Ultrasonografia ¥ciægna Achillesa Š anatomia i patologiezatoka.icm.edu.pl/acclin/vol_2_issue_3/acclin_7_06_czyrny_251-262.pdf · czæ¥ì guza ko¥ci piætowej. Anatomia przy-czepu

Anatomia

ÿciægno piætowe, nazywane równieºw mianownictwie anatomicznym ¥ciægnemAchillesa powstaje z wÆókien koñcowychmiæ¥nia brzuchatego Æydki i miæ¥niapÆaszczkowatego.

Miæsieñ brzuchaty Æydki skÆada siæz gÆowy przy¥rodkowej i bocznej. GÆowaprzy¥rodkowa przyczepia siæ do tylnej,nadkÆykciowej czæ¥ci ko¥ci udowej przy-

¥rodkowo, a gÆowa boczna analogicznie, dotylnej nadkÆykciowej czæ¥ci ko¥ci udowejbocznie. Obie gÆowy w swoich odcinkachbliºszych oddajå wÆókna do tylnej torebkistawu kolanowego oraz wiæzada sko¥negopodkolanowego poszerzajåc w ten sposóbswój przyczep bliºszy. GÆowy miæ¥niabrzuchatego przechodzå obwodowo (napoziomie ok. 1

2 wysoko¥ci goleni) w jednoszerokie, pÆaskie ¥ciægno bædåce poczå-tkiem ¥ciægna Achillesa. Na poziomie

Tom 2, Numer 3 • 251

Ultrasonografia ¥ciægna Achillesa— anatomia i patologie

US of the Achilles tendon — anatomy and pathologies

Zbigniew Czyrny

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie:Patologie ¥ciægna piætowego stanowiå czæsto spoty-kany problem w medycynie sportowej. Choroby tejstruktury dotyczå zarówno sportowców wyczyno-wych jak i osób uprawiajåcych sport amatorsko lubnie uprawiajåcych go w ogóle. PrawidÆowe rozpo-znanie patologii ¥ciægna Achillesa jest podstawå dal-szego postæpowania oraz prognozy, co do spodzie-wanych tendencji w dalszym okresie trwania jegochoroby. W praktyce do diagnostyki ¥ciægna Achille-sa stosuje siæ rezonans magnetyczny oraz ultrasono-grafiæ. Ultrasonograficzna diagnostyka ¥ciægna piæ-towego nie ustæpuje rezonansowej w ocenie struktu-ry ¥ciægna. Pozwala na bardzo wczesne wykrywaniezmian degeneracyjnych, zapalnych, zarówno caÆko-witych jak i czæ¥ciowych zerwañ oraz rozpoznawa-nie patologii struktur okoÆo¥ciægnistych. Dodatko-wo, w porównaniu do badania rezonansowego, dajemoºliwo¥ì badania dynamicznego oraz nieinwazyj-nej oceny jego unaczynienia, co ma kapitalne zna-czenie w ocenie i róºnicowaniu procesów zapalnychi naprawczych z degeneracyjnymi oraz w róºnico-waniu caÆkowitych i czæ¥ciowych jego uszkodzeñ.[Acta Clinica 2002 3:251-272]

SÆowa kluczowe: Ultrasonografia, ¥ciægno Achillesa

Summary:Pathologies of the Achilles tendon are commonsports medicine problem. Diseases of that structureare seen both in competitive or recreational sports-men as well as in patients who do not do sports atall. Correct diagnosis of the tendon pathology isa basis for treatment and prognosis of the disease.Today there are practically two imaging modalitieswidely used for the Achilles tendon diagnosis: USand MR. It seems that ultrasound is superior to MR.It not only allows to diagnose early degenerative, in-flammatory disease, both partial and total tears andtendon-related pathologies but also gives us the op-portunity to do dynamic examination and performnoninvasive assessment of the perfusion within andaround the tendon. Those two features, unavailablewith MR allow us to differentiate degenerative andinflammatory processes as well as partial and totaltears.[Acta Clinica 2002 3:251-272]

Key words: ultrasound, Achilles tendon.

okoÆo 13 obwodowej Æydki do wÆókien od

gÆów miæ¥nia brzuchatego doÆåczajå wÆók-na pochodzåce od miæ¥nia pÆaszczkowate-go. WÆókna te w poczåtkowym przebiegutworzå, podobnie jak w przypadku miæ¥niabrzuchatego, pÆaskie, szerokie pasmo ¥ciæg-niste biegnåce ku przodowi od wÆókienmiæ¥nia brzuchatego. Na poziomie kilku-nastu cm powyºej poziomu górno-tylnegobrzegu ko¥ci piætowej pasma ¥ciægniste odmiæ¥nia brzuchatego i doÆåczajåce do nichna tym poziomie pasma ¥ciægniste odmiæ¥nia pÆaszczkowatego zaczynajå two-rzyì wspólne ¥ciægno (ryc. 1 a, 2). Ulegaono na tym poziomie stopniowemu pogru-bieniu w wymiarze AP i zwæºeniu w wy-miarze bocznym. Rzadkå odmianå anato-micznå wpÆywajåcå na patofizjologiæ okoli-cy przyczepu piætowego ¥ciægna jest niskoschodzåcy brzusiec miæ¥nia pÆaszczkowate-go (ryc. 1 b).

W swoim odcinku ¥rodkowym ¥ciægnoma owalny, nieco spÆaszczony z przodui tyÆu, ksztaÆt, a jego grubo¥ì jest stabilnaw tym rejonie na dÆugo¥ci kilku centymet-rów (ryc. 2, 3, 4). W prawidÆowych warun-kach wymiar AP ¥ciægna waha siæ w grani-cach ok. 4,7 — 6,3 mm. Jednak nie naleºytych wymiarów trzymaì siæ sztywno w oce-nie ¥ciægna. Przy umiarkowanym do¥wiad-

czeniu porównywanie do strony zdrowejpowinno byì elementem zdroworozsådko-wym, który w zestawieniu z normami,wzrostem i budowå pacjenta pozwala naocenæ na ile uzyskany wymiar moºe byìtraktowany jako norma lub patologia.

Echostruktura prawidÆowego ¥ciægna jestjednorodnie wÆókienkowa, echogeniczno¥ìwysoka. W badaniu dynamicznym widocz-ny jest ¥lizg ¥ciægna wobec tylnej blaszki po-wiæzi goleni. Skok ¥lizgu moºe dochodziìdo 3,5 cm pomiædzy maksymalnym zgiæ-ciem grzbietowym i podeszwowym stopy.

Od poziomu fuzji wÆókien miæ¥niabrzuchatego i pÆaszczkowatego ¥ciægnoAchillesa zaczyna siæ rotowaì. Skok rotacji

Acta Clinica

252 • Jesieñ 2002

Ryc. 1 a. Odcinek ¥rodkowo-bliºszy ¥ciægna piæto-wego (groty strzaÆek). StrzaÆkami oznaczono przed-nio-obwodowy zarys miæ¥nia pÆaszczkowatego

Ryc. 1 b. Nisko schodzåcy brzusiec m. pÆaszczkowa-tego (M) — dystalny zarys brzu¥ca poÆoºony jestokoÆo 4 mm poniºej górno-bocznego zarysu ko¥cipiætowej (P)

Ryc. 2. Odcinek ¥rodkowy ¥ciægna piætowego.Przedni i tylny zarys ¥ciægna oznaczono strzaÆkami.Gwiazdkå oznaczono przestrzeñ Kagera wypeÆnio-nå przez tkankæ tÆuszczowå

wÆókien ¥ciægna osiåga swoje maksimumna poziomie ok. 5 – 6 cm powyºej górnegobrzegu ko¥ci piætowej. CaÆkowita rotacja¥ciægna wynosi ok. 90° . WÆókna rotujå siæ(w kierunku dalszym) biegnåc od bokuw kierunku przy¥rodkowym wzdÆuº przed-niej czæ¥ci ¥ciægna i od przy¥rodka ku bo-kowi biegnåc wzdÆuº tylnej jego czæ¥ci (ryc.5). Rotacja ta jest bardzo dobrze widocznaw dynamicznym badaniu USG.

ÿciægno przyczepia siæ do tylnej po-wierzchni ko¥ci piætowej zajmujåc znacznåczæ¥ì guza ko¥ci piætowej. Anatomia przy-czepu nie jest identyczna u wszystkich pa-cjentów. ÿciægno moºe przyczepiaì siæ naróºnych poziomach i obejmowaì róºnå po-wierzchniæ guza ko¥ci piætowej. Od lokali-

zacji przyczepu ¥ciægna Achillesa (ryc. 6, 7,8) zaleºy rozmiar i dynamiczne zachowa-nie siæ kaletki gÆæbokiej ¥ciægna (ryc. 9, 10).


