Ultrafiltrasi pada Dekompensasi Gagal Jantung dengan Sindrom Cardiorenal

Bradley A. Bart, M.D., Steven R. Goldsmith, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Michael M. Givertz, M.D., Christopher M. O'Connor, M.D., David A. Bull, M.D., Margaret M. Redfield, M.D., Anita Deswal, M.D., M.P.H., Jean L. Rouleau, M.D., Martin M. LeWinter, M.D., Elizabeth O. Ofili, M.D., M.P.H., Lynne W. Stevenson, M.D., Marc J. Semigran, M.D., G. Michael Felker, M.D., Horng H. Chen, M.D., Adrian F. Hernandez, M.D., Kevin J. Anstrom, Ph.D., Steven E. McNulty, M.S., Eric J. Velazquez, M.D., Jenny C. Ibarra, R.N., M.S.N., Alice M. Mascette, M.D., and Eugene Braunwald, M.D. for the Heart Failure Clinical Research Network, November 6, 2012

Latar belakangUltrafiltrasi merupakan strategi alternatif terapi diuretik pada pengobatan pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut. Masih sedikit yang diketahui tentang kemanjuran dan keamanan ultrafiltrasi pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut yang dipersulit dengan kongesti persisten dan memburuknya fungsi ginjal.MetodeKami secara acak membagi 188 pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut, fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten dalam dua kelompok, kelompok untuk strategi terapi farmakologis (94 pasien) atau ultrafiltrasi (94 pasien). Tujuan akhir primer adalah perubahan bivariat dari kadar kreatinin serum dan berat badan dinilai 96 jam setelah pengacakan dari tahapan baseline. Pasien mengikuti jalannya percobaan selama 60 hari.HasilKaitannya dengan tujuan akhir bivariat pada perubahan kadar kreatinin serum dan berat badan 96 jam setelah pendaftaran penelitian, ultrafiltrasi menunjukkan hasil yang lebih rendah daripada terapi farmakologis (P = 0,003), hal ini ditunjukkan oleh peningkatan kadar kreatinin dalam kelompok ultrafiltrasi. Pada pengukuran 96 jam, perubahan rata-rata kadar kreatinin adalah -0.04 ± 0,53 mg per desiliter (-3,5 ± 46,9 umol per liter) pada kelompok terapi farmakologis, dibandingkan dengan +0.23 ± 0.70 mg per desiliter (20,3 ± 61,9 umol per liter) pada kelompok ultrafiltrasi (P = 0,003). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penurunan berat badan 96 jam setelah pendaftaran antara pasien dalam kelompok terapi farmakologis dan pada kelompok ultrafiltrasi (penurunan berat badan masing-masing 5,5 ± 5,1 kg [12,1 ± 11,3 lb] dan 5,7 ± 3,9 kg [12,6 ± 8,5 lb]; P = 0.58). Persentase pasien yang mengalami efek samping serius lebih tinggi pada kelompok ultrafiltrasi dibandingkan pada kelompok terapi farmakologis (72% vs 57%, P = 0,03).KesimpulanDalam uji coba secara acak yang melibatkan pasien rawat inap untuk dekompensasi gagal jantung akut, fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten, penggunaan algoritma terapi farmakologik lebih unggul dibandingkan strategi ultrafiltrasi untuk memelihara fungsi ginjal dalam 96 jam, dengan jumlah

penurunan berat badan yang sama melalui dua pendekatan. Ultrafiltrasi dikaitkan dengan tingkat efek samping yang lebih tinggi.

Sindrom Cardiorenal akut (tipe 1) didefinisikan sebagai memburuknya

fungsi ginjal pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut.1 Ini terjadi

pada 25 hingga 33% dari pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan

berhubungan dengan outcome yang buruk.1,2 Beberapa proses berkontribusi pada

pengembangan sindrom Cardiorenal akut, termasuk perubahan hemodinamik

extrarenal, aktivasi neurohormonal, mikrovaskuler intrarenal dan disregulasi

seluler, serta stress oksidatif.1 Dalam beberapa kasus, diuretik intravena, yang

sering diberikan pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut,3 secara

langsung dapat berkontribusi pada memburuknya fungsi ginjal.1,4,5 Penggunaan

diuretik untuk mengobati kongesti persisten setelah terjadi perburukan fungsi

ginjal dapat menyebabkan cedera ginjal lanjut.

