UHLIG, C. - Effects of Volatile Anesthetics on Mortality (Traduzido)

7/25/2019 UHLIG, C. - Effects of Volatile Anesthetics on Mortality (Traduzido)

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Artigo traduzido por George Nogueira de Oliveiralivre traduo.

[email protected]


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EFEITO DE ANESTSICOS VOLTEIS SOBRE A MORTALIDADE E

COMPLICAES PULMONARES PS-OPERATRIAS E OUTRAS

COMPLICAES EM PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA

Uma reviso sistemtica e meta-anlise

RESUMO

Antecedentes: No se sabe se os anestsicos modernos volteis esto associados com

menos complicaes pulmonares e ps-operatrio e outras complicaes em pacientes

submetidos anestesia geral para a cirurgia.

Mtodos: Uma reviso sistemtica da literatura foi conduzida para ensaios clnicos

aleatorizados preenchendo os seguintes critrios: (1) populao: pacientes adultos

submetidos anestesia geral para a cirurgia; (2) Interveno: pacientes que receberam

sevoflurano, desflurano, isoflurano; (3) Comparao: anestsicos volteis versus anestesia

total IV ou anestsicos volteis; (4) relatrios sobre: (a) mortalidade (resultado primrio) e (b)

complicaes pulmonares ps-operatrias ou outras complicaes; (5) desenho do estudo:

ensaios clnicos randomizados. Os autores reunidos os efeitos do tratamento seguindo a

razo de probabilidade de Peto (OR) mtodos meta-anlise e meta-anlise de rede.

Resultados: Sessenta e oito ensaios clnicos randomizados com 7.104 pacientes foram

retidos para anlise. Em cirurgia cardaca, anestsicos volteis foram associados reduo

da mortalidade (OR = 0,55; 95% IC, 0,35-0,85; P = 0,007), menos complicaes pulmonares

(OR = 0,71; 95% IC, 0,52-,98; P = 0,038), e outras complicaes (OR = 0,74, 95% IC, 0,58-

0,95; P = 0,020). Na cirurgia no cardaca, anestsicos volteis no foram associados com a

reduo da mortalidade (OR = 1,31; 95% IC, 0,83-2,05, P = 0,242) ou menor incidncia de

complicaes pulmonares (OR = 0,67; 95% IC, 0,42-1,05; P = 0,081) e outras complicaes

(OR = 0,70, 95% IC, 0,46-1,05; P = 0,092).

Concluses:Quando comparada com anestesia geral IV, em cirurgia cardaca, mas no em

cirurgia no-cardaca, anestesia geral com anestsicos volteis foi associada com maiores

benefcios nos resultados, incluindo reduo da mortalidade, bem como menor incidncia de

complicaes pulmonares e outras. Mais estudos so necessrios para dar respostas ao

impacto dos anestsicos volteis sobre a evoluo das cirurgias no cardacas.

(Anesthesiology 2016; 124: 00-00)


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O que j sabemos sobre este assunto:

O tipo de anestesia tem o potencial de afetar complicaes pulmonares e outras, uma vez

que vrios agentes anestsicos podem conferir proteo ao rgo. Se anestsicos volteis

modernos esto associados com menor mortalidade e complicaes pulmonares ps-

operatrias e outras complicaes em pacientes submetidos anestesia geral para a cirurgia

algo que permanece desconhecido.

O que este artigo nos diz que novo:

Nesta reviso sistemtica e meta-anlise da literatura realizada para 68 ensaios clnicos

randomizados, incluindo 7.104 pacientes, verificou-se que, quando comparada anestesia

intravenosa total em cirurgia cardaca, mas no em cirurgia no-cardaca, a anestesia geral

com anestsicos volteis foi associada com maiores benefcios nos resultados, incluindo a

reduo da mortalidade, bem como uma menor incidncia de complicaes pulmonares e

outras.

APROXIMADAMENTE 234 milhes de grandes procedimentos cirrgicos so

realizados em todo o mundo a cada ano1, e cerca de 7 milhes de pacientes desenvolvem

complicaes graves que resultam em 1 milho de mortes durante a cirurgia ou internao

hospitalar.1 Mesmo que a mortalidade exclusivamente-anestsica relacionada com 34 por

milho seja extremamente baixa, a mortalidade hospitalar ps-cirrgica situa-se entre 0,5 e

4%.2,3Ambas complicaes pulmonares e outras complicaes (no pulmonares) contribuem

de forma importante para o aumento da morbidade e mortalidade em pacientes da cirurgia

no ps-operatrio.3-5

O tipo de anestesia tem o potencial de afetar complicaes pulmonares e outras, uma

vez que vrios agentes anestsicos podem conferir proteo ao rgo. Em estudos

experimentais, os anestsicos volteis modernos sevoflurano6, desflurano7e isoflurano8tm

mostrado reduzir a quantidade de enfarte do miocrdio. Tal efeito tem sido atribudo a

diferentes mecanismos, incluindo a inibio da transio de permeabilidade em porosmitocondriais, bem como a ativao de vias de sinalizao complexas nas clulas do

miocrdio.9,10Em pulmes, anestsicos volteis podem proteger contra a leso pulmonar11e

atenuar a inflamao.12 No entanto, em contraste com estudos experimentais, os ensaios

clnicos tm demonstrado em relao proteo de rgos por anestsicos volteis,13-15o

que parece ser restrito a pacientes submetidos cirurgia cardaca.16-18Pelo que sabemos, os

efeitos protetores dos anestsicos volteis contra complicaes ps-operatrias em uma

populao de pacientes com cirurgias mistas, que consiste em cirurgia cardaca e no

cardaca, no foram abordados at agora.