Ultrasonografia ¥ciægna Achillesa

Ryc. 3. Pomiar wymiaru AP ¥ciægien piætowychw przekroju poprzecznym. Pomiaru ¥ciægna naleºydokonywaì tylko z przekroju poprzecznego. W ta-kim przyÆoºeniu badajåcy ma peÆnå kontrolæ nadmiejscem pomiaru, co ogranicza do minimummoºliwo¥ì popeÆnienia bÆædu sko¥nego (wydÆuºone-go) pomiaru

Ryc. 4. Pomiar wykonany na przekroju podÆuºnymzawsze moºe byì obarczony bÆædem. Przy takimprzyÆoºeniu nie moºna mieì pewno¥ci czy gÆowicapoÆoºona jest wzdÆuº najgrubszej czæ¥ci ¥ciægnaoraz czy nie popeÆniamy bÆædu sko¥nego jej przyÆo-ºenia

Ryc. 5. Przekrój poprzeczny przez prawidÆowe¥ciægna piætowe. Skrajne zarysy ¥ciægien oznaczonogrotami strzaÆek. Przerywane strzaÆki oznaczajå kie-runek rotacji wÆókien ¥ciægien przy ruchu gÆowicyw kierunku dystalnym. Skróty: P — strona przy¥rod-kowa, B — strona boczna

Ryc. 6. Typ wysoki przyczepu ¥ciægna piætowego(strzaÆki). WÆókna zaczynajå siæ przyczepiaì tuº po-niºej górnej krawædzi ko¥ci piætowej i koñczå swójprzyczep na szczycie i tuº poniºej przewyºszeniaguza piætowego (peÆny grot strzaÆki). Taki przyczepdeterminuje obecno¥ì krótkiej kaletki gÆæbokiej¥ciægna. Zarysy ¥ciægna oznaczono grotami strzaÆek

Ryc. 7. Typ po¥redni przyczepu ¥ciægna piætowego(strzaÆki). WÆókna przyczepu obejmujå w caÆo¥ciprominentnå czæ¥ì guza piætowego. Taki przyczepdeterminuje obecno¥ì ¥redniej dÆugo¥ci kaletki gÆæ-bokiej ¥ciægna. Zarysy ¥ciægna oznaczono grotamistrzaÆek

Kaletka gÆæboka ¥ciægna Achillesa jeststrukturå skÆadajåcå siæ praktycznie z czte-rech ¥cian. Jej kluczowå czæ¥ciå jest faÆdtÆuszczowy, który ma ksztaÆt trójkåtnego jæ-zyka. Podstawa tego jæzyka wychodzi z cia-Æa tÆuszczowego trójkåta Kagera. W kierun-ku dystalnym jæzyk ten ulega zwæºeniu,a w niektórych przypadkach obserwuje siærównieº jego podÆuºne rozdwojenie.Echostruktura faÆdu tÆuszczowo-maziowe-go kaletki gÆæbokiej jest jednorodna, echo-geniczno¥ì umiarkowanie wysoka, iden-tyczna z tå w obræbie caÆej przestrzeni trój-kåta Kagera. FaÆd ten jest pokryty zewszystkich stron warstwå bÆony maziowej.

Przy ruchach zgiæcia i wyprostu w stawieskokowym faÆd tÆuszczowo-maziowy kalet-ki gÆæbokiej wsuwa siæ i wysuwa z prze-strzeni pomiædzy przednim zarysem ¥ciæg-na Achillesa i tylno-górnym zarysem ko¥cipiætowej (ryc. 10). Tak wiæc ¥ciana tylna —¥ciægnista i przednia — kostna „oblizywane”så przez wysÆany maziówkå faÆd tÆuszczo-wy kaletki przy kaºdym ruchu w stawieskokowym. Naleºy podkre¥liì, ºe kaletkagÆæboka ¥ciægna Achillesa ma fundamental-ne znaczenie w wiækszo¥ci patologii odcin-ka dystalnego i przyczepu ¥ciægna piæ-towego.

Drugå kaletkå okolicy ¥ciægna piætowe-go jest kaletka powierzchowna poÆoºona nagranicy tylnego zarysu przyczepu ¥ciægnai tkanki podskórnej okolicy guza piætowe-go. Kaletka ta ma mniejsze od kaletki gÆæ-bokiej znaczenie w patofizjologii okolicyprzyczepu ¥ciægna.

BÆona maziowa obu kaletek, zbudowa-na jest z ok. trzech warstw komórek (21)ståd nie jest widoczna w warunkach pra-widÆowych. Dlatego teº kaletka gÆæboka,dziæki swojej dynamicznej strukturze, wi-doczna jest w warunkach prawidÆowychzawsze, natomiast kaletka powierzchowna¥ciægna, bædåc strukturå pÆaskå nie jest wi-doczna w takich warunkach w ogóle.

Acta Clinica

254 • Jesieñ 2002

Ryc. 8. Typ niski przyczepu ¥ciægna piætowego(strzaÆki). WÆókna zaczynajå przyczepiaì siæ poniºejprominentnej czæ¥ci guza piætowego i schodzå swo-im przyczepem nisko do poziomu tylno-dolnegobrzegu ko¥ci piætowej. Taki przyczep determinujeobecno¥ì dÆugiej, nisko schodzåcej kaletki gÆæbokiej¥ciægna. Zarysy ¥ciægna oznaczono grotami strzaÆek

Ryc. 9. Kaletka gÆæboka ¥ciægna piætowego w pozycjineutralnej stopy (typ po¥redni przyczepu). Kropka-mi obrysowano przestrzeñ kaletki oraz wychodzåcyz trójkåta Kagera faÆd tÆuszczowo-maziowy, (*) bæ-dåcy funkcjonalnie jej integralnå czæ¥ciå. Najniºszypunkt kaletki oznaczono strzaÆkå

Ryc. 10. Kaletka gÆæboka ¥ciægna piætowego. Fazyruchu faÆdu tÆuszczowo-maziowego (*) kaletki gÆæ-bokiej ¥ciægna piætowego od maksymalnego zgiæciapodeszwowego (a) do maksymalnego zgiæcia grzbie-towego (d). Najniºszy punkt kaletki oznaczonostrzaÆkå

ÿciægno Achillesa nie posiada pochewki¥ciægnistej. Jest ono w caÆo¥ci owiniætecienkå warstwå tkanki Æåcznej wÆóknistejzwartej tworzåcej o¥ciægno (21). O¥ciægnow warunkach prawidÆowych w badaniuUSG widoczne jest w czæ¥ci tylnej, tyl-no-bocznej i tylno-przy¥rodkowej jako nie-mierzalnie cienka jasna linia tworzåca za-rys ¥ciægna. O¥ciægno jest warstwå po¥liz-gowå dla ¥ciægna, zbliºonå w swojej funkcjido bÆony maziowej pochewek ¥ciægnistych.ÿlizg ¥ciægna piætowego odbywa siæ pomiæ-dzy warstwå o¥ciægna i tylnå blaszkå tylnejpowiæzi goleni.

Ku przodowi o¥ciægno przechodzi bezwyraªnej granicy w ciaÆo tÆuszczowe Kage-ra w sposób zbliºony do struktury krezki.Znaczna czæ¥ì unaczynienia ¥ciægna Achil-lesa pochodzi z tej wÆa¥nie okolicy (5). Po-zostaÆe ªródÆa unaczynienia ¥ciægna pocho-dzå z okolicy ¥ciægnisto-miæ¥niowej i jegoprzyczepu piætowego. Unaczynienie ¥ciægnaAchillesa osiåga swoje minimum na pozio-mie ok. 4 – 5 cm powyºej górnego brzeguko¥ci piætowej, co jest jednym z gÆównychpowodów wystæpowania zmian wstecznychtego odcinka ¥ciægna.

Patologie

Trudno jest zaproponowaì spójny podziaÆpatologii ¥ciægna Achillesa ze wzglædu nabardzo czæste wspóÆistnienie procesów pa-tologicznych w obræbie ¥ciægna, o¥ciægna,kaletek, kostnego przyczepu ¥ciægna, trój-kåta Kagera czy tkanki podskórnej.

Zaproponowanå w 1976 przez Pudui wsp. (23) roku klasyfikacjæ patologii ¥ciæg-na Achillesa przedstawiono w tabeli 1.

Obecna wiedza oparta na nowoczesnejdiagnostyce pozwala nieco dokÆadniejokre¥liì czynniki prowadzåce do patologii¥ciægna i struktur z nim zwiåzanych. Ponie-waº badanie USG nie jest metodå referen-cyjnå do oceny deformacji Haglunda, a do-¥wiadczenie autora nie pozwala jeszcze na

opisanie roli USG w ocenie tej patologii i jejwpÆywu na rozwój chorób okolicy przycze-pu ¥ciægna, nie uwzglædniono tego elementuw zaproponowanej, wÆasnej klasyfikacji.

Patologie ¥ciægna Achillesa autor po-dzieliÆ ze wzglædu na ich lokalizacjæ, co jestbezpo¥rednio przyczynowo powiåzanez czynnikami bædåcymi ªródÆem patologiisamego ¥ciægna.

PodziaÆ patologii ¥ciægna Achillesa, naktórym opiera siæ ten artykuÆ przedstawiatabela 2.

W przedstawionej klasyfikacji patologie¥ciægna piætowego zostaÆy podzielone nagrupy. Jak wspomniano wyºej, podziaÆ tenjest tylko punktem wyj¥cia do oceny chorób¥ciægna Achillesa i próbå ich „zorganizowa-



Tabela 1. Klasyfikacja patologii ¥ciægnapiætowego wedÆug Pudu i wsp.