Ultrafiltrasi venovenous merupakan terapi alternatif dalam pengaturan ini.

Potensi keuntungan ultrafiltrasi meliputi pengendalian kadar dan volume cairan

yang lebih besar, kehilangan kadar sodium (natrium) yang lebih besar, dan

berkuranngya aktivasi neurohormonal.6 Pedoman pengobatan saat ini menyatakan

bahwa ultrafiltrasi merupakan pendekatan yang masuk akal pada pasien dengan

kongesti yang tidak merespon terapi medis ( Kelas IIa, tingkat bukti B).3 Namun,

sedikit yang diketahui tentang keamanan dan kemanjuran ultrafiltrasi

dibandingkan dengan terapi farmakologis pada pasien dengan dekompensasi gagal

jantung akut yang diperumit oleh sindrom Cardiorenal akut dan kongesti

persisten.4 Oleh karena itu, kami merancang Cardiorenal Rescue Study in Acute

Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) untuk membandingkan efek

ultrafiltrasi dengan tahapan terapi farmakologis pada fungsi ginjal dan penurunan

berat badan pada pasien gagal jantung dengan fungsi ginjal memburuk dan

kongesti persisten.7

Metode

Pengawasan Studi

The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) yang disponsori oleh

Heart Failure Network mengkonsep, merancang, dan melakukan CARRESS-HF.

Protokol percobaan telah disetujui oleh protokol tinjauan komite dan dewan

keamanan data dan pemantauan, baik yang ditunjuk oleh NHLBI, maupun oleh

dewan review kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi. Semua kegiatan

studi yang berhubungan, termasuk pengumpulan dan analisis data,

dikoordinasikan oleh data center koordinasi di Duke Clinical Research Institute.

Draft pertama naskah ditulis oleh penulis pertama, dan draft akhir direvisi,

ditinjua, dan disetujui oleh semua penulis. Semua penulis bertanggung jawab atas

keseluruhan isi dan integritas artikel. Para penulis, panitia pengarah, dan komite

eksekutif dari Heart Failure Network membuat keputusan untuk mengirimkan

naskah untuk publikasi dan menjamin data dan analisis serta loyalitas laporan ini

kepada protokol penelitian (yang tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di

NEJM.org). CHF Solutions (Brooklyn Park, MN) menyediakan dukungan

keuangan yang terbatas untuk pembelian filter ultrafiltrasi tetapi memiliki peran

dalam pelaksanaan percobaan, analisis data, atau interpretasi hasil. Tidak ada data

atau draft naskah bersama dengan CHF Solutions sebelum penerbitan.

Desain Studi

Desain dan pemikiran untuk percobaan telah dijelaskan sebelumnya.7 CARRESS-

HF adalah uji coba secara acak yang membandingkan ultrafiltrasi dengan strategi

diuretik berbasis tahapan terapi farmakologis. Pasien yang dirawat di rumah sakit

dengan dekompensasi gagal jantung akut sebagai diagnosis utama adalah yang

memenuhi syarat untuk pendaftaran. Tidak ada kriteria eksklusi yang didasarkan

pada fraksi ejeksi. Semua pasien yang telah mengalami fungsi ginjal memburuk

(didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum minimal 0,3 mg per

desiliter [μmol 26,5 per liter]) dalam waktu 12 minggu sebelum atau 10 hari

setelah indeks admisi untuk gagal jantung. Semua pasien disyaratkan memiliki

minimal dua dari kondisi berikut pada saat pengacakan: setidaknya 2 + edema

perifer, tekanan vena jugularis lebih besar dari 10 cm air, atau edema paru atau

efusi pleura pada radiografi dada. Pasien dengan kadar kreatinin serum lebih dari

3,5 mg per desiliter (309,4 ìmol per liter) pada saat admisi dan pasien yang

menerima vasodilator intravena atau agen inotropik dikeluarkan dari penelitian.

Daftar lengkap tentang kriteria inklusi dan eksklusi percobaan tersedia pada

Lampiran Tambahan, di NEJM.org.

Semua peserta studi diberikan informed consent tertulis sebelum

pengacakan. Dengan menggunakan sistem berbasis web otomatis, pasien diacak,

dengan rasio 1:1, baik untuk kelompok terapi ultrafiltrasi atau terapi farmakologis.

