UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEP R. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical

UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 6.b. Methods of treatment - LEEPR. Sankaranarayanan MD; C. Santos MD

CURRICULUM

VPH y CáncerCervicalUICC


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01 Capítulo 6.b.

Métodos de tratamiento - Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)

R. Sankaranarayanan MDJefe, Grupo de DetecciónAgencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer - International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, France

C. Santos MDJefe, Departamento de Ginecología Oncológica,Instituto de Enfermedades Neoplásicas,Lima, Perú


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02 Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP o LLETZ)• El método de tratamiento por excisión de lesiones

escamosas intraepiteliales (LEI) más utilizado en el mundo desarrollado.

• Utilización de este método en los países en desarrollo:

- LEI grandes en el ectocervix que no se pueden cubrir por la más grande criosonda.

- Lesiones que se extienden en el canal endocervical.

- Lesiones sospechosas que contienen precursores glandulares.

- Excisión de gran parte de una lesión para exámen histopatológico detallado cuando se sospecha la presencia de cancer cervical precoz u oculto.


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03 Electrocirugía (1)

• Electrocirugía: el uso de corriente de radiofrecuencia eléctrica para cortar el tejido o lograr hemostasia.

• La energía eléctrica durante la electrocirugía se transforma en energía térmica y luz.


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04 Electrocirugía (2)

Temperatura (°C) Efecto sobre el tejido

Hasta 40 No hay efecto significativo

>70 Coagula

<100 Fulgura

100 Hervido instantáneo, vaporiza

>100 Deseca, coagula con pinchazos

>200 Carboniza

1000 Corte del tejido


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05 Ondas sinusoidales (1)

Onda sinusoidal no modulada

Onda sinusoidal atenuada


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06 Ondas sinusoidales (2)Onda sinusoidal

intermitente modulada (produce onda de

coagulación)


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07 LEEP: usos recomendados• LEI confirmado por histología.

• LEI confirmadas por histología que se extienden dentro del canal endocervical (no más de 1cm)

• Grandes LEI ectocervicales, confirmadas por histología, que no se pueden cubrir de manera adecuada por la más grande criosonda.

• No hay evidencia de cáncer invasivo.

• No hay evidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), cervicitis, trichomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital o problema de coagulación.

• No hay evidencia de embarazo.


• Las LEI pueden extenderse dentro de las criptas cervicales subyacentes, independientemente del grado histológico o de la localización de la lesión.

• La extensión dentro de las criptas tiene una media entre 1.24 y 1.6mm.

• 95% de las criptas cervicales se extienden menos de 2.9mm.

• Las LEI de alto grado se extienden dentro de las criptas de manera más profunda que las LEI de bajo grado.

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08 LEEP y LEI


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09 LEEP: abordajes quirúrgicos

• Excisión de displasia ectocervical con un pase del loop.

• Excisión de displasia ectocervical con pases múltiples.

• Excisión de displasia ecto- y endocervical en “sombrero de vaquero”.

• Excisión de displasia endocervical por medio de una resección cilíndrica con una aguja larga.


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10 LEEP:Excisión en un pasoa. b. c.

Source: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lyon


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11 Excisión de lesión ectocervical en múltiples pasos (1)• La lesión es más amplia que el diámtero del loop

más grande: múltiples fases utilizando uno o varios tamaños de loop.

• El mismo procedimiento con cada paso.

• Se quita la lesión completamente.

• Etiquetar y preservar los especímenes para exámen patológico.


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12 Excisión de lesión ectocervical con múltiples pasos (2)

a. b. c.

d. e. f.


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13 Excisión de lesión endocervical (1)• Lesión en el canal endocervical: es menos

probable que un paso de loop sea suficiente.

• La mayoría de lesiones de tipo LEI-III y algunas lesiones de bajo grado se extienden dentro del canal por una distancia lineal de 1 cm o menos.

• Mujeres de mayor edad y mujeres con LEI-III: es probable que tengan lesiones de tamaño más grande, y que necesiten un segundo paso más profundo para excisión completa.


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14 Excisión de lesión endocervical (2)

a. b.

c. d. e.


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15 Tejido endocervical - excisión

• La parte de la lesión que se extiende dentro del canal endocervical se quita con un paso del loop pequeño.

• La parte de la lesión extraída por el loop de 10mm de diámetro y 10 mm de profundidad.


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a. Incisión lineal paralela al canal endocervical.

b. El ápice se corta transversalmente con un bisturí.

c. Se quita el especímen cilíndrico.

Excisión cilíndrica utilizando la aguja larga como electrodo electroquirúrgico

d. El ápice es fulgurado con el electrodo en forma de bola.


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17 Precauciones

• La profundidad máxima a la que se puede excisar sin peligro es de 16mm.

• A medida que aumenta la profundidad, la probabilidad de encontrarse con sangrado aumenta.

• El operario tiene que tener formación adecuada para realizar el procedimiento en 2 etapas.


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18 Lesiones con extensión vaginal

• Si una lesión se extiende a la vagina:

- El electrodo en forma de bola se utiliza para fulgurar la parte vaginal periférica de la lesión.

- La LEEP o crioterapia se utiliza en la parte central (cervical) de la lesión.


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19 Efectos secundarios

• Se pude sentir un dolor transitorio cuando se inyecta el anestésico local.

• Sangrado grave puede ocurrir en 2% o menos de los pacientes.

• Dolores tipo calambre pueden sentirse después del procedimiento.

• Se puede tener un flujo vaginal durante 1-2 semanas.

• Los pacientes que han tenido una LEEP pueden tener sangrado vaginal 4-6 días después del post-operatorio.

• La probabilidad de infección es menor teniendo precauciones asépticas y con antibióticos profilácticos.


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20 Secuelas a largo plazo

• En el 2% de los casos, la unión escamocolumnar se encuentra dentro del canal endocervical, lo que crea problemas en el seguimiento para la colposcopia y la toma de muestras citológicas.

• Estenosis del orificio cervical se ve en menos del 1% de los pacientes, aunque sea más común en las mujeres después de la menopausia y en mujeres con lesiones de alto grado en el canal endocervical.

• Si la estenosis cervical ya no permite hacer el exámen del papanicolau, y dependiendo de las circunstancias clínicas, se puede ofrecer a veces una histerectomía.


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21 Seguimiento clínico

• Dar instrucciones de cómo cuidarse, y qué síntomas pueden presentarse después del tratamiento.

• No ducha vaginal, tampones o relación sexual durante un mes después del tratamiento.

• Visitas para el seguimiento:

- 1 mes después del procedimiento, si es posible, para chequear los síntomas y la cicatrización.

- 1 año después de la última visita para asegurarse que la lesión ha desaparecido, (se repite el procedimiento de excisión si la lesión persiste).

- A los 2 y 5 años después del procedimiento incial para chequear cualquier reaparición de la lesión, y de ahí en adelante, una vez cada 5 años.


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Gracias

Esta presentacion está disponible en: www.uicc.org/curriculum

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