Larutan Kristaloid Isotonis: Sebuah Tinjauan Literatur Terstruktur

D. Orbegozo Corte´s, A. Rayo Bonor and J. L. Vincent

Latar belakang. Beberapa larutan kristaloid yang berbeda tersedia untuk

pemberian cairan intravena, tetapi hanya sedikit informasi mengenai kelebihan

dan kekurangan spesifiknya.

Metode. Kami menggunakan pencarian sistematis dengan MEDLINE, EMBASE,

dan CENTRAL hingga 17 Mei 2012, menyeleksi seluruh penelitian prospektif

pada manusia yang secara langsung membandingkan setiap kristaloid yang

mendekati isotonis dan melaporkan hasilnya.

Hasil. Dari 5060 artikel yang didapatkan di pencarian, hanya 28 yang memenuhi

kriteria seleksi. Terdapat heterogenitas yang cukup besar di antara penelitian-

penelitian tersebut. Beberapa artikel melaporkan peningkatan insidens asidosis

hiperkloremik dengan penggunaan normal saline, dan dalam penelitian lain

mengemukakan peningkatan kadar laktat darah apabila diberikan infus Ringer’s

Lactate dalam jumlah besar. Dari data terbatas yang tersedia, pemberian normal

saline tampaknya berhubungan dengan peningkatan kehilangan darah dan volume

transfusi sel darah merah yang lebih banyak pada populasi berisiko tinggi

dibandingkan dengan Ringer’s Lactate. Juga dilaporkan efek yang mungkin

disebabkan oleh larutan yang berbeda pada fungsi ginjal, respon inflamasi, suhu,

fungsi hepar, metabolisme glukosa, dan perfusi splanknikus. Profil hemodinamik

semua larutan sama.

Kesimpulan. Larutan yang berbeda memiliki efek yang berbeda pula pada status

asam-basa, kadar elektrolit, koagulasi, fungsi ginjal, dan fungsi hati. Apakah

perbedaan tersebut memiliki akibat klinis masih belum jelas.

Kata Kunci: larutan kristaloid; infus, intravena; larutan isotonis

Kristaloid merupakan larutan intravena yang paling banyak digunakan dan

diberikan selama beberapa waktu pada hampir semua pasien dengan penyakit

akut. Tujuan primer terapi cairan intravena adalah untuk mengembalikan dan

memelihara volume darah yang cukup untuk menjamin transpor oksigen dan

nutrisi yang adekuat ke jaringan. Setiap jenis cairan intravena memiliki kelebihan

tertentu dibandingkan dengan cairan lain, tetapi juga memiliki beberapa

kekurangan. Penelitian terkini berfokus pada keamanan berbagai larutan koloid,1–4

tetapi masih sedikit perhatian yang diberikan terhadap efek berbeda dari larutan

kristaloid isotonis tersebut.

Larutan kristaloid intravena yang paling banyak digunakan sangat berbeda

dengan plasma manusia dalam komposisi, tonisitas, atau keduanya.5 Larutan

kristaloid yang paling sering diresepkan adalah larutan normal saline dan Ringer’s

Lactate. Efek negatif yang mungkin terjadi dari larutan tersebut pada status asam-

basa dan tonisitas plasma mendorong berkembangnya larutan yang disebut larutan

‘seimbang’. Yang paling banyak digunakan adalah PlasmaLyte (Baxter, Deerfield,

IL, USA) di mana beberapa ion negatif (klorida dan laktat) diganti dengan asetat

dan glukonat.5 Meskipun demikian, tidak satupun larutan yang sepenuhnya

fisiologis dan semuanya dapat memiliki efek yang tidak diinginkan.6

Karena perbedaan klinis yang potensial antara larutan dan kurangnya data

pasti, kami melakukan tinjauan sistematis pada semua penelitian prospektif acak

terkontrol yang membandingkan larutan kristaloid berbeda untuk menilai bukti

yang ada.

Metode

Kami melakukan pencarian literatur dengan menggunakan database

MEDLINE, EMBASE, dan CENTRAL pada tanggal 17 Mei 2012, mencari

semua artikel yang membandingkan larutan kristaloid berbeda yang mendekati

isotonis secara prospektif. Kriteria inklusi antara lain: (i) penelitian pada populasi

manusia dewasa; (ii) penelitian klinis prospektif acak dari dua atau lebih

penelitian kohort murni mengenai larutan intravena yang mendekati isotonis; (iii)

hasil dilaporkan untuk setiap hasil yang diukur; dan (iv) sekurang-kurangnya

mencakup 20 subjek. Pada penelitian dengan kohort tambahan yang

membandingkan larutan koloid, hiperonkotik, atau hipertonis, kami mencoba

mengekstraksi data untuk kohort kristaloid yang mendekati isotonis murni. Kami

mengeksklusi dari analisis kami penelitian larutan hipertonis atau larutan

hiperosmolar, larutan pada anak, penelitian yang menggunakan pemberian topikal

atau rute lain, penelitian yang membandingkan bahan seperti magnesium atau

bikarbonat, dan penelitian nutrisi parenteral. Seleksi penelitian dilakukan tanpa

membatasi tanggal publikasi atau bahasa. Jika artikel bukan dalam bahasa Inggris,

artikel tersebut diterjemahkan oleh rekan penutur asli. Kami menyempurnakan

pencarian dengan meninjau daftar pustaka dari setiap artikel yang dipilih untuk

mencari artikel tambahan memungkinkan yang belum didapatkan melalui

pencarian.

Dua penulis (D.O.C. dan A.R.B.) memilih artikel secara independen

berdasarkan kriteria di atas; adanya kejanggalan diselesaikan oleh konsensus.