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Foi realizada uma reviso sistemtica e meta-anlise de ensaios clnicos

randomizados (ECRs) que compararam anestsicos volteis com anestesia total IV (TIVA)1

sobre o resultado do paciente. Nossa hiptese que, em comparao com TIVA, o uso de

anestsicos volteis durante a anestesia geral est associado reduo da mortalidade e

incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias e outras complicaes em

populaes de pacientes de cirurgia cardaca e no cardaca.

MATERIAIS E MTODOS

Tipo de estudo e de Registro

Foi realizada uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados, de acordo

com um protocolo previamente registrado (International Prospective Register of Systematic

Reviews nmero de registro: CRD42014008699). A reviso apresentada foi realizada de

acordo com os itens do relatrio preferido para revises sistemticas e meta-anlises

(PRISMA guidelines).19Uma lista de verificao PRISMA completa apresentada na tabela

1 de contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

Identificao de estudos relevantes

Trs bancos de dados (EMBASE, MEDLINE, The Cochrane Central Register of

Controlled Trials [CENTRAL]) foram sistematicamente procurados para estudos relevantes

publicados como artigos de revista desde o incio at 23 de agosto de 2014, sem restrio de

idioma. Arquivos pessoais e listas de referncias de artigos de reviso pertinentes para

ensaios adicionais tambm foram revisados. Cadeias de pesquisa detalhados e listas de

referncia so listados na tabela 2 de contedo complementar Digital 1,

http://links.lww.com/ALN/B270.

Critrio de elegibili dade

Foram includos apenas ensaios clnicos randomizados com pacientes submetidos aintervenes cirrgicas cardacas ou no cardacas. Foram considerados estudos que

investigam os anestsicos volteis modernos (sevoflurano, desflurano, isoflurano) versus

TIVA, com relao mortalidade ou problemas pulmonares ps-operatria ou outras

complicaes.

Os critrios de incluso com relao a "pacientes, interveno, comparao,

resultados, projeto de estudo" (PICOS) criteria20foram os seguintes: (1) populao: pacientes

adultos (idade superior a 18 anos) submetidos anestesia geral para cirurgias eletivas ou de

1TIVA = Total Intravenous Anaesthesia (Anestesia Total Intravenosa)
http://links.lww.com/ALN/B270http://links.lww.com/ALN/B270


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emergncia tambm; (2) Interveno: pacientes que receberam anestesia com anestsicos

volteis; (3) Comparador: anestsicos volteis vs. TIVA, ou anestsicos volteis individuais

uns contra os outros; (4) Resultados: mortalidade (ponto final primrio), como a mortalidade

mais longa relatado, ou hospitalar ou mortalidade em 30 dias. Os desfechos secundrios

foram de 90 dias, 180 dias, ou mortalidade dentro de 1 ano (de acordo com a definio pelos

autores do artigo original), ou de complicaes pulmonares ps-operatrias21 (hipoxemia,

sndrome da angstia respiratria aguda [ARDS], infiltraes pulmonares, pneumonia ,

derrame pleural, atelectasia, pneumotrax, broncoespasmo, edema cardiorrespiratrio,

aspirao pneumonite; para uma descrio detalhada, ver tabela 3 do contedo

complementar digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270), ou outras complicaes ps-

operatrias (incluindo eventos cardacos globais, infarto do miocrdio, insuficincia renal

aguda, insuficincia heptica, coagulao intravascular, infeco extrapulmonar, insuficincia

gastrointestinal, coma; para uma descrio detalhada, consulte o quadro 4 do contedo digital

suplementar 1, http://links.lww.com/ALN / B270) ou unidade de terapia intensiva (UTI)

durao da estadia, comprimento de estadia hospitalar (dias) ou dias fora da UTI,

comprimento de estadia hospitalar (dias); (5) Projeto de estudo: RCT. Complicaes

pulmonares ps-operatrias e outras complicaes representaram compsitos colapsados

das respectivas complicaes individuais. Um ensaio foi includo para verificar se os critrios

PICOS previamente definidos em relao populao, a interveno, estudo de comparao,

e, pelo menos, um resultado primrio foi relatada. RCTs publicadas como resumo ou apenas

carta ou dirigidas a xido nitroso foram excludas.