— Zapalenie o¥ciægna

— Zmiany zwyrodnieniowe ¥ciægna

Czæ¥ciowe zerwanie

— Zapalenie o¥ciægna ze zmianami

wstecznymi ¥ciægna

Zmiany wsteczne ¥ciægna

Czæ¥ciowe zerwanie ¥ciægna

Zwapnienia

— Zapalenie przyczepu ¥ciægna

— Zapalenie kaletki gÆæbokiej ¥ciægna

— Deformacja Haglunda

Zapalenie kaletki powierzchownej

— Zerwanie caÆkowite

ÿwieºe

PrzewlekÆe

nia”. Wiele z umieszczonych w nim pato-logii wystæpuje w kombinacjach. W przeci-wieñstwie do klasyfikacji Pudu nieuwzglædniono patologii mieszanych z ze-rwaniem ¥ciægna z jednego prostego powo-du. Praktycznie wszystkie patologie, nakaºdym odcinku ¥ciægna mogå byì w kon-sekwencji powikÆane jego zerwaniem. Stådwydaje siæ, ºe ta „domieszka zerwania” po-winna byì traktowana jako koñcowe sta-dium róºnych chorób ¥ciægna piætowegoi nie naleºy jej, wedÆug autora, sztywnowiåzaì tylko ze zmianami wstecznymi, jakproponuje Pudu.

Naleºy zwróciì szczególnå uwagæ nafakt przewagi patologii o podÆoºu zapal-nym w odcinku dystalnym i przyczepie¥ciægna oraz patologii o podÆoºu niedo-krwiennym/degeneracyjnym w odcinku¥rodkowo-bliºszym ¥ciægna. Fakt ten wyni-ka z zupeÆnie innych warunków, w jakichte czæ¥ci ¥ciægna funkcjonujå. Róºnicaw mechanizmach powstawania zmian cho-robowych ¥ciægna na róºnych jego pozio-mach jest fundamentem my¥lenia o patolo-giach ¥ciægna. Wydaje siæ, ºe w koñcu pod-stawowym objawem choroby ¥ciægna Achil-lesa jest ból. Jednak ból ¥ciægna moºe byìspowodowany zarówno procesem o podÆo-ºu zapalnym, przeciåºeniowym, niedo-krwiennym, a wszystkie te mechanizmymogå byì powikÆane patologiami systemo-wymi, przebytymi infekcjami czy naÆogami,takimi jak np. palenie tytoniu. Ponadto niezawsze jest to ból samego ¥ciægna. Wewszystkich ww. przypadkach ten sam ob-jaw — ból, wymaga zupeÆnie innego podej-¥cia do procesu leczenia, pomimo wielupunktów wspólnych w takim procesie. Po-zostaje wreszcie grupa pacjentów, u któ-rych pierwszym objawem choroby ¥ciægnaAchillesa nie jest ból, lecz epizod zerwania¥ciægna bædåcy koñcowym etapem jego dÆu-gotrwaÆej choroby.

Diagnostyka ultrasonograficzna ma zazadanie pomóc w ustaleniu podÆoºa pato-

Acta Clinica

256 • Jesieñ 2002

Tabela 2. Klasyfikacja wÆasna patologii¥ciægna piætowego

Patologie odcinka dystalnego/przyczepu ¥ciægna

i okolicznych struktur:

— Entezofity w przyczepie ¥ciægna

— Zapalenie kaletki powierzchownej

— Zapalenie kaletki gÆæbokiej

— Zapalenie odcinka

dystalnego/przyczepu ¥ciægna:

Ostre

PrzewlekÆe

— Zmiany wsteczne odcinka

dystalnego/przyczepu ¥ciægna

Patologie odcinka ¥rodkowo-bliºszego

lub obejmujåce caÆe ¥ciægno:

— Zmiany wsteczne

— Zapalenie:

Ostre

PrzewlekÆe

— Zapalenie o¥ciægna:

Zapalenie o¥ciægna

Zapalenie o¥ciægna i ¥ciægna

Zerwania:

Czæ¥ciowe:

Na podÆoºu degeneracyjnym

Na podÆoºu zapalnym

CaÆkowite:

ÿwieºe z krwiakiem

ZastarzaÆe z bliznå

pomiædzy kikutami

logii ¥ciægna Achillesa i potwierdziì lubwykluczyì postawione juº wstæpnie kli-niczne rozpoznanie.

Patologie odcinka dystalnego /przyczepu ¥ciægna Achillesai okolicznych struktur:

Entezofity

w przyczepie ¥ciægna

Zmiany entezofityczne så fizycznie zÆoga-mi mineralnymi zlokalizowanymi w obræ-bie przyczepu ¥ciægna do ko¥ci i så bardzoczæste u pacjentów po 30 roku ºycia. Sånajczæ¥ciej asymptomatyczne i o ile nie såzmianami wybujaÆymi, mogå byì traktowa-ne jako norma wieku. Zmiany wybujaÆemogå byì podstawå do wszczæcia diagnos-tyki w kierunku potwierdzenia lub wyklu-czenia krysztaÆkopatii jako podÆoºa tej pa-tologii.

Wbrew logice entezofity, w obserwa-cjach wÆasnych, rzadko prowokujå procesyzapalne w obræbie kaletki powierzchownej¥ciægna.

W badaniu USG widoczne så w postacijasnych szpiczastych uwypukleñ ko¥ci piæ-towej zajmujåcych przestrzeñ ¥ciægnaw obræbie/okolicy jego przyczepu. Zlokali-zowane så niemal zawsze w dystalnejczæ¥ci przyczepu (ryc. 11, 12).

Zapalenie kaletki

powierzchownej

¥ciægna

Nawet w przypadkach widocznego znie-ksztaÆcenia okolicy guza ko¥ci piætowej pro-ces zapalny tej kaletki obserwuje siæ rzadko.

Typowo, podobnie jak w zapaleniachinnych kaletek, w badaniu USG obserwujesiæ wtedy cechy obecno¥ci co najmniej jed-nego z objawów zapalenia tej struktury:wysiæku, obrzæku/przerostu bÆony mazio-

wej, patologicznego unaczynienia w obræ-bie i/lub okolicy kaletki.

Czæstym powodem patologii tej okolicyjest deformacja Haglunda i/lub nieprawid-Æowo dobrane obuwie, co szczególniew przypadku osób uprawiajåcych sport wy-czynowo moºe prowadziì do zapalenia ka-letki (ryc. 13).



Ryc. 11. Entezofit (strzaÆka) w rzucie dystalnejczæ¥ci przyczepu ¥ciægna piætowego (b). Na ryc.a widoczny jest prawidÆowy przyczep ¥ciægna postronie przeciwnej u tego samego pacjenta

Ryc. 12. Olbrzymi entezofit (strzaÆki) w rzucie przy-czepu ¥ciægna piætowego. Takie nasilenie procesumoºe wskazywaì na krysztaÆkopatiæ jako pierwotnåprzyczynæ powstania zmiany. Grotami strzaÆekoznaczono zarysy ¥ciægna

Zapalenie

kaletki gÆæbokiej

¥ciægna

Zapalenie kaletki gÆæbokiej jest patologiåstosunkowo czæstå, wystæpujåcå zarównou sportowców jak i osób nie zwiåzanychw szczególny sposób ze sportem. Nierzad-ko jest manifestacjå choroby ukÆadowej lubprzebytej infekcji. Struktura ta (ryc. 9, 10)w prawidÆowych warunkach, jako jednaz nielicznych kaletek, jest Æatwo rozpozna-walna ze wzglædu na swojå przestrzennå,dynamicznå budowæ porównywalnå jedy-nie do kaletki podrzepkowej gÆæbokiej.

W przypadku procesu zapalnego tej ka-letki, w badaniu USG moºna obserwowaìróºne obrazy (ryc. 14, 15, 16, 17, 18). Za-wsze wystæpuje tutaj, co najmniej jedenz typowych elementów zapalenia kaletki,takich jak wysiæk, obrzæk/przerost bÆonymaziowej, patologiczne unaczynieniew obræbie i/lub okolicy kaletki, zÆogi wÆók-nika oraz zrosty powodujåce upo¥ledzenieruchomo¥ci faÆdu tÆuszczowo-maziowegokaletki.