Data referensi, populasi, dan hasil kemudian diekstraksi dari artikel ke dalam tabel

pra-spesifik. Kualitas semua penelitian dievaluasi dengan menggunakan skala

Jadad.7

Terdapat heterogenitas yang sangat besar pada desain penelitian dalam hal

jenis dan jumlah cairan yang diberikan, populasi penelitian, indikasi cairan

(maintenans dan resusitasi), durasi pemberian cairan, dan hasil yang diteliti, yang

membuat meta-analisis formal dari keseluruhan hasil menjadi hal yang mustahil

dilakukan. Akan tetapi, untuk beberapa hasil (pH dan kadar laktat, transfusi sel

darah merah, kehilangan darah, kadar kreatinin, dan output urin) diperoleh dari

penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate, dilakukan

sebuah meta-analisis karena penelitian tersebut dilaporkan secara sistematis dalam

populasinya. Perkiraan efek rata-rata dari setiap penelitian hasil dikalkulasi

dengan masing-masing CI (confidence interval) 95% dan kemudian efek global

dinilai dengan menggunakan model efek acak Der-Simonian–Laird.8 Hasil

disajikan sebagai plot Forest dengan perkiraan heterogenitas. Semua analisis

dilakukan degan menggunakan MetaEasy 1.0.4 (Statanalysis, UK).

Hasil

Kami mengidentifikasi 5060 artikel tetapi hanya 28 yang memenuhi kriteria

seleksi dan dipertahankan untuk analisis deskriptif (Gambar 1). Tujuh artikel9–15

bukan dalam Bahasa Inggris dan diterjemahkan sebelum mengekstrasi data.

Penelitian yang dimasukkan diberikan pada Tabel 11.

Jenis Cairan yang Dibandingkan

Beberapa penelitian memiliki tiga kohort pengobatan sehingga mereka

dimasukkan dalam lebih dari satu kelompok. Perbedaan antara normal saline

dengan Ringer’s lactate dieksplorasi dalam 21 penelitian,9,11-13,15-17,20-28,32-36 antara

PlasmaLyte dengan larutan yang mendekati isotonis lainnya dalam 7

penelitian,14,16,18,28,30,31,34 dan antara Ringer’s asetat dengan larutan yang mendekati

isotonis lainnya dalam 3 penelitian.10,19,29 Sebuah deskripsi lengkap dari

perbandingan penelitian diberikan dalam Tabel 2. Dosis pemberian dan durasi

paparan sangat bervariasi (Tabel 1): dosis berkisar dari 50024 sampai 7000,21 dan

durasi pemberian antara 20 menit17 dan 48 jam.29

Gambar 1 Bagan pemilihan penelitian

Penelitian Populasi Kelompok

Protokol

Pemberian

Kristaloid

Hasil Utama Hasil SekunderSkala

Jadad

Ramanathan

dkk16

SC elektif NS (15)

RL (15)

PL (15)

BA: 1200 ml

dalam 1 jam

NS mengurangi

pH

Tidak ada pebedaan

pada kadar glukosa,

piruvat, tekanan

arteri, atau

kebutuhan efedrin

2

Veroli &

Benhamou17

Bedah minor

ortopedi dengan

anestesi lumbal

epidural

NS (10)

RL (10)

BA: bolus 20

menit dengan

jumlah Natrium

yang sama (15

ml/kg dengan

RL dan 13 ml/kg

dengan NS)

Tidak ada

perbedaan

volume yang

dibutuhkan

Dosis efedrin,

denyut jantung, &

MAP yang sama

pada kedua

kelompok

1

McFarlane &

Lee18

Bedah mayor

hepatobiler atau

pankreas

terjadwal

NS (15)

PL (15)

Intraoperasi: 15

ml/kg/jam

Peningkatan

klorida post-op

yang lebih besar

dengan

menggunakan NS

Penurunan BE &

HCO3- yang lebih

besar dengan NS

sesuai dengan

asidosis

hiperkloremik.

Tidak ada

perbedaan pada

kadar klorida, kadar

Na atau K, PaCO2,

konsentrasi laktat,

dosis kristaloid atau

perdarahan setelah

pembedahan.

1

Butscher

dkk9

Pembedahan

diskus

intervertebra

lumbalis

terjadwal

NS (10)

RL (10)

Intraoperasi:

2000 ml dalam 2

jam

Penurunan

osmolaritas yang

lebih besar

setelah pemberian

RL

Tidak ada

perbedaan

konsentrasi Na,

glukosa, atau

protein setelah

infus kristaloid

3

Kashimoto

dkk19

Pembedahan

umum yang

berlangsung

lebih dari 2 jam

dengan

isofluran

RA (15)

RL (15)

Intraoperasi: 8

ml/kg pada jam

pertama dan 5

ml/kg pada jam

kedua

Suhu sentral yang

lebih tinggi

dengan RA

Tidak ada

perbedaan pada

suhu digital dan

lengan atas, atau

aliran darah di

ujung jari

2

Scheingraber

dkk20

Prosedur sistem

ginekologi

bawah

NS (12)

RL (12)

Intraoperasi: 30

ml/kg/jam

pH yang lebih

rendah pada jam

kedua dengan NS

Nilai BE, laktat,

dan kalkulasi SID

yang rendah pada

jam kedua dengan

NS.

Na & Cl- yang

rendah pada jam

kedua dengan RL.

Tidak ada

perbedaan pada

PaCO2, kehilangan

darah, atau diureis

pada jam kedua.

2

Deng10 Histerektomi &

miomektomi

NS (12)

RA (12)

Intraoperasi: 20

ml/kg/jam

pH yang rendah

pada menit ke

120 dengan NS

Kadar BE yang

rendah & kadar Na

& Cl- yang lebih

tinggi dengan NS

pada 120 menit.

Kadar laktat yang

lebih tinggi dengan

1

RA pada menit ke

120. PaCO2 yang

lebih rendah pada

menit ke 30 pada

kelompok NS.

Waters dkk21 Pembedahan

rekonstruksi

aorta

NS (33)

RL (33)

Intraoperasi:

dititrasi selama

pembedahan.

Volume rata-rata

6871 ml dengan

RL & 7000 ml

dengan NS

Penurunan pH

intraoperasi yang

lebih besar

dengan NS

Penurunan HCO3-

& BE intraoperasi

yang lebih besar,

kadar CL- yang

lebih tinggi, dan

kebutuhan transfusi

produk darah yang

lebih besar, dan

output urin yang

lebih banyak

dengan NS. Tidak

ada perubahan

signifikan pada

kadar laktat, jam

ventilasi atau lama

rawat inap

5

Takil dkk22 Bedah mayor

spinal elektif

NS (15)

RL (15)

Intraoperasi dan

12 jam post op:

20 ml/kg/jam

intraoperasi &

2,5 ml/kg/jam

setelahnya

Asidosis

respiratori

transien pada

beberapa jam

pertama post op

dengan RL

Asidosis

hiperkloremik

transien (pH,

HCO3-, dan BE)

intraoperasi &

sampai 12 jam post

op dengan NS.

