnittsgrosse grosse Anzahl grosser Individuen zur Folge haben muss. Hiervon kann man sich leicht durch graphische Konstruktionen iiber- zeugen. Dass ein derartiger wachstumshemmender Einfluss sich wirklich in den Strumabezirken geltend macht, geht un- widerleglich aus dem Parallelismus zwischen der Anzahl Kleinwuchsiger und der Anzahl wegen Struma Kassierter hervor. Es konnte daher scheinen, als wenn LIVE Erklarung fur die hohe Anzahl Grosswuchsiger in den Strumabezirken in jeder Hinsicht vollig geniigend wgre.

Seine Erklarung hat indessen einen wunden Punkt. Sie macht es uns zwar klar, dass trotz oder genauer infolge des wachstumshemmenden Einflusses der Kropfendemie die Struma- bezirke eine grossere Anzahl Grosswuchsiger aufweisen mussen als strumafreie Bezirke mit derselben Durchschnittsgrosse, sie lasst aber naturlich ganz unentschieden, ob die Zahlen in den speziellen Fallen, die hier vorliegen, moglicherweise zu hoch aind, um auf diese Weise erklart werden zu konnen. Eine, wie mir scheint, entscheidende Antwort auf diese Frage liefern folgende Betrachtungen.

Wenn ich in Tab. 34, welche alle Bezirke von Piemont eathalt, diese auf zwei Gruppen verteile, deren eine alle die, welche eine Kassationsziffer wegen Struma von 40 oder mehr Promille haben, und die andere die iibrigen, von Struma weniger heimgesuchten umfasst, so kommen auf die erstere Gruppe 10 und auf die letztere 11 von den 21 Bezirken. Be- rechnet man nun nach den Zahlenangaben in Tab. 34 das Verhaltnis Grosswiichsiga pro 1,000 Gemusterte im Durch- schnitt fur die erste Gruppe von Bezirken, so erhiilt man die Zahl 153,49, wghrend dieselbe Berechnung fiir die andere Gruppe die Zahl 152,48 ergibt. Wir ersehen hieraus, dass beide Gruppen dieselbe Prozentzahl Grosswuchsiger zeigen, oder wenn man genau sein will, dass die Gruppe, die die von Strurna mehr heimgesuchten Bezirke umfasst, sogar eine etwas hohere Ziffer aufweist. Schon dieses Resultat scheint mir kaum mit Lrvrs Erkltimng vereinbar zu sein. Es scheint niimlich klar, dass in den Strumabezirken-der wachstumshem- mende Einfluss der Endemie sich auch gegeniiber einer An- zrthl Individuen geltend machen muss, die ohne dieselbe einen hohen Wuchs erlangt haben wiirden. Diese Bezirke konnen daher, vorausgesetzt, dass LIVIS Erklarung richtig ist, zwar

214 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. HOLMQREN.

eine grossere Anzahl Grosswuchsiger anfweisen, als ihnen bezuglich der Durchschnittsgrijsse gleichgestellte, sie miissen aber doch eine geringere Anzahl Grosswuchsiger haben ills Bezirke von demselben Korperlgngentypus. die voii Strima verschon t geblieben sind oder in geringerem Grade daran leiden. Die einzige Moglichkeit, mit LIVIS Erklarnng die eben- genannten Resultate in Einklang zu bringe!i, ist also die, anzunehmen, dass die Bezirke in Piemont, die eine Kassations- ziffer wegen Struma von uber 40 Promille aufweisen, durchschnittlich von einer grossaiichsigeren Rasse als die fibrigen bewohnt werden. Eine solche Annahme ist zwar nicht an sich unmtjglich, aber es miisste doch a19 ein merkwurdiges Zusammentreffen betrachtet werden, wenn dem so wiire. Aber weiter.

I n derselben Arbeit von LIVI (S. 277 ff.) finden sich Tn- bellen, die fiir einige von Italiens Bezirken fur die game Beobachtungsreihe die Haufigkeitszahlen der verschiedentin Eorpergrossen zeigen, so dass man fur jeden Zentimeter der Lgngenskala sehen kann, wie viele Wehrpflichtige die be- treffende Korperltinge aufgewiesen haben. Unter den Bezir- ken, fiir welche derartige Tabellen vorhanden sind, finds sich auch zwei, welche Piemont angehoren, namlich Aosta und Alessandria. Ans Tab. 34 aehen wir, dass Aostn drr von Struma am schwersten betroffene aller piemontesischen Bezirke ist, und dass er von allen die riiedrigste Dnrch- schnittsgrosse hat, wahrend Alessandria die hochste Durch- schnittsgrosse und die niedrigste Anzahl StrumafiLlle hat. Wir sehen ferner, dass Aosta beziiglich der Anzahl Gross- wuchsiger bei weitem nicht an Alessandria heranreicht, wrl- cher Bezirk, Asti ausgenommen, die grosste Anzahl Gross- wuchsiger von allen Bezirken Piemonts aufweist. (Unter hohem Wuchs, alta statura, versteht LIVI eine Kiirperlange von 170 cm und darilber.) Wenden wir uns nun den obener- wtihnten Serientabellen zu, so finden wir, dass die Uberlegen- heit Alessandrias bezuglich des hohen Wuchses, die so beden- tend ist, wenn man von 170 cm an rechnet, stetig abnimmt, je hoher hinauf man in der Skala gelangt, zcnd dass Aostn bezuyliclz der yrossten K6rperlanyen ein starkes Cfbergewicht uber Alessandria hat. So hatte Aosta 74 Individuen von 180 cm Lange und dariiber auf 10,000, wiihrend Alessandria nur 53 hatte. Dies ist doch ein hachst merkwurdiges VerhBltnis.

EINFLUSS D. BASEDOW. KRAR’KHEIT AUF DAS L~NGENWACHSTUM. 215

Um es nach LIvr zu erkltlren, miisste man dann zu der An- nahme greifen, dass die Bevolkerung Aostas von einem grosswuchsigeren Typus ist als die Alessandrias, das doch offenbar nach Tab. 34 von den verhtiltnismiissig strumafreien Bezirken den grosswuchsigsten Typus aufweist. Auch dies w h e , wenn nicht auch an sich unmoglich, so doch ein merkwurdiges Zn- sammentreffen, das man in Ermangelung positiver Grunde da- fu r als hochst unwahrscheinlich ansehen muss. Aber weiter.

Wie mir scheint, entscheidende Beweise fiir die Unzu- hg l i chke i t der ErklSirung Lnrs liefern Resultate, die durch Vergleich mit Angaben in einer anderen seiner Arbeiten, niimlich der monumentalen Antropometria militare, Parte I, Roma 1896, erhalten werden konnen. Unter den statistischen Tabellen, die diese Arbeit begleiten, finden sich auch Serien- tabellen uber die KorperlSinge in jeder der italienischen Pro- vinzen fur sich (S. 258 ff.), aus welchen man ersehen kann, wie viele Prozente von den Wehrpflichtigen in jeder Provinz a id eine jede der Zahlen der Zentimeterskala kommen. Welche Provinzen zusammen Piemont, bzw. die Lombardei bilden, er- sieht man aus anderen Tabellen, S. 2 ff., gleichwie man dort auch findet, aus welchen Bezirken, Circondarii, eine jede dieser Provinzen besteht. Diese Circondarii sind demnach dieselben, die sich in der Tab. 34 uber Piemont und in der Tab. 35 iiber die Lombardei wiederfinden.

Um diese Angaben fur meinen Zweck verwerten zu lionnen, bin ich folgendermassen zuwege gegangen. Fiir einen jeden der in einer Provinz enthaltenen Circondarii habe ich die Gesamtsnmme wegen Struma kassierter Wehrpflichtiger berechnet. Diese Summe liisst sich aus der Proportionssumme, die in den Tabellen 34 nnd 35 angegeben ist, sowie aus der Angabe der Gesamtzahl in jedem Bezirk Gemusterter erhalten, die sich in Sulla statura u. s. w. S. 362 ff., findet. Durch Addierung der wegen S t r u m Kassierten in allen den zu einer Provinz gehorigen-Circondarii erhalte ich dann die Ge- samtzahl in der ganzen Provinz wegen Struma Kassierter, und durch Addition der Anzahl Gemusterter in allen Circon- darii der Provinz erhalte ich die Gesamtzahl in der ganzen Provinz Gemusterter. Aus diesen beiden Gesamtsummen wird das Verhgltnis der wegen Struma Kassierten pro 1,000 der in der Provinz Gemusterten berechnet (Tab. 36). Diese Propor- tionssumme habe ich dann mit der Anzahl Grosswuchsiger in

216 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. II, N:R 3. - I . HOLYGREN.

Tnbelll: 36. Piemont.

. . . . . . . . . . .

Acqui Alessandria. Ssti . . . . . . . . Casale . . . . . . . Novi ligure . . . . . Tortona . . . . . .

Snmme

27:4 1 132 56

5,558 7,467 9,021 21,o 1s9 7,337 72 43665 45,4 198 3,222 1?7

36,970 I 794 .

