KLINISCHE WOCHENSCHRIFT 2z . J A H R G A N G N r . I8 2. M A I x942

O R I G I N A L I E N .

ULCUS, CARCINOM UND ,,ULCUSCARCINOM".

y o n

H. KORTEN, Direktor der Universitatspoliklinik.

Aus der Medizinischen Universitats-Poliklinik Munchen.

Profess6r Dr.Dr. h. c. FRANZ VOLHARD zu seinem 7o. Geburtstag am 2. Mai 1942.

I m Laufe me ine r eigenen, me ine r Schiller u n d me ine r Mi t a rbe i t e r se i t J a h r e n auf das Magencarc inom ge r i ch te t en U n t e r s u c h u n g e n 1-~~ ergab sich uns i m m e r wieder die Not - wendigke i t , die Frage eines inne ren Z u s a m m e n h a n g e s zwischen d e m gut- und d e m b6sa r t igen Magengeschwfir , i n sbesondere a b e r die M6glichkei t eines , , ~ b e r g a n g e s " v o m Ulcus zum Carc inom durch E n t a r t u n g zu er6r tern . N ich t nut , dab das S c h r i f t t u m in der j f ingeren Vergangenhe i t u n d Gegenwar t zum Teil erffillt i s t m i t e iner Be j ahung dieser Fragen . Auch unsere k o m m e n d e ~ r z t e g e n e r a t i o n w~chs t wieder m i t dieser Vor- s te l lung heran , wie aus A n t w o r t e n der S t a a t s e x a m e n s k a n d i - d a t e n und der p rak t i z i e r enden H6re r e n t n o m m e n w erd en k a n n . So e rs t recken sich heu te bere i t s fiber drei J~rztegenera- t i o n e n solche Zweifel und Ungewif lhei ten . Sie dfirfen sich a b e r n i ch t wei te r for tse tzen, d e n n sie b i lden ke inen t ragf~higen U n t e r g r u n d ffir die we i t e r zu le is tende Forschungsa rbe i t . Hie r K l a r h e i t zu schaffen, sche in t im R a h m e n yon K r e b s u n t e r - s u c h u n g e n ein vordr ingl iches Gebot .

L~13t sich n u n die aufgeworfene Frage heu te schon b ean t - wor ten , und welche Wege s t ehen uns dazu offen ? Das Tier- e x p e r i m e n t , d e m wi t sons t so wer tvol le Einbl icke auf d e m Geb ie t der Geschwuls t forschung ve rdanken , sche ide t bier g~.nzlich aus. Nur Fo r sehungen am Menschen se lbs t k 6 n n e n uns f6rder l ich sein. Die Aufgabe is t also eine ausgesprochen klinische.

Ganz allgemein und grunds~tzlich hat die Moderne Kl inik zu- sammen mit ihren chemischen und physikalischen Laboratorien und in Yerbindling mit der Pathologisehen Anatomie wertvolles Neuland erschlossen. So z.B. durch die Arbeitsweise u und seiner Mitarbeiter auf sehr verschiedenen Gebieten der inneren Medizin, ganz besonders aber auf dem des Hochdrueks nnd der Nierenkrankheiten. Oiese sch6pferische Leistung ist nicht gestSrt gewesen durch spekulative Hypothesen wie die Krebsforschung im allgemeinen und die Magenkrebsforschung im besonderen. Auch um sie w~re es zweifellos besser bestellt, wenn der Schwerpunkt der auI sie verwendeten Miihen und Kosten in der Klinischen Forschung am Menschen im weitesten Sinne und in Verbindung mit der Pathologischen Anatomie gelegen hiitte. Zwar ist die groBe Bedeutung der tierexperimentellen Krebsforschung nieht zu verkennen. Mehr aber noch bleibt uns auI rein klinischem Gebiet am krebskranken Menschen zu tun.

So kennen wit zwar seit langem z. ]3. die klinischen und patho- logisch-anatomischen Unterschiede zwischen dem Magelikrebs schlechthin und dem Magenscirrhus mit seilier auch abweichenden Prognose wie 'aueh der umschriebenen und diffusen Magenkrebs- tormen mit ihren zwei getrennten Ausbreitungsweiseli. Aber eine eingehendere Kenntnis der Klinik des Magenkrebses je nach Art unet Sitz am Magen mit untersehiedlich klinisch-chemisehen Tat- saehen Iehlt uns noch immer. Auch solche Fragestellungen werden allein durch die Klinik und wiederum in Verbindung mit der Pathologischen Anatomie, die in der Morphologischeli Pathologie W. HUECKS entsprechend gerichtete Zielsetzungen erkennen l~Bt, beantwortet werden k6nnen. Und wenn wir endlich die Tatsache erkennen, dab der Krebs beim Menschen - - und besonders das Magencarcinom mit erblicher Anlage und Umweltsbedingtheit - - die Mitte halt zwischen den rein erblich betonten und den fiber- wiegend durch Umweltseiliwirkungen hervorgerufenen Krebsen, .dann kann uns wiederum nlir die klinische Forschung weiterhelfen. Schliel31ieh fehlt uns noch glinzlich eine nahere Kenntnis auch dessen, was man als Magenkrebs-Gesamtkonstitution bezeichnen

k6nnte, einschlieBlich des Wissens um solche konstitutionelle Teil- faktoren, die auf die Entstehung und den Verlauf des Magen- krebses im fordernden oder hemmenden Sinne Einflul3 nehmen und Hinweise u. a. auf die Therapie zu liefern verm6chten.

Insbesondere aber kann die Frage eines l~Iberganges vom gut- artigen zum b6sartigeli Magengeschwfir yon hier aus eindeutiger Klarung zugeffihrt werden. Die Klinik mit ihren Laboratorien wird solche Aufgabeli jedoch nur 16sen, wenn sie sich weiterer Standpunkte bedient, die eineli m6glichst vielseitigeli Einblick in das Problem gestatten. Die Pathotogische Anatomic hat sich ihr als unentbehrlich bewiihrt. Die Medizingeschichtliehe Betrachtung auch der neuen und neuesten Zeit sollte auBerdem nie vernach- lXssigt werden. Eine ganz besonders groBe Bedeutung aber ha t in unseren Tageli die Angewandte Menschliche Erblehre, die Mensch- liche Erbpathologie, erlangt. Das ihr zugrunde liegende Denken hat zu e inem lJmbruch auch im Denkeli der Heilkunde 15 geffihrt. Gerade an der Behandlung des Themas Ulcus und Carcinom wird sich ihre Fruchtbarkeit erweisen. Hierbei spielt schliel31ich noch die Hilfswissenschaft der Statistik eine bedeutsame Rolle.