Julgamento de Seleo e Abstrao de Dados

Os artigos relativos a esta reviso foram selecionados pelo exame ttulos, resumos e

texto integral se um ensaio potencialmente relevante foi identificado. Traduzimos relatrio que

no estavam em lngua ingls para o ingls, conforme necessrio. Dois revisores (C.U. e

T.B.), de forma independente e em duplicata, abstraram dados sobre os critrios de incluso

PICOS definidos a priori. Foi feita uma tentativa duplas de entrar em contato com os autores,a fim de solicitar todas as informaes necessrias no contida em artigos.

Avaliao do Risco de Tendncias e Fora da Evidncia

Risco de tendncia foi avaliada como previamente descrito em detalhe noutro local

pelo nosso grupo.22Resumidamente, em duplicata e de forma independente, dois revisores

(C.U. e T.B.) avaliaram a qualidade metodolgica da avaliao utilizando a ferramenta do

risco de tendncias recomendada pela Colaborao Cochrane.23Para cada ensaio, o risco

de tendncias foi relatado como "baixo", "no est claro" ou "alta" nos seguintes domnios:

gerao de sequncia aleatria, encobrimento da alocao, ofuscao de participantes e de


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pessoal, ofuscao da avaliao de resultados, dados de resultados incompletos, relatrio

seletivo e outros desvios.23Foi avaliado o item "resultado seletivo de relatrios" como de risco

"no est claro" se o protocolo do estudo no fosse publicado ou registrado anteriormente.

Para cada resultado, ns de forma independente e em duplicata, classificamos a qualidade

global de evidncia (confiana em estimativas de efeito) usando a hierarquizao das

recomendaes, avaliao, desenvolvimento e abordagem de avaliao em que se iniciaram

as experincias como evidncias de alta qualidade, mas pode ser avaliado para baixo por

uma ou mais de cinco categorias de limitaes: risco de tendncias, inconsistncia, no

direcionamento, impreciso, e relatrios de tendncias.24 Finalmente, o risco global de

tendncias para uma prova individual foi categorizado como "baixo" (se o risco de tendncia

fosse baixa em todos domnios), "no est claro" (se o risco de polarizao no estivesse

claro em pelo menos um domnio, sem elevado risco de domnios de tendncia), ou "alto" (se

o risco de tendncias fosse alto em um ou mais domnios). O desacordo foi resolvido por

discusso e consenso.

Sntese de Dados

Para efeito de comparao direta de anestsicos volteis e TIVA, a proporo

agrupada de chances (OR) e 95% de IC de resultados binrios foram calculados utilizando o

mtodo OR como descrito em outros trabalhos.25Para efeito de comparao direta e indireta

do agente anestsico especfico (sevoflurano vs. desflurano vs isoflurano vs. TIVA), uma rede

de efeitos aleatrios meta-anlise multivariada foi executada.26,27 Estes dados so

apresentados como grfico de redes, grfico de ranking de probabilidade cumulativa e parcela

florestal.28-30Para UTI e comprimento de estadia no hospital, foram calculados a diferena

mdia (DM) e 95% IC. A descrio detalhada dos mtodos estatsticos considerando meta-

anlise Peto OR e meta-anlise de redes de efeitos aleatrios multivariada dada no

contedo suplementar Digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271. A heterogeneidade

estatstica foi avaliada pela estatstica I2. Heterogeneidade substancial foi definida

previamente como I2

maior do que 50%, o que diferiu do protocolo previamente publicado(International Prospective Register of Systematic Reviews, nmero de registro:

CRD42014008699), afim de ser ainda mais conservador. Publicaes de tendncias foram

visualmente analisadas utilizando um grfico de funil. Foram tambm utilizados os modelos

de regresso Egger31 para tendncias de publicao. Uma anlise a priori de subgrupo

definido de resultados em procedimentos cirrgicos cardacos e no cardacos foi realizada.

Cirurgia do corao, independentemente do uso de circulao extracorprea, foi includa no

grupo de cirurgia cardaca. A posteriori a anlise originalmente intencionada de uma

populao cirrgica mista que combina as pacientes de cirurgia cardacas e no cardacas


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foi descartada por causa da artificialidade de tal populao. Por conseguinte, apenas os

resultados da anlise de subgrupos so relatados.

Todas as anlises foram realizadas utilizando STATA (verso MP 11; Stata Corp LP,

EUA).