Alba. . . . . . . . Cnneo . . . . . . . Xondovi . . . . . . Saluzzo . . . . . .

Snmme

2,786 I 43,O 120 10,426 131,l 1,367 7,663 66,O 506 8,536 178.8 1926

1 3.519 --- 39,412 1

Biella . . . . . . . 6,842 24,3

Novara . . . . . . 11,047 Domodossola . . . . 1,449

Pallanza . . . . . . 3,262 1 41,s

166 116 I 109 i 135 1

Aosta . . . . . . . lvrea . . . . . . . Pinerolo . . . . . . Snsa. . . . . . . . Torino . . . . . . .

3:861 1 317,2 I 1,224 1 9,344 39,L) 373 1

23,831 38,8 I 925 1

7,121 116:J ~

4,520 124+

EIRFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS L~NGENWACHSTUM. 217

der betreffenden Provinz verglichen, wie sie sich, wie erwahnt, in Antropometria militare angegeben findet.

Gegen diesen Vergleich I&sst sieh ein Einwand erheben, der niimlich, dass die berechnete Verhgltniszahl fur die Strnma sich auf die Jahresklassen 1855 bis 1859 bezieht, wghrend die Serientabellen uber die Korperljinge auf Grund der Jahres- klassen 1859 bis 18ti3 aufgestellt sind, demnach sich auf die durchschnittlich 5 Jahre spgter herrschenden Verhaltnisse be- ziehen. Dieser Einwand hat jedoch Bedeutung nur fiir den Fall, dass man annehmen kann, es habe in diesen 5 Jahren eine bedeutendere Verschiebung des Verhgltnisses zwischeii der Frequenz der Struma in den verschiedenen Bezirken oder ihrer KijrperlBngensrerh'tnisse stottgefunden. Dies scheint nun kaum denkbar ZLI sein, aber auch wenn es der Fal l ware, diirfte es ausserhalb der Grenzen der Moglichkeit liegen, dass dadurch die Resultate hiltten hervorgerufen werden ktinnen, ZLI denen dieser Vergleich, wie wir gleich umstehend sehen werden, fiihrt.

Wenn wir nun diese fiir die vier Provinzen von Piemont berechneten Durchschnittszahlen fur wegen Struma Kassierte pro 1,000 Gemusterte mit der Prozentzahl Gemusterter in denselben Provinzen vergleichen, die eine Liinge von 170 cm oder mehr anfgewiesen haben, nnd die Provinzen nach der Fre- quenz der Strumakassation ordnen, so ergibt sich folgendes Resnltat (Tab. 37).

Wegen Strnma Kass. pro 1000.

Tubelle 37.

Prozentzahl Gross- miichsige (170 cm

nnd mehr).

Pieuiont.

Provinz.

Novara . . . . . . . . . . . Blessandria . . . . . . . . . Torino . . . . . . . . . . . Cnneo . . . . . . . . . . .

21,3 %1,5 82,5 119,6

17,i 18,s 203 20,4

Diese Provinzen enthalten ganz dieselben Bezirke, die sich in Tab. 34 finden. Innerhalb jeder Provinz finden sich


2,854 170,i 9,720 1 92,s 3,691 163,4

2,788 42,2 2,887 166,l

Tabelle 38.

485 714 GO3 480 118 -

Lombnrdai.

I I I

Como . . . . . . . Lecco . . . . . . . Varese . . . . . . .

Summe

Circondarii.

12,271 81,s 1,000 6,453 912 7,344

26.068 I 1 2.150

Bergamo . . . . . . Clnsone . . . . . . Treviglio. . . . . .

Snmme

Breno . . . . . . . Brescia . . . . . . Chiari . . . . . . . Salb . . . . . . . . Verolanova . . . . .

Summe

Provincia Bergamo.

11,285 47 580 2,862 331 5,454 I :::: I 842

I 1,703 - 19,601 I + GZ

Prozincin Cremona.

. . . Casalmaggiore 1,818 0 Crema . . . . . . . 4,051 736

. . . . . . - Cremona

Snmme 1 14,117 1 1 929 * - ,

65,s

EINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT A U F DAS LANGENWACHSTUM. 819

Anzahl Gemesseuer. Circondarii.

Tabelle 38,

Wegen Summe wegen Kassierte pro looo. Struma Kass.

(Fortsetzuug.)

I , I

5,547 8,040 8,053

16,004 9,852

52,6 . 292 @,a 180 79,2 638 56,3 901 27,s 274

I- Provincia Mantova.

. . . . . . 6.9 1 Yantova I Summe I 6 9 I

Abbiategrasso. . . . Gallarate . . . . . . J,odi . . . . . . . . IIilano . . . . . . . JIonza . . . . . . .

Snmme

Bobbio . . . . . . Mortara . . . . . .

\ €'%via. . . . . . . Voghera . . . . . .

Summe 19,903 I I 504

Provincia Sondrio. Sondrio . . . . . . I 262,7 I

Summe I 262:i

sowohl strumalirmere als strumareichere Bezirke. Trotz dieser Mischung sehen wir, dass die Anzahl Grosswuchsiger vollstandig paralIel mit der durchschnittlichen Strumafrequenz in der Provinz Iiiuft. Es scheint mir nicht moglich, LIVIS Erklgrung z u h g l i c h gegeniiber diesen Erscheinungen zu finden. Sie setzte dann meines Erachtens voraus, nicht nur

3 - 1 0 O l Z X . Nard. med. arkiu, 1910, A f d . I ] , N:r 3.


dass die schweren Strnmabezirke dnrchscbnittlich von einer grosswuchsigeren Volksrasse bewohnt verden, sondern thss die Bezirke auch von einer um so grosseren Volksrasse bewohnt werden, j e stgrker sie von Struma heimgesucht sind. Dies ist offenbar undenkbar, sofern man es nicht so versteheri will, dass die Struma selbst die Ursacke des zahlreicheren Vorkommens hohen Wuchses ist.

Fiih- ren wir dort dieselbe Operation wie in Tab. 34 ans und tei- len die Bezirke in zwei Gruppen, je nachdem die Anzahl M'e- gen Struma Kassierter mehr oder weniger als 40 betragt, nnd berechnen wir die Durchschnittsanzahl Grosswiichsiger ((1. h. 170 cm Grosser und dariiberj fur die Bezirke der lieiden Gruppen, so erhalten wir fiir die stgrker strumabelasteten 178 und fur die ubrigen 189 pro 1,000 Gemusterte. Hierans ist demnach kein Beweis dafiir zu entnehmen, dass die Struma das Auftreten Grosswiichsiger befordert. Doch auch nicht fiir das Gegenteil. Man klinnte sich nitmlich denken, dass die Uberlegenheit der Strumabezirke sich erst mehr oder weniger weit oberhalb 170 cm geltend machte wie in dern obenerwahn- ten Beispiel Aosta-Alessandria. Dies ist nun auch gerade tler Fall. Wird dieselbe Rechenoperation betreffs der Lom'oartlei vorgenommen, wie soeben betreffs Piemont, nm die Anzahl wegen Struma Kassierter i n den verschiedenen Provinzen zu berechnen, so erhalt man vorstehende Tabelle 38.

Vergleichen wir nun die Anzahl wegen Struma Kassier- ter in den Provinzen mit den Zahlen aus Antropometrih militare fur die Prozentzahl der Individnen von 170 cm L#nge und dariiber, so finden wir nicht wie bei Piemont einen dent- lich ausgesprochenen Parallelismus. Gehen wir dagegen Iiijhcr hinanf und vergleichen wir die Anzahl wegen Struma &is- sierter mi t der Anzahl Individnen von 180 cm L h g e iutd daruber, so ergibt sich eine Zusammenstellung folgenden XIIS- sehens (Tab. 39).

Wir haben bier nicht denselben unfehlbaren Parallelis- mus wie in Tab. 37 iiber Piemont, es besteht aber doch rill

durchans augenfglliger Zusammenhang zwischen der Struma- frequenz und dem hohen Wuchs. Eine Ausnahme hierwn bildet nur Sondrio. Die ubrigen Provinzen bilden, wie sivh zeigt, drei Gruppen. Die erste besteht aus Mantova nnd Pa- via mit den beiden niedrigs ten Strumaziffern und den beiden

Ich gehe nun zur Lombardei, d. h. Tab. 35, iiber.

EINFLTJSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LANGENWACHSTUM. 221

I 6,s

I 25,3 48,l 66,s 82,5

109,4 86,9

Tahelle 39.

Loribardei.

Indiv. von 180 cm Korperlange nnd

dariiber in Proeent. Prorinz. Wegen Strama Rass.

pro 1OOO.