Digunakan skema pengacakan blok permutasi, dengan stratifikasi menurut situs

klinis.

Untuk pasien yang ditugaskan pada terapi ultrafiltrasi, loop diuretik harus

dihentikan selama intervensi ultrafiltrasi. Status cairan dikelola dengan cara

ultrafiltrasi menggunakan penggunaan Sistem Aquadex 100 (CHF Solutions)

sesuai dengan spesifikasi pabrik. Ultrafiltrasi dilakukan pada tingkat penghapusan

cairan 200 ml per jam. Penambahan vasodilator intravena atau agen inotropik

positif setelah pengacakan dilarang kecuali dianggap diperlukan sebagai terapi

penyelamatan.

Untuk pasien yang ditugaskan pada langkah-langkah terapi farmakologis,

diuretik intravena digunakan untuk mengelola gejala dan tanda-tanda kongesti.

Peneliti diminta untuk menurunkan atau meningkatkan dosis, atau melanjutkan

dosis diuretik ketika diperlukan untuk mempertahankan output urine dari 3 sampai

5 liter per hari. Rekomendasi mengenai penggunaan vasodilator intravena dan

agen inotropik untuk pasien dengan output urin target yang tidak dapat dicapai

didasarkan pada tekanan darah pasien individu, fraksi ejeksi, dan ada atau tidak

adanya kegagalan ventrikel kanan pada 48 jam. Rincian algoritma tahapan terapi

farmakologik disediakan dalam Lampiran Tambahan.

Pada kedua kelompok, strategi pengobatan yang diberikan itu harus

dilanjutkan sampai tanda-tanda dan gejala kongesti pada pasien berkurang hingga

sampai kondisi terbaik. Peralihan dianjurkan. Diuresis atau ultrafiltrasi dapat

diperlambat atau dihentikan sementara untuk mengatasi masalah teknis atau

persyaratan perawatan klinis, seperti yang ditentukan oleh dokter yang merawat.

Poin akhir percobaan

Poin akhir primer adalah perubahan kadar kreatinin serum dan perubahan berat

badan, dianggap sebagai respon bivariat, antara waktu pengacakan dan 96 jam

setelah randomisasi.7 Penggunaan poin akhir bivariat utama (di mana perubahan

kreatinin serum dan perubahan berat badan dianggap secara bersamaan, dengan

hasil yang ditampilkan pada grid dua dimensi) dimaksudkan untuk

memungkinkan integrasi dari dua outcome klinis penting.8 Poin akhir sekunder

meliputi tingkat decongestion klinis dan tindakan kesejahteraan global dan

dyspnea. Decongestion klinis didefinisikan sebagai tekanan vena jugularis kurang

dari 8 cm air, tidak melebihi jejak edema perifer, dan tidak adanya ortopnea.

Kesejahteraan global dan dyspnea dinilai dengan menggunakan skala visual-

analog yang berkisar dari 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi masing-

masing menunjukkan kesejahteraan yang lebih besar dan tingkat keparahan

dyspnea yang rendah.9 Daftar lengkap tentang poin akhir sekunder tersedia dalam

Lampiran Tambahan.

Analisis statistik

Berdasarkan data dari percobaan Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for

Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure

(UNLOAD),10 standar deviasi dari perubahan berat badan pada 96 jam

diperkirakan menjadi 3.1 sampai 3.5 kg (6,8 to 7,7 lb ), dan standar deviasi dari

perubahan kadar kreatinin pada 96 jam diperkirakan menjadi 0,55-0,75 mg per

desiliter (48,6-66,3 μmol per liter). Kami memperkirakan bahwa dengan

menyertakan 200 peserta, studi ini akan memiliki kekuatan lebih dari 90% untuk

mendeteksi perbedaan 0,5 SD antara kelompok perlakuan untuk masing-masing

komponen poin akhir primer bivariat.

