Über normale und gestörte Dunkeladaptation

(Aus der Universiti~ts-Augenklinik X61n. - - Direktor: ProL Dr. vom Ho]e.)

i3ber normale und'gestSrte Dunkeladaptation. Von

M. Glees.

Mit 5 Textabbildungen.

Vit~minforschung und Krieg brachten es mit sich, da~ der Dtmkel- adapta t ion wieder allgemeine Aufmerksamkei t geschenkt wird.

Der seit langem aus der Praxis bekannte und in ]etzter Zeit mehrfach, auch in Selbstversuchen experimentell best~tigte Zusammenhang zwischen Vitamin A- t taushal t und Dunkelanpassungsf~higkeit (Wald, Jeghers und Armin io 1, v. Drigalslci 2, Wagner a, Bi~scher a u. a.) und die scheinbar leichte Teehnik der Adaptat ionsprf ifung waren die Veranlassung daffir, dal3 man sich ihrer zur Feststellung der Vitamin A-Versorgung vorwiegend oder sogar aussehtiet~lich bediente nnd aus den Ergebnissen weit tragende Schlfisse zog.

Man ging sogar dazu fiber, dal~ m a n besondere Adaptometer eigens zu diesem Zweck konstruierte, wie z. ]3. das in Anlehnung an das Birch. Hirsch/eIdsche Ff infpunktadaptometer gebaute und vielfaeh benntzte Biophotometer (Jeans, Blanchard und Zentmire ~) und das Regenero- meter (Blanchard und Harper ~). tti~ufig benutz t wurden auch das Sko- topt ikometer und das ])~finfpunktadaptometer, weil man damit in sehr kurzer Untersuehungszei t Aufsehlu]~ fiber die Adapta t ion zu erhalten glaubt. DiG Adaptometer van Engellcing.Hartung und yon Nagel fanden seltener Anwendung und Lindquist ~ is~ der einzige, der sieh der Gull- strandschen Photoptometer-Methode bedient. Abgesehen yon der Viel- zahl der benutz ten und zum Teil unter sich prinzipiell verschiedenen Methoden, die einen Vergteich der Ergebnisse kaum erlaubt, gewinnt man aus der grol3en Z~hl der vorliegenden Arbeiten kein klares Bild fiber die Verwertbarkeit des sag. Adaptationstestes.

1 Wald, G., H. Jeghers u. J. Arminio: Amer. J. Physiol. 123, 732 (1938). - - 2 Drigals~i, A. von: Klin. Wschr. 1939 I, 1269. - - Z. Vitaminforsch. 9, 325 (1939). - - 3 Wag~er, K. H.: Dtsch. Z. Verdgs. usw. Krkh. 3, 273 (1940). - - I~oppe-Seylers Z. 264, 153 (1940). - - Z. Klin. ~ed. 137, 639 (1940). - - 4 Bi~scher, A.: Diss. K61n 1941. - - ~ Jeans, P. C., E. Blanehard u. Z. Zentmire: J. freer, reed. Assoc. 108, 451 (1937). - - 6 Blanchard, E. u. H. Harper: Arch. int. Med. 66, 661 (1940). Ref. Zbl. Ophth~lm. 46, 461 (1941). - - 7 Lindquist, T.: Ac~a reed. scan& (Stockh.) Suppl.-Bd. 1988.

466 5I. Glees:

W~hrend z. B. Frandsen % 7riis.Skotte 2 Pert a 'Tutui und Suzt~,ki ~, Lewis and Haig 5 u, v. a. - - letztere sogar bei Sii~glinffen, indem sie bei diesen nach 30 Min. DunkelaufenthMt priift.en, auf welchen geringsten Liehtreiz noeh eine, durch eine auf der S t im befestigte Radiumlenchtm~rke nur dem Beobachter sichtbar gemachte Kopfbewegung erfolg~e --- sich zur Feststellung von Vitamin A-~v[~ngelzustanden a~usschlieNieh derAdaptationspriifung bedienten, aueh Lindquist (I. c.) diese :~Iethode fiir hinreiehend sieh.er und sehnell durehfiihrbar h~.tt, und v. Drigalski 6 in ikr die Methode der Wahl sieht, sagen Harris und Abbasy 7 einschr/~nkend, dab zwar die theoretischen Grundlagen das Adapta~ionstests richtig seien, dM] jedoeh erhebliehe teehnische Sehwierigkeiten best~nden und dM~ daher diese Untersuehungsart nur in den H~nden ga.nz Erfahrener brauehb~re Resultate liefere. Nylund s /~uBert sieh damn, da.g das Fehlen yon Hemera.lol)ie wahrseheinlieh gegen, das Vorliegen fiir einen Vitamin A-Mangel spreche. Isaacs, Young und I vy 9 konnten mi~ dem Biopho~ometer keine Beziehungen zwisehen Vi~a.min A-Standard und Adapt.ation feststellen, weswegen sie den Adaptationstest. Ms zu unsieher ublehnen. Edmund und Clemmesen ~6, Booher und Williams n diagnosgizieren einen VigaminA-Mangel nur dann, wenn die Sehwellenwerte naeh Vitamin A-Zufuhr absinken. Besonders aufsehlu~reieh sind die Untersuehungen yon Pie~ und Wendt ~. Sie zeiehneten die am Engdking.Hartungsehen Adaptometer gewonnenen Kurven Mler ihrer nor- mMen Versuchspersonen in Form eines breiten Bandes auf und fanden, dab in diesem die hohen Vitamin A-Werte im Blur nicht nur bei hohen Adaptations- werten zu linden waren und die niedrigen A-Werte nicht nur bei niedrigen Adapto- meterwerten, mit anderen Worten, daft eine Parallelitgt zwischen Vitamin A-Spiegel des Blutes and Adaptations/iihig~eit im Bereieh der normaten Adaptation nieht naeh- zuweisen war.

Die U r s a c h e n fi ir diese U n s t i m m i g k e i t e n t iegen z u m Tei l dar in , d a b

a u e h h ins i ch t l i ch des V i t a m i n A - G e h M t s des B l u t e s ke ine e inhe i t l i chen Anga.ben vor l iegen . So w e r d e n y o n m a n e h e n U n t e r s u e h e r n die N o r m M -

wer t e nach d e n aus d e m S e r u m e r h M t e n e n ~ e n g e n angegeben , a n d e r e be-

nut, zen Vol lb lu t . A u e h die A n g a b e n selbst s c h w a n k e n z u m Tei l r e c h t e rheb l i ch : Lindquis t (1. c.) : W e r t e u n t e r 70 I . E . in 100 ccm S e r u m un-

gen t igend , 7 0 - - 1 0 0 zweifelha,ft , t iber 110 gut , Biet t i ~ : 1 3 0 - - 2 5 0 I . E . in 100 ccm S e r u m normM, Wagner (l. c.) 70 1 E . in I00 ccm Vo l lb lu t no rma l . E i n we i t e re r G r u n d is t in de r Ve r sch i edenhe i t a n d Ar~ der M e t h o d i k bei de r Ad~p~a t ionsp r i i fung zu suchen. Wie schon erwi~hnt, bed ienen sich

vie le A u t o r e n j ene r N e t h o d e n , die die A d a p t a t i o n n u t in i h r e m A n f a n g s -

~ ,Frandsen, H.: Aeta ophthMm. (Kobenh.) Suppl. 4, 1 (1935). - - -z f~riis- Skotte E.: Ugeskr. Laeg. (dgn.) 1936, 680. tlef. Zbl. OphthMm. 117, 532 (1937). - -

Pett, L. J.: J. Labor. a. elin. Med. ~5, t49 (1939). Ref. Zbl. OphthMm. 45, 109 (1940). --- ¢ ~J'u, tui, Y. u. Z. Suzuki: Chuo~Ganka-Iho 3~, 1 (1940). Ref. Zbl. Oph~hMm. 46, 3 (1941). -~ '~ Lewis, E. u. C. Haig: J, Pediatr. 15, 812 (1939). Ref. Zbl. OphthMm. 44, 247 (1940). - - Proe. Soe. exper, :Biol. a. Med. ~1, 415 (1939). I{ef. Zbl. Oph~hMm. 4;, 346 (1940). - - s Drigals~i, A . yon: Z. Vit~minforseh. 9, 325 (1939). - - ¢ Harris, L. J. u. M. A. Abbasy: Lancet 1939 II, 1299. - - s Ny- lund, C. E. Acta reed. seand. (8toekh.) 194@, 2345. - - s Isa~acs, B. L., .F. 2Z. Jung u. A. C. 1vy: J. amer. reed, Assoc. 111, 777 (1938). - - ~0 Edmund, C. u. Sv. Clem~,esen: Uber Vitamin A-Mangel und Adap~atlonsst6rungen, 2. Aufl. Kopen- hagen 1939. - - n Booher, L . E . u . D . E . Williams: Jo Nutrit. 16, 343 (1938). Ref. Zbl. OphthMm. 4~, 386 (1939). - - ~ Pies, R. m H. Wendt: Xlin. Wsehr. 194@ I, ~19. --- ~'~ Bietti, G.: Le Vitamine in Oft, a]mologia., g o m 1940.