Mantova . . . . . . . . . . Pavia . . . . . . . . . . . . Milano . . . . . . . . . . . Cremona . . . . . . . . . . Conio . . . . . . . . . . . . . Bergamo . . . . . . . . *. . Brescia . . . . . . . . . . . Sondrio . . . . . . . . . . .

niedrigsten Ziffern fur Grosswuchsige. Die niichste Gruppe wird gebildet von Milano und Cremona mit hoherer Struma- frequenz und hoherer Prozentzahl Grosswuchsiger, die letzte Gruppe von Como, Bergamo uiid Brescia mit der htichsten Strumafrequenz nnd der -grossten Anzahl Grosswuchsiger.

Es seheint mir, aZs wenri diese Priificng der Verhaltnisse i i i Yieii2ont und der Lombadei vollkommen xu der Annahnw ziuirigt, dass in Xtrumagegenden ein Eilzfluss in d r r Richtuny eirier Verwehrung der Anxald Grosstuiiclwiger sich geltend niacht, was trotx des bedeutendet? gleichzeitipa Einflusses in riatgegengesetzter Richtung aus den antltropoiizetrischen Rrsul- faten konstatiert werderb 1;aiin. Diese scheinen mir auf eine verbliiffende Weise mein obiges Rasonnement uber die Fol- gen zu bestatigen, die von dem gewohnlichen Vorkommen der Hyperthyreose in Kropfgegenden zu erwarten sein mussten.

Soweit ich sehen kann, ist hiermit ein neuer Wahrschein- lichkeitsbeweis fur die Auffassung geliefert, dass die Hyper- thyreose hohen Wnchs hervorruft.

E'asst m m das Resultat des Vorstehenden zusainnteii, so scheint es mir nicht al1,e.u vernaessen xu behaupten, dass dadurch iiachgewiesen worden ist, dass die Hyperthyreose hocl& eunhr- scheinliclz ein rascheres Langenzuacl~stullz lacrcorruft imd Indi- .l;idzien etztstehen Ilisst, deren definitive Xorperlunge das Uurch- schnittsmass iiberschreitet.

222 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. HOLMGREK.

Vergleichen wir dieses Resultat mit der bekann ten hem- menden Einwirkung auf das Langenwachstum, die eine Herab- setzung der Funktion der Schilddriise mit sich bringt, und mit den zahlreichen, teilweise i m vorhergehenden beriihrten Griinden, die dafiir sprechen, dass der Symptomen komplex der Hyperthyreose der Ausdruck einer gesteigerten Funktion der Schilddriise ist, so folgt darnus als Korollar, dass starlx Wnl~rscheinlicliPeitsgr~n~7e dafur erbsaclht toordeli sircd, tluss ciue gesteigerte E'unldion der Schilddviise einc Besclileziwigung cles Lungeit?onchstzcrns mit siclt bringt und zit I ~ O I W I I L Wztchs Anlnss gibt.

Die physiologische Funktion der Schilddriise.

Schon der Umstand, dass eine Aufhebung der Tiitigkeit der Schilddriise das Aufhoren des Langenwachstums mit sich bringt, macht es wahrscheinlich, dass die physiologische Funktion der Schilddriise oder eine ihrer Funktionen in der Befiirderung der Liingenentwicklung des Skelettes liegt. T)ie Reihe von Tatsachen. die ich zum Beweise dafur vorgelegt habe, dass das entgegengesetzte Verhaltnis bei gesteigerter Ttitigkeit der Schilddriise stattfindet, bildet eine nene nnd positive Stiitze fiir diese Auffassung.

Irb deinsclben Alasse, ic ie es rlurclb rliese Tatsachen nls br- iciescn angeselwn werden Pam, dass e i w gesteigerte Funlition cler Sclddrlriise gestcigertes Liingcnwaclistum m r Folgc lint, in demselben Masse hilden sie auch e i w n Bezccis dafiir, dass die Forderung des Langcnzoacl&ms rlcs Skektts zur physiolo- gischcn Funktion der Schilrldriise gehort.

Xuch meine rbtgenanatomischen Studien (Kap. VIII) weisen darauf hin, dass das physiologische Knochenwachstum unter dem EinAusse der Schilddriise steht. Wir missen, (lass die Wachstumshemmung bei Myxodem und Kretinismns auf einer Herabsetzung der Punktion der Schilddriise beruht, und dass sie von einer Verlaiigsamung der Ossifikation begleitct ist. Ich habe gefunden, dass diese verlangsamte Ossifikation regelmilssig auch unter physiologischen Verh&ltnissen bei kleinerem Wnchs vorhanden, und dass der Gegensatz, holier Wuchs, von vorzeitiger Ossifikation begleitet ist. Es scheint demnach nur ein Gradunterschied und nicht ein Artunter- schied zwischen den physiologischen Variationen der Lgnge


nnd Ossifikation und den Verhaltnissen bei den thyreopriven Krankheitsformen zu bestehen.

Dies wird durch V. WYSS’ (353) rontgenanatomische Be- obachtungen an dem Handskelett der Kretinen bestatigt. Er fand dabei, dass das Ossifikationsstadinm ungefahr der Hem- mung des Liingenwachstiims des Individnums entspricht. Die- selbe Beobachtung ist auch beim Myxodem gemacht worden (z. B. von OBERWARTH 294).

Es liegt am Rinblick auf dime Analogien nahe, in ( leu Jerhailtnissen bei d e n thyreopriven Kr~nkhe~tsf~~rnen nieht ein freistehendes Phanomen, sondern einen extrenien, zum patholo- gischen Gebiet gehiirigen, Fall eines allgerneinen physiologischeu Gesetzes f u y die gerneinsawe Abhangigkeit der KGrperldngc uncl der Ossifikntion von der Funktion der Schilddriise xu er - blickcn.

Der Gedanke wird hierdnrch anch auf die Unterschiede der Korperlange gefuhrt, der die verschiedenen Rassen ans- zeichnet. 1st die Schilddriise das Organ des Langenwnchs- turns par preference, so liegt nichts Unmogliches in der Vor- stellung, dass Rasseneigentiimlichkeiten in ihrer E’nnktiou eine Rolle ftir die grijssere oder geringere Korperlange der Rasse spielen konnten. Nan sollte dann erwarten konnen, class die Krankheitsbilder, die auf eine sttirkere Tatigkeit der Schilddruse zuriickgefuhrt werden, also in erster Linie der Morbus Rasedowii, gewohnlicher bei den Rassen hoheren Wuchses waren.

Griindlichere Untersnchangen iiber die geographische Ver- breitung des Morbus Basedowii scheinen nicht vorhanden zu sein, doch fehlt es nicht ganz an diesbezuglichen Ausserungvn.

ERHARDT (196) halt Rasseneinflusse fur wahrscheinlich, obwohl unbekannt.

KOCKER (242. S. 139) sagt: sEs gibt nicht bloss Iudivi- duen, sondern Nationen und Rassen, welche eine Basedowdis- position besitzen, begriindet in dem histologischen Verhalten ihrer Schilddriise.))

K ~ L M (237) bemerkt : BNach LEBERT kommt die Kranlrheit mehr in Norddeutschland als in Suddeutschland, in der Schweiz und in E’rankreich vor.))

BARHET (156) meint, dass M. B. gewohnlicher in neutsch- land als in Frankreich ist nnd bringt dies mit Rasseneigen- tiimlichkeiten in Znsammenhang.


EULENBURG’) fand die Krankheit gewohnlicher an der Ostseekiiste als in Berlin.

BUSCRAN (174) gibt an, dass die Krankheit h8ufiger in England und in Frankreich sei als in Deutschlaiid und hier haufiger an der Meereskuste als im Binnenlande. Die jiidische Basse sollte relativ haufiger befallen werden als die germa- nische oder keltische.

MOBIUS (287, S. 11) sagt: >Man gewinnt den Eindrucli, dass die BASEDOW’sche Krankheit in manchen Gegenden (Eng- land, Kustenltindern iiberhaupt) htiufiger sei als in andern, doch kann man vertrauenswerte Zahlen nicht liefern.,

Diesen Ausserungen kommt offenbar kein sehr grosser Wert zu, da sie sich eigentlich auf sllgemeine Eindriiclita griinden, ohne durch wirkliche Statistiken gestutzt zii w w den. Indessen muss man sagen, dass sie wenigstens nicht dagegen sprechen, dass Morbus Basedowii ofter bei den mehr grosswiichsjgen germanischen nnd anglosgchsischen Nationen beobachtet wird. Abgesehen von BUSCHAN’S Bemerknng beziiglich des haufigeren Vorkommens in Frankreich und bci den Juden weisen sie samtlich in diese Richtung.