Hiponatremia

ringan pada

beberapa jam

pertama post op

dengan RL.

Tidak ada

perbedaan

signifikan pada

volume kristaloid,

output urin, &

kehilangan darah.

2

O’Malley

dkk23

Transplantasi

ginjal

NS (26)

RL (26)

Intraoperasi:

dititrasi selama

pembedahan.

Volume rata-rata

5600 ml dengan

RL & 6100 ml

dengan NS

Tidak ada

perbedaan

kreatinin pada

hari ke-3, pekan

pertama, atau

bulan ke-6 post

op.

Lebih banyak kasus

hiperkalemia,

penggunaan HCO3-

intraoperasi, &

kadar Cl- yang lebih

tinggi di akhir

pembedahan

5

dengan NS.

Tidak ada

perbedaan

signifikan

kehilangan darah

atau pasien yg

ditransfusi.

Chin dkk24 Bedah elektif

pada pasien

non-diabetes

NS (16)

RL (16)

Intraoperasi: 500

ml dalam 45-60

menit

Kadar glukosa

sama pada kedua

kelompok

Tidak ada

perbedaan kadar

urea, Na, L, dan

osmolaritas

3

Karaca dkk 11 Prosedur

prostat

transureter

dengan anestesi

spinal

NS (20)

RL (20)

Intraoperasi:

bolus 20 ml/kg

dan dilanjutkan

2 ml/kg/jam

Kehilangan

pendengaran post

op sama pada

kedua kelompok

Tidak ada pebedaan

jumlah episode

hipotensi

transoperasi,

pusing, mual, atau

muntah post op

2

Chanimov

dkk25

SC elektif NS (20)

RL (20)

Intraoperasi:

bolus 2000 ml

dan 2 ml/kg/h

setelahnya

Volume kristaloid

yang diberikan

sama

Tidak ada

perbedaan jumlah

efedrin (mg) yang

digunakan atau

waktu pembedahan

0

Cho dkk26 Rabdomiolisis

yang diinduksi

intoksikasi

doksilamin

NS (13)

RL (15)

Protokol

rehidrasi: mulai

dengan 120

ml/jam.

Maksimal 400

ml/jam

pH urin pada jam

ke-12 lebih

rendah dengan

NS

Lebih banyak

asidosis

hiperkloremik dan

waktu untuk

mencapai CK < 200

lebih panjang pada

NS.

Tidak ada

perbedaan kadar Na

atau K

0

Deng12 Transplantasi

hepar ortotopik

NS (30)

RL (30)

Intraoperasi:

dititrasi selama

pembedahan.

Volume rata-rata

2263 ml dengan

RL dan 2570 ml

dengan NS

Tidak ada

perbedaan pada

kadar laktat

intraoperasi atau

di akhir

pembedahan

Tidak ada

perbedaan pada

jumlah cairan yang

diberikan,

kehilangan darah,

pH atau BE

intraoperasi, atau di

akhir pembedahan

1

Tellan dkk13 Divertikulosis

sigmoid yang

menjalani

hemikolektomi

sinistra

NS (16)

RL (16)

NS + R:

(15)

Intraoperasi:

dititrasi selama

pembedahan.

Volume rata-rata

3710 ml dengan

Kadar pH yang

lebih rendah pada

kelompok NS

Nilai Cl- yang lebih

tinggi dengan NS.

PCO2, HCO3-, BE,

AG, dan SID yang

lebih rendah

1

RL, 3643 ml

dengan NS, &

3894 dengan NS

+ RL

dengan NS.

Tidak ada

perbedaan pada

kadar ATOT,

kehilangan darah,

atau pasien yg

ditransfusi

Khajavi dkk27 Transplantasi

ginjal

NS (26)

RL (26)

Intraoperasi:

protokol untuk

mencapai 60

ml/kg

Lebih banyak

asidosis di akhir

pembedahan

dengan NS

Peningkatan

konsentrasi K di

akhir pembedahan

dengan NS.

Tidak ada

perbedaan kreatinin

pada hari ke-3,

darah yang

ditransfusi,

kehilangan darah,

atau trombosis

vaskuler.

4

Hadimioglu

dkk28

Transplantasi

ginjal yang

berkaitan

NS (30)

RL (30)

PL (30)

Intraoperasi:

protokol untuk

menjaga infus

CVP 20-30

ml/kg/jam

pH yang lebih

rendah di akhir

pembedahan

dengan NS

BE yang rendah &

kadar klorida yang

lebih tinggi dengan

NS.

Kadar laktat yang

lebih tinggi dengan

RP & diuresis

dengan NS.

Kadar K & uji

fungsi ginjal yang

sama pada semua

kelompok

4

Liu

Xiaoyan14

Pembedahan

gastrointestinal

terjadwal

RL (20)

PL (20)

BA: 8 ml/kg

dalam 30 menit

Kadar laktat yang

lebih tinggi

dengan RL di

akhir

pembedahan

Tidak ada

perbedaan pada

jumlah cairan,

glukosa, pH, PCO2,

HCO3-, BE di akhir

pembedahan

1

Aoki dkk29 Luka bakar >

30%

permukaan

tubuh

RL (10)

RA (10)

Sekurang-

kurangnya 48

jam: protokol

untuk menjaga

MAP & diuresis

Selisih PCO2

gaster yang lebih

rendah dengan

RA

Selisih pH gaster

yang lebih rendah

dengan RA.

Tidak ada

perbedaan pada

PCO2 gaster, pH

gaster, laktat arteri,

BE arteri, AT III,

atau keton arteri

0

pada 72 jam

pertama.

Nuraei dkk15 Transplantasi

ginjal

NS (54)

RL (54)

Intraoperasi:

protokol untuk

menjaga CVP.

Volume rata-rata

3125 ml dengan

RL & 3005 ml

dengan NS

Tidak ada

perbedaan pada

pH di akhir

pembedahan

Tidak ada

perubahan

signifikan di akhir

pembedahan pada

kreatinin, PCO2,

Na, K, HCO3-.