W wielu publikacjach podnosi siæ faktwystæpowania zdecydowanie niekorzystne-go wpÆywu miejscowo podawanych prepa-ratów sterydowych na metabolizm ¥ciægna

Acta Clinica

258 • Jesieñ 2002

Ryc. 13. Obraz nasilonego procesu zapalnego w ob-ræbie kaletki powierzchownej ¥ciægna piætowego(strzaÆki) — obrzæk, wysiæk, liczne patologiczne na-czynia (nieregularne jasne plamy — Power Doppler)w rzucie anatomicznym kaletki

Ryc. 14. Obraz zapalenia kaletki gÆæbokiej ¥ciægnapiætowego (a). FaÆd tÆuszczowo-maziowy kaletki (*)jest cofniæty/wypchniæty (strzaÆka) przez wysiæki obrzæk bÆony maziowej (groty strzaÆek). Na ryc.b obraz prawidÆowej kaletki po stronie przeciwneju tego samego pacjenta

Ryc. 15. Obraz zapalenia kaletki gÆæbokiej ¥ciægnapiætowego. Brak wyraªnych cech wysiæku czy obrzæ-ku. W rzucie anatomicznym kaletki oraz jej faÆdutÆuszczowo-maziowego widoczne så patologicznenaczynia (nieregularne szare plamy — Power Dopp-ler)

Ryc. 16. Obraz przewlekÆego zapalenia kaletki gÆæ-bokiej ¥ciægna Achillesa. FaÆd tÆuszczowo-maziowy(*) gÆæboko zepchniæty przez wysiæk. Przy ¥cianiepiætowej kaletki cechy obecno¥ci przero¥niætej bÆonymaziowej lub/i zÆogów wÆóknika (warstwa nieregu-larnych jasnych odbiì pomiædzy grotami strzaÆek).StrzaÆkami oznaczono zarys ko¥ci piætowej

Achillesa i to niezaleºnie od miejsca poda-nia leku w okolicy ¥ciægna. Niestety wciåºstosowane så injekcje sterydowe w okolicæ¥ciægna na róºnych jego poziomach lub, cogorsza, do samego ¥ciægna. Wielokrotnienie moºna nawet mieì pewno¥ci gdzie lekzostaÆ zaaplikowany, jeºeli injekcji doko-nuje siæ bez kontroli obrazu USG z uwi-docznieniem koñca igÆy. Znany jest de-strukcyjny wpÆyw takiego postæpowania nastrukturæ wÆókien ¥ciægnistych. Wydaje siæ,ºe kaletka gÆæboka jest jedynym relatywnie

bezpiecznym miejscem, do którego jak donaturalnego rezerwuaru moºna podaì leksterydowy. Naleºy szczególnie podkre¥liìpodstawowå zasadæ podawania takich pre-paratów do ¥wiatÆa kaletki — tego rodzajuproceduræ moºna bezpiecznie wykonywaìtylko pod kontrolå obrazu USG. Wtedy ist-nieje pewno¥ì, ºe steryd nie dostaÆ siæw bezpo¥rednie såsiedztwo lub do samego¥ciægna, co mogÆoby w konsekwencji do-prowadziì do jego zmian martwiczych.

Ostre zapalenie

odcinka dystalnego/

przyczepu ¥ciægna:

Patologie tego odcinka ¥ciægna så zdomino-wane pierwotnie przez procesy zapalne.Wydaje siæ, ºe twierdzenie, iº zapalenia te-go odcinka ¥ciægna så zawsze przyczynowopowiåzane z zapaleniem kaletki gÆæbokiejjest bardzo odwaºne jednak z do¥wiadcze-nia autora tak wÆa¥nie jest.

Obraz USG zapalenia tego odcinka¥ciægna Achillesa jest najczæ¥ciej mieszani-nå obrazu zapalenia kaletki i zapalenia¥ciægna. Obraz zapalenia kaletki omówionow rozdziale „Zapalenie kaletki gÆæbokiej”.

Proces zapalny tego odcinka ¥ciægnapowoduje w obrazie USG pogrubienie¥ciægna, zatarcie jego przedniego zarysu,echostruktury oraz obniºenie echogenicz-no¥ci ¥ciægna (ryc. 19). Niemal w kaºdymprzypadku widoczne jest równieº patolo-giczne unaczynienie ¥ciægna oraz kaletkigÆæbokiej (ryc. 20). Od zerwañ róºni tenproces brak wyraªnej ogniskowo¥ci zmian.Proces zapalny powoduje powstawaniewszystkich wyºej wymienionych cechw sposób rozlany. Nierzadko trudno jestrozpoznaì granicæ, która rozdziela proceszapalny od ognisk czæ¥ciowego uszkodze-nia wÆókien ¥ciægnistych. Toteº istotneznaczenie w ocenie procesu zachodzåcegow ¥ciægnie ma wywiad. Patologie trwajåceponad 6 tygodni przy obecno¥ci ww. kryte-



Ryc. 17. Obraz zapalenia kaletki gÆæbokiej ¥ciægnaAchillesa. Wysiæk (maÆe gwiazdki) opÆaszcza faÆdtÆuszczowo-maziowy kaletki (duºa gwiazdka) odstrony zarówno ¥ciægnistej (S) jak i piætowej (P)

Ryc. 18. Obraz przewlekÆego zapalenia kaletki gÆæ-bokiej ¥ciægna piætowego z destrukcjå ¥ciægna. Wy-siæk zapalny oraz bÆona maziowa kaletki „wºera”siæ w obræb ¥ciægna (strzaÆka)

riów mogå juº byì traktowane jako obec-no¥ì ziarniny regeneracyjnej w obræbie za-palnie zmienionego lub pozapalnie zdege-nerowanego ¥ciægna.

Zapalenie tego odcinka ¥ciægna nie-rzadko doprowadza do zmiany architekturysamego przyczepu (ryc. 19). W przebieguprocesu zapalnego kaletki gÆæbokiej i ¥ciæg-na (niemal zawsze proces ten dotyczyczæ¥ci przedniej ¥ciægna, poÆoºonej od stro-

ny kaletki) dochodzi do powstawania wÆók-nistej blizny, która tworzy siæ w rzucie ana-tomicznego poÆoºenia kaletki gÆæbokiej.ÿciægno wraz z nowopowstaÆå bliznå obej-muje w koñcu górno-tylny brzeg ko¥ci piæ-towej wypierajåc niejako kaletkæ z jej natu-ralnej loºy. Procesy tego typu så niesÆycha-nie oporne na leczenie.

PrzewlekÆe zapalenie

odcinka dalszego/

przyczepu ¥ciægna:

Obrazy przewlekÆego zapalenia odcinkadystalnego ¥ciægna Achillesa rzadko wystæ-pujå jako procesy izolowane w obræbie tejjego czæ¥ci (ryc. 21 a). PrzewlekÆo¥ì zapale-nia doprowadza do rozlegÆych zmian ¥ciæg-na speÆniajåcych kryteria rozpoznania za-palenia, zmian wstecznych, oraz uszko-dzeñ jednocze¥nie na caÆej dÆugo¥ci ¥ciægna(ryc. 21 b, c). W badaniu USG ¥ciægno madyskretnie zatartå echostrukturæ, naj-czæ¥ciej ¥redniå lub wysokå echogenicz-no¥ì. W jego obræbie widoczne så bezpo-staciowe (czarne), wÆókniste (jasne) lubuwapnione (jasne cieniujåce) blizny pomikrouszkodzeniach. Czasami obserwujesiæ obecno¥ì pojedynczych patologicznychnaczyñ krwiono¥nych w obræbie ¥ciægna.Jednocze¥nie widoczne så w tych przypad-kach ¥lady przebytego procesu zapalnegow obræbie kaletki gÆæbokiej w postaci zabu-rzenia ruchomo¥ci faÆdu tÆuszczowo-ma-ziowego kaletki czy osteofitycznych znie-ksztaÆceñ zarysu kostnego w zakresie obej-mujåcym kaletkæ (ryc. 21 a).

Zmiany wsteczne

odcinka dalszego/

przyczep ¥ciægna

Zmiany degeneracyjne w tej strefie moºnazaliczyì do rzadko¥ci (ryc. 22, 23, 24). Po-wody ku temu så, co najmniej dwa. Pierw-

Acta Clinica

260 • Jesieñ 2002

Ryc. 19. Obraz zapalenia dystalnego odcinka ¥ciæg-na piætowego. Czæ¥ì przednia ¥ciægna o „rozrzedzo-nej” echostrukturze (strzaÆki), nierówny zarys brze-gu ko¥ci piætowej wskazuje na tworzenie siæ kost-niejåcej blizny oraz zmiany architektury przyczepupolegajåcej na jego „napeÆzaniu” na górno-tylnåczæ¥ì ko¥ci. P — ko¥ì piætowa

Ryc. 20. Obraz zapalenia dystalnego odcinka ¥ciæg-na piætowego. Nasilone patologiczne unaczynienie(nieregularne jasne plamy w bramce Power Dopp-ler) w obræbie strefy przednio-dystalnej ¥ciægna(opisanej na ryc. 19) oraz faÆdu tÆuszczowo-mazio-wego kaletki gÆæbokiej i dystalno-tylnej czæ¥ci ciaÆatÆuszczowego Kagera

szy to fakt, ºe znaczna czæ¥ì unaczynienia¥ciægna Achillesa pochodzi z okolicy przy-czepu. Drugi to obecno¥ì bardzo dobrzeunaczynionej i bardzo agresywnej, podat-nej na podraºnienie zapalne struktury, jakåjest bÆona maziowa kaletki gÆæbokiej.Zmiany degeneracyjne majå najczæ¥ciej

podÆoºe niedokrwienne, co w tym wÆa¥nierejonie trudno sobie wyobraziì jako pier-wotny powód choroby ¥ciægna.

Wydaje siæ, ºe przy znaczåcym upo¥le-dzeniu perfuzji pochodzåcej z tego ªródÆapierwszym objawem choroby ¥ciægna byÆa-by degeneracja centralnego odcinka ¥ciæg-na, ze wzglædu na jego stosunkowo naj-uboºsze unaczynienie, a nie odcinka dys-talnego unaczynionego nieporównywalnielepiej.