Es ist eine bekannte Sache, dass die grosswiichsigeren unter den enropiiischen Nationen im allgemeinen sich durch eine blondere Komplexion als die mehr kleinwiichsigen ails- zeichnm. Um einige Beispiele anzufuhren, so geben RETZKS und F ~ ~ R S T (210) fiir schwedische Wehrpflichtige die Durch- schnittsgrosse zu Imgefahr 171 cm und den Prozents:itz Blondhaariger zu 75,3 % an, AMMON die Durchschnittsgrosse fur badensische Wehrpflichtige (20 J.) zu 165,2 ern2) und den Prozentsatz Blondhaariger zu 50,5 % (150, S. 29), LIVI die Durchschnittsgrosse fur italienische Wehrpflichtige zu 1G1.5 cm (270, Parte I, S. 32) und den Prozentsatz Hellhaariger durchschnittlich zu 8,2 % an. LIVI hat ausserdem die inte- resssnte Tatsache nachgewiesen, dass wenigstens i n ltalien die Prequenz von blondem Haar am geringsten unter den Kleinwuchsigen ist und sukzessiv in den hoheren Kiirperlan- gengruppen znnimmt. So wurden bei Individuen unter 1 (i0 cm L8nge nur 7 :i Blonde, unter Individuen von 160 bis 165 cm Lange 7,9 %, unter Individuen von 165 bis 1;O cm 8,5 :d

l ) Zftiert nach EICHHORST (198, Bd. 111, S. 878). 2, Zitiert nach VIERORDT’B Tabellen.

EINFLUSS I). BASEDOW. KRANKHEIT AUP DAS L&GENWACHSTUM. 225

und bei einer 170 cm ubersteigender KBrperlange 9,5 ~4 angetroffen (270, Parte I, S. 75).

Es ist nicht ohne Interesse, mit diesen Verhaltnissen die Ausserungen in der Literatur uber die Komplexion beim Mor- bus Basedowii zu vergleichen.

EICHHORST (198, Bd. 111, S. 878) gibt an, dass man besonders hanfig blonde, blauaugige Menschen an Morbus Base- dowii erkranken sieht.

KALM (237) sagt: BZarte Individuen mit hellem Teint, blauen Augen und blonden Haaren scheinen mehr dazn dis- poniert zii sein als kraftige und brunette Personen.,

DITISHEIM (188) erwahnt, dass die Blonden der Base- dow’schen Krankheit mehr ansgesetzt sind.

EHRLrCH (197) weist in seiner Literaturstudie iiber 19 Falle von Morbus Basedowii bei Kinderii darauf hin, dass blonde Kinder dem Anschein nach besonders oft von der Krankheit befallen werden.

Bei dem Studinm der Kasuistik iiber den Morbns Base- dowii des Kindesalters findet man bemerkenswert oft Aus- drucke wie hochblond uud hellblond. Unter den Fallen, die ich in Kap. V I I aus der Literatur zusammengestellt hahe, besitzt von diesem Gesichtspunkt a m besonderes Interesse BITTER’S Fal l 17, wo das von Morbus Basedowii befallene Mgdchen, das beziiglich der Korperlange bedeutend die Ge- schwister iibertraf, auch die einzige Blonde in der ganzen Familie war. Ganz dasselbe Verhtiltnis lag in LANDSTROM’S und AHLBERo’s Pall vor. Die an Morbus Basedowii erkrankte Kleine war von grossem Wuehs, blondhaarig und blauaugig, die Geschwister von kleinem Wuchs, dunkelhaarig und braungugig.

Prufe ich meine eigenen Beobachtungen, so fin& ich dass in Kasuistik A unter Individuen mit Struma und Ta- chykardie bis zum Alter von 17 Jahren einschliesslich dies- bezugliche Angaben bei 16 vorhanden sind. Hiervon werdeii 14 = 87,5 % als blond angegeben. Dies ist eine hohere Zif- fer als RETZrUS’ und FUKST’S Durchschnittsziffer fur Schwe- den, 75 %. Ausserdem ist darauf hinzuweisen, dass bei 7 von diesen 14(Falle 4, 7, 8, 9, 10, 60, 64) sich die Angabe findet, dass sie einen exquisit blonden T y p i ~ zeigten. F u r die Falle 7 nnd 64 ist ausserdem besonders vermerkt, dass die Ge- schwister dunkelhaarig waren. Man kann, glaube ich, be- hanpten, dass auch in meinem gemischten Hyperthyreosenma-

226

terial Individuen von ausgesprochen blondem Typus in be- merk-enswerter Weise dominieren.

Diese Perbindungen zwischen blonder Komplexion t ind t>i- nerseits Grosszoiichsi.qlceit, andererseits Morbus Busedowii scl~ci- nen mir vom Gesichtspunkt der Funktion der Schildclrusc a t i s

ein nicht geringes Interesse darzubieten. Dem danischen Pfarrer MALLINQ-HANSEN (277) gebiihrt die

Ehre, znerst die mi t den Jahreszeiten zusammenfallende Pe- riodizitat im Langenwachstum der Kinder nachgewicsen x u haben. Ans seinen mit bewundernswerter Eiiergie dnrchgp- fiihrten vieljahrigen, taglichen Messnngen nnd Wiigungeii einer grossen Anzahl Kinder ergab sich unter anderem, dass wiihsend der Sommermonate ein bedeutend starlieres L&ng,*n- wachstnm stattfindet a ls wiihrend der ubrigen Teile des J n h - res. Diese Resultate haben dann von vielen anderen bestatigt werden konnen, siehe z. B. SCHYID-MONNARD (320 und 321), CBLUMSK? (180) und VIERORDT'S Tabellen, S. 12.

Diese Verhlltnisse scbeinen nicht in Beziehung ziim Sch u l - besuch gesetzt werden zu konnen, und zwar aus mehrercn Grunden. Teils deeken die Perioden von Gewichts- und Ltin- genzunahme nicht einander, sondern stehen im Gegcnteil in einem bestiinmten gegensatzlichen Verhtiltnis, teils fallen sie nicht mit den Ferien zusammen, teils lionnen sie anch l)ci Kindern vor dem Beginn des Schulalters beobachtet werdrn, SCUMID-MONNARD (320). Soweit ich sehen kann, ha t man al l rn Anlass, SCHMID-MONNARD'S Bemerkung (320, S. 101) beizustiiu- men: ,Die Gleichzeitigkeit von Wachstumsperioden und Jahrcbs- zeit lasst doch wohl den Schluss zu, dass die Jahreszeit mit all ihren Eigentumlichkeiten' von wesentlichem Einfluss auf d i l s menschliche Wachstum sei.2

Die stiirkste jahrliche Langenwachstumsperiode des T<in- des fall t demnach zeitlich mit der jehrlichen Entwickliuigs- periode der Pflanzenwelt, welche Sommer genannt wird, zii-

sammen. Dass der Einfluss, der daa Wachstum der Pflanzr wshrend des Sommers hervorruft, die strahlende Energie dcr Sonne ist, unterliegt wohl keinen Zweifel. Es scheint da drr Gedanke nicht ohne weiteres abweisbar, dass derselbe Ein- fluss die Steigernng des Liingenwacbstums des Merisehen mall- rend dieser Jahreszeit verursacht. Jedenfalls muss rnan zii- geben, dass die topographische Lage der Schilddriise in hohetn Grade sie dazu geeignet macht, einen solchen Einfluss zii w-

NORD. MED. ARK., 1910, AFD. II, N:R 3. - I. IIOLMGREN.

EINFIIUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LxNOENWACHSTUM 227

fahren. Die Schilddriise is t das einzige Zebenswichtige Orgali (wenn man die H a u t selbst ausnimmt), das ganz obe~flucldiclr, teilaveise sogar dicM unter der Haut, zind olane Knocl~rnscl~.ut~ licgt. W i e ich oben (Rap. 11) gezeigt habe, ist diese Lage iin hoberen Grade f u r die Wachstumsperiode als fur spatere Alter charakteristisch, indem die Schilddriise nach der Puber- tat sich fortgesetzt der Brustapertur nahert und wahrend des mittleren Alters und des Greisenalters im allgemeinen teilweise oder sogarvollstandig i m Schutze des Manubriums versenkt liegt.

Natiirlich ist es nicht meine Absicht, aus diesen UmstBn- den S'ckliisse beziiglich der Fnnktion der Schilddriise zu ziehen. Sie scheinen mir aber interessant genug, um eine Er- wahnuiig z u verdienen, wenn sie im Zusammenhang mit der Vorstellung der Schilddriise als eines Organs fur das Langen- wachstum betrachtet werden. Diese Auffassung hat, wie wir zuvor gesehen, viele andere und kraftigere Stiitzen.

Wenn die Schilddriise ein Organ fiir das Langenwachs- tum ist, so folgt naturlich nicht daraus, dass die Schilddriise allein diese Aufgabe erfiillt, oder auch dass dies ihre einzige Aufgabe ist.

Viele Umstgnde sprechen bekanntlich dafiir, dass ltuch Stiirungen z. B. der Tatigkeit der Hypophyse krgftig clas Langenwachstum beeinflussen konnen. Auch die Kastration scheint bei maunlichen Tieren eine derartige Einwirkung aus- iiben zu kijnnen. Neulich hat KARL P E T R ~ N (301, S. T O ) , ge- s tutzt auf eigene Beobachtungen und Literaturstndien, den Ge- danken ausgesprochen, dass die Wucherung der Ependym- zellen des Ruckenlnarkes in einem ursachlichen Zusam menhang mit dem abnormen Wachstum in gewissen Fallen von Akromegalie und Syringomyelie steht.

