Uloga mikrobiološke laboratorije u kontroli rezistencije na antibiotike Doc. Dr Amela Dedeić-Ljubović

Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Klinička mikrobiologija

Neosjetljivost ili otpornost na antibiotike Aktivira se u sredini koja je bogata antibioticima Razvija se relativno brzo Može nastati u toku same terapije Prenosiva je !!! Multidisciplinarni problem: mikrobiološki, terapeutski, epidemiološki i javnozdravstveni

Rezistencija na antibiotike

Sve češće se javljaju izolati bakterija koji su rezistentni na većinu ili čak na sve testirane antibiotike. Nalazimo se na pragu tzv. „postantibiotske ere“. Već deset godina na tržištu se nije pojavila ni jedna nova klasa antibiotika.

Rezistencija na antibiotike

MDR

*Penicilini, cefalosporini sa kombinacijom

*Flurokinoloni *Aminoglikozidi

karbapenem i polimiksin

XDR

MDR+karbapenemi

colistin tigecycline

PDR

XDR+colistin, tigecycline

KOMBINACIJA ????

Multiplo rezistentne bakterije -MDR I Rezistentne na bar jedan antibiotik u tri ili više

klasa:peniciline,cefalosporine, aminoglikozide, fluorokinolone.

Uzrokuju epidemije u bolničkim sredinama: MRSA – methicillin/oxacillin-rezistentni Staphylococcus aureus VISA, VRSA- Vankomycin intermedijarni/rezistentni Staphylococcus aureus VRE – vancomycin-rezistentni enterokoki (vanA i vanB) PRSP – penicillin-rezistentni Streptococcus pneumoniae

Multiplo rezistentne bakterije -MDR II ESBLs – Enterobakterije koje produkuju beta laktamaze

proširenog spektra djelovanja (extended-spectrum beta-lactamases), AmpC beta laktamaze i u zadnje vrijeme karbapenemaze

Multiplorezistentni Pseudomonas aeruginosa i

Acinetobacter baumannii- rezistentni na karbapeneme!!

Identifikacija i ispitivanje osjetljivosti/otpornosti uzročnika

Uloga mikrobiološke laboratorije I

Identifikacija uzročnika i izrada antibiograma, predstavlja „zlatni standard“ u antibiotskoj terapiji, jer pruža mogućnost izbora ciljanog antibiotika, što terapiju čini efikasnijom, kraćom i jeftinijom.

Primjena pouzdanih metoda za otkrivanje rezistencije među: Enterobacteriacea, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Streptococcus pneumoniae

Otkrivanje multiplo rezistentnih bakterija je jedan od osnovnih zadataka mikrobioloških laboratorija.

Primjena molekularnih metoda u dokazivanju mehani zama rezistencije Praćenje trenda promjene rezistencije na antibiotike-no vi mehanizmi??? Dokazivanje srodnosti izolata (tipizacija)-otkriv anje izvora infekcije i prekidanje lanca širenja MRO u bolni čkoj sredini

Uloga mikrobiološke laboratorije

Šta je potrebno znati u mikrobiološkom laboratoriju?

• Koje mikroorganizme testirati?

• Koju metodu testiranja primjeniti?

• Koje antibiotike testirati?

• Kako izvještavati rezultate?

• Kako implementirati najnovije standarde u testiranju i izvještavanju

• Kako odrediti kliničku signifikantnost rezultata?

• Kada konsultovati kliničara?

NCCLS je sada Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

CLSI/EUCAST • Internacionalne, multidisciplinarne, neprofitne,

edukacijske organizacije, koje promoviraju razvoj i upotrebu standarda u zdravstvenim ustanovama

• Predlažu standarde za metode ispitivanja osjetljivosti na antibiotike (disk-difuzionu metodu i metode za određivanje minimalne inhibitorne koncentracije)

• Pisane preporuke za navedene metode, kriterije za kontrolu kvaliteta i tabele za interpretaciju rezultata

Zadaci i ciljevi • Standardizirati metode za ispitivanje osjetljivosti na

antibiotike

• Obezbjediti parametre kontrole kvaliteta standardnih test metoda

• Postaviti kriterije interpretacije rezultata koji su klinički relevantni

• Razviti nove metode, kriterije interpretacije i parametre kontrole kvaliteta u skladu sa pojavom novih mehanizama rezistencije

• Educirati korisnike putem vodiča i njegovati dijalog sa korisnicima ovih metoda.