RESULTADOS

Identificao do ensaio clnico

A busca resultou em 5.073 publicaes, a partir da qual o fluxograma mostrado na

Figura 1. Vinte e um artigos publicados em idiomas diferentes do Ingls e Alemo foram

traduzidos para o Ingls para avaliar a sua elegibilidade. De 1.076 estudos potencialmente

elegveis, 46 no eram um ECR2, 13 estudos no correspondem aos critrios de populao,

80 tinham um agente comparador anestsica no selecionado (xido nitroso), 24 em

comparavam a anestesia geral anestesia regional e 845 estudos no relataram o resultado

primrio aqui investigado (mortalidade); todos foram excludos. As 68 publicaes restantes

foram retidas e seus dados meta-analisados. Referncias completas dos artigos includos so

apresentados na tabela 5 do Contedo Digital Suplementar 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

Caractersticas do ensaio

As principais caractersticas dos ensaios retidos para meta-anlise so mostrados na

figura 2 e tabela 1. Tabela 6 do contedo complementar Digital 1,

http://links.lww.com/ALN/B270, mostra informaes detalhadas dos ensaios. Os 68 ensaios

clnicos randomizados meta- analisados incluram dados de 7.104 pacientes publicados entre

1989 e 2014. Sessenta e cinco ensaios clnicos randomizados (6.716 pacientes) compararam

anestsicos volteis (n = 3.506 totais, o sevoflurano n = 1.895, desflurano n = 708, isoflurano

n = 903) com o TIVA (n = 3.210). Quarenta e cinco ensaios clnicos randomizados

inscreveram um total de 4.890 pacientes de cirurgia cardaca dos quais 2.587 receberam

anestsicos volteis (sevoflurano n = 1.077, desflurano n = 673, isoflurano n = 837) e 2.303receberam TIVA. Pacientes de outros campos cirrgicos diferentes da cirurgia cardaca foram

investigados em 20 ensaios clnicos randomizados, incluindo um total de 1.826 indivduos

alocados para anestsicos volteis em 919 casos (sevoflurano n = 818, desflurano n = 35,

isoflurano n = 66) e TIVA em 907 casos. Trs ensaios (388 pacientes; duas cirurgias

cardacas) compararam anestsicos volteis (sevoflurano n = 177, desflurano n = 58,

isoflurano n = 153) entre si mesmos sem um grupo de controle TIVA 32-34e foram includos

apenas na rede meta-anlise. Informaes detalhadas sobre o nmero de pacientes inscritos

2ECR = Estudo Clnico Randomizado.


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nos artigos relatando complicaes pulmonares e outros so dadas no contedo suplementar

Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

Risco de Tendncias

O risco da avaliao de tendncias utilizando a ferramenta Cochrane est resumido

na figura 3. A maioria dos ensaios clnicos randomizados tinham risco claro de tendncias.

Informaes detalhadas sobre o risco de avaliao de tendncias fornecido na tabela 7 de

contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270. O grfico de funil para os

resultados principais (fig. 1 de contedo complementar Digital 2,

http://links.lww.com/ALN/B271) sugerem que no h publicao de tendncia etatisticamente

significativa.

Arquivos

identificadosatravs do

Medline via Ovid(n = 3.381)

Arqui vos

identificadosatravs do

Embase via Ovid(n = 701)

Arquivos identi fic adosatravs do CENTRALvia Livraria Cochrane

(n = 4.655)

Arqui vos

identificadosatravs de

pesquisa manual(n = 490)

Arquivos depo is da remoo deduplicatas (n = 5.073)

Arquivos selec ionados(n = 5.073)

Arquivos excl udos(n = 3.997)

Artigos -texto aval iadospor elegibilidade

(n = 1.076)

Artigos -texto exc ludoscom r azes

Estudo: (n = 46)Populao: (n = 13)

Comparao: (n= 80)Interveno: (n = 24)Resultado: (n = 845)

Estudos includos nasntese qualitativa

(n = 68)

Estudos includos nasntese quantitativa

(meta-anlise)(n = 68)

Identificao

Seleo

Elegibilidade

Includos

Figura 1. Fluxograma. Trs bancos de dados (Excerpta Medica Banco de Dados [EMBASE], Medical anlise

da literatura e Retrieval System on-line [MEDLINE], ea Central Register Cochrane Controlled Trials

[CENTRAL]) foram pesquisados, alm de uma busca manual de artigos elegveis. Ttulos e resumos de 5.073

artigos foram selecionados e 1.076 textos completos avaliados para elegibilidade. Finalmente, os dados de

68 artigos foram includos na sntese de dados qualitativos e quantitativos.


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Sntese de Evidncias

Mortalidade. Todos os ensaios relatados incluram tanto a mortalidade hospital,

durante 30 dias, 180 dias e a mortalidade em 1 ano (Fig. 2). Com base em nossa sntese de

evidncias de dados sobre resultados de 4.840 pacientes em 45 ensaios, estimamos que em

comparao com TIVA, anestsicos volteis reduziram a mortalidade global no subgrupo de

cirurgia cardaca (OR = 0,55; 95% IC, 0,35 a 0,85; z = 2,71 ; P = 0,007; I 2= 8,5%; Fig. 4).

Meta-anlise de dados sobre resultados de 1.876 pacientes em 20 ensaios envolvendo

pacientes submetidos a cirurgia no cardaca no mostrou um efeito estatisticamente

significativo de anestsicos volteis em comparao com TIVA na mortalidade total (OR =

1,31; 95% IC, 0,83 a 2,05; z = 1,17 ; P = 0,242; I2= 0,0%) ou mortalidade hospitalar (OR =

1,16; IC 95%, 0,53-2,51; z = 0,37; P = 0,711;. I2= 0,0% (fig 5). Meta-anlise de rede entre os

diferentes agentes volteis no mostraram diminuio da mortalidade geral e hospitalar,

independentemente do procedimento cirrgico (Figs. 6 e 7). Os grficos do ranking de

probabilidade cumulativa esto representados na figura 2 do contedo complementar digital

2, http://ligaes.lww.com/ALN/B271.