Andererseits scheint es auch moglich, dass die Schild- druse ein entwicklungsforderndes Organ i n weiterem Sinne als nur beziiglich des Langenwachstums ist. Neine Unter- snchungen haben nicht direkt beabsichtigt, Beitrage zu dieser Frage zu liefern. Doch finden sich unter den charalrteristi- when Zugen, die meine jugendliche Hyperthyreosengru1)pe auszeichnen, einige, die ziemlich deutlich in diesem Sinne sprechen, weshalb ich mit einigen Worten auf sie anfnierk- sam machen will.

Priifen wir die Angaben uber den ZeitpiinFt des ersteu Auftretens der Menstruation, so finden wir, dass bei Madchen


in der Entwicklungsperiode (0-17 Jahre), deren Struma init Symptomen yon Tachykardie vereinigt ist, der hiiufigst ange- gebene Zeitpunkt fur den Eintritt der Menses 13 Jahre ist, wahrend fiir das ganze Material im ubrigen 25 Jahre der gewiihn- lichste Zeitpunkt ist. I n der ersteren Gruppe sind 8 von 13 == 61,s 56, in der letzteren Gruppe 15 von 66 = 22’7 % vor dem Alter von 14 Jahren menstruiert. I n der ersteren Grnppe haben 1 von 13 = 7,7 ,%, in der letzteren Gruppe 17 von 66 = 25,8 % noch bei erreichten 16 Jahren nicht ihre Menstrna- tion bekonimen.

Ferner finden wir bei den jugendlichen Patienten uit Struma und Tachykardie bemerkenswert oft Angaben iiber uizgervohnliche Intelligelzl; und psychiscJae Fviihreife. Unter den hierher gehorigen FC6llen in Kasuistik A finden sich derartige Angaben filr Patienten his zu 21 Jahren 12 mal angefuhrt, wahrend das Begenteil nur in einigen Fallen beobachh- te t worden ist.

such in der Literatur’uber Morbus Basedowii beilKindcrn finden sich auffallend haufig der Vermerk, dass der Patient intelligent ist. Derartige Angaben finden sich unter anderen bei

UPHOFF (337). I n den Fallen, die ails der Literatur in Kap. VII zusammengestellt sind, wird der Patient als intelligent angegehen von GLAS (Fall 32, BIntelligenz sehr entwickelta), JACOBI (Fall 9)’ LEWINBURG (Fall 16), RITTER (Fall 17, kon- trastierte durch ihre Intelligenz stark gegen die Schwester) ROSINBERG (Fall 18, >ungewohnliche geistige Begabunp), UPHOFP (Fall 24). Die einzigen Angaben in entgegengesetz- tern Sinne, die ich gefunden, sind die bei BALDWIN (Fall 1) LEWINBERG (Fall 15) und ULRICH (Fall 37). Dabei ist zu he- nchten, dass sowohl BALDWIN’S als ULRICH’S Fall als Kombina- tion mit Myxodem angegeben wird, und dass LEWINBERG’S Fall auch insofern von dem Typus abwich, als das Kind von kleinem Wuchs war.

BAGINSKY (154), HAWKES (227), PRAELSEN. (303), SOLBRIG (327)

Der klinische Typus der Hyperthyreose des PubertLtsalters.

Es kann in diesem Zusammenbauge angebracht sein, in Kiirze noch einige weitere, bisher nicht erwahnte Zuge zu beriihren, die ich fur die jugendlichen Tachykardiegrnppen in


meiner Kasuistik A charakteristisch gefunden habe, und die daher meines Erachtens als zu dem Bilde der Hyperthyreose im Pnbertatsalter gehiirig zu betrachten sind.

Betreffs der Psyche und des Nervensystems ist da zu be- merken, dass man sehr oft ein lebhaftes Temperament und eine mehr oder weniger ausgesprochen n p i i s e Anlage beobachtet, die nicht selten vor allem sich in motorischer Unruhe aussert, Zuge also, die auch fur die entwickelten Formen des Morbns Basedowii charakteristisch sind. Rasche, unbeherrschte und unmotivierte Bewegnngen sind bisweilen derart im Krank- heitsbilde hervorgetreten, dass Zweifel daruber haben bestehen kijnnen, ob der Fal l als eine forme fruste von Morbns Basr- dowii oder als ein unentwickelter Choreafall zu rubrizieren ist. Sehr schiine Beispiele hierfur bieten die Piille 16 und 17.

Ferner ist es mir aufgefallen, dam diese Patienten sehr oft reine, schone Gesichtszuge haben, was zusammen mit einer gewissen Lebhaftigkeit der Mimik und einem intelligenten Gesichtsansdruck ihnen ein anmutiges Aussehen verleiht. Na- turlich gilt dies nur fur Fiille, wo kein wirklicher Exoph- thalmus hervortritt.

Glanzende Augen (KRAUS’ Glanzauge) und reicher Haar- wuchs sind auch sehr oft beobachtet worden. Fu r alle diese Verhaltnisse liefert meine Kasuistik zahlreiche Beispiele.

Wolltc ich versuchen, ein B i ld von dem Durchsc~i,nittst~~,2cs eilbes iWudchens im Pubertatsnlter mit Syinptonaen von Hyper- thyreose x u xeichnen, zvie es soausagen aus rneiner Kasuistik und rueinen Beobachtiingen auskristallisiert werden kann, so wiirde ex ungefalw fo lgendes Aussehen erhalten:

Grosswiiclisige, friihxeitig menstruierte und friihreife Mad- chen init Struma, Tuchyknrdie und Tremor, von blondena Ty- pus, sait angenehntein Aussehen, glanxenden Augen uutl reicherra Hunriouchs, dein Temperament nnch lebhuft uud nervos, oft m c h r als ge wolanlich intelligent.

Infektionskrankheiten, Morbus Basedowii und Langenwachs- turn.

Bevor ich diese Arbeit schliesse, will ich in Kiirze d.ie Frage nach dem Zusammenhang der Infektionskrankheiten mit Mor- bus Basedowii beruhren, da diese Frage ein grosses Interesse

230 NORD. MED. ARK., 1910, AFD. 11, N:R 3. - I. E I O L M ~ R E N

auch fiir das Lilngenwachstuni bei Morbus Basedowii untl Hyperthyreoee besitzt.

Schon PARRY und BASEDOW lieferten Nitteilungen uber Falle von Norbus Basedowii im Anschluss an Infektions- krankheiten. Anfangs wurden derartige Fillle als ein rein zufillliges Zusammentreffen betrachtet. Wahrend der letzten Jahrzehnte ist indessen eine sehr grosse Menge derartiger Beobachtungen gesammalt worden, die nnzweifelhaft die Sache in ein anderes Licht stellen. Als Beispiele konnen folgentie dienen.

HENOCH-ROMBERO (228) berichten von einem MBdchen. das im Alter von 15 Jahren einen Typhus durchmachte. Seitdeni heftiges Herzklopfen, bcgleitet von Angstgefiihl. Einigtb 11 o- nate danach begann die Gland. thyr. anzuschwellen, Exoph- thalmns und die ubrigen Symptome von Morbus Baseclov ii stellten sich ein.

HOHL (340, S. 115) berlchtet von einem Strumafall, wo sich im Anschluss an Influenza Morbus Basedowii entwickelte.

OPPENHEIM (295, S. 1551) sah in einigen Fallen Xor1)ns Rasedowii sich im Anschluss an Influenza entwickeln, ohne dass andere Momente nachgewiesen werden konnten. hucsh MANNHEIN (;275) berichtet von zwei derartigen Fiillen.

WEILL und DIAMANTBERGER (346), erwahnen 15 Fillle F ~ I I

Morbus Basedowii, von denen die Mehrzahl kurzere oder lan- gere Zeit nach einer rheumatischen Infektion begonnen hatte.

GROHMANN (220) teilt 2 Falle mit, in welchen akuter Cie- lenkrheumatismus dem Morbus Basedowii vorhergegangen ist. Der eine der Patienten bekam 14 Tage nach dem Anftrrten seiner Basedowsyvmptome eine Itezidiv von akutem Gclrn1;- rhenmatismus.

CorrEN (183) beschreibt atis MENDEL’S Polik-linik 2 E’iille, wo er Rheumatismus als ursachliches Moment betrachtet.

SUTTON (835) berichtet von einem 13-jilhrigen Niidchrii uiit Morbus Basedowii, das zwei Jahre vorher rheumatisches Fie- ber gehabt hatte nnd auch wahrend des Krankenhansaufent- haltes einen leichten Anfall davon bekam.

P~SSLEK (298) berichtct uber 51 F’dlle von Norhus Hast.- dowii atis der Poliklinik in Jena. I n 10 oo dieser Yiille hnt- ten die Patienten vor langerer oder kiirzerer Zeit Gelenkrheit- matismns durchgemacht.

EINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAB LANRENWACESTUM. 231

MACKENZIE (273) bemerkt, dass Angina phlegmonosa (quinsy) und Rheumatismus in einer bemerkenswert grossen Anzahl ron Fellen dem Morbus Basedowii vorhergehen odrr mit ihm zusammenfallen. Unter 40 beobachteten Fallen ver- zeichnete er phlegmonose Angina i n neun und akuten Ge- lenkrhenmatismus in fiinf PBllen. I n 52 spater gesammelten Fallen (274) fand er Bheumatismus in der Anamnese in 6 9;.

WEST (348) beschreibt 4 Falle von Morbus Basedowii bei Hchwestern, die beide aliuten Gelenkrhenmatismus durchgemacht hatten, und erwahnt, dass e r i n einer friiheren h r b e i t iiber 56 Falle von Morbus Basedowii berichtet hat , in welchen rheumatisches Fieber bei 11 % vorhanden gewesen war.

ROBINSON (314) fand unter 127 in GUYS Hospital in Lon- don behandelten Fallen akuten Gelenkrheumatismus in der Anamnese bei 24 = 18,9 yo. Unter den iibrigen wurden wahrend des Aufenthal tes im Krankenhauee rhenmatische Mani- festationen bei weiteren 25 beobachtet. Bei acht von denen, welche Rheumatismus i n der Anamnese hatten, wrRrcn die beiden Krankheiten ungefiihr gleichzeitig, wobei in der Regel die rheumatischen Symptome unmittelbar vor den Symptomen tles Worbus Basedowii aufgetreten sind.

JONES (235) macht auf die gewijhnliche Verbindung von Norbns Basedowii mit Rheumatismus aufmerksam, HALE N r ~ ~ ~ ~ (349) ebenso.

MOURIQUAND und BOUCHUT (289) berichten iiber einen P a l l voii Polyarthritis rheumatica acuta, wo i n der Konvaleszenz ein klassischer Morbus Basedowii auftrat.

LANDSTR~M (257) beobachtete einen Fall von Morbus Ba- srdowii, der sich in unmittelbarem Anschluss an einem aknten Grlenkrheumatismus entwickelte.

BOUCIIUT (170) behandelt in einer Arbeit von 1908 die Rolle des Gelenlirheumatismus in der Atiologie der Base- dow’schen Krankheit und kommt zu dem Ergebnis, dass er ein gewohnlicher iitiologischer Fak-tor ist. I n 259 Fallen von Norbus Basedowii ha t er bei 63 = 25 % die rheumatische Atio- lagie konstatieren ktinnen.

Was im besonderen den aknten Gelenkrheumatismus betrifft, so scheint er, diesen und anderen Aussernngen nach zu urteilen, so gew6hnlich in der Ananinese zu sein, dass es schon aus diesem Grunde schwer fiillt, an ein lediglich zu- falliges Zusammentreffen zu denken.


Von Interesse ist es, zu sehen, dass auch Angina, die wohl oft genug a19 eine Lokalisation oder ein Symptom einer rheumatischen Affektion zu betrachten ist, von vielen Auto- ren als oft mehr oder weniger unmittelbar dem Morbus Bnse- dowii vorhergehend angegeben wird.

Dies ist der Fal l in &~ACRENZIES’S obenerwahnter Kasuistik. LANDSTROM (257) fand zwolfmal Angina in der Anamnese.

I n zwei von diesen Fallen war der chronologische Zusamnieu- hang mit der Basedow’schen Krankheit ganz unmittelbar.

DONCHIN (190) berichtet iiber 46 Fiille von Morbus Base- dowii aus der v. STRilMPELL’schen Klinik. 6 von diesen Fallen waren mit Angina kompliziert, und 3 gaben mit Bestimmt- heit an, dass ihre Krankheit in direktem Anschluss an vine Angina begann oder wenigstens sich verachlimmerte. I n einnn Fal l gab der Kranke an, dass Herzklopfen und Anschwellnng der Schilddriise plijtzlich gleichzeitig mit der Angina begannen.

THOMPSON (336) macht folgende beachtenswerte Benier- kung: ,The cause of the sudden toxic mmifestations which arise so acutely in the course of this usually chronic malady often appears to be the intercurrence of some comparatively mild infection, such as a simple tonsillitis, quinsy, influenza, bronchitis, or an attack of gastrointestinal disorder. In tweiity of the eighty cases, or in one in four, there was a history of tonsillitis or quinsy and in ten more of acute infection of the respiratory system. I n most of these cases the exacerbation of Graves’ disease was fairly attributable to the secondary infection. I n not a few instances patients bad had this same experience repeatedly.>

Unter den Fallen von Morbus Basedowii bei Eindern nnd wachsenden Individuen, die in Kap. VII zusammengestcllt sind, finden sich einige, die gleichfalls dafiir sprecheii, da<s die Infektionskrankheiten eine bedeutsame Rolle bei der Ent- stehung der Basedow’schen Krankheit spielen.

BALDWIN berichtet (Fall 2) von einem 14-jahrigen Nii d- chen. das an Tonsillitis erkrankte, wonach unmittelbar Morlm Basedowii sich entwickelte.

DITISHEIM (Fall 31) erwahnt eiii M&dchen, das im Herbst 1886 einen leichten Oelenkrheumatismns durchmacbte, nach welchem Herzklopfen auftrat. I m Februar 1889 wiederuin GR- lenkrheumatismus sowie Erythema nodosum. Gleichzeitig ge-

EINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LXNQENWACHSTUM. 233

steigerte Symptome vom Herzen her. Im Mai 1889 ausgebil- deter Morbus Basedowii.

I n TROSCHKEB Fall, (35), scheinen die Symptome im An- schluss an Scharlachfieber hervorgetreten zu Rein.

Auch in meinem Material finden sich einige Ptille, die deutlich darauf hinweisen, dass Infektionen zur Entstehung von Morbus Basedowii fuhren konnen. Da die Journale nicht mit Rucksicht hierauf gefiihrt worden sind. so finden sich nur Angaben in einigen F&llen, wo die Patienten selbst auf die vorangegangene Infektion hingewiesen haben, oder wo diese wabrend der Beobachtungszeit aufgetreten ist.

Ein solcher Pal l ist 109, der im Sommer 1905 an akutem Gelenkrheumatismus erkrankte. Pat. gibt an, dass Herz- klopfen und Tremor in der Konvaleszens nach dieser Erank- heit aufzutreten begannen. Als ich ihn zuerst am 15. Dezem- ber desselben Jahres sah, bot er das Bild eines klassischen Morbus Basedowii dar.

I m Fal l 16 verursachte eine Angina ein deutliches Wie- deraufflammen der Krankheit.

Fa l l 17 ist ziemlich interessant. Pat., die bereits vorher Struma hatte, erkrankte im Dezember 1908 mit phlegmontiser Angina, die erst nach 14 Tagen inzidiert wurde. Die Angina nahm sie sehr mit. Noch im Februar 1909 fuhlte sie sich nicht gesund. Sie bekam da ein Rezidiv der Angina, wobei eine rasche Verschlechternng eintrat. Als sie 14 Tage spater unter meine Beobachtung kam, zeigte sie den Charakter eines leichten Basedowfalles mit choreatischen Bewegungen. Nocli Ende April eine Pulsfrequenz von 100 bis 116, Glanzauge, feinschlagiger Tremor und subfebrile Temperatnr.

Ausserdem habe ich in meiner Privatpraxis einen Fall beobachtet, der sich in Kas. A nicht erwahnt findet. Es war eine nngefahr SO-jahrige Frau, die mich wegen einer leichten Angina ruit geringem Fieber urn Rat fragte. Ungefahr eine Woche sptiter, als die Temperatur noch nicht vollig normal geworden war, stiirzte sie, wtihrend sie ihre Morgentoilette machte, pliitzlich zu Boden. Ich fand sie zu Bett liegerid m i t starker Tachykardie, Dilatation des Herzens und systo- lischem Gerausch. Ich hielt es zuerst fur das wahrschein- lichste, dass ihr eine akute Endokarditis zugestossen war, innerhalb einiger Tage aber klarte sich das Krankheitsbild durch das Hervortreten von Exophthalmns. Wahrend der


ngchsten Wochen entwickelte‘ sich eine sehr schwere Form von Morbus Rasedowii. Der plotzliche Fall zii Boden durfte ein Beispiel fur die eigentiimliche Erscheinung seiii, die bisweilen bei Morbus Basedowii beobachtet und von englischrn Antoren *giving way of the legs) genannt worden ist. Dirser Fal l wurde spiiter chirurgischer Behandlung ubergeben nnd findet sich bri LAKDSTR~M (a. a. O., S. 19, Fal l 12) niiher beschrieben.

Bus diesen Beispielen fur die Erfahrnngen verschiedener Beobachter scheint mir unzweifelhaft hervorzugehcn, dass ein wirklicher Kausalzusammenhang zwischen der Basedow’schen Krankheit und einer vorhergehenden Infektion in gewissen Fsllen angenommen werden muss. Eine ansprechende Erkla- rung fur die Mechanik dieses Zosammen hanges Iiefern (lie Beobachtungen iiber die Thyreoiditiden und ihr Verhllltnis ziim Norbus Basedowii.