Normale und gestSrte Dunkeladaptation. 467

tell, also fiber mehr oder weniger knrze Zeit zu priifen gestatten (Skot- optikometer, Biophotometer usw.). Wie wit abet vor allem aus Unter- suehungen yon Kohlrausch ~ wissen, 1/~$t sich die Adaptat ion abet nur aus ihrem Gesamtverlauf beurteilen. Man wird also nur die Resultate verwerten kSnnen, die w/~hrend einer Dunkeladaptat ion yon mindestens 30 5{in. Dauer gewonnen wurden ~. Dazu halter dem Skotoptikometer nach Un£ersuchungen yon Embacher s noch der Nachteil an, dab die mit ibm gewonnenen Ergebnisse nicht eindeutig sind, insofern, als hiermit festgestellte AdaptationsstSrungen nieht i n jedem Falle mit d e m Engel- king-Hartungschen Adaptometer best i t igt werden konnten.

~ ieh t zuletzt ist tier Grund fiir die versehiedenen Beur~eflungen fiber die Verwer~barkeit der Adaptationspriifung zur Aufdeckung yon Vitamin A-Mangelerscheinungen darin zu suchen, dab sehr viele Arbeiten dig notwendige Kri t ik hinsichtlich der Beurteilung der Adaptationsf/~higkeit vermissen lassen. ~e is t begniigt man sich damit, aus den Ergebnissen yon einigen normalen Versuchspersonen einen Mittelwert zu berechnen und hiernach die anderen Ergebnisse zu beurteilen. Da$ dabei die grol]e Sehwankungsbreite der normalen Adaptationsf/~higkeit, die schon nach Pipers ~ Untersuchungen 1 : 5 betr ig t , nicht berficksichtig~ werden kann, ist klar. Auch hinsichtlich der Genese der t temeralopien erwecken viele Arbeiten den Eindruck, als ob man Adaptationsschw/iche = Mangel- hemeralopie setze. So verwundert es den Augenarzt sehr, worauf auch kiirzlich Dietel und Siegert ~ hinwiesen, da$ v. Drigalski, K u n z und ~qcht~trmann ~ die Ansicht vertreten, dai~ Mangelhemeralopie sehr viel h/~ufiger sei als genuine oder organisch bedingte.

Bereits im vorigen Krieg war der Begriff ,,Ka'iegshemeralopie" aug getaueht und damals sehon als nicht korrekt und irreffihrend abgelehnt worden (Lghlein ~, Wessely s, Birch-Hirsch/eld 9, Best io. )Auch wir (yore Ho/e und Glees n , vom Hole i~) konnten an unserem, imVerlauf des ersten Jahres dieses Krieges untersuchten M~terial zeigen, dab die Zahl der- jenigen, bei denen Kriegseinflfisse unter Umst/~nden eine Rolle bei der Entstehung der Hemeralopie spielen kSnnten, sehr gering ist, und damit

1 Kohlrausch, A.: Handbuch der normalen und pathologischen Physiologie yon ]Bethe und Bergmann. Photorezeptoren, Bd. 2, S. 1575. Berlin 1931.

Ober das :Nyktometer soll in diesem Zusammenhang kein Urteil gefillt werden, d~ hieriiber nicht geniigend Erfahrungen vorliegen.

3 E~bacher, C.: Diss. Rostock 1938. - - ~ Piper, J.: Z. Sinnesphysiol. 81, 161 (1903). - - ~ Dietel, J. u. P. Siegert: Klin. Wschr. 1942 I, 75. - - ~ v. Dri- galski, K~anz u. Schliipmann: Klin. Wsehr. 1939 I, 875. - - 7 L6hlein, W.: ~Iiinch. reed. Wschr. 1916I, 63, 909. - - s Wessely, K.: Ber. dtsch, oph~halm. Ges. Hei- delberg 40, 226 (1916). - - ~ Birch-Hirsch]eld, A.: Ber. dtsch, ophth~lm. Ges. Heidelberg 40, 226 ( 1 9 1 6 ) . - i0 Best, F.: Graefes Arch. 97, 168 (1918). - - 11 yore Ho!e, K. u. M. Glees: Klin. Mbl. Augenheilk. 104, 369 (1940). - - i~ yore Ho]e~ K.: Ber. d~seh, ophthalm. Ges. Dresden ~8, 35 (1940).

468 M. Glees:

die Er fahrungen aus der Weltkriegszeit best/~t, igen. Dasselbe ergaben Combergs 1 Fests te l lungen auf Grund einer groBen Umfrage.

Demgegeniiber stetlt sieh aber Pillar 2 auf den Standpunkt. dat3 es eine Kriegs- hemeralopie gibt. Er stellt da.bei den Grundsatz auf, dab ,,Naehtblindheit unter allen Umst~nden Vitamin A-SIangel ist." Ausgehend davon, dab das Vitamin A notwendig ist zur Bildung des Sehpurpurs, gibt er far das Absinken und Un- genfigendwerden des Vitamin A-Gehalts der Netzhaut folgende Grfinde an: 1. Bei normalen anatomisehen Verh~ltnissen wird dutch das Blur zu wenig Vitamin A der Netzhaug zugeffil~rt. 2. Es ist zwar genfigend Angebot an Vitamin A vorhanden, abet die Uberleitung zur Netzhaav ist gestSrt, a) bei Erkrankung oder Ver6dung der Aderhauteapillaren, wodureh der S~fteaust~usch gestSrt wird, b) dutch Trennung yon Netz- und Aderhaut. 3. Bei genfigender Zufu~hr his zur Netzhaut sind die St~bchen und Zapfen so stark gesoh~digt, dab eine Umwandlung des Vitamin A in Sehpurpur nicht mehr m6glieh ist. Da es nun ,,eine Anzah] yon Faktoren gibt, die allein durch die Ar~ der Kriegshandlung zu einem Vitamin A- ~{angel ftihren k6nnen", sei der Name XMegshemeralopie riehtig. Zu den objek- riven Hanptzeiehen der Hemeralopie z£hlt Pillat u.a. neben der ErhShung der Reizsehwelle die ff~ihzeitig einsetzende Gesichtsfeldver~nderung, insbesondere der Blau.Gelbgrenzen, die mit einer sehlechten Erkermbarkeit kleiner blauer Objekte zusammenb~nge, und sparer aueh der Rot-~Veil]grenzen und eine mit der Sehwere der F~lle gMehgehende Verselfleehterung der zentralen Sehsch&ffe.

Heinsius 3 faBte die Frage der Kriegshemeralopie yon Standpunkt des Truppen- arztes an. Er stellte rnittels des Combergschen Nyktome~ers bei Matrosen Unter- suehungen fiber die H~nfigkeit der Mangelhemeralopie an und kormte auf Grund der Untersuchungsergebnisse feststellen, dab bei der bei uns iibliehen Truppen- ern~ihrung kein Anl~g zur Befarehtung der Vitamin A-Armu~ gegeben ist.

Die BeurteiIung der Dunkelanpassungsfghigkei t eines einzelnen Menschen s~etlt uns zun/iehst vor die Frage, was ist no~'male Adap ta t ion ? Die Bean twor tung ist n icht leieht, denla wir haben es bier nicht mi t einem fests tehenden Wer~ oder einigen nur wenig voneinander ab- weichenden Werten zu ~un, viehnehr k6nnen die einzelnen normalen

Kurven , wie bereits P i p e r (1. c.) zeigen konnte , wie 1 : 5 voneinander ab- weichen, d. h. also, dab wir es mi t einer Schwankungsbrei te eines normalen Sinnesvorganges zu t u n haben, wie sie uns in dieser GrOBe sonst in der T~.tigkeit der Sinne n ieht mehr begegnet.