Tidak ada

perbedaan pada

lama rawat inap,

kreatinin, atau BUN

pada dari ke-3 &

ke-7 post op.

1

Shin dkk30 Hepatektomi

dekstra untuk

transplantasi

hepar

RL (52)

PL (52)

Intraoperasi:

dititrasi selama

pembedahan.

Volume rata-rata

3407 ml dengan

RL dan 3302

dengan PL.

Nilai bilirubin

yang lebih rendah

di hari pertama

dengan PL

Tidak ada

perbedaan pada

kadar AST, ALT,

atau ALP.

Albumin yang lebih

tinggi & INR yang

lebih rendah

dengan PL pada

hari-hari pertama

yang menghilang di

hari ke-5

3

Mahlerand

dkk31

Ketoasidosis

diabetik

moderat atau

berat

NS (23)

PL (22)

Protokol

rehidrasi

(maks.24 jam).

Bolus awal 20

ml/kg.

Hiperkloremik

dengan NS

Penurunan nilai

HCO3- dengan NS

5

Wu dkk32 Pankreatitis

akut

NS (21)

RL (19)

Protokol

rehidrasi (24

jam). Bolus 20

ml/kg & infus 3

ml/kg/jam

Penurunan SIRS

yang lebih tinggi

pada jam ke-24

dnegan RL.

Penurunan HCO3-

yang lebih rendah

& kadar CRP yang

lebih rendah pada

jam ke-24 dengan

RL. Tidak ada

perbedaan pada

onset baru distress

pernapasan,

hipotensi,

kebutuhan terapi

pengganti ginjal,

kebutuhan rawat

ICU, nekrosis, atau

infeksi.

3

Heidari dkk33 Pembedahan NS (30) BA: 15 Muntah Tidak ada 4

abdomen

bawahRL (30)

ml/kg/jam bolus berkurang pada

jam ke-6 dengan

RL

perbedaan pada

muntah setelah 6

jam, skor mual &

muntah, atau kadar

Na

Hasman

dkk34

Pasien

dehidrasi

sedang & berat

NS (32)

RL (31)

PL (33)

Protokol

rehidrasi 20

ml/kg/jam

selama 2 jam

pH perifer vena

pada menit ke

120 lebih rendah

dengan NS &

lebih tinggi

dengan PL

Kadar HCO3- yang

lebih rendah

dengan NS.

Tidak ada

perbedaan pada

kadar Na, K, atau

CL-

5

Modi dkk35 Transplantasi

ginjal terkait

hepar

NS (37)

RL (37)

Intraoperasi:

protokol untuk

menjaga CVP.

Volume rata-rata

5250 ml dengan

RL & 5100 ml

dengan NS

HCO3 yang lebih

rendah pada jam

ke-4 intraoperasi

dengan NS

Kadar K & CL-

yang lebih tinggi

pada jam keempat

intraoperasi dengan

NS.

Tidak ada

perbedaan pada

volume yang

diinfuskan

intraoperasi atau

kreatinin pada hari

pertama post op

4

Van Zyl

dkk36

Ketoasidosis

diabetik

NS (27)

RL (27)

Protokol

rehidrasi hingga

glukosa < 14

mmol/liter

Waktu untuk

mencapai glukosa

< 14 mmol/liter

dengan NS

Unit insulin yang

lebih rendah

digunakan pada 6

jam pertama

dengan nS.

Tidak ada

perbedaan pada

waktu untuk

mencapai pH 7,32,

waktu untuk

mencapai HCO3-

18, kadar Na atau

Cl- setelah koreksi

ketoasidosis

5

Tabel 1 Tinjauan terstruktur hasil dari artikel yang dipilih. NS, normal saline;

RL, Ringer’s lactate; PL, PlasmaLyte; RA, Ringer’s acetate; BE, Base excess

(kelebihan basa); HCO3-, bicarbonat; CRP, C-reactive protein; AST, aspartate

transaminase; ALT, alanine transaminase; ALP, alkaline phosphatase; BA,

before anaesthetic induction (sebelum induksi anestesi); MAP, mean arterial

pressure (tekanan arteri rata-rata); CVP, central venous pressure; CK, creatine

kinase; AG, anion gap; SID, strong ion difference; ATOT, totalweak non-

volatile acids; Na, natrium; K, kalium; Cl-, klorida; INR, International

Normalized Ratio; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; AT III,

antitrombin III.

Perbandingan Jumlah Penelitian

NS vs RL 17

NS vs RL vs PL 3

PL vs NS 2

PL vs RL 2

RA vs RL 2

RA vs NS 1

NS vs RL vs campuran NS-RL 1

Tabel 2 Larutan yang dibandingkan pada penelitian klinis.

Populasi Penelitian

Hanya enam penelitian26,29,31,32,34,36 yang dilakukan pada populasi non-bedah

dengan kohort antara 1029 dan 3234 pasien. 22 penelitian lainnya dilakukan pada

beragam pasien bedah yang menjalani prosedur terjadwal dengan kohort antara

1017 dan 5415 pasien. Populasi penelitian yang paling banyak adalah pasien

transplantasi ginjal yang dimasukkan ke dalam lima penelitian.15,23,27,28,35

Efek pada Hasil yang Diukur

Hemodinamik

Semua penelitian memperlihatkan efek hemodinamik yang sama dengan

setiap larutan kristaloid yang diteliti. 10 penelitan11,12,14,16-18,22,25,32,35 melaporkan

tidak ada efek signifikan yang berbeda antara kristaloid dalam hal jumlah volume

yang diperlukan, kebutuhan obat vasoaktif, ataupun waktu untuk mencapai

resusitasi. Pada sebuah penelitian oleh Kashimoto dkk19 yang membandingkan

Ringer’s lactate dengan Ringer’s asetat, ada kecenderungan aliran darah ke ujung

jari yang lebih tinggi dengan Ringer’s asetat yang dapat menunjukkan komponen

asetat yang menyebabkan vasodilatasi, tetapi interpretasi dibatasi oleh kecilnya

populasi yang diteliti.