Es ist bereits seit lange bekannt, dass aknte entziiiid- liche Anschwellungen der Schilddriise wahrend des Verlaufes von lnfektionskrankheiten anftreten kiinnen. So sagt DEMME (186) in GERHARDT’S Handbnch der Kinderkrankheiten 1878: ),Es wnrde ferner bereits darauf hingewiesen, dass die Schild- rlrdse auch im Verlaufe solcher akuter Erkrankungen, welche nicht direkt zii Kreislnufstorungen Veranlassung geben, er- hebliche kongestive Intumeszens erleiden kann.x Als derartige Krankheiten nennt er Intermittens, Febris recurrens, Scharlach, Masern, Typhus.

Verschiedene Beobachtungen finden sich, die den direkten Ubergang einer Thyreoiditis in Morbus Basedowii zeigen. So z. B. BREUER’S (171) bekannter Fall, wo im Anschluss an eine dnrch Staphylococcus albus bedingte abszedierende Thy- reoiditis ein typischer, schwerer Xorbns Basedowii sich entwickelte, oder REINHOLD’S (309) Fall, wo sich am drittcn Tage einer bakteriologisch konstatierten Influenza eine schmem- hafte Anschwellung der Schilddriise unter Fieberanstieg ein- stellte. Sie vcrschwand gleichzeitig damit, dass Pat. afebril wvnrde. 3 Monate spater kam Pat. mit Morbns Basedowii wieder, wobei die bemerkenswerte Tatsache konstatiert werden konnte, dass die Struma in denselben Lappen lokalisiert war, in welchen rorher die Thyreoiditis ihren Sitz gehabt hatte.

LINFLUSS D. BASEDOW. KRANKHEIT AUP DAS LANQENWACIISTUM. 235

I n gleiche Richtung waisen die ohen (S. 201) relatierten Beohachtungen iiher Thyreoiditen und Morbus Basedowii nach Jodgebrauch.

Einen sehr wichtigen Beitrag zur Lehre von den Thyreoi- ditiden und ihren Zusammenbang mit Morhus Basedowii hat DE QUERVAIN (306) in seiner bedeutsamen Arbeit: Die akute, nicht eitrige Thyreoiditis, 1904 geliefert. Er weist (S. 67) darauf hin, dass es durch die Tatsachen erwiesen ist, dass sich der game Symptomenkomplex der Basedow'schen Krank- heit unmittelbar an eine akute entzundliche Erkrankung der Schilddriise anschliessen kann, und sieht hierin eine Bestilti- gnng der Ansicht, dass die Thyreoiditis das Bindeglied zwischen akuten Jnfektionskrankheiten und der Basedow'schen Krankheit bilden kann.

Auf eine solche Pathogenese der Basedow'schen Krank- heit deutet auch der Umstand hin, dass nach seinem Befunde die mikroskopischen Bilder hei der Thyreoiditis in den we- sentlichen Punkten v6llig mit dem Bilde iibereinstimmen, das die meisten Autoren bisher von dem Basedow'schen Kropf entw orfen haben.

Noch einen Schritt weiter in derselben Richtung geht HAMMA (224), der in der Basedow'schen Krankheit ganz ein- fach eine chronische Thyreoiditis sieht.

M'bglicherweise kann man in einem derartigen Zusammen- hang zwischen Norbus Basedowii und entziindlichen Veriin- derungen der Schilddriise die Erklilrung fur die von vielen beobachtete Tatsache finden, dass die perithyreoidalen Lymph- driisen oft hei der Basedow'schen Krankheit angeschwollen sind. Da SATTLER (3121, S. 373) angibt, dass GOWERS, 1888, der erste gewesen ist, der die Aufmerksamkeit hierauf gelenkt hat, so verdient es erwtlhnt zu werden, dass der schwedisclie Kliniker GLAS (215) in seinem Sektions- bericht iiber einen, schon im Jahre 1568 beohachteten Fall, eine treffende Beschreibung von diesen Vertluderungen liefert. Nach ALBERT KOCHER (239) ist die Vergrosserutig der Lymphdrilsen in dem Abfuhrgebiet der Schilddruse so gut wie ausnahmslos. I n 49 Fallen von Morhus Basedowii fehlte sie bei der Reobachtung wilhrend der Operation nur viermal.

Von grossem Interesse fur die Frage nach der Thyreoi- ditis als einem Bindeglied zwischen Infektionskrankbeiten nnd Morhus Basedowii sind VIECENT'S in den letzten Jahren ver-

4-100128. N o d med. aiekiv 1810, A f d . I I , ~ V : r 3 .


isffentlichten Arbeiten. In einer Reihe von Aufsatzen (343, 344, 345 u. a.) teilt er seine Erfahrungen iiber die Beziehun- gen der Schilddriise zum akuten Gelenkrheumatismus init. Er hat gefunden, dass in der Mehrzahl der Ftille eine leichte Anschwellung und Druckempfindlichkeit der Schilddruse auftritt, die wiihrend der Konvaleszenz verschwinden. I n 156 Fallen von akutem Gelenkrheumatismus hat er dieses ))signe thyroidien, in 86 == 68,s % angetroffen. Nicht immer geht indessen diese Anvchwellung der Schilddriise zuriick, soiidern bisweilen bleibt sie bestehen und allmahlich kann sich d a m ein Basedow herausbilden. Er teilt (343) vier Ealle mit, in welchem Morbus Basedowii ohne Ubergang sich an ejnen akuten Gelenkrheumatismus angeschlossen hat, wahrend dessen Anschwellung und Druckempfindlichkeit der Schilddriise hatte konstatiert werden kunnen.

Auch SERQENT (384) teilt einen sehr lehrreichen Pal l dieser Art mit. Bei einem akuten mit Fieber einsetzenden Ge- lenkrheumatismus traten 2 Tage nach Beginn der Symptcme Anschwellung und Empfindlichkeit der Schilddriise auf. Die Krankheit nahm einen subakuten Verlauf mit Exazerbationcn. Jedesmal, wenn die Symptome sich verschlimmerten, traten von neuem Empfindlichkeit und Anschwellung der Schilddriise auf. Aus dieser Anschwellung entwickelte sich allmiihlich eine Hypertrophie, zu welcher sich die Symptome des Norbus Basedowii gesellten. Einige Wochen iach der Konvaleszenz war das klassische Bild des Morbus Basedowii fertig.

Die Auffassung von besonders den akuten rheumatischen Affektionen als einen nicht ungewohnlichen iitiologischea Faktor bei der Entstehung des Morbus Basedowii lBsst eine ausserordentlich einfache ErklBrung fur verschiedene bisher dunkle Erscheinungen zu.

Schon seit den ersten Zeiten der Existenz des Begriffs der Basedow’schen Krankheit hat man beobachtet, dass wirkliche endokarditiscbe valvulfire Ltisionen bei dieser Krankheit zwar selten im Vergleich mit verschiedenen anderen VerBn- derungen des Herzens sind, aber doch so oft vorkommen, dass diese Eombination eine besondere Aufmerksamkeit erweckt hat. Aus spaterer Zeit finden sich Literaturiibersichten und Studien uber diese Frage unter anderen von LESCAUX (2(Z), MILLARD (284), MOUTET (290) und FROMENT (207). Teilweise reoht merkwurdige Rgsonnements sind zutage getreten, itm

EINFLUSS D. BASEDOW. KBANKHEIT A U F DAS L&VLNCENWACHSTUM. 237

das Vorkommen der valvularen Affektionen zu erklilren. Die Erfahrung, dass der Basedow’sche Krankheitskomplex selbst durch eine rheumatische Affektion hervorgerufen werden kann, beseitigt offenbar viele Schwierigkeiten in dieser Hin- sicht.

Auf gleiche Weise verhalt es sich mit der Chorea, die j a auch unzweifelhaft in intimer Verbindung rnit dem akuten Rheumatismus steht. Fast alle Autoren, welche den Basedow des Kindesalters bearbeitet haben, betonen die relativ gewohnliche Kombination rnit Chorea. Man erhalt aus verschiedenen Darstellungen, z. B. der STEINER’S (329), den Eindruck, dass diese Kombination in gewissem Grade dem Basedow des Kindesalters ein charakteristisches Sondergepriige verleiht.

Bekannt sind die von G A Q N O N (209) vertiffentlich ten zwei Eiille von Morbus Basedowii bei Kindern. In dem einen von diesen fand sich Chorea zusaminen mit Morbus Basedowii, schon als der Patient zuerst unter Beobachtung kam, in dem anderen brach die Chorea wahrend des Aufenthaltes im Eran- kenhause aus.

Auch unter den Fallen, die ich in Kap. V I I zusammengestellt habe, sind einige, die von diesem Gesichtspunkt aus interessant sind.