Analisis primer didasarkan pada prinsip intention-to-treat. Karakteristik

dasar disajikan sebagai rata-rata dan standar deviasi atau median dan rentang

interkuartil. Respon dari setiap pasien sehubungan dengan poin akhir primer

bivariat ditampilkan pada grid dua dimensi yang mewakili perubahan kadar

kreatinin dan perubahan berat badan 96 jam setelah pengacakan. Untuk

perbandingan kelompok perlakuan dalam analisis utama, kami menggunakan

model regresi-linier multivariat, disesuaikan dengan berat dan kadar kreatinin

awal.7 Interval kepercayaan 95% (elips) untuk rata-rata respon bivariat (perubahan

kadar kreatinin dan perubahan berat) di masing-masing kelompok perlakuan dan

untuk rata-rata perbedaan dalam respon bivariat antar kelompok diidentifikasi

dengan menggunakan kerangka model regresi linear multivariat.8,11

Analisis primer berdasarkan hasil pengujian kreatinin dilakukan di laboratorium

inti, jika ada, jika tidak, hasil pengujian dilakukan di laboratorium lokal yang

digunakan. Berat badan diukur oleh personil penelitian dengan menggunakan

skala lokal yang tersedia. Tiap personel di situs diminta untuk menggunakan skala

yang sama pada semua pasien bila memungkinkan (dan sebaliknya, skala yang

sama untuk semua penilaian berat badan pasien tertentu) dan untuk menimbang

pasien di pagi hari sebelum sarapan, dimana pasien hanya mengenakan gaun

rumah sakit dan tanpa sepatu. Dalam kasus pasien dimana data 96 jam yang

hilang karena kematian atau keluar lebih awal dari rumah sakit (13 pasien dalam

setiap kelompok perlakuan), metode observasi terakhir dan sebelumnya

digunakan sebagai imputasi data kadar kreatinin dan berat badan. Dua pasien yang

secara acak ditugaskan untuk ultrafiltrasi tidak dimasukkan dalam analisis poin

akhir primer karena data kadar kreatinin baseline hilang (1 pasien) atau kurangnya

semua data kadar kreatinin pasca baseline (1 pasien). Angka kejadian kumulatif

poin akhir sekunder yang melibatkan data waktu kejadian diperkirakan dengan

menggunakan method Kaplan-Meier.12 Rasio Hazard, interval kepercayaan 95%,

dan nilai-nilai P untuk perbandingan dari dua kelompok perlakuan ditentukan

dengan penggunaan model regresi Cox.13 Tingkat alpha 0,05 dua sisi dianggap

menunjukkan signifikansi statistik. Semua analisis data dilakukan dengan

menggunakan software SAS, versi 9.2.

Hasil

Pasien

Pasien yang terdaftar dalam percobaan antara tanggal 22 Juni 2008 dan 27

Januari 2012, di 22 lokasi di Amerika Serikat dan Kanada. Pendaftaran berakhir

pada tanggal 3 Februari 2012, atas rekomendasi dari dewan pemantauan data dan

keamanan, setelah 188 dari 200 pasien yang direncanakan telah terdaftar, karena

kurangnya bukti manfaat, serta kelebihan efek samping, dengan ultrafiltrasi.

Sebanyak 94 pasien terdaftar dalam setiap kelompok perlakuan. Karakteristik

dasar demografi dan klinis ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata pasien adalah

68 tahun, 75% pasien adalah laki-laki, 85% mengalami hipertensi, dan 66%

memiliki diabetes mellitus. Rata-rata fraksi ejeksi adalah 33%. Sebanyak 77%

dari pasien telah dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung selama tahun

sebelumnya. Median waktu indeks admisi rumah sakit (pengakuan kualifikasi

pasien untuk pendaftaran dalam penelitian) untuk kepentingan pengacakan pada

kelompok perlakuan adalah 34 jam. Kualifikasi kadar kreatinin serum diperoleh

setelah 95% pasien masuk rumah sakit. Peningkatan median kualifikasi kadar

kreatinin adalah 0,45 mg per desiliter (39,8 μmol per liter).

Pengobatan Studi

Semua 94 pasien dalam kelompok terapi farmakologis-menerima diuretik

intravena. Durasi median dari intervensi tahapan terapi farmakologis adalah 92

jam (kisaran interkuartil, 56 sampai 138). Alasan utama tahapan terapi

farmakologis dihentikan adalah sebagai berikut: volume cairan telah terbaik

dicapai (72% dari pasien), kadar kreatinin meningkat (12%), ada bukti penurunan

volume intravaskular (3%), dan tekanan darah turun atau adanya pengembangan

ketidakstabilan klinis (2%). Enam peserta (6%) pada kelompok terapi

farmakologis-mengalami ultrafiltrasi selama 7 hari pertama (dua di antaranya

mengalami ultrafiltrasi sebelum penilaian poin akhir primer pada hari 4). Selain

menerima diuretik loop, 46% peserta dalam kelompok terapi farmakologis

menerima pengobatan dengan metolazone dalam 7 hari pertama, 5% diobati

dengan vasodilator intravena, dan 12% diobati dengan agen inotropik intravena

sebelum hari ke-4 penilaian.