Status asam-basa dan konsentrasi elektrolit

22 dari 23 artikel yang mengeksplorasi efek pada status asam-basa9,10,13-

16,18,20-24,26-29,31-36 menunjukkan bahwa pemberian normal saline berhubungan

dengan penurunan pH darah, peningkatan kadar klorida, dan penurunan

bikarbonat atau perbedaan ion kuat (strong ion difference, SID); penelitian oleh

Deng dkk12 melaporkan kecenderungan yang sama, tetapi tanpa signifikansi yang

memuaskan. Sebagian besar cairan diberikan dalam periode singkat dan

perubahan ini diselesaikan dalam beberapa jam. Perbedaan terbesar pada kadar pH

dilaporkan pada penelitian oleh Scheingraberdkk,20 yang mencatat pH 7,28

dengan normal saline dibandingkan dengan 7,40 dengan Ringer’s lactate setelah

pemberian cairan infus 60 ml/kg21 cairan dalam 2 jam.

Takil dkk22 mengacak 30 pasien yang menjalani prosedur bedah spinal

elektif untuk Ringer’s lactate atau normal saline pre-operasi. Penulis tersebut

melaporkan dua temuan utama: asidosis hiperkloremik intraoperasi transien pada

kelompok normal saline dan peningkatan post-operasi dini pada PaCO2 dan kadar

bikarbonat pada kelompok Ringer’s lactate; temuan terakhir diinterpretasikan

sebagai hasil metabolisme laktat terhadap CO2. Cho dkk26 menunjukkan bahwa

asidosis hiperkloremik disertai oleh penurunan pH urin pada pasien yang diobati

dengan normal saline untuk rabdomiolisis. Perubahan ini dapat dijelaskan oleh

kebutuhan ginjal untuk mengeliminasi muatan klorida.

Pada sebuah meta-analisis dari penelitian yang membandingkan normal

saline dengan Ringer’s lactate, yang melaporkan hasil ini sebelum dan sesudah

pemberian cairan, penggunaan normal saline berhubungan dengan perkembangan

asidosis hiperkloremik (Gambar 2) dan efek ini sama apabila hanya

mempertimbangkan penelitian populasi bedah atau pasien yang sedang menjalani

transplantasi ginjal.

Gambar 2 Plot Forest pH darah sebelum (A) dan sesudah (B) pemberian cairan

pada penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.

Konsentrasi Laktat Darah

Lima penelitian14,16,20,28,30 menunjukkan peningkatan kadar laktat pada

pemberian Ringer’s lactate dibandingkan dengan larutan lain. Dua penelitian21,29

menunjukkan kecenderungan pada arah yang sama tetapi tanpa signifikansi yang

memuaskan, dan satu penelitian12 menunjukkan tidak ada perubahan pada kadar

laktat ketika membandingkan Ringer’s lactate dengan normal saline pada populasi

pasien transplantasi hepar. McFarlane dan Lee18 membandingkan larutan bebas

laktat, PlasmaLyte dan normal saline, pada pasien yang menjalani bedah mayor

hepatobilier atau pankreas yang terjadwal dan melaporkan tidak ada perbedaan

signifikan pada kadar laktat darah. Deng dkk10 melaporkan kadar laktat yang lebih

tinggi apabila digunakan pada wanita yang menjalani histerektomi terjadwal

ketika membandingkan Ringer’s asetat dengan normal saline. Perbedaan terbesar

pada kadar laktat dilaporkan dalam penelitian oleh Scheingraber dkk20 yang

mencatat laktat serum 0,4 mmol/liter21 untuk pasien yang diberikan normal saline

dibandingkan dengan 2 mmol/liter21 untuk Ringer’s lactate setelah pemberian

infus 60 ml/kg21 cairan selama 2 jam. Pada sebuah meta-analisis data dari

penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate yang

melaporkan hasil ini, ditemukan hubungan yang sama (kadar laktat yang lebih

besar dengan pemberian larutan Ringer’s lactate) (Gambar 3).

Gambar 3 Plot Forest kadar laktat sebelum (A) dan sesudah (B) pemberian

cairan pada penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s

lactate.

Koagulasi dan Perdarahan

10 penelitian12,13,18,20-23,27,29,30 meneliti efek pada perdarahan, kebutuhan

transfusi produk darah, atau aspek koagulasi lain. Pada pasien yang menjalani

bedah mayor hepatobilier atau pankreas terjadwal, McFarlane dan Lee18

melaporkan risiko perdarahan yang identik dengan PlasmaLyte dan normal saline.

Tujuh penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s

lactate12,13,20-23,27 tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara cairan

tersebut dalam hal kehilangan darah atau kebutuhan transfusi; Waters dkk21

melaporkan peningkatan kebutuhan transfusi produk darah pada pasien yang

diberikan normal saline pada populasi pasien risiko tinggi yang menjalani

prosedur rekonstruksi aorta. Dalam sebuah meta-analisis data dari penelitian yang

membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate, yang melaporkan hasil ini

dalam mililiter, tidak ada perbedaan mengenai volume kehilangan darah. Kami

juga melakukan analisis subkelompok dari penelitian tersebut, membaginya

berdasarkan volume kehilangan darah yang dilaporkan dalam setiap penelitian

menjadi subkelompok yang memasukkan risiko tinggi dan subkelompok dengan

pasien risiko rendah, yang menggunakan titik potong 800 ml, sekitar 15% dari

volume darah rata-rata (batas perdarahan grade II). Pada analisis subgrup ini,

terdapat peningkatan kehilangan darah dengan normal saline (Gambar 4) pada

pasien risiko tinggi. Tidak ada perbedaan ditemukan ketika mengelompokkan

penelitian berdasarkan populasi transplantasi ginjal atau populasi transplantasi

non-ginjal. Ketika mempertimbangkan data mengenai volume sel darah merah

yang ditransfusi yang dilaporkan dalam mililiter, volume transfusi yang lebih

besar dilaporkan pada pasien yang diberikan normal saline (Gambar 5).

Gambar 4 Plot Forest volume kehilangan darah pada penelitian yang

membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate ketika

mempertimbangkan seluruh pasien (A), pasien dengan risiko rendah

perdarahan (B), dan pasien dengan risiko tinggi perdarahan (C).

Gambar 5 Plot Forest volume transfusi sel darah merah pada penelitian yang

membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.