Ryc. 21. Obraz przewlekÆego zapalenia ¥ciægna piæ-towego. Osteofitycznie znieksztaÆcony tylno-górnyzarys ko¥ci piætowej wskazujåcy na przebyte zapale-nie kaletki gÆæbokiej (strzaÆka na ryc. a). Zatarty tyl-ny zarys ¥ciægna wskazujåcy na obecno¥ì zwÆóknieño¥ciægna (strzaÆki na ryc. b). Pojedyncze patologicz-ne naczynia w ¥ciægnie (jasne plamy na ryc.a i b w bramce Power Doppler). Zwapnieniew ¥rodkowo-bliºszym odcinku ¥ciægna (jasny obszarpomiædzy krzyºykami pomiarowymi na ryc. c). Ob-szar blizny po mikrouszkodzeniu (groty strzaÆek naryc. c)

Ryc. 22. Obraz jednostronnych zmian wstecznychodcinka dystalnego ¥ciægna piætowego (b). Pogru-bienie ¥ciægna, zatarcie jego zarysów oraz dyskretnezatarcie echostruktury ¥ciægna tylko w obræbie dys-talnych ok. 2 cm. Poza tym odcinkiem obraz ¥ciæg-na jest prawidÆowy (patrz ryc. 23), porównywalnydo strony zdrowej (a). Brak cech zapalenia kaletkigÆæbokiej ¥ciægna typowego dla procesów zapalnychtej okolicy

Ryc. 23. PrawidÆowy, porównywalny obraz przekro-jów poprzecznych ¥rodkowego odcinka ¥ciægien piæ-towych u pacjenta z ryc. 22


odcinka dystalnego

¥ciægna Achillesa

Zerwania czæ¥ciowe tego odcinka ¥ciægna(ryc. 25, 26, 27, 28). od zmian czysto zapal-

nych róºniå siæ w badaniu USG przedewszystkim tym, ºe cechy takie jak: obniºe-nie echogeniczno¥ci, zatarcie echostruktu-ry, obecno¥ì amorficznych pasm wystæpujåogniskowo. Lokalizacja przy¥rodkowa, cen-tralna czy boczna zerwania pozwala na

Acta Clinica

262 • Jesieñ 2002

Ryc. 24. Brak cech patologicznego unaczynieniazmienionego odcinka dystalnego ¥ciægna piætowegou pacjenta z ryc. 21, 22

Ryc. 25. Obraz czæ¥ciowego zerwania dystal-no-bocznej przedniej czæ¥ci ¥ciægna piætowego.W projekcji podÆuºnej (a) i poprzecznej (b) widocz-ny jest ogniskowy obszar zatartej echostruktury, ob-niºonej echogeniczno¥ci (strzaÆki na ryc. a i pomiarna ryc. b). Cechy obrzæku bÆony maziowej kaletkigÆæbokiej ¥ciægna (groty strzaÆek)

Ryc. 27. Obraz podÆuºny (a) i poprzeczny (b) czæ-¥ciowego ¥ród¥ciægnistego zerwania (obszar o obni-ºonej echogeniczno¥ci i zatartej echostrukturzeoznaczony strzaÆkami) odcinka dystalnego ¥ciægnapiætowego

Ryc. 26. Obraz opisanego na ryc. 25 czæ¥ciowego ze-rwania dystalno-bocznej przedniej czæ¥ci ¥ciægnapiætowego. Cechy patologicznego unaczynienia(szare plamy — Power Doppler) w obræbie zerwanejczæ¥ci ¥ciægna oraz kaletki gÆæbokiej

okre¥lenie, od którego brzu¥ca miæ¥nia trój-gÆowego Æydki pochodzå uszkodzone wÆók-na. To z kolei moºe byì bardzo cennåwskazówkå klinicznå zarówno dla ortopedyjak i rehabilitanta w przypadkach, kiedyobszar zerwania jest niewielki, nie widaìw jego obræbie amorficznych obszarów bæ-dåcych odzwierciedleniem rozlegÆychuszkodzeñ wielu såsiednich pæczków wÆó-kien.

Niepomy¥lny przebieg leczenia zacho-wawczego lub jego zaniechanie moºe skut-kowaì progresjå zerwania (ryc. 27, 28).Zerwania caÆkowite przyczepu piætowego¥ciægna wystæpujå niezwykle rzadko zewzglædu na praktycznie zawsze wystæpu-jåcå komponentæ zapalno-naprawczå tejokolicy.

Patologie odcinka ¥rodkowo-bliºszegolub obejmujåce caÆe ¥ciægno Achillesa

Zmiany wsteczne ¥ciægna

Podstawowymi czynnikami wywoÆujåcymizmiany wsteczne ¥ciægna Achillesa to nie-dokrwienie i przeciåºenie.

W badaniu USG, we wczesnej fazie te-go typu patologii, obraz moºe byì zupeÆnieprawidÆowy, ponadto nie odbiegajåcy od te-go uzyskanego w badaniu strony asympto-matycznej. Przy obecno¥ci objawów kli-nicznych naleºy powstrzymaì siæ od ko-mentarza sugerujåcego stan peÆnego zdro-wia pacjenta, bowiem najczæ¥ciej mamywtedy do czynienia z bardzo dyskretnymi,wymykajåcymi siæ ocenie USG zmianami.Lekcewaºenie objawów klinicznych i opie-ranie diagnozy wyÆåcznie na podstawie ba-dania obrazowego jest bÆædem. Ostatecznådecyzjæ o sposobie postæpowania terapeu-tycznego podejmuje lekarz prowadzåcy,w tym przypadku najczæ¥ciej jest to ortope-da, nie diagnosta.

Kolejnå fazå rozwoju zmian wstecz-nych ¥ciægna przy utrzymujåcej siæ jegoprawidÆowej echostrukturze i echogenicz-no¥ci jest pogrubienie ¥ciægna i zmianaksztaÆtu jego zarysu w przekroju poprzecz-nym (ryc. 29). Zmiany o takim stopniu na-silenia naleºy równieº interpretowaì jakobardzo wczesne.

W dalszym okresie rozwoju zmianwstecznych ¥ciægna piætowego poza jegopogrubieniem, znieksztaÆceniem zarysuw przekroju poprzecznym pojawia siæ wy-raªny objaw pogrubienia o wrzecionowa-tym ksztaÆcie w przekroju podÆuºnym i za-okråglenia w przekroju poprzecznym.Echogeniczno¥ì ¥ciægna ulega obniºeniu,echostruktura zatarciu, co jest konsekwen-cjå degradacji struktury wÆókien oraz poja-wiania siæ pomiædzy nimi zwiækszonej ilo-¥ci bezpostaciowej substancji mukoidalnej(ryc. 31, 32). Od zapalenia ¥ciægna na tym



Ryc. 28. Obraz podÆuºny (a) i poprzeczny (b) postæ-pujåcego czæ¥ciowego ¥ród¥ciægnistego zerwania(obszar o obniºonej echogeniczno¥ci i zatartejechostrukturze oznaczony strzaÆkami) odcinka dys-talnego ¥ciægna piætowego po trzech miesiåcach odbadania poprzedniego (ryc. 27)

poziomie zmiany wsteczne róºnicuje siægÆównie na podstawie ogniskowo¥ci zmian,echostruktury i echogeniczno¥ci ¥ciægna.

W zmianach degeneracyjnych obraz USGjest obrazem po¥rednim pomiædzy czæ¥cio-wym zerwaniem i zapaleniem. W czæ¥cio-wym zerwaniu zmiany så bardzo wyraªnieodgraniczone, natomiast w zapaleniu od-cinka ¥rodkowo-bliºszego wybitnie rozlane,zajmujåce caÆy przekrój ¥ciægna. Niemalzawsze w zaawansowanych stadiach zmianwstecznych obserwuje siæ zmianæ echoge-niczno¥ci i echostruktury poszczególnychpasm ¥ciægna. Na ryc. 31 i 32 widoczna jestwyraªna przewaga zmian degeneracyjnychw obræbie tylnych pasm ¥ciægna pochodzå-cych od obu gÆów miæ¥nia brzuchatego Æyd-ki. Typowym w przypadku zmian wstecz-nych jest zupeÆny brak patologicznego una-czynienia ¥ciægna (ryc. 31). Moºe siæ onopojawiì w póªnych, najczæ¥ciej juº powi-kÆanych czæ¥ciowym zerwaniem, fazach ja-ko wyraz obecno¥ci ziarniny naprawczej.

Acta Clinica

264 • Jesieñ 2002

Ryc. 29. Obraz bardzo wczesnych zmian przeciåºe-niowo-wstecznych prawego ¥ciægna piætowego ma-nifestujåcych siæ, oprócz objawów klinicznych, jedy-nie pogrubieniem przy¥rodkowej czæ¥ci bliºszegoodcinka ¥ciægna (b). Poza tym obraz obu ¥ciægienjest prawidÆowy, porównywalny — patrz ryc. 30obraz ¥ciægna lewego — a

ryc. 30. PrawidÆowy, porównywalny obraz odcinków¥rodkowych i dystalnych ¥ciægien piætowych u pa-cjenta z achillodyniå odcinka ¥rodkowo-bliºszego —patrz ryc. 29.