Es ist daher einleuehtend, dab eine Kurve aus den Nittelwerten versehiedener normaler Kurven den an sic zu stellenden Anspriiehen nieht vollauf gereeht werden kann. 2/iatthey ~ hat deshalb aus den an 52 gesunden Menschen gefundenen Kurven unter Anwendung statistiseher Bereehnungen eine Mittelkurve mit oberer Streu- ungsgrenze der Sehwellenwerte aufgestellt. Die Kurven wurden an einem auf Millflux geeiehten Nagelsehen Adaptometer gewonnen, stellen also absolute Werte dar, die sieh zn Vergleiehszweeken vorzfiglieh eignen. Pies und Wendt (t. c.) stellten ein ,,NoiTaalband" der Adaptation auf, indent sie die Kurven normaler Menschen in ein Schema zusammentrugen, wodurch sic eine ebenfalls zu Vergleichszwecken geeignete Unterlage zur Vefffigung haben. Allerdings handelt es sieh nicht um absolute Werte. Beide Verfahren sind also naeh dem vorher ErSrterten weit mehr geeignet, Aufsehlug fiber den Umfang der normalen Adaptation zu geben, als eine Mittelkurve.

i Comberg, W.: Ber. d~sch, ophthalm. Ces. Dresden N~, 6 (t940). 2 Pillar, A.: ~[iineh. reed. Wsehr. 1940 I, 225. - - a Heinsius, E.: Med. Welt 1941, 341. Dtseh. Mil.arzt 5, 449 (1940). ~ Matthey, G.: Graefes Arch. 129, 275 (t933).

Normale und gest6rte Dunketsxtaptation. 469

Was aber auger dem Umfang der normalen Schwankungsbreite noch interessiert, ist die Frage, ob die Verteilung nach bestimmten Gssetzen er[olgt oder nicht, hierfiber geht aus den beiden letztgenannten Darstellungen nichts hervor. Die Zahl der deft zugrundegelegten Untersuehungen ist zu klein dazu.

Aueh wit hat ten ira Laufe der letzten 3 Jahre uns sehr h/tufig mit der Beurteilung der Adapt/ationsf~higkeit zu befassen und standen daher vor der Aufgabe, festzustellen, welehe yon den mit unserem Adaptometer gewonnenen Kurven normal siM. Leider war es uns aus zeitbedingten Grfinden nieht m6glieh, f i~ unser Ger/~t die W'erte in Millflux zu ermitteln.

Ein Fe~tfleekphotometer ]angLe zur 5fessung der geringen Helligkeit nicht aus. Zwei Luxmeter beide yon der gleichen Fh'ma, aber verschiedener Bauart, wichen in ihren Daten wie 1 : 2 voneinander ab, kamen also zur Messung nich~ in Betracht unc! die Besch~ffung einer Photozelle mi~ geeigne~em Meginstrument war infolge der Zeitverh~ltnisse nicht m6glieh. Die grebe Z~hl unserer Untersuehungen aueh an ,,normMen" Versuehspersonen fiihrte tro~zdem zu bisher nicht bek~nnten Er- gebnissen.

Benu~zt wurde ein Engelking.Hartungsehes Adaptometer, dem zum Ausgleich yon Stromsehwankungen Bin Regulierwiderstand mit Voltmeter und eine EisenwasserstoffwiderstandsrShre vorgesehaltet waren. Die Einstellung gesehah so, dab an der 60 W Lampe des Apparates stets genau l I 0 Volt Spannung lagen. Die Prfiflinge mugten den oberen Rand der/Vla~tscheibe fixieren, abgelesen wurden die Versehwindungsschwellen naeh 5 Min. Helladaptation am Trendelenburgsehen Ger/~t. Dann Abtesung sofort, nach 5, 10, 20 und 30 Min. binokular bei unbeeinflugter Pupille, da nur so die natiirlichen Bedingungen bei der jewefligen Versuehsperson eingehatten werden.

Vort 1000 au] diese Weise untersuchten Personen stehen die Ergebnisse /iir die nun/olgende Besprechung zur Ver]iigung. Es handelt sich um 500 /vlenschen, die ang~ben im Dunkeln gut sehen zu kSnnen und um 500, die fiber Beschwerden im Dunkeln klagten. Die 500 ,,Normalen", die s/~mtlieh einen normalen Augenbefund (abgesehen yon Refraktions- anomalien) hatten, setzten sieh zusammen aus etw~ 200 Arbeitern und Arbeiterinnen, bei denen zum Zwecke der Priifung des Vitamin A- Haushalts eine eingehende interne Untersuehung einschlieglieh Vit- amin A-]~estimmung im Blur normale Verh/~ltnisse ergeben bat ten (hierfiber wird unten noch n/~her berichtet), aus etwa 200 Menschen zwisehen 18 und 35 Jahren, die s/imtlieh unter gleichen Ern/~hrungs- bedingungen standen und bei denen ein Tell ebenfalts normale Vit- amin A-Werte hatte, und aus etwa 100 anderen gesunden Menschen, die ebenfalls keinen Anhalt Iiir Vitamin A-Mangel hatten. Die ~¢on Tren- delenburg 1 gestellte Forderung diirfte also erffillt sein. Damit lag ein

x Treedelenburg, W.: Individualpathologie (VerSffentl.. Berl. Akk./~rz$1. For~b.). Individuelle Reaktionsformen in der normMen Sinnesphysiologie, S. 122. Jena 1939.

470 ~f. Cdees:

Material vor, das mfolge seiner Gr~SBe ni0ht nur einen zuverI/~ssigen Auf- schluB fiber den Umfang der normMen Adaptation, sondern auch fiber die Verteilung der einzelnen Werte innerhMb dieses Umfanges geben konnte.

Es ergab sich zungchst die ]~'rage nach der besten Art, die einzelnen Ergebnisse zusammenzustellen. Beim Erfassen Mler Kurven in einem Schema ergab sieh zwar ein ,,NormMband", wie es aueh Pies und Wendt (1. c.) darstellten, jedoch kam es in den ersten zwei Dritteln der Kurven, besonders aber im Anfangsteil zu soleh h/~ufigen {)berschneidungen, dal~ ein klares Bild fiber die Verteitung nicht zu gewinnen war, vor Mlem konnten verschiedene gleiehartige Typen, wie sie Piper (I. c.) und mit Einschrgnkungen auch Matthey (1. e.) fanden~ nieht festgesteltt werden. Dagegen erschienen die naeh 30 Min. erhMtenen Empfindliehkeitswerte geeignet, Ms Grundlage fiir clue Zusammenfassung und Gegenfibersteltung zu dienen. Nacb dieser Zeit steigt die Adaptation nur noch sehr langsam an. Daher kann Ran diesen Weft fiir praktisehe Zweeke als Endwert benutzen. Da uns bier abet gerade interessiert, bis zu welehem Grade das Auge sich herabgesetzter Beleuchtung anzupassen vermag, kann der Endwert ohne weiteres als der eharakteristische Wert ffir die gesamte Adaptation gelten. Dieses Verfahren, das auch der Gullstrandschen Phot- optometermethode entsprieht, hat sieh uns iibrigens bei der Beurteflung yon Soldaten stets bewghrt (yore Hole und Glees ~. e.]). Die Adap- tationsbreite Ms MM3 ffir die gesamte Adaptation zu nehmen ersehien unzweekmgl~ig, da die knfangswerte infolge der verschiedenen Blendungs- empfindlichkeit und Beobaehtungsgabe der einzelnen Untersuehten nicht hinreiehend genau ffir diesen Zweek sind.

Auf Grund dessert habe ieh im folgenden jede Adaptationsprtifung naeh dera nach 30 MID.. erhaltenen Empfindlichkeitswert beurteilt. Diese 1000 Worte habe ieh in folgendem Bild zusammengetragen (Abb. 1).