Complicaes Pulmonares Ps-operatrias. Como representado na figura 8,anestsicos volteis foram associados com menores complicaes pulmonares ps-

operatrias em comparao com TIVA em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos

cardacos (OR = 0,71; 95% IC, 0,52 a 0,98; z = 2,07, p = 0,038; I2= 6,0 %; Fig. 8). Na cirurgia

no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos volteis no foram associados com

menor incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias (OR = 0,67; IC 95%, 0,42 a

1,05; P = 0,081; I2 = 53,5%; Fig. 8). Em comparao com TIVA, nenhum dos nicos

anestsicos volteis reduziu complicaes pulmonares (Figs. 6 e 7).

Figura 2. Caractersticas do ensaio. (A) Grfico de rede de todos os estudos includos.

O tamanho do crculo representa o nmero de pacientes, e tamanho da barra

representa o nmero de ensaios. O nmero total de comparaes excede 68 uma

vez que alguns ensaios investigaram mais de dois grupos. (B) Campo cirrgico de

estudos includos. TIVA = anestesia geral IV.


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Tabela 1. Caractersticas dos ensaios.

AutorTipo de

Cirurgia

Volteis(No. dePacientes

TIVA(No. dePacientes

Tipo deVoltil

Tipo deTIVA

Tipo deMortalidade

PPCGravado

OCGravado


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Outras complicaes.Em pacientes de cirurgia cardaca, em comparao com AVT,

anestsicos volteis foram associados com a menor incidncia de outras complicaes ps-

operatrias (OR = 0,75; IC 95%, 0,58 a 0,96; z = 2,26; P = 0,024; I2= 38,6%; Fig. 8), mas tal

associao no foi observada em cirurgias no cardacas (OR = 0,70; IC de 95%, 0,46-1,05;

z = 1,78, P = 0,075; I2 = 0,0%; a Fig. 9). Essas diferenas foram mais pronunciadas com

desflurano e sevoflurano (fig. 6). Em cirurgias no cardacas, em comparao com a TIVA,

nenhum dos individuais anestsicos volteis reduzida outras complicaes (fig. 7).

Comprimento da estadia em UTI e permanncia hospitalar.A meta-anlise de UTI

e comprimento de estadia hospitalar esto representadas nas figuras de 4 a 7 do contedo

complementar Digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271. Em pacientes de cirurgia cardaca,

anestsicos volteis no foram associados com nenhuma reduo estatisticamente

significativa de UTI e comprimento de estadia hospitalar comparado ao TIVA (MD = -0,09; IC

de 95%, -0,40 a 0,22; z = 0,57; P = 0,57; I2= 89%; fig 4 do contedo complementar digital 2,

http://links.lww.com/ALN/B271;. MD = 0,86; IC de 95%, -0,84 a 2,55; z = 0,99; P = 0,32; I2 =

34%, figura 6 do contedo complementar digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271;

respectivamente). Em pacientes de cirurgia no cardaca, anestsicos volteis no foram

associados com nenhuma reduo estatisticamente significativa de internao na UTI (MD =

-0,68; IC de 95%, -1,80 a 0,45; z = 1,18; P = 0,24; I2 = 72%, fig 5 do contedo suplementar

digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271), mas com o comprimentos da estadia hospitalar

Tabela 2. Continuao

AutorTipo de

Cirurgia

Volteis(No. dePacientes

TIVA(No. dePacientes

Tipo deVoltil

Tipo deTIVA

Tipo deMortalidade

PPCGravado

OCGravado


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reduzido (MD = -0,80; IC de 95%, -1,57 a -0,02; z = 2,02; P = 0,04; I2 = 0%; Fig. 7 do contedo

digital suplementar 2, http://links.lww.com/ALN/B271) em comparao com TIVA.

Figura 3. Risco de avaliao de tendncias. O risco de tendncias foi avaliado utilizando o risco Cochrane de

tendncias tool.23 P = resultado primrio; S = resultado secundrio; pessoal SP = estudo. Referncias: consulte

a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.


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DISCUSSO

Os principais resultados desta reviso sistemtica e meta-anlise foram que a

anestesia geral com anestsicos volteis, em comparao com TIVA, foi associada com a

reduo da mortalidade e menor risco de complicaes pulmonares e outras complicaes

em cirurgias cardacas, mas no em cirurgias no-cardaca.

Pelo nosso conhecimento, esta a primeira reviso sistemtica e meta-anlise

abordando os efeitos dos anestsicos volteis sobre o resultado em diferentes grupos

cirrgicos de pacientes, incluindo 68 ensaios que investigaram 7.104 pacientes no total.