Ryc. 31. Obraz obustronnych, nasilonych zmianwstecznych ¥ciægien piætowych w przekroju po-dÆuºnym. Pogrubienie, zatarta, „rozrzedzona”echostruktura ¥ciægien, gÆównie w ich czæ¥ci grzbie-towej, brak cech patologicznego unaczynienia

Ostre zapalenie sciægna

Ostre zapalenie odcinka ¥rodkowego lubbliºszego ¥ciægna piætowego (ryc. 33, 34)jest patologiå relatywnie rzadkå w porów-naniu do liczby zmian wstecznych, jakieobserwuje siæ w tym odcinku.

Zmiany zapalne ¥ciægna powodujå jegowyraªne pogrubienie, obniºenie echoge-niczno¥ci i zatarcie echostruktury w sposóbjednorodny, obejmujåcy caÆy przekrój¥ciægna. Zawsze obserwuje siæ obecno¥ì pa-tologicznego unaczynienia ¥ciægna, gÆówniew jego czæ¥ci przedniej, co najpewniej wy-nika z faktu, ºe powaºna czæ¥ì unaczynie-nia tego odcinka pochodzi z ciaÆa tÆuszczo-wego Kagera (5). Bardzo istotne dla rozpo-



Ryc. 32. Obraz przekroju poprzecznego obustron-nych, nasilonych zmian wstecznych ¥ciægien piæto-wych, pacjent z ryc. 30. Pogrubienie, zatarta, „roz-rzedzona” echostruktura ¥ciægien, gÆównie w ichczæ¥ci grzbietowej. Zarysy przednie i tylne ¥ciægienoznaczono grotami strzaÆek

Ryc. 33. Obraz zapalenia ¥ciægna piætowego w jegoodcinku ¥rodkowym. Przekrój podÆuºny (a) i po-przeczny (b). Zarysy przednie i tylne ¥ciægna ozna-czono grotami strzaÆek. Patrz równieº ryc. 34

Ryc. 34. Obraz zapalenia ¥ciægna piætowego w jegoodcinku ¥rodkowym (patrz równieº ryc. 33). Cechynasilonego patologicznego unaczynienia ¥ciægna(jasne plamy w obræbie bramki Power Doppler)

znania zapalenia så objawy kliniczne i wy-wiad. Jeºeli objawy trwajå dÆuºej niº 6 ty-godni, i klinicznie w ocenie ortopedy niestwierdza siæ objawów zapalenia to obrazUSG moºe równieº odpowiadaì obecno¥cirozlanych, uogólnionych zmian wstecznychz obecno¥ciå unaczynionej ziarniny na-prawczej.

PrzewlekÆe zapalenie

odcinka ¥rodkowo-bliºszego

¥ciægna

PrzewlekÆe procesy zapalne tego odcinka¥ciægna obserwuje siæ jeszcze rzadziej niºzapalenia ostre. Z reguÆy przy wczesnymprawidÆowym rozpoznaniu i odpowiednioprzeprowadzonej terapii ostre zapaleniaulegajå wygaszeniu i struktura ¥ciægna wra-ca do normy, najczæ¥ciej z pozostaÆo¥ciå pozapaleniu w postaci pogrubienia ¥ciægna.Innå, drogå pomy¥lnego zej¥cia procesu za-palnego jest sekwencja zapalenie-degenera-cja/mikrouszkodzenia-naprawa.

W przewlekÆym zapaleniu ¥ciægno jestnieznacznie pogrubiaÆe, jego struktura jestumiarkowanie zatarta, echogeniczno¥ì¥rednia/wysoka. W jego obræbie widoczneså drobne blizny po mikrouszkodzeniach,zwapnienia, czasami pojedyncze patolo-giczne naczynia (ryc. 35).

W rzeczywisto¥ci ta faza choroby ¥ciæg-na moºe podlegaì róºnej ocenie i kaºdaz tych ocen ma swoje uzasadnienie zarównokliniczne jak i obrazowe. Rola badania USGwydaje siæ byì w takich razach porównywal-na do roli jæzyczka u wagi. Przewaga cechzapalnych, degeneracyjnych czy ¥wiadczå-cych o uszkodzeniu determinuje, wrazz obrazem klinicznym, sposób leczenia.

Zapalenie o¥ciægna

Zmiany zapalne o¥ciægna så czæsto pierw-szym objawem przeciåºenia ¥ciægna. Jest topatologia typowa dla osób bioråcych udziaÆ

w maratonach lub bÆædu treningowego. Ty-powym przykÆadem takiego bÆædu jest sto-sowanie skokowych zmian ekstremalnychobciåºeñ np. treningu w twardym tereniegórskim jako elementu szkolenia piÆkarza,dla którego naturalnym ¥rodowiskiem jestpÆaskie, miækkie boisko.

Acta Clinica

266 • Jesieñ 2002

Ryc. 35. Obraz przewlekÆego zapalenia ¥ciægna piæ-towego. Osteofitycznie znieksztaÆcony tylno-górnyzarys ko¥ci piætowej wskazujåcy na przebyte zapale-nie kaletki gÆæbokiej (strzaÆka na ryc. a). Zatarty tyl-ny zarys ¥ciægna wskazujåcy na obecno¥ì zwÆóknieño¥ciægna (strzaÆki na ryc. b). Pojedyncze patologicz-ne naczynia w ¥ciægnie (jasne plamy na ryc.a i b w bramce Power Doppler). Zwapnieniew ¥rodkowo-bliºszym odcinku ¥ciægna (jasny obszarpomiædzy krzyºykami pomiarowymi na ryc. c). Ob-szar blizny po mikrouszkodzeniu (groty strzaÆek naryc. c)

ÿciægno Achillesa funkcjonuje w ogra-niczonej przestrzeni, a o¥ciægno jest bardzodelikatnå, jednowarstwowå, bogato unaczy-nionå strukturå. Jej podraºnienie wywoÆujeodczyn zapalny, czasem nawet na caÆejdÆugo¥ci ¥ciægna. Odczynowi zapalnemunieodÆåcznie towarzyszy obrzæk chorejstruktury. W obrazie USG zapalenieo¥ciægna powoduje pojawienie siæ ciemnej(ryc. 37, 38) lub ciemnej i jasnej (ryc. 36),mierzalnej warstwy opÆaszczajåcej ¥ciægno.Bardzo czæstym objawem w fazie ostrej za-palenia jest obecno¥ì patologicznych na-czyñ w obræbie i okolicy o¥ciægna (ryc. 37).

Badanie USG pozwala na precyzyjneodgraniczenie stadium odwracalnego zapa-lenia o¥ciægna (ryc. 36, 37) od zmian za-awansowanych dotyczåcych równieº ¥ciæg-na (ryc. 38).

Zapalenie o¥ciægna i ¥ciægna

Jak wiadomo z badañ Kannus i Jozsa (10),podÆoºem niemal kaºdego zerwania ¥ciæg-na piætowego jest jego degeneracja. Jednakzerwanie jest jedynie koñcowym etapemdÆugotrwaÆej choroby ¥ciægna. Ståd tak is-totne jest rozpoznanie i leczenie zapaleniao¥ciægna we wczesnym okresie rozwojutego procesu.



Ryc. 36. Obraz zapalenia o¥ciægna w przekroju po-dÆuºnym (a) i poprzecznym (b). Grotami strzaÆekoznaczono pogrubiaÆe o¥ciægno. Krzyºyki pomiaro-we obejmujå grubo¥ì o¥ciægna wraz z okoÆoo¥ciæg-nistå strefå wysiækowo-obrzækowå rozprzestrzenia-jåcå siæ gÆównie wzdÆuº bocznego zarysu ¥ciægna(strzaÆki). Pomimo braku wyraªnych cech pogrubie-nia ¥ciægna oraz zachowania prawidÆowego spÆasz-czonego zarysu czæ¥ci przedniej (czarna strzaÆka)widoczne jest juº dyskretne rozrzedzenie jego struk-tury w warstwie tylnej (* na ryc. b). Obraz odwra-calnej fazy przej¥ciowej, pomiædzy izolowanym za-paleniem o¥ciægna, a zapaleniem o¥ciægna i ¥ciægna.

Ryc. 37. Obraz zapalenia o¥ciægna w przekroju po-przecznym (a) i podÆuºnym (b). Jasne nieregularneplamy w bramce Power Doppler odpowiadajå pato-logicznemu unaczynieniu w obræbie i okolicy zapal-nie zmienionego o¥ciægna. Przerywana linia na ryc.a wskazuje liniæ przyÆoºenia podÆuºnego gÆowicy naryc. b.

Kryterium rozpoznania zapaleniao¥ciægna i ¥ciægna (ryc. 38) w badaniu USG

jest zbliºone do tego opisanego w rozdzialepoprzednim. Do obrazu pogrubienia i ob-niºenia echogeniczno¥ci o¥ciægna dochodzitutaj pogrubienie samego ¥ciægna z obniºe-niem jego echogeniczno¥ci i zatarciemechostruktury. Zmiany obrazowe w poczåt-kowym okresie tej kombinacji patologii wi-doczne så jedynie brzeºnie.


odcinka ¥rodkowego ¥ciægna

Zerwania czæ¥ciowe tego odcinka ¥ciægnaså patologiå bardzo trudnå do róºnicowa-nia z zaawansowanymi zmianami wstecz-nymi. W tym rejonie zerwania praktyczniezawsze så odzwierciedleniem dÆugotrwa-Æych zmian wstecznych, niezaleºnie od ichpodÆoºa.

W badaniu USG od zapalenia czy de-generacji zerwanie róºni siæ obecno¥ciåbardziej lub mniej wyraªnie odgraniczo-nych obszarów o wybitnie zatartej echos-trukturze i obniºonej echogeniczno¥ci lubbezechowych (ryc. 39). UÆatwieniem jestobecno¥ì, chociaº jednego obszaru beze-chowego w ¥ciægnie. Po wykluczeniu arte-faktu anizotropii moºna mieì niemal pew-no¥ì, ºe taki obszar jest galaretowatym lubszkliwiejåcym guzkiem mukoidu wypeÆnia-jåcym przestrzeñ po zerwanych wÆóknach.

Ponadto taki obszar, o ile zerwanie zaj-muje znacznå dÆugo¥ì ¥ciægna, ulega„przemieszczeniu” na róºnych poziomach(ryc. 40). Poniewaº zerwaniu z reguÆy ule-gajå wÆókna pochodzåce od konkretnej par-tii miæ¥nia trójgÆowego Æydki, przemiesz-czenie ogniska zerwania jest wynikiem na-turalnej rotacji wÆókien ¥ciægna

CaÆkowite zerwanie ¥ciægna Achillesa

CaÆkowite zerwanie ¥ciægna Achillesa jestostatnim etapem jego dÆugotrwaÆej choroby.Licznå, wbrew niektórym opiniom, grupæpacjentów stanowiå osoby, które nie odczu-

Acta Clinica

268 • Jesieñ 2002

Ryc. 38. Obraz zapalenia o¥ciægna i ¥ciægna Achille-sa w przekroju podÆuºnym (a) i poprzecznym (b).Warstwa pomiædzy znacznikami pomiarowymi (b)odpowiada przybliºonej grubo¥ci o¥ciægna wrazz okoÆoo¥ciægnistå strefå obrzæku. Pomiar grubo¥cisamego o¥ciægna nie jest w tym przypadku moºliwyze wzglædu na zlewanie siæ o¥ciægna i zmienionegozapalnie ¥ciægna. Groty strzaÆek na ryc. a oznaczajåstrefæ obrzæku okoÆoo¥ciægnistego. StrzaÆkami ozna-czono caÆkowitå grubo¥ì pogrubiaÆego o¥ciægnai ¥ciægna

Ryc. 39. Obraz czæ¥ciowego zerwania ¥ciægna Achil-lesa lewego — przekrój podÆuºny. StrzaÆki oznaczajåstrefy ¥ród¥ciægnistego zerwania wÆókien. Zwracauwagæ wyraªna linijnie biegnåca granica pomiædzyprzedniå strefå zerwania i tylnå o budowie zbliºonejdo wÆókienkowej. Obraz taki odpowiada uszkodze-niu wÆókien pochodzåcych z miæ¥nia pÆaszczkowa-tego. Patrz równieº ryc. 40

wajå istotnych, lub ºadnych dolegliwo¥ciprzed zerwaniem ¥ciægna. DiagnostyczniecaÆkowite, ¥wieºe zerwanie ¥ciægna Achille-sa jest bodajºe najÆatwiejszym problememw badaniu USG i niezaleºnie od poziomuzerwania stosuje siæ te same kryteria jegorozpoznania. W takim przypadku widocz-ne så wybitnie pogrubiaÆe kikuty zerwane-go ¥ciægna oraz krwiak rozdzielajåcy ichkoñce (ryc. 41, 42 a). Ponadto w caÆkowi-tych zerwaniach widoczny jest, patogno-moniczny dla takiego stanu objaw parado-ksalnej ruchomo¥ci ¥ciægna. Objaw ten po-lega na tym, ºe przy ruchach w stawie sko-kowym kikuty ¥ciægna ulegajå zbliºeniui oddaleniu (ryc. 42 a, b), natomiast brakjest prawidÆowego ¥lizgu ¥ciægna wobec tyl-nej blaszki powiæzi tylnej goleni.

Istotnå, z punktu widzenia chirurga-or-topedy, jest ocena rozlegÆo¥ci pogrubieniai zatarcia echostruktury ¥ciægna, bædåcegoodzwierciedleniem rzeczywistego zakresuuszkodzenia ¥ciægna. W zdecydowanejwiækszo¥ci przypadków moºna z góryuznaì, ºe przy caÆkowitych zerwaniach od-cinka ¥rodkowo-bliºszego ¥ciægna zakresuszkodzenia jego struktury obejmuje caÆådÆugo¥ì ¥ciægna, a przy zerwaniach odcinkadystalnego okoÆo 1/2 dystalnå czæ¥ì ¥ciægna.ÿciægno piætowe, z wyjåtkiem rzadkichprzypadków jego przeciæcia ulega zerwaniuw najsÆabszym punkcie, jednak z rozerwa-niem wÆókien na duºej dÆugo¥ci. Charaktertego uszkodzenia moºna Æatwo zaobserwo-waì zrywajåc w rækach zwykÆå nitkæ. Takzerwana nitka, gdy oglådamy jå pod po-wiækszeniem, rozerwana jest na znacznymobszarze, nie tylko w miejscu braku ciå-gÆo¥ci. Fakt ten jest gÆównym powodem



Ryc. 40. Obraz czæ¥ciowego zerwania ¥ciægna Achil-lesa lewego (pacjent z ryc. 39) — cztery kolejne prze-kroje poprzeczne idåc od góry (a) w kierunku dys-talnym (d). StrzaÆki oznaczajå strefy ¥ród¥ciægniste-go zerwania wÆókien. Strefa zerwania zmienia swojålokalizacjæ z przednio-bocznej w odcinku bliºszym(a) na przednio-przy¥rodkowå w odcinku dalszym(d) zgodnie z naturalnå rotacjå wÆókien ¥ciægna

Ryc. 41. Obraz caÆkowitego zerwania ¥ciægna Achil-lesa — przekrój podÆuºny (rekonstrukcja ciågÆa).StrzaÆkami oznaczono zarysy ¥ciægna. 1 — ko¥ì pisz-czelowa, 2 — ko¥ì skokowa, 3 — ko¥ì piætowa, * —krwiak pomiædzy kikutami ¥ciægna. Patrz ryc. 41

Ryc. 42. Obraz kikutów zerwanego ¥ciægna z ryc. 41w pozycji neutralnej (a) i zgiæciu podeszwowym(b). StrzaÆkami oznaczono zarysy kikutów

techniki operacyjnej stosowanej w kliniceautora. Jej gÆównå zasadå jest ciågniæcieszwów przez caÆå dÆugo¥ì ¥ciægna aº dopoziomu wÆókien o echostrukturze i echo-geniczno¥ci zbliºonej do prawidÆowej, coºargonowo nazywane jest szyciem „zdro-we-zdrowe”. Technika taka jest koniecz-no¥ciå przy planowanej agresywnej rehabi-litacji poczåwszy od dnia operacji.

CaÆkowite, zastarzaÆe zerwanie ¥ciægna

Stan zastarzaÆego zerwania ¥ciægna piæto-wego jest wynikiem zaniedbania ze stronypacjenta lub nieprawidÆowego wstæpnegorozpoznania.

O ile pierwszy powód jest czynnikiem,na który nie mamy wiækszego wpÆywu, tonieprawidÆowe rozpoznania så niestety wy-nikiem nieznajomo¥ci podstawowych obja-wów towarzyszåcych zerwaniu ¥ciægna.W przypadku wåtpliwo¥ci naleºy zawszeweryfikowaì wstæpne rozpoznanie za po-mocå badania USG. Fachowo wykonanebadanie wyklucza lub potwierdza w 100%przebycie caÆkowitego zerwania ¥ciægna.ZastarzaÆe uszkodzenia majå cechæ utrud-niajåcå rozpoznanie, polegajåcå na fakcietworzenia siæ wÆóknistej blizny pomiædzykikutami zerwanego ¥ciægna (ryc. 43, 44).Taki obraz moºe „udawaì” zachowanieciågÆo¥ci i w efekcie spowodowaì bÆædnerozpoznanie czæ¥ciowego uszkodzenia po-tencjalnie zmieniajåcego radykalnie postæ-powanie lecznicze. NiesÆychanie prostymobjawem, róºnicujåcym zerwanie czæ¥cio-we od caÆkowitego, jest objaw paradoksal-

nego ruchu ¥ciægna w badaniu dynamicz-nym. W badaniu prawidÆowego ¥ciægna lubprzy zerwaniu czæ¥ciowym nigdy nie obser-wuje siæ marszczenia siæ ¥ciægna podczasruchu zgiæcia i wyprostu w stawie skoko-wym spowodowanego zbliºaniem i oddala-niem siæ od siebie kikutów. Tworzåca siæpomiædzy kikutami blizna jest wypeÆnie-niem przestrzeni wcze¥niej zajmowanejprzez krwiak, toteº jest odcinkiem wydÆu-ºajåcym ¥ciægno. Naleºy podkre¥liì, ºebÆædne jest przekonanie, iº wÆóknista bliz-na tworzy siæ w kilka tygodni od zerwania.Blizny takie mogå powstawaì juº w kilkadni od epizodu zerwania.

ÿciægno miæ¥nia podeszwowego

Miesieñ podeszwowy jest strukturå pozba-wionå istotnego funkcjonalnego znaczenia.Przez niektórych porównywany jest do wy-rostka robaczkowego. Bliºszy przyczepmiæ¥nia podeszwowego zlokalizowany jestw okolicy nadkÆykciowej bocznej ko¥ciudowej i tylnej torebki stawu kolanowego.Przyczep dystalny ¥ciægna miæ¥nia pode-szwowego zlokalizowany jest przy¥rodko-wo od przyczepu ¥ciægna Achillesa do ko¥cipiætowej, czæsto oddajåc bocznice do przy-¥rodkowego dystalnego odcinka samego¥ciægna Achillesa. Miæsieñ ten zawdziæczaswoje znaczenie w ortopedii nie samemubrzu¥cowi, a bardzo dÆugiemu ¥ciægnu

Acta Clinica

270 • Jesieñ 2002

Ryc. 43. Obraz caÆkowitego zerwania ¥ciægna piæto-wego z cechami tworzenia siæ wÆóknistej blizny(strzaÆki) pomiædzy jego kikutami (groty strzaÆek).Patrz ryc. 44

Ryc. 44. Obraz wÆóknistej blizny (*) pomiædzy ki-kutami (strzaÆki) zerwanego ¥ciægna Achillesa. Patrzryc. 43

biegnåcemu wzdÆuº praktycznie caÆej Æydkiod poziomu okolicy podkolanowej do po-ziomu ko¥ci piætowej. ÿciægno to biegniepomiædzy gÆowå przy¥rodkowå miæ¥niabrzuchatego Æydki i miæ¥niem pÆaszczkowa-tym, i dalej wzdÆuº przy¥rodkowego zarysu¥ciægna Achillesa. Niestety nie jest to struk-tura wystæpujåca stale. ÿciægno m. pode-szwowego uºywane jest przez ortopedówdo augmentacji ¥ciægna Achillesa podczasjego plastyki czy rekonstrukcji. Uwidocz-nienie tej struktury jest nierzadko zada-niem kÆopotliwym, wymagajåcym równieºje¥li chodzi o jako¥ì stosowanego sprzætu,toteº brak jego wyraªnego obrazu naleºytraktowaì jak brak informacji na tematobecno¥ci ¥ciægna. Dopiero jego uwidocz-nienie jest pewnym potwierdzeniem obec-no¥ci i stanu ¥ciægna. Optymalnå okolicz-

no¥ciå uwidocznienia ¥ciægna m. pode-szwowego jest stan po czæ¥ciowym lub caÆ-kowitym zerwaniu ¥ciægna piætowego.W takim przypadku okoÆo¥ciægnisty obrzækdaje doskonaÆy kontrast dla ¥ciægna pode-szwowego, które widoczne jest jako typowo¥ciægniste, wÆókienkowe pasmo o okrågÆymbådª owalnym ksztaÆcie i grubo¥ci 1 – 2mm. Przy uszkodzeniach przewlekÆych¥ciægna piætowego zdarza siæ, ºe ¥ciægno m.podeszwowego zlepia siæ ze ¥ciægnemAchillesa i sprawia wraºenie integralnej je-go czæ¥ci (ryc. 45).

Toteº, jeºeli po¥ród, czy obok zatartejstruktury zdegenerowanego lub zerwanego¥ciægna Achillesa widzimy odcinajåce siæod otoczenia prawidÆowe pasmo ¥ciægnistebiegnåce wzdÆuº lub w obræbie przy¥rodko-wego zarysu ¥ciægna Achillesa, widzimywÆa¥nie ¥ciægno miæ¥nia podeszwowego —i to jest ta dobra wiadomo¥ì.

Pi¥miennictwo:

1. Allenmark C.: Partial Achilles tendon tears. ClinSports Med 11:759 – 769, 1992.2. Arner O., Lindholm A.: Subcutaneous rupture ofthe Achilles tendon. Acta Chir Scand (suppl) 239:23 – 26, 1959.3. Astrom M., Rausing A.: Chronic Achilles tendi-nopathy. A survey of surgical and histopathologicalfindings. Clin Orthop 316:151 – 154, 1995.4. Astrom M., Westlin N.: Blood flow in chronicAchilles tendinopathy. Clin Orthop 308:166 – 172,1994.5. Carr A.J., Norris S.H.: The blood supply of thecalcaneal tendon. J Bone Joint Surg 71B:100 – 101,1989.6. Chao W., Deland J.T., Bates J.E., et al: Achillestendon insertion. An in vitro anatomic study. FootAnkle Int 18:81 – 84, 1997.7. Clement D.B., Taunton J.E., Smart G.W.: Achil-les tendinitis and peritendinitis: Etiology and treat-ment. Am J Sports Med 12:179 – 184, 1984.8. Fox J.M., Blazina M.E., Jobe F.W., et al: Dege-neration and rupture of the Achilles tendon. ClinOrthop 107:221 – 224, 1975.



Ryc. 45. Obraz przekroju podÆuºnego (a) i po-przecznego (b) ¥ciægna miæ¥nia podeszwowego (po-miar na ryc. a, strzaÆka na ryc. b) wro¥niætegow czæ¥ciowo zerwane ¥ciægno Achillesa. GrotamistrzaÆek oznaczono zarysy przekroju poprzecznego¥ciægna Achillesa

9. Johnston E., Scranton P. Jr, Pfeffer G.B.: Chronicdisorders of the Achilles tendon: Results of conser-vative and surgical treatments. Foot Ankle Int 18:570 – 574, 1997.10. Kannus P., Jozsa L.: Histopathological changespreceding spontaneous rupture of the tendon:Achilles controlled study of 891 patients. J Bone Jo-int Surg 73A:1507 – 1525, 1991.11. Kvist H., Kvist M.: The operative treatment ofchronic calcaneal paratenonitis. J Bone Joint Surg62B:353 – 357, 1980.12. Kvist M.: Achilles tendon injuries in athletes.Sports Med 18:173 – 201, 1994.13. Leach R.E., James S., Wasilewski S.: Achillestendinitis. Am J Sports Med 9:93 – 98, 1981.14. Maffuli N.: The clinical diagnosis of subcutane-ous tear of the Achilles tendon. Achilles prospectivestudy in 174 patients. Am J Sports Med 26,266 – 270.15. Maffuli N., Binfield P.M., Moore D., et al: Sur-gical decompression of chronic central core lesionsof the Achilles tendon. Am J Sports Med 27:747 – 752, 1999.16. Mahler F., Fritschy D.: Partial and completeruptures of the Achilles tendon and local corticoste-roids injections. Br J Sports Med 26:7 – 14, 1992.17. Marcus D.S., Reicher M.A., Kellerhouse L.E.:Achilles tendon injuries: The role of MR imaging.J Comput Assist Tomogr 13:480 – 486, 1989.18. Tendon Pathology in long-standing Achillody-nia: Biopsy findings in 40 patients. Acta OrtopScand 68:170 – 175, 1997.19. Movin T., Kristofferson-Wiberg M., Shalabi etal: Intratendinous alterations as imaged by ultraso-

und and contrast medium-enhanced magnetic reso-nance in chronic achillodynia. Foot Ankle Int19:311 – 317, 1998.20. Myerson M.S., McGarvey W.: Disorders of theinsertion of the Achilles tendon and Achilles tendi-nitis. J Bone Joint Surg 80A:1814 – 1824, 1998.21. Ostrowski K.: Histologia, PZWL 1988, str. 145,146.22. Paavola M., Paakkala T., Kannus P., et al: Ul-trasonography in the differential diagnosis of Achil-les tendon injuries and related disorders. Achillescomparison between pre-operative ultrasonographyand surgical findings. Acta radiol 39:612 – 619, 1998.23. Puddu G., Ippolito E., Postacchini F.: Achillesclassification of Achilles tendon disease. Am J SportsMed 4:145 – 150, 1976.24. Schepsis A.A., Jones H., Haas A.L.: Achillestendon disorders in athletes. Am J Sports Med 30,286 – 305, 2002.25. Sella E.J., Caminear D.S., Mc Learney E.A.:Haglund’s syndrome. J Foot Ankle Surg 37:110 – 114, 1998.26. Snow S.W., Bohne W.H.O., DiCarlo E., et al:Anatomy of the Achilles tendon and plantar fasciain relation to the calcaneus in various age groups.Foot Ankle Int 16:418 – 421, 1995.27. Strocchi R., De Pasquale V., Guizzardi S., et al:Human Achilles tendon: Morphological and Morp-hometric variation as a function of age. Foot Ankle12:100 – 104, 1991.

Adres do korespondencji / Address for Correspon-

dence: Zbigniew Czyrny, Carolina Medical Center,ul. Broniewskiego 89, 01 – 876 Warszawa

Acta Clinica

272 • Jesieñ 2002

Documents

Ultrasonografia ¥ciægna Achillesa Š anatomia i patologiezatoka.icm.edu.pl/acclin/vol_2_issue_3/acclin_7_06_czyrny_251-262.pdf · czæ¥ì guza ko¥ci piætowej. Anatomia przy-czepu