Betrachten wir zungehst die ,,Normalen", so ergibt sich hinsiehtlich der Verteihmg und Hgufigkeit der einzelnen Werte ein h~iu/igster Wert yon 20 000, um den sich naeh reehts und links noch einzelne hdiu/igere Werte gruppieren, wonach dann naeh unten zu nur noch einzelne Werte bis 10000 fotgen, naeh oben erstreckt sich der Bereieh wesentlieh hOher; auch nimmt die Hiiul'igkeit der einzelnen l~/~rte nieht so sch~,ell ab wie nach unten zu. Der in den Abbildimgen gew~hlte MM~stab gibt gleiehzeitig fiber die prozentuMe Verteihmg Auskunft. Verbindet man die Endpunkte der einzelnen Sgulen, so erh~lt man eine Kurve, die weitgehend einer Bino- minalkurve gleicht, nut verlguft der rechte Schenkel etwas flacher and erstreckt sich weiter ats der linke. Noeh deutlieher wird diese ann~hernd binominale Verteilung, wenn Ran, wie dies in Abb. 2 gesehehen ist, jeweils die Werte yon 5000:5000 zusammengefai~t. Der Mittelwert liegt bei 22 400, er besagt also fiber die Verteilung der am hgufigsten vorkommen- den lYerte nichts.

Normale und gest6rte Dunketadapta t ion . 471

Niedrigster und h6chster Wert liegen ira Verh~iltnis yon gut 1 : 6 auseinander. Berticksichtigt man aber, dab die 3 untersten Werte (1 × 10 000 und 2 × 11 000) in einem Bereich liegen, der schon deutlich in den der pathologischen Befunde hineingehSrt, so wird man kamn berechtigt sein, diese Werte noch als normal zu betrachten. Damit ergibt

% /nzok/ sich da.nn, dal~ die normalen Adaptationswerte zwischen 12 000 und ss 80 64 000 tiegen, womit die yon Piper (1. c.) an einer kleinen Anzahl Ver-

II suchspersonen schon gemachte Feststellung einer normalen Schwankungs- s~ ~n breite yon 1 : 5 einwandfrei best£tigt wird.

sz Go

lo 5o

Ernpf~kdh'ch, Oei/~verle ~m Ac}ep/omeleP Xbb. i,

Illl n

Wit k6nnen damit die vom physiologischen Standpunkt aus interessierenden Ergebnisse wie folg~ zusammenfassen:

Als wich~igste Werte der einzelnen Adap~ationskurven wurden die naeh 30 Min. erhaltenen - - prakt.isch ais Endwert zu bezeichnenden --- Empfindlict~koitswerte in einer graphisehen Darstellung zusammengefagt. Dabei ergab sich, dab 1. eine Schw~nkungsbreite der normalen Dunkel- adaptationsf/thigkeit yon 1 : 5 besteht, 2. dal3 eine Zusammenba'llung der h~ufigsten Werte um den Empfindlichkeitswert yon 20 000, n i ch tum den ~ t t eh ve r t , der 22 400 betrggt, besteht. Die H~ufigkeit der Empfind; lichkeitswerte nimmt, anfangend mi~ 12000 bis 20000 ziemlich rasch zu und verringert sich yon bier ab his zum h6chsten lhTert (65 000) weni_qer schnell, jedooh mit dera ansteigenden Tell immerhin so ghnlich, dab sich ann~hernd eine Binominalkurve ergibt.

Der Satz ,,Normal ist das bestangepaBte" (vgl. Trendelenburg, 1. c.) bezeichnet zwar einen Idealzustand, 1/tBt sich jedoch in der Praxis schwer- lich anwenden. Denn dann h~tten nur 0,2% der hier Untersuchten eine normate und diejenigen mi~ dem h/iufigsten Weft bereits eine auf 1/, herabgesetzte Dunkelanpassungsf~thigkeit.

472 M. (3lees:

Mit den 500 N'ormaIwerten stehg uns eine einwandheie Grundlage zur Bem~eihmg der Adaptationsf/~higkeit zur Verffiguug. Es fragt sieh nut, was fib, die Praxis als unterster ~rert zu gelten hat. Denn die Gegen- iiberstellung mit den pa~hologisehen Behmden ergibt bei 12 000 eine deutliehe ~bersehneidung bzw. einen fliel3enden ~bergang zwisetmn normM und pathologisch, wie er nicht anders zu erwarten ist und sieh daraus erkl/~rt, dub mit dem Begriff der normMen Dunkelanpassungs- f~higkeit nieht ohne weiteres das s~6rungslose Siehzureehtfinden im Dunkeln verbunden ist; es kommt im praktischen Leben noch eine indi. % viduell verschiedene Ge~chicklich/ceit und geistige An- ~ - l~tssungsfi~'hig/ceit an verdinderte Situationen hinzu, /iir

die uns ein ob]ektive8 Marl ]ehlt. Der Weft yon 12000 ~0 hat Mso Ms Grenzwert zu gelten. Bei denjenigen Men- s6 sehen, die fiber Besehwerden irn Dunkeln klagen und

nur diesen Weft erreiehen, mug man eine Dunkelan- s~ passungschw/tehe feststellen. Dies zeigt auch schon z8 die Praxis, insofern, Ms die grSBte Mehrzahl deljeni- 2~ gen, die mit 12 000 fiber Besehwerden klagten, diese

erst seit Beginn der VerdunklnngsmaBnahmen ver- zo ] spfirten. 16 [- Bei der Beurteilung der Soldaten haben wir die 12 I HDv. 252/2 zugrunde zu legen. Diese spricht yon einer

Naehtblindheit geringen und erheblichen Grades (B. I -] bzw. L. 26) ohne diese Begriffe n/~her zu bestimmen.

8 Wessely (1. c.) stellte 1915 fest, dab er im Dunkeln erheblich, bis zur Hilflosigkeit

~ ~ i ~ ~ i ~ ~ ~ 7-] behindert war, wenn er seine - - normMe ~ ~ ~ ~ - ~ ~ ~ ~ ~ ~ _~ ~ ~ ~ ~ .~ ~ -- Adaptationsf~higkeit durch Vorsetzen

~ ~ ~ N ~ ~ ~ yon lichtabsorbierenden Gl/tsern auf ~/a Abb. ~. verminderte, bei e/a war noeh leidliehe

Orientierung m6glich. Seine Ergebnisse wurden yon yore H @ ~, ebenfMls in Selbstversuehen, best/~tigt. Damit ist also eine Grundlage zur Beurteilung naeh der tteeresdruekvorschrift gegeben. Es fragt sieh nur, was in diesem Falle alsNormalwert zu gelten hat. Nimmt man hierzu den M~ittelwert 22400, so zeigt sich, dag ~/a hiervon, also etwa 15 000, bei einem Weft liegt, der noeh als ,,Normal" bezeiehnet werden kann. Xhnlieh verh~ilt es sieh mit dem h£ufigsten Wert, 20 000. Be- denkt man abet, dal~ es sieh bei den zu Beurteilenden fast stets nm Men- schen mit einer angeborenen Adaptationssehwfiehe handelt, die also seit jeher an diesen Znstand gew6hnt sind, so dilu'fte es am zweekm/iNgsten sein, den untersten h/~ufigsten Normalwert, n~mlieh 15 000 zu nehmen, dean man beobaehtet immer wieder, dal~ eine z. B. dureh Vitamin A-Mangei erworbene tIerabsetzung yon beispielsweise 20000 auf 12000 weir

yore Ho/e, K. u. M. Glees: Klin. 3IbI. Augenheilk. 1@4, 369 (1940).

Normale und gest6rte Dunkeladaptation. 473

st~rkere Beschwerden macht als ein Zustand, der yon jeher nur einen Wert yon 12000 aufgewiesen hat (vom Ho/e 1). Wie die graphisehe Darstellung zeigt, wh'd man damit aUch den tats~chliehen Verb£ltnissen gereeht. Diese Beurteilung hat sich uns seit 1/~ngerem bewi~hrt. DaB bei Soldaten, an die besondere Anforderungen gestelIt werden, oder bei denen eine e~:worbene Adaptationsschw/~che vorliegt, hOhere MaDst/tbe anzulegen sind, ist selbstverstitndlicb.