Hanya dua penelitian yang melaporkan efek pada ukuran koagulasi: Shin

dkk30 mencatat peningkatan pada INR (International Normalized Ratio) setelah

pemberian infus Ringer’s lactate dibandingkan dengan PlasmaLyte, dan Aoki

dkk29 tidak menemukan perbedaan pada kadar AT III (antithrombin III) setelah

pemberian Ringer’s asetat atau Ringer’s lactate.

Fungsi Ginjal

11 penelitian5,20-24,26-28,32,35 mengeskplorasi fungsi ginjal setelah paparan

kristaloid berbeda. Lima penelitian pada pasien post-trasplantasi ginjal risiko

tinggi melaporkan tidak ada perbedaan signifikan antara normal saline, Ringer’s

lactate, dan PlasmaLyte.15,23,27,28,35 Ketika hanya mengevaluasi normal saline dan

Ringer’s lactate, tujuh penelitian15,20-23,27,28 melaporkan data pada diuresis dan dua

penelitian21,28 menunjukkan perbedaan bertentangan yang signifikan pada output

urin. Untuk tujuan meta-analisis, kami mengambil pengukuran output urin

pertama dalam mililiter atau kadar kreatinin pertama yang dilaporkan setelah 24

jam pertama pemberian cairan. Tidak ada perbedaan hasil di antara larutan

tersebut (Gambar 6). Hasil meta-analisis data menunjukkan tidak ada perbedaan

antara larutan pada pasien transplantasi ginjal maupun pasien transplantasi non-

ginjal. Meta-analisis penelitian yang melaporkan kadar kreatinin tiga hari setelah

transplantasi ginjal menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua cairan.

Gambar 6 Plot Forest volume output urin yang pertama dilaporkan (A) atau

kadar kreatinin (B) setelah 24 jam pertama pemberian cairan pada penelitian

yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.

Inflamasi

Wu dkk32 melaporkan penurunan yang lebih cepat pada prevalensi sindrom

respon inflamasi sistemik setelah 24 jam pertama dan penurunan yang lebih besar

pada kadar CRP (C-reactive protein) dengan Ringer’s lactate daripada dengan

normal saline pada pasien dengan prankreatitis akut. Tidak ada penelitian lain

yang ditemukan mengenai topik ini.

Konsentrasi Glukosa

Empat penelitian9,14,16,24 tidak menemukan perbedaan pada kadar gula darah

setelah pemberian infus setiap larutan yang diteliti pada populasi non-diabetes.

Dua penelitian membandingkan kristaloid berbeda pada pasien dengan

ketoasidosis: Mahler dkk31 melaporkan derajat asidosis hiperkloremik yang lebih

besar dengan normal saline daripada PlasmaLyte; dan Van Zyl dkk36 mengamati

bahwa waktu untuk mencapai normalisasi glikemia lebih singkat dengan normal

saline daripada Ringer’s lactate.

Metabolisme Hepar

Pada donor yang menjalani hepatektomi dekstra, Shin dkk30 melaporkan

bahwa dibandingkan dengan PlasmaLyte, Ringer’s lactate dapat berhubungan

dengan disfungsi hepar yang diukur melalui peningkatan transien bilirubin dan

waktu protrombin (PT) yang agak memanjang selama dua hari pertama dan

penurunan kadar albumin selama empat hari pertama. Akan tetapi, perubahan ini

tidak sesuai klinis; tidak ada perubahan pada enzim hepar, dan tidak ada

peningkatan kebutuhan transfusi.

Disoksia Splanknikus

Aoki dkk29 menggunakan tonometri gaster untuk mengevaluasi derajat

disoksia splanknikus selama resusitasi pasien luka bakar dewasa. Selisih PCO2

gaster pada 72 jam pertama berkurang pada pasien yang diresusitasi dengan

Ringer’s asetat dibandingkan dengan pasien yang diresusitasi dengan Ringer’s

lactate. Tidak ada perbedaan pada jumlah cairan yang diberikan, output urin, atau

MAP (mean arterial pressure). Penelitian dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil

(20 pasien) dan proses acak oleh alokasi yang berselang.

Suhu

Kashimoto dkk19 melaporkan penurunan suhu tubuh sentral yang lebih kecil

dengan Ringer’s asetat daripada Ringer’s lactate selama anestesi isofluran.

Penjelasan fisiologis untuk hasil ini belum jelas, tetapi dapat berhubungan dengan

vasodilatasi atau metabolisme perifer yang diinduksi asetat, dan produksi panas

akibat perfusi asetat.

Mual dan Muntah

Dua penelitian mengeksplorasi timbulnya mual dan muntah setelah anestesi.

Heidari dkk33 melaporkan kurangnya mual pada pemberian Ringer’s lactate 6 jam

pertama post-operasi dibandingkan dengan normal saline, tetapi Karaca dkk11

melaporkan tidak ada perbedaan.

Diskusi

Pemberian cairan intravena merupakan salah satu intervensi yang sangat

sering digunakan pada pasien rawat inap, dan sekalipun demikian tinjauan

literatur kami menegaskan kurangnya penelitian yang baik mengenai topik ini.

Penelitian-penelitian tersebut dilakukan dalam skala kecil dan umumnya

berkualitas rendah (15 dari 28 penelitian memiliki skor Jadad < 3). Penelitian-

penelitian ini juga sangat heterogen dalam hal populasi pasien, jumlah dan durasi

pemberian cairan, waktu pemberian cairan dalam hubungannya dengan

pembedahan ketika dilakukan, jenis kristaloid yang digunakan, dan hasil yang

dilaporkan. Oleh karena itu, tidak mungkin membuat pernyataan umum

sehubungan dengan efeknya pada mortalitas maupun morbiditas, yang meliputi

lamanya perawatan, kebutuhan dukungan organ, hemostasis, atau komplikasi

gastrointestinal.

Terdapat hubungan yang jelas antara pemberian infus normal saline dengan

terjadinya asidosis hiperkloremik. Penelitian pada relawan sehat menunjukkan

hubungan yang sama.37–39 Efek metabolik ini diharapkan terjadi karena pemberian

ion klorida mengurangi selisih anion dan bikarbonat yang digunakan sebagai

buffer untuk mengkompensasi;18 jika tidak, peningkatan kadar klorida mengurangi

SID13 yang mempengaruhi penguraian air menjadi ion hidrogen.40,41 Beberapa

penelitian mendefinisikan asidosis hiperkloremik sebagai ukuran hasil pokok,

tetapi tidak mencoba untuk menghubungkan penampakan ini dengan hasil klinis

penting lainnya seperti lama perawatan, fungsi ginjal, infalamasi, atau mortalitas.