Wie steht es bei solchen Voraussetzungen nun um das Problem eines , ,~berganges" bzw. der , ,Entar tung" des gutartigen Magen- geschwfirs in eili b6sartiges? Wo halten wir?

I.

Die e indeut ige T r e n n u n g des gu t a r t i gen Magengeschwtirs v o m bSsartige.n h a b e n vor j e t z t rund ioo J a h r e n die be iden Pa tho log i schen A n a t o m e n CRUVEILHIER u n d I{OKITANSKY ers tmal ig durchgeff ihr t . ROKITANSKY bil l igt das Verd iens t , das Ulcus als eine besonde re K r a n k h e i t e r k a n n t u n d fest- geste l l t zu haben , neidlos CRUVEILHIER ZU, t r o t z d e m er die K e n n t n i s dieses ]3ildes se lbs t ganz wesent l ich e rwe i t e r t ha t . Beide z u s a m m e n a b e t l e rn t en das Ulcus yore S t a n d p u n k t des Pa tho log i schen A n a t o m e n aus auf d e m Sek t ions t i sch k e n n e n und l eh r t en es noch als eine schwere und langwier ige K r a n k - he i t m i t s p o n t a n e r Pe r fo ra t i on und makroskop i sche r Magen- b lu tung , die h~ufig zum Tode ff ihrt 18. Zwar h a t ROKITANSKY schon gesehen, dab die Zers t6rung der Sch le imhaut , m i t de r die K r a n k h e i t beginnt, sehr h~ufig gehei l t wird, abe r er sag t doch, dab diese t raur ige Magenkrankhe i t in ihrer re inen F o r m und i h r e m hSchs ten En twick lungsg rade den u n be i r r t ungfin- s t igen Ausgang in D u r c h b o h r u n g n i m m t . D a n e b e n weiB er, dab das pe r fo r ie rende Magengeschwfir - - zum U n t e r s c h i e d v o m K r e b s - - g runds~tz l i ch he i lbar ist, auch w e n n es dazu einer langen m i t Behar r l i chke i t du rchzuf f ih renden Me thode bedarf . CRUVEILHIER h a t sie noch in e iner bloBen Milchdi~t gesehen, ROKITANSKY sehon in e iner Dar re i chung ger inger (!) Mengen yon z a r t e m Kalbfieisch, Hfihnerf le isch und de ren Brfihen, yon Fischen, Schal t ieren, za r t en grfinen Gemfisen, yon Gerste, Hafergrf i tze , Reis u. dgl. in j enen Brfihen, in Milch oder Wasse r gekocht , sowie im Tr inken lassen yon Eis- wasser, kohlensXurehal t igem Wasser , Zuckerwasser usf., also e iner auch im ganzen fltissigen Ern~hrungsweise . Be ide for- de rn l~uhe. ROKITANSKu will dazu m~Bige Bewegung. Es sollen auch enge Kle idung, Erk~l tung , die U n t e rd r f i ckung aller hab i tue l len Absonde rungen , depr imie rende Gemfi t saHekte u n d a n s t r e n g e n d e geist ige Arbe i t ve rmieden werden . , ,Endlich", sagt ROKITANSKY, ,,mi~ssen wir erwi~hnen, daft sich in seltenen Fdllen das genuine perforierende Magengeschw~r wirlclich mi t dem Krebs kombiniert." - - Also ,,sich kombiniert", - - abe r n i c h t in ihn , , f ibergeht" oder ,,in Carc inom e n t a r t e t " ! Das Vorhandense in des e inen oder ande ren Krankhe i t sb i l de s allein le i te t er ab aus d i f fe ren t i a ld iagnos t i schen Erw/igungen, von denen hier bezfiglich des Ulcus nu r e rw/ ihn t seien Stillstgnde und Besserungen, besonders u n t e r Di/iteinfluB, wie auch das Alter des Kranken, , , indem das l~bel sich z iemlich o]t in einer sehr ]ri~hen Lebensperiode en twicke l t " , oder ,,daft sich bei glteren Individuen die Beschwerden dennoch aus einer solchen

Klinische Wochenschrlft, 2i. Jahrg. 35

402 K O R T E N , Ulcuscarcinom. K l i m s c h e W o c h e u s c h r i f t

Periode datieren". So interessant die Kombination des per- forierenden Magengeschwtirs mi t Krebs auch sei, sagt ROKI- TANSKY, einen praktischen Wer t und Nutzen bietet sie nicht, insofern, als man mit der Erkenntnis dieser Krankheit als eines Krebses auch sofort die Prognose bezeichnet hat. ,,2n ziemlich geringer Anzahl" hat :RoKITANSKY Uleu8 und Carcinom kombi- niert ge]unden, aber stets das Uleus als das primgire Leiden an- gesproehen, dem sich der Krebs spdter ,,beygesellt". In diesen auf unbefangenen und vorurteilsfreien Beobachtungen klar auf- gebauten Tatsachen war ein gute~ und verheiBungsvoller Anfang ffir die weitere Erforschung des gut- und b6sartigen Magengeschwfirs gegeben.

II .

Aber die Entwicklung ging nicht geradlinig weiter. Das Wort des groBen Forschers RUDOLF VIRCHOW, dab die Autori- t~iten und die Systeme zu allen Zeiten Hindernisse des Fort- schritts gewesen seien, bewahrheitete sich in diesem Falle auch an ihm selbst und in bezug auf seine Reiztheorie fiber die kausale Pathogenese der Gewitchse, damit auch der Krebse.