So brach in BOUCHUT’S Fall, 4, Chorea wahrend der Ba- sedowkrankheit aim

I n STETNER’S beiden Fallen (20, 21) war gleichzeitig Cho- rea vorhanden.

I n ZUBER’S Fall, 26, bekam Pat. wahrend ihres Morbus Basedowii akuten Gelenkrheumatismus, in dessen Verlauf die Struma zunahm und die Basedowsymptome sich verschlimmerten, sowie etwas spater gleichfalls wahrend des Eranken- hausaufenthaltes Perikarditis und Chorea.

Auch bei Erwachsenen ist Chorea bei Morbus Basedowii beobachtet worden, z. B. von OPPENHEIM (295, S. 1557), PAss- LER (298) u. a. RUDINQER (316) teilt einen Fall mit, wo ein klassischer Morbus Basedowii sich gleichzeitig rnit einer uni- versellen Chorea entwickelte.

Es diirfte auch angebracht sein, daran zu erinnern, dass die eigentumliche motorische Unruhe, die einen der charakte- ristischsten Zuge der Basedow’schen Krankheit bildet, unzweifelhaft Beriihrungspunkte rnit der Chorea darbietet. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass STEINER (329) Recht darin

238

hat, dass das bei Morbus Basedowii neben CFIARCOT-MARIES feinschlggigem Tremor beobachtete sogenannte KAHLER'SC~~ choreatische Zittern nichts anderes als ein unausgebildeter Veitstanz ist.

Interessante Beispiele solcher Grenzftille bieten die Falle 16 und 17 in Kas. A, die auch, wie oben erwtihnt, durch das Auftreten oder die Verschlimmerung der Basedowsymptome im Anschluss an eine Angina bemerkenswert sind.

fch babe hiermit diesen gedrhgten Uberblick iiber die tatsgchliche Unterlage fur unsere Kenntnis von den Infektions- krankheiten (zu denen ich hier auch die akuten rheumatischeri Affektionen rechnej a19 Btiologischen Faktoren beim Morbus Basedowii abgeschlossen. Das Hauptergebnis ist das, dass Infektionskrankheiten oft in der Anamnese gleich vor dem Ausbruch eines Basedow beobachtet werden, dass besonders der akute Gelenkrheumatismus und Krankheitsilusserungen, die mit diesem zusammenhhngen, wie Angina, so oft dem Morbus Basedowii vorhergehen, dass es kaum moglich scheint, an ein zuflllliges Zusammentreff'en zu denken, dass einige Felle sowohl durch den intimen chronologischen Zusammen- hang als auch durch die sukzessive Entwicklung des Morbns Basedowii aus einer in unzweifelhafter Abhgngigkeit von der Infektion stehenden Thyreoiditis bindende Beweise dafur zu liefern scheinen, dass eine Infektion Morbus Basedowii hervorrufen kann.

Ob diese Entstehungsweise fur die Krankheit die Regel bildet oder nicht, ist eine Frage, die ftir meinen gegenwarti- gen Zweck von untergeordneter Bedeutung ist. Hier liegt das Hauptgewicht darauf, dass eine solche Entstehungsweise vorkommen kann. Daraus folgf nandich, dass man im An- schluss an meine ob.ige Darstellung mit grosser Wahrschcin- liehkeit den Sckluss xiehen kann, dass lnfektionen imstnride sand, durch Einwirlcung nuf die Schilddriise das Langenzoaclis- tum zu hefordern.

Es ist dies in Wirklichkeit nicht etwas rlurchaus Nenes, sondern eher eine alte Erfahrung im neuen Gewande.

Dass Krankheiten bisweilen ein starkes Liingenwachstum zur Folge haben, scheint eine sowohl unter Laien, als unter Arzten gewshnliche Auffassung zu sein, obwohl, soviel ich weiss, keine exakten Untersuchungen daruber angestellt sind nnd auch keine Erklitrung dafur geliefert worden ist. So

NORD. MED. ARK., 1910, AFD. II, N:R 3. - I. HOLMOREN.

EINFLUSB D. BASEDOW. KRANKHEIT AUF DAS LxBENWACHSTUM. 239

sagt SCHMID-MONNARD (320, S. 98): ,Lungenstillstand nnch Krankheiten. ist zu beobachten, wenn die Krankheiten sehr sclawer waren; nach leichteren findet sich, bekanntermassen schon als Folge des Bettliegens, starke Langenzunah9iie.~ Er driickt sich sehr vorsichtig aus iind liisst offenbar die Frage offen, ob ausser dem Bettliegen noch ein anderes Moment zu der Liiagenzunahme beitragen kann.

Verursacht allein das Bettliegen die starke Langenzu- nahme, so muss dies jedoch in derselben Weise bei den schweren Krankheiten sich geltend machen, und der Unterschied zugunsten der leichteren Krankheiten kann dann hiichstens aus dem Zuwachs bestehen, der normalerweise auf die Zeit des Bettliegens entfiillt. Da wohl bei leichten Krankheiten kaum ein Bettliegen von mehr als einem oder einigen Mona- ten in Frage kommen kann und die normale Lilngenzunahme wilhrend so kurzer Zeit nur wiihrend der zwei ersten Le- benejahre einige Zentimeter bctriigt und speter bedeutend geringer ist, so scheint es schwer, die Angabe des genannten Verfassers iiber die verschiedene Lengenzunahme bei schweren und bei leichten Krankheiten anders als so zu erkliiren, dass ein wirkliches abnormes Langenifiac2~stuna bei den letzteren stattfindet.

Bestimmter ist CIILUMSKY’S (180) Auffassung. Er gibt an, dass Patienten, welche Fieberkrankheiten durchgemacht haben, gewohnlich, wenn sie aufstehen, sich als auffallend stark gewachsen erweisen. Er fiihrt als Beispiel dafiir zwei Fiille von Typhus abdominalis an. Die eine Pat., ein 17-jah- riges Mildchen, wuchs wiihrend ihres Typhus 6 cm, die andere Pat., gleichfalls ein Miidchen, wuchs 7 cm in einem hal- ben Jahre. Eine Erklilrung dieser Erscheinung zu liefern, versucht er nicht. I n seinen Schlussfolgerungen erwlhnt er unter den Momenten, welche die Kijrperlilnge beeinflussen, anch xdie verschiedenen Erkranknngena.

CHAKCOT berichtet iiber starkes Wachstnm im Zusammen- hang mit Keuchhusten (s. Kap. VII, Fa l l 29).

Ob diese Verhiiltnisse ihre Erklilrung in einer durch die Infektion hervorgerufenen Hyperthyreose finden, ist naturlich bis auf weiteres vollstilndig unentschieden. Dass eine derartige Problemstellung jedoch berechtigt ist, geht nus dem Vor- stehenden hervor.

240 NORD. MED. ARIC., 1910, AFD. IT, N:H 3. - I. HOLMOREN.

Es ist nicht unmbglich, dass, wenn die Aufmerksamkeit mehr als bisher darauf gerichtet wird, man auch after den Symytomenkomplex der Hyperthyreose nach lnfektionskrankheiten finden wird. So weisen KRAUSE und HARTOG (249) darauf hin, dass wlihrend der letzten Jahre immer zahlreichere Beobachtungen uber das Auftreten einer Strumitis in der Konvaleszens nach Infektionskrankheiten mitgeteilt worden sind. Auch die in der Konvaleszens nach Infektions- krankheiten nicht selten beobachtete Tachykardie, z. B. GROE- DEL (219), deutet mbglicherweise auf eine derartige Hyper- thyreose hin. SARBACH (317) hat bei seinen Untersuchungen mikroskopische Veranderungen der Schilddruse bei Infektions- krankheiten auch dort gefunden, wo keine klinischen Symp- tome einer Thyreoiditis beobachtet worden sind, welche Ver- Bnderungen bemerkenswerte Ubereinstimmnngen mit den fur Thyreoiditis simplex und Morbus Basedowii nach DE QUERVAIN im grossen und ganzen gemeinsamen Bildern aufweisen.

Hiermit bin ich an das Ende meiner Arbeit gelangt. Die hochinteressanten und ausserordentlich verwickelten Fragen, die darin behandelt werden, konnen nicht mit einem Schlage ihre endgiiltige Lijsung erhalten. Ich wiirde mich freuen, wenn es mir gelungen ware, einen beachtenswerten Beitrag zur Lbsung einiger derselben zu liefern, und dadurch auch Grundlagen fur neue Fragestellungen zu schaffen, welche die Hoffnung auf weitere Fortschritte zulassen.

Die wichtigsten Schlussfolgerungen finden sich, in Kur- sivschrift gedruckt, auf folgenden Seiten: 11, 73, 86, 90, 113, 121, 165, 166, 169, 170, 178, 201, 203, 204, 221, 222, 223, 226, 227, 229, 238.

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Documents

Über den Einfluss der Basedow'schen Krankheit und verwandter Zustände auf das Längenwachstum nebst einigen Gesetzen der Ossifikation