Tabel 1. Karakteristik baseline pasien

Ultrafiltrasi dimulai rata-rata 8 jam setelah pengacakan, dan durasi median

pengobatan adalah 40 jam (kisaran interkuartil, 28-67). Alasan utama ultrafiltrasi

dihentikan adalah sebagai berikut: volume cairan telah terbaik dicapai (50% dari

pasien), kadar kreatinin meningkat (16%), pengembangan kesulitan akses

vaskular (9%), dan pengembangan trombosis dari sirkuit ultrafiltrasi (9%).

Delapan pasien (9%) pada kelompok ultrafiltrasi menerima diuretik intravena

sebagai ganti dari ultrafiltrasi, dan 28 pasien (30%) menerima diuretik intravena

setelah ultrafiltrasi dihentikan dan sebelum penilaian 96 jam. Sebanyak 3% dari

pasien menerima vasodilator dan 3% menerima agen inotropik intravena sebelum

hari ke-4 penilaian. Pengacakan, pengobatan, dan tindak lanjut dari pasien

ditunjukkan pada Gambar S1 di Lampiran Tambahan.

Poin akhir primer

Ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan pada poin akhir

bivariat pada perubahan berat badan dan perubahan alam kadar kreatinin serum 96

jam setelah pendaftaran (P = 0,003) (Gambar 1 dan. Gambar S2 dalam Lampiran

Tambahan). Perbedaan ini terutama disebabkan oleh peningkatan kadar kreatinin

serum pada kelompok ultrafiltrasi. Pada 96 jam, rata-rata perubahan kadar

kreatinin serum dari tingkat pengukuran saat pengacakan adalah menurun dari

0,04 ± 0,53 mg per desiliter (3,5 ± 46,9 μmol per liter) pada kelompok terapi

farmakologis, dibandingkan dengan peningkatan dari 0,23 ± 0,70 mg per desiliter

(20,3 ± 61,9 μmol per liter) pada kelompok ultrafiltrasi (P = 0,003). Tidak ada

perbedaan yang signifikan antara terapi farmakologis dan ultrafiltrasi sehubungan

dengan rata-rata penurunan berat badan 96 jam setelah pendaftaran masing-

masing (5,5 ± 5,1 kg [12,1 ± 11,3 lb] dan 5,7 ± 3,9 kg [12.6 ± 8.5 lb] dalam dua

kelompok; P = 0.58).

Poin akhir sekunder

Perubahan kadar kreatinin dari baseline pada 48, 72, dan 96 jam dan pada 60 hari

berbeda secara signifikan antara pasien dalam kelompok terapi farmakologis dan

pada kelompok ultrafiltrasi (Gambar 2). Namun, tidak ada perbedaan yang

signifikan antara kelompok perlakuan pada saat keluar rumah sakit atau pada hari

ke-7, atau yang terjadi terlebih dahulu, atau pada penilaian hari-30. Tidak ada

perbedaan antar-kelompok yang signifikan dalam berat badan di salah satu titik

waktu (Gambar 2B).

Elips mewakili daerah kepercayaan 95% dan tanda bintang menunjukkan nilai yang tepat untuk perubahan rata-rata pada kadar kreatinin serum dan berat badan pada 96 jam pada kelompok ultrafiltrasi dan kelompok terapi farmakologis. Data dari dua pasien yang telah secara acak ditugaskan untuk kelompok ultrafiltrasi dikeluarkan dari analisis: pengukuran kreatinin baseline hilang pada satu pasien, dan semua nilai pengukuran kadar kreatinin pos-baseline yang hilang untuk satu pasien lainnya. Untuk mengkonversi nilai kreatinin ke micromoles per liter, dikalikan dengan 88,4. Untuk mengkonversi nilai berat badan dalam kilogram, kalikan dengan 0,45.Gambar 1. Perubahan Kreatinin Serum dan Berat pada 96 Jam (Response bivariat)