VIRCHOW, der den Grundsatz aufstellte, dab ,,die Zelle wirklich das letzte Formelement aller lebendigen Erschei- nungen sowohl im Gesunden als im Kranken ist, von welchem alle T~tigkeit des Lebens ausgeht" und dutch den die Krank- heft auf Zellver~Lnderungen zurfickgeffihrt wird, - - er sah den AnstoB zum Wachstum in iuBeren Reizen, die er deshalb als formative Reize bezeichnete. Den drei Leistungen der Zelle, die VlRCltOW sah, der Nahrungsaufnahme, der Verarbeitung und der Vermehrung, lies er den nutritiven, funktionellen und formativen Reiz entsprechen. Ffir die M6glichkeit be- sonderer formativer Reize, die zur Krebsbildullg ffihren, schien ihm u. a. auch das Vorkommen yon Geschwfilsten an Stellen zu sprechen, die best immten Reizen hiufiger ausgesetzt sind. Die Beispiele des Paraffin-, Teer-, Anilin-, R6ntgenkrebses usw. sind allbekannt und bedfirfen bier weniger der Erwih- nung als z. B. die der chronischen Reizbildung an den physio- logischen Engen des Magens. Und yon hier aus erscheint dann die Entstehung des Carcinoms auf der Grundlage eines chro- nischen Magenulcus fast nur noeh als eine selbstverstindliche Notwendigkeit.

Jedenfalls hat sich diese Auffassung in der Folgezeit in der Pathologischell Anatomie durchgesetzt, und die Diskussion ging nicht mehr fiber sie als solche, sondern nur noch fiber den Umfang, d. h. die H~Lufigkeit der Umwandlung des Ulcus in das Carcinom als ,, Uleuscarcinom". Die Zahlen, die hierffir gegeben wurden, differieren ganz auBerordentlich 5.

Tabe l l e i. (Aus ANTONIE FELDS.)

U l c u s - U l c u s -

Autoren c a r c i n o m A u t o r e n c a r c m o m

% %

K R O K I E W I T Z . . .

BORRMANN (Breslau) PETERSEN . . . .

PFORRINGER . . .

C O L M E R S . . . . .

BUEERMANN . . .

B O R R M A N N (zugesch. Mat.) . . . . . .

A N S C H U T Z . . . .

B O R R M A N N (Bremen) K O N J E T Z N Y . . . .

BAMBERGER . . . .

FENNWICK . . . .

I~ORDMANN . . . .

RICHELMANN �9 �9 �9

I~EDLICH . . . . .

CHANG . . . . . .

B O R S T ( s c h ~ t z t a b e r

auf 2%) . . . . ] T I A U S E H . . . . .

HABERLEIN . . . .

I~0SENHEIM . . . .

PETREN . . . . .

C H A M B E R L A I N . . .

W E R T H E M A A N . . .

O

O

o

O

o

0 , 5 2

I

1 , 3

1,6 1,6 2

3 4 5 5 5

5,6 5--6

8,3 9.5

I I , 8

GENZKEN . . . . .

S 6 N N I C H S E N . . . .

T I E M A N N . . . . .

1 D A U C H E T . . . . .

C L A I R M O N T . . . .

H A B E R F E L D . . . .

M A T T I . . . . . .

C R E I T E . . . . . .

H A M M E R S C H L A G . .

F I N S T E R E R . . . .

C L A U S A . . . . . .

HAYEM . . . . . .

T A K A T A . . . . .

EWALD . . . . . .

PAYR . . . . . . .

F I N S T E R E R . . . .

M A T H I E U . . . . .

S T I C H . . . . . .

B R O N I N G . . . . .

S P A S O K U K O T Z K Y . .

G R A H A M . . . . .

M A Y O R O B S O N . .

MAYO, ~ V . . . . .

W I L S O N U . M C C A R T Y

13 14 15 I5 15,4 16 16,5 16--25 19 21 2 2

2 2

25 25 26 3 ~ 30 30 31 40--50 54 59 60 71

Die groBe praktische Bedeutung solch hoher Prozentzahlen, die einer Wiedervereinigung des Ulcus und Carcinoms gleich- kommen, sah der Kliniker und Arzt in der weiteren Folgezeit an den Auswirkungen. Die Chirurgie bem~chtigt sich des Ulcus als einem 0b jek t operativen u Aber nicht llur in dell F~llell von Ulcuscarcinom, - - seine Diagnose ist klinisch enorm schwierig, wenn nicht fiberhaupt unm6glich zu stellen, besonders wenn man die vorstehellden Zahlenergebllisse der Pathologischen Anatomie berficksi chtigt, -- sondern schliel31ich und endlich in jedem Fall und ganz grunds~tzlich. So, dab zuletzt die chirurgische Ulcusbehandlung gleichberechtigt lleben der internen steht, mi t dem Hinweis auf die bloBe M6glichkeit des 0berganges eines Ulcus in Carcinom durch Entartung.

Das Geschenk der Pathologen CRUVEILHIER und ROKITAN- SKY in Gestalt einer klaren und eindeutigen Trennung von Carcinom und Ulcus an die Klinik als das Ergebnis eines llackten Tatsachensillnes ist von VIRCHOW und seineli Nach- folgern wieder entwertet worden, insofern als der spekulativen Ausdeutung eines gelegentlich zu erhebenden Befundes mittels der Reiztheorie die Wiedervereinigung der beiden zuzuschrei- bell ist. Die Medizingeschichte auch der neuen ulld neuesten Zeit gibt uns also nicht nur die M6glichkeit der Feststellung von Fortschritten, sondern zuweileI1 auch einmal von l~fick- schritten. Und als ein solcher kann die hier dargelegte theo- retische Wiedervereinigung zweier bereits geschiedener Krank- heitszustiinde angesehen werden. Es mag dabei tr6stlich er- scheinen, wenn welligstens in der Praxis wieder ein so hervor- ragender Chirurg wie SAOERBRUCH die sonst daraus gezogene Konsequenz verneint und es je tz t seit Jahren ablehnt, den Magen wegen eines kleinen Geschwfirs durch eine Resektion zu verstfimmeln (siehe is).