Outros pontos fortes da nossa anlise so o uso de PRISMA guidelines19 e uma pesquisa

bibliogrfica em trs bancos de dados sem restries de linguagem ou de tempo. Alm disso,

incorporamos uma meta-anlise de rede com comparaes diretas e indiretas para avaliar a

contribuio de anestsicos volteis individuais.

Cirurgia cardaca

Em pacientes submetidos anestesia geral para cirurgia cardaca, anestsicos

volteis esto associados a menor mortalidade. Estes resultados esto de acordo com uma

meta-anlise anterior neste campo.18 Isso pode resultar a partir da observao de

complicaes ps-operatrias reduzidas com anestsicos volteis em comparao com

TIVA, que so provavelmente relacionadas com propriedades cardioprotetoras desses

agentes. No corao, os anestsicos volteis induzem a vasodilatao coronria,35

promovem a ativao precoce de enzimas de proteo por fosforilao e a translocao de

protenas-chave celulares (fase precoce de pr-condicionamento),6e resulta em mudanas

de transcrio retardada de protenas protetoras e anti-protetoras (fase final do pr-

condicionamento).36Alm disso, os anestsicos volteis podem ter diminudo a inflamao

nos pulmes, atenuando a leso pulmonar induzida por ventilador. Ns no encontramos

quaisquer ensaios clnicos randomizados que abordaram o papel dos anestsicos volteis na

reduo da inflamao pulmonar em cirurgia no torcicas. Em um estudo em pacientes

submetidos anestesia torcica, em comparao com TIVA, sevoflurano e desfluranoreduziram a liberao de citocinas pr-inflamatrias no pulmo ventilado.37Assim, outros

pesquisadores foram capazes de mostrar uma resposta inflamatria reduzida do pulmo no

ventilado durante a anestesia geral com sevoflurano em comparao para propofol.38Esses

resultados esto de acordo com os dados experimentais a partir de modelos de leso

pulmonar, onde o uso de anestsicos volteis reduziu a inflamao pulmona.11,12Alm da

modulao da resposta inflamatria, anestsicos volteis tambm induzem bronco dilatao,

possivelmente diminuindo o estresse mecnico sobre unidades pulmonares. Descobriu-se

que os anestsicos volteis aliviam broncoespasmo em pacientes com doena pulmonar

obstrutiva crnica,39 sugerindo um possvel papel para este mecanismo. Alm disso, os


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efeitos anti-inflamatrios de anestsicos volteis40,41no esto limitados aos pulmes ou ao

corao, mas tambm afetam outros rgos, incluindo o crebro,42,43os rins,44,45e fgado.46-

49Alm disso, uma meta-anlise mais recente demonstrou uma reduo da leso renal aguda

e insuficincia renal aps cirurgia cardaca sob anestesia geral com os anestsicos volteis

em comparao com TIVA.50 Tais efeitos podem estar relacionados com alteraes

favorveis nos mecanismos de transcrio mecanismos pro- e anti-protetor, como

demonstrado por sevoflurano.51O fato de que, em pacientes de cirurgia cardaca, menor

incidncia de complicaes pulmonares e outras complicaes no estavam associadas com

reduo na UTI ou comprimento da estadia hospitalar pode ser devido aos procedimentos

operacionais padro que determinam um perodo mnimo de permanncia para este tipo de

cirurgia.

Cirurgia no cardaca

Em procedimentos de cirurgia no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos

volteis no foram associados reduo da mortalidade. Existem diferentes explicaes

possveis para essa observao. Em primeiro lugar, uma vez que a maioria dos efeitos de

proteo dos anestsicos volteis parecem estar relacionadas com pr-condicionamento

cardaco9,52e a populao cirrgica na anlise tambm incluiu pacientes menos propensos a

complicaes cardacas, os efeitos benficos podem ter sido diludoas na anlise desta

populao cirrgica. Em segundo lugar, a presena de co-morbidades que influenciam o risco

de morte, por exemplo, cncer, pode ter agido como fatores de confuso. Em terceiro lugar,

a populao investigada pode ter sido mais heterognea do que a populao de cirurgia

cardaca. De fato, estudos retidos para anlise incluram cirurgia torcica, vascular,

abdominal e, provavelmente reduzindo a potncia da meta-anlise para identificar um efeito

sobre a mortalidade. A falta de potencial benefcio de anestsicos volteis na reduo de

complicaes pulmonares e outras complicaes na cirurgia no cardaca possivelmente

devido a uma grande heterogeneidade entre os ensaios. Vale a pena notar que os estudos

de pacientes cirrgicos no cardacos que foram retidos para anlise mostrou umaassociao entre o uso de anestsicos volteis e reduziu o comprimento da estadia

hospitalar, em comparao com TIVA. No entanto, uma vez que apenas alguns estudos

relataram comprimento de estadia hospitalar, a populao de cirurgia no cardaca pode no

ter sido adequadamente representada, e este dado deve ser interpretado com cautela.


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Figura 4. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.