Tingkat decongestion klinis pada 96 jam adalah rendah dalam dua

kelompok perlakuan (9% dengan terapi farmakologis dan 10% dengan

ultrafiltrasi, P = 0,83) (Tabel 2). Dalam 7 hari pertama, tidak ada perbedaan yang

signifikan antar kelompok dalam persentase peserta yang kondisinya memburuk

(kondisi memburuk didefinisikan sebagai kematian, kondisi memburuk atau gagal

jantung persisten, kebutuhan untuk dialisis, atau terjadinya efek samping yang

serius) atau beralih ke terapi alternatif (18% dengan terapi farmakologis dan 23%

dengan ultrafiltrasi, P = 0,45) atau perubahan dosis furosemid yang setara dengan

diuretik (meningkat 2,2 mg per hari dalam kelompok terapi farmakologis dan

menurun 20,6 mg per hari pada kelompok ultrafiltrasi, P = 0,18). Pada 96 jam dan

pada hari 7 atau keluar rumah sakit, tidak ada perbedaan signifikan pada tingkat

dyspnea dan skala visual-analog kesejahteraan global antar kelompok (Tabel 2).

Total output cairan berbeda secara signifikan antar kedua kelompok pada hari

kedua setelah pengacakan tetapi tidak pada hari 1, 3, atau 4 (Gambar S3 dalam

Lampiran Tambahan).

Gambar 2 Perubahan dari baseline di Kreatinin Serum dan Berat Badan di Points Waktu Berbagai, Menurut Kelompok Perawatan)

Kejadian Efek Samping Serius dan Hasil Klinis

Persentase pasien yang s memiliki efek samping serius selama 60 hari

periode follow-up lebih tinggi pada kelompok ultrafiltrasi dibandingkan pada

kelompok terapi farmakologi (72% vs 57%, P = 0,03). Persentase yang lebih

tinggi pada kelompok ultrafiltrasi terutama berasal dari insiden gagal ginjal,

komplikasi perdarahan, dan komplikasi terkait kateter intravena yang lebih tinggi

(Tabel 3).

Tabel 2. Poin Akhir Sekunder

Angka kematian 60-hari diperkirakan sebesar 17% pada kelompok

ultrafiltrasi, dibandingkan dengan 13% pada kelompok terapi farmakologis (P =

0,47) (Gambar S4 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada perbedaan yang

signifikan pada tingkat komposit kematian atau rehospitalisasi untuk gagal

jantung (masing-masing 38% dan 35%; P = 0,96) (Gambar S5 dalam Lampiran

Tambahan) atau pada tingkat komposit kematian atau rehospitalisasi untuk alasan

apapun (masing-masing 61% dan 48%; P = 0,12) (Gambar S6 dalam Lampiran

Tambahan).

Tabel 3. Kejadian efek samping serius

Diskusi

Dalam CARRESS-HF, kami membandingkan ultrafiltrasi dengan terapi

berbasis diuretik pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan fungsi

ginjal memburuk. Kadar kreatinin serum 96 jam setelah pendaftaran secara

signifikan meningkat pada kelompok ultrafiltrasi dibandingkan dengan kelompok

terapi farmakologis, namun penurunan berat badan tidak secara signifikan lebih

besar. Juga tidak ada perbedaan penurunan berat badan, tingkat kematian, atau

tingkat rawat inap untuk gagal jantung selama periode 60-hari tindak lanjut yang

signifikan antar kelompok. Mengingat tingginya biaya dan kompleksitas

ultrafiltrasi, penggunaan teknik seperti yang dilakukan dalam studi saat ini tidak

tampak dianjurkan untuk pasien rawat inap dengan dekompensasi gagal jantung

akut, fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten.

Alasan peningkatan kadar kreatinin di tahap awal pada pasien yang

menjalani ultrafiltrasi tidak jelas. Ada kemungkinan bahwa pasien memiliki

penurunan volume intravaskular selama transien ultrafiltrasi. Penelitian

sebelumnya memeriksa tingkat pengisian ulang plasma pada pasien dengan gagal

jantung telah menunjukkan bahwa tingkat penghapusan volume lebih besar dari

200 ml per jam, dimana angka yang ditetapkan dalam penelitian kami, tidak

terkait dengan efek samping.14 Lama ultrafiltrasi lebih panjang pada penelitian ini

daripada dalam uji lain,10,14,15 sebuah fakta yang mungkin telah memberi kontribusi