Kontrola kvaliteta u laboratoriju

• Unutrašnja kontrola (IQC) testa osjetljivosti sa referalnim sojevima

• Vanjska kontrola (EQC)- sojevi poslani od strane referalnih laboratorija

• Primjena iste metologije kao i za kliničke izolate

• Korektivne akcije nakon analize rezultata

Izbor antibiotika za testiranje

Uzeti u obzir: - Kliničku efikasnost lijeka

- Zastupljenost rezistencije (poznavati rezistenciju na

lokalnom nivou)

- Nastojanje da se minimizira pojava rezistencije

- Troškove terapije

- Najnovije preporuke o prvom izboru i alternativnim (rezervnim) antibioticima

Selektivno izvještavanje

• Svaki mikrobiološki laboratorij treba odlučiti koji će antibiotik rutinski izvještavati, a koji samo selektivno.

• Poboljšava kliničku relevantnost • Pomaže u minimiziranju selekcije rezistentnih sojeva

bakterija

• Prijavljivati samo prvu liniju antibiotika u slučaju osjetljivosti

• Drugog i trećeg reda sama kada prva linija ne djeluje

Praćenje antimikrobne rezistencije: • Izbor empirijske antimikrobne terapije-

terapijski vodiči. • Politika upotrebe antibiotika na lokalnom i globalnom nivou. • Kontrola i prevencija bolničkih infekcija-

identifikacija epidemije • Monitoring MDR bakterija • Prepoznavanje novih trendova rezistencije

Uloga mikrobiološke laboratorije II

Praćenje antimikrobne rezistencije

• Potreban je sistem praćenja rezistencije koji bi davao relevantne podatke.

• Prema rezultatima praćenja rezistencije bi se donosile preporuke za upotrebu antibiotika koja bi smanjila postojeću rezistenciju, odnosno usporila razvoj nove rezistencije.

Lokalno/multicentrično praćenje???

• Lokalno praćenje- jedinstvena metodologija i interpretacija rezultata.

• Multicentrično-različita metodologija, analiza i interpretacija rezultata.

• Uzroci koji se analiziraju, antibiotici koji se testiraju, metode ispitivanja osjetljivosti i informacije koje se prikupljaju moraju se standardizirati.

Praćenje rezistencije

Jedan od zahtjeva Europske Unije postavljen svim njenim članicama. ECDC (Euriopean center for disease prevention and control) EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) Uspio je objediniti stavove različitih stručnih društava širom Europe u jedinstvene Europske standarde

Metodologija pra ćenja rezistencije I

1. U ispitivanom razdoblju prati se rezistencija određenih bakterijskih vrsta i to:

• Gram pozitivnih koka (Staphylococcus aureus,

Enterococcus fecalis, Enterococcus fecium, Streptococcus pneumoniae),

• Gram negativnih bacila iz porodice Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae),

• Slabofermentirajućih Gram negativnih bacila (Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa)

Metodologija pra ćenja rezistencije II

� Svi izolati određene bakterijske vrste testiraju se na sve antibiotike predviđene za tu vrstu.

� Antibiotici predviđeni za određenu vrstu navedeni su u

formularima za praćenje rezistencije za tekuću godinu. � Iz podataka se isklju čuju duplikatni sojevi , definisani

kao izolati iste bakterijske vrste, izolirani u istog pacijenta, u bilo kojem uzorku, u razdoblju od 30 dana.

Metodologija pra ćenja rezistencije III • Potreban je laboratorijski informacioni sistem

(LIS), te softver za obradu baze podataka, a koji omogućava nevedenu filtraciju odnosno isključivanje duplikatnih sojeva.

• Ukoliko se duplikatni sojevi ne eliminišu dobija se veći stepen rezistencije, jer je broj pozitivnih uzoraka sa rezistentnim baterijama veći nego sa osjetljivim.

Pravilna interpretacija rezultata praćenja rezistencije

• Podaci o potrošnji antibiotika • Učestalost rezistencije prema vrsti infekcije,

bolničkom odjelu, broju prijema, dana hospitalizacije i sl.

• Porjeklo izolata (bolnički ili vanbolnički) • Sistemsko i kontinuirano planiranje, praćenje,

prikupljanje i analiza podataka (u toku nekoliko godina)

Multiplo-rezistentne bakterije-neprijatelj Pacijent-bojno polje

Bez dobre laboratorijske usluge je teško odabrati odgovarajuću terapiju, odnosno donjeti ispravnu odluku i reagirati na odgovarajući način!!!