As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de

inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam

a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a

nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e

trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos

volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total

de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,http://links.lww.com/ALN/B270.

Mortalidade Hospitalar Cirurgia Cardaca

EnsaioEventos (No.*)VOL vs. TIVA OR (IC 95%) Peso(%)

Ensaio Eventos (No.*)VOL vs. TIVA

OR (IC 95%) Peso(%)

Mortalidade Geral Cirurgia Cardaca


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Figura 5. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.

As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de

inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam

a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a

nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e

trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos

volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total

de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,

http://links.lww.com/ALN/B270.

Mortalidade Hospitalar Cirurgia Cardaca


OR (IC 95%) Peso(%)


OR (IC 95%) Peso(%)

Mortalidade Geral Cirurgia Cardaca


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OR (IC 95%) Peso(%)

Mortalidade Geral Cirurgia No Cardaca


OR (IC 95%) Peso(%)

Mortalidade Hospitalar Cirurgia No Cardaca

Figura 6. Mortalidade em cirurgia no cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As anlises

estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de raz

da mortalidade para pacientes de cirurgia no cardaca, que representa a mortalidade das mais longas disponveis follow-up.

Treze ensaios foram excludos devido falta de eventos. (B) Plote de raz da mortalidade intra-hospitalar de pacientes de

cirurgia no cardaca. Doze ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos

volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por

paciente. Referncias: Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.


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Figura 7. Comparaes indiretas entre anestsicos volteis durante cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds

ratio (mdia) e com IC 95%. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando mtodo de rede meta-anlise. (A) Plote de raz

por tratamento da mortalidade total, que representa a mortalidade de mais tempo disponvel seguimento. (B) Plote de raz por

tratamento de mortalidade hospitalar. (C) Plote de raz para o tratamento de complicaes pulmonares ps-operatrias. (D)

Plote de raz para o tratamento de outras complicaes (no pulmonares). DES = desflurano; ISO = isoflurano; SEV = sevoflurano;

AVT = anestesia geral IV.


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Figura 8. Complicaes ps-operatrias em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As

anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de

raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes de cirurgia cardaca. Trs ensaios excludos devido falta de

eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) em pacientes de cirurgia cardaca. Oito estudos foram

excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis = anestsicos volteis. * Os

eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedocomplementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.


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Figura 9. Complicaes ps-operatrias em cirurgias no cardacas. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.

As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A)

Plote de raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgia no cardaca. Um ensaio foi

excludo devido falta de eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) de pacientes de cirurgia no

cardaca. Dois ensaios foram excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis

= anestsicos volteis. * Os eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. RefernciasConsulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.


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Possveis implicaes dos resultados

Os resultados desta reviso sistemtica e meta-anlise sugerem que, em pacientes

submetidos cirurgia cardaca, e desde que contraindicao apresentada, anestsicos

volteis devem ser preferidos sobre TIVA como uma estratgia para melhorar o resultado

ps-operatrio. No entanto, deve ser mantido em mente que a cirurgia de revascularizao

miocrdica, sem ou com circulao extracorprea, e cirurgia de revascularizao no

coronariana (por exemplo, cirurgia valvar) foram avaliadas em conjunto, enquanto a maioria

dos pacientes foram submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica.

Em pacientes submetidos a cirurgia no cardaca, anestsicos volteis parecem no

estar associados a um benefcio relevante em comparao com TIVA. No entanto, a

mortalidade aps a cirurgia no cardaca foi relativamente alta (7.2%), sugerindo que

procedimentos de alto risco podem ter sido selecionados, impedindo a extrapolao dos

resultados para cirurgias de baixo e mdio risco.

Dada a importncia da proteo de rgos durante a cirurgia, grandes ensaios clnicos

randomizados que investigam o potencial de anestsicos volteis para reduzir complicaes

pulmonares e outras complicaes tambm em pacientes de cirurgia no cardaca so

extremamente necessrias. Os resultados atuais podem ser valiosos para a estimativa do

tamanho do efeito e clculos do tamanho da amostra na concepo de tais estudos. Tais

ensaios devem ser potencializados para a mortalidade e avaliao de complicaes

pulmonares e outras complicaes sistematicamente. Atualmente, um grande estudo

comparando os efeitos do sevoflurano, desflurano e isoflurano com TIVA em cirurgia cardaca

est sendo executado (clinicaltrials.gov identificador NCT02105610).