Der sichere Nachweis eines l)bergangs des Ulcus ill das Carcinom durch Entar tung fehlte also, als das Ulcus Gegen- stand der so h~ufigen Magenresektion wurde I Die fortlaufende medizinhistorisch-krifische Wfirdigung der Lehre vom Ulcus seit CRUVEILHIER und ROKITANSKY h~tte die zunehmende Ausdehnung der Variationsbreite des Krankheitsbildes nach der weniger folgenschweren Seite ebensowohl aufgedeckt wie die Tatsache eines hXufigeren u des Ulcus duodeni gegenfiber dem Ulcus ventriculi. Vielleieht w~ire dann auch aufgefallen, dab mi t dieser Entwicklung die Zunahme eines ,,Carcinoma duodeni" nicht nut nicht Schritt hielt, sondern dab sich ein solches so gut wie fiberhaupt nicht ergab! Auch dieser im Schrift tum nicht oder kaum er6rterte Umstand vermag, wie die vorstehelld gegebene ]3bersicht, darzutun, daft das Ulcus pepticum ventriculi et duodeni und das Carcinoma ventriculi zwei wesensverschiedene Krankhei ten aussehliefllich i m Bereich der peptischen Verdauung sind, die nieht durch Entartung ineinander i~bergehen k6nnen, sondern sieh h6chstens - - getegent- lich - - miteinander ,,kombinieren", derart, daft sich das Carci- nora sekundgir dem stets primdren Ulcus zugesellt.

III.

Die Trennung beider Krankheiten muB aber letzten Endes auch auf dem Gebiete der Klinik mSglich sein, wenll sie eine tats~ichliche und endgfiltige sein soil. Und zwar sowohl nach der eigenen wie der Familienanamnese als auch hinsichtlich des Befundes.

Ffir das Ulcus, das sich haupts~ichlich im zweiten Lebens- abschnitt vom 15. bis 45. Jahr manifestiert und hier meist saisongebunden und h~iufig zu wiederholten Malen auftritt, ist bedeutungsvoll der Zeitpunkt der ]ewei/s ersten Gesehw~rs- entwicklung. Er liegt allermeist u m die dreifliger Jahre, selten sehr viel sp~Lter und kaum je im ersten Lebensabschnitt, d. h. im Alter von I bis 15 Jahren Is. - - Demgegenfiber ist de , Carci- nora eine Krankheit , die unzwei/elha]t am hgin]igsten dem dritten Lebensabschnitt, yon 45 bis 75 Jahren und mehr, zugeh6rt. Sein Auftreten im zweiten Abschnit t des Menschenlebens ist eine Seltenheit, w~hrend das Carcinom im ersten Lebensabschnit t so gut wie fiberhaupt nicht vorkommt.

Aus diesen Feststellungen ist wiederum die weitere Tat- sache begreiflich, dab der Magenkrebskranke in der Mehrzahl der F~lle eine leere Anamnese aufweist ~, der Magengeschwfirs-

jg. 2x, Heft 18 I{-~IRTEN, Ulcuscarcinom. 403 2, Mai 1942

kranke dagegen eine solche m i t hdu]igen ManiJestationen seiner Geschwfi rsbere i t schaf t oder Ulcusdia these .

Auch die Familienanamnese sche ide t im wesen t l i chen die TrAger der Ulcusd ia these yon d e n e n des Carcinoms. Das Ulcus wird wohl zumeis t d o m i n a n t v e r e r b t u n d das Carc inom 1 desgleichen. Gerade die Menschliche Erbpathologie, die ffir die E r b k r a n k h e i t e n entsprechende Erbanlagen in den Chromosomen erforder t , k a n n zum Hinweis darauf werden , dab ein ,,l~ber- 2 gang durch E n t a r t u n g " yon e inem Ulcus zum Carc inom gar n i ch t m6glich ist. Es sei denn , dab ein E rb t r~ge r be ide An- lagen in seiner G e n k o m b i n a t i o n zugleich e m p f a n g e n ha t ! 3 D a n n k6nnen beide n e b e n e i n a n d e r bes tehen . Aber hier- bei spielen fiir das Z u s t a n d e k o m m e n eines Carc inoms die 4 Umweltseinwirkungen -- n e b e n der Anlage zur Vorausse tzung ffir das E n t s t e h e n - - als endogene und exogene Faktoren ihre wesent l iche 1Rolle, genau so wie be im Ulcus, zu dessen Mani- fes ta t ion auBer der erb l ichen Anlage die U m w e l t s w i r k u n g einer s a i songebundenen Sto t fwechsel / inderung geh6rt . 5

Die Zahlen der Tabelle I, die sich yon o % Entartung des Ulcus in Carcinom bis auf 71% ers t recken - - p rak t i s ch also 6 diese teils ausschlieBend, tel ls sie in fas t al len F~llen be ja - hend - - , s ind schwer zu vers tehen . Es sei denn , mall n i m m t an, dab die Au to ren m i t den hohen P rozen t zah l en die E n t - a r t ung sehen wollten, d a m i t sich die Virchowsche Reiz theor ie 7 erfflllen sollte! W e n n die kr i t i schen U n t e r s u c h e r dagegen auBer d e m makroskop i schen Befund auch noch das mikro- skopische t3ild berf icksicht igten, d a n n k a m e n sie auf die n ied- 8 r igs ten P rozen tzah len , und zwar auf o - - 5 %, welch le tz te re noeh hoch erscheint .

9 T a b e l l e 2. (Aus ANTONIE ~'ELD1.)

Zahl der Autoren, die die nebenstehende H~ufigkeit des Ulcuscareinoms in % Haufigkeit fur das Ulcuscarcinom angeben

o

I - - 5

6 - - 1 0

11--2o 21--3 ~ 31--5 ~ 71--9 ~

IOO

19 63 42 33 22

9 6 I

U n d w e n n m a n auch noch die resez ier ten Ulcera bier mi tber t icks ich t ig t , e rgeben sich Wer t e yon nu r 1 ,3 - -1 ,6%. Das b e d e u t e t nun n i c h t m e h r und n i ch t weniger , als dab in e iner ganz ve r s chwindend ger ingen Zahl von F~llen das Ulcus und Carc inom e inmal z u s a m m e n v o r k o m m e n . Auch die Tabelle 2 b r ing t das zum Ausdruck. Die K o r r e k t u r fiir die resez ier ten Ulcera is t dar in noch n i c h t berf icksicht igt . N ich t s spr ich t dabe i ffir e inen l )be rgang durch E n t a r t u n g l Denn, w e n n die Vi rchowsche Reiz theor ie wirkl ich ffir eine Carcinom- e n t s t e h u n g auf der Grundlage eines Ulcus zutrXfe, d a n n mfiBten diese P rozen t zah l en ja hoch sein, bzw. ioo be t r agen . Das Gegentei l i s t aber der Fall. U n d d a m i t b e s t e h t die ]3eob- ach tung ROKITANSI<YS wieder und noch i m m e r zu Rech t , nach der sich in ganz se l tenen F~llen e inmal das Carc inom m i t dem Ulcus kombin ie ren , d . h . sich ihm zugesellen kann .