Pada sebuah penelitian retrospektif, Gunnerson dkk42 mencoba mengkuantifikasi

efek akibat dari jenis asidosis berbeda pada luaran pasien ICU (intensive care

unit). Penulis ini mengumpulkan data selama periode 18 bulan dan sejumlah 851

pasien dianalisis. Terdapat hubungan yang jelas antara asidosis laktat dengan

mortalitas tetapi tidak dengan asidosis hiperkloremik.42

Ada beberapa pendapat bahwa asidosis hiperkloremik dapat memberikan

efek pada inflamasi dan koagulasi. Data penelitian pada hewan telah

menghubungkan Ringer’s lactate dengan peningkatan aktivasi neutrofil, produksi

ROS (reactive oxygen species), overekspresi gen inflamasi leukosit, dan

peningkatan kadar sitokin.43-45 Pada penelitian dilusional in vitro dengan

menggunakan teknik tromboelastografi (TEG) berbeda menunjukkan bahwa

penggunaan normal saline dapat berhubungan dengan status hipokoagulasi dan

Ringer’s lactate dengan status hiperkoagulasi seperti yang ditunjukkan oleh waktu

pembekuan (clotting time), amplitudo koagulasi, atau pembentukan trombin.46,47

Pada sebuah model hemoragik babi yang tidak terkontrol, Kiraly dkk48

melaporkan peningkatan kehilangan darah, pemanjangan waktu koagulasi, dan

perubahan TG yang lebih banyak dengan penggunaan normal saline dibandingkan

dengan Ringer’s lactate. Apakah penelitian in vitro dan penelitian pada hewan

tersebut dapat diterjemahkan ke dalam praktik klinis masih belum jelas, tetapi

data kami cenderung mendukung risiko perdarahan yang lebih besar dengan

normal saline, mungkin terutama pada populasi risiko tinggi perdarahan;

meskipun demikian, hasil kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena

keterbatasan metodologis telah didiskusikan. Lebih banyak penelitian prospektif

yang diperlukan mengenai topik ini.

Asidosis hiperkloremik juga dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal. Pada

sebuah model ginjal denervasi dan autotransplantasi pada anjing, Wilcox49

menunjukkan vasokonstriksi ginjal yang berhubungan dengan komposisi klorida

larutan hipertonis yang berbeda. Pemberian klorida menyebabkan retensi air

bebas. Menariknya, inisiasi diuresis terlambat diobservasi pada penelitian yang

membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate pada relawan sehat.37,38

Akan tetapi, pada penelitian yang kami masukkan ke dalam tinjauan kami, tidak

ada perbedaan besar antara larutan-larutan tersebut pada fungsi ginjal dalam

populasi yang berbeda, bahkan setelah transplantasi ginjal.15,23,27,28,35 Meskipun

demikian, apakah fungsi ginjal dapat memburuk karena asidosis hiperkloremik

sekunder yang diinduksi oleh pemberian normal saline masih memerlukan

penelitian lebih lanjut.

Romanelli dkk50 menginjeksi Ringer’s lactate atau normal saline selama 5

detik ke dalam arteri koroner pasien yang menjalani angiogram koroner dan

menunjukkan lebih banyak perubahan gambaran EKG pada kelompok normal

saline dibandingkan dengan kelompok Ringer’s lactate. Unal dkk51 menggunakan

larutan yang sama secara topikal setelah pembedahan septum nasi dan

menunjukkan bahwa normal saline lebih mengganggu fungsi mukosilier daripada

Ringer’s lactate. Jelas bahwa lebih banyak penelitian dibutuhkan untuk

mendefinisikan efek asidosis hiperkloremik yang diinduksi oleh normal saline

pada metabolisme, infalamasi, fungsi ginjal, koagulasi, dan bahkan mortalitas.

Penggantian beberapa klorida oleh laktat pada larutan Ringer’s lactate

dikemukakan oleh Dr.Hartmann, seorang dokter spesialis anak, sehingga tidak

mengherankan bahwa larutan ini hipotonis. Kadar laktat darah meningkat dengan

pemberian sejumlah besar Ringer’s lactate, dan Jackson dkk52 mencatat

kemungkinan hiperlaktatemia palsu ketika darah diambil dari pembuluh darah

pada lengan yang diberikan cairan infus. Akan tetapi, Didwania dkk53 melaporkan

tidak ada perbedaan pada kadar laktat yang diukur pada relawan dewasa sehat

yang diberikan infus Ringer’s lactate dengan kecepatan normal. Terdapat

hubungan yang jelas antara kadar laktat dengan mortalitas, tetapi tidak ada bukti

bahwa laktat menginduksi kerusakan. Sebaliknya, laktat dapat digunakan sebagai

bahan bakar untuk miokardium, neuron, sel darah merah, dan sel lainnya. Laktat

normal dalam tubuh tampak sebagai isomer L dan manusia tidak memungkinkan

untuk memetabolisme isomer D dengan mudah. Pada penelitian-penelitian dalam

tinjauan kami, komposisi pasti Ringer’s lactate yang digunakan tidak

didefinisikan walaupun banyak larutan yang tersedia secara komersil yang

menggunakan campuran rasemat kedua isomer. Beberapa penelitian

membandingkan kedua isomer dalam larutan infus dan melaporkan perubahan

potensial pada paru dan sistem inflamasi dengan isomer D, tetapi temuan ini tidak