pada peningkatan kadar kreatinin pada 96 jam pada pasien yang menerima

pengobatan ini. Pada hari 30 dan pada hari 60, rata-rata kadar kreatinin berada di

bawah kadar kreatinin baseline pada kedua kelompok perlakuan. Penurunan kadar

kreatinin yang lebih rendah dalam kelompok ultrafiltrasi mungkin nyata, tetapi

juga mungkin merupakan suatu kebetulan karena ketidakseimbangan pada fitur

baseline antara dua kelompok perlakuan, atau mungkin akibat dari peristiwa lain

yang mempengaruhi fungsi ginjal yang mungkin terjadi setelah pasien keluar dari

rumah sakit.

Berdasarkan penelitian sebelumnya yang juga menggunakan ultrafiltrasi

pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut,10,15,16 kami mengantisipasi

bahwa pasien dalam kelompok ultrafiltrasi akan kehilangan berat badan lebih

banyak dibandingkan pada kelompok terapi farmakologis. Ultrafiltrasi dihentikan

secara dini karena beberapa alasan selain volume cairan yang telah tercapai

dengan baik, dan adanya temuan yang menunjukkan kompleksitas penggunaan

ultrafiltrasi pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan sindrom

Cardiorenal. Pasien dalam kelompok terapi farmakologis memiliki diuresis

substansial sebagai akibat dari penggunaan diuretik agresif dan terapi adjuvan.

Tingkat kematian dan rehospitalisasi tidak berbeda secara signifikan antara

kedua strategi pengobatan, meskipun kadar kreatinin pada 96 jam pada kelompok

ultrafiltrasi meningkat. Penelitian retrospektif telah menunjukkan hubungan antara

fungsi ginjal memburuk dan outcome yang buruk.17-19 Beberapa studi retrospektif,

telah menunjukkan ada hubungan antara tingkat penghapusan kongesti, perubahan

fungsi ginjal, dan outcome buruk yang kurang jelas.10,20-23 Dalam studi Diuretic

Optimization Strategies Evaluation (DOSE), memburuknya fungsi ginjal dalam

kelompok furosemid dosis tinggi tidak berhubungan dengan outcomes yang

buruk.20 Dalam studi UNLOAD, kecenderungan memburuknya fungsi ginjal dan

penurunan berat badan lebih besar pada kelompok ultrafiltrasi terkait dengan

penurunan tingkat rawat inap untuk gagal jantung.10 Hubungan antara perubahan

fungsi ginjal, tingkat penghapusan kongesti, dan outcome pada pasien dengan

dekompensasi gagal jantung akut sangat kompleks dan memerlukan penelitian

lebih lanjut. Dalam penelitian kami, tingkat kematian atau rehospitalisasi pada 60

hari sangat tinggi, menunjukkan perlunya terapi yang lebih baik pada populasi

pasien.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meskipun

penelitian ini secara acak, tugas perawatan tidak blind, dan bias pada bagian dari

peneliti studi mungkin telah mempengaruhi durasi atau intensitas relatif dari terapi

ultrafiltrasi dan farmakologis. Kedua, tingkat paling aman dan paling efektif

pemindahan cairan, durasi terapi, dan kondisi untuk penghentian ultrafiltrasi tidak

diketahui. Intensitas ultrafiltrasi yang berbeda mungkin telah mengakibatkan

kehilangan cairan yang lebih banyak pada kelompok ultrafiltrasi, namun, efek dari

intensitas yang berbeda pada fungsi ginjal dan outcome tidak diketahui. Akhirnya,

outcome dari strategi yang diuji dalam penelitian ini tidak dapat dilakukan untuk

populasi pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut lainnya, seperti pasien

dengan sindrom Cardiorenal yang kurang parah.

Singkatnya, kami melakukan penelitian secara acak yang melibatkan

pasien rawat inap untuk dekompensasi gagal jantung akut, fungsi ginjal

memburuk, dan kongesti persisten. Kami menemukan bahwa penggunaan

algoritma tahapan terapi farmakologik adalah merupakan strategi yang lebih

unggul daripada ultrafiltrasi untuk menjaga fungsi ginjal, dengan jumlah

penurunan berat badan pada 96 jam yang sama dalam dua pendekatan.

Ultrafiltrasi dikaitkan dengan tingkat efek samping yang lebih tinggi.