W e n n meine e igenen E r i n n e r u n g e n an ganz wenige solcher F/ille mich n i ch t t~tusehen, - - im Schr i f t t um k o n n t e ich en t - sp rechende A n g a b e n n i ch t f inden - - , d a n n h a n d e l t es sich dabei m e h r u m F o r m e n yon g e h e m m t e r Carc inomentwick lung , als um solche, die ein t ippiges u n g e h e m m t e s W a c h s t u m er- k e n n e n l iegen. Wiewe i t bei der sehr grogen H/iuf igkei t des Ulcus einerseits , der groBen des Magencarc inoms andere r se i t s und der Kombina t i onsm6g l i chke i t aus be iden dieses E rg eb n i s e n t s p r e c h e n d ist, k6nnen wei tere U n t e r s u c h u n g e n aufdecken.

Was die Umweltbedingungen anlangt , die eine ManiJestation des Carcinoma zulassen, ]6rdern oder hemmen, so s ind auch diese nu r kl inisch zu e rkennen . W e d e r Theor ien einersei ts , noch T ie rexpe r imen te andere rse i t s k6nnen am Menschen e rhobene Befunde ersetzen, wie sie zum Verst~tndnis des Carc inoms un- erlitl31ich sind. U n d e r s t r ech t wird. die Frage des l~lberganges eines Ulcus des Menschen in Carc inom nur auf Grund m6gl ichs t umfassende r Kenn tn i s se be ider K r a n k h e i t e n zu en t s che iden

T a b e l l e 3.

Nr. Klinische Befunde Ulcus Carcinom

IO

I I

12

Anamnese

Krankheitsab- lauf

H~ufigke~s- maximum

Aciditat des Magensaftes

Blutdruck

Blutsenkung

Grundumsatz und spez.-dyn. Wirkung

Quaddel

Vegetat. System

Psyche

(Kopro-) Porphy rin im t Iarn nach Rotlicht- bestrahlung

Harn: Dia- grammkurve n. Belastung mit Probemahlzeit

a) Menge b) NaC1-Aus-

scheidung c) Titrations-

aciditat

Frfih beglnnend 9 mit haufigenRezldiven in der Anamnese

zwischen 15--45 , im zweiten Lebensab- schnit t 13

a) um die 3oer Jahre b) etwa 35 J ahre13

29% Superaciditat 52 % Normacidit~t 15 % Subacidit~t 4 % Anaciditat

(Kalk)

Uberwiegend normal

In lO8 yon 12o Fal- len normal (ver- langsamt)

Senkung des Grund- umsatzes nach Mahlzeit

Meist verkflrzt, d. h. unter 56 Min. S 14

Rosige warme Haut, weite spielende Pu- pillen, raseh. Herz- schlag, hohe Eigen- warme

Lebhaftes his leiden- schaftliches Tem- perament 16

zunehmend, z .B. 8 , I - - I3,34 y% n

alle bewegt x2, lr

entsprechend stets voriibergehende

Abnahme maBig und abneh-

mend

Spat einsetzend mit meist sog. leerer 5 Anamnese

zwischen 45 und 75, im drit ten Lebens-

�9 abschnitt 13

a) zwischen 60--70 b) gegen 7 o13

76 % Anaciditat 15 % Subaciditat 7 % Normaciditat 2 % Superaciditat 19

90 % Hypotonie lO% tIypertonie 1

In 53 yon 60 Fallen beschleunigt bzw. stark beschleu- nigt 2o

Steigerung nach 2 Typen 6

Alle verlangert und meist erheblich 8,14

Enge Pupillen in tief- liegenden Augen und mit kflhler, blasser Haut, lang- samem Herzschlag und kaltem Blur

Ruhig, gemessen, bis phlegmatisch, ,,yon Wehmut um- mt ter t" ~6

abnehmend, z. ]3. 13,8__11,64 y%11

alle mehr start 12, 17

vermindert gleichmaBig

wenig2 - 4, 12, 17

hohe,meist konstante Titrationssaure- werte

sein. Ich war m i t m e i n e n Schfilern u n d M i t a r b e i t e r n se i t J a h r e n d a m i t befal3t, zu dell v o r h a n d e n e n neue T a t s a c h e n zu I inden und b e k a n n t e auf ihre Verl~131ichkeit zu prfifen. So w u rd en der Sto]]wechsel und die spezi/isch-dynamische Wirkung yon Carcinom und Ulcus 6 un te r such t , die SekretionsverhSltnisse des Magens bei Carcinom 1", die Blutsenkungsgeschwindigkeit bei Ulcus und Carcinom 2~ der Blutdruck der Carcinomkranken 1, die Quaddelprobe bei Ulcus und Carcinom s, 14, die Harnpor- phyrinausscheidung 11, sowie eine Reihe yon Harnkonstanten bei Magencarcinom und Ulcus und anderen Krankheitszustdn- den,2-~, 7, .% 16, 17 Ih re Gegent ibers te l lung e rmdgl i ch t e ine Reihe von U n t e r s c h i e d e n bis zu ausgesprochenen Gegens~ttz- l i chkei ten zu e rkennen , die wiederurn in V e r b i n d u n g m i t be- re i ts e r6 r t e r t en und noch zu e rw/ ihnenden e inen gu ten Ein- blick in die Verschiedenartigkeit dieser Be]unde bei dem Ulcu8 und dem Carcinom gewahren. Aus ihnen wird weniger e ine l~bergangsm6gl ichkei t oder -wahrsche in l ichke i t zu e n t n e h m e n sein, als v ie lmehr eine Gegensatzlichkeit, die beide Zustdinde klar trennt.