meyakinkan.54-58

Kami relatif mengetahui sedikit mengenai efek asetat dan glukonat yang

mengganti beberapa kandungan klorida pada beberapa cairan. Larutan Ringer’s

asetat dapat menghasilkan perubahan metabolik. Inoue dkk59 mengeksplorasi

metabolisme asetat dengan menggunakan model hepar tikus dan menunjukkan

bahwa Ringer’s acetate berhubungan dengan akumulasi pirofospat di dalam

mitokondria, sebuah fenomena yang secara potensial dapat menyebabkan

disfungsi mitokondria. Dahulu, Ringer’s acetate digunakan secara rutin pada unit

hemodialisis, tetapi keterbatasan dan penelitian yang menunjukkan efek

vasodilator dan kardiodepresan asetat60-64 membatasi penggunaannya. Efek

hemodinamik PlasmaLyte kurang diteliti dengan baik daripada larutan kristaloid

lainnya, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan

perburukan efek asetat apabila PlasmaLyte digunakan dalam jumlah besar atau

untuk periode waktu yang lama. PlasmaLyte juga mengandung gluconat yang

mungkin merupakan alasan uji galaktomannan positif palsu, sebuah biomarker

yang digunakan untuk diagnosis dini aspergillus pulmonalis invasif pada pasien

yang diberikan PlasmaLyte.65 Efek ini mungkin tidak merugikan, tetapi

sebenarnya kami hanya mengetahui sedikit sekali tentang metabolisme dan

keamanan glukonat. Beberapa penelitian awal mengeksplorasi pemberian asam

glukonat oral dan menunjukkan bahwa metabolitnya diekskresi dalam urin dan

berhubungan dengan oksidasi urin pada manusia.66,67 Glukonat muncul secara

spontan di alam dan tampaknya ditoleransi dengan sangat baik oleh organisme

hidup.68 Bakteri memliki siklus metabolik khusus yang diketahui sebagai jalur

Entner–Doudoroff, yang memungkinkan bakteri menggunakan glukonat sebagai

sumber bahan bakar,69 tetapi walaupun glukonat merupakan sebuah molekul yang

sama dengan glukosa, tidak ada bukti yang jelas bahwa manusia dapat

menggabungkannya sebagai sumber bahan bakar. Jika kami tidak dapat

memperkenalkannya ke dalam jalur glikolisis, maka diharapkan metabolisme

hepar atau ekskresi urin. Akan tetapi, aspek tersebut perlu diklarifikasi.

Walaupun PlasmaLyte dapat menawarkan beberapa kelebihan daripada

Ringer’s lactate atau normal saline dalam hal status asam-basa, terdapat

permasalahan pada profil keamanannya. Beberapa data dari industri menunjukkan

biaya energik berbeda dengan larutan yang berbeda, seperti yang diharapkan pada

metabolismenya yang berbeda, tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada

perbedaan, seperti pada penelitian oleh Zadak dkk70 yang langsung mengukur

konsumsi oksigen (VO2) dengan kalorimetri indirek pada subjek sehat dan tidak

menemukan perbedaan signifikan antara PlasmaLyte dengan Ringer’s acetate.

Data yang lebih relevan adalah data dari sebuah model syok hemoragik pada babi

yang menunjukkan bahwa PlasmaLyte berhubungan dengan angka kematian

(fatality rate) yang lebih tinggi dibandingkan dengan normal saline atau Ringer’s

lactate.71 Peneliti tersebut menunjukkan bahwa kandungan asetat atau magnesium

dalam PlasmaLyte merupakan penjelasan yang mungkin untuk temuan ini.

Tinjauan kami terbatas untuk penelitian prospektif acak terkontrol. Akan tetapi,

layak untuk menyebutkan dua penelitian non-acak terkini. Dengan menggunakan

sebuah analisis kecenderungan, Shaw dkk72 menunjukkan dalam sebuah evaluasi

retrospektif pasien yang menjalani pembedahan abdomen mayor terbyka, di mana

pasien yang diberikan normal saline meningkatkan perkembangan infeksi dan

gagal jantung yang memerlukan dialisis, peningkatan kebutuhan transfusi darah,

peningkatan gangguan elektrolit, dan peningkatan pengobatan asidosis

dibandingkan dengan pasien yang diberikan PlasmaLyte. Yunos dkk73

membandingkan dua periode, satu pada pasien yang diberikan larutan kaya

klorida dan yang lain pada pasien yang diberikan larutan terbatas klorida, dan

melaporkan bahwa periode larutan terbatas klorida berhubungan dengan

penurunan terjadinya gagal ginjal akut. Jika kami mengasumsikan bahwa

perbedaan hanya terletak pada kristaloid yang diberikan, sebuah penjelasan yang

baik untuk perbedaan tersebut dapat berhubungan dengan terjadinya asidosis

hiperkloremik. Keterbatasan utama penelitian non-acak tersebut terletak pada

fakta bahwa kami tidak dapat mengeksklusi kemungkinan bahwa pasien yang

diberikan PlasmaLyte kurang sakit, dengan risiko komplikasi yang rendah.

Tinjauan luas ini memasukkan semua publikasi tanpa pembatasan bahasa,

yang sangat melengkapi topik ini. Akan tetapi, pengetahuan kami mengenai efek

kristaloid yang kami infuskan pada banyak pasien masih sangat sedikit. Oleh

karena itu, apakah kita memerlukan penelitian acak besar terkontrol yang

membandingkan kristaloid terhadap morbiditas dan mortalitas? Kami tidak yakin

dengan dua alasan: pertama, penelitian ini akan memerlukan sejumlah besar

pasien untuk mendeteksi setiap perbedaan potensial; kedua dan yang lebih

penting, kristaloid mungkin bukan cairan ‘satu ukuran yang cocok untuk semua’

dan harus lebih dipertimbangkan sebagai obat yang perlu diresepkan berdasarkan

profil inflamasi, asam-basa, dan koagulasi pasien. Saat ini tidak ada larutan yang

sepenuhnya fisiologis tanpa efek samping yang dapat kita berikan dengan aman

dan tanpa mendiskriminasikan pasien, lebih tepat untuk meneliti pertanyaan

spesifik, seperti efek pada fungsi ginjal atau hemostasis yang didefinisikan dengan

baik dalam kelompok pasien.

Kesimpulan

Setiap larutan kristaloid yang mendekati isotonis memiliki profil yang

berbeda dalam hal efeknya pada status asam-basa, kadar elektrolit, koagulasi,

inflamasi, fungsi ginjal, dan fungsi hepar. Apakah perbedaan tersebut

menyebabkan kerusakan efek atau mempengaruhi prognosis, masih belum

diselesaikan. Pilihan larutan terbaik yang mendekati isotonis untuk setiap pasien

menyisakan pemahaman yang tidak sempurna dari respon yang diharapkan untuk

setiap larutan dan faktor risiko pasien.