Naehdem auf diese Weise zun/ichst eine Kl~rung der sog. normalen Verh~itnisse durchgeffihrt war, war es mOglieh, der Frage n~her zu treten, wieweit die Adaptationspriifung fiber den Vitamin A-Hausbalt Auskunft geben kann.

ttierzu standen die an 245 unausgesuchten Menschen versebiedener ]~erufsgruppen gewonnenen Ergebnisse zur Verftigtmg. Bei ihnen hat te eine eingehende interne und ophthalmologische Untersuehung einschlieD. lich Vitamin A-Bestimmung 2 im Vollblut nach der Wagnerschen 3 Methode und eine Adaptationsprfifung am Engelking.Hartungsehen Adaptometer in der oben beschriebenen Art stattgefunden. Die hieraus verwertbaren Resultate sind in folgender Abbildung zusammengetragen (Abb. 3). Die untere Grenze der normalen Adaptationsfghigkeit und eine untere, aus dem gegebenen Material berecbnete hypotbetische Grenze des norrna]en Vitarain A-Gehalts des Vollbluts sind besonders hervor- gehoben. Aus der Abbildung geht au] den ersten Blick hervor, daft eine Gesetzmdifiigkeit zwischen Vitamin A-Gehalt des Blutes und Dunkelanpas- sungs]ghigkeit nicht besteht. Es ist also nicht so, dad einer guten Adap- tation durchaus ein boher Vitarain A-Gehalt des Blutes entspreeben muD, oder einer herabgesetzten ein niedriger Blutwert. Dies trifft weder fiir den Bereieh der normalen Adaptation zu, wie dies aueh Pies und Wendt zeigten, noch besteben Gesetzmi~l~igkeiten im pathologiscben Bereich. Es ist dies eine iiberaus wiehtige, bereits yon Pies und Wendt bervor- gehobene Tatsache, die bereit.s allein schon gegen die Eignung der Adap- tation~pri~/ung ats Test des Vitamin A-Standards starke Bed~nken au/- kommen lgfit. Diese werden noch grSDer dutch die Ergebnisse naeh der Belastung mit Vitamin A (Vogan), die wit zur Klarstellung bei einem Teil unserer Versuchspersonen vornahmen. Bei dieser ergaben sich n~mlieh hinsiehtlich des Verhaltens der Adaptation und des Blutspiegels verschiedene M(~glichkeiten: Adaptation und Blutspiegel kSnnen ansteigen, sowohl, wenn sie beide vorher herabgesetzt, waren, als auch, wenn sie sich innerhalb nor~naler GrenzeI/befinden, aueh dann, wenn der eine oder der

yore H o # , K . a. a. O. 2 Ftir die Uberlassung der Ergebnisse danke ich Herrn Prof. Dienst, Med.

Klinik, auch an dieser Stelle. Eine ausffihrliche Ver6ffentlichung des hier kurz mitgeteilten erfolgt an anderer Stelle (Dienst, Glees, van Bebber: Klin. Wschr. 1942II, im Druck.)

Wagner, K. H.: Vitamin A beim Blau-, ~inn- und Spermwal. Leipzig 1939.

474 5f. Glees :

andere Wert vorher erniedrigt war. Es kaml ferner des vorher herabgesetzte oder scheinbar normale Gehalt an Vitamin A i m Blur ansteigen, ohne dab die Adaptation beeinfluBt wird, gleiehgiiltig, ob sie vorher normal war odes nicht.

Aus der graphischen Darstetlung und aus den Ergebnissen aus der Bela- stung mit Vitamin A ergibt sich demnach eindeutig, dab weder eine einzelne Adaptationsprtifung noeh Nne Vitamin A-Bestimmung im Blur etwas Sieheres tiber die Vitamin A-S/~ttigung des KSrpers auszusagen verm6gen,

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A~bb. 3.

es sei denn, dab es sieh um be- senders niedi'ige Werte im Blut handelt, mit anderen Worten weder die Adaptationsprii/ung noch die Blutuntersuchung, ]ede ]iis 8ich atlein odes beide zusammen, sind in des Lage, siche- mn Au/schlu/3 Jibes den Vitamin A-Standard zu geben. Zur exak. ten Feststellung des Vitamin A. Haushaltes ist vielmehr eine Funk- tionsprii/ung, d. h. eine zusiitz- liche Belastung mit Vitamin A zu diesen beiden Untersuchungs- methoden er/orderlich, diese muff igber mindestens 8--14 Tage, in unklaren Fgllen noch liinger durch- ge]iihrt werden.

Also kommt die Adaptations- pr/ifung als der Test ftir den Vitamin A-Haushalt nicht in Be- tracht. Abgesehen, dal] dies nach dem soeben Besprochenen un- mOglich ist, ist auch die Adap- tationspriifung infolge der gro-

lten Sehwankungsbreite nicht dazu geeignet, als Grundlage fiir eine Beurteilung zu dienen, derm wer kann wissen, ob z. B. ein Mensch, der zur Zeit der Untersuchnng den nonnalen West yon 18 000 hat, bei grOl]erer Vitamin A-Zufuhr nicht noch h6here }Verte irn Blur und h6here Empfind- tichkeitswerte erreieht. Gerade diese Schw~erigkeit ist yon vielen Be- arbeitern dieses Gebietes viel zu wenig odes gar nicht berficksichtigt worden.

Die Befunde bei den 500 Leuten, die tiber Besehwerden im Dunkeln klagten, sollen nur kurz geschildert werden, da die Ergebnisse im wesent- lichen mit dem iibereinstimmen, was man im Kriege 1914--19t8 (Best 1,

i A l l e a . a. O.


LShlein 1, Birch-Hirsch/eld 1 u . a . , vgl. such die Zusammenfassung yon Jess 2) u n d such in diesem Kr iege (vom Ho/e u n d Glees i vom Ho/e 1, Comberg 1 u. a.) f~nd.

Von diesen 500 sahen wissentl ich schlecht im Dunke ln seit j eher 214, Seit Beginn der Verdunke lungsmaBnahmen 181. Mit grSgter Wahrsche in- l i chke i t haben auch diese le tz ten ihre Adapta t ionssehw~che schon immer gehab t , sie abe t durch die versch~rft, en Bedingungen der Verdunkelungs- maBnahmen ers t s tSrend bemerk$, zumal sich un te r ihnen wel t mehr als 2/a Bewohner yon St / id ten mi t guter Stral~enbelenchtung und sehr viele fanden, deren Dunke lanpassung nu t in ger ingem Grade herabgese tz t war. Da ferner bei ihnen keine Anzeichen ffir eine erworbene StSrung vorlagen, k a n n m a n sie nile zwanglos zu denen z/ihlen, deren Adapta t ionsschwi iche angeboren ist. D a m i t befr/~gt diese ZahI 391. I n 70 F~l len war famfli/ires Auf t r e t en bekarmt . E m m e t r o p i e k a m 89mal vor, als Kompl ika~ionen hierbei wurden beobach te t :

Einseitige Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . 6 Linsentriibungen . . . . . . . . . . . . . . . 2 Abgeheflte Chorioiditis . . . . . . . . . . . . 2 Einseitige spontan geheflte Amotio retinae . . . 1 Nys~agmus . . . . . . . . . . . . . . . . . t Miosis (Neg. Wa.R.) . . . . . . . . . . . . . 1

Ref rak t ionsanomal i en h a t t e n 295, davon waren frei yon sonst igen Augenvergr /derungen :

Hyperopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Myopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Astigmagismus . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Anisometroloie . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Als K o m p l i k a t i o n e n k a m e n vor :

Aphakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Aderhautkolobom und ~krocomea . . . . . . 1 Miosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Cataracta incip . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Pupillotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Deuferanopie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Protanoloie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Abducensparese . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1Kaculae corneae (betr~ichtlich) . . . . . . . . . 5

Bei 3 Pa t i en t en ~atrde e i n Ke ra toeonus festgestel l t . 20 l i t t en an einer P i g m e n t e n t a r t u n g der Netzlaaut , da run t e r waren 3

m i t Re t in i t i s p igmentosa sine p igmento . 3 weitere zeigten Ne tzhau tve r - / inderungen, die ebenfal ls in das Gebie t der ta l0etoret inalen Degenera t ion einzubeziehen waren. Ein Patient mit den typischen Erscheinungen der Pigmententartung hatte einen Bruder, bei dem wi t nur eine Adaptations. schwdche erheblichen Grades [eststellen konnten, ohne dag an seinen Netz-

1 AJle a. a, O, --- ~ Jess: A. Zbl. Olahlbhalm. 6, I (1922).

476 M. Glees,

hguten irgendwelehe Ver/tnderungen h/~tten nachgewiesen werden kOnnen. Es handelt sich bier also urn das Zusammentreffen einer Dnnkelanpas- sungsschwS, che ohne Netzhautver/£nderungen mit einer typisehen Pig- mententartnng bei einem Briiderpaar. l~ber die erbbiologisehen Besonder- heiten soleher ~£lle haben kiirztieh Franceschetti und Babel 1 beriehtet.

Bei 31 Leuten bestand eine Mangelhemeralopie, worauf unten noeh naher eingegangen werden soil.

8 der Untersuchten hatten eine iN Bereieh des Normalen liegende Adaptationsf/ihigkeit, sie tit, ten abet an 5Iigr/~ne (3), Neurasthenie (3) and post.eneephalit, isehen Zust/~nden, hierin war die Ursaehe ihrer Besehwerden im Dunkeh begrtindet.

~Veitere 12 batten ebenfalls eine normMe Dunkeladaptation, ihre Klagen beruhten auf dem ~Vunseh irgendeinen Vorteil zu en'eiehen (Wechsel des Arbeitsplatzes, Entlassung aus S .H.D.u .g . ) .

Bei 6 anderen, ebenfalls mit normaler Adaptation war der Grund des schlechten Sehens im Dunkeln eine nieht oder falsch korrigierte Ametropie.

Die wichtigsten Ergebnisse aus dleser Zusammenstellung sind:

Die grSBte ?¢Iehrzahl der Untersuehten leidet an einer angeborenen A daptationsschwache.

Die Refraktionsanomalien (jeder Art !) tiberwiegen bei weitem.

Migr/~ne, nervSse ErsehSpfung u./k k6nnen zwar aueh eine t~olle bei StSrungen im Dunkeln spielen, kommen jedoeh als Ursaehe nur selten in Betracht.

Das seltene Vorkommen der Mangelhemeralopie ist besonders zu beaehten und zeigt, dal3 man ihre H/~ufigkeit nieht fiberseh/~tzen darf.

Es handelt sich also, wie bereits erw/ihnt, um eine Best/itigung der bereits frtiher gemaehten Effahrungen. Damit wird ein weiterer Beweis daftir geliefert, dag Kriegsverh~tltnisse ftir die Entstehung der Hemeralo- pie nur eine untergeordnete Rolle spielen. Sie sind nur in den meisten Fallen die Veranlassung daftir, dal3 die Hemeralopen sieh ihrer StSrung bewug~ werden. Der Name , ,Kr iegshemeralopie" ist also, da irrefiihrend, nnangebraeht.

Auf den Gang der Untersuehung braueht nicht n/~her eingegangen zu werden. Es sei nur auf den Weft einer sorgfaltigen Erhebung der Vor- geschichte hingewiesen. Wiehtig hierbei sind vor allem Fragen wie: ~¥ann wurden erstmals St~rungen im Dunkeln bemerkt, bei weteher Gelegenheit. wo wohnt tier Pat.ient (Grogstadt, StraBenbeleuehtung !), wetehen ~eruf hat, er, haben andere Familienmitglieder gteiehe StSrungen bemerkt usw.

Schwierigkeiten bei der Aufdeekung yon Aggravation oder Simulation bestanden nicht. Wo sieh der Verdaeht erhob, wurde er meist schon durch

1 ~ranc~schetti, A. u. J. Bqbd: Klin. Mbl. Augenheilk. 107, 506 (1941).

Normale und gestSrte Dunkeladaptation. 477

den unregelm/~gigen Verlauf der Kurve best/~tigt~ stets aber geniigte eine zweite Untersuchung zur Kl~rung t

Bei s/~mtlichen Untersuehten wurde eine Gesichtsfeldpriifung vor- genomnlen, nnd zwar stets mit Engelkingschen peripheriegleiehen Ob- jekten. Abgesehen yon den F/~llen mit Mangelhemeratopie, auf die unten n~her eingegangen wird, land sieh in keinem Falle, wenn nicht ausgedehnte Hintergrundsveriinderungen bei Myopie u. ii. vorlagen, eine Einschr~nkung der WeiB- oder Farbgrenzen. Dies stimmt mit den Befunden iiberein, dieEngelking2selbstmitseinenObjektenbeittemeralopenerhob. Auch bei Prtifung in herabgesetzter ]Beleuchtung fanden sich niemals Einschr/~n- kungen. Bei den F/~llen 1nit Mangelhemeralopie konnte hill und wieder eine meist nur angedeutete Einschriinkung der Gelb-Blau-Grenzen festgestellt werden, die sich jedoch nach der Ausheilung der Hemeralopie nieht dinderte. Eine Einwanderung in die .Rot-Gri~n-Grenzen ]and sich niemals, selbst nicht bei Priifung unter herabgesetzter Beleuchtung. Daraus geht hervor, dal~ - - vielleicht abgesehen van den Mangelhemeralopien - - die Gesichtsfeldprtifung zur Aufdecknng yon AdaptationsstOrungen nicht in Betracht kommt, auch nicht zu rein orientierender Untersuchung. Weiter zeigt sich hierdurch, was ja auch Wagner 3 und t~auh a fanden und yon Pillar betont wird, dab Gesichtsfeldver/~nderungen fal3barer Art wohl nut bei hochgradigem und liOn, let bestehemlem Vitamin A-Mangel auftreten. Dann diirften sie al]erdings als Charakteristicum, auch zur Differentialdiagnose der Mangelhemeralopie zu werten sein.

Die Ergebnisse der Gesichtsfelduntersuchung und der Sehsch/irfen- priifung erlguben eine Stellungnahme zu der yon JPillat (1. c.) stammenden Ansicht, dab ~achtb]indheit unter allen Umst/£nden Vita~nin A-Mangel- folge sein mfisse. Es f/illt n/~mlich auf, dal~ gerade unter den Patienten mit angeborener, meist famili/~rer DunkelanpassungsstOrung nicht die geringsten StOrungen des zentralen und peripheren Sehens gefunden werden, was folgendes Beispiel zeigen soil:

32j~hrige ~rau, sieht wie ihr Vater seit je im Dunkeln schlecht. Sehsch~rfe: Beiderseits 5/4, Emmetropie. Augen, insbesondere Augenhinter-

grund otme krankhaf~e Ver~nderungen. Gesichtsfelder vSllig (vgl. Abb. 4) frei. Dunkelanpassungsfi~higkeit hSchstgradig herabgesetzt, vgl. Kurve (Abb. 5).

Were1 nun in solehen F/£11en, die jedem Augenarzt bekannt sind, ein Vitamin A-Mangel vorl/~ge, so raiii~te man doch bei der wirldieh hoch- gradigen und seit jeher bestehenden StSrnng mit einer Sch/~digung der ~qetzhaut rechnen, die, wenn sie auch - - was schon eigenttimlich ist - -

1 Man brancht hicrbei die Betreffenden nur 1/~ Stunde ins Dunkelzimmer zu setzen nnd steltt ers~ dann das bereits vorher auf eine n hohen Empfindlichkeitsw~rt gest~tlte Adaptometer ein.

2 Engelking, .E.: Graefes Arch. 194, 75 (1921). -- 3 Wagner, K. H.: Klin. Wschr. 1940 I, 168. - - Die Ern/ihrung 5, 105 (1940.) -- 4 Rauh, W.: Graefes Arch. 141, 545 (1940).

v. Graeies ~¢.rchiv fiir Ophthalmolog'ie. 1~5. Bd. 32

478 M. Glees:

beim Spiegeln nich$ YeststeIlba, r w&re, sieh doeh zumindest, in einer Ge- siehtsfeldver/iaderung kundtun miiBte, wenn mart nicht sogar eine Seh- seMrfenbeeintr~.chtigung erwa, rten wiirde. Abet niehts yon diesen Ver- /~nderungen, die nach Pillar die Folgen eines lange bestehenden Vitanfin A- Mange& sind, ist vorhanden. Damit stellen meines Erachtens diese F/ille den Gegenbeweis ffir Pillars Ansicht dar, dab Naehtblindheit unter alien

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Umst~nden dureh Vitamin A-Mange1 bedingt is~. Vielmehr ~bt es ganz zweifellos eine unabhgngig yore Vitamin A-Gehalt des I{6rpers and tier Netzhaut bestehende, in sehr vielen Fgllen familiare Dunkelanpassungs- sehw/~ehe versehiedensten AusmaBes, flit die uns bisher, wie bei den t~arbsinnst6rtmgen die anatomisehe Grundtage lent . EbelLsO zweifellos liegt sie dem grSBten Teil der ]~/~lle zu~unde, die als ,,Naehtbtindheit" wghrend des Kriegs in Erseheinung treten.

Eine Mangel/aemeralopie wurde 31ram festgestellt, tlei 25 yon diesen wurde die Diagnose dutch den Erfolg der Vitamin A-tlehandlung ge-


sichert. Diese werden in nachfolgender Tabelle einzeln aufgefiihrt. Bei den restlichen 6 wurde die Diagnose auf Grund des Angen- und des All- gemeinbefundes nnd der Vorgeschichte erhoben. ~ber 3 yon ihnen - - es waren bemerkenswerterweise die einzigen mit Bitotschen Flecken - -ha t vom Hole (1. e) bereits beriehtet. Von den 3 anderen litten 2 an Chole- lithiasis, der dritte an einer chronischen Gastroenteritis, er hatte auBer- dem eine tterabsetzung des Vitamin A-Gehaltes des Blutes (45 I.E.), bei den beiden anderen war diese Untersuehnng nicht mSglich. Sie alle gaben zuverl~ssig an, seit° gewisser Zeit im Du~lceln unter gleiche~ Be- dingungen viel schlechter ale/riiher sehen zu k6nnen. Wit waren daher zur =~nnahme einer Mangelhemeralopie berechtigt.

In der nun folgenden Tabelle ~@d fiber den Augenbefund einsehlieBlleh Gesichtsfeld und den Allgeraeinzustand nur berichtet, wenn etwas Krank- haftes vorliegt.

Diese Tabelle zeigt erneut, und zwar diesmal an pathologisehen Fiillen, dab zwisehen dem Vitamin A-Gehalt des Blutes und der Dunkeladapta- tion kein fester Zusammenhang besteht. Auch hinsiehtlich der Beein. flussung beider Werte dm'ch Vitamin A-Zufuhr lfi.l]t sieh keine Parallelit/~t finden.

Die F/~lte 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 16 und 23 sind unkompliziert: Es besteht eine tIerabsetzung der Adaptationsf~higkeit nnd des Vitamin A-Gehaltes im Blur (soweit gepriift). Naeh VitaminA-Zufuhr steigen beide Werte bis zur I~o~a an. Eine Ursache fiir den Vitamin A-Mangel konnte nicht gefunden werden, l~ur in Fall 1 dfirfte die Ursache in einem zu geringen ~utterkonsum liegen. Bemerkenswert fiir diesen Fall ist auch das t~ezidiv. Trotz fast stets gleicher ]3ehandlung war die Beeinflussung der Adaptationsfi~higkeit, auch die des Vitamin A-Gehaltes in den einzelnen F/~llen verschieden. Dies diirfte auf einem jewefls verschiedenen S£tti- gungszustand der Leber mit Vitamin A beruhen.

Wie stark bei fieberhaften Erkrankungen der Vitamin A-ttaushalt beansprucht wird, zeigt Fall 6.

Die ebenfalls seit 1/~ngerem bekarmten Auswh'kungen darauf bei Thyreotoxikose werden in Full 17 demonstriert.

Eigenartig verl/~uft Fall 9. Die Angabe des Kranken, dab er nach ObstgenuB t%sselfieber bekomme und danaeh besonders schleeht im ])unkeln s~he, wird dureh das Experiment best/~tigt. Der t~ieehanismus dieses Vorganges ist ungekl/irt. Ob die Leber als Speieher des Vitamins und gteichzeitig als entgiftendes Organ-hierbei eine l~olle spielt, muB dahingestellt bleiben. Leider war es nieht mSglieh, dem Kranken 5fter Blur zur Vitamin A-Bestimmung zu entnehmen.

Eine Erkrankung des Leber-Gallensystems wurde in Full 8, 10 und 20 festgestellt. Wi~hrend die Adaptation des Falles 10 bereits in 8 Tagen sehr stark anstieg und nach 16 Tagen einen sehr hohen Wert erreichte (30 000) nnd auch der ]31utspiegel, der bereits vor Beginn der Behandlung

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Normale und gestSrte Dunkeladaptation. 48~

hocl~ war, anstieg, kam es bei Fall 20 nnr zu einer geringen Besserung der Adaptationsf~higkeit und des Blutspiegels. Dies diirfte so zu erkl£r+n sein, dab es sieh bei Fall 10 bereits mn einen in Abheilung begriffenen ProzeB handelte, bei dem der Organismus sich bereits wieder mit Vitamin A abzus~ttigen begonnen hatte, wghrend bei 20 ein noch frischer Zustand der Erkrankung bestand. Ungfinstig in bezug auf die Adaption verlief Fall 8. Hier handelte es sietl um einen ~i, ut~erst hartn~ekigen Icterus catarrhalis, der sich aueh durch eine Kur in Mergentheim nieht bessern lieB, so dab ein irreparabler Lebersehaden wahrscheinlich war. Zwar wurde nach lgngerer Vitamin A-Zufuhr und zus~tzlicher Leberbehandlung der Vitamin A-Spiegel im Blut hSher, die Adaptation besserte sieh jedoch nur mlwesentlieh. Es erhebt sich daher die Frage, ob es zu einer bereits nicht mehr zu behebenden Sch~i, digung der Netzhaut gekommen ist, oder ob es sieh um einen seit jeher bestehenden Zustand handelte. Dies dfirfte jedoch, wenn auch der Kranke angibt, immer im Dunketn etwas sehlecht gesehen zu haben, kaum der Fall sein, da er sonst seinen Beruf als Flieger kaum hgtte ausiiben kSnnen. Eine dritte MSgliehkeit ist die, dab die Adaptationsfgbigkeit sich naeh l~ngerer Behandlung noch gebessert hgtte. Leider waren weitere Untersuchungen nicht m6glich.

Bemerkenswert istder Verlauf bei Fall 12. Wghrend die fibliehe pete- tale Behandlung mit Vogan praktisch keinen Erfolg hatte und auoh intramusculgre Voganinjektionen, die fiber l~ngere Zeit fortgeffihrt wurden, keine wesentliche _~derung braehten, trat ein sehlagartiges An- steigen der Dunkeladaptation nach zusgtzliehen Leberinjektionen ein. Zweifellos mul~ das wirksame Prinzip hierffir in der Lebersubstanz selbst und nicht in dem in ihr eventuell noeh vorhandenen Vitamin A liegen, denn sonst h~tte derselbe Effekt naeh den Voganinjektionen auftreten miissen. Bei wirkungsloser peroraler Vitamin A-Zufuhr empfiehlt sieh daher ein Versuch mit intramusculgren Vogan- und Leberinjektionen.

Zur Behandlung im allgemeinen ist noch zu sagen, dab es sieh uns als besonders ffir die Truppe Zweckmgl3igste Art die Zufuhr yon tgglich 3 × 2 Dragees Vogan erwiesen hat. Ob man mit dieser an sich hohen Dosis auch heruntergehen kann, muff weiteren :Beobaehtungen fiber- lassen bleiben. Fall 1 deutet jedenfalls aufdiese M6glichkeit hin, da hier einmal mit Lebertran und beim t~ezidiv mit Vogan fast der gleiehe Erfolg in der gleichen Zeit erzielt wurde.

Eine Beseitigung aller he~eratoTischen Symptome in ki~rzester Zeit, in wenigen Tagen oder gar Stunden, wie es bin und wieder berichtet wurde, ]¢onnten wir in keinem .Falle erzielen.

Die Kurven der einzelnen F~lle brauchen nicht wiedergegeben werden. Fast durchweg zeigten sie den gleichen Verlauf, n~mlich ein gleieh- m~l~iges Sinken aller Empfindlichkeitswerte yore Beginn bis zum Ende der Kurve und einen ebenfalls gleichm~t~igen Anstieg unter der Behand-

486 M. (~lee~:

lung, mit anderen Worten eine bestimmte, fiir die MangelhemerMopie charakteristische Kurvenform konnten wir nicht feststellen.

Bei Fall 18 und 28 kam es zwar zu einem deuttichen Anstieg der Empfindlichkeitswerte, jedoeh blieb die Adaptation subnormal. M:an mul~ daher annehmen, da~ es sieh hier um eine angebore~e Adaptationsschwiichs gehandelt hat, au/ die sich eine Mangelhemeralopie au/p/rop]te.

Bel Fall 15 land eine Vitamin A-Belastung nur deshalb statt~ well die Blutuntersuehung einen sehr niedrigen Vitamin A-GehMt ergeben hatte. Er zeigt, welehe Sehwierigkeiten die Erkennung der Mangelhemeralopie bereiten kann. In Anbetracht der Hornhauttriibungen hat te m~n die Adaptationsst6rung ohne weiteres Ms lokM bedingt auffassen kOnnen, zumM auch die Anamnese in dieser Richtung sprach. Erst der Blut- befund deutete ,auf die M6gliehkeit einer durch Vitamin A-Mangel ver- ursachten St0rung hin.

Fall 25--31 werden zm" Erl~uterung des oben im Abschnitt Adap- tation und Vitamin A Gesagten aufgefiihrt. Fall 29 zeigt, da~ auch bei hohen, durchaus normalen Adaptationswe~ien nach Vitamin A-Zufuhr ein weiterer Anstieg m6glich ist. Durch die Adaptationspriifung allein w~re in diesem Falle das Vitamin A-Defizit nieht entdeckt worden. Dasselbe trifft auch iiir die F~lle 25, 26 und 27 zu. Ebenso wenig sind FM1 30 und 31 geeignet, allein durch die Adaptationspriifung Aufsehlu~ iiber den Vitamin A-Haushalt zu geben.

Die 31 I~'anken stammten aus verschiedenen Berufsgruppen und k~men tells zur Untersuehung wegen ihrer Besehwerden im Dunkeln, tells wurde die Erkrankung bei reihenm~l]iger Untersuehung festgestelIt. Es ist daher unangebraeht, irgendwelche Rfiekschlfisse auf die Haufigkeit der Mangelhemeralopie oder gar auf die Vitamin A-Versorgung der Be- vSlkerung und damit auf die Erni~l~rung zu ziehen.

Die Gesiehtsfeldver~nderungen in Fall 9 diirften mit den yon Jess ~ naeh Sonnenblendung und yon Zade 2 bei Ftiegern beobachteten Seotomen in Parallele zu setzen sein.

Zusa.mmen/a88ung.

An einem Uberblick fiber die Literatur wird gezeigt, dM~ erhebliche Unklarheiten fiber den Zusammenh~ng des Vitamin A-Haushaltes und der Dunkel~d~ptation bestehen und dab der Wert der Aduptationspriifung als Test fiir die Versorgungsl~ge des KSrpers mit Vitamin A umstritten ist, Dies beruht zum Tell d~rauf, dab verschiedene ~Iethoden zur Unter- suchung der Dunkeladap~ation benutzt werden, zum Tell auch da.rauf, dab die Grundlagen fiir die Beurteilung der Adaptation fehlerhaft sind. Der wesentliche Grund ffir Mte diese Unstimmigkeiten ist abet d~rin zu suchen, dab wfi: weder eindeutige Vorstellungen fiber den Gehalt des

t Jess, A.: Arch. AugenhMlk. 74, 78 (1913.) 2 Zade, 2/I.: :Ber. dtsch, ophthMm. Ges. Heidelberg 40, 222 (1916).


Blutes an Vitamin A besitzen, noeh dab der Umfang und insbesondere die untere Grenze der normalen Schwankungsbreite der Adaptation hinreiehend bekannt sind.

An Hand eigener Untersuchungen an 500 normalen Menschen wird gezeig*, dab die normale Dunkeladaptation eine Sehwankungsbreite yon 1 : 5 besitzt. Dies ist eine Best£tigung der Ergebnisse Pipers an einer kleinen Zahl von Versuchspersonen. A1s geeignete Form der Darsteltung des einzelnen Untersuchungsergebnisses ergab sich hierbei die vergleichs- weise Zugrundelegung des nach 30 Min. Dunkeladaptation erhaltenen Empfindlichkeitswertes. Jedoeh sei betont, daB in jedem Falle eine Adaptationskurve aufgenommen wurde.

Danach ]iegen die ffir das hier benutzte Engelking-Hartungsche Adaptometer giiltigen Normalwerte zwischen 12000 und 65000 1. Bei der Zusammenstellung aller Werte wurde erstmalig festgestellt, dab sich diese nicht gleichm~tBig der H/~ufigkeit nach fiber de n ganzen Bereich oder s3~nmetrisch um einen Mittelwert verteilen, sondern, dab der h~ufig- ste Wert bei 20 000 liegt. Die Verteilung der H~ufigkeit nach ist dabei so, daB yon 12000 bis 20000 ein ziemlich steiIer Anstieg, von 20000 ab zun~ehst ehl fast gIeichm~Big verlaufender Abstieg erfolgt, der yon etwa 30 000 ab dann allerdings flaeh auf 65 000 zugeht. Es ergibt sieh dabei eine Kurve, die einer binominalen weitgehend £hnelt.

•eben diesen vom physiologischen Standpunkt aus interessierenden Feststellungen ergibt sich aus diesen Befunden eine sicherere Grundlage znr Beurteilung der Adaptationsfghigkeit, als das bisher mSglich w~r.

Es erweist sich dabei als zweckmgBig, ftir die Beurteilung der Soldaten ats Norm der Empfindlichkeit den ~Vert yon 15 000 zu nehmen, und ent- sprechend bis zu 1/3 hiervon gls ,,Nachtblindheit" geringen, 1/3 und weniger als ,,Nachtblindheit erheblichen Grades" zu bezeiehnen; dabei muB man sich da~'fiber kIar sein, dab as sich in den meisten F~llen n i c h t u m eine echte Nachtblindheit, sondern lediglieh herabgesetzte Adaptations- f~higkeit handelt.

Bei 245 der Untersuchten konnte ferner eine Bestimmung des Vitamin A-Gehaltes des ¥ollblutes vorgenommen werden. Eine Gegenfiberstel- lung der Untersuchungsergebnisse ergab folgendes: Eine Parallelit£t z~dsehen der HShe der Adaptation und des Vitamin A-Gehaltes besteht nicht, vielmehr kann man bei hohen Adaptationswerten sowohl niedrige als auch hohe Blutwerte linden, ebenso das Umgekehrte. Dies trifft fiir den Bereich der normalen Adaptation und den der herabgesetzten zu. Nach Vitamin A-Zufuhr kann es zu einem Anstieg beider Werte kommen, gleichg4iltig ob sie vorher anscheinend in normalen Grenzen oder herabgesetzt oder ob der eine oder der andere ~Tei't erniedrigt w~ren. Aueh kann der Vitamin A-Gehalt steigen, ohne daB sich der Adaptationswert £ndert.

Im Adaptometer 60 W-Lampe, stets gleichbleibende Spannung yon ll0 V dutch Regu]ierwiderstand mit Voltmeter und WiderstandsrShre.

488 ~. Glees: NormMe und gest,6rte Dunkela, dapt,~.tiom

Es verm(igen also weder die Adatotationsprfifung noeh die Vitamin A-Be- stimmung im Blur, weder jede ffir sich Mtein, noch beide zusammen, einen sieheren AufschlnB fiber die jeweilige Vitamin A-Versorgung eines Menschen zu geben. Hierzu ist vielmehr eine Belastung mit Vitamin A zus~zlioh erforderlieh.

Die Ergebnisse, die an 500 Menschen mit. Kl~gen fiber sehlechtes Sehen im Dunkeln gewonnen wurden, decken sieh mit denen, die bereits seit l~ngereln bek~nn£ w~ren und besonders im Kriege 1914/18 and in diesem Kriege gefunden wurden. Als wesentlichste hiervon seien bervorgehoben : Die tiberwiegende H~ufigkeit der angeborenen Adaptationsschw~ehe, tneis~ iI1 Verbindung iaib einer Refraktionsanomalie Ms Zeichen einer gewissen biologischen ~nderwert.igkeit und die Seltenheit der Mange]- hemerMopie. Der Begriff ,,KriegshemerMopie" mul~ daher Ms irrefiihrend abgelehnt werden.

Bei den Gesiehtsfeldprfifungen stellte sich her~us, dMt bei den nicht dureh Vitumin A-Mangel beding~en AdaptationsstSmngen bei Prfifung mit Engel'kingschen Objekten bestimmte Ver~nderungen, insbesondere des Blau-Gelbsinns nieht bestehen.

Aus dem Ergebnis der Sehschitrfenbestimmung, der Gesichtsfeld- prfifungen und der objektiven Befunde an den Augen wird der Schlul3 gezogen, dM~ die Ansieht Pillars, Nachtblindheit miisse unter Mlen Um- stAnden Vitamin A-Mangel sein, fMsch ist.

Eine IvlangelhemerMopie f~nd sich bei 31 Personen. Nur 3 von ihnen wiesen Bitotsche Fleeken auf. Auch hier zeig~e eine Gegeniiberstellung der Blur- und Adaptationsbefunde, dMt eine ParMlelit~t nicht besteht und dab der Einflu~ der Vitamin A-Behandlung auf beide sehr verschieden sein kann.

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Über normale und gestörte Dunkeladaptation