Bei Vere in igung dieser Un te r sch iede m i t den a n a m n e s t i - schen Ta t s achen wird m a n noch we i te rgehen kSnnen u n d da rauf h inweisen diirfen, dab durch die B e g r e n z t h e i t de r

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K h n i s e h e 4 0 4 KtJRTEN, Ulcuscarcinom. W o c h e n s c h r i f t

be iden ]gilder auf versch iedene L e b e n s a b s c h n i t t e und du tch die aus den Tabel len e r k e n n b a r e n GegenMitze bei gleichzei t ig v o r h a n d e n e r Carc inomanlage die Ca rc inomen t s t eh u n g durch das Ulcus bzw. die Ulcusd ia these IIicht nur n i ch t begf inst igt , sondern sogar g e h e m m t wird. Derar t , dab die Ulcusd ia these bis zu e inem hohen Grade e inen Schutz vor dem Carc inom bie te t .

t t i e r spiel t auch alles das eine Rolle, was in den zur Zei t noch n i c h t ganz klaren Begr i f fen der Ulcus- rind K r e b s g e s a m t - k o n s t i t u t i o n zusammenzufas sen ist. Le ich te r s ind heute noch , ,Te i lkons t i tu t ionen" abzusch/ i tzen, un te r denen b e s t i m m t e S y m p t o m e n k o m p l e x e als ]geglei terscheinungen des Carcinoms v e r s t a n d e n werdel i k6nnen . Ich habe solche e ingangs e rw/ ihn t und be ton t , dab sie uns z. t3. erm6gl ichen, eine ]geschleunigung oder auch die Bre lnsung im Ablau t des Carc inomgeschehens zu e rkennen . Ich werde auf sie in e inem ande ren Z u s a m m e n h a n g ausf t ihr l icher zur f ickkommen. Hier sei nur darauI verwiesen, dab Carc inome z. B. m i t essent ie l ler Hypertonie I u n d solehe m i t Hyperthyreose 5 n a c h me inen ]geobachtungen e inen m e h r p r o t r a h i e r t e n V e r l a u f zeigen als ande re ohne solche zus/itzliche Te i lkons t i tu t ionen .

]gesonders die Ulcusd ia these , die sich ja als erbl iche Anlage hauptMichlich im zwei ten L e b e n s a b s c h n i t t man i f e s t i e r t und vere inzel t in d e m d r i t t en L e b e n s a b s c h n i t t we i t e rbes teh t , w i rk t o f fenbar schf i tzend oder b r emsend .

In d iesem P u n k t e k a n n die wei tere klinische Fo r schung e insetzen. Hie r v e r m a g sie die e inze lnen F a k t o r e n und ihre G e s a m t h e i t zu s tudieren , die - - bei gegebener Krebsan lage - - nach j a h r z e h n t e l a n g e m Dasein des Menschen ffir die Mani- f es ta t ion des Magenkrebses aussch laggebend werden , sei es nun d u t c h die A b n a h m e oder den For t fa l l bis dah in bes t ehen- der H e m m u n g e n , sei es durch ein e twaiges N e u a u f t r e t e n f6r- de rnde r E lemen te .

IV. Die ]gearbei tung eines k le inen K r a n k e n g u t e s kalin, nach

G. v. ]gERGMANN, sehr wohl Einbl icke in das Grunds/ i tz l iche eines Geschehens ges t a t t en . Das geh t auch hervor aus dern Vergleich e igener E r h e b u n g e n fiber das H/ iuf igkei t svorkom- men voli Ulcus und Carc inom nach L e b e n s j a h r e n m i t solchen

Tabelle 4. S t a t i s t i k MATTISONS u b e r 1631 F a l l e y o n U l c u s (gekfirzt). (Aus MARIA HORNONGla.)

A l t e r G e s a m t

o-- 5 5--1o

lO--15 15--2o 20--25

25--30 30--35 35--4 ~ 40--45 45--5 ~ 50--55 55--60 60--65 65--7 ~ 70--75

M~nner Frauen

I 5 IO

18 59 63 191

lO8 238

lO2 155 87 96 66 73 46 57 41 46 35 4 2 2 I 2 I

16 12 6 8 3 i

i 15 77

254 346 257 183 139 lO 3 87 77 42 28 14 4

des Sch r i f t t ums m i t ganz besonder s groBen ZahleniK Sein Ergebn i s dfirfte also endgfi l t ig sein.

So f and GONZEL 9 bei mir das h~ufigste V o r k o m m e n des Ulcus zwischen d e m ~5. u n d 45. L e b e n s j a h r m i t e inem Maxi- m u m zwischen 25 und 3 o, w/ ihrend MATTISON m i t der e t w a zehn fachen Zahl yon 1631 K r a n k e n ein ganz ~ihnliches Resul- t a t h a t t e (siebe bei la).

Ebenfa l l s bei mi r e rmi t t e l t e SCHILLING19 das t{/iufigkeits- m a x i m u m des Magenca rc inoms zwischen 6o und 7 ~ J ah ren m i t der gr6Bten t t / iu i igke i t seines V o r k o m m e n s zwischen 45 u n d 75 Jahren . Die Kresbstatistik in Bayern aus den J a h r e n I923- -32 bes t / i t ig t diese Ergebn i s se m i t e iner Zahl yon 46 I98 Magenca rc inomkranken .

W e n n ich die gewonnene l i Zahlen in ein K o o r d i n a t e n s y s t e m eJnffige, dessen Abszisse yon den L e b e n s j a h r e n (in Dekaden) , die Ord ina te yon der Fal lzahl geb i lde t wird, d a n n erhal te ieh

Tabelle 5. K r e b s s t a t i s t i k in B a y e r n y o n 1923--32 f i b e r 46 198 F/~lle y o n M a g e n c a r c i n o m . (Aus MARIA HORNUNGI~.)

Alter M~nner Frauen Gesamt

0--19 2O--29 30--39 40--49 50--59 60--69

70--79 fiber 8o

18 65

503 241o 6407 9225

5711 617

13 99

458 1894 4795 7692

5397 894

3 I 164 961

4304 11202 16917

11108 I5II

die be iden H~tuf igkei tsmaxima in den zwei ganz ve r sch iedenen L e b e n s a b s c h n i t t e n , n~tmlich im zwei ten ffir das Ulcus und im d r i t t en ffir das Carcinom. (Abb. I.) So wie aber die I~urve

f5 ~ 75 Abb. L Haufigkeitskurven des Ulcus und Carcmoms.

ffir das Ulcus fiber das 45. L e b e n s j a h r h inaus noch l angsam ausl/iuft, b e g i n n t die ffir das Carc inom ebenfal ls l angsam be- rei ts vor d iesem Ze i tpunk t , was n ich ts anderes besagt , als dab Ulcus in ger inger Zahl auch noeh nach dem l~bergang in den d r i t t en L e b e n s a b s c h n i t t auf t r i t t , wie ebenfal ls in ger inger Zahl Carcinom bere i t s vor diesem, dab aber die f iberwiegende Mehr- zahl alier F/ille der e inen wie der ande ren K r a n k h e i t e indeu t ig dem zwei ten oder d r i t t en L e b e n s a b s c h n i t t zugeh6rt . Gerade die in den l~berschne idungszonen zu f indenden se l teneren F/ille, die Ausnahmen , sche inen mir die in t e res san te ren und ffir die wei tere Fo r schung ergiebigeren Zust/~nde. Die se l tene K o m b i n a t i o n k a n n so nach Lage der Dinge und in ~ b e r e i n - s t i m m u n g m i t der E r f a h r u n g zei t l ich nu r aus e inem pr im/i ren Ulcus m i t e inem sekund/ i ren Carc inom erfolgen.

Zusammen]assung: 1. Die u n t e r den Ges i ch t spunk ten der Kl inik , Pa tho log i schen Ana tomie , Mediz ingeschichte neuer und neues te r Zeit, sowie der Menschl ichen t~rbpathologie m i t der S ta t i s t ik auf Grund e igener U n t e r s u c h u n g e n hier gewonne- hen t{inblicke in das P r o b l e m des ,,Ulcuscarcinoms" lassen f ibe re ins t immend e rkennen , dab ein solches durch , ,En t - a r t u n g " n i ch t en t s t eh t . Die frfiher hieraus gezogene p rak- t i sche Folgerung der p ro p h y l ak t i s ch en Resek t ion des Magen- geschwfirs mul3 daher fallen gelassen werden .

2. Ulcus und Carcinorn s ind selbst / indige K rankhe i t sb i l de r m i t jeweils e igener erb l icher Anlage und ve rsch iedenar t igen U m w e l t s b e d i n g u n g e n zu ihrer Manifes ta t ion .

3. Das als se l tene A u s n a h m e gleichzeit ige V o r k o m m e n yon Carc inom nach U1cus - - n i e h t u m g e k e h r t - - b i e t e t ein e rheb- liches theore t i sches In te resse .

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Jg. 21, Heft 18 DOTZER und SCHULLER, Vitamin C-Mangel und Ruhr. 405 2. Mai I942

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TIEREXPERIMENTELLE UNTERSUCHUNGEN 0BE R DEN EINFLUSS VON UNTERERNAHRUNG

BZW. VITAMIN C-MANGEL AUF DEN ABLAUF VON RUHRINFEKTIONEN.

VoI1

W. DOTZER u n d A. SCHULLER. Ass dem I-Iygiene-Instltut der Universitat Marburg/Lahn

(Direktor /1~-Obersturmbannfuhrer d. R. Prof. Dr. PFANNENSTIEL) und dem Hygiene-lnstitut der WMfen-/1~ Berlin

(Leiter: ~L/-Obersturmbannfuhrer Doz. Dr. reed. habil. J. MRUGOWSKY).

I m W i n t e r 1939/4 o b e o b a c h t e t e n wir anl/iglieh e iner Ruhrep idemie I bei gleichen E r r e g e r t y p e n ein vbllig un te r - schiedl iches Krankhe i t sb i ld . W/ ih rend bei e iner b e s t i m m t e n Menscheng ruppe die Schwere der E r k r a n k u n g der ger ingen Infek t ios i t / i t bzw. Toxizi t / i t des Er regers en t sp rach , verl ief die In f ek t i on mi t den als F l e x n e r - Y und K r u s e - E biologisch und serologisch e inwandf re i fes tges te l l t en R u h r b a c i l l e n t y p e n bei e iner a n d e r e n Gruppe wesent l i ch sehwerer und zeigte kl inisch u n d pa tho log i sch -ana tomisch das Bild e iner ech ten tox i schen IZruse-Shiga-lRuhr. Die Le ta l i t~ t be t ru g dabei f u n d 3 ~ %. Als Ursache n a h m e n wi t Unte re rn / ih rung , vor a l lem V i t a m i n C-Mangel an.

Diese A n n a h m e h a b e n wir im Tie rversuch zu erh/~rten versucht . AuBerdem sueh ten wir die Frage zu kl~ren, welcher yon den be iden F a k t o r e n U n t e r e r n ~ h r u n g oder V i t ami n C- Mangel yon besonders aussch laggebender B e d e u t u n g ist, und ob durch V i t a m i n C-Gaben sich eine the rapeu t i s che W i rk u n g erzielen 1/iBt.

Als Versuchs t i e r k a m nur das Meerschweinchen in Be- t r ach t , da es nachweis l ich das einzige Tier ohne die F/~higkeit e iner e igenen Vi t amin C-Bildung is t und somi t d e m Menschen am nAchsten k o m m t . Dabei muBte yon vornhere in die ge- t inge Anf/~lligkeit der Meerschweinchen gegent iber Ruhr - e r regern ber i icks icht ig t werden .

I m S c h r i f t t u m ~ werden bei subcu t ane r E insp r i t zung als Dosis letalis ftir Meerschweinchen bei g i f t a rmen Ruhre r r ege rn (F lexner -Y u n d I~ruse-Sonne-E) 3 mi t t l e re 0 s e n angegeben . Bei Ziihlung n a c h der yon H. SCHMIDT a n g e g e b e n e n Methode e n t s p r i c h t das e iner Ke imzah l yon e twa i6 Mil l iarden K e i m e n in I ccm physio logischer Kochsalz l6sung. Ftir alle Versuche wurde mi t dieser ziemlich genau zu b e s t i m m e n d e n Auf- s c h w e m m u n g gearbe i te t .

Zur k t ins t l ichen In fek t ion wurden Ruhre r r ege r der F l e x n e r - Y - und I<ruse-Sonne-E-Gruppe aus der S a m m l u n g des Hyg ien i schen I n s t i t u t e s der Univers i t i i t Marburg, die durch ihr Ve rha l t en gegent iber X o h l e h y d r a t e n sowie sero- logisch e inwandf re i b e s t i m m t waren, ve rwende t , nach Passage durch e infache Nghrboui l lon auf Aga rp l a t t e / iber impf t , nach 24 s t i indiger Bebr t i tung bei 37 ~ m i t phys io logischer Kochsa lz- 16sung a b g e s c h w e m m t und auf eine Ke imzah l yon 16 Mil- l iarden K e i m e n eingestel l t . Da eine sofort ige V e r w e n d u n g a s s t echn i schen Gri inden sich n i ch t i m m e r d u r c h f u h r e n lieB, se t zen wir de r Auf schwemmung , u m ein wei teres W a e h s t u m zu ve rh inde rn , o,5 % Pheno l zu und lieBen die Aufschwem- m u n g 12 S t u n d e n s tehen. Danach erfolgte die Ver impfung . E in l i ingeres A u f b e w a h r e n erwies sich als n i e h t r a t sam, da d a n n eine Abschw/ ichung in der k r a n k m a c h e n d e n W i r k u n g fes tges te l l t we rden konn te . U m eine gleichm/iBige Aufschwem- m u n g zu e rha l t en , sch t i t t e l t en wir sie auBerdem vor der Be- n u t z u n g m i t s ter i len Glasper len gu t durch.

Das Gewich t der v e r w e n d e t e n Meer schwe inchen be t rug du rchschn i t t l i ch 14o--15 ~ g. E ine B e o b a c h t u n g s z e i t yon lO--12 Tagen vor E l n b r i n g u n g in den Versuch gab die Ge- w/ihr, daB, sowei t das t i b e r h a u p t fes tzus te l len ist, nur ge- sunde Tiere b e n u t z t wurden .

Fo lgende Versuchs re ihen k a m e n zur Durchf i ih rung : I. I n f ek t i on yon Tieren, die 2 4 S t u n d e n ohne jegliche Er -

n / ihrung geha l t en waren . I I . I n f ek t i on yon Tieren, die 8 Tage lang u n t e r Vi t -

amin C-Mangel e r n a h r t wurden . h i . I n fek t ion yon Tieren, die 8 Tage lang u n t e r Vi t -

amin C-Mangel geha l t en w u rd en bei gleichzei t iger Gabe yon V i t ami n C.

IV. In fek t ion yon n o rma l bzw. v i t aminre ich e rn~hr t en Tieren mi t groBen Dosen R u h r e r r e g e r n bei gleichzei t iger Gabe yon V i t ami n C.

AuBerdem liefen in jeder V e r s u c h s a n o r d n u n g en t sp re - chende Kont ro l len . Die Gr6Be der Dosen b e t rug bei Ver- s u c h s a n o r d n u n g I - - I I I 8 und 16 Mill iarden Keime. Bei Ver- s u c h s a n o r d n u n g IV 8, 16, 32 und 64 Mill iarden. Ft ir j eden Versuch s t a n d e n in der 1Regel 5, bei e inigen Tiers~ttzen, bei denen in der B e o b a c h t u n g s z e i t k rankhe i t sve rd / i ch t ige Tiere Ies tges te l l t wurden , nu r 4 Meerschweinchen zur Verft igung.

] e d e Tierreihe bl ieb 5 Tage im Versuch, fes tges te l l t wurde nut , ob das Tier am L e b e n bl ieb oder ob es e inging u n d zu we lchem Z e i t p u n k t nach er fo lg ter I m p f u n g der Tod e in t ra t . Es zeigte sich, dab nach Ablauf yon 5 Tagen die Meerschwein- chen, welche der In fek t ion n i c h t er legen waren , diese auch endgfi l t ig t i be rwunden h a t t en . E ine l~ngere ]3eobachtungs- zei t erwies sich also als iiberfltissig. K r a n k h e i t s s y m p t o m e bl ieben wegen ihrer Unk la rhe i t aul3erhalb der W e r t u n g . U m Oie ~ b e r s i c h t l i c h k e i t der Ergebnisse zu s te igern, h a b e n wir die Mi t t e lwer te der L e b e n s d a u e r in den e inze lnen Versuchs- re ihen e r r echne t und dabe i ebenfal ls als E n d p u n k t des Ver- suehes das ~ b e r l e b e n yon 12o S t u n d e n in A n s a t z gebrach t .

Y. Reihe. In fek t ion nach 24s t t ind igem N a h r u n g s e n t z u g .

Subcutane Impfung mit 1/2 cem Flexner-Aufschwemmung (8 Mllliarden Keime) :

i. Tier . . . . tot nach 85 Stunden 2. Tier . . . . lebt 3. Tier . . . . tot nach 35 Stunden 4. Tier . . . . tot nach 35 Stunden Kontrolltier (ohne Impfung) lebt.

Die Reihe i iber leb t im Mit te l n i ch t m e h r als 68, 7 S tunden .

Subcutane Impfung mit 1/2 ccm Kruse-Sonne-E-Aufschwemmung (8 Milharden Keime) :

i. Tier . . . . lebt 2. Tier . . . . lebt 3. Tier . . . . tot nach 7 ~ Stunden 4. Tier . . . . lebt Kontrolltier (ohne Impfung) lebt.

Die iReihe i iber lebt im Mit te l n i ch t m e h r als lO7, 5 S tnnden .

Auffa l lend ist, dab bei In fek t ion mi t K r u s e - S o n n e - E - E r rege rn nu r ein Tier e ingeht . W ~ h r e n d bei V e r w e n d u n g der gleichen Menge F lexne r -Y-Bae i l l en 3 Tiere ve renden . Der Tod t r i t t im Mit te l bei I m p f u n g m i t F l e x n e r - Y - K e i m e n nach 68, 7 S tunden , bei E i n s p r i t z u n g yon K r u s e - S o n n e - E ers t nach Io7, 5 Stu l lden ein.

Subcutane Impfung mit I ccm Flexner-Y-Aufschwemmung (16 Milliarden Keime) :

I. Tier . . . . tot nach 115 Stunden 2. Tier . . . . tot nach 7 ~ Stunden 3. Tier . . . . tot nach 12 Stunden 4. Tier . . . . tot nach 47 Stunden Kontrolltier (ohne Impfung) lebt.

Die Reihe t iber leb t im Mit te l l l icht m e h r als 63,5 S tunden .

Subcutane Impfung mit i ccm Kruse-Sonne-E-Aufschwemmung (16 Milliarden Keime) :

i. Tier . . . . tot nach 12 Stunden 2. Tier . . . . tot nach 12 Stunden 3. Tier . . . . tot nach 35 Stunden 4. Tier . . . . tot nach 12 Stunden Kontrolltier (ohne Impfung) lebt.