Limitaes

A presente reviso sistemtica e meta-anlise tem vrias limitaes. Em primeiro

lugar, a qualidade dos ensaios heterognea, com relativamente grande risco global de

tendncias. Em segundo lugar, a maioria dos estudos era relativamente pequena e ou no

relatou qualquer, ou reportou apenas alguns eventos, o que compromete a generalizao dosresultados, especialmente nas tendncias no que diz respeito mortalidade. A validade

interna desses ensaios poderia ser comprometida pela subnotificao e a validade externa

pode ser afetada se a populao estudada tem propriedades diferentes em comparao com

a populao em geral. No entanto, fizemos ajustes para o efeito do tamanho relativo aos

ensaios com pequenas amostras e foi utilizado o mtodo Peto OR,25,53 que oferece uma

anlise estatstica mais precisa para eventos raros do que um modelo fixo ou efeitos

aleatrios como proposto por Mantel e Haenszel54ou DerSimonian e Liard.55Alm disso, uma

meta-anlise de rede foi realizada, o que inclui todos os ensaios, independentemente do

nmero de eventos. Em terceiro lugar, publicaes dentro de um perodo de tempo de trs


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dcadas foram includas, e no podemos excluir a possibilidade de que outros fatores

dependentes do tempo, por exemplo, avanos nos cuidados ps-operatrios, tenham

influenciado os resultados. Em quarto lugar, no podemos descartar que a publicao de

tendncias afetou a nossa anlise, uma vez que os resultados negativos so mais propensos

a no serem publicados. Em quinto lugar, complicaes pulmonares e outras complicaes

foram analisadas como resultados compostos colapsados de eventos com diferentes graus

de severidade. Por exemplo, a ARDS e atelectasia foram contadas da mesma forma. Alm

disso, a avaliao e definio dessas complicaes diferiu entre os ensaios retidos na anlise,

aumentando o risco de tendncias. Em sexto lugar, complicaes ps-operatrias ainda so

importantemente influenciadas pelo tipo de cirurgia,3,56,57que podem sobrecarregar o papel

de agentes anestsicos. No entanto, foi realizada uma anlise separada de cirurgia cardaca

e no cardaca. Alm disso, em cirurgia cardaca, cirurgia de revascularizao miocrdica,

sem ou com circulao extracorprea, e cirurgia de revascularizao no coronariana (por

exemplo, cirurgia valvar) foram avaliadas em conjunto, enquanto a maioria dos pacientes

foram submetidos cirurgia de revascularizao coronria. Assim, a generalizao dos

resultados para todos os tipos de cirurgia cardaca pode ser inadequada. Stimo, as taxas de

mortalidade foram relativamente baixas em cirurgia cardaca, provavelmente devido a

tendncias de amostragem de pequenos ensaios e uso de critrios de incluso estreitos que

deveriam ter resultado na incluso de procedimentos, principalmente de baixo e mdio risco.

Em oitavo lugar, ns no abordamos o uso de opiides, que podem ter efeitos potenciais de

proteo cardaca.58,59

CONCLUSES

Em cirurgias cardacas, mas em no-cardaca, em comparao com TIVA, anestesia

geral com anestsicos volteis foi associada com maiores benefcios nos resultados,

incluindo reduo da mortalidade, bem como menor incidncia de complicaes pulmonares

e outras complicaes. Mais estudos so necessrios para lidar com o impacto dos

anestsicos volteis sobre a evoluo das cirurgias no cardacas.

AGRADECIMENTOS

Os autores expressam sua gratido a Silke Thrun, LIB, Biblioteca do Departamento

de Cirurgia e Anestesiologia e Medicina Intensiva, Hospital Universitrio de Dresden,

Dresden, Alemanha, e Susanne Henninger Abreu, B.Pd., RN, Departamento de

Anestesiologia e Cuidados Intensivos medicina, Hospital Universitrio de Dresden,

Technische Universitt Dresden, Dresden, Alemanha, para fornecer artigos; Roman

Rodionov, M.D., Ph.D., Centro Universitrio de Vascular Medicina e Departamento de

Medicina III, Seo Angiologia do Hospital Universitrio Dresden, Technische Universitt


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Dresden; Martin Bke, Ph.D., Instituto de Etnologia da Universidade de Colnia, Colnia,

Alemanha; Anja Eckardt, M.D., Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, Oberlausitz-

Kliniken Bautzen, Bautzen, Alemanha; e Lorenzo Ball, M.D., do Departamento de Cincias

Cirrgicas e diagnsticos integrados, IRCCS San Martino IST, Universidade de Gnova,

Gnova, Itlia, para a sua assistncia com traduo artigo. Os autores esto em dbito com

Michael Andreae, M.D., Departamento de Anestesiologia, Montefiore Medical Center, Albert

Einstein College of Medicine, Bronx, Nova York, para a reviso do artigo.

Interesses competitivos

Os autores declaram no haver interesses competitivos.

Correspondncia

Endereo para correspondncia Dr. Gama de Abreu: Departamento de Anestesiologia e

Medicina Intensiva, Grupo de Engenharia Pulmonar do Hospital Universitrio Dresden,

Technische Universitt Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, Alemanha.

[email protected]. Este artigo pode ser acessado para uso pessoal, sem

custo por meio do site do Journal,www.anesthesiology.org.

REFERNCIAS

(Verificar o artigo em sua Verso Original)
http://www.anesthesiology.org/http://www.anesthesiology.org/http://www.anesthesiology.org/http://www.anesthesiology.org/

Documents

UHLIG, C. - Effects of Volatile Anesthetics on Mortality